“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”

REQUISITOS PARA INSPECCIÓN SANITARIA – INICIO DE ACTIVIDADES EN SALUD.

1. Solicitud dirigida al Director Regional de la DIRESA – ANCASH, con carácter de
Declaración Jurada Garantizando la Calidad y Seguridad de los Servicios que brinda
(Anexo Nº 01).
2. Croquis de ubicación. (Anexo Nº 02)
3. Certificado de seguridad en Defensa Civil, otorgado por la Municipalidad Provincial y
Dsitrital correspondiente.
4. Compatibilidad de Uso otorgado por la Municipalidad Distrital o Provincial
correspondiente.
5. Copia de Registro Único de Contribuyente de la persona natural o jurídica propietaria
del establecimiento (FICHA RUC).
6. Copia del título de propiedad/ Escritura pública y/o contrato de alquiler de la IPRESS.
7. Copia del Título del Profesional, Diploma de colegiatura, Especialidad y Constancia
de habilitación vigente del Director Médico o responsable según corresponde.
8. Nómina de Recursos Humanos, señalando el nombre, número de colegiatura,
especialidad. (Anexo Nº 03)
9. Plano de distribución de ambientes (firmados por Arq. ó Ing. Civil) los mismos que
deben contar con el informe de aprobación de la Oficina de Planeamiento y
Presupuesto de la DIRESA Ancash (Anexo Nº 04).
10. Relación de equipamiento por ambiente y/o UPSS (biomédico, de seguridad y otros
de acuerdo a la naturaleza de sus actividades) diferenciado los propios de los
provistos por terceros. (Anexo Nº 05)
11. Impresión de ficha de Inscripción WEB Registro Nacional de IPRESS.
12. Manual de Organización y Funciones del establecimiento de salud aprobada.
(Anexo N° 6)
13. Manual de Procedimientos Asistenciales aprobado. (Anexo N° 6)
14. Guías de Manejo de Práctica Clínica y / o Protocolos de las patologías más
frecuentes o enfermedades trazadoras (Anexo N° 12 NT 021-2011-MINSA), según
los servicios a ofertar. (Anexo N° 6)
15. Manual de Bioseguridad (especificado por áreas). (Anexo N° 6)
16. Plan y Cronograma de Mantenimiento Preventivo de Equipos. (Ver anexo Nº 7)
17. Plan de Residuos Sólidos aprobados por la DIRESA (DESA)
18. Copia del comprobante de pago (S/. 100.00 Inicio de Actividades).
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ANEXO Nº 01

SOLICITO: INSPECCIÓN SANITARIA – AUTORIZACIÓN DE INICIO DE ACTIVIDADES EN

SALUD.

SEÑOR DIRECTOR DE LA DIRECCION REGIONAL DE SALUD ANCASH.

SD:
Yo, …………………………………………………… Director Médico ( ) o responsable de la atención ( ),
identificado/a con D.N.I. N°……………….. del establecimiento de salud………………………….. sito en la
Av. Jr. Calle…………………………………………del distrito
de…………………….Provincia…………………..Departamento de Ancash.

A usted me presento y expongo:

En cumplimiento a lo dispuesto por el Decreto Supremo N° 013-2006-SA que aprobó el
Reglamento de Establecimiento de Salud, solicito ordene a quien corresponda se inicie el proceso
de INSPECCIÓN SANITARIA – INICIO DE ACTIVIDADES EN SALUD, a cuyo fin adjuntamos el
correspondiente expediente técnico que contiene los documentos que se detallan en el anexo al
presente y que guardan el orden estipulado.
Asimismo, DECLARAMOS BAJO JURAMENTO, que nuestro establecimiento de salud y los
profesionales que en el desarrollan sus funciones, garantizamos la calidad y seguridad de los
servicios que brindamos; comprometiéndonos además, al levantamiento de las no conformidades
que puedan suscitarse durante la revisión del expediente técnico, así como de la visita de inspección
que se ejecute.
POR LO EXPUESTO:
Sírvase Señor Director General, dar trámite al presente según lo solicitado.

Atentamente;

……………; ….....de……………………del……………

Director Médico o Responsable de la Atención

DNI N°…………………………..
Horario de atención:………………………………………….…
Teléfono fijo:…………….…………….………………
E-mail:………………………………………

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ANEXO Nº 02

CROQUIS O MAPA DE LA UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Nombre del Establecimiento de Salud…………………………………………………………………………..

Director Médico o Responsable de la Atención………………………………………………………………

Nº DNI Director Médico o Responsable de la Atención ……………………………………..........

Dirección del Establecimiento de salud…………………………………………………………………………

Teléfono fijo:…………….…………….………………

Email:………………………………………

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ANEXO Nº 03

NOMINA DE RECURSO HUMANO (PROFESIONAL Y NO PROFESIONAL)

Nombre del Establecimiento de Salud…………………………………………………………………………..

Director Médico o Responsable de la Atención………………………………………………………………

Nº DNI Director Médico o Responsable de la Atención ……………………………………..........

Dirección del Establecimiento de salud…………………………………………………………………………

Teléfono fijo:…………….…………….………………

Email:………………………………………

Fecha: ………………………………………

Nº Colegio Registro
Nombres y Apellidos Profesión Profesional Especialidad de Cargo Nº de DNI
Especialidad

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ANEXO N° 04

P LANO DE DISTRIBUCIÓN DE AMBIENTES ÁREAS Y SERVICIOS (METRADOS)

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (APROBADOS POR LA OFICINA EJECUTIVA
DE PLANEAMIENTO Y PRESUPUESTO).

Nombre del Establecimiento de Salud…………………………………………………………………………..

Director Médico o Responsable de la Atención………………………………………………………………

Nº DNI Director Médico o Responsable de la Atención ……………………………………..........

Dirección del Establecimiento de salud…………………………………………………………………………

Teléfono fijo:…………….…………….………………

Email:………………………………………

Fecha: ………………………………………

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ANEXO N° 05

RELACIÓN DE EQUIPAMIENTO POR SERVICIOS/UPSS

Nombre del Establecimiento de Salud…………………………………………………………………………..

Director Médico o Responsable de la Atención………………………………………………………………..

Nº DNI Director Médico o Responsable de la Atención ……………………………………...................

Dirección del Establecimiento de salud…………………………………………………………………………

Teléfono fijo:…………….…………….………………

Email:………………………………………

Fecha: ………………………………………

Propio
N° Consultorio Mobiliario y Equipos Cantidad Observaciones
Biomedicos Si No

Escritorio de Madera 1
Silla Giratoria 1
Consultorio de Medicina
1 Silla Fijas 2
Camilla de Exámen Médico 1
Escritorio 1
2 Consultorio Obstétrico
Vitrina de Materiales Esteriales 1
3 Consultorio de Enfermería Estetoscopio Pediátrico 1
Oxipulsimetro 1
Estantes ranurados 1
4 Farmacia Escalinata 1
5 Laboratorio Microscopio. 2

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ANEXO N° 06

MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES APROBADOS, MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

ASISTENCIALES APROBADOS, GUÍAS DE MANEJO DE PRÁCTICA CLÍNICA Y / O
PROTOCOLOS DE LAS PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES O ENFERMEDADES TRAZADORAS
(ANEXO N° 12 NT 021-2011-MINSA) Y MANUAL DE BIOSEGURIDAD.
Nombre del Establecimiento de Salud…………………………………………………………………………..

Director Médico o Responsable de la Atención………………………………………………………………

Nº DNI Director Médico o Responsable de la Atención ……………………………………..........

Dirección del Establecimiento de salud…………………………………………………………………………

Teléfono fijo:…………….…………….………………

Email:………………………………………

Fecha: ………………………………………

CLINICA SAN GABRIEL

MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES

ELABORADO POR : (SELLO Y FIRMA)

APROBADO POR: (SELLO Y FIRMA)

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ANEXO N° 07

CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE EQUIPOS

Nombre del Establecimiento de Salud…………………………………………………………………………..

Director Médico o Responsable de la Atención………………………………………………………………

Nº DNI Director Médico o Responsable de la Atención ……………………………………..........

Dirección del Establecimiento de salud…………………………………………………………………………

Teléfono fijo:…………….…………….………………

Email:………………………………………

Nombre del Marca N° de Código Fecha de Mantenimiento de Equipo del

N° Ambiente o UPSS Modelo año correspondiente.
Equipo del Patrimonial
Equipo
E F M A M J J A S O N D

Consultorio de
1 Medicina

Consultorio de
2 Obstetricia

3 Consultorio
Enfermeria

Fecha: ………………………………………

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