CARCINOMA HEPATOCELUAR (HCC)

CLASIFICACIÓN:
EPITELIAL

MALIGNOS

SÓLIDOS MESENQUIMAL
PRIMARIO BENIGNOS
S QUÍSTICOS
TUMORES DE

HÍGADO
SECUNDARIO

TUMORES PRIMARIOS SÓLIDOS DE HÍGADO:

Benignos Malignos

Epiteliales

Derivados de los hepatocitos

 Adenoma hepático - Carcinoma hepatocelular.

Frecuente
en mujeres  Adenomatosis múltiple. - Hepatoblastoma.
 Hiperplasia nodular focal

Derivados de Conductos Biliares

 Cistoadenoma biliar - Colangiocarcinoma.

 Hamartoma. – Cistoadenocarcinoma.

Benignos Malignos

Mesenquimales

 Hemangioma (frec en mujeres) - Angiosarcoma Hemangioendotelioma epiteloide

 Lipoma - Liposarcoma Sarcoma Indiferenciado
 Leiomiosarcoma - Rabdomiosarcoma Fibrosarcoma
 Fibroma - Leiomiosarcoma
 Mixoma - Mesenquimoma maligno

EPIDEMIOLOGÍA:

 5° neoplasia más frecuente en hombres y 8° en mujeres a nivel mundial.

 Incidencia mundial: 800000/año
- Varía con la prevalencia de HCV y HVB, se le asociaba a estas infecciones hace unos años.
- Un millón de muertes por año a nivel mundial.
  Incidencia de incremento:
- Estrategias de vacunación por HVB
- Dx crecientes de infecciones por HVC
- Incremento en el diagnóstico de NASH (esteatosis hepática no alcohólica, esto está
asociado al sobrepeso, obesidad). Pacientes con IMC > de 30 hay un incremento de la
grasa en el hígado. Persona normal tiene 5-7% de grasa en el hígado.
 80% se asocian a hepatopatías crónicas o cirrosis.
 20-40% de pacientes cirróticos presentan CHC luego de 10-15 años.
 Relación hombre/mujer 4/1
 Factores de riesgo:
- Hepatitis viral: B (es la causa más frecuente 350 mill) y C.
- NASH/Alcohol/Hemocromatosis/Déficit de alfa 1 antitripsina/Tirosinemia.
- Cirrosis por infección crónica por HVB.
- 30% HCC se asocian a infección crónica. 5% evolucionan a HCC luego de 10 – 15 años de
infección inicial. 20% HCC se asocian a alcoholismo.

DIAGNOSTICO:

2 ESCENARIOS:

1) Hígado sano:
Generalmente asintomáticos. / Paciente con y sin factores de riesgo. / DX. tardío
Limitación de las pruebas diagnósticas.
2) Paciente con enfermedad hepática crónica o con Dx. De cirrosis hepática

 HIGADO CIRROTICO: tumor >2cm  95% HCC

- Si alfafetoproteína aumentada  confirman evolución de la enfermedad.
- Si alfafetoproteína normal realizar otros estudios CT,RMI, angiografía.
 HIGADO NO CIRROTICO:
 Presentación inicial: masa hepática
 Valorar AFP. (los valores de AFP no da diagnóstico, hay pacientes con AFP normal y tiene
HCC)
 Descartar tumor testicular
- SI AFP aumentada  confirman evolución de la enfermedad.
 Si AFP normal  otros estudios CT, RMI, angiografía, endoscopia colonoscopia.
 Cualquier lesión focal en paciente con cirrosis es altamente probable de ser HCC.
 Evaluación inicial:
 Reserva funcional hepática
 CT hígado (diseminación local) y tórax (metástasis).
 Gammagrafía ósea. / Biopsia es raramente necesaria: Falsos (-) 30 – 40 % siembra tumoral
en tracto de biopsia en 1-3%.
 El mejor examen para DX es la RMN con contraste hepatoespecífico.
 AFP>200 ng/ml se considera como diagnóstico.
- El incremento en el tiempo de AFP se considera DX.
 - Eco abdominal:
- Detecta 85-95% de lesiones de 3-5 cm.
- Detecta 60-80% de lesiones de 1 cm
 La combinación de AFP y ecografía mejora las tasas de detección.

Dx. Histopatológico:

HCC: tiene que haber infiltrado mononuclear o polimorfonucleares, fibrosis y nódulos de

regeneración.

ESTADIAJE: OBJETIVO:

 Precisar el pronóstico de vida.

 Decidir cuándo tratar o no a un paciente y valorar opciones terapéuticas.
 Mejorar la estratificación de pacientes, que sirva para estudios controlados y evaluar
nuevas formas de tratamiento a futuro.
 Característica del tumor (tamaño, número, extensión, invasión vascular, metástasis a
distancia).
 Reserva funcional hepática.
 Status funcional del paciente.
(comorbilidad).
 Tipo de intervención.
(Resección menor-mayor).

Cuadro de estadiaje según Okuda.

Se publicó en los años 80 pero aún
está vigente.

American Joint Committee on Cancer (AJCC) (8° edición 2017) (no lo lee el DR pero dicen que
debemos saberlo)
 Barcelona Clinic Liver Cancer Group BCLC 2018

Parámetros: estadios (0, A, B, C y D)

Sobrevida según TNM: los que no tienen invasión vascular tienen mejor sobrevida a 5 años.
Los HCC moderadamente diferenciado tienen mejor pronóstico que los pobremente diferenciados.

TRATAMIENTO:

Debemos de tener en cuenta la comorbilidad del paciente si es obeso, adulto mayor, hipertenso.

Resecciones hepáticas mayores: involucran más allá de tres segmentos y menores a las que
involucran menos de tres segmentos. El mejor tratamiento para un HCC que cumpla con criterios
específicos (criterios de Milán), es el trasplante de hígado.

Trasplante hepático y hepatocarcinoma

El primer trasplante se realizó en marzo del año 1963 por el Dr. Tomas, pero este se oficializa 20
años después, en el año 1983 se acepta como un tratamiento válido para el HCC en paciente
cirrótico.

Indicación: aún se considerada controvertida. El único límite para el trasplante hepático en

pacientes con hepatocarcinoma era la presencia de metástasis a distancia.

El tamaño del tumor importa???

El tamaño tumoral y el número de nódulos.

Asociado a:

- Invasión microvascular.
- A mayor tamaño: menos sobrevida y mayor riesgo de recurrencia.

Año 1996: Criterios de Milán vigente hasta hoy yaceptada en el mundo.

La experiencia inicial con tumores grandes 18 -49% sobrevive a los 5 años.

Mazaferro et al.: (1994) presentó un estudio retrospectivo de 103 pacientes donde decía:

1 tumor <= 5cm o <= 3 tumores c/u <= 3cm, con estos criterios ese paciente tenía una sobrevida a
5 años (70-75%).

Luego hizo otro estudio en 1996: NJJM - Estudio prospectivo; de 48 pacientes dentro de Criterios
de Milán, en este estudio demostró lo mismo, entonces se concluyó lo que hoy es vigente aún,
que los criterios de Milán si se respetan, la sobrevida de los pacientes es buena.

Criterios de Milán: (todos debemos de saber) puede ser pregunta de examen.

1 tumor <= 5cm o <= 3 tumores c/u <= 3cm, sin metástasis, ni invasión vascular.

¿Cuándo trasplantamos a un paciente con HCC y cirrosis?

Cuando el tumor primario de hígado de HCC es 1 tumor <= 5cm o <= 3 tumores c/u <= 3cm, sin
metástasis, ni invasión vascular.

DEPENDE DE VARIOS FACTORES:

Para hacer una resección mayor o un trasplante se tiene que definir las características del tumor,
grado de función hepática, estado general del paciente (comorbilidad) y recursos disponibles en el
hospital (tecnológico, logístico y humano (si el cirujano no está preparado para hacer resecciones
mayores no debe hacerlo)).

CRITERIOS PROPUESTOS UCSF:

Lesión única <= 6.5 cm o <= 3 lesiones ninguna > 4.5 cm y diámetro total tumor <= 8cm.

Explante: es el mejor tratamiento porque se saca el hígado con el tumor dentro.

Implante: es el mejor tratamiento para la cirrosis porque restaura la función hepática normal.

ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS AL TRASPLANTE: (a la escasez de donación en el mundo).

Hígado reducido. (agarrar un hígado de cadáver y partirlo y esa porción de segmento

ponerlas a un receptor).
“Split Liver” (partir un hígado en dos y ponerle el lado izquierdo a un paciente y el lado
derecho a otro paciente).
Donante vivo relacionado. Hígado pediátrico.
Donante corazón parado. No se considera como alternativa para todos los hospitales.
TERAPIA LOCOREGIONAL en caso no pueda ser resecado o trasplantado

Intra-arterial:

 Quimioembolización trans arterial (TACE)

 Radioembolización: microesferas Ytrio 90 radioactivo (no se hace en Perú).

Terapia ablativa Loco-regional: química o térmica.

 Ablación por radiofrecuencia (RFA).

 Inyección Percutánea con Etanol (IPE).
 Otras: ácido acético, microondas, laser, crioterapia.