Código: CSM-SIG

Versión: 01
PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCION Y Fecha:
CONTROL DEL COVID-19 EN EL TRABAJO
Página: 1 de 1

DECLARACION JURADA

Yo, ______________________________________ identificado(a) con Documento Nacional de

Identidad N° _______________, domiciliado en _______________________, declaro bajo juramento

que NO me encuentro dentro del grupo de riesgo determinado en la Resolución Ministerial Nº 193-
2020-MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de
personas afectadas por COVID-19 en el Perú, consecuentemente preciso lo siguiente:

SI NO

EDAD MAYOR DE 65 AÑOS

HIPERTENSION ARTERIAL

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

CANCER

DIABETES

ASMA

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRONICAS

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

ENFERMEDAD O TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

OBESIDAD (IMC ≥ A 30)

ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA

de del 2021

___________________________
Nombres y Apellidos
DNI: