CAPÍTULO 9 – El RECIÉN NACIDO

Independientemente de la edad gestacional, el período de recién nacido (neonatal) comienza en el nacimiento y comprende el
primer mes de vida. Durante este tiempo se producen importantes transiciones fisiológicas en todos los órganos y sistemas, y el
lactante aprende a responder a muchos tipos de estímulos externos. Dado que los lactantes sólo medran física y
psicológicamente en el contexto de sus relaciones sociales, cualquier descripción del estado del desarrollo del recién nacido
tiene que incluir también el papel de los padres.

PAPEL DE LOS PADRES EN EL APEGO MATERNOINFANTIL

La crianza de un lactante recién nacido requiere dedicación, ya que las necesidades del bebé son urgentes, continuas y con
frecuencia están poco claras. Los padres deben prestar atención a las señales del lactante y responder con empatía. Son
muchos los factores que influyen sobre la capacidad de los padres para desempeñar este papel.

Factores prenatales
El embarazo es un período de preparación psicológica para las grandes exigencias de la crianza. Las mujeres experimentan
ambivalencia, en particular (pero no de forma exclusiva) si el embarazo no fue planeado. Si las preocupaciones económicas, la
enfermedad física, los abortos previos u otras crisis interfieren en la preparación psicológica, el recién nacido puede no ser
bienvenido. Para las madres adolescentes, la demanda impuesta a la agenda de su propio desarrollo, como la necesidad de
una vida social activa, puede ser especialmente pesada.
La experiencia precoz de la maternidad puede establecer expectativas inconscientes sobre relaciones educativas que permitan
a las madres «sintonizar» con sus lactantes. Estas expectativas están relacionadas con la calidad de las interacciones
posteriores lactante-padres. Las madres cuya niñez precoz estuvo marcada por separaciones traumáticas, abuso o descuido
pueden experimentar dificultad particular para suministrar cuidado sensible y consistente. De hecho, esas mujeres pueden
reproducir sus experiencias infantiles con sus propios hijos, como si fuesen incapaces de concebir una relación madre-niño de
cualquier otro tipo. El vínculo puede verse afectado de forma adversa por varios factores de riesgo durante el embarazo y en el
período posparto, los cuales socavan la relación madre-hijo y pueden amenazar el desarrollo cognitivo y emocional del lactante
(tabla 9-1).

El soporte social durante la gestación, en particular el proporcionado por el padre y otros miembros próximos de la familia,
también es importante. A la inversa, el conflicto con el padre o el abandono del mismo durante el embarazo puede disminuir la
capacidad de la madre para establecer la unión con su hijo. La previsión de una reincorporación precoz al trabajo puede hacer
que algunas mujeres sean reacias a establecer un lazo de amor con sus bebés debido a la separación anticipada. La vuelta al
trabajo debería retrasarse al menos hasta las 6 semanas, momento en el cual se han establecido ajustes básicos de
alimentación y comportamiento.

Antes del nacimiento del niño los padres deben tomar muchas decisiones. Una importante es cómo será alimentado. Entre los
beneficios importantes de la lactancia materna está la función promotora del vínculo. La educación sobre lactancia materna de
los padres en la visita prenatal al pediatra y al obstetra durante la atención prenatal puede aumentar la confianza de la madre
en la lactancia materna tras el parto y reducir el estrés durante el período neonatal.

Influencias periparto y posparto

En numerosos ensayos prospectivos aleatorizados se demuestra que la presencia continua durante el parto de una mujer
entrenada en ofrecer soporte y ánimo de modo amigable (una «comadre») conduce a que éste sea más corto, con menor
número de complicaciones obstétricas (incluidas cesáreas) y reducción de la estancia hospitalaria posparto. El contacto precoz
piel con piel entre la madre y el lactante justo después del parto puede guardar relación con el aumento de la frecuencia y la
duración de la lactancia materna. La mayoría de los nuevos padres valora un período de tiempo sin interrupciones, aunque sea
breve, para conocer a sus hijos, y un mayor contacto entre la madre y el lactante durante los primeros días de vida puede
mejorar las interacciones entre ambos a largo plazo. A pesar de todo, la separación precoz, aunque comprensiblemente muy
estresante, no altera de forma inevitable la capacidad de la madre para establecer un lazo con su hijo. El alta precoz del
hospital puede socavar el lazo, en particular si se exige que la nueva madre reasuma la responsabilidad completa de un hogar
con mucho trabajo.
La depresión posparto puede aparecer entre la primera semana y los 6 meses tras el parto y puede afectar adversamente al
crecimiento y el desarrollo neonatal. Se dispone de métodos de cribado para su uso durante las visitas al pediatra en el período
neonatal y de la lactancia (tabla 9-2). La recuperación será mucho más rápida si la madre es derivada para recibir asistencia.

PAPEL DEL LACTANTE EN EL APEGO MATERNOINFANTIL

El ambiente in utero contribuye en gran medida, pero no completamente, al crecimiento y desarrollo futuros del feto. Las
alteraciones en la circulación placentaria maternofetal y en el metabolismo materno de la glucosa o la presencia de infección
materna pueden causar un crecimiento fetal anómalo. Como consecuencia, los lactantes serán pequeños o grandes para su
edad gestacional. Estos patrones anómalos de crecimiento no sólo predisponen a los lactantes a un aumento de las
necesidades de intervención médica, sino que también pueden afectar a su capacidad de responder al comportamiento de sus
padres.

Exploración física
La exploración del recién nacido debería comprender una evaluación del crecimiento y una observación del comportamiento. El
recién nacido a término suele pesar aproximadamente 3,4 kg de media; los niños pesan ligeramente más que las niñas. La
longitud y el perímetro craneal medios son 50 y 35 cm, respectivamente, en los lactantes a término. Los parámetros de
crecimiento de cada recién nacido deben ser indicados en curvas de crecimiento específicas para la edad gestacional de este
lactante para determinar la idoneidad del tamaño. También se han desarrollado tablas de crecimiento específicas para las
entidades asociadas a las variaciones en los patrones de crecimiento. La respuesta del lactante al ser explorado puede ser útil
en la valoración de su vigor, estado de alerta y tono. También es importante observar cómo manejan los padres al lactante, su
comodidad y su afecto. El orden de la exploración física debería ser de la maniobra menos molesta a la más molesta. La
valoración del seguimiento visual y la respuesta al sonido y la observación de los cambios del tono con el nivel de actividad y
alerta son muy útiles. Realizar esta exploración y compartir las impresiones con los padres es una oportunidad importante para
facilitar el vínculo (v. cap. 94).

Capacidades de interacción
Poco después del parto, los recién nacidos se muestran alerta y preparados para interaccionar y alimentarse. Este primer
período de alerta-vigilia puede verse afectado por los analgésicos y anestésicos suministrados a la madre, o por la hipoxia fetal.
Los recién nacidos son miopes, con una longitud focal fija de 20-30 cm, aproximadamente la distancia entre la mama y la cara
de la madre, y muestran una preferencia visual innata por las caras. La audición está bien desarrollada y los lactantes giran la
cabeza preferentemente hacia las voces femeninas. Estas capacidades y preferencias innatas aumentan la probabilidad de que
cuando la madre mire al recién nacido éste le devuelva la mirada. El período inicial de interacción social, que de modo habitual
dura alrededor de 40 minutos, se sigue de un período de somnolencia. A partir de entonces, los períodos más breves de alerta
o excitación alternan con los de sueño. Si una madre se pierde el primer período de alerta de su hijo, es posible que no
experimente un período tan largo de interacción social durante varios días. El circuito hipotalámico-mesencefálico-límbico-
paralímbico-cortical de los padres interactúa para mantener las respuestas esenciales para la crianza eficaz de los lactantes (p.
ej., emoción, atención, motivación, empatía y toma de decisiones).

Modulación de la alerta
La adaptación a la vida extrauterina requiere cambios fisiológicos rápidos y profundos, que incluyen aireación de los pulmones,
redirección de la circulación y activación del tracto intestinal. Los cambios conductuales necesarios no son menos profundos.
Para alimentarse, evitar la hipotermia y la hipertermia y obtener seguridad, el recién nacido debe reaccionar de forma adecuada
a una gama ampliada de estímulos sensoriales. Los lactantes se tienen que despertar en respuesta a la estimulación, pero sin
una alerta excesiva que conduzca a una conducta desorganizada. La alerta insuficiente dificulta la alimentación y la interacción;
mientras que si es excesiva los lactantes muestran signos de inestabilidad autónoma, que pueden incluir piel enrojecida o
moteada, palidez perioral, hipo, vómitos, movimientos incontrolados de los miembros o llanto inconsolable.

Estados conductuales
La organización del comportamiento del lactante en estados discretos de la conducta puede reflejar su capacidad innata para
regular la alerta. Se han descrito seis estados: sueño tranquilo, sueño activo, somnolencia, alerta, nervioso y llanto. En el
estado alerta, el lactante fija la vista en objetos o caras y los sigue tanto horizontal como (a partir del primer mes) verticalmente;
también se gira hacia un sonido nuevo, como si intentase averiguar su procedencia. En caso de estimulación excesiva se
pueden calmar desviando la mirada, bostezando o chupándose los labios o las manos, con lo que aumenta la actividad
nerviosa parasimpática y disminuye la simpática. El estado de la conducta determina el tono muscular del lactante, los
movimientos espontáneos, el patrón electroencefalográfico y la respuesta a los estímulos. Durante el sueño activo, el lactante
puede mostrar cada vez menos reacción a las diversas punciones en el talón (habituación), mientras que en el estado de
somnolencia, el mismo estímulo puede hacer que el niño se muestre nervioso o llore.