Manual

de técnicas de aplicación
de insulinas

Daniel Blúmenkron Romero

Marcela E. Vega García

Marzo 2017
 Sobre los autores

Daniel Blúmenkron Romero

Médico especialista en Medicina Interna, Hospital Darío Fernández ISSSTE.

Máster en Endocrinología y Diabetes, Hospital Dr. Gregorio Marañón,
Universidad Complutense de Madrid. Fundador y coordinador de 30 clínicas de
diabetes en el Estado de Guerrero. Ex Director Uneme-Acapulco. Ex Director
Médico de la Asociación Mexicana de Diabetes en el Estado de Guerrero,
A.C. Educador en Diabetes por la Federación Mexicana de Diabetes, A.C.
Vicepresidente Médico de la Federación Mexicana de Diabetes, A.C.

Marcela Edith Vega García

Titular de la Gerencia Académica de la Federación Mexicana de Diabetes, A.C.

en el periodo de octubre del 2012 a marzo del 2017. Educadora en Diabetes
por la Federación Mexicana de Diabetes, A.C. Profesora adjunta del diplomado
de formación de educadores en diabetes en línea de la Federación Mexicana
de Diabetes, A.C.
 Índice general

I. INTRODUCCIÓN 1
II. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS 2
III. ASPECTOS HISTÓRICOS DE LA INSULINA 3
IV. DIABETES: DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO 4
V. INSULINA. 6
Definición y síntesis de la insulina
Estructura de la insulina
Secreción de insulina: basal y pulsátil
VI. CLASIFICACIÓN DE LA INSULINA 8
Clasificación de acuerdo a su origen
Clasificación de acuerdo a su tiempo de acción
Recomendaciones para el almacenamiento
VII. TIPOS DE JERINGAS 13
Características de las jeringas
Plumas de insulina
VIII. DESHECHO DE JERINGAS Y MATERIAL PUNZOCORTANTE 17
IX. TÉCNICAS DE PREPARACIÓN Y APLICACIÓN DE INSULINA 18
X. SITIOS DE APLICACIÓN 22
XI. ABSORCIÓN DE INSULINA 23
Condiciones que alteran la absorción de insulina
Recomendaciones
XII. MONITORIZACIÓN DE LA DIABETES 24
Automonitoreo de glucosa
Hemoglobina glucosilada
Microalbuminuria
XIII. OBJETIVOS DEL CONTROL GLUCÉMICO 25
Metas de hemoglobina glucosilada
Consideraciones y criterios para el control estricto
Metas de control metabólico
XIV. TERAPIA INSULÍNICA 27
Esquema de insulina basal
Esquema de insulina prandial
Situaciones especiales
Causas de hiperglucemia de ayuno
XV. TERAPIA COMBINADA EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES 31
Combinación de hipoglucemiantes e insulina
XVI. TERAPIA DE INFUSIÓN CONTINUA SUBCUTÁNEA DE INSULINA 33
MICROINFUSORAS O BOMBAS DE INSULINA
XVII. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON INSULINA 37
Lipodistrofias
Hipoglucemia
I. Introducción

La diabetes continúa ascendiendo en todo el mundo. En el año 1985, se estimaba en 30 millones el número
de personas que la padecían; para el año 2000, ya eran 171 millones; y para el año 2015, son ya 415 millones
aproximadamente, según cálculos de la Federación Internacional de Diabetes (FID). (1)

La diabetes se ha convertido en una epidemia de proporciones mayúsculas con problemas en todos

los países del mundo, pero en México es particularmente preocupante por la alta prevalencia de la
enfermedad, y el deficiente control y adherencia; lo cual lleva a complicaciones crónicas que aumentan
importantemente los costos de la enfermedad, no sólo para el sistema de salud, sino también para
todas las personas con diabetes y sus familiares.

Objetivo general:

Mejorar el control de la diabetes aumentando el uso de la insulina, así como su correcto uso en la
población con diabetes.

Objetivos específicos:

1. Proporcionar al personal médico y de primer contacto de atención un panorama amplio y

completo sobre el manejo clínico de las insulinas.
2. Actualizar a los educadores en diabetes en la técnica correcta de inyección de insulina.
3. Servir como guía en las diferentes Asociaciones Mexicanas de Diabetes para capacitar a los
pacientes y profesionales de la salud en el correcto uso de la insulina mediante la realización de
talleres en forma cotidiana.

Este texto ofrece una valiosa ayuda para el médico y para otros profesionales de la salud, así como
para los educadores en diabetes. En la primera parte, el lector tendrá una introducción sobre aspectos
históricos, las generalidades de la diabetes y su clasificación, la insulina y el manejo de las definiciones
más usuales referentes a este tema.

Posteriormente se exponen las acciones en cuanto a la preparación, tipos de jeringas, la disposición del
material punzocortante, así como técnica y sitios de aplicación, su absorción, y tiempo de actividad de
los distintos tipos de insulina.

Asimismo, se describen aspectos sobre la bomba de infusión de insulina y otros dispositivos de

aplicación (plumas) y las ventajas del automonitoreo. Se describe además la terapia insulínica, la terapia
combinada, y los objetivos del control glucémico.

Finalmente la prevención, la detección oportuna y el manejo de las complicaciones que se pueden

presentar durante la terapia con insulinas.

1
 II. Antecedentes epidemiológicos

La prevalencia de diabetes en la población mexicana entre 20 y 79 años es de 15.8% según cifras de la Federación
Internacional de Diabetes (FDI) y cerca del 50% de los afectados ignora que la tiene; esto significa que en nuestro país
existen más de 11 millones de personas afectadas, de las cuales la mitad no han sido diagnosticadas. En la Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición, ENSANUT de Medio Camino 2016 (ENSANUT MC), un 9.4% de la población ha recibido
diagnóstico por un médico; comparado con la encuesta previa, hubo un ligero incremento en la prevalencia (9.2%).
Sin embargo, es importante que consideremos que hay un 50% de personas que no están diagnosticadas. En el último año,
con el fin de valorar el control glucémico, el 15.2% se había medido la hemoglobina glucosilada, 4.7% la microalbuminuria
y 20.9% tuvo revisión de los pies, en comparación con ENSANUT 2012 (9.6%, 4.8% y 14.6% respectivamente). A pesar
de que existe un ligero incremento en dichas prevalencias, los resultados muestran que la vigilancia médica y prevención
de complicaciones aún está lejos de alcanzarse. Se observó un incremento en el uso de insulina a 19.9% (13.1% en
ENSANUT 2012). (2)

En adultos de mayores de 20 años, la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad fue de 71.2% en la ENSANUT
2012 y de 72.5% en la ENSANUT 2016. Al categorizar por sexo en la ENSANUT MC, se observa que la prevalencia
combinada de sobrepeso y obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2) es mayor en las mujeres (75.6%) que en los hombres (69.4%); y
que la prevalencia de obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) es también más alta en el sexo femenino (38.6%) que en el masculino
(27.7%). Asimismo, la categoría de obesidad mórbida (IMC ≥ 40.0 kg/m2) es 2.4 veces más alta en mujeres que en
hombres. Esto es preocupante debido a que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo importantes para el
desarrollo de enfermedades crónicas, incluyendo las cardiovasculares, diabetes, y cáncer. (2,3)

Se estima que en México hay 22.4 millones de adultos mayores de 20 años que padecen hipertensión arterial, de los
cuales únicamente 11.2 millones han sido diagnosticados por un médico. De éstos que han sido diagnosticados y que
están en tratamiento, 5.7 millones presentaron cifras de presión arterial adecuadas, bien controlados. Las entidades con
las prevalencias más altas son: Nayarit, Zacatecas, Sinaloa, Coahuila, Baja California Sur, Durango y Sonora. (2,3)
La evaluación del estado nutricional de la población mayor de 20 años de edad se realizó mediante dos indicadores; el IMC
y la circunferencia de cintura.

La clasificación basada en el IMC utilizó como puntos de corte los propuestos por la OMS: desnutrición (IMC < 18.5);
estado nutricional adecuado (IMC de 18.5 a 24.9); sobrepeso (IMC de 25.0 a 29.9); y obesidad (IMC ≥ 30.0). Para
la circunferencia de cintura se utilizó la propuesta por la Secretaría de Salud (SSA), que clasifica como circunferencia
abdominal saludable ≤ 80 cm en mujeres y ≤ 90 cm en hombres. Las prevalencias de circunferencia de cintura excesiva,
bajo los criterios propuestos por la SSA (> 80 en mujeres y > 90 en hombres). Los resultados mostraron que 87.7%
de las mujeres en el ámbito nacional tuvieron una circunferencia de cintura de riesgo (> 80 cm), mientras que en los
hombres el porcentaje con cintura de riesgo (> 90 cm) fue de 65.4% (ENSANUT 2016). (2)

2
 III. Aspectos históricos de la insulina

La insulina fue descubierta en el verano de 1921 por Sir Frederick Grant Banting como consecuencia de una serie
de experimentos realizados en la cátedra de fisiología de la Universidad de Toronto. Buscando la sustancia que tenía
acción sobre la glucosa, Frederick Banting y Charles Best ligaron los conductos pancreático-digestivos de un perro y, al
realizarle la autopsia, descubrieron que el páncreas se encontraba necrosado, sin embargo observaron que las ínsulas
glandulares se mantuvieron íntegras. Posteriormente extrajeron el contenido de estos islotes y los inyectaron en forma
de líquido a otro perro en el que previamente indujeron diabetes de manera experimental, encontrando que esta sustancia
de la ínsula (islotes de Langerhans) era capaz de disminuir los niveles de glucosa a valores normales. La llamaron
insulina y encontraron también que ésta sustancia tenía un componente endocrinológico que era vertido a la circulación
a través de los vasos capilares pancreáticos, a diferencia de las enzimas de la digestión pancreática cuyo contenido eran
vertidos exocrinamente al tubo digestivo. Ya conociendo el efecto de la insulina decidieron administrarla por primera
vez a un humano: Leonard Thompson, un adolescente de 14 años con diabetes tipo 1 que se encontraba al borde de la
muerte por cetoacidosis. Los niveles de glucosa de Thompson paulatinamente descendieron y empezó a desaparecer
la sintomatología. El descubrimiento de la insulina hizo que Frederick Banting y Charles Best ganaran el Premio Nobel de
Medicina en 1923. (4,5)

En 1936, Hagedorn descubre que la actividad de la insulina podía ser prolongada al adicionarle protamina, lo cual
retardaba su absorción al ser administrada por vía subcutánea. En ese mismo año, Scott y Fisher demuestran que el zinc
y otros metales pesados también prolongan la acción de la insulina-protamina. Estos descubrimientos revolucionaron la
terapia con insulina al permitir una sola administración al día para el control de la glucosa sanguínea, en contraste con las
múltiples y molestas inyecciones diarias empleadas en terapias anteriores.

En 1946 se introdujo el uso de una forma distinta de insulina–protamina más estable, denominada NPH (Neutral Protamina
Hagedorn), ampliamente utilizada durante las siguientes décadas.

En los últimos 30 años ha ocurrido un marcado desarrollo en la pureza de las insulinas comercialmente disponibles.
Inicialmente, las insulinas eran portadoras de diversos contaminantes como proinsulina, glucagón y polipéptido intestinal
vasoactivo (PIV), sustancias de naturaleza proteica capaces de inducir la producción de anticuerpos favorecedores de
reacciones alérgicas y lipodistrofia.

Hoy, las preparaciones comerciales de insulina prácticamente están libres de contaminantes; sin embargo, es de hacerse
notar que poseen aditivos, antisépticos, estabilizadores, protamina y zinc, que, al aplicarse por vía subcutánea, son
capaces de inducir reacciones alérgicas. Actualmente el uso de la insulina se ha incrementado debido a que hay una mayor
disponibilidad de la misma, un conocimiento más amplio, así como un incremento en la realización de automonitoreo de
la glucosa sanguínea. Afortunadamente en la actualidad, desde los años 80 cuando la farmacéutica Lilly comercializa en el
mercado la primera insulina humana realizada por ingeniería genética, las reacciones a las insulinas antes vistas con la porcina
y la bovina prácticamente han desaparecido. Las insulinas humanas se elaboran en laboratorios especializados de ingeniería
genética por medio de la tecnología de DNA recombinante, es decir, la formación de nuevas combinaciones de genes que son
incorporados a bacterias o levaduras para que elaboren moléculas de insulina o proinsulina. (5)

3
 IV. Diabetes
Es una enfermedad sistémica, crónico-degenerativa de carácter heterogéneo con grados variables de predisposición hereditaria
y con participación de diversos factores ambientales. Se caracteriza por hiperglucemia crónica debida a deficiencia en la
producción y/o en la acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas.

DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES (6)

Glucosa plasmática Glucosa plasmática Prueba de tolerancia oral a Hemoglobina glucosilada
en ayuno casual la glucosa (PTOG) (HbA1c)
NORMAL 70- 99 mg/dl ------- ≤140 mg/dl ≤ 5.6%
PREDIABETES ≥100 y ≤125 mg/dl* ------- ≥140 y ≤199 mg/dl** 5.7% – 6.4%
DIABETES ≥126 mg/dl¹ ≥ 200 mg/dl ≥ 200 mg/dl ≥ 6.5%
*Glucosa alterada en ayuno; **Intolerancia a la glucosa
¹En ausencia de hiperglucemia inequívoca se puede confirmar repitiendo la prueba.
PTOG = Administración de 75 gramos de glucosa. Se mide la glucosa 2 horas después.

SEGUIMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

PARÁMETRO
Reserva pancreática (Test de
glucagón: péptido C)
Hemoglobina glucosilada (HbA1c)
Perfil lipídico: Colesterol, HDL-
Colesterol, LDL-Colesterol y
triglicéridos
Control de peso y TA
Fondo de ojo
FRECUENCIA
DIABETES TIPO 1
Al diagnóstico y cada 6 meses durante los tres
primeros años, después anualmente y hasta
comprobar agotamiento de reserva (péptido C basal)
Al diagnóstico y en cada revisión clínica
Al diagnóstico y cada año
Si alterados, en cada revisión clínica
Al diagnóstico y en cada revisión clínica
Anual a partir de los 5 años de diagnóstico
DIABETES TIPO 2
Al diagnóstico y ante la falta de respuesta al
tratamiento con antidiabéticos orales
Al diagnóstico y en cada revisión clínica
Al diagnóstico y cada año
Si hay anormalidad, control en cada revisión
clínica
Al diagnóstico y en cada revisión clínica
Al diagnóstico y anualmente

Microalbuminuria Anual a partir del diagnóstico Al diagnóstico y anualmente

Proteinuria
Creatinina/Aclaramiento
Examen de extremidades
inferiores (pies)
Exploración sistema nervioso
autónomo
Control electrocardiográfico
Hormonas tiroideas y anticuerpos
anti tiroideos
Si resultado positivo, control en cada revisión clínica
Trimestral a partir de confirmarse en el control
habitual de microalbuminuria
Anualmente a partir de los 5 años
Exploración de sistema nervioso somático:
Sensibilidad, motilidad, vibraciones, reflejos
Exploración pulsos periféricos
En cada revisión clínica
Anual a partir de los 20 años del diagnóstico
Si presencia de síntomas o signos clínicos
sugestivos. Ante la presencia de insuficiencia renal
Anual a partir de los 10 años del diagnóstico
Si presencia de síntomas o signos clínicos
sugestivos
Al diagnóstico y cada 5 años
Si resultado positivo, control en cada revisión clínica
En cada revisión clínica a partir de confirmarse en
el control habitual de microalbuminuria
Al diagnóstico y anualmente
Exploración de sistema nervioso somático:
Sensibilidad, motilidad, vibraciones, reflejos.
Exploración pulsos periféricos
En cada revisión clínica
A partir de los 15 años del diagnóstico
Si presencia de síntomas o signos clínicos
sugestivos. Ante la presencia de insuficiencia renal
Anualmente a partir del diagnóstico
Si presencia de síntomas o signos clínicos
sugestivos
No es necesario

Revisiones clínicas Trimestrales En tratamiento con ADO o insulina: Cada 3 meses

En tratamiento sólo con dieta: Cada 6 meses
Tabla hecha por el autor
4
Clasificación

1. Diabetes Tipo 1:

Destrucción de células beta, generalmente con deficiencia absoluta de insulina. Esta forma de diabetes representa sólo un 5 a
10% de todos los casos de diabetes en el mundo. Antes era conocida como diabetes insulino-dependiente o diabetes juvenil.

a. Mediada inmunitariamente
b. Idiopática

2. Diabetes Tipo 2:

Hay capacidad residual de secreción de insulina, pero sus niveles no superan la resistencia a la insulina concomitante;
insuficiencia relativa de secreción de insulina, o coexisten ambas posibilidades y aparece la hiperglucemia. Esta forma
de diabetes representa el 90 a 95% de las personas con diabetes, anteriormente se le conocía como diabetes no-
insulinodependiente o diabetes del adulto.

3. Diabetes gestacional:

Es la diabetes que se inicia o se reconoce durante el embarazo. Aunque la mayoría de los casos se resuelven con el
parto, existe el riesgo de desarrollar diabetes en un plazo de 5 a 10 años. Esta definición facilitó una estrategia uniforme
para la detección y clasificación de DMG, pero sus limitaciones se han reconocido durante muchos años. Se debe
diferenciar a la mujer que en el embarazo es detectada con diabetes (DMG), de la mujer que teniendo diabetes, se
embaraza. En el segundo caso, la mujer debe llevar un estricto control de la glucosa antes de decidir embarazarse.

4. Otros tipos específicos:

Esta clasificación es compleja y comprende un sinnúmero de causas, algunas de ellas, extremadamente raras:

• Defectos genéticos en la función de las células beta, que comprendan varias entidades (cromosoma 12),
HNF-1 alfa (antes MODY 3), Cromosoma 7, glucoquinasa (antes MODY 2), Cromosoma 20, HNF-4 alfa
(antes MODY 1).

• Defectos genéticos en la acción de la insulina (resistencia a la insulina tipo A, Leprechaunismo).

• Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, pancreatectomía por trauma, neoplasias, fibrosis quística).

• Endocrinopatías (acromegalia, síndrome de Cushing, feocromocitoma).

• Diabetes inducida químicamente o por drogas (pentamidina, glucocorticoides, tiazidas).

• Infecciones (rubéola, citomegalovirus).

• Diabetes poco común, mediada inmunitariamente (Síndrome de stiff-man, anticuerpos contra receptor
de insulina).

• Otros síndromes genéticos, algunas veces asociados con diabetes (Down, Klinefelter, Turner, etc.) (6)

5
 V. Insulina

La insulina, polipéptido producido y secretado por las células beta de los islotes de Langerhans en el páncreas, es una
hormona esencial para el crecimiento somático y el desarrollo motriz, esencialmente importante en la regulación del
metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas.
La insulina es una proteína formada por dos cadenas de aminoácidos unidas por puentes disulfuro. Se produce en
estructuras especializadas en las células beta. La información genética responsable de la síntesis de la insulina humana
se encuentra en el brazo corto del cromosoma 11. El primer compuesto en la secuencia de la síntesis de insulina es
la “preproinsulina”. La preproinsulina es transportada al retículo endoplásmico rugoso en donde se pliega, y a través
de una sulfo-oxidación, aparecen 2 puentes disulfuro en la molécula, generándose en esta forma la “proinsulina”.
En el aparato de Golgi, se estructura una membrana alrededor de un número determinado de moléculas de insulina,
formándose un gránulo secretorio.
En el interior del gránulo, la molécula de proinsulina, bajo la acción de enzimas de naturaleza proteolítica llamadas
endopeptidasas, se desdobla dando lugar a cantidades equimolares (cantidades iguales) de insulina y péptido C. Este
proceso no se completa totalmente, quedando un pequeño porcentaje de proinsulina. En este proceso hay captación de
zinc, formándose gránulos de zinc-insulina.

La progresión de los gránulos hacia la membrana plasmática se hace por medio de microtúbulos que son impulsados
por filamentos ciliares contráctiles. El calcio y el Adenosín Monofosfato cíclico (AMPc) permiten la unión de los gránulos
secretorios a los microtúbulos, que al contraerse, los acercan a la membrana de la célula beta a la cual se fusionan y
vierten su contenido a la circulación. La insulina en forma de monómero, junto al péptido C, son difundidos hacia los
capilares en forma equimolar. También existe una pequeña secreción de proinsulina. (7,8)

6
Estructura de la insulina

La insulina es sintetizada y almacenada en el cuerpo en forma de un hexámero. Su forma activa es la de una hormona
monomérica. La insulina permanece inactiva en su forma hexamérica por largo tiempo como forma de almacenamiento de
disponibilidad rápida.

Las personas con diabetes tipo 1 no producen insulina para vivir, por lo que dependen de la administración exógena de
esta hormona; en contraste con los pacientes con diabetes tipo 2 que no dependen de ella para vivir; sin embargo, con el
tiempo, muchos de estos individuos muestran un decremento en la producción de insulina llegando a requerir de ella para
el adecuado control de la glucosa sanguínea, sobre todo en épocas de enfermedad o estrés.

Un régimen de insulina es frecuentemente requerido en el tratamiento de la diabetes gestacional y en diabetes asociadas

con ciertas condiciones o síndromes, por ejemplo: enfermedades pancreáticas, diabetes inducida por drogas o químicos,
desórdenes en los receptores de insulina, y ciertos síndromes genéticos. En todas estas situaciones, la dosis de insulina
debe individualizarse y balancearse con los aspectos nutricionales y el ejercicio.

Secreción de insulina

El principal regulador de la secreción de insulina es la concentración de glucosa sanguínea. La secreción de insulina

tiene dos componentes:

1. Secreción basal:

› Pequeños pulsos cada 5 a 8 minutos.

› Pulsos espontáneos cada 1.5 a 2 horas.
› Secreción continua basal.
› Es el 50% de la secreción de insulina en 24 horas, lo que corresponde a 0.5 a 1 unidad por hora.
› El 50% restante corresponde a la secreción de insulina estimulada por la ingestión de alimentos.
› Regula la producción hepática de glucosa (limita glucogenólisis y gluconeogénesis).
› Limita producción de ácidos grasos (degradación de triglicéridos).
› Tiene una variación nocturna.

2. Secreción pulsátil:

› Producida por la ingestión de alimentos.

› Restringe secreción de glucagón, limita producción hepática de glucosa evitando hiperglucemia
posprandial.
› Se inicia a los 20 a 30 segundos y dura de 5 a 10 minutos. Esta fase permite la utilización y
almacenamiento de nutrimentos: glucógeno en hígado y músculos y triglicéridos en tejido adiposo. (9,10)

Concentración de las insulinas

La concentración más común de la insulina disponible en México es la U-100, es decir, cada mililitro contiene 100
unidades. Actualmente surgió una insulina de acción prolongada con una concentración U-300, es decir, cada mililitro
contiene 300 unidades.

7
VI. Clasificación de la insulina

Las insulinas se clasifican de acuerdo con su pureza, su origen y su tiempo de acción. Actualmente, las insulinas tienen
alto grado de pureza, lo que disminuye la aparición de alergias y de resistencia inmunológica (lipodistrofias).

Por su origen, las insulinas se clasifican en:

• Animales: Durante muchos años la insulina se extraía del páncreas de diversos animales, principalmente del
buey (insulina bovina) y sobre todo del cerdo (insulina porcina). La insulina porcina es casi idéntica a la insulina
humana y posee el mismo efecto sobre la glucosa en sangre. Actualmente éstas ya no se encuentran disponibles
comercialmente en México.

• Semisintéticas: Se extraía a partir de insulina de cerdo, y mediante un proceso químico se transformaba en

insulina idéntica a la del ser humano.

• Humanas: Estas son químicamente iguales a la del humano, y se obtienen de ciertas bacterias y levaduras
mediante técnicas de ingeniería genética.

• Análogos: Insulina humana modificada en su estructura química mediante tecnología ADN recombinante con la
finalidad de modificar su comportamiento farmacológico.

Clasificación de acuerdo con su tiempo de acción:

a. Ultrarrápida: Insulina lispro, aspart y glulisina.

b. Rápida o regular
c. Intermedia: NPH
d. Prolongada: Insulina Glargina, Detemir y la Degludec.

8
 Tiempos de acción de las insulinas

Insulinas de acción ultrarrápida

La insulina lispro, la insulina aspart y la glulisina son los análogos de insulina que se comercializan en México. La insulina lispro
consiste en la inversión de la secuencia de aminoácidos localizados en las posiciones 28 y 29 de la cadena beta, y la insulina
aspart resulta de la sustitución de prolina por ácido aspártico en la posición 28 de la cadena beta en la molécula de insulina. Estas
modificaciones en la secuencia le proporcionan una mayor velocidad de absorción a partir del tejido graso subcutáneo (0 a 15
minutos), y el tiempo en que alcanza su máxima acción es de 1 a 2 horas, con una duración más corta en el efecto de 3 a 5 horas.

Las insulinas ultrarrápidas se encuentran en solución, por lo que su apariencia es cristalina o transparente como el agua.
Se pueden utilizar por vía subcutánea y en situaciones de evento agudo como cetoacidosis o descontrol glucémico severo.

Estas insulinas pueden ser inyectadas inmediatamente antes de las comidas. Estas características le proporcionan a las
insulinas ultrarrápidas ciertas ventajas sobre la insulina humana regular como son:

› Mejor control posprandial.

› Menor riesgo de hipoglucemia posprandial al usarla en bolos por su vida media corta.
› Gran conveniencia para el paciente por su aplicación más cercana a la hora de la ingesta de alimentos.
› Mejor control glucémico en pacientes que reciben tratamiento con infusión subcutánea continua (bomba de insulina).
› Perfil más fisiológico de insulina en suero.
› Disminución en la variabilidad interindividual de la concentración de insulina en suero.
› Pueden ser combinadas con análogos de Insulina prolongada como Detemir o Glargina para sinergia basal y bolos.
› Puede ser combinada con hipoglucemiantes orales.
› Reducen el riesgo de hipoglucemias nocturnas.
› Tratamiento de la resistencia a la insulina humana regular mediada por anticuerpos.

9
Insulina de acción rápida o regular

Constituida por la insulina regular, también se conoce como insulina simple o cristalina, por su aspecto como agua. Esta
solución se encuentra asociada a pequeñas cantidades de zinc, necesarias para mantenerla estable. Después de los
análogos ultrarrápidos es la insulina de inicio de acción más rápido. En su etiqueta muestran la letra “R” y es la única
que puede administrarse por vía endovenosa, subcutánea o intramuscular. Usualmente llega al torrente sanguíneo entre
30 y 60 minutos después de haber sido inyectada. Alcanza su pico dentro de un período de 2 a 4 horas después de la
inyección, y es efectiva por aproximadamente 6 a 8 horas.

Insulinas de acción intermedia

El aspecto de esta insulina es “lechoso”, a diferencia de la insulina rápida y ultrarrápida que son cristalinas. La insulina
intermedia sólo puede administrarse por vía subcutánea; nunca por vía endovenosa. Esta insulina generalmente alcanza
el torrente sanguíneo de 1 a 3 horas después de haber sido inyectada. Su pico se produce 6 a 12 horas más tarde y es
efectiva por alrededor de 13 a 16 horas. La NPH tiene protamina y algo de zinc que prolongan la duración de su efecto.

Insulinas de acción prolongada

Glargina y Detemir son análogos basales solubles de insulina de acción prolongada. La duración de su acción es de
aproximadamente 24 horas (a veces de duración menor) en una sola aplicación al día de preferencia en la noche a la hora
de la cena.

Degludec es un análogo basal de insulina de a acción prolongada y por su forma de absorción se mantiene su acción
estable por más de 24 horas. Su efecto hipoglucemiante se mantiene hasta por 42 horas.

Con las insulinas de acción prolongada el riesgo de hipoglucemia es menor que con otras insulinas, principalmente se
presentan menos hipoglucemias nocturnas.

10
Mezclas de insulina hechas por el paciente

En pacientes con diabetes tipo 1 y en algunos con tipo 2, es necesario mezclar diferentes tipos de insulina (ej. acción
rápida con acción intermedia o acción ultrarrápida con acción intermedia) en la misma jeringa.

Por sus características químicas son preferibles las mezclas de insulina rápida o regular con la insulina NPH, ya que la
cantidad de zinc no es suficiente para inactivar las insulinas, la mezcla realizada mantiene su potencia hasta por tres semanas.

Premezclas de insulina

Algunos pacientes con diabetes tipo 2 pueden controlarse con la administración de dos tipos diferentes de insulina:
insulina de acción intermedia para simular la insulinemia basal más una insulina de acción ultrarrápida (Lispro, Aspart o
Glulisina) o insulina de acción rápida (regular) que simule la insulinemia para después de los alimentos.

Las preparaciones premezcladas de insulina están diseñadas con el objeto de emular estos dos componentes de la
secreción de insulina; ejemplos de ellas son la premezcla 70/30 consistente en 70% de la dosis de insulina NPH y 30%
de la dosis de insulina regular, y otro tipo de premezcla es la combinación 75/25 que consiste en 75% de insulina lispro
protamina (componente NPL similar a la insulina de acción intermedia NPH) y 25% de insulina de acción rápida, lo cual
le da un inicio de acción más rápido.

El uso de insulinas premezcladas es controversial, sobre todo en diabetes tipo 1, en quienes idealmente deben realizarse
ajustes en forma independiente de cada insulina de acuerdo con los resultados de la automonitoreo.

Las insulinas premezcladas pueden ser de ayuda para las personas que tienen problemas preparando insulinas de dos
viales diferentes, y leyendo las instrucciones y dosis correctas. Esta insulina es también útil para aquellos que tienen
problemas de la vista o problema con el manejo de sus manos (por ejemplo, debido a la neuropatía o artritis), y es
conveniente para las personas cuya diabetes haya sido estabilizada con alguna de estas combinaciones.

11
 Recomendaciones para el almacenamiento

• Los viales de insulina que no se utilicen deben mantenerse en refrigeración a una temperatura entre 2° y 8°C hasta
su fecha de caducidad.

• Las temperaturas extremas (menores a 2° C o mayores a 30º C) y el exceso de agitación, congelamiento o

precipitación, deben evitarse para prevenir la pérdida de la potencia de la insulina.

• Es importante seguir las especificaciones de cada laboratorio. La insulina en uso debe mantenerse a temperatura
ambiente para evitar el dolor o la irritación local que se produce al inyectarla muy fría.

• El paciente debe tener siempre un vial de repuesto de cada tipo de insulina que esté utilizando. Aunque la fecha de
caducidad está colocada en la etiqueta del vial, puede ocurrir una ligera pérdida de potencia después de 30 días de
que el vial se empezó a utilizar, especialmente si se almacena a temperatura ambiente, por lo que se recomienda
desechar el vial una vez que hayan transcurrido 30 días no importando si aún queda insulina en éste.

• Inspeccionar el vial antes de cada uso verificando cambios (grumos, congelamiento, precipitación, cambios de
coloración o transparencia) que pueden significar pérdida de potencia. No deberá exponerse a la luz directa del sol.

• La persona con diabetes o su médico deben relacionar siempre un incremento inexplicable en los niveles de glucosa
con reducciones en la potencia de la insulina. Si no se tiene la certeza en la potencia de la misma, el paciente deberá
reemplazar el vial en cuestión por otro del mismo tipo.

Apariencia de las insulinas

12
 VII. Tipos de jeringas

Actualmente se ofrecen una gran variedad de jeringas desechables que son seguras y fáciles de usar. Las agujas se
han hecho más delgadas y cortas, tienen puntas más afiladas y una cubierta especial que ayuda a que penetren más
fácilmente en la piel. Todo lo anterior hace el proceso de inyección más simple, práctico, y con menos dolor.

• Las jeringas son la forma más económica para inyectarse insulina.

• Las jeringas son fáciles de utilizar.
• Si se requiere la mezcla de dos tipos de insulina, se puede hacer la mezcla en la misma jeringa.
• Existen diferentes tamaños de jeringas con diferentes largos y anchos de aguja.
• Son fáciles de encontrar en cualquier farmacia.

La insulina se aplica en el tejido subcutáneo por medio de jeringas con escala en unidades.

Características de las jeringas

Capacidad

• Jeringa de 30 unidades con escala de ½ en ½ unidad (0.3 ml).

• Jeringa de 50 unidades con escala de 1 en 1 unidad (0.5 ml).
• Jeringa de 100 unidades con escala de 2 en 2 unidades (1ml).

Espacio muerto

En todas las jeringas con aguja desprendible existe un área que no

se puede vaciar totalmente cuando se baja el émbolo por completo.
A esta área se le llama “espacio muerto”. En éste puede quedar un remanente de insulina (hasta 4 unidades), ocasionando
variación en la dosis, y por lo tanto, un mal control del azúcar en sangre.
Es recomendable utilizar las jeringas con aguja integrada para evitar lo anterior y obtener un buen control de la diabetes.
En la actualidad, la mayoría de las jeringas tienen agujas integradas sin espacio muerto.

Espacio muerto Sin espacio muerto

Referencia de imágenes: http://www.bd.com/mexico/diabetes/main.aspx?cat=3259&id=3347

13
 Tamaño de las agujas

El tamaño de la aguja se refiere tanto al largo (mm) como a los Gauges (ancho) de la aguja.

Largo de la aguja

Actualmente las jeringas pueden tener agujas del largo de 13 mm o agujas pequeñas de 8 mm. Las jeringas con aguja
de 8 mm son ideales para niños y pacientes delgados o con peso normal, las de 13 mm son ideales para pacientes con
sobrepeso u obesidad.

El Gauge (ancho) de la aguja

También es posible escoger el acho de la aguja, el cual es conocido como Gauge (G). El gauge indica el grosor (o
ancho) de la aguja. Entre más grande es el Gauge más delgada será la aguja. Por ejemplo una aguja de Gauge 30 es
más delgada que una de Gauge 28. Las jeringas para insulina tienen agujas de 30G y 31G. Las jeringas de 30G de grosor
tienen un largo de 13 mm, y mientras que las jeringas con aguja corta tienen una aguja de 8 mm de largo y 31G de
grosor, esta aguja es 37% más corta que la aguja de 13 mm.

20G 21G 22G 23G 25G 29G 30G 31G

Referencia de la imagen: http://www.bd.com/mexico/diabetes/main.aspx?cat=3259&id=3347

Las agujas para plumas de insulina

Aguja de 4 mm.
Es la aguja más corta y delgada (32G de grosor). No se requiere hacer pellizco al momento
de inyectar. Por su pequeño tamaño asegura la inyección subcutánea disminuyendo el
riesgo de inyección intramuscular, por lo que es adecuada para todas las personas, incluso
personas con sobrepeso u obesidad.

Aguja de 5 mm.
Tiene 31G de grosor y no se requiere pellizco para hacer la inyección. Es adecuada para
niños y adultos, incluso personas con obesidad o sobrepeso.

Aguja de 8 mm.
Tiene 31G de grosor. También es una aguja muy delgada y es adecuada para todas las personas,
adultos y niños. Al inyectar se debe hacer pliegue e introducir la aguja en ángulo de 90°.

Aguja de 13 mm.
Tiene 30G de grosor. Esta aguja no se recomienda para niños y adolescentes ya que es más
larga y puede ocasionar inyecciones intramusculares. Su uso se recomienda para adultos y al
aplicar la insulina se debe hacer pliegue e introducir la aguja en ángulo de 45°.

Referencias agujas: http://www.bd.com/mexico/diabetes/main.aspx?cat=3259&id=3347

14
 https://www.bd.com/mexico/

Se recomienda que las agujas y las jeringas para insulina se utilicen una sola vez. Las agujas son tan delgadas y
delicadas que reutilizarlas puede dañar su punta y causar lesiones al momento de la inyección.

Aguja nueva Aguja usada 3 veces

Referencia: http://www.bd.com/mexico/diabetes/main.aspx?cat=3259&id=3347

Partes de una jeringa de insulina

Referencia: https://healthy.kaiserpermanente.org/static/health-encyclopedia/es-us/kb/hw39/086/hw39086.shtml?stop_mobi=yes

15
 Plumas de insulina

Este dispositivo cuenta con un mecanismo de graduación mediante una perilla rotatoria con intervalos
de unidad por unidad, aunque también existen graduaciones de dos en dos unidades. En cada giro de la
perilla se escucha un “clic” que indica la graduación. Tienen una ventana con números amplificados para
corroborar la suma de unidades que se han cargado y son particularmente favorables para personas con
deficiencia visual o en el caso de que no se comprenda la utilización de las jeringas, resulta sumamente
cómoda y discreta.

Diferentes plumas para aplicación de insulina

Referencia: http://www.bd.com/mexico/diabetes/main.aspx?cat=3259&id=3357

Partes de una pluma de insulina

16
 Desecho de jeringas y
VIII. material punzocortante

Desechar las agujas

Es importante desechar de forma segura las agujas y las jeringas de insulina, éstas deben manipularse con cuidado y
tratarse como desechos médicos peligrosos.

Recomendaciones:

› Inmediatamente después de la inyección se debe colocar la aguja o la jeringa en un recipiente para desechar jeringas.

› Un recipiente para desechar jeringas es una caja de plástico resistente (contenedor de RPBI) o metal que se cierra
firmemente, o una botella de plástico resistente con tapa de rosca. En la farmacia puede adquirir un contenedor
para desechar objetos punzocortantes.

› Guardar el contenedor en un lugar seguro, fuera del alcance de los niños.

› Cuando el contenedor esté lleno se debe ajustar firmemente la tapa y reforzarla con cinta resistente antes
de desecharlo.

› Algunas áreas permiten desechar el contenedor sellado en la basura.

› Consultar con el departamento de salud o clínica local para conocer cómo desechar los desechos médicos peligrosos.

› No usar un contenedor o recipiente que pueda ser perforado por la aguja.

› No usar un recipiente de vidrio.

› No usar un recipiente que podría terminar en el contenedor

de reciclaje.

› No colocar una jeringa o aguja directamente en la basura del

hogar ni en el bote de basura.

Recipiente para desechar agujas y lancetas

17
 Técnicas de preparación y aplicación
IX. de insulina

1Tener a la mano todo lo necesario

para aplicar la insulina.

2
Lavar muy bien las manos.

3
Si se utiliza insulina lechosa
se debe rodar el vial entre las
manos. Nunca se debe agitar en
forma vigorosa. No es necesario
rodar el vial si se aplica insulina
transparente.

18
 4
Limpiar el caucho del vial
con una toallita o algodón
impregnado en alcohol.

5
Jalar el émbolo de la jeringa
hacia abajo para introducir
aire: La cantidad de aire será
equivalente al número de
unidades de insulina a inyectar.

6
Colocar el vial de insulina en
posición vertical, insertar la
aguja en el centro del tapón de
caucho y presionar el émbolo
para inyectar el aire de la jeringa.

7
Sin retirar la jeringa invertir el vial
y jalar el émbolo para extraer la
dosis de insulina (Observar que la
punta de la aguja no sobrepase el
nivel superior de la insulina). Es
importante mantener el vial y la
jeringa en posición completamente
vertical, sin inclinar.

19
 8 Si es necesario disponer de insulina proveniente de frascos de dos tipos
diferentes:
a. Introducir a la jeringa la cantidad de aire equivalente a las unidades de
insulina NPH que se administrará.
b. Con el vial en posición completamente vertical se introduce la aguja y se
inyecta el aire en el vial de insulina NPH. Retirar la jeringa SIN extraer insulina.
c. Introducir a la jeringa la cantidad de aire equivalente a las unidades de
insulina rápida que se administrará.
d. Con el vial en posición completamente vertical se introduce la aguja y se
inyecta el aire en el vial de insulina rápida.
e. Con la aguja dentro, girar el vial de insulina rápida boca abajo y jalar el
émbolo suavemente hasta extraer la dosis de insulina rápida.
f. Tomar nuevamente el vial de insulina NPH, insertar la aguja en el caucho,
colocar el frasco boca abajo y extraer las unidades de insulina requeridas.
g. Llenar la jeringa hasta la marca que representa la dosis total de insulinas
rápida y NPH.
h. Asegurarse de tener la cantidad exacta de unidades de insulina porque NO
se debe regresar insulina al vial. Si accidentalmente se extrae demasiada
insulina NPH no se debe regresar al vial, se debe desechar toda la mezcla
y comenzar de nuevo.

9 Con la aguja dentro del vial

se debe verificar que no haya
burbujas de aire en la jeringa,
si existieran se debe golpear
ligeramente la jeringa con el
dedo en la parte donde se
encuentren las burbujas. Si
las burbujas están en la parte
superior de la jeringa se deben
expulsar hacia el interior del vial.

10La inyección está lista

para aplicarse.

20
11
Limpiar una pequeña área de la
piel con una toallita de alcohol y
dejar que seque completamente
antes de inyectar.

12
Tomar la jeringa y con los dedos
medio, índice y pulgar realizar
un pellizco en la piel, introducir
13
Retirar la aguja en la misma
dirección en la que se introdujo.
la aguja e inyectar la insulina
empujando el émbolo. Contar
hasta 10 antes de retirar la aguja.

14
Colocar una toallita de alcohol
en el sitio de la inyección y
presionar unos segundos sin
frotar ni masajear.

15 Desechar la jeringa en
un contenedor.

21
 X. Sitios de aplicación

Los sitios de inyección recomendados son:

› Zona anterior y lateral externa de los muslos.

› Zona externa superior de las nalgas.
› En el abdomen, un par de dedos por debajo del ombligo y hacia arriba hasta un par de dedos por debajo del borde
de las costillas (dejando una zona libre alrededor del ombligo).
› En la zona externa superior de los brazos.

Para evitar que se formen abultamientos duros en la piel es importante aplicar la inyección en diferentes lugares todos
los días. Dentro del mismo sitio, por ejemplo el abdomen, se debe rotar el lugar de la aplicación, se puede utilizar una
cuadrícula imaginaria para rotar los sitios de inyección.

Es importante recordar que la insulina se absorbe:

› Más rápidamente en el abdomen.
› Un poco más lentamente en los brazos.
› Más lentamente en los glúteos.
› Muy lentamente en las piernas.

Es recomendable inyectarse la insulina del desayuno y de la comida en el abdomen. La insulina se absorbe más
rápidamente en esta área, una absorción más rápida es necesaria para cubrir la cantidad de alimento que se ingerirá a
esas horas.
La dosis de la noche o de antes de ir a la cama se puede inyectar en los glúteos o en los muslos. Esto es porque se
requiere que la insulina de larga duración tenga un efecto gradual y pueda cubrir las necesidades de toda la noche.
Se debe evitar inyectar muy cerca del ombligo, cicatrices y lunares ya que el tejido en estos sitios es más duro y por lo
tanto la insulina no se absorberá de forma consistente.

22
 XI. Absorción de insulina

Las diferentes zonas de aplicación influyen en el tiempo requerido para la absorción, siendo el abdomen el sitio de mayor
velocidad, seguido de brazos, glúteos y muslos. La realización de ejercicio, especialmente de la zona inyectada, así
como el masaje posterior, pueden aumentar la velocidad.

Condiciones que alteran la absorción de la Insulina

Los cambios en el grado y velocidad de absorción de la insulina inyectada en la grasa subcutánea dan lugar a cambios
en el tiempo de acción y efecto máximo; lo que resulta, por tanto, en variaciones para el control de la glucosa sanguínea.
Las condiciones que alteran esta absorción son muy variadas pero se pueden destacar las siguientes:

• Sitio de aplicación.
• Profundidad de la inyección.
• Mezcla de insulinas.
• Ejercicio físico.
• Calor local y ambiental.
• Frío extremo.
• Humedad.
• Cantidad inyectada.
• Nivel de glucosa sanguínea.
• Cantidad de tejido graso y fibroso.
• Nivel de anticuerpos contra insulina.

Recomendaciones
Si existe contusión, dolor intenso o enrojecimiento al inyectar, la técnica de inyección deberá ser revisada por el médico
o educador en diabetes. Las inyecciones dolorosas pueden ser minimizadas siguiendo los siguientes consejos:

› Inyectar la insulina a temperatura ambiente.

› Cerciorarse que no queden burbujas de aire en la jeringa antes de inyectar.
› Esperar hasta que el alcohol tópico se haya evaporado completamente antes de la inyección.
› Mantener los músculos en el área de la inyección relajados, no tensos al momento de inyectar.
› Penetrar la piel rápidamente.
› No cambiar la dirección de la aguja durante la inserción o retracción.
› No reusar las agujas.
› Tratar de no inyectarse cerca de la ingle. Si los muslos rozan al caminar se puede lastimar la zona de inyección.
› No inyectar en el área que va a ejercitar. El ejercicio incrementa la circulación de la sangre haciendo que la insulina
se absorba de forma más rápida que lo normal.
› Es muy sencillo encontrar un sitio de inyección que no duela, pero inyectarse diariamente en esa zona pueden
ocasionar abultamientos desagradables.

23
XII. Monitorización de la diabetes

Automonitoreo de la glucosa

El automonitoreo de la glucosa se refiere al método que realiza una persona con un monitor (glucómetro) para determinar
sus cifras de glucosa en sangre. El resultado refleja las cifras de glucosa del momento en que éstas son determinadas. (8,9)

Importancia:
› Observar el efecto de la cantidad y el tipo de alimento sobre la glucosa sanguínea.
› Valorar la respuesta de la glucosa ante el ejercicio.
› Determinar el patrón de glucemias.
› Tomar decisiones referentes a la terapia.
› Prevenir, detectar y tratar a tiempo hipoglucemia o hiperglucemia.
› Determinar si es necesario el uso de insulina en personas con diabetes gestacional.
› Manejar adecuadamente episodios de enfermedad concomitante.

Hemoglobina glucosilada

De las hemoglobinas humanas, la más abundante en el adulto es la HbA que representa el 97% de la hemoglobina total
y que consta de dos tipos de globinas: alfa y beta. La HbA1 es una fracción que se forma a partir de una reacción no
enzimática espontánea entre diferentes azúcares y los grupos amino de las cadenas de la Hb. Existen cuatro tipos de
HbA1: HbA1a1, HbA1a2, HbA1b y HbA1c. La cantidad de hemoglobina glucosilada (HbA1c) formada es directamente
proporcional a la concentración de glucosa plasmática a la que han estado expuestos los eritrocitos a lo largo de su vida,
ya que los hematíes son permeables a la glucosa. Por esta razón, se utiliza la medida de la concentración de HbA1c en
sangre para el seguimiento de los niveles medios de glucosa en los pacientes con diabetes en los 2 o 3 meses previos,
existiendo relación directa entre sus valores y la aparición de complicaciones microvasculares.

La determinación de la HbA1c es la prueba de referencia para vigilar el adecuado control de la diabetes (sobre todo a
largo plazo), y para valorar la eficacia del tratamiento (farmacológico y no farmacológico). Es importante correlacionar
siempre los resultados de la hemoglobina glucosilada con los resultados del monitoreo capilar. Ambas herramientas
deben complementarse para tener una idea del comportamiento de la glucosa en los meses previos. Una cifra de
hemoglobina glucosilada normal no necesariamente es resultado de un buen control, podría deberse a episodios
recurrentes de hipoglucemia combinados con episodios de hiperglucemias, que dan un promedio normal. El porcentaje
existente de HbA1c refleja el nivel promedio de glucosa en sangre de los últimos 3 a 4 meses (en general se refiere como
el promedio de glucosa de los últimos 3 meses). En realidad es un promedio ponderado que tiene una contribución en
porcentaje diferente cada mes. (10,17)

Microalbuminuria

Es la excreción de albúmina por la orina superior a los límites normales. Este parámetro es útil para determinar
enfermedad renal incipiente, riesgo cardiovascular y mortalidad aumentados. Una intervención precoz puede modificar
decisiva y favorablemente el curso de la enfermedad para la persona con diabetes. La microalbuminuria se debe realizar
anualmente desde el diagnóstico independientemente del tipo de diabetes.
Orina de 24 horas Índice albúmina/creatinina Orina minutada
Normal <30 mg/24 hrs <30 mg/g <20ug/min
Microalbuminuria 30-300 mg/24 hrs 30-300 mg/g 20-200 ug/min
Proteinuria >300 mg/24 hrs >300 mg/g >200 ug/min

24
 XII. Objetivos del control glucémico
La individualización de los objetivos del control glucémico constituye uno de los aspectos más importantes de la terapéutica
insulínica de reemplazo, que es necesario definir en una terapia más intensiva o menos intensiva. Frecuentemente se
consideran como sinónimos o equivalentes el control estricto de la glucemia y la terapia insulínica intensificada. El control
estricto, entendido éste como niveles de glucemia iguales o mejores a los obtenidos en los pacientes con tratamiento
intensificado del DCCT, puede ser el objetivo en algunos pacientes con diabetes tipo 1 y 2, pero en otros no es aceptable
a pesar de tener un programa de terapia intensificada, como es el caso de los pacientes con hipoglucemia carente de
síntomas, o con trastornos en la contra regulación durante la hipoglucemia, o con angina de pecho. En estos casos, la
terapia intensificada tiene otros objetivos glucémicos que el paciente debe conocer para hacer los ajustes adecuados en
su tratamiento insulínico, dietario, y de actividad física.
RANGO META DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (4)
Más intensivo (< 6.5%) Factores Menos intensivo (<8%)
Altamente motivado Consideraciones psicológicas Poco motivado
Adherente No adherente
Alta capacidad de autocuidado Baja capacidad de autocuidado
Adecuado Recursos o soporte médico Inadecuados
Bajo Riesgo de hipoglucemia Alto
Corto Tiempo de evolución DM2 Largo
Larga Expectativa de vida Corta
Ninguna Complicaciones microvasculares Avanzada
Ninguna Enfermedad cardiovascular Establecidas
Ninguna Comorbilidades Múltiples, severas, o ambas

Consideraciones para el control estricto

1) El control estricto no se debe intentar en las personas que carecen de capacidad y disposición para participar
activamente en el manejo de la hiperglucemia.
2) Está contraindicado en niños menores de dos años de edad, en virtud del riesgo que representan los episodios
de hipoglucemia para la integridad funcional del sistema nervioso central.
3) En personas de edad avanzada, con enfermedad aterosclerótica, la hipoglucemia que conlleva un control estricto
es una limitante para intentar este tipo de programa.
4) Es contraindicación, además, en pacientes con retinopatía proliferativa.

En todos los demás casos el tratamiento más intensivo es esencial si se quieren lograr y mantener cifras de glucosa
sanguínea acordes con las necesidades particulares de los pacientes.

Criterios para el manejo intensificado de control estricto de la glucemia

Los candidatos ideales son los adolescentes o los jóvenes adultos que, con excepción de la diabetes, no padecen otra
enfermedad ni signos de complicaciones; es decir, sobre quienes se ha observado:

a) Un control glucémico subóptimo

b) Una motivación para llevar a cabo la terapia intensificada, con aceptación para efectuar automonitoreo frecuente
de la glucemia;
c) Suficiente adiestramiento y habilidad técnica en los objetivos y procedimientos del programa intensificado;
d) Estabilidad psicológica para el manejo de la terapia intensificada; y
e) Que cuentan con un equipo médico entrenado para dirigir y apoyar el programa de tratamiento.

25
 METAS DE CONTROL METABÓLICO
Parámetros IDF(11) AACE(12) ADA(13)
Hemoglobina glucosilada A1c ≤ 6.5 % ≤ 6.5 % <7%
Glucemia de ayuno/preprandial ≤ 108 < 110 70-130 mg/dl
Glucemia posprandial ≤ 135 < 140 < 180
Colesterol total
Triglicéridos < 150 mg/dl < 150 mg/dl < 150 mg/dl
Colesterol HDL hombres > 40 mg/dl > 40 mg/dl > 40 mg/dl
Colesterol HDL mujeres > 46 mg/dl > 50 mg/dl > 50 mg/dl
Colesterol LDL < 100 mg/dl < 100 mg/dl < 100 mg/dl
Colesterol LDL con enf. coronaria < 70 mg/dl < 70 mg/dl < 70 mg/dl
Microalbuminuria < 30 mg/L < 30 mg/L
Presión arterial sin nefropatía < 130/80 mmHg < 130/80 mmHg < 140/80 mmHg
Presión arterial con nefropatía < 125/75 mmHg < 125/75 mmHg
Índice de masa corporal < 25 Kg/m2 < 25 Kg/m2
Cintura en hombres < 94 < 94 cm
Cintura en mujeres < 80 < 84 cm

26
 XIV. Terapia insulínica

La insulina es el agente más efectivo para reducir la glucosa y será eventualmente necesaria para la mayoría de los
pacientes con DM2 que han vivido la enfermedad un largo periodo. El uso de insulina está recomendado en pacientes con
elevación importante de la hemoglobina glucosilada A1c, síntomas de hiperglucemia, y que no hayan respondido a terapia
de dos a tres hipoglucemiantes.

Indicaciones terapéuticas para el uso de la insulina

1. De manera permanente:
• Pacientes con deficiencia absoluta
• Pacientes en quienes la deficiencia produce falta de respuesta al tratamiento con dieta, ejercicio físico, e hipoglucemiantes.

2. De manera temporal:
• Estado hiperosmolar no cetósico
• Cetoacidosis
• Diabetes gestacional y diabetes en el embarazo
• Cirugía
• Infecciones severas
• Fallas secundarias a hipoglucemiantes orales
• Glucemia >250 mg/dl sin control con hipoglucemiantes, dieta y/o ejercicio
• Diabetes de reciente diagnóstico con síntomas severos y pérdida de peso.

No existen reglas simples para su uso ya que la diabetes es heterogénea y de fisiopatología complicada. Aún más, la
respuesta terapéutica dependerá de la etapa de la enfermedad y de la presencia de complicaciones concomitantes.

Esquema de insulina basal

Es poco probable que los pacientes que toman dos o tres hipoglucemiantes orales y que tienen una A1c > 8% alcancen
su objetivo de A1c aun agregando otro agente, por lo que se recomienda en estos casos agregar una dosis de insulina
basal.(4) Se puede utilizar insulina intermedia NPH, aunque son preferibles los análogos de insulina basal (Degludec,
Glargina o Detemir) debido a que estos últimos tienen concentraciones de insulina planas y causan menos hipoglucemias;
si bien es cierto todos ellos han demostrado igual eficacia clínica en la reducción de la A1c. La administración puede
ser nocturna (antes de cenar o antes de dormir), lo que permite un mejor control de la hiperglucemia en ayuno y entre
los alimentos. Se ha demostrado que entre menor es la concentración de glucosa preprandial menor será la excursión
de glucosa posprandial, además, este esquema permite una reducción paulatina de la A1c con menos hipoglucemias y
menor ganancia de peso.(4)

La dosis de inicio recomendada puede ser de 10 unidades o de 0.1-0.2 UI/kg de peso.(14) Se puede continuar con los
hipoglucemiantes que ya recibía el paciente.
Pauta de automonitoreo de glucosa: antes del desayuno y antes de la cena.

Si se está administrando insulina NPH por la noche y se presenta hiperglucemia antes de la cena, la opción sería otra
dosis de insulina antes del desayuno.
Ajuste de dosis: Tras la pauta inicial se recomienda ajustar la dosis de insulina nocturna de acuerdo con los valores
de glucosa en ayuno titulando la dosis de dos en dos unidades cada tres a siete días.(14) Se ajusta la dosis de insulina
matutina (NPH) de acuerdo con los valores de glucosa antes de la cena, también de dos en dos unidades hasta llegar
al objetivo del paciente.

27
 Esquema de insulina prandial

En la medida que progresa el deterioro de la función de la célula beta, la insulinoterapia basal se hace insuficiente
y es necesaria la adición de bolos para aportar la insulina que demanda la ingesta principalmente de carbohidratos.
Clínicamente esto se hace evidente en la medida que no se alcanza la meta de HbA1c a pesar de tener glucemias en
ayuno adecuadas y que las glucemias postprandiales continúan fuera de la meta. Se propone que se inicie la insulina
prandial antes de aquella comida del día que está causando el mayor grado de descompensación y se vaya aumentando
el número de bolos a necesidad.
Cuando la glucosa está elevada después del desayuno se recomienda agregar insulina prandial (regular, Lispro, Aspart o
Glulisina) antes del desayuno. Si la glucosa está elevada después de la comida, habrá que agregar insulina prandial antes
de la comida. Y si la glucosa está elevada después de la cena, se agregará insulina prandial antes de cenar.
Cuando se inician los bolos prandiales de insulina, se hace innecesario continuar la administración de sulfonilureas, por
lo que se deben suspender. Otros hipoglucemiantes orales cuyo mecanismo de acción es sensibilizar la acción de la
insulina se pueden continuar y podrían seguir siendo útiles. (15)

Pauta de automonitoreo de glucosa: Dos horas después de cada comida.

Dosis inicial:
Iniciar con 4 unidades (antes del desayuno, comida y cena según lo requiera), 0.1 U/kg o el 10% de la dosis basal diaria
(14), si la HbA1c es < 8%, considerar disminuir la insulina basal por la misma cantidad. Se recomienda que la dosis de
regular sea administrada 30 minutos antes de los alimentos, y en el caso de los análogos de insulina de 10 a 15 minutos,
antes de los alimentos.

Ajuste de dosis:
El ajuste será cada tres a siete días, 1-2 unidades o 10-15% de acuerdo a la glucosa posprandial de dos horas hasta
que se llegue a la meta establecida para el paciente (14). Si se encuentra elevada la glucosa posprandial del desayuno, se
aumentará la insulina prandial del desayuno. Si se encuentra elevada la posprandial de la comida, se aumenta la insulina
prandial de antes de comer, y si está elevada la posprandial de la cena, se aumenta la insulina prandial de antes de cenar.

Glucosa elevada en: Insulina que se modifica

Ayuno
Posprandial del desayuno
Preprandial de la comida
Posprandial de la comida
Preprandial de la cena
Posprandial de la cena
Durante la noche
Degludec, Glargina, Detemir o NPH nocturna
Lispro, Aspart, Glulisina o regular antes del desayuno
Degludec, Glargina, Detemir o NPH nocturna
Lispro, Aspart, Glulisina o regular antes de la comida
Degludec, Glargina, Detemir o NPH matutina
Lispro, Aspart, Glulisina o regular antes de cenar
Insulina basal o regular antes de cenar

Empleo de insulina en pacientes con diabetes tipo 2 y situaciones especiales

Estos pacientes no dependen habitualmente de la insulina para sobrevivir, aunque pueden requerirla en situaciones
especiales como infecciones graves, durante el periodo trans y postoperatorio de cirugías mayores, cuando se
requiere de nutrición por vía parenteral, y en algunas otras situaciones de estrés. Independientemente de lo anterior,
con el transcurso de los años y a medida que transcurre la evolución de la diabetes, disminuye en forma progresiva
la producción de insulina y, entonces, su aplicación se vuelve indispensable. Ésta, denominada falla secundaria a
hipoglucemiantes orales, ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes después de transcurridos 10 años de
padecer la enfermedad.

Este argumento nos obliga a postular que, en programas de tratamiento integral, la mayoría de los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 requerirá insulina en un momento de su vida, por lo que el médico de primer contacto debe,
actualmente, estar capacitado para utilizarla en forma adecuada. (5)

28
SITUACIONES ESPECIALES

Hiperglucemia persistente antes del desayuno

Esto se puede deber a cualquiera de las siguientes cuatro causas:

• Dosis insuficiente de la insulina intermedia aplicada antes de dormir.
• Rebote por hipoglucemia durante la noche (fenómeno Somogy). Para saber cuál es la responsable de la
hiperglucemia matutina, se deben practicar mediciones de la glucosa sanguínea entre las 3:00 y las 4:00 de la
madrugada, durante dos o tres días consecutivos.
• Administración de insulina muy tempranamente la tarde anterior, con desaparición de la acción la mañana siguiente.
• Fenómeno de la Madrugada o del Amanecer (por efecto de la hormona de crecimiento a esta hora).

Cuando la insulina intermedia aplicada antes de la cena no cubre las necesidades de la segunda parte de la noche, se
puede solucionar retrasando su aplicación hasta antes de dormir. (5)

CAUSAS DE HIPERGLUCEMIA EN AYUNO

Somogy
Límites
Glucemia

aceptables
› Hiperglucemia matutina reactiva posterior a
hipoglucemia nocturna
› Efecto de hormonas contrarreguladoras
› Exceso de insulina
Antes del desayuno
Determinación de glucemia a las 3:00

Fenómeno del Amanecer Límites

Glucemia

aceptables
• Hiperglucemia matutina
• Efecto de GH (hormona de crecimiento)

Antes del desayuno

Límites
Desvanecimiento de la acción
Glucemia

aceptables
de insulina por inyectarse muy
temprano la noche anterior

Antes del desayuno

Cantidad insuficiente de Límites

Glucemia

insulina intermedia aplicada la aceptables

noche anterior

Antes del desayuno

29
 Niveles bajos de glucosa sanguínea (menos de 70 mg /dl) antes de la cena, durante dos a tres días consecutivos,
o episodios de hipoglucemia durante la tarde, son una indicación para reducir la dosis de insulina intermedia que se
inyecta antes del desayuno.

Niveles bajos de glucosa sanguínea antes del desayuno, episodios de hipoglucemia durante la segunda mitad de la
noche o antes del desayuno, comprueban un exceso de insulina intermedia durante la noche, por lo que se recomienda
medir la glucosa sanguínea en la madrugada (3:00 a 4:00 a.m.) y reducir la insulina de acción intermedia aplicada antes
de la cena o de antes de dormir. (5)

Ajustes de insulina acción prolongada

Metas más intensivas Metas menos intensivas

Insulina si glucosa en ayuno Insulina si glucosa en ayuno Insulina si glucosa en ayuno Insulina si glucosa en ayuno
está por arriba de 100 mg/dl está por debajo de 70 mg/dl está por arriba de 130 mg/dl está por debajo de 70 mg/dl
< 50 mg/dl 20% insulina (-4 U) < 50 mg/dl 40% insulina (-8 U)
51-69 mg/dl 10% insulina (-2 U) 51-69 mg/dl 20% insulina (-4 U)
70-100 mg/dl Sin cambios 70-130 mg/dl Sin cambios
101-150 mg/dl +1 131-150mg/dl +1
151-200 mg/dl +2 151-200 mg/dl +2
>200 mg/dl +4 >200 mg/dl +3

Niveles bajos de glucosa sanguínea o episodios de hipoglucemia en la primera mitad de la noche (10:00 p.m. a 3:00 a.m.)
muestran actividad excesiva de la insulina. Para corregir este problema, pueden hacerse los siguientes cambios:

a. Reducir la dosis de insulina rápida previa a la cena

b. Retrasar la aplicación de insulina intermedia antes de la cena, hasta la hora de dormir (10:00 a 11:00 p.m.)
c. Administrar una colación (alimento un vaso de leche) antes de dormir, si la glucosa sanguínea de las 10:30 a 11:00 p.m.
es menor a 120 mg/dl

Niveles bajos de glucosa antes de la comida o episodios de hipoglucemia durante la mañana obligan a reducir la insulina
de acción rápida suministrada antes del desayuno. (5)

30
 Terapia combinada en el tratamiento de la
XV. diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 ha sido considerada como una condición que puede ser controlada con dieta y actividad física desde
su inicio, pero que posteriormente, y conforme avance la falla en la capacidad de secreción de insulina por el páncreas,
deberán utilizarse fármacos hipoglucemiantes orales.

En pacientes con diabetes y secreción de insulina aún moderada pero con difícil control, se han utilizado las combinaciones
de fármacos orales. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con diabetes, después de algún tiempo y sobre todo en
aquellos con un estilo de vida desordenada, se presenta invariablemente una severa deficiencia de insulina, que obliga
a utilizar en ellos, terapia a base de insulina para su control.

Combinación de hipoglucemiantes e insulina

Efectividad sobre Peso Lípidos Efectos secundarios Perfil idóneo
la HbA1c
Sulfonilureas SC Hipoglucemia, Paciente sin obesidad,
“Sin cambios” probable afectación dx reciente y sólo con
1 a 2% cardiovascular. No insulina nocturna
es la opción más
recomendable
o sin cambios Colesterol Síntomas Paciente con
Metformina 1 a 1.5% triglicéridos gastrointestinales sobrepeso u obesidad
Triglicéridos Flatulencias, diarrea y Hiperglucemia
Acarbosa 0.5 a 1% o sin cambios posprandial dolor abdominal posprandial
Triglicéridos Edemas y fracturas Intolerancia a la
Glitazonas 1 a 1.5% HDL-C óseas Metformina
o sin cambios Triglicéridos Ninguno Paciente con y sin
Inhibidor DPP4 0.5 a 1% postprandial sobrepeso
Infecciones micóticas Paciente con
Inhibidor SGLT2 0.5 a 1% sobrepeso
vaginales
Dolor abdominal, Hiperglucemia
Agonistas GLP-1 posprandial
náuseas y vómito

Terapia combinada de insulina y sulfonilureas

La terapia de sulfonilureas matutina con insulina de acción intermedia al acostarse, es la combinación más estudiada.
Algunos estudios clínicos demostraron que provoca un efecto de mejor utilización de la insulina, lo cual permite reducir
la dosis diaria de insulina que se requiere para alcanzar un control de la glucemia; además permite a los pacientes con
diabetes evitar la aplicación matutina de insulina. Esta terapia combinada, se ha asociado con mayor ganancia de peso
y con mayor riesgo de hipoglucemia. Además se ha asociado con probable afectación cardiovascular. No se considera
la mejor opción.

Terapia combinada de insulina y Metformina

La justificación para utilizar insulina en combinación con Metformina, es el hecho de combinar insulina con un fármaco
que sensibiliza el hígado a la acción de la insulina, situación que contribuye a la reducción de la glucemia. Además, el
efecto de la Metformina de minimizar la ganancia de peso en los pacientes que utilizan insulina, se suma a los beneficios
citados. Varios estudios en los cuales se agrega insulina a Metformina, han demostrado un efecto de mejor utilización
de la insulina, con la consecuente reducción de la dosis de insulina hasta en un 25%, reducción de la hemoglobina
glucosilada entre 1 y 2%, mejora el perfil de lípidos, disminuye la esteatosis hepática y la agregación plaquetaria
disminuyendo el riesgo cardiovascular. Es la mejor terapia combinada con insulina.
31
 Terapia combinada de insulina y mezcla de sulfonilureas y Metformina

En estos casos los requerimientos de insulina son más bajos que cuando se combina insulina más sulfonilureas o
insulina más Metformina, por lo que deberá iniciarse con dosis más bajas de insulina (0.1 u/kg/día). Es una combinación
muy frecuente, la cual la podemos utilizar con una dosis nocturna de insulina basal. Hay que suspender la sulfonilurea
al utilizar dos dosis de insulina intermedia o al agregar insulina prandial.

Terapia combinada de insulina y Acarbosa

La justificación para utilizar esta combinación se basa en el hecho de que la acarbosa puede reducir el rango de glucemia
posprandial al retardar la absorción de los carbohidratos de los alimentos, sobre todo en pacientes que ingieren dietas
ricas en carbohidratos. Esta combinación también se recomienda con dosis de insulina al acostarse, cuidando de iniciar
con bajas dosis de acarbosa, para minimizar efectos adversos, como la flatulencia.

Terapia combinada de insulina y Glitazonas

Está bien demostrado el beneficio de combinar a la insulina con la Pioglitazona, ya que mejora la acción de la insulina en
tejidos periféricos, tales como el músculo y la grasa, lo cual a su vez, mejora el control de la glucemia. Las glitazonas,
pueden ser utilizadas para intentar reducir la dosis de insulina en pacientes con diabetes bien controlados, o para mejorar
el control glucémico en pacientes con deficiente control, ambos tratados con insulina.

Terapia combinada con incretinas

Los inhibidores de la enzima dipeptilpeptidasa-4 (DPP-4) que son péptidos intestinales que se liberan en respuesta
a la ingestión de una comida, estimulando la secreción de insulina cuando la glucosa se eleva e inhibe la secreción
de glucagón, siendo acciones dependientes de glucosa; por lo que no causan hipoglucemia. Además tienen una baja
incidencia en ganancia de peso. Los agonistas del receptor GLP-1 son de aplicación subcutánea y actúan en el receptor de
GLP-1 y en la síntesis y la secreción de insulina dependiente de glucosa con un efecto predominantemente postprandial,
pero de forma agregada enlentecen el vaciamiento gástrico y aumentan la saciedad. Tienen una mayor potencia que los
inhibidores de DPP-4 en la reducción de la glucosa. Los dos son más eficaces combinados con Metformina.

Terapia combinada con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2)

La inhibición de los transportadores SGLT2 se asocia a una disminución de la glucosa plasmática, sin hipoglucemia, y
con pérdida de peso asociada a la pérdida de calorías, debida a la excreción de glucosa en la orina. Son más efectivos
combinados con Metformina. (4,16)

32
 Terapia de infusión continua subcutánea
XVI. de insulina (ICSI)
Microinfusoras o bombas de insulina
Referencias se agregaron al final (ver lecturas recomendadas, 18, 19 y 20).
Introducción

El reemplazo fisiológico con insulina mediante múltiples inyecciones diarias presenta una serie de limitaciones que impide en un buen
número de pacientes alcanzar las metas terapéuticas. En algunos otros pacientes, las limitaciones pueden relacionarse con la imposibilidad
y dificultad para realizar actividades no programadas. Finalmente, hay quienes no desean aplicarse de 3 a 6 inyecciones diarias, o bien,
por el temor a las hipoglucemias.
Por todo lo antes mencionado, y a medida que se fue demostrando la importancia de lograr niveles de glucosa en sangre cercanos a lo
normal, con el objetivo de impedir la aparición, y/o retrasar la evolución de las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus, comenzó
la investigación y el desarrollo de otro tipo de herramientas para poder optimizar el reemplazo con insulina con la idea de que éste sea
más fisiológico.

Infusión Continua Subcutánea de Insulina (ICSI)

A finales de la década de los 70’s, se comenzaron a utilizar las microinfusoras de

insulina, las cuales demostraron ser capaces de infundir insulina en forma similar
al páncreas. La ICSI actúa suministrando insulina de manera continua las 24 horas
del día (imitando la secreción basal pancreática); y además, inyectando la dosis de
bolos preprandiales, permitiendo lograr niveles adecuados de glucosa posprandial.

Al comienzo de la década de los 90’s quedó claramente establecido en el estudio

DCCT que el tratamiento con ISCI en pacientes con diabetes tipo 1 constituye el
Estándar de Oro (Gold Standard) de la terapia con insulina.

La microinfusora de insulina

Es un pequeño dispositivo electromecánico similar a un radio localizador, su peso es

de 108 gramos con todo y el reservorio de insulina.

Sus componentes son:

› Microinfusora de insulina
› Reservorios
› Cánula o catéter Primer prototipo de Infusión Continua
› Insertador Subcutánea de Insulina
› Software para la descarga de información
› Requiere baterías

Reservorio de insulina:

Pequeño contenedor similar a una jeringa convencional donde se almacena

la insulina de acción ultrarrápida con la cantidad necesaria para 3 días. Éste
va unido al set de infusión o catéter. Tiene una capacidad de 180 a 300U.
En las microinfusoras únicamente se utiliza insulina de acción ultrarrápida.

33
 Microinfusora:

Dispositivo similar a un radiolocalizador que estará suministrando la insulina de

manera continua previamente programada bajo indicaciones médicas.

Insertador:

Dispositivo que permite la colocación de la cánula de una

manera más sencilla, rápida y prácticamente indolora.

Set de infusión:

Es la vía por la cual la insulina es suministrada desde la

microinfusora hasta un catéter subcutáneo que se coloca
en los mismos sitios de inyección de la insulina, que son:
abdomen, brazos, muslos o glúteos. De igual forma debe
reemplazarse cada 3 días.

Software:

Son programas que permiten descargar la información

almacenada en la microinfusora para que tanto el médico
como el usuario puedan tomar mejores decisiones en
los ajustes de la terapia.

La bomba de insulina está recomendada para personas que:

› Tienen niveles elevados de hemoglobina glucosilada (HbA1c).

› Presentan frecuentes y severas oscilaciones en sus niveles de glucosa (hipo e hiperglucemias).
› Experimentan reiteradamente hipoglucemias durante la noche; o bien, tiene dificultades para percibir las hipoglucemias
a cualquier hora del día.
› Presentan hiperglucemia al levantarse por la mañana sin ingerir alimentos.
› Sufren reacciones de hipersensibilidad a algún componente de las insulinas retardadas.
› Se dedican a actividades de gran resistencia física o practican deportes de competición.
› Viajan con frecuencia, sobre todo si tienen que atravesar diferentes zonas horarias.
› Quieren tener un control glucémico adecuado para reducir riesgo de complicaciones a largo plazo sin menoscabo
de su calidad de vida.
34
Principales ventajas de la ICSI

› Administra la insulina de manera más fisiológica con menor variabilidad en su absorción.

› Permite llevar a cabo ajustes en la dosis basal en momentos específicos del día ya sea durante el
periodo nocturno o en el día.
› Permite adaptar las necesidades basales a situaciones inesperadas (ejercicio no planeado, omisión
de alguna comida o situaciones de enfermedades intercurrentes).
› Permite modificar temporalmente o incluso interrumpir la dosis de insulina (por ejemplo cuando el
usuario se baña, va a nadar, en momentos de intimidad, o hipoglucemia).
› Permite mayor flexibilidad para variar la dosis de bolos y los horarios relacionados a las comidas.
› Permite prolongar el tiempo de suministro de una dosis de bolo para cubrir situaciones especiales
donde las comidas duran mucho tiempo, como en fiestas o eventos sociales.
› Permite establecer topes tanto en la dosificación basal como en los bolos, disminuyendo el riesgo
de sobre-insulinización.
› Logra niveles de HbA1c más bajos.
› Disminuye significativamente la frecuencia de hipoglucemias nocturnas.
› Disminuye las hipoglucemias inducidas por actividad física.
› Controla mejor la hiperglucemia provocada por el fenómeno del alba.

Principales desventajas de la ICSI

› Es un equipo externo que se lleva permanentemente.

› Se requiere un monitoreo de la glucosa capilar mínimo de 4 a 6 veces al día.
› Presenta mayor riesgo de cetoacidosis que el tratamiento de múltiples dosis con inyecciones debido
a la poca acumulación de insulina subcutánea en pacientes no educados adecuadamente.
› Sigue siendo una herramienta desconocida para muchos médicos.

Indicaciones para el uso de ICSI

› Imposibilidad de alcanzar objetivos metabólicos adecuados a pesar de utilizar múltiples inyecciones

de insulina.
› Presencia de grandes fluctuaciones glucémicas (hiper e hipoglucemias).
› Imposibilidad de controlar el fenómeno del alba con hiperglucemias matutinas.
› Presencia de frecuentes y severas hipoglucemias con falta de percepción en las mismas.
› Hipoglucemias nocturnas.
› Mujeres con diabetes tipo 1 que quieren planificar su embarazo.
› Control glucémico durante el embarazo.
› Pacientes pediátricos con retraso en el crecimiento.
› Pacientes pediátricos con microalbuminuria persistente.
› Pacientes con gran variabilidad en sus horarios y actividades.
› Pacientes con neuropatía o falla renal.

Requisitos que deben cumplir los usuarios

› Pacientes motivados y educados que buscan un mejor control.

› Personalidad estable.
› Apego a su equipo médico tratante.
› Sin antecedentes de infecciones frecuentes en la piel.
› Dispuesto a medirse los niveles de glucosa en sangre varias veces al día.
› Habilidad intelectual.

35
 Pacientes tratados con microinfusoras

› Deben llevar a cabo un conteo de hidratos de carbono junto a un plan de alimentación estructurado.

› La dosis de bolo debe calcularse para saber qué cantidad suministrar en cada comida.

› No es necesario realizar varias comidas o colaciones.

› Como en todo tratamiento intensificado, la dosis de bolo se calculará teniendo en cuenta el

nivel de glucosa previo a la comida (pasado), hidratos de carbono a consumir (presente), ejercicio
posterior al mismo (futuro), así como la experiencia que haya tenido la última vez que realizó ajustes.

› La educación personalizada es la herramienta principal para que el paciente sienta libertad en la

toma de decisiones.

Algunas de las bombas para insulina más recientes se comunican de manera inalámbrica con el monitor
de glucosa. El monitor de glucosa envía de inmediato los resultados de las pruebas a la bomba de
insulina, cuando la bomba lo recibe calcula automáticamente y recomienda la dosis de insulina necesaria
para una comida o para corregir un nivel alto de glucosa después de las comidas. No hay necesidad
de introducir manualmente el resultado de la prueba, como debe hacerse con otras microinfusoras.

36
 XVII. Complicaciones del tratamiento con insulina

Las complicaciones por el uso de insulinas incluyen:

A. Lipodistrofias por insulina

B. Hipoglucemia

Lipodistrofias

La lipodistrofia secundaria a la administración de insulina, puede ser atrófica (lipoatrofia) o hipertrófica (lipohipertrofia).

Lipoatrofia

Es la pérdida de tejido graso subcutáneo, secundaria a la inyección de insulina. Clínicamente, se manifiesta por
áreas con pérdida de volumen subcutáneo localizadas en las zonas de inyección de la insulina. La incidencia de esta
complicación se ha disminuido dramáticamente: de una incidencia de 24% ha disminuido hasta ser considerada casi nula
en la actualidad, inicialmente por la purificación de insulina mediante cromatografía de alta presión y, más recientemente,
por la mayor disponibilidad de insulina humana.

La fisiopatogenia de esta complicación es aún indeterminada;

ciertamente los contaminantes de las preparaciones iniciales jugaron
un papel importante; sin embargo, los casos actuales seguramente
tienen un sustrato inmunológico o genético. El diagnóstico diferencial
de esta entidad son las lipodistrofias diabéticas o genéticas.

Una vez establecido el diagnóstico de lipoatrofia secundaria a inyección

de insulina, el manejo de estos enfermos es relativamente simple.
Primeramente, debe tranquilizarse al paciente y asegurarle que esta
condición es benigna. En lo general se obtienen buenos resultados
con el cambio de insulina (usualmente de res a porcina o humana) e
inyecciones intralesionales. Una vez que la zona está llena de tejido
graso, las inyecciones deberán rotarse para evitar la hipertrofia
grasa. En casos muy rebeldes, se puede administrar dexametasona
conjuntamente, a razón de 4 mg por unidad de insulina inyectada.

Lipohipertrofia

Esta patología es generalmente ocasionada por el uso repetido de insulina

en un mismo sitio de inyección y obedece a la actividad lipogénica de
la insulina. Esta complicación se perpetúa porque la zona hipertrófica
muestra fibrosis y generalmente es avascular, por lo cual es indolora a las
inyecciones. Se puede utilizar liposucción en casos graves.

37
 Hipoglucemia

La hipoglucemia se define como un valor de glucosa menor a 70 mg/dl, con o sin síntomas. Cuando se llega a estas
concentraciones los individuos deben tomar medidas para corregir este estado.

CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA
CONVENCIONALES NO CONVENCIONALES PARTICULARES
• Uso de insulina o de • Defecto en la glucorregulación • Embarazo
medicamentos que estimulan la (hormonas contrarreguladoras) • Menstruación
secreción pancreática de insulina, • Hipoglucemia sin alarma
como las sulfonilureas
• Elevación del umbral glucémico
• Ayuno
• Ejercicio
• Consumo de alcohol*
• Disfunción renal

*El alcohol debilita la capacidad del hígado para producir glucosa debido a que las enzimas necesarias para ello se mantienen ocupadas en la
degradación del alcohol.

¡Todo paciente que usa insulina debe

ser informado sobre el riesgo de
presentar hipoglucemia!

Síntomas

Los síntomas de hipoglucemia se clasifican en:

1. Neurogénicos (o autonómicos), causados por la descarga simpaticoadrenal:

› Colinérgicos: Sudoración, hambre, ansiedad, parestesias.
› Adrenérgicos: Temblor, palpitaciones, ansiedad, palidez, debilidad.

2. Neuroglucopénicos (causados directamente por la privación de glucosa en el cerebro):

› Alteraciones cognitivas (Atención, sensación, percepción y memoria), cambios de conducta y alteraciones
psicomotoras.
› Si la glucosa disminuye más, se puede presentar pérdida del conocimiento, convulsiones, coma y muerte.

La presentación de las manifestaciones de hipoglucemia no tiene un patrón definido. Los síntomas varían entre las
personas y de un episodio a otro. Algunos pacientes se mantienen alertas con pocos síntomas con valores de glucosa
de 50 mg/dl, mientras que otros se encuentran soporosos e inconscientes con esta misma cifra de glucosa. Los valores
absolutos de glucosa no se pueden utilizar para describir la severidad de un episodio hipoglucémico.

Hipoglucemia sin síntomas (Unawareness)

Muchos pacientes presentan episodios de hipoglucemia sin percatarse, hay pérdida de síntomas y de respuesta
glucorreguladora ocasionadas por hipoglucemias frecuentes, o debido a los años de evolución de la diabetes, pues
después de 2 a 5 años en pacientes tipo 1 se afecta la respuesta glucorreguladora. Es imprescindible el automonitoreo
para detectar la hipoglucemia sin síntomas.

38
Hipoglucemia nocturna

Los pacientes son incapaces de sentir los síntomas de alarma antes de que se presente neuroglucopenia, los pacientes con
diabetes tipo 1 son más susceptibles a presentar hipoglucemia nocturna. Algunas señales de hipoglucemia nocturna son:

› Pesadillas
› Sueño inquieto
› Sudoración

Ante sospecha de hipoglucemia nocturna:

› Monitoreo a las 3 de la madrugada
› Ajustes en la insulina antes de la cena

Tratamiento

El tratamiento de la hipoglucemia debe establecerse con base en las cifras de glucosa, CON o SIN síntomas:

1. Ingerir 15 a 20 gramos de hidratos de carbono.

2. Medir la glucosa a los 15 minutos.
3. Si la cifra es menor a 100 mg/dl, repetir desde el paso 1.

Recomendaciones:

› Evitar alimentos con grasas ya que éstas retardan la absorción de carbohidratos y no aumentan rápidamente la glucosa.
› Después de un episodio de hipoglucemia se recomienda esperar 30 minutos antes de reiniciar actividades, previa medición.
› El tratamiento excesivo con carbohidratos puede ocasionar hiperglucemia posterior.

En hipoglucemia grave:

› Glucosa endovenosa.
› Glucagon. Libera la glucosa almacenada en el hígado (glucogenólisis). El glucagon debe ser prescrito a todos
los individuos con alto riesgo de hipoglucemia severa y los cuidadores o familiares deben ser instruidos sobre
su administración.

Consideraciones generales:

› La presencia de hipoglucemia asintomática, o de uno o más episodios de hipoglucemia grave, deben dar lugar a la
reevaluación del régimen de tratamiento.
› En pacientes con hipoglucemia sin síntomas, o con hipoglucemias graves, se aconseja elevar los objetivos glucémicos
para evitar hipoglucemia durante, al menos, varias semanas para reducir el riesgo de episodios subsecuentes.
› La prevención de hipoglucemia es un componente esencial del manejo de la diabetes. El automonitoreo es una
herramienta indispensable para evaluar el tratamiento y detectar hipoglucemia incipiente.
› Los pacientes deben identificar las situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemia, como el ayuno, los
momentos del ejercicio intenso (durante o después), y durante el sueño.
› La hipoglucemia puede aumentar el riesgo de daño a sí mismo o a los demás, como podría suceder con la
conducción de vehículos.
› Se debe enseñar a las personas con diabetes a equilibrar el uso de insulina y la ingesta de hidratos de carbono, así
como el ejercicio; pero estas estrategias no siempre son suficientes para la prevención.
› En la diabetes tipo 1 y en la diabetes tipo 2 con deficiencia severa de insulina, la hipoglucemia puede comprometer
gravemente el control y la calidad de vida. (8,9,10,17)

39
LECTURAS RECOMENDADAS:

1. Cavan D, Rocha J, Makaroff L: IDF diabetes atlas. 7ª ed. 2015

2. Gutiérrez JP, Rivera DJ, Shamah Levy T, Villalpando HS, Franco A et al.: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.
Resultados nacionales. Cuernavaca, Instituto Nacional de Salud Pública, 2012.

3. Hernández M y cols. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de medio camino 2016 (ENSANUT 2016). Informe final
de resultados. Instituto Nacional de Salud Pública. 31 de octubre del 2016.

4. Ochoa Martínez C., Madero Fernández del Castillo M., González Chávez A., Manual práctico del manejo de la diabetes
mellitus y sus comorbilidades. Editorial Alfil. Primera edición, México, 2016.

5. Secretaría de Salud. Uso de insulinas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. México, 2005

6. American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Sec. 2. In Standards of Medical Care in
Diabetes 2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S11–S24.

7. Rosas Guzmán J., Lyra R., Cavalcanti, N., Diabetes Mellitus, Visión Latinoamericana, Intersistemas, 2da. Edición,
México, 2013.

8. Villalvazo Molho M., Vega García M., Manual para la formación de Educadores en Diabetes. Federación Mexicana de
Diabetes, A.C. Primera edición, México, 2014.

9. Pérez Pastén E., Educación en diabetes, Manual de apoyo. Tipografías editoriales, 2da. Edición, México, 2010.

10. Pérez Pastén E., Guía para el paciente y el Educador en Diabetes. Tercera edición, México, 2003.

11. European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines
on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. European Heart Journal 2007; 28: 88-136

12. AACE/ACE: American Association of Clinical Endocrinologist. Guidelines for clinical practice for the management of
diabetes mellitus. Endocrine Practice 2015; 21 (suppl 1): 1-68

13. Asociación Americana de Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1.

14. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, y cols. Management of hiperglycemia in type
2 diabetes, 2015: A patient-centered approach. Update to a position statement of the American Diabetes Association
and the European Association for the study of diabetes. Diabetes care 2015; 38: 140-149.

15. Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. 2013.

16. Fabián San Miguel MG. Diabetes. Atención integral. Editorial Alfil. Primera edición, México, 2016.

17. Rosas Guzmán J., Lyra R., Cavalcanti, N., Diabetes Mellitus, Visión Latinoamericana, Intersistemas, 2da. Edición,
México, 2103.

18. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brnzell JD, Chiasson J-L, Garg A, Holzmeizter L A, Hoogwerf B, Mayer-Davis E,
Mooradian A D, Purnell J Q, Wheeler M: Evidence- based nutrition principles and recommendations for the treatment
and prevention of diabetes and related complications (Technical Review). Diabetes Care 25: 148-198, 2002.

19. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2005 Supplement 1, Diabetes Care Jan, 2005

20. Sheard N F, Clark N G, Brand-Miller J C, Franz M J, Pi-Sunyer F X, Mayer- Davis E, Kulkarni K, Geil P: Dietary
carbohydrate (amount type) in the prevention and management of diabetes (ADA Statement) Diabetes Care 27:2067-
2073,2004.
 La impresión de este Manual ha sido apoyada por:

El contenido es responsabilidad de la Federación Mexicana de Diabetes (FMD).

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