F-001

UNIVERSIDAD NACIONALFecha:
DE TRUJILLO
FORMATO UNICO DE TRAMITE – F.U.T.
UNIVERSIDAD NACIONAL
DE TRUJILLO

Apellidos y Nombres: Uriol Chafloque Karen Raquel DNI: 70093971

Dirección: Calle. La victoria #359--La Libertad Teléfono: 970395502 E-Mail: karenuriol22@gmail.com

Alumno: ☒ N° Matrícula: 2271300114 Docente: ☐ Administrativo: ☐ CAS: ☐ Código: Inserte Código.

De la Facultad (u Oficina) de: Ingeniería

Escuela o Dpto : Ingeniería Industrial Ciclo o Año: Inserte su ciclo.
Objeto de la Solicitud: (Indicar en forma clara lo que solicita y detallar documentos que adjunta)

Solicito constancia de Tercio Superior.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Nº Procedimiento del TUPA: FACULTAD U OFICINA: Inserte Facultad u Oficina.

FECHA: Inserte fecha de inicio de trámite. HORA: Inserte Hora.

RECEPCIONISTA: _______________________________________

AUTOMATICO ☐ S.A. (+) ☐ S.A.(-) ☐

PLAZO ATENCIÓN (según TUPA): ______________________

Firma del Solicitante REGISTRO______________ FIRMA_______________________

Los datos consignados en el presente formulario y la información contenida en los documentos que acompaño son verdaderos y
tienen el carácter de DECLARACIÓN JURADA, los mismos que están sujetos a fiscalización posterior, que en caso de acreditarse
falsedad o fraude, me someto a las sanciones establecidas en la Ley 27444.

Apellidos y Nombres: Uriol Chafloque Karen Raquel DNI: 70093971

Objeto de la Solicitud: (Indicar en forma clara lo que solicita y detallar documentos que adjunta)
Solicito constancia de Tercio Superior

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD U OFICINA Inserte Facultad u Oficina.

FECHA: Inserte fecha de inicio de trámite. HORA Inserte Hora.

RECEPCIONISTA: _______________________________________
Nº Procedimiento del TUPA AUTOMATICO ☐ S.A. (+) ☐ S.A.(-) ☐

PLAZO ATENCIÓN (según TUPA):_______________

REGISTRO______________ FIRMA_______________________
DISTRIBUCION GRATUITA