ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

OBRA: EMPRESA CAPATAZ / ING. RESIDENTE

"MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DE QUILMANA DEL
DISTRITO DE QUILMANA CAÑETE - LIMA"
TRABAJO A REALIZAR: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:

MARCAR SEGÚN CORRESPONDA

¿Las herramientas,equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser
¿El riesgo más crítico de la actividad fue identificado? SI NO NA SI NO NA
usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: niveles de ruidos, espacios disponible,
SI NO NA ¿Evalúo la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energias peligrosos? SI NO NA
iluminación, temperatura, sup.de trabajo, desniveles, polvo, etc.)
¿Identificó los aspectos amb.: derrames de mezcla, sustancias peligrosas, contaminación del aire y ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se
SI NO NA SI NO NA
descargas a cursos de agua? encuentra limpia y ordenada?
¿Se identificó el EPP adecuado para la tarea: casco, botas, lentes, guantes, protectores auditivos, ¿Para trabajos en altura evaluó: escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas,
SI NO NA SI NO NA
arnes de seguriad, etc? andamios, barandas de seguridad, arnes de seguridad, etc.?
¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están
¿El personal se encuentra capacitado para realizar la actividad? SI NO NA SI NO NA
armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
¿Para trabajos en carretera se cuenta con cinta de seguridad para cercar el área de
¿Se coordinó adecuadamente con otras actividades y/o operaciones? SI NO NA SI NO NA
trabajo al final del jornal?
REQUISITOS PARA EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS Y/O ACTIVIDADES SEGÚN APLIQUE
Procedimiento Equipos de Protección
Permiso de trabajo Capacitación específica
específico colectiva Otros ………………………………………….……..
OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR CONSIDERACIONES A TOMAR
Cumple TODAS las directivas que imparta la EMPRESA para evitar accidentes. De incorporarse personal nuevo a la cuadrilla, el Jefe de Grupo y/o capataz
No ejecutaré trabajo alguno: comunicará a este nuevo personal los riesgos asociados a cada tarea y/o actividad
*Sin antes haber elaborado el AST específico de trabajo De requerirse mayor espacio, se deberá anexar un formato adicional.
*Si no tengo una orden específica por parte de mi Supervisor inmediato Nigún labor podrá realizarse sin el formato de AST
*Si no cuento con todo el EPP requerido El AST constituye una orden escrita específica, por lo tanto, el incumplimiento del
*Si no tengo experiencia, no he sido instruido y/o entrenado en dicho trabajo AST que conlleve lesiones al trabajador, no constituye accidente de trabajo de
*Si este trabajo es de ALTO RIESGO y no tengo los PERMISOS REQUERIDOS conformidad con el D.S. N° 003-98-SA- Normas Técnicas de Seguro Complementario
Haré uso adecuado en todo momento de mi EPP, no alteraré o reemplazaré de Riesgo, Art. 2, Inciso 2.3, literal c.
En caso de accidente debo REALIZAR mi trabajo y REPORTAR inmediatamente
el hecho a mi Supervisor Inmediato
No alterar y/o eliminar sistemas, dispositivos y/o medidas de protección o Seguridad
Cumplir con el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo
SE COMPROMETE A CUMPLIR CON LAS OBLIGACIONES Y LAS CONSIDERACIONES ESTABLECIDAS
SI NO

EQUIPOS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA ESTE TRABAJO

LENTES DE SEGURIDAD CASCO PANTALÓN BARANDAS PANTALLAS
CARETA DE OXIGENISTA / SOLDADOR BOTAS POLERA CUBIERTAS REDES ENTIB.
PROTECCIÓN DE OIDOS CHALECO REFLECTOR GUANTES ACORDONADOS ARNES DE SEG.
PROTECCIÓN RESPIRATORIA ESCUDO FACIAL OTROS: SEÑALIZADORES OTROS:
DETERMIMNACIÓN DE PELIGROS O ASPECTOS EN EL TRABAJO A REALIZAR
TAREAS DEL TRABAJO PASO A PASO RIESGOS / IMPACTOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS / IMPACTOS

PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO

N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI FIRMA
1 10
2 11
3 12
4 13
5 14
6 15
7 16
8 17
9 18
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA DEL CAPATAZ O JEFE DE GRUPO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DEL ING SEGURIDAD