Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
en Urgencias.
Bienvenidos a la semana 7 del curso Farmacología Clínica en Urgencias. Este documento los
ayudará para el estudio individual a modo de resumen. A pesar de esto no sustituye los vídeos y a
las actividades a través de www.playposit.com. Para discusiones y dudas utilizaremos Slack ®,
donde siempre podrán comunicarse con alguien del equipo docente.
Como ya es habitual recordar que la mayor utilidad de este curso radica en las interacciones que
se puedan generar entre todos, por lo que les solicitamos que continúen participando y generando
preguntas.
Reposición de pérdidas.
Efecto hemodinámico
Para conseguir este efecto, debo aportar volumen al intravascular. Pero para conseguir este
efecto, debo saber cómo se mueve el agua. Donde se queda el agua depende de las diferencias
osmóticas y oncóticas, siendo la 1ra, la más relevante, al menos de forma inicial (la clásica
simplificación; “el agua sigue al sodio”). Las soluciones tienen osmolaridad o poder osmótico,
por lo que al aplicarlas al intravascular, permitirán que el agua se mantenga ahí, pero el
organismo tiene capacidad de mover electrolitos del intra al extracelular. Por lo que a los pocos
minutos, gran parte de mi aporte intravascular, se “escapara” al extravascular, y dejara de
producir efecto hemodinámico. En el caso del Suero Fisiológico, en 15-45min, solo ¼ queda en
del volumen aportado se mantiene en el intravascular, a las 4-6 horas, se ha sumado el balance
oncótico y no queda prácticamente nada.
Por todo lo anterior, debo saber que para conseguir un efecto hemodinámico, debo administrar
una cantidad de volumen, en una corta cantidad de tiempo, o de lo contrario, NO habrá efecto
hemodinámico. Por ejemplo, si indica administrar S. Salina al 0,9% a 200ml por hora (o incluso
en 30min), su efecto hemodinámico será menor a 50ml.
La forma correcta de conseguir este efecto es bolos rápidos, por vía gruesa y con apurador de
ser necesario, ejemplo: 250ml en 5min, 500ml en 5-10min, 1000ml en 10- 20min
Salvo por el shock hemorrágico, los elementos figurados no se han perdido, por lo que tiene poco
sentido plantearlo. Y menos aun cuando consideramos el mayor costo, la baja disponibilidad y
los riesgos de transfusiones.
Si las pérdidas no son de elementos figurados, porque no aportar plasma completo, o símiles
como los coloides?
• 90% agua
• 7% proteínas, sin efecto osmótico, efecto oncotico, bajo efecto acido base
o Iones débiles (acidos, bases, otros): HCO3 24 mEq/l, P 3,5 mEq/l, H2CO2, CO2,
Ac. Láctico, Betahidroxibutirato, nitrógeno ureico, glucosa, ion hidrogeno, etc.
• pH 7,4
• SID (diferencia de iones fuertes por sus siglas en ingres) valor simplificado: 38
• Agua
• Iones fuertes
o Na 154mEq/l
o Cl 154mEq/l
• pH 5,7
Un análisis intuitivo y rápido, nos evidencia que respeta la osmolaridad y aporta agua, pero no se
parece al plasma. Le faltan muchas cosas y tiene demasiado cloro. Si lo uso mucho, claramente
romperá el balance de este sistema vivo, que llamamos paciente.
Por lo mismo genera hipercloremia, y acidosis metabólica. Por qué y cómo genera acidosis
metabólica? No es por el pH, sino, que por ese número llamado SID, que en el plasma es 38, y en
la solución salina al 0.9% es de 0.
El SID por su acrónimo en inglés, hace referencia al balance de los iones fuertes de nuestro
organismo, o a la diferencia de cargas eléctricas. Ya que el por lejos los principales
representantes de iones fuertes son 2, el Na+, para los positivos, y el Cl,- para los negativos,
utilizaremos el SID simplificado, que es igual a Na menos Cl
SID = Na – Cl
• >38, genera alcalosis. Predominan las cargas (+) sobre el balance normal, se reduce la
cantidad de ion hidrogeno.
• <38, genera acidosis. Predominan las cargas (-) sobre el balance normal, se produce ion
hidrogeno,
Para una explicación un poco más detallada (aunque aún superficial) de la importancia del
balance acido-base, y del cómo y por qué el SID o la diferencia de iones fuertes influye sobre
este, refiérase al apéndice incluido al final del resumen
In vitro, contra soluciones balanceadas (ringer, plasmalyte, otras), genera más coagulopatía.
Cuando se compara contra otras soluciones balanceadas (ringer, plasmalyte, otras), en pacientes
críticos, que requieren gran cantidad de volumen (>3-4lt), genera mayor disfunción renal y
necesidad de diálisis
Estudios actuales en medicina crítica (pacientes graves, altas necesidades de volumen), contra
soluciones balanceadas, evidencian una asociación (no causalidad) con mortalidad.
La solución salina al 0,9% Es probablemente uno de los fármacos más usados en la medicina,
probablemente uno de los que más vidas ha salvado, pero, en exceso, si genera problemas
significativos.
Soluciones balanceadas;
• Ringer Lactato
• Plasmalyte y otras, aún muy poco disponibles y de mayor costo, por lo que no serán
analizadas
• Bicarbonato de Na 1/6molar
Ringer lactato
Claramente más parecida a la composición del plasma, menos Cloro, SID mucho más fisiológico
(mínimo y despreciable efecto acidificante plasmático), trae K y Ca, electrolitos muy
importantes para nuestros procesos celulares y enzimáticos.
Superior a la solución en casi todos los aspectos, salvo en que es levemente hipoosmolar
respecto al plasma, lo que se convierte un problema cuando la uso en exceso >2lt en paciente
neurocrítico.
Lo más importante: NO confundir con Bicarbonato 2/3molar o 1molar (8,4%), las cuales son
francamente hiperosmolares, tienen muchos efectos adversos, y por lo mismo, NO podemos
usarlas en bolo, para volemizar un paciente.
Pero;
- Su osmolaridad es levemente superior al plasma, por lo que la podemos usar en bolos
rápidos.
- Su principal gracia es que el gran SID que tiene, nos permite contrarrestar los efectos (-)
del SID=0 de la solución salina al 0,9%, por lo que permite neutralizar la acidosis
metabólica y la hipercloremica iatrogénica de dicha solución
No olvidar que apenas ingrese al plasma se separa en Na+ y HCO3-, este último no es un ion
fuerte, por lo que el organismo decidirá qué hacer con ese exceso, y rápidamente gran parte del
HCO3- se convertirá en H2O y CO2, el CO2 difundirá inmediatamente por todas las membranas,
generando un aumento de la acidosis plasmática, intersticial e intracelular. Este problema es
bastante transitorio gracias a que un aumento de la frecuencia respiratoria y/o volumen
corriente, eliminaran ese exceso de Co2 en pocos minutos. Pero recordar que en un paciente
crítico, que ya está al máximo de su capacidad compensatoria respiratoria, este efecto
acidificante será más prolongado, y por otro lado, en el paciente crítico, con pH
extremadamente bajo (<7,1), esta puede ser la gota que rebalsa el vaso, y generar un shock
profundo, actividad eléctrica sin pulso, asistolia, etc.
- Los principales problemas son consecuencia del SID = 0, que genera acidosis, y la
hipercloremia, que sobrecarga el trabajo renal
El Ringer Lactato
El Bicarbonato 1/6molar
- Sirve para contrarrestar efectos negativos de acidosis hiper loremica y otras acidosis 2rias
a SID disminuido
Para entender la proporción de lo que hablamos, debemos comprender que el H2O de nuestro
organismo de mide en Moles/litro, la mayoría de los electrolitos del plasma mueve en rangos de
miliMoles/L (Na 142mMol/L), mientras que el ion hidrogeno se debe mantener en rangos
infinitamente más estrecho para mantener las funciones biológicas (o para mantenerse vivo), por
lo que se mueve en el rango de nanomoles/l (1mMol/L = 1.000.000, si un millón, de nMol/L), a
pH de 7,4 hay 40nanoMol/l de H+, a pH 6,8 casi incompatible con la vida, el hidrogenión solo ha
aumentado a 160nanoMol/l, y a pH de 7.8 a disminuido a 16nMol/l. En resumen, el ion H+ se
mueve en un rango aprox. de 100nMol equivalente a 0,000100mMol, mientras que los electrolitos
se mueven en las unidades o decenas de mMol/L.
Ya que lo importantes es la regulación del ion hidrogeno, H+, debemos entender un nuevo
enfoque del ácido base, el enfoque físico químico. De forma simplificada, hay que entender que
el ion hidrogeno tiene carga eléctrica, al igual que todo el resto de los iones. Y el organismo,
pese a ser capaz de producir diferencias locales de cargas eléctricas (membranas, neuronas,
etc), es su totalidad es eléctricamente neutro. Por lo tanto, todo el balance global del
organismo, y las cargas eléctricas positivas y negativas debe ser cero. Todos los electrolitos (+) +
todos los electrolitos y solutos (-) debe ser = a cero.
Muy a grueso modo, si aumenta la barra de cargas negativas, debo aumentar la barra de cargas
positivas, para mantener el balance, y una de las formas es aumentando la cantidad de H(+),
mas acidosis, si disminuye la barra de cargas negativas, debo disminuir la barra de cargas
positivas, disminuyo la cantidad de H(+), más alcalosis
Cuando analizamos cuales son las variables independientes que determinan la concentración de
iones H+, y por ende, determinan el balance acido base, (y no dependes de otras cosas que
pasen en el organismos, ni de otros balances, al menos de forma rápida), vemos que tan solo es
la diferencia de iones fuertes (SID), pCo2 y Ácidos totales (proteínas) son las que modifican todo
el balance.
Lo que nos interesa para este tema es particularmente el SID. Un ion fuerte, es aquel que en
solución, siempre estará en su forma ionica, nunca se vuelve a juntar mientras este disuelto
(NaCL, al ponerlo en agua, el 100% esta como Na+ y Cl-), a diferencia de los iones débiles, o
solutos comunes, que pueden estar en distintas proporciones de sus formas ionicas y conjugadas
(NaHCO3, al ponerlo en agua, una proporción estará como NaHCO3, otra como Na+ y otra como
HCO-, y dependerá de otros factores si hay sal NaHCO3 o más iones Na+ y HCO3-).
El famoso bicarbonato (HCO3-), tan famoso gracias a Henderson y Hasselbalch, poca importancia
tiene para determinar el estado acido base. Ya que NO es un ion fuerte, y por ende depende de
otros factores. Si el cuerpo no necesita tanto HCO3-, lo elimina inmediatamente, presionando la
conjugación a H2CO3, y luego a H2O + CO2, si el cuerpo necesita más HCO3-, realiza el proceso
inverso (recordar que la materia prima para esto es H2O, de la cual tenemos muchos moles, y
CO2, que estamos produciendo grandes cantidades en la respiración celular de forma continua).
Entonces los iones fuertes, o más bien, la diferencia de iones fuertes, es una de las 3 grandes
determinantes del balance acido base.
De forma simplificada, por lejos es el principal representante de los iones fuertes positivos es el
Sonio (Na+) y el principal representante de los iones fuertes negativos es el cloro (Cl-), y el
balance adecuado de estos en el plasma, para mantener las condiciones acido base normales es
38.
Si el SID disminuye (<38), aumenta la barra de carga negativa, doy espacio a que aumente el H+
y genero acidosis
Si el SID aumenta (>38) disminuye la barra de carga positiva, quito espacio al H+, por lo que se
genera alcalosis.
Esta es la razón, que el suero fisiológico, con un SID de 0, disminuye el SID plasmático normal,
aumenta la barra negativa, y da espacio al aumento de ion hidrogeno, generando acidosis.
Si les interesa seguir profundizando en el tema del análisis físico químico del ácido base, les
recomiendo acceder a http://acidbase.org/
El principal uso del Cloruro de Potasio es la reposición de Potasio. Para la reposición de potasio
de debe realiza bajo una serie de reglas, el objetivo de las mismas es evitar los efectos adversos
asociados a la administración de este medicamento.
Las presentaciones de cloruro de potasio son al 10% y al 20%, con 1 y 2 mEq/ml respectivamente.
A la hora de usar el Cloruro de Potasio tenemos que tener presentes algunos requisitos:
• Repetir la muestra: La principal causa de hipo o hiperkalemia es error en la muestra, por lo
que antes de decidir reponer debemos verificar si es cierto.
• ECG basal: La principal manifestación patológica es en el corazón, por lo que a la hora de
decidir la velocidad de la infusión es importante conocer si existe alguna alteración eléctrica.
• Monitorización: Los efectos adversos más letales están relacionados a la aparición de
arritmias, por lo que por seguridad a la hora de administrar Potasio ev debemos monitorizar a
nuestro paciente.
• Control del niveles cada 4-6 horas: Debemos controlar luego de la infusión a las 4-6 horas
para ver cuál fue el verdadero impacto de nuestro aporte.
Las diluciones se realizan en soluciones
cristaloides, debemos evitar las soluciones
glucosadas pues estas producen liberación de
insulina lo cual trae activación de la ATPasa Na/K e
introducir mayor cantidad de Potasio al espacio
intracelular. Es incompatible con la adminitración
concomitante de Amikacina, Penicilina G y
Anfotericina, las cuales a nivel renal promueven la
excreción de potasio. No se puede diluir en
emulsiones lipídicas ni en manitol.
Existen diversas soluciones que van tener distintas
concentraciones de potasio, el uso de las mismas va a depender del objetivo que perseguimos
con el paciente, y la vía de administración que vayamos a emplear.
Algo importante es como calcular el aporte de Potasio, para esto debemos conocer el aporte basal
de un adulto que es de 50 mEq/Kg y las necesidades diarias 1 - 2mEq/Kg, y cuál es el deficit de
potasio, este último se puede realizar un aproximado por la cifra de potasio plasmático,
leve(3,0-3,4)5%, moderado(2,9-2,6)10% y severo(<2,5)15%. La reposición se calcula por el deficit
sumado a las necesidades diarias. Reponiendo solo hasta el 70% en las primeras 24 horas.
Existen reglas que debemos conocer para la concentración y velocidad de infusión:
Concentración:
• No más de 60 mEq/L por vía periférica.
• No más de 200 mEq/L por vía central.
Velocidad:
• 40 mEq/hora en paciente crítico.
• Mayor a 20 mEq/hora requiere monitorización.
• Menor 20 mEq/hora no requiere monitorización.
Existen otras reglas a la hora de reponer potasio que tiene
que ver con la cantidad máxima diaria(250mEq), y la
presencia o no de diuresis.
La concentración máxima por vía periférica es de 40 mEq/L
por cada vía por lo que si quiero mayor aporte lo puedo hacer
por varias vía periféricas. Otra indicación a conocer es
cuando existe paro por hipokalemia, la dosis a pasar en bolo es 0.75 mEq x Kg de peso corporal
ideal. Existen contraindicaciones que todos debemos conocer asociadas al cloruro de potasio.
Video 45. Gluconato de Calcio. https://www.playposit.com/
design/289533/809268