INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO: Version 01

Chispas
eléctricas S.A.S Esteban del Castillo may-20

ACCIDENTE _______
x x
ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

_____ / ____ / ______ MM/DD/AA _____ / ____ / ______ MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO: CARGO:

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CHI TRABAJOS ELÉCTRICOS CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
CHISPAS ELÉCTRICAS S.A.S NI CC CE N.U PA 900780222-9
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CIRCUNVALAR OCCIDENTAL 25 # 45 BB 742 SUR INTERIOR 27 3008749521
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
chispaselectricas@chispaselectricas.com.tm. TANGA MANDAPIO U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL ESPECIALIZADOS DE INSTALACIÓN DE ALUMBRADO Y SEÑALIZACIÓN CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
TRABAJOS ELÉCTRICOS
CENTRO DE TRABAJO ELECTRICAS DE CARRETERASY TRABAJOS DE INSTALACIÓN. CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

ROTONDA 17 # 27 NORESTE 245 EXTERIOR 23 1 985 874 368 27

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
GÓTICA U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

DEL CASTILLO ESTEBAN
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA 25.236.987.147 1 0 0 5 1 9 8 8 M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CALLE 1 # 277 - 2 SUR 3146307007
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
GÓTICA U R ELÉCTRICISTA EN ALTURAS
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
ELÉCTRICISTA TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
HABITUAL D D 4 8
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

2 9 0 2 2 0 1 6 $ 2.700.000 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

2 7 0 6 2 0 2 0 1 4 2 5 LU MA MI JU VI SA X DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
0 7 0 0
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
MUERTE U R
(1) SI (2) NO DD/MM/AA METRÓPOLIS
__ / __ / __

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
Accidente en la vía Lumbago no especificado
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
 IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas
qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:

El día 27 de junio de 2020, el trabajador Esteban del APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Castillo se encontraba con su grupo de trabajo conformado DEL TOBOSO DULCINEA CC CE N.U TI PA

por los colaboradores: Dulcinea del Toboso, Calixto,

CARGO No:
AUXILIAR ELÉCTRICISTA
Alexander Dumas y Jonas Kahnwald, realizando labores de DECLARACIÓN
poda preventiva en redes de distribución de energía
Nosotros ibamos en el carro y lo unico que yo vi era que estaba
eléctrica en la vereda planadas del municipio de lloviendo mucho, me quede dormida y cuando me desperte fue porque
Metrópolis; siendo las 11:00 horas aproximadamente el senti un grito y el carro se volco con nostros dentro de el
FIRMA: DULCINEA.
grupo terminó sus labores y procedió a dirigirse hacia la APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

bodega de la obra ubicada a unas 2 horas de camino en CC CE N.U TI PA

un vehículo tipo campero; en el trayecto y debido a la CARGO No:
condición del clima e inestabilidad de la carretera, este se
DECLARACIÓN
volcó con los integrantes del grupo de trabajo adentro,
generándole al trabajador Esteban del Castillo golpe, dolor
e inflamación en el codo del brazo derecho, golpe fuerte
FIRMA:
en la cabeza con inflamación y luxación de hombro
izquierdo. PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE

D D M M A A A A
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
Clima e inestabilidad en la carretera.

Bache encontrado en el lugar

del accidente.

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

Este es el vehiculo Asi fue como quedo el

donde viajaba el vehiculo despues de
empleado accidentado sufrir el volcamiento,
ESTEBAN DEL CASTILLO. con todos los
ocupantes.
VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

¿LESION?

Golpes y luxación

¿PORQUE SE GENERO LA LESION?

Por volcamiento del vehiculo

CONDICIONES INSEGURAS O SUB

ESTANDAR (¿Por qué?: Maquinaria, entorno, FACTORES DE TRABAJO: (¿Por qué?:
materiales, procedimiento) Maquinaria, entorno, materiales, procedimiento)

Condiciones ambientales peligrosas Falta de revisión tecnomecanica y

CAUSAS INMEDIATAS SOAT al momento de solicitar los
por vias mojadas (clima lluvioso)
¿Por qué? CAUSAS BASICAS documentos del vehiculo despues
durante todo el día.
del accidente.
¿Por qué?
Carretera peligrosa, inestable, con
baches en todo el lugar.

ACTOS INSEGUROS O ACTOS FACTORES PERSONALES (¿Por qué?

SUBESTANDAR (¿Por qué? hombre, hombre, metodología)
metodología)

Se identifica que los

acompañantes del vehiculo
ninguno tenia el cinturón de
seguridad.

No realizar preoperacional del

vehiculo antes de comenzar su
actividad diaria.

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
No uso de los EPP del vehiculo
No se verifico que el vehiculo contara
Condiciones ambientales peligrosas
(clima lluvioso) No realizar alistamiento diario con los requisitos y permisos para
(preoperacional) transitar.
IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
TIPO DE CONTROL (Señalar con AREA O PERSONA
FECHA FECHA EFECTIVIDAD
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA una X en donde aplica) RESPONSABLE DE
EJECUCION VERIFICACION DE LA
PRIORIZADA DE CAUSAS VERIFICACION DE LA
FUENTE MEDIO PERSONA DD/MM/AA DD/MM/AA MEDIDA
EMPRESA
Realizar lección aprendida del accidente con todo el personal de
Chispas Eléctricas S.A.S x x 1/09/2020 3/09/2020 SST Y TRANSPORTE
Realizar chequeo de documentos de todos los vehiculos
contratados para la empresa (SOAT y tecnomecanica) x 15/07/2020 16/07/2020 SST Y TRANSPORTE
Realizar capacitación con la secretaria de transito del municipio
periodica para recordar normatividad y requisitos. x 1/09/2020 3/09/2020 TRANSPORTE
Establecer limites de velocidad para el personal que conduce
mientras el terreno se encuentra mojado. x 1/08/2020 3/08/2020 TRANSPORTE
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA HORA FIRMA

NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF
REP. COPASST
Katherine Jimenez (Necesario) GÓTICA CALLE 1 # 277 - 2 SUR 30/06/2020 10:00a. m. KT
JEFE INMEDIATO
Leidy Hernandez (Necesario) GÓTICA CALLE 1 # 277 - 2 SUR 30/06/2020 10:00a. m. LH
COORDINADOR SST
Laura Naranjo Rendón (Necesario) GÓTICA CALLE 1 # 277 - 2 SUR 30/06/2020 10:00a. m. LN
REPRESENTANTE LEGAL

CARLOS CHISPAS CCHISPAS

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
POR
SARA MARIA LOPEZ 2773727237 MINISTERIO SML