TRAUMATISMO UROLOGICOS –

Las urgencias urológicas son muchas, las vamos a dividir en traumatismo que
son los que nos competen y el resto de las urgencias. Cuando nos llega un paciente con
un traumatismo renal, generalmente no vienen por esa causa únicamente, son paciente
politraumatizados que nos lleva a inferir que son muchos órganos los que puedan estar
lesionados. El riñón es un órgano retroperitoneal que está muy bien protegido por la
pared abdominal anterior, posteriormente los músculos dorsales y las ultimas costillas,
por eso cuando estamos delante de un traumatismo renal debemos pensar que la lesión
es bastante considerable, de tal manera al haber lesión de riñón, habrá lesión de otros
órganos, por lo general son: 1ero Hígado, 2do Bazo.
EPIDEMIOLOGÍA
 Representan el 3% de los pacientes hospitalizados por traumatismos
 Constituyen el 10% de los traumas abdominales
 70-80% de las lesiones son por trauma cerrado
 20-30% normalmente son traumas penetrantes causados por proyectil de arma
de fuego de alta velocidad. De los cuales de un 6-14% presentan injuria renal
MECANISMOS DE LESIÓN
Una desaceleración brusca directa, permite que las fuerzas dentro del riñón se
dispersen, esto puede producir avulsión del pedículo renal, compromiso del sistema
colector, de la corteza renal, puede ser un hematoma expansivo y ser causa de una
explosión renal.
La otra es la caída vertical, y se observa hematuria macroscópica. El trauma
vertical también le puede dar una avulsión del pedículo vascular.
Los traumas penetrantes evidentemente, suponiendo que esta sea la trayectoria
de un proyectil por arma de fuego que no lesionó el riñón sino que solamente pasó,
ustedes tienen que saber que la onda expansiva del proyectil puede impactar el endotelio
vascular, pudiendo ocasionar una lesión de la íntima con ruptura del endotelio
propiamente dicho aunque la adventicia de la capa vascular esté indemne.
Aunque no haya extravasación este es un paciente que probablemente haga una
fistula arterio-venosa producto de un trauma. Debido a esto es importante estar atentos a
las complicaciones tempranas y tardías del trauma cuando se decide manejar un
paciente por un trauma penetrante o por un trauma no penetrante de forma
conservadora.
IMPORTANTE: Por ruptura del pedículo y a veces por fractura renal el
paciente no cursa con hematuria, porque se pierde la comunicación con la vía urinaria
TRAUMATISMO RENAL
Clasificación:

- Grado I: contusión y hematoma subcapsular

- Grado II: laceración cortical y hematoma perinefrítico no expansible.
 - Grado III: Laceración profunda >1cm en la corteza, pueda haber extensión a
médula o un infarto segmentado.
- Grado IV: Lesión de los vasos principales con sangrado y laceración.
Devascularización y lesión del sistema colector.
- Gravo V: Avulsión renal.

Clínica:

 Hematuria: generalmente se presenta en todos los traumatismos. Pero

recordando que puede estar ausente en el 24% de los tx de pedículo, pero si
presente en el 40% de los Tx renal
 Dolor en Flanco
 Equimosis en el Flanco
 Fx de los últimos arcos costales.
 Masa palpable en el flanco, que nos puede hablar de un urinoma (Acúmulo
encapsulado de orina en el espacio retroperitoneal)
 Signos de Shock.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Cuando nos llega un paciente traumatizado evidentemente el ABC, la atención
primaria del paciente, garantizar la vía aérea, cateterizar la vía, tomar los signos vitales.
Deben tomar en cuenta los hallazgos clínicos del paciente, siempre comprobar la
estabilidad o la inestabilidad hemodinámica, el examen físico, colocar su sonda vesical,
y la imagenología si el paciente lo permite.
Diagnósticos (imagenología). Se realiza Rx de Abdomen Simple: se observa
ausencia total o parcial de la silueta renal. Urografía de eliminación, se ve una
extravasación del medio de contraste posiblemente por una disrrupción de la unión
pieloureteral. Se puede completar el estudio con ecosonograma renal, arteriografía
(solo con el paciente estabilizado, antes no. Permite saber función renal). Sin embargo
el UROTAC (con contraste endovenoso) ES EL GOLD STANDARD en el estudio
de Tx renal, porque nos permite estadiar el riñón en los diferentes grados además que
permite la visualización de otros órganos lesionados como el hígado y el bazo.
NOTA: La imagenología es solo para pacientes hemodinámicamente estables ya
que si es un px inestable no pueden enviarlo a tomografía, va a quirófano directo.
Indicaciones:
 Absolutas: hematoma pulsátil y expansible.
 Relativas: Extravasación, tejido no viable, lesión arterial y estadiaje completo.
Conducta terapéutica. El paciente va a cirugía o va a un manejo conservador
del trauma renal. En caso de no poseer criterios quirúrgicos, pues se realiza un manejo
conservador con control de signos vitales una vez que se instala, se realiza vigilancia de
hematuria y de hemoglobina-hematocrito mediante exámenes de hematología e
imagenología
Cómo seguir al candidato con Manejo en observación: (Gold Estándar)
  El paciente debe repetirse los estudios imagenológicos, debe ser
recomendado a todos los pacientes hospitalizados de 2 a 4 días posterior a un
trauma renal contundente. Repetir los exámenes clínicos siempre es
recomendable en los casos donde hay: Fiebre, Dolor en flanco y disminución
del Hematocrito.

 Dentro de los 3 meses después de la injuria mayor los pacientes deben ser
seguidos con: examen físico, uroanálisis, imagenologia, determinación de las
funciones renales en sangre.

Indicaciones del manejo quirúrgico (laparotomía exploradora)

 Inestabilidad Hemodinámica.
 Lesiones a órganos asociados
 Hematoma perirrenal que sea pulsátil o expansible
 Lesión Grado V
 Descubrimiento incidental de una lesión de patología renal pre-existente que
condicione a una terapia quirúrgica.
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, se abre, se llega al peritoneo, se guía a
través de la raíz del mesenterio, llegamos al retroperitoneo y entonces ahí tenemos el
riñón y los vasos. Se emplea para revisar hígado, bazo y otras vísceras
Complicaciones:

 Tempranas: hemorragias, urinoma, absceso e IRA.

 Tardías: Aneurisma, Fistula Arterio-Venosa, HTA, atrofia renal e IRC.

TRAUMATISMO URETERAL

 Representan el 1% de las lesiones genitourinarias.

 Lesiones por trauma penetrante en un 92%
 Las lesiones más frecuentes son por iatrogenia: principalmente de tipo
ginecológicas en un 90%.
 Sitio de la lesión: el límite son los vasos ilíacos. Por encima de los vasos iliacos
hasta la unión ureteropiélica es un uréter abdominal. Por debajo de los vasos
ilíacos hasta su inserción en la vejiga estamos hablando de uréter pélvico.
Clasificación:

- Grado I: Contusión y hematoma del uréter.

- Grado II: Laceración < de la mitad de la circunferencia.
- Grado III: Laceración > de la mitad de la circunferencia.
- Grado IV: Laceración transversal, leve devascularización.
- Grado V: Sección completa y devascularización significativa.

Clínica:

- Dolor en flanco y fosa ilíaca.

- Hematuria
- Signos de infección, sobre todo si existe peritonitis química por la orina vertida
a la cavidad.
- Espasmos muscular
- Nausea, vomito, íleo paralitico.
 NOTA: Si el uréter se secciono completo la clínica no va a ser muy evidente
porque el sigue vaciando la orina.
Diagnósticos. Principalmente UROTAC Gold Estándar vemos el uréter
izquierdo contrastado, pero el derecho no se ve, entonces hay una transección del uréter,
debe tener el antecedente del trauma. Urografía de eliminación, Rx simple de abdomen
(pudiera mostrar un borramiento del psoas o una densidad mayor que nos refiera la
presencia de urinoma), ecosonografia, pielografia retrograda (los pacientes en los que se
tiene duda del sitio de la lesión, una placa simple, luego una a los 5 minutos, a los 15, a
los 30, luego posterior a la micción)
Complicaciones: Estenosis, urinoma, fistula, infección, obstrucción,
hidronefrosis.
TRATAMIENTO

 Uréter Superior: desde la unión ureteropielica hasta borde superior del sacro.
En esta porción se realiza Uretero-uteros-tomia, Trans-uretero-uteros-tomia y
Ureto-calicos-tomia.
 Uréter Medio: Desde el borde superior del sacro hasta borde inferior del sacro.
Se realiza Ureteroureterostomia Bori.
 Uréter Inferior: Desde el borde inferior del sacro hasta el meato ureteral. se
realiza reimplante psoas hitch

TRAUMATISMO DE VEJIGA

 Menos comunes que las renales.

 Es el 2do órgano que más se lesiona desde el punto de vista urológico
 Asociada a fractura pélvica
 Lesiones extraperitoneales son dos veces más comunes que las intraperitoneales.
 En 12% la lesión es combinada.

Etiología
 Penetrantes: Herida por arma de fuego, herida por arma blanca. Iatrogénicas,
procedimientos ginecológicos, instrumentación urológica
 No penetrantes: Contusiones, ruptura extraperitoneal 44% (VEJIGA VACÍA),
ruptura intraperitoneal (VEJIGA LLENA)
Clasificación:

- GRADO I: contusión, hematoma, laceración.

- GRADO II: laceración extraperitoneal <2cms
- GRADO III: laceración extraperitoneal >2cms, intraperitoneal <2cms
- GRADO IV: laceración intraperitoneal > 2cms
- GRADO V: lesión en cuello vesical o uréteres
Clínica:

 Fx pélvica
 Hematoma en cadera
 Dolor y rigidez suprapúbico
 Ausencia o disminución de micción
 Abdomen agudo
 Signos de shock
 Masa palpable en hipogastrio, que puede ser un urinoma.
 Rigidez muscular
Diagnostico:

 Rx simple de pelvis: donde nos podemos encontrar una diastasis del pubis que
nos indica que existen órganos traumatizados
 Cistografía miccional y retrograda: se le coloca una sonda al paciente en la
fosa navicular o la porción más distal de la uretra y se inyecta el contraste, donde
se dibuja la uretra y se puede ver vejiga en caso de extravasación de contraste,
estamos en presencia de Tx. Vesical. El manejo va a depender si la lesión es
intra o extraperitoneal.
 Prueba de integridad vesical: se toma 500cc de solución fisiológica, se le
conecta a la sonda y posteriormente por sifonaje se debe obtener más o menos la
misma cantidad por lo menos 400, si se colocan 400 y se obtienen 100-200 es
señal que existe ruptura de vejiga.
 Urografía de eliminación: es conveniente cuando se cree que el traumatismo
pudo haber afectado al uréter.
Complicaciones: Fístula y urinoma, absceso, hemorragia y retención de
coágulos, disfunción y reducción de la capacidad vesical, devascularización y necrosis,
Litiasis y retención de cuerpo extraño, incontinencia
 NOTA: En conclusión lo que debemos saber que paciente operado con una
citostomia, lo primero que se retira es la citostomia a los 5 dias y se deja el dren. A los
3 a 4 dias de diferencia sin gasto en el dren, se retira el Foley tanto en hombres como
mujeres
Complicaciones. Fístulas y urinomas, abscesos, disfunción vesical, hemorragia,
litiasis, cuerpos extraños, incontinencia urinaria
TRAUMATISMO URETRAL
Se clasifica en anterior y posterior. La uretra anterior se divide en peneana y
bulbar, la posterior membranosa y prostática, se clasifica para adoptar las diferentes
conductas quirúrgicas.
CAUSAS
 - La instrumentación urológica.
- Trauma penetrante: herida por arma de fuego, herida por arma blanca, mordedura
- Trauma no penetrante: caídas a horcajadas, traumatismos directos de perine

Principal mecanismo de lesión es la caída en horcajadas, desde el tramo del

diafragma urogenital, el musculo y retropubis corta la uretra. Entonces la uretra pega del
retropubis, queda la disrupción y la próstata va hacia arriba, se le hace un tacto rectal al
paciente después de un trauma de esta magnitud y se ve que la próstata no está en una
situación habitual o a veces no se palpa o solo se palpan pedazos del ápice prostático.

Clínica. Entonces la uretra anterior sangra en el meato, hay un hematoma

perineal, hematoma suprapubico y hay extravasación urinaria que puede provocar una
infección. En la uretra posterior hay sangre en el meato, imposibilidad para orinar, el
paciente llega en retención aguda de orina y hay desplazamiento o ausencia de la
próstata en el tacto digital rectal.

Diagnostico:
- Clínica: signo patognomónico uretrorragia, imposibilidad para orinar, puede
haber abdomen agudo quirúrgico, al tacto rectal hay desplazamiento o ausencia
de la próstata.
- Rx simple de abdomen
- UROTAC con contraste endovenoso + cistografía retrograda: la más importante.

Conducta

 Hacer una uretrografía retrograda. Simplemente se coloca al paciente de

lado, se pasa una sonda hasta la fosita navicular, se pasa contraste y se toma la
placa para verificar si hay extravasación.
 Ruptura incompleta: Cistostomia percutanea o abierta.
 Ruptura completa: Cistostomia y reconstrucción inmediata.

IMPORTANTE: NO COLOCAR SONDA, si el paciente presenta una ruptura

parcial al colocar la sonda la transforman en una total y se complica el
cuadro clínico del paciente.

Complicaciones:
 Inmediatas: sangrado profuso del cuerpo esponjoso, infección, sepsis, fascitis
del periné.
 Tardía: estrechez.

Manejo quirúrgico

 Grado I: No requiere tratamiento

 Grado II y III: Pueden ser manejados conservadoramente con una cistostomia
suprapúbica o cateterismo transuretral.
 Grado IV y V: puede requerir un tratamiento abierto o endoscópico primario o
retardado, URETROPLASTIA TERMINOTERMINAL con interposición de
mucosa oral, o también una URETROCISTOSCOPIA
 Grado VI: ya refieren una reparación primaria más o menos a un promedio de 4
a 6 semanas después de la lesión.