SEÑOR

FELIPE MENDEZ
ALCALDE DE RIO HONDO
PRESENTE

El (la) que suscribe _____________________________________________________

Cédula de Identidad _________________________TELEFONO________________

Domiciliado en _________________________________________Nº _____________

Población_______________________________Ciudad_________________________

Efectuó la siguiente denuncia : ____________________________________________

Lo antes expuesto es de exclusiva responsabilidad del denunciante, la Municipalidad

sólo se compromete a verificar los hechos por el denunciante expuestos y a iniciar las
acciones que dentro de su competencia le corresponde.

_______________________________
Firma del Denunciante

Uso Exclusivo Juzgado de Asuntos Municipales

Fecha Acción __________________________Acción Ejercida __________________