Código: F-PER-01

FICHA DE EMERGENCIA Versión: 2

Fecha: 08/02/2020

FICHA PERSONAL EN CASO DE EMERGENCIA

(Por favor diligenciar en su totalidad, con letra clara)

FECHA

APELLIDOS Y NOMBRES

TELEFONO

IDENTIFICACION ANEXO FOTOCOPIA SI NO

UBICACIÓN LABORAL VINCULACION LABORAL

A.R.P. E.P.S. R.H.

HA SUFRIDO ACCIDENTES DE TRABAJO (En cualquier localidad): SI NO

FECHA

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

FUE ATENDIDO POR LA A.R.P. SI NO

PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD POR LA CUAL ESTA SIENDO ATENDIDO (A) POR EL MEDICO? SI NO

HA TENIDO RECOMENDACIONES MEDICAS A SER CONSIDERADAS EN EL DESEMPEÑO DE SUS FUNCIONES ?

SI NO EN CASO DE SER AFIRMATIVA LA RESPUESTA, INDIQUE CUALES:

MEDICAMENTOS QUE INGIERE, DESCRIBA CUALES

PRESENTA ALGUNA ALERGIA, DESCRIBA CUALES

EN CASO DE ACCIDENTE, AVISAR A:

NOMBRE TELEFONO

NOMBRE TELEFONO

FIRMA DEL TRABAJADOR