CÁNCER DE VEJIGA

INCIDENCIA DEL CÁNCER VEJIGA

Dependerá del país en donde estemos realizando el estudio:
- Es más frecuente en países industrializados.
- Más frecuente en los hombres 4:1.
- Más frecuente en la raza blanca (cuando existe una significativa diferencia racial en
el país que estudiemos, en el caso de Venezuela esto no aplica).
- Puede aparecer a cualquier edad, sin embargo, a partir de los 65 se nota una mayor
incidencia.
CAUSAS DEL CÁNCER DE VEJIGA:
- El tabaquismo:es la primera causa de cáncer de vejiga. El 90% de los pacientes
con cáncer de vejiga tiene antecedentes de hábito tabáquico. Se ha demostrado que
los fumadores de larga data tienen altos niveles de derivados del triptófano a nivel
de la orina, en muy altas concentraciones, las cuales han sido demostrado que
poseen un factor cancerígeno
- Exposicióna sustancias químicas: es la segunda causa. Los trabajadores de la
industria petroquímica (altos niveles de nitrosamida), la industria del gas, industria
de la pintura, industria textil,la industria aeronáutica, los médicos, los odontólogos
todos se encuentran expuestos a agentes químicos (combustibles) o radiaciones que
incrementan el riesgo de padecer de cáncer

- Los analgésicos:el consumo ocasional de analgésicos no ocasiona Ca de vejiga, sin

embargo, el consumo crónico sí. En pacientes con artritis reumatoideala cual es una
enfermedad de larga data con un alto consumo de analgésicos. Medicamentos como
los AINES y el diclofenac, no solo pueden generarme a larga data cáncer de vejiga,
también pueden generarme daños a nivel renal.

- Infecciones bacterianas: cualquier patología que condicione la aparición de

infecciones recurrentes en la orina. Esto produce una metaplasia en el epitelio de la
vejiga, el epitelio de transición pasaa ser un epitelio escamoso y se ha demostrado
ya que un 15 % de los pacientes con una metaplasia terminan desarrollando
carcinoma epidermoide de vejiga.

- Infecciones parasitarias:La bilharzia, parasito endémico en Egipto donde es muy

frecuente ver niños de 9 a 10 años con cáncer de vejiga. Este genera un cáncer
epidermoide pues igualmente produce una metaplasia del epitelio.

- Irradiación en la pelvis: Pacientes tratados con radioterapia en la pelvis por cáncer

de cuello uterino, próstata o recto
 - Agentes quimioterápicos citotóxicos:Pacientes que han recibido un trasplante
renal, deben tomar clonas anti rechazos como las ciclosporinas de por vida. Ya está
demostrado que las ciclosporinas producen en los pacientes un alto riesgo de
desarrollar cáncer de piel, linfomas y cáncer de vejiga.
CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE VEJIGA:
Desde el punto de vista histológico, el epitelio de la vejiga, el epitelio de los
uréteres y el epitelio de la pelvis con sus cálices es un epitelio transicional. A nivel
mundial:
- El 95% de los canceres son carcinomas de células transicionales o carcinomas
urotelial de la vejiga.
- - Un 4% pueden ser carcinomas epidermoides derivados de metaplasia por causas
infecciosas, cuerpos extraños, obstrucciones, parásitos, cálculos cronicos. El
tratamiento debe ser agresivo porque este tipo de carcinoma tiene una mortalidad
bastante alta: Cistectomia Radical, quimio y radioterapia (opcional)

- El 1% pueden ser adenocarcinomas por tumores que invaden la vejiga (no se ven
como TU primario si no como MT), como por ejemplo el cáncer de próstata (en
hombres), carcinoma de endometrio (en mujeres), carcinoma de recto. Se puede dar
el caso en el que yo hago una neovejiga con tejido esofágico, y eso aumenta el
riesgo de desarrollar un adenocarcinoma. Hay un ADC muy poco frecuente,
presentado por persistencia del uraco en el adulto.

El carcinoma de células transicionales se divide en dos grandes grupos:

Carcinoma superficial de vejiga: Son aquellos que no han invadido el músculo
detrusor de la vejiga, incluyendo todas las lesiones que estén por encima del musculo
detrusor hacia la luz de la vejiga. Este mantiene un buen pronóstico, simplemente requerirá
de un control de por vida. Se clasifica en:
a. Carcinoma in situ:Puede ocupar toda la longitud de la mucosa. Se caracteriza
por ser un tumor pobremente diferenciado y agresivo. 0
b. Carcinoma Papilar: Es el más frecuente, representando el 75% de todos los
carcinomas superficiales.Tiene un eje conjuntivo vascular y sobre este eje se
disponen las células epiteliales, la diferencia con el In situ es que este es bien
diferenciado 1A
c. Carcinoma Transicional: Invade la submucosa. 1B

DURANTE LA CISTOSCOPIA
El Carcinoma in situ se observa como una zona aterciopelada, eritematosa, de
contornos irregulares y muy diferente al resto de la vejiga. No se observa tumor
durante la cistoscopia.
 Carcinoma Invasor: ya es al pasar la lámina propia, lesión papilar como especie de
un alga marina flotando en la vejiga de diferentes tamaños, también puede ser una lesión
sésil o nodular o una combinación de todo esto. Los papilares son los más frecuentes (ya
pasan la lamina propia)

 B1 Cuando invade la parte más superficial del musculo

 B2 Invade todo el espesor del musculo (profundo muscular)
 C Invade todo el musculo y toda la grasa perivesical
 D Metástasis regional y a distancia.
“LA PRINCIPAL DIFERENCIA ENTRE AMBOS CARCINOMAS (SUPERFICIAL
E INVASOR) ES EL PRONÓSTICO O SOBREVIDA Y EL TRATAMIENTO”
CLÍNICA DEL CÁNCER DE VEJIGA
- Hematuria: asintomática y terminal.
- Síntomas de Irritación vesical: urgencia miccional (necesidad imperiosa de
realizar la micción), tenesmo vesical, polaquiuria, disuria.
- Edema de miembros inferiores:edema doloroso a causa del aumento de volumen
de los ganglios obturatrices y pélvicos que dificultan el retorno venoso, esto ocurre
en estados muy avanzados del cáncer.
- Hemoptisis: en caso de metástasis pulmonar
DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE VEJIGA
- Marcadores Tumorales: Un marcador tumoral es una sustancia que es producida
por el cuerpo en respuesta al cáncer, o es producida por el cáncer sí mismo. Es un
método que nos permiten hacer un diagnóstico rápido sin invadir tanto al paciente;
son especies de cintas colorimétricas que se colocan en la orina, en el caso de dar
positivo se estudia al paciente.
o BTA: Cuando hay mucho crecimiento celular, aumenta la formación de
tejido y aumenta la transformación de fibrinógeno en fibrina. Por lo tanto, si
esta positivo sugiere cáncer. Si es bien diferenciado puede dar un falso negativo.
o NMP22
o Prueba del gen supresor tumoral p53: este lo poseen todos los humanos,
la función de esta proteína resulta esencial para inducir la respuesta de la
célula ante el daño del ADN, deteniendo el ciclo celular en caso
de mutación, en caso de un cáncer hay poca expresión de este gen y eso
confirma el cáncer de vejiga.
o Antígeno de Thompson Friedrich
o Mutación del grupo sanguíneo

NOTA: Las últimas dos se encuentran en desuso, aparecen como referencia antigua
en la literatura.
 - Citología de Orina: Se le indica al paciente orinar, se le coloca una sonda de Foley
y se lava la vejiga con solución fisiológica para desprender la mayor cantidad de
células, se toma una muestra de las células se fija con formol y se envía a
anatomíapatológica para su estudio. Si es un tumor bien diferenciado la citología
puede dar NEGATIVA debido a que las células se parecen mucho al epitelio
normal. Se realiza para tumores pobremente diferenciados como el carcinoma in
situ
- Ecosonograma: lesión sólida, exofítica que crece hacia la luz vesical
- Urografía de Eliminación: Es una práctica obligatoria en el cáncer de vejiga.Se
prefiere hacer una urografía de eliminación a una tomografía porque podría ser un
tumor a nivel de la pelvis renal o del uréter que por vía descendente se implanta a
nivel de la vejiga, el caso contrario es muy poco común (el tumor se encuentre en la
vejiga y se implante en vías urinarias superiores) a menos que se presente un
reflujo. Los tumores de uréter en la urografía de eliminación se observan como
un defecto de llenado radiolúcido a nivel del uréter.
- Uretrocistoscopia:Se observa toda la vejiga por dentro, en donde se podrá ver si es
un tumor o son múltiples, si es papilar o nodular o si es carcinoma in situ por el área
aterciopelada. Generalmente es un procedimiento realizado en quirófano bajo
anestesia, dado que si consigo una lesión debo tomar una biopsia y resecar de una
vez el tumor con resectoscopio.
TRATAMIENTO
Luego de haber tomado una biopsia, dependiendo del análisis se aplicara un
tratamiento diferente dependiendo si es superficial o invasivo:
Tratamiento de Carcinoma Superficial de Células Transicionales: no habrá
metástasis, por lo que se continúa con otro tratamiento
- Resección Transuretral hasta la lamina propia con resectoscopio:esto está
contraindicado en un tumor en el techo por que se perfora la vejiga, un tumor muy
lateral al cuello, en tumores muy grandes. En estos casos se aplica cistectomía
parcial.
- Cistectomía Parcial: Se realiza irrigación previa con solución hipotónica 0.30
(agua estéril) para destruir la mayor cantidad de células y evitar la implantación de
las mismas.

“El 75% de los carcinomas superficiales recurre en el paciente y

generalmente recurren bajo el mismo grado. Un 5% de esas veces aparece de
nuevo como un cáncer invasor”

Para evitar que este cáncer recurra puedo aplicar al paciente uno de estos
tratamientos (seguimiento del paciente que ha tenido cancer vesical):
  Inmunoterapia intravesical con BCG: Es el método más utilizado a nivel
mundial. ¿Cómo se administra?:

-Fase de Inducción:Se hace la Resección transuretral del tumor y se espera 10

días hasta que pase la hematuria para aplicar la BCG de forma transuretral. Se
manda al paciente a orinar, le colocamos una sonda, se diluye la BCG en 200cc
y lo paso a través de la sonda hacia la vejiga (transuretral). Se le indica al
paciente que se mantenga acostado alternando su posición cada 30 minutos
(decúbito supino, decúbito lateral derecho, decúbito prono y decúbito lateral
izquierdo). Esto se aplica una vez a la semana, todas las semanas durante 6
semanas.

o A los tres meses siguientes si no hay recurrencia del tumor se aplica

una vez a la semana durante 3 semanas. Esto se va a realizar cada 3
meses durante los próximos dos años.
o Pasados los 2 años se aplicara cada 6 meses, 1 vez a la semana por 3
semanas.
o Pasados los 4 años sin recurrir el tumor, se suspende el tratamiento.
 Quimioterapia Vesical: Los más utilizados son la mitomicina, tiotepa y
adriamicina. El esquema de administración es el mismo utilizado en la
inmunoterapia con BCG.
IMPORTANTE: El seguimiento del cáncer superficial se realiza cada 3
meses durante dos años en donde se le solicita al paciente exámenes de orina,
cistoscopia y citología de orina, una urografía de eliminación anual. Luego se
realiza cada 6 meses durante 2 años más. De ahí en adelante se realiza una vez al
año. De no arrojar nunca resultados sugestivos de reaparición del cáncer se continúa
aplicando el esquema de quimioterapia o inmunoterapia
Tratamiento del Carcinoma Invasor de Células Transicionales: Se le aplica al
paciente:
- Prueba de funcionalismo Hepático (Transaminasas, fosfatasas alcalinas, albumina,
PT y PTT)
- Radiografía de Tórax
- Tomografía abdomino- pélvica
- Gammagramaóseo
- Cistectomía Radical:
 En hombres:Abarca una cistoprostatectomía (comprende toda la vejiga, toda
la próstata y las vesículas seminales).
 En mujeres: Exenteración pélvica anterior (histerectomía, salpingoforectomia,
cistectomía, se quita la porción superior de la uretra también uretrectomia (si
esta en cuello vesical), se quita la cúpula de la vagina).
 Derivación Urinaria o Neovejiga: Las técnicas a realizar pretenden
restablecer lo más fisiológicamente posible el curso urinario, que se logra en mayor
o menor medida, según el grado de integridad de las estructuras ligadas a la vejiga.
Estas técnicas se dividen básicamente en dos tipos: continentes y no continentes:
a. Técnicas Continentes:que permiteneliminar la orina de forma
voluntaria, y por tanto, son las derivaciones planteadas inicialmente,
pudiendo ser ortotópicas con anastomosis de neovejiga a uretra, o
heterotópicas en donde se forma un reservorio y un esfínter con intestino, y
cada vez que se llena de orina el paciente la vacía mediante la introducción
de una sonda a través de la piel. Las neovejigas se pueden realizar con la
porción terminal del ileo (justo antes de la valvula ileocecal), el ciego,
estómago o de su propio tejido mediante ingeniería molecular conectas los
uréteres a esta neovejiga, haces una anastomosis. Las mas comunes son en el
ileo terminal y el ciego
b. Técnicas no Continentes:Las técnicas no continentes son aquellas
con salida continuade orina por un estoma abdominal, precisando bolsa
colectora.
Radioterapia y quimioterapia sistémicas:A los carcinomas invasores
obligatoriamente va a recibir poliquimioterapia sistémica con cualquier droga,
porque generalmente se disemina por ganglios linfáticos. La sobrevida no es mucha,
a los 5 años más o menos solo el 35% de los pacientes está vivo, cuando es invasor.