El tratamiento antitrombolítico inhibe los mecanismos hemostáticos naturales y es eficaz en la

prevención y el tratamiento de la tromboembolia venosa, cardíaca y arterial. Actualmente se

dispone de numerosos medicamentos que interfieren en diferentes pasos de la coagulación y la
activación de plaquetas, a veces con efectos sinérgicos

ANTICOAGULANTES

ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K

Durante más de 60 años, los antagonistas de la vitamina K fueron los únicos anticoagulantes orales de
uso clínico. En la actualidad, con el desarrollo de nuevos fármacos orales que actúan sobre las enzimas
de la coagulación (warfarina es el más utilizado.

La warfarina es rápida y se absorbe casi completamente del tubo digestivo. Tiene una semivida de unas
40 h, un inicio de acción retardado (de 2 a 7 días según la dosis) y un efecto anticoagulante residual que
permanece hasta 5 días después de la interrupción del tratamiento. La relación dosis-respuesta de la
warfarina varía ampliamente entre las personas y se ve influida por numerosos factores, como edad,
peso corporal, presencia de hepatopatía, vitamina K 1 en la dieta, factores genéticos, fármacos
concomitantes, cumplimiento del paciente y ajustes de dosis inadecuados. De estos factores, este
último y la mejora del cumplimiento mediante las pertinentes instrucciones al paciente son los más
fácilmente corregibles.

El efecto de la warfarina ha de ser estrechamente controlado a fin de evitar sobredosis y dosificaciones

escasas. El control se efectúa midiendo el tiempo de protrombina, que se consigna en términos de
índice internacional normalizado (INR). Durante el comienzo del tratamiento con warfarina, el INR
refleja fundamentalmente la depresión del factor VII, que tiene una semivida de solo 6 h.

Efectos adversos

La incidencia de hemorragia relacionada con warfarina aumenta con el nivel del INR. El riesgo de
hemorragia también se incrementa con el uso concomitante de ácido acetilsalicílico en personas de más
de 65 años, con antecedentes de accidente cerebrovascular o hemorragia digestiva, y en los afectados
por enfermedades concomitantes graves. Los pacientes de edad avanzada son más sensibles a la
warfarina, requieren dosis menores para alcanzar el intervalo terapéutico y presentan mayor
propensión a la hemorragia, incluida la intracraneal, incluso con un INR dentro del intervalo terapéutico

HEPARINA Y HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Mecanismo de acción de la heparina, la HBPM y el fondaparinux, un pentasacárido sintético. A. La

heparina se une a la antitrombina a través de su secuencia pentasacárida. Esto produce un cambio
estructural en el asa del centro reactivo de la antitrombina que acelera su interacción con el factor Xa.
Para potenciar la inhibición de la trombina, la heparina debe unirse simultáneamente a la antitrombina y
a la trombina. Solo las cadenas de heparina formadas por al menos 18 unidades de sacárido, que se
corresponden con un peso molecular de 5.400, tienen la longitud suficiente como para realizar esta
función de puente. Las cadenas de heparina tienen un peso molecular de 15.000, por lo que todas son lo
bastante largas como para poder hacerlo. B. La HBPM tiene más capacidad para potenciar la inhibición
del factor Xa por la antitrombina que por la trombina, porque, con un peso molecular medio de 4.500 a
6.000, al menos la mitad de las cadenas de la HBPM son demasiado cortas como para unir la
antitrombina a la trombina. C. El fondaparinux, un pentasacárido sintético, solo acelera la inhibición del
factor Xa mediada por la antitrombina, ya que es demasiado corto como para poder establecer un
puente entre la trombina y la antitrombina.

HEPARINA

USOS CLÍNICOS: es eficaz en la prevención y el tratamiento de la TEV, para abordar inicialmente a

pacientes con angina inestable e IAM, para pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación
extracorpórea o a cirugía vascular, y durante la angioplastia coronaria y la colocación de una
endoprótesis coronaria, o después de estas intervenciones.

Los efectos anticoagulantes de la heparina suelen ser controlados mediante el tiempo de

tromboplastina parcial activado (TTPa). El efecto terapéutico se consigue cuando la relación del TTPa es
equivalente a un nivel de heparina de 0,3 a 0,7 unidades antifactor Xa, que, para muchos reactivos,
corresponde a una relación del TTPa de 1,5 a 2,5. El riesgo de complicaciones hemorrágicas aumenta en
paralelo a la dosis de heparina, que a su vez se relaciona con la respuesta anticoagulante. No obstante,
otros condicionantes clínicos, como cirugía reciente, traumatismo o intervenciones invasivas, también
son importantes factores predictivos de hemorragia durante el tratamiento con heparina.

EFECTOS ADVERSOS Y QUE HACER: las principales complicaciones de la heparina son la hemorragia y la
trombocitopenia por heparina. Menos frecuentes son la osteoporosis y la hiperpotasemia inducidas por
heparina. La hemorragia se relaciona con la dosis, y su riesgo aumenta en pacientes sometidos a
técnicas invasivas y si la heparina se combina con un antagonista del GPIIb-IIIa plaquetario o un
trombolítico.

Si se sospecha de trombocitopenia inducida por heparina y está indicado el tratamiento anticoagulante,

debe suspenderse su administración reemplazándola por un inhibidor de la trombina: hirudina
(lepirudina), argatrobán o danaparoide. La warfarina no debe utilizarse sola para tratar la
trombocitopenia aguda inducida por heparina, puesto que puede agravar el proceso trombótico, pero es
segura en combinación con un inhibidor de la trombina cuando el recuento plaquetario es superior a
100 × 10 9 /l.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Las HBPM son fragmentos generados por despolarización química o enzimática de la heparina. Su
tamaño molecular es aproximadamente un tercio del de la heparina. La despolimerización cambia el
perfil anticoagulante y, por ello, las HBPM presentan menor grado de unión celular y a proteínas, lo que
hace que su respuesta a la dosis sea más predecible, con mejor disponibilidad y semivida plasmática más
prolongada que la heparina normal. Así pues, las HBPM pueden administrarse subcutáneamente una vez
al día sin control analítico.

Las HBPM se eliminan principalmente por vía renal. Se asocian a menor incidencia de trombocitopenia y
osteoporosis inducidas por heparinas que la propia heparina normal.

Usos clínicos

Las HBPM son eficaces en la prevención y el tratamiento de la TEV, en pacientes con angina inestable e
infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y como complemento del tratamiento fibrinolítico
del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

Efectos adversos

La complicación principal de la HBPM es la hemorragia. Los metaanálisis indican que el riesgo de

hemorragia mayor puede ser más bajo con la HBPM que con la heparina no fraccionada. La TIH y la
osteoporosis son menos frecuentes con la HBPM que con la heparina no fraccionada.

FONDAPARINUX

Alta afinidad para la AT. Su estructura se ha modificado con objeto de incrementar esa afinidad. El
fondaparinux inactiva el factor Xa por un mecanismo mediado por la AT. Al ser su molécula demasiado
corta para enlazar la AT a la trombina, no tiene actividad contra esta última.

Tras su inyección subcutánea, el fondaparinux se absorbe rápida y completamente y presenta una

biodisponibilidad del 100%. El volumen de distribución es similar al sanguíneo. El fármaco se excreta
fundamentalmente por la orina, con una semivida terminal de 17 h en voluntarios jóvenes y de 21 h en
voluntarios ancianos.

El fondaparinux circula extensamente en unión a la AT y con mínimos niveles de unión a otras proteínas
plasmáticas. Estudios clínicos experimentales limitados indican que el fármaco implica menor riesgo de
trombocitopenia que la heparina o las HBPM, siendo menor también el riesgo de pérdida ósea y
reacciones cutáneas locales.

El fármaco es eficaz y seguro en el tratamiento de la TEV y los síndromes coronarios agudos.

NUEVOS ANTICOAGULANTES

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA: actúan con independencia de la AT para inactivar tanto la

trombina libre como la unida a fibrina. Entre ellos cabe citar la hirudina, los fragmentos de hirudina
sintéticos (hirugén, lepirudina y bivalirudina) y los inhibidores de bajo peso molecular que reaccionan
con el sitio activo de la trombina (dabigatrán y argatrobán).

La BIVALIRUDINA está aprobada para su uso en la angioplastia coronaria y reduce el riesgo de

hemorragia importante en relación con el de la heparina.

El ARGATROBÁN y la LEPIRUDINA están autorizados para tratar la trombocitopenia inducida por

heparina.

El ARGATROBÁN se metaboliza en el hígado y puede emplearse en pacientes con insuficiencia renal, en

tanto que los demás inhibidores directos de la trombina dependen de la eliminación por excreción renal,
por lo que se usan en pacientes con enfermedad hepática.

El ETEXILATO DE DABIGATRÁN se administra por vía oral y es metabolizado por esterasas ubicuas a
dabigatrán, un inhibidor reversible del sitio activo de la trombina. El etexilato de dabigatrán se usa como
profilaxis de la TEV tras artroplastia de cadera o rodilla. El efecto es similar al de la enoxaparina. El
dabigatrán es más eficaz que la warfarina como profilaxis del accidente cerebrovascular en la fibrilación
auricular, y una dosis menor (110 mg dos veces al día) es igualmente eficaz, con menor riesgo de
hemorragia importante. Ambas dosis inducen menos hemorragias intracraneales que la warfarina.

En términos de hemorragia perioperatoria, el dabigatrán y la warfarina son igual de seguros, y el

primero favorece la interrupción más temprana de la anticoagulación oral.

INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR XA: A diferencia de las heparinas y los pentasacáridos, los
inhibidores directos inactivan el factor Xa sin necesidad de AT como cofactor.

El RIVAROXABÁN, es más eficaz que la enoxaparina en pacientes sometidos a artroplastia de cadera o

rodilla, aunque con mayor tendencia a la hemorragia. Para la profilaxis del accidente cerebrovascular en
la fibrilación auricular, el rivaroxabán presenta una eficacia y una seguridad equiparables a las de la
warfarina. AEn pacientes con síndromes coronarios agudos, el rivaroxabán, añadido al tratamiento
antiagregante estándar, redujo el riesgo de episodios tromboembólicos, aunque aumentó el de
hemorragia. En el tratamiento de la TEV, el rivaroxabán registró una eficacia semejante a la de los
antagonistas de la vitamina K y, en pacientes con embolia pulmonar, disminuyó el riesgo de hemorragia
mayor.

El APIXABÁN (2,5 mg dos veces al día) como profilaxis de la TEV tras artroplastia de cadera o rodilla es
igual o más eficaz que las HBPM, con riesgo similar o inferior de hemorragia. En la fibrilación auricular, el
apixabán (5 mg dos veces al día) reduce el riesgo de accidente cerebrovascular y hemorragia mayor en
comparación con la warfarina, y el de accidente cerebrovascular sin aumento de riesgo de hemorragia
en comparación con el ácido acetilsalicílico. Para la TEV, el apixabán (5 mg dos veces al día) registra
efectos parecidos a los de la warfarina, pero con menor riesgo de hemorragia importante.
El EDOXABÁN (60 mg diarios tras HBPM inicial) para pacientes con TEV genera efectos y riesgo de
hemorragia análogos a los de la warfarina. En caso de embolia pulmonar extensa, el edoxabán parece
más eficaz que la warfarina, y en pacientes con fibrilación auricular, el fármaco (60 mg/día) registra un
riesgo semejante de accidente cerebrovascular y menor de hemorragia, comparado con warfarina.

Los cuatro nuevos anticoagulantes tienen en común que se asociaron a una disminución del riesgo
relativo de muerte del 10% y de hemorragia intracraneal de alrededor del 50% en comparación con la
warfarina .

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Los antiagregantes plaquetarios inhiben diversos pasos de la activación de las plaquetas (ácido
acetilsalicílico, ticlopidina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cilostazol y dipiridamol) o de su
reclutamiento (los antagonistas del GPIIb-IIIa abciximab, tirofibán, y eptifibatida).

Ácido acetilsalicílico y otros inhibidores de la ciclooxigenasa

Mecanismo de acción y farmacología: el ácido acetilsalicílico inactiva permanentemente las isoenzimas

de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2) que catalizan la conversión de ácido araquidónico prostaglandina H
2 , precursora de varios eicosanoides, como el tromboxano A 2 en las plaquetas y la prostaciclina
(prostaglandina I 2 ) en las células endoteliales vasculares.

La absorción del ácido acetilsalicílico en el estómago y el intestino superior es rápida, alcanzando

concentraciones plasmáticas máximas unos 30 min después de la ingestión. Su semivida es de unos 15
min. La inhibición de la función plaquetaria es evidente después de 1 h con ácido acetilsalicílico no
recubierto, aunque puede retardarse si se administra en comprimidos con cubierta entérica
(gastrorresistentes). Si solo se dispone de estos últimos y se precisa un efecto rápido, los comprimidos
deben masticarse.

El ácido acetilsalicílico potencia los efectos antitrombóticos de la warfarina (en pacientes de alto riesgo),
el dipiridamol (en afectados por accidente cerebrovascular isquémico), el clopidogrel (en los que
presentan endoprótesis coronarias o isquemia miocárdica aguda) y la heparina (en la prevención de
abortos espontáneos en embarazadas con síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos y en pacientes
con isquemia coronaria aguda). El ácido acetilsalicílico induce un pequeño incremento de hemorragias
mayores y uno mínimo de hemorragias cerebrales. Asimismo, potencia la hemorragia cuando se añade a
otro antitrombótico.

Efectos secundarios: este fármaco causa efectos secundarios gastrointestinales dependientes de la dosis
y está contraindicado en personas con enfermedad ulcerosa péptica activa o asma inducida por ácido
acetilsalicílico, y cuando los efectos secundarios son graves.

Usos clínicos: el ácido acetilsalicílico reduce la muerte vascular en aproximadamente un 15% y los
episodios vasculares no mortales en alrededor de un 30% entre los pacientes con enfermedad
cardiovascular. Esos efectos se consiguen en casos de isquemia miocárdica silente o angina estable,
angina inestable, infarto de miocardio sin o con elevación del segmento ST, enfermedad cerebrovascular
isquémica no cardioembólica y enfermedad arterial periférica. El ácido acetilsalicílico es también eficaz
tras angioplastia coronaria, colocación de endoprótesis en una arteria coronaria o periférica,
angioplastia o injerto de derivación, estenosis de la arteria carótida sintomática o durante el año
siguiente a una cirugía de derivación arterial coronaria, así como en la prevención de episodios
coronarios sintomáticos en hombres y mujeres asintomáticos de más de 50 años. Presenta una relación
de riesgo-beneficio favorable para la prevención secundaria en pacientes con enfermedad vascular
manifiesta, aunque dicha relación es poco significativa cuando se usa como prevención primaria en
personas asintomáticas, incluso en afectados de diabetes de tipo 2. El ácido acetilsalicílico es menos
eficaz que los anticoagulantes orales en la prevención del accidente cerebrovascular recurrente en la
fibrilación auricular

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

El dipiridamol y el cilostazol son inhibidores de la fosfodiesterasa que elevan las concentraciones

plaquetarias de los monofosfatos de adenosina y guanina cíclicos (AMPc y GMPc). Bloquean la
reactividad plaquetaria e inhiben la vasoconstricción.

Efectos secundarios: Su efecto secundario más común es la cefalea.

El dipiridamol es un derivado de la pirimidopirimidina con una semivida terminal de 10 h y eliminación

predominante por excreción biliar. Se obtuvieron resultados favorables con una preparación de
liberación modificada en combinación con ácido acetilsalicílico en pacientes con estenosis carotídea y en
pacientes con accidente cerebrovascular no cardioembólico o con ataque isquémico transitorio, en
quienes el riesgo de accidente cerebrovascular se redujo un 16% con dipiridamol solo y un 37% con
ácido acetilsalicílico y dipiridamol combinados, en comparación con placebo.

En un metaanálisis, el cilostazol (100 mg dos veces al día) redujo los episodios vasculares, debido sobre
todo a la disminución de los episodios cerebrovasculares; en otro metaanálisis se constató que mejora
la distancia máxima caminada sin dolor en pacientes con claudicación intermitente. El cilostazol está
contraindicado en la insuficiencia cardíaca congestiva, dados los informes de desenlaces fatales con
fármacos similares.

TIENOPIRIDINAS

La ticlopidina, el clopidogrel y el prasugrel son tienopiridinas que inhiben la agregación plaquetaria

inducida por el difosfato de adenosina mediante la acción de sus metabolitos activos a nivel de los
receptores P2Y 12 . Los fármacos se administran por vía oral, aunque el comienzo de su acción se retrasa
hasta que se forman sus metabolitos activos. De manera similar, la recuperación de la función
plaquetaria se ve retardada hasta que las plaquetas circulantes son reemplazadas por otras nuevas no
afectadas.

Por su mejor perfil de seguridad, con igual eficacia, el clopidogrel ha sustituido a la ticlopidina. El
clopidogrel es rápidamente absorbido y metabolizado, generando inhibición de la agregación
plaquetaria apenas 90 min después de una dosis de carga de 300 mg. Con administración diaria repetida
de dosis bajas (75 mg), se produce inhibición acumulativa de la función plaquetaria, con regreso a la
situación normal 7 días después de la última dosis del fármaco.

El clopidogrel es ligeramente más eficaz que el ácido acetilsalicílico en pacientes con accidente
cerebrovascular o infarto de miocardio recientes o que presentan enfermedad arterial periférica
sintomática. El beneficio adicional respecto al ácido acetilsalicílico es escaso y similar al observado con
ticlopidina (reducción del riesgo relativo del orden del 10%). El clopidogrel también se recomienda para
la estenosis de la arteria carótida sintomática y la angioplastia arterial periférica. La combinación de
clopidogrel y ácido acetilsalicílico es más eficaz que este último solo en pacientes con angina inestable e
infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (reducción del riesgo del 20%) o con fibrilación
auricular, aunque con un leve incremento del riesgo de hemorragia. La combinación de clopidogrel y
ácido acetilsalicílico también es más eficaz que este último por sí solo en pacientes sometidos a
intervenciones coronarias percutáneas, por lo que se recomienda durante 1 mes después de la inserción
de una endoprótesis de solo metal y durante un período de entre 3 y 6 meses después de una
endoprótesis liberadora de fármacos. El clopidogrel parece ser tolerado igual que el ácido acetilsalicílico.

El prasugrel es más potente y tiene un inicio de acción más rápido que el clopidogrel. Administrado en
bolo de 60 mg, seguido de 10 mg/día, en comparación con el clopidogrel, el prasugrel reduce el riesgo
absoluto de muerte cardiovascular o infarto de miocardio o accidente cardiovascular no mortales en un
2,2%, lo que se ve en parte compensado por un incremento del riesgo de hemorragia grave del 0,5%.

El ticagrelor, inhibidor oral, directo y reversible de los receptores P2Y 12 , proporciona una respuesta
más rápida que las tienopiridinas. En un ensayo aleatorizado en pacientes con síndrome coronario
agudo, el ticagrelor fue más eficaz que el clopidogrel, aportando una disminución del riesgo absoluto de
muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular del 1,9%, sin aumento
significativo del riesgo de hemorragia mayor.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE INTEGRINAS Α IIB Β 3 (GPIIB-IIIA)

La vía común final de la agregación de plaquetas está mediada por la unión del fibrinógeno a las
integrinas funcionalmente activas α IIb β 3 (GPIIb-IIIa) en la superficie plaquetaria. Entre los inhibidores
de este proceso se cuentan anticuerpos monoclonales, péptidos sintéticos que contienen secuencias
Arg-Gly-Asp (RGD) o Lys-Gly- Asp (KGD), y peptidomiméticos y miméticos de RGD no peptídicos. Estos
compuestos se administran por vía intravenosa e inhiben la función plaquetaria, compitiendo con el
fibrinógeno (y el factor de von Willebrand) por la ocupación de los receptores de las integrinas
plaquetarias. El abciximab, un anticuerpo 7E3 Fab quimérico murino-humano, inhibe la agregación
plaquetaria según un patrón dependiente de la concentración. La función plaquetaria se degrada
rápidamente tras un bolo intravenoso de abciximab, recuperándose en 24-48 h. El tirofibán (MK-383) es
un derivado no peptídico de la tirosina. Tiene una semivida plasmática de 1,6 h y su efecto sobre la
hemostasia se invierte en las 4 h siguientes a la suspensión del tratamiento. La eptifibatida es un
heptapéptido cíclico sintético unido por puentes disulfuro. Es de inicio y disminución de acción rápidos,
y su efecto sobre la función plaquetaria se reduce en más del 50% en 4 h.

Los tres antagonistas de los receptores GPIIb-IIIa son fármacos intravenosos eficaces en pacientes
sometidos a intervenciones coronarias percutáneas ( cap. 74 ), y el tirofibán y la eptifibatida son eficaces
en pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. Los
antagonistas de los receptores GPIIb-IIIa se administran combinados con heparina y ácido acetilsalicílico.
Se han desarrollado inhibidores del GPIIb-IIIa no peptídicos activos para uso a largo plazo, aunque los
resultados de sus ensayos clínicos han resultado desalentadores.

FIBRINOLÍTICOS
Los fibrinolíticos convierten el plasminógeno en la enzima plasmina, que degrada la fibrina en
fragmentos solubles, con lo que se produce la lisis del trombo. Entre los fibrinolíticos disponibles, la
estreptocinasa y la urocinasa no son específicos de la fibrina; sí son relativamente específicos, en
cambio, el activador del plasminógeno de tipo tisular recombinante (rt-PA, alteplasa) y su variante, la
tenecteplasa.

La estreptocinasa es un fibrinolítico indirecto. Se une al plasminógeno, convirtiéndolo en una molécula

similar a la plasmina, que, a su vez, convierte el plasminógeno en plasmina. Tiene diversos
inconvenientes. Actúa como antígeno, lo que hace que su uso repetido resulte problemático, y es
alérgeno, causando escalofríos, fiebre y temblores y, en ocasiones infrecuentes, anafilaxia. La
anistreplasa (APSAC) es un compuesto acilado de estreptocinasa y Lys-plasminógeno. Comparada con la
estreptocinasa, es más específica de la fibrina, tiene una semivida plasmática más larga y permanece
inactiva hasta ser activada selectivamente por desacilación en la superficie de la fibrina. Su perfil de
efectos secundarios y su antigenicidad y eficacia son similares a los de la estreptocinasa.

La urocinasa es un activador del plasminógeno natural que se diferencia de la estreptocinasa en que

activa directamente el plasminógeno y no actúa como antígeno. La urocinasa se utilizó con profusión
para tratar oclusiones vasculares periféricas, aunque problemas de producción limitaron su
disponibilidad.

En su estado natural, el activador del plasminógeno es producido por endotelio vascular; el rt-PA
(alteplasa) se obtiene mediante tecnología de ADN recombinante. La alteplasa no es antígena ni
alergénica y presenta mayor especificidad para la fibrina que la estreptocinasa. Su semivida es de
apenas 3,5 min, por lo que se administra en infusión intravenosa continua.

Se han desarrollado formas truncadas de rt-PA; la primera fue la reteplasa (r-PA), un mutante de
deleción monocatenaria que carece de algunos dominios. Por ello, su semivida duplica la del rt-PA,
permitiendo su administración en dos bolos separados por 30 min. La r-PA presenta menor afinidad por
la fibrina que el rt-PA, aunque la pérdida de fibrinógeno con r-PA es menor que con estreptocinasa. No
se ha comunicado antigenicidad con este compuesto.

La tenecteplasa (TNK-tPA) es un activador del plasminógeno tisular mutante con tres sitios de
sustitución aminoacídica. En comparación con el rt-PA, tiene mayor semivida, lo que facilita la
administración en bolo único, más especificidad por la fibrina y mayor resistencia a la inhibición por
parte del inhibidor del activador del plasminógeno 1.

Usos clínicos: el tratamiento trombolítico reduce la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio
con elevación del segmento ST y cuando no hay posibilidad de intervención coronaria percutánea
primaria, así como en pacientes con embolia pulmonar extensa e hipotensión. El tratamiento con rt-PA
intravenoso, en las primeras 3 h desde el inicio de los síntomas de accidente cerebrovascular isquémico,
aumenta la probabilidad de buen pronóstico funcional, a pesar de un leve incremento del riesgo de
hemorragia intracerebral. La trombólisis está justificada en la embolia pulmonar grave sin
contraindicaciones, aunque en caso de embolia pulmonar de riesgo moderado no mejora el pronóstico,
a pesar de la mejor hemodinámica, por el aumento del riesgo de hemorragia mayor y accidente
cerebrovascular.

Braunwald. Tratado de cardiología Décima edición

(https://bibliotecavirtual.unisinu.edu.co:2095/#!/content/book/3-s2.0-B9788490229118000822?
scrollTo=%23hl0001227)

Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna 25.ª Edición

(https://bibliotecavirtual.unisinu.edu.co:2095/#!/content/book/3-s2.0-B9788491130338000380?
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