Matriz de riesgo

IDENTIFICACIÓN DEL RIE

Etapa del proceso

PREC

Planificación de las compras

PR

Recepción de mercadería

PRECE

Página 1

Almacenamiento de mercadería
 Matriz de riesgo

Almacenamiento de mercadería

PREC

Dispensación en Dosis Diaria

PRECEDIMIENT

Dispensación por Reposición de stock Página 2

 Matriz de riesgo

Dispensación por Reposición de stock

PRECEDIMIENTO DE DISPENSACIÓN

Dispensación por Reposición de stock a sistemas

automatizados de dispensación

PREC

Reenvasado de comprimidos

Página 3
 Matriz de riesgo

IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO

Modo de fallo
PRECEDIMIENTO DE PLANIFICACIÓN DE LAS COMPRAS

Retraso en la realización del pedido.

Retraso en el abastecimiento.

No comprar el material correspondiente a la necesidad del

paciente.

Comprar cantidades equivocadas.

PROCEDIMIENTO DE INGRESO DE MERCADERIAS

Recepción de cantidades erroneas respecto a la orden de
compra

Recepción sin respetar los plazos de entrega.

Recibir una cosa por otra.

Recibir medicación y productos médicos de diferentes

marcas y / o medidas.

Recibir medicación vencida.

Recibir medicación de corto vencimiento omitiendo solicitar
el compromiso de cambio.
No contemplar las condiciones de almacenamiento de la
medicación que requiere refrigeración.

Carga de datos erronea al sistema de gestión de stock.

Incumplimiento de la entrega de mercadería en los plazos

establecidos por parte del proveedor.
PRECEDIMIENTO DE ALMACENAMIENTO DE MERCADERIA

Existencia, en las gavetas de dispensación, de insumos

vencidos a partir de las devoluciones de las salas.

Página 4
 Matriz de riesgo

Medicamentos visualmente similares en cuanto a su

principio activo o presentación que confundan su
almacenamiento.
Colocación de un producto con mayor fecha de
vencimiento por delante de aquel que vence antes.
Incorrecta reposición de las gavetas de dispensación.
Almacenamiento erroneo con respecto a la ubicación
preestablecida.

Guardado incorrecto de insumos que requieren

condiciones especiales de almacenamiento.

Almacenamiento de mercadería en un lugar provisorio sin

la correcta identificación.

PRECEDIMIENTO DE DISPENSACIÓN EN DOSIS DIARIA

Identificación incorrecta del paciente
Identificación incorrecta de la sala de intenación.

Dispensación de una forma farmacéutica por otra.

Dispensación de un medicamento por otro.

Dispensación de un medicamento vencido.

Descarga incorrecta en el sistema de gestión de stock del
medicamento dispensado.
Omisión de uno / varios renglones de dispensación.

Incorrecta validación farmacéutica de la prescripción

médica.

Incorrecta rotulación del comprimido reenvasado manual.

Confusión al momento de llenado de los cajones con

aquellos medicamentos visualmente similares.

Retraso en la entraga de la sala para su preparación.

Entrega de la medicación a una sala que no corresponde.

PRECEDIMIENTO DE DISPENSACIÓN POR REPOSICION DE STOCK MAN

Entrega del pedido sin el control correspondiente.

No recibir el pedido de reposición en tiempo y forma.

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 Matriz de riesgo
Dispensación de un producto equivocado o la cantidad
equivocada según lo establecido en los documento de
tabajo
Entrega del pedido a una sala que no corresponde u
omisión de la entrega.
Dispensación de un producto vencido.
Descarga incorrecta en el sistema de gestión de stock del
producto dispensado.

PRECEDIMIENTO DE DISPENSACIÓN POR REPOSICION DE STOCK A SISTEMAS AUTOMATIZA

Entrega del pedido sin el control correspondiente.

Al momento de sacar el listado de resposición, selección
de la sala incorrecta.
Ubicación de un producto/medicamento en lugar de otro.

Error al cargar la fecha de vencimiento de los productos al

momento de la recarga del equipo.

Incorrecta reposiciòn del material/medicaciòn sin

considerar la fechas de vencimiento ya exitentes de los
productos en el equipo.
PRECEDIMIENTO DE REENVASADO DE COMPRIMIDOS
Incorrecto funcionamiento de la máquina reenvasadora.
Insuficientes insumos para el normal funcionamiento de la
reenvasadora.
Identificación incorrecta del producto a reenvasar:
monodroga, potencia, vencimiento, lote, etc.
Incumplimiento de las procedimientos de autorización de
liberación del reenvasado: limpieza del área y ausencia de
otra medicacón distinta a la que se va a reenvasar. Control
de las respectivas planillas

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 Matriz de riesgo

Proceso: Gestión de Medicamentos y Productos M

DEL RIESGO ANALI

Causas Efectos Frecuencia

PRECEDIMIENTO DE PLANIFICACIÓN DE LAS COMPRAS

No disponer del material en tiempo y
Falta de información de la necesidad. 7
forma.

No contar con el insumo

Retraso general en el proceso de adquisición. 6
correspondiente.

Falta de conocimiento técnico de los Suspención de un determinado

6
productos médicos a comprar. procedimiento según lo agendado.

Realizar la compra de algún insumo

Datos incorrectos del sistema de gestión de
stock. Recepción de solicitudes de
requerimientos donde no fueron
contempladas las necesidades.
del cual existe cantidad suficiente o
bien no considerar aquel que
3
realmente está en falta al momento de
la realización del pedido. Solicitud de
material que luego no se utiliza.

PROCEDIMIENTO DE INGRESO DE MERCADERIAS

No contar con el insumo adecuado 3

Se realiza la recepción sin contar con la Desaprovechamiento del espacio de
orden de compra almacenamiento. Impacto económico 5
al hospital
2
No contar con el insumo adecuado.
Suspención de procedimientos,
Falta de detalle en la descripción del materilal imposibilidad de iniciar o continuar un 9
en la orden de compra. tratamiento.

1
Dispensar medicación vencida.
8

Disponer de medicación con una

2
Falta de control durante la recepción, de potencia alterada.
acuerdo a lo establecido. Distracción,
desconocimiento de los procedimientos. Información incorrecta de los insumos
relacionada a su cantidad, 4
vencimiento, marca y / o laboratorio.

No disponer de la mercadería en
6
tiempo y forma.
PRECEDIMIENTO DE ALMACENAMIENTO DE MERCADERIA

Dispensar medicación vencida. 4

Falta de concentración al momento de
realizar la actividad

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 Matriz de riesgo
Falta de concentración al momento de
realizar la actividad
Dispensar una medicación por otra. 3

Dispensar antes el medicamento con

3
Falta de concentración al momento de caducidad posterior.
realizar la actividad Dispensar el medicamento / producto
5
médico
Revisióninadecuado.
de inventario erroneo, no se
dispensa y / o se hace una compra de 2
emergencia
Revisión de por creer que
inventario no hay,
erroneo, no se
dispensa y / o se hace una compra de
2
emergencia por creer que no hay.
Frente a la falta de espacio, la ubicación de Accidente laboral.
mercadería en un lugar provisorio sin la
correcta identificación. Distracción No encontrar los productos ya sea
para su dispensación o al momento de
realizar las revisiones de inventario, 7
tomar la desición de ajustar el stock de
manera erronea.
PRECEDIMIENTO DE DISPENSACIÓN EN DOSIS DIARIA
2
Dispersión al momento de la preparación de
2
la medicación. Desconocimiento del
procedimiento. Medicación administrada al paciente 4
incorrrecto
Medicamentos visualmente similares /
Dispersión al momento de la preparación de 4
la medicación.
Administración de un medicamento
Falla de todas las instancia de control 2
vencido
Diferencias en el stock que conlleva a
exitencias erroneas y compras 5
Distracción del técnico / falla en el control del inadecuadas. Rotura de stock.
farmacéutico Incumplimento del tratamiento 3
farmacológico ó cumplimiento de un
Distracción del farmacéutico / formación del tratamiento inadecuado. 2
farmacéutico
Distracción del técnico / falta de tiempo / Administraciòn de un medicamento y /
4
sobrecarga de trabajo. o dosis erronea.
Error en la preparación de las dosis
Falta de politica de tratamiento de
individualizadas. Error en la 2
medicamentos LASA
administración.

Retraso en la validación / retraso en Incumplimiento del horario de entrega

confirmación de las prescripciones. Falla en de la medicación, alteración de la 6
los tiempos establecidos para cada tarea planificación de las tareas del servicio.

Distracción del personal de distribución / Incumplimento del tratamiento

2
rotulación erronea de la sala. farmacológico.
EDIMIENTO DE DISPENSACIÓN POR REPOSICION DE STOCK MANUAL

Entrega de productos no solicitados,

Exceso de tareas. Incumplimiento de los
falta de entrega de algún producto 3
procedimientos.
solicitado, error en la descarga.

Retraso en la entrega del pedido y

Retraso en la entrega de las planillas por
alteración de la planificación de las 8
parte de enfermería
tareas del servicio.

Página 8
 Matriz de riesgo

Distracción del personal tecnico Falta de abastecimiento de los 3

productos adecuados a la sala de
Distracción del personal de distribución. internación.
2
Rotulación erronea de la sala.
Falla de todas las instancia de control Utilización de un producto inadecuado. 2
Diferencias en el stock que conlleva a
Distracción del técnico. Falla en el respectivo
exitencias erroneas y compras 5
control.
inadecuadas. Rotura de stock.
NSACIÓN POR REPOSICION DE STOCK A SISTEMAS AUTOMATIZADADOS DE DISPENSACIÓN
Dispensación de un producto /
Incumplimiento de los controles 3
medicamento inadecuado.
Desabastecimiento de insumos que
2
debieran haber repuesto
Dispensación de un producto /
5
medicamento inadecuado.

Vencimiento del producto / medicación,

Distracción. Incumplimiento de las normas de
quedando este producto disponible 7
trabajo.
para la dispensación.

Dispensación de una medicación /

producto con fecha de vencimiento 8
posterior a la que corresponde.
PRECEDIMIENTO DE REENVASADO DE COMPRIMIDOS
Falla en el mantenimiento preventivo. Falla
2
en el mantenimiento correctivo.
Falta de entrega de los insumos para No disponer de comprimidos
reenvasar. Incorrecta programación de la reenvasados 4
compra.
Administraciòn de un medicamento y /
2
o dosis erronea.
Distracción. Verificación incorrecta del control
previo a la liberación del reenvasado. Contaminación cruzada. 2

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 Matriz de riesgo

Productos Médicos
ANALISIS DEL RIESGO
Indice de
Puntaje del
Detectabilidad Gravedad probabilidad de
riesgo riesgo

8 9 504 63

2 8 96 48

8 9 432 54

8 9 216 27

1 5 15 15

1 5 25 25

1 8 16 16

9 8 648 72

1 10 10 10

6 8 384 64

2 10 40 20

7 8 224 32

2 8 96 48

8 9 288 36

Página 10
 Matriz de riesgo

8 9 216 27

8 5 120 15
8 3 120 15
8 8 128 16

2 8 32 16

6 8 336 56

2 9 36 18
2 8 32 16

3 6 72 24

6 9 216 36

8 9 144 18
2 7 70 35
2 8 48 24

6 9 108 18

9 10 360 40

2 7 28 14

2 8 96 48

2 8 32 16

2 5 30 15

2 8 128 64

Página 11
 Matriz de riesgo

2 5 30 15

2 8 32 16
8 8 128 16

2 7 70 35

2 5 30 15

2 8 32 16
8 9 360 45

8 9 504 63

6 9 432 72

2 8 32 16

2 8 64 32

8 10 160 20

2 8 32 16

Página 12