TÉCNICA: VALIDACIÓN DE LOS SÍNTOMAS

SOMÁTICOS Las pacientes que somatizan expresan su

inadecuación psicológica, social y biológica en términos de
síntomas somáticos y un gran sufrimiento. La validación utiliza esta
tendencia aceptando los síntomas de la paciente en el lenguaje de
las disfunciones corporales. Tome, por ejemplo, a la paciente que
se queja de dolor en el pecho y palpitaciones, que ella atribuye a
una enfermedad cardíaca. Usted confirma su síntoma diciendo, En
efecto. Obviamente su corazón no funciona del todo bien.
Normalmente esta confirmación causa una gran sorpresa a la
paciente, ya que los demás médicos le aseguran que nada le ocurre
a su corazón, ya que el electrocardiograma, la prueba de esfuerzo,
el eco cardiograma, el arteriograma y la radiografía del corazón son
normales. Por lo tanto, la paciente se siente aliviada cuando usted
da validez a sus síntomas, ya que así legitima un trastorno médico;
pero ella planteará lo que otros médicos le han cuestionado: Mis
médicos me han dicho que no le ocurre nada a mi corazón.
Explíquele que los demás médicos tienen razón y están
equivocados al mismo tiempo. Están en lo cierto cuando afirman
que su corazón evaluado como un músculo funciona
perfectamente. Se equivocan en lo que hace referencia a que la
percepción de dolor de la paciente es falsa, ya que el dolor es un
síntoma -una sensación subjetiva- y, por lo tanto, para la paciente
es real. Explique a la paciente que el corazón, al igual que cualquier
otro órgano del cuerpo, está inervado por el cerebro mediante
impulsos nerviosos que llegan a través del sistema nervioso
autónomo. La debilidad de la paciente no tiene nada que ver con la
debilidad del corazón como músculo, o con su afluencia de sangre,
pero sí podría guardar alguna relación con el sistema nervioso
autónomo que une el corazón al cerebro. Explique posteriormente
a la paciente que un mal funcionamiento del sistema nervioso
autónomo no afecta un único órgano, como el corazón, sino que
con frecuencia afecta diferentes órganos como el útero y el
estómago, y las articulaciones. En ese momento la paciente puede
afirmar que sufre dolores en las articulaciones y calambres
abdominales desde hace Somatización 125 tiempo e incluso que se
ha sometido a cirugía para aliviar esas molestias, pero que nunca se
ha encontrado nada físico que justifique tales síntomas. Usted es el
primero que parece saber qué es lo que le pasa. Ahora es el
momento para que exprese sorpresa: ¿Cómo es eso? Este trastorno
es bien conocido: se llama trastorno de somatización. Es un
trastorno que causa malestar y dolor. Las pacientes más
inteligentes pueden preguntarle por qué el corazón, el estómago o
el útero no presentan irregularidades físicas, como una arritmia en
el electrocardiograma, o alteraciones gastrointestinales superiores
en la radiografía. Usted puede explicar, Algunas veces el cerebro
puede transmitir dolor a un órgano como el corazón, aunque el
corazón en sí mismo no esté directamente implicado. Deje que le
explique. Todos conocemos el fenómeno del dolor fantasma que
aparece después de una amputación. El paciente siente dolor o
picor en un pie que le fue amputado años antes. El dolor es real aun
cuando el pie ya no esté. Esto nos dice que nuestro cerebro puede
ser estimulado y puede proyectar esta estimulación a una parte del
cuerpo, aunque ésta ya no exista. La paciente puede expresar alivio
al darse cuenta de que usted no está de acuerdo con los demás
médicos y miembros de la familia que creen que su dolor es
imaginario. Explíquele que el problema está en realidad en la
cabeza, es decir, en el cerebro, no imaginado sino real. ,Esta
explicación permite establecer una alianza entre la paciente y el
entrevistador, validando el sistema de comunicación que aquélla
utiliza para expresar su malestar. Tras la confirmación, puede
explorar a continuación los estresantes que agravan sus síntomas
somáticos. Déjele enumerar todas las circunstancias en las que
apareció o empeoró el dolor. Usted hará un informe de las
demandas sociales, las responsabilidades y los deberes. A
diferencia de lo que ocurre con una persona sana, en la que las
demandas ambientales producen una sensación de bienestar, una
persona .g con síntomas de somatización se siente notablemente
peor. Los familiares, ~ amigos, empleados y algunos terapeutas
reconocen este patrón y adoptan m una actitud punitiva, ignorando
a la paciente y sus síntomas, y diciéndo- ,~ le que deje de quejarse y
que empiece a trabajar como cualquier otra per- .~ sona. ! Una vez
conoce las circunstancias en las que se producen los síntomas, .~
establezca una relación temporal, pero no causal, entre el
estresante y el .~ síntoma. Durante la entrevista y en el curso de la
anamnesis, la paciente ~ ofrecerá muchos ejemplos de cómo ha
notado que sus síntomas aumentan ~ a medida que se incrementa
la presión social. Es más, estos pacientes re- ~ chazan cualquier
sugerencia de que estos síntomas son una excusa para :l! evitar
tareas o responsabilidades. Ella se resiste a la interpretación de que
@ su dolor es la expresión física de un conflicto intrapsíquico o
interperso- 126 DSM-IV. El paciente difícil nal, aun cuando ella
misma proporciona muchas evidencias de esto. Rechaza tales
interpretaciones mediante ansiedad, hostilidad, odio, evitación o
huida. Las primeras experiencias de Freud (1952-1955) con estas
interpretaciones dieron testimonio de este hecho. Por lo tanto, si
quiere explorar los conflictos de la paciente, hable de ello sin
establecer conexión alguna con sus síntomas dolorosos. Ella está
muy sensibilizada, porque ya ha escuchado esta «acusación» de sus
familiares, amigos y otras personas. Deje claro que usted acepta su
opinión de que está físicamente enferma. No puede interpretar la
ganancia secundaria que una paciente puede obtener de su
trastorno a partir de una interpretación psicoanalítica sin provocar
su ira. Aproxímese a sus ganancias primarias y secundarias desde el
punto de vista de ella, no del suyo propio. Su punto de vista y no el
de usted es el que debe dominar la entrevista. 4. CINCO PASOS
PARA TRANQUILIZAR AL PACIENTE Paso 1: escuchar. Deje que la
paciente le describa sus dolores. Dará muchos detalles sobre todas
sus sensaciones. Puede utilizar comparaciones para hacerle
entender cómo es su dolor, Mi dolor de cabeza parece una cinta
metálica que rodea mi cráneo. Aprieta cada vez más fuerte y parece
como si mi cabeza fuese a estallar. Tengo este dolor terrible en mi
vientre como si un enorme puño me estrujase el estómago. El dolor
que tengo en el lado derecho es como si me estuviesen clavando un
enorme cuchillo de acero. Escuche lo que ella le comenta e inste a
la paciente a que le diga cuándo aparece el dolor y qué está
ocurriendo en su vida en ese momento. No sugiera ninguna
relación de causa-efecto entre el estrés y el dolor a menos que lo
haga la paciente por iniciativa propia. Algunas pacientes se niegan a
hablar con un especialista que no sea neurólogo, internista,
gastroenterólogo o ginecólogo. Creen que un psiquiatra, un
psicólogo o un asistente social carecen de experiencia en
enfermedades físicas y, por lo tanto, dan por sentado que sus
problemas no son reales, sino imaginarios. En este caso hágale ver
a la paciente que usted comprende sus síntomas mejor que un
internista, porque usted se centra en el sistema nervioso
autónomo, que es el responsable de su dolor. Así pues, deje clara
su experiencia y exprese empatía por las confusiones y
malentendidos a los que ha tenido que hacer frente en lo que
respecta a la naturaleza de su trastorno. Somatización 127 El paso 1
no es una maniobra pasiva para permitir que la paciente se
desenvuelva de su manera habitual; es un proceso activo en el que
se tranquiliza a la paciente a partir de que el entrevistador
comparte su opinión y conoce la realidad de su dolor. Así comienza
el proceso de validación de sus síntomas. Como la paciente
continúa creyendo que el lugar en el que se sitúa su enfermedad es
aquel en el que siente dolor, el entrevistador sostiene la opinión de
que la alteración está localizada en el cerebro, pero no comparte
esta opinión con ella. Al final del paso 1 se ha establecido una
relación: el entrevistador ha demostrado empatía y comprensión
hacia su dolor, comparte su punto de vista, se toma en serio su
trastorno y ha convertido a la paciente en una aliada. Paso 2:
definir. Seleccione el síntoma más importante de la paciente y
explore las circunstancias que lo rodean. La paciente puede
mostrarse vaga con las fechas. Sin embargo, puede ser capaz de
describir el agente estresante en la medida en que usted no sugiera
que sus síntomas son formas de evitar el estrés. Siguiendo en la
misma línea, continúe identificando otros síntomas clave. Este
proceso de calificar pone sobre aviso a la paciente. La prepara para
empezar a considerar que puede haber alguna relación entre el
estrés y sus respuestas somáticas. Esta es la técnica esencial que se
utiliza en el paso 2, que prepara el terreno para los pasos 3 y 4
(confrontación y resolución). Formule preguntas de este tipo,
Cuando se inició su problema ¿qué estaba haciendo
inmediatamente antes de que empezase el dolor? ¿Después de qué
tipo de actividades le parece a usted que empieza a sentirse
enferma? ¿Cuándo fue la última vez que se sintió enferma? ¿Qué
precedió a su dolor? Paso 3: confrontar. Intente conectar el agente
estresante y la respuesta somática. La reacción de la paciente le
dará una medida de la inái tensidad de su resistencia a aceptar la
somatización como su forma de ha- ~ cer frente al estrés. En este
punto puede aparecer hostilidad fácilmente en e g; una paciente
que soma tiza de forma crónica, aunque lo normal es que esta .15
actitud dure poco si usted aplica las técnicas correctas .. :§ Cuando
esté ante una paciente con numerosos síntomas que no se ex- ~
plican médicamente, analice su respuesta personal hacia ella. Su ira
y sus e .~ exageraciones pueden irritarle. Si no le hace caso o actúa
de un modo dis- .~ plicente, estará añadiendo dificultades a la
entrevista. Si nota que la está ~ rechazando, considere que la
paciente no tiene la libertad de ver las cosas ~ bajo la misma óptica
que usted. Sus síntomas son parte de su estilo de ~ vida desde la
preadolescencia y su rechazo amenaza su relación con ella. ~ Si
acepta su historia de síntomas cambiantes como el centro de su
vida ~ @ emocional, la paciente recompensará su cooperación. 128
DSM-IV. El paciente difícil Paso 4: resolver. Empiece con el
diagnóstico. Diga a la paciente que sufre un trastorno
somatomorfo. Explíquele paso a paso que el trastorno implica el
sistema nervioso autónomo y que es muy probable que ya haya
nacido con esta alteración. Hágale saber que un trastorno
somatomorfo se ve agravado por el estrés externo. Después,
investigue su tendencia a somatizar a lo largo de su vida y explore
qué síntoma se agravó ante la demanda externa. Al final del paso 4,
usted y la paciente conocerán el tipo de demanda externa a la que
ella es más sensible y que le resulta más difícil controlar. Paso 5:
aprobar. Utilice ahora la inversión de papeles. Agradezca a la
paciente el esfuerzo que ha realizado en la entrevista para
explicarle lo que le pasa. Exprese empatía y comprensión acerca de
lo difícil que es vivir con este grado de sensibilidad al estrés. De este
modo ha dado respuesta a las dos quejas que con más frecuencia
formulan los pacientes con un trastorno de somatización: Los
médicos no saben qué me pasa. Usted le ha demostrado que es un
verdadero experto y que sabe perfectamente lo que le ocurre. Los
médicos no me hacen caso. Le ha demostrado que usted sí se lo
hace. Si fracasa la validación de los síntomas, pueden ser útiles los
otros métodos que se explican en la parte 1 de este libro (es decir,
la hipnosis y la asociación libre), en especial en los pacientes con
una historia de síntomas de conversión o disociación como núcleo
de sus síntomas de somatización