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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 24 Feb 2021 07:41 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 22413598
Nombre : BLANCA BARBOSA BAYONA Fecha Nacimiento : 07 Sep 1950
Dirección : CL 47 C 14 21 SOLEDAD Telefono :3648503
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3005593076 E-Mail : ASTRIDCHAPARROBARBODA17@G
MAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BARRANQUILLA Nit : 816001182 Código : 6090
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 3452000
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 26 Mar 2021
Diagnosticos :I10X-F41.2-M19.9-E03.9-I87.2 Nap Anterior : 06895-2107776011
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02242021014650
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES

115 30 NIMODIPINA 30 MG TABLETA O CAPSULA

[1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: 8pm]

65563 30 (CMD 25)-EUTIROX - LEVOTIROXINA SODICA TABLETA 100 MCG

[1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: EN AYUNAS ]

930 30 FLUOXETINA TABLETA O CAPSULA 20 MG

[1 Tableta (s) cada 1 Día(s) por 30 Día(s), vía Oral]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 572 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : WilliamP Cargo o Actividad : Medico General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES