Formato para el ingreso de Beneficiarios Nuevos

NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO:

Nombre madre comunitaria:
Nombre del beneficiario que salió:
Fecha de ingreso del beneficiario nuevo:
Motivo por el cual se retira:
Beneficiario
1.Tipo de Documento: RC: Pasaporte: Permiso Especial de Permanencia (PEP):
2.Numero de Documento de Identidad:
3.Primer Nombre Beneficiario:
4.Segundo Nombre Beneficiario:
5.Apellidos Beneficiario:
6.Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año:
7.Departamento de Nacimiento:
8.Municipio de Nacimiento:
9.Dirección de Residencia:
10.Barrio:
11.Número Telefónico:
Análisis Poblacional
12.El beneficiario ha sido sisbenizado:
13. ¿Cuál fue el puntaje en Sisbén obtenido?
14. La familia del beneficiario pertenece a familias en acción: número Folio Unidos:
15. ¿El Beneficiario presenta discapacidad? Si: No:
16. ¿El Beneficiario ha sido víctima directa del conflicto armado?: SI: No:
17. ¿Ha sido víctima de desplazamiento forzado?: Si: No:

Acudiente o Responsable
18. Quién es el responsable o acudiente del beneficiario (madre, abuela, tío, etc.):
19.Tipo de identificación del responsable o acudiente: C.C.
20.Número de identificación responsable o acudiente:
21.Departamento de nacimiento del responsable o acudiente:
22.Municipio de nacimiento del responsable o acudiente:
23.Nombres del responsable o acudiente.
24.Apellidos del responsable o acudiente:
25. Fecha de nacimiento del responsable o acudiente:
Información del Padre y Madre
26.Tipo de Identificación del Padre:
27.Número de Documento de Identificación del Padre:
28.Departamento de nacimiento del Padre:
29.Municipio de nacimiento del Padre:
30.Primer Nombre del Padre:
31.Segundo Nombre del Padre:
32.Apellidos del Padre:
33.Fecha de Nacimiento Padre:
34.Tipo de Identificación de la Madre: C.C.
35.Número de Documento de Identificación de la Madre:
36.Departamento de nacimiento de la Madre:
37.Municipio de nacimiento de la Madre:
38. Primer Nombre de la Madre:
39. Segundo Nombre de la Madre:
40. Apellidos de la Madre:
41. Fecha de Nacimiento Madre:
Seguimiento Nutricional
42. Peso al ingresar al servicio:
43. Talla al ingresar al servicio:
44. Esquema de vacunación actualizado: si: No:
45. Nombre del Sistema de Seguridad Social en Salud:
46. Régimen: Contributivo: Subsidiado:
47. Duración lactancia materna exclusiva (meses): SI
48.En caso de ser venezolano escriba a que entidad se ha presentado:
Por favor antes de entregar la hoja revise Que estén completos los datos