Guia Nutricion Pacientes Quirurgicos

1.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE

LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS
Los perros y los gatos viven más que antes y en consecuencia es habitual
que las intervenciones quirúrgicas se hagan en pacientes geriátricos.
Numerosos estudios con animales de edad avanzada sugieren que los
perros y gatos mayores requieren una formulación nutricional específica
que tenga en cuenta los cambios metabólicos asociados con la edad.
Las dietas adecuadamente formuladas pueden ser muy importantes en
el tratamiento de algunas enfermedades crónicas, en particular cuando
el envejecimiento ha alterado la función de los órganos. Las enfermedades
renales crónicas son especialmente usuales, por lo que remitimos a los
lectores a algún manual de nutrición donde hallarán información sobre
el manejo de los animales afectados. La insuficiencia renal puede
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS

provocar pérdida de proteínas e hipertensión: puede que estos pacientes
necesiten un control nutricional adecuado.
En pacientes de edad avanzada son especialmente importantes los

antecedentes alimentarios y la condición física. Asimismo, deben tenerse
en cuenta los resultados de los análisis clínicos, los datos
clinicopatológicos y los múltiples riesgos de obesidad; a menudo la
disminución del metabolismo basal que se produce en estos pacientes
aumenta el porcentaje de grasa subcutánea. Otras enfermedades
relacionadas con la edad son la diabetes mellitus, los trastornos cardíacos,
hepáticos o renales, y las artritis. El estado nutricional de los pacientes
también puede afectar al comportamiento. Por ejemplo, la frecuencia,
ubicación y duración de la micción y de la defecación pueden verse
afectadas por la dieta. La poliuria y la polidipsia que acompañan a la
diabetes mellitus pueden mitigarse en cierta medida añadiendo fibra
a la dieta para ayudar a la absorción de la glucosa (Kimmel SE y col.,
2000; Nelson RW, y col., 2000).
La malnutrición es la pérdida progresiva de masa corporal magra y

de tejido adiposo debida a una ingesta inadecuada o a un aumento de
la demanda de proteínas y calorías. Una malnutrición proteicocalórica 9
(MPC) grave puede producir atrofia orgánica y muscular, alteración de
la respuesta inmunitaria, curación ineficaz de heridas, anemia,
hipoproteinemia, disminución de la resistencia a las infecciones e
incluso la muerte. Algunas causas comunes de MPC pueden ser la cirugía,
las complicaciones postoperatorias y la anorexia inducida quirúrgicamente,
aunque otros problemas tales como sepsis, quemaduras y anorexia
también pueden causarla. La malnutrición puede afectar a un 20-60%
de los animales gravemente enfermos. Existe una diferencia entre soporte
nutricional inadecuado y simple inanición. Esta última aparece en
animales normales y sanos cuando se niegan a ingerir alimentos. En
animales sometidos a ayuno se producen múltiples adaptaciones que
en última instancia disminuyen la tasa metabólica en un intento de

conservar la energía y mantener la masa corporal. Por el contrario,
durante las enfermedades graves se liberan hormonas tales como
glucagón, epinefrina y citocinas inflamatorias, que alteran la respuesta
fisiológica al hambre; el gasto de energía no disminuye adecuadamente
y se produce el catabolismo tisular.
Los objetivos del tratamiento de los pacientes con malnutrición son

la complementación nutricional y el adecuado tratamiento de la
enfermedad subyacente. La sobrealimentación consiste en la
administración de nutrientes adecuados para pacientes malnutridos; la
sobrealimentación enteral aporta nutrientes a un tubo digestivo funcional
mediante una sonda nasoesofágica, de faringostomía, esofagostomía,
de gastrostomía o de enterostomía, mientras que la sobrealimentación
parenteral aporta nutrientes por vía intravenosa. Habitualmente la MPC
se diagnostica basándose en a) pérdida de más de un 10% del peso
corporal normal, b) anorexia o ingesta subóptima de nutrientes durante
más de 5 días, c) una disminución esperada en la ingesta de nutrientes
o un aumento de su pérdida (p. ej. en caso de vómitos, diarrea, heridas
graves), d) un aumento de la necesidad de nutrientes debida a cirugía
10 o trauma, o e) enfermedad crónica asociada a una concentración de
albúmina sérica inferior a 2,5 g/dl. Cuando están presentes 3 o más de
los anteriores factores, habitualmente se diagnostica una MPC, aunque
no todos estos hallazgos deben estar presentes en los pacientes con
MPC ni todos los pacientes con estos hallazgos padecerán MPC.
La malnutrición se puede prevenir diagnosticándola a tiempo y

aportando preventivamente nutrientes suplementarios antes de que se
agoten. El tratamiento específico dependerá de la necesidad energética
calculada del paciente, de la fórmula dietética elegida y de la vía de
administración. El requerimiento energético basal (REB) depende del
peso corporal; el requerimiento energético de mantenimiento (REM) se

determina a partir del REB y del número y gravedad de los problemas
clínicos (es decir, descanso en la jaula, estrés posquirúrgico, trauma,
cáncer, sepsis o quemadura grave). Deben proporcionarse las calorías
necesarias para mantener la función inmunitaria y la curación de las
heridas. El soporte nutricional se formula para satisfacer los requerimientos
de energía en reposo (RER) más que los requerimientos energéticos más
generosos propios de una enfermedad. Se han propuesto varias fórmulas
para calcular el RER, siendo esta la fórmula más habitualmente utilizada
en veterinaria para perros y gatos:
70 X (peso corporal actual en kg )0.75

o como una aproximación para animales
(perros y gatos) con un peso entre 3 y 25 kg:
(30 X peso corporal actual en kg) + 70
Debe empezarse con un examen físico: las zonas con poco pelo,
úlceras por presión o heridas que no sanan, atrofia tisular, atrofia de
la musculatura estriada o emaciación, sugieren una malnutrición. La
MPC puede originar hipoproteinemia, anemia, hipoglucemia, hiperglucemia
o hiperlipidemia.
11
2. TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN,
ANOREXIA E HIPOREXIA
En pacientes veterinarios la reducción de la ingesta de alimentos es

mucho más común que la anorexia completa. Cuando los perros y gatos
no quieren comer voluntariamente, casi nunca pueden ser forzados a
comer cantidades adecuadas. Estos pacientes se deben explorar para
determinar la causa de la anorexia (p. ej., obstrucción gastrointestinal,
enfermedad pancreática). Mientras tanto es importante satisfacer sus
necesidades nutricionales.
Debe administrarse un tratamiento médico para corregir los

desequilibrios electrolíticos, rehidratar al paciente y reducir su dolor
antes de usar cualquiera de las siguientes técnicas para conseguir que
el paciente coma. Si puede conseguirse una nutrición adecuada siempre
es preferible la alimentación oral a la nutrición parenteral. Se debe
tratar de alimentar al paciente en un lugar lo menos estresante posible,
TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

procurando eliminar cualquier ruido y otros trastornos. Es más probable
que los animales coman si les da la comida alguien que ellos conozcan.
A menudo los pacientes evolucionan mejor en su casa. Los alimentos
muy sabrosos o los recubrimientos de alimentos (p. ej. salsa de carne)
pueden estimular el apetito y los alimentos calientes aumentan el
aroma y la palatabilidad. En ocasiones los aportes complementarios de
potasio (0,5 a 1 mEq/kg por vía oral), complejo de vitamina B (en
líquidos de mantenimiento), o zinc aumentan el apetito. Se ha sugerido
que puede incrementarse el apetito mediante la administración de
ciproheptadina (Periactin) (gatos: 2 mg/gato por vía oral), diazepam
(Valium) gatos: 2-5 mg/gato por vía oral o 0,2 mg/kg por vía intravenosa,
perros: 0,2 mg/kg por vía oral; oxazepam (Serax) gatos: 2,5 mg/gato
por vía oral; y vitamina B12 (cobalamina) perros: 100 a 200 g, por vía
subcutánea, intramuscular o intravenosa. No obstante es importante
observar que el diazepam en raras ocasiones se ha asociado a necrosis
hepática en gatos.
13
Cambiar de un alimento seco a un alimento húmedo, enlatado, en
bandeja de aluminio o en bolsa, o humedecer los gránulos de pienso
seco puede aumentar la palatabilidad del alimento y ser, por tanto, útil.
El aumento del contenido de grasa y de proteína del alimento también
consigue que este alimento sea más apetitoso. No obstante, el aumento
de la grasa en la dieta puede reducir el vaciado gástrico y ralentizar el
tránsito gastrointestinal global. El aumento del contenido proteico de
la dieta puede hacer al alimento más apetitoso, aunque puede empeorar
afecciones tales como la encefalopatía hepática y la uremia.
a. Nutrición parenteral total
La nutrición parenteral total (NPT) está indicada cuando el intestino

no puede absorber nutrientes (p. ej. en casos de resección extensa del
intestino delgado o de malabsorción grave). La pancreatitis grave

prolongada y la malnutrición grave también han sido indicaciones para
la NPT. El catéter para la NPT debe ser de un “solo uso” y no debe
utilizarse para obtener muestras de sangre o administrar otros
medicamentos a menos que se den circunstancias atenuantes importantes.
Debe colocarse un catéter de elastómero de silicona de luz simple o
doble, de calibre 16, de 18 cm, en la vena yugular externa derecha o
izquierda. La punta del catéter debe quedar alojada en la vena cava
craneal; debe crearse un túnel subcutáneo de modo que el conector de
la aguja emerja en el dorso del cuello. Se añade un conjunto de extensión
al conector de la aguja y se venda el catéter en su lugar con gasa
estéril, vendaje acolchado y vendas autoadhesivas. Después de cada
uso, el catéter se purga con solución salina heparinizada (solución
salina estéril al 0,9% con 1 UI/ml de heparina).
La fórmula para NPT (véase el Apéndice A) debe administrarse usando

14 una bomba de infusión. Generalmente, el primer día se administra el
50% del requisito calculado de nutrientes y gradualmente se aumenta
hasta el 100% durante 3-4 días. Deben evaluarse diariamente los niveles
séricos de electrólitos, fósforo, glucosa, albúmina, lípidos, hematocrito
y la concentración de urea en sangre (BUN), y verificarse dos veces al
día el peso corporal y la temperatura. Si el paciente recibe NPT durante
varias semanas, el control bioquímico puede disminuirse a una vez cada
2-3 días. El vendaje del cuello debe quitarse y cambiarse cada dos días
y la entrada del catéter debe limpiarse con solución de povidona yodada
o de clorhexidina. Deben cambiarse los conjuntos de extensión y de
administración y debe aplicarse un nuevo vendaje. Las complicaciones
asociadas con NPT incluyen el enroscamiento y desplazamiento del
catéter, flebitis, trombosis, sepsis, hiperglucemia, hipofosfatemia,
hiperlipidemia, azoemia y desequilibrio electrolítico. Si se sospecha la
presencia de sepsis, puede ser necesaria la sustitución del catéter

intravenoso, aunque en ocasiones es suficiente el tratamiento con
antibiótico. En caso de colocarse un nuevo catéter, debe realizarse un
cultivo del catéter antiguo.
i. Dietas para nutrición parenteral total. Las necesidades calóricas

se calculan como se describe en el Apéndice A. Una composición
habitual es de un 8,5% de aminoácidos con electrólitos (fuente de
proteínas), de un 10% a un 20% de lípidos (fuente de grasa) y un 50%
de dextrosa (fuente de carbohidratos). Se añaden vitaminas del complejo
B a un nivel de 1 a 2 ml por litro. La NPT puede afectar al equilibrio
nitrogenado, acelerar la curación de las heridas y mejorar la recuperación
del paciente de su MPC grave. Los posibles problemas asociados con
NPT pueden incluir la manipulación del catéter (es decir, colocación
estéril y mantenimiento de la esterilidad en la entrada del catéter, así
como el cambio rutinario de los equipos de infusión), equipo caro (es
decir, bomba de infusión), fórmula de alimentación cara, problemas
técnicos (es decir, control rutinario del paciente durante la administración,
así como una adecuada preparación y conservación de la dieta), y 15
sepsis. Es importante observar que el tubo digestivo no se estimula
adecuadamente con los nutrientes intravenosos y que el intestino y el
páncreas pueden atrofiarse en los pacientes que sólo reciben NPT. El
compromiso de la mucosa intestinal puede predisponer a un
desplazamiento de la flora bacteriana hacia la circulación portal y la
consiguiente sepsis. Estos problemas hacen que la alimentación parenteral
sea menos deseable que la alimentación enteral.
b. Nutrición parenteral parcial
La nutrición parenteral parcial (NPP) se administra generalmente durante

menos de una semana, en oposición a la NPT que puede durar varias
semanas en algunos pacientes. La nutrición parenteral parcial tiende
a ser mucho menos cara y mucho menos laboriosa que la NPT. La NPP
puede administrarse a través de un catéter periférico porque la solución

parenteral parcial no es tan hipertónica como la solución para nutrición
parenteral total. Aunque lo ideal sigue siendo un catéter exclusivo, no
es tan importante con la nutrición parenteral parcial como con la NPT.
Los pacientes que reciben NPP inicialmente deben controlarse una vez
al día del mismo modo que los pacientes que reciben NPT. Las
complicaciones (p. ej. sepsis, flebitis, hiperglucemia u otros trastornos
metabólicos) son mucho menos comunes con la NPP que con la NPT.
i. Dietas para nutrición parenteral parcial. Estas dietas están

hechas con los mismos ingredientes que los usados para NPT a excepción
de que se utiliza un 5% de dextrosa en agua (D5W) en lugar de un 50%
(D50W). La utilización de D5W en lugar de D50W implica que la composición
del fluido se determinará en función del tamaño del paciente.
En los pacientes más pequeños generalmente el 25% de las calorías

16 proceden de la D5W, mientras que el 50% de las calorías proceden de
la emulsión de lípidos al 20%, a fin de permitir la administración de
menores volúmenes de líquido cada día; en los pacientes más grandes
sucede lo contrario [véase la Tabla 1].
c. Sobrealimentación enteral
La sobrealimentación enteral es relativamente segura, sencilla, económica,

fisiológica y bien tolerada. Generalmente presenta una morbilidad
mínima en pacientes con un tubo digestivo funcional. La sobrealimentación
enteral es razonable en pacientes con malnutrición proteicoenergética.
Entre ellos cabe citar, por ejemplo, los hipermetabólicos (como pacientes
con quemaduras graves, sepsis, estrés posquirúrgico, traumatismo o
cáncer) y aquellos con malnutrición y anorexia crónica. La sobrealimentación

enteral es razonable si se prevén de 5 a 7 días de anorexia (p. ej. cirugía
oral, faríngea, esofagogástrica, duodenal, pancreática o biliar), durante
el control postoperatorio de pacientes con cáncer (particularmente si se
instaura quimioterapia) y si el estado mental del paciente impide la
alimentación voluntaria, como por ejemplo tras un traumatismo
craneoencefálico o tras cirugía cerebral).
Siempre es deseable la sobrealimentación enteral, aunque la infusión

de nutrientes en el intestino puede estar contraindicada en pacientes
con íleo, obstrucción grave del intestino delgado o linfosarcoma
gastrointestinal; son cuadros en los que la administración enteral de
nutrientes puede originar un marcado empeoramiento de los vómitos
o la diarrea. Además, en ocasiones con la alimentación enteral es difícil
mantener un equilibrio de líquidos y electrólitos o el paciente se siente
sustancialmente menos a gusto con ella.
La administración enteral de alimento es más eficiente, fácil y segura

y permite una mayor flexibilidad en la composición de la fórmula. 17
Cuantos más componentes se aportan por una vía distinta de la oral,
menos eficiente es la asimilación y digestión de nutrientes y más
cuidados se precisan para elegir la composición de la fórmula [Tabla
2]. Generalmente se usa un calibre 5 French (Fr) para las sondas de
nasoesofagia y enterostomía, mientras que se usa un 8 Fr o mayor para
las sondas de esofagostomía. Las sondas de gastrostomía generalmente
son de calibre 16 Fr o superior. El calibre de la sonda dicta las fórmulas
de alimentación que pueden utilizarse. Las distintas fórmulas tienen
diferentes viscosidades y tamaño de partícula. Las vías de administración
más comúnmente utilizadas para la sobrealimentación enteral son la
vía oral, las sondas nasoesofágicas, sondas de faringostomía, sondas
de esofagostomía, sondas de gastrostomía y sondas de enterostomía.
i. Dietas para uso enteral. Las dietas enterales deben tolerarse bien,
digerirse y absorberse fácilmente, contener nutrientes esenciales, deben
ser fáciles de conseguir y ser económicas, tener un prolongado periodo

de validez y ser fáciles de usar. Deben ser isotónicas (300 mOsm/l),
tener una densidad calórica de aproximadamente 1 kcal/ml, contener
fibra (1 a 1,5 g/100 kcal) y proporcionar aproximadamente un 16% del
total de calorías en forma de proteínas (es decir, 4 g de proteína/100
kcal) y un 30% en forma de grasa. Las dietas para uso entérico se
clasifican como monoméricas (en ocasiones denominadas “elementales”)
o poliméricas [véase la Tabla 3]. Las dietas monoméricas utilizan
habitualmente aminoácidos cristalinos como fuente de proteína, glucosa
y oligosacáridos como fuente de carbohidratos y aceite de cártamo
como fuente de ácidos grasos esenciales. Generalmente tienen una
osmolaridad de dos veces la normal y pueden usarse en pacientes con
trastornos de malabsorción o de inflamación gastrointestinal (p. ej.
enfermedad inflamatoria intestinal grave).
Las dietas poliméricas generalmente contienen proteínas de elevado

18 peso molecular, carbohidratos y grasas; presentan aproximadamente
una osmolaridad isotónica; requieren procesos digestivos normales y
aportan alrededor de 1 kcal/ml. Las dietas poliméricas pueden ser dietas
licuadas, dietas parcialmente hidrolizadas comerciales y dietas líquidas
comerciales. Las dietas poliméricas comerciales ofrecen distintas
composiciones y densidades calóricas; en la Tabla 3 se presentan
algunos ejemplos. Estas dietas son adecuadas para pacientes con las
funciones de digestión y absorción intactas. También deben usarse en
pacientes que deben alimentarse a través de sondas de diámetro
estrecho, tales como sondas de nasoesofagia, esofagostomía,
gastroduodenostomía o enterostomía.
Las dietas para la administración enteral más económicas son las

papillas de alimentos de prescripción o las dietas caseras. En la Tabla
2 se presentan ejemplos de dietas licuadas y sus composiciones. Las

dietas licuadas pueden administrarse a través de sondas con un calibre
8 French (Fr) o superior; cuando la alimentación se realiza a través de
sondas de diámetro más pequeño (es decir, 5 Fr) se recomienda la
utilización de dietas líquidas comerciales.
ii. Intubación nasoesofágica [véase el Apéndice B y el Vídeo 1:

Intubación nasoesofágica]. La intubación nasoesofágica es sencilla
y eficiente. La alimentación nasoesofágica se ha popularizado gracias
a la disponibilidad de sondas de alimentación de pequeño calibre y de
goma blanda (cloruro de polivinilo) y de Silastic (por ejemplo, 5 Fr) y
de formulaciones de dietas líquidas de baja viscosidad y nutricionalmente
completas [véase la Tabla 3].
Los sondas nasoesofágicas presentan ventajas debido a su facilidad

de colocación, aceptación por los pacientes, facilidad de cuidado de
la sonda y alimentación a través de ella, capacidad de los pacientes
para comer y beber con la sonda puesta y a su flexibilidad, que permite
su extracción en cualquier momento [Figura 1]. Las principales 19
desventajas de las sondas nasoesofágicas son su pequeño tamaño, la
posibilidad de alojarla inadvertidamente en la tráquea y la retirada
prematura por el paciente. Las sondas nasoesofágicas están indicadas
en pacientes con malnutrición proteicoenergética que no se vayan a
someter a cirugía faríngea, esofágica o gástrica. Estas sondas pueden
dejarse colocadas durante varias semanas, se toleran bien y son fáciles
de extraer. Habitualmente todo lo que se necesita para su colocación
es una anestesia tópica. En ocasiones es necesario un collar isabelino
hasta que se determine si el paciente tolera bien la sonda [Figura 2]).
Generalmente, en gatos y perros de menos de 15 kg de peso es adecuada
una sonda 5 Fr de 91 cm. En perros con un peso superior a 15 kg, se
recomienda una sonda de 8 Fr de 91 cm. Figura 1
Colocación de la sonda de alimentación nasoesofágica en un gato.
20
iii. Sonda de esofagostomía [véase el Apéndice C y el Vídeo 2:
Colocación de la sonda de esofagostomía]. Las sondas de esofagostomía
son útiles en pacientes con trastornos de la cavidad oral o de la faringe
y en pacientes anoréxicos con un tubo digestivo funcional distal al
esófago. Están contraindicados en pacientes con disfunción esofágica
primaria o secundaria (p. ej. estenosis esofágica, cirugía postesofágica,
tras la extracción de cuerpos extraños del esófago, esofagitis o
megaesófago). Las sondas de esofagostomía tienen varias ventajas,
como la facilidad de colocación, aceptación por los pacientes, sondas
de gran calibre que permiten dietas licuadas, cuidados y alimentación
de la sonda sencillos, capacidad del paciente para comer y beber con
Figura 2
Las sondas de alimentación nasoesofágicas generalmente se toleran bien, aunque inicialmente

se recomienda la colocación de un collar isabelino.
21
la sonda puesta, y flexibilidad, que permite la extracción de la sonda
en cualquier momento. Las sondas de esofagostomía eliminan la tos,
el laringospasmo, la obstrucción parcial de las vías respiratorias y la
aspiración ocasionalmente asociados con las sondas de faringostomía.
Las principales desventajas de las sondas de faringostomía son la
necesidad de anestesia general para colocarlas más la capacidad de
algunos animales (raros) de sacarse la sonda. Puede usarse un endoscopio
rígido de diámetro pequeño para dirigir la sonda por el esófago y
asegurar que no se producen giros ni otros problemas. Rara vez son
necesarios los collares isabelinos; de hecho, las sondas de esofagostomía
pueden extraerse inmediatamente tras la colocación o dejarse puestas
durante semanas o meses. El estoma de la sonda puede requerir un
ligero vendaje y la limpieza periódica con una solución antiséptica.
Cuando se extrae el sonda, simplemente se corta la sutura de retención
en ochos y se tira de la sonda; no se precisa más cuidado de la herida
de salida. Estos agujeros habitualmente se cierran en 1 ó 2 días.
Las complicaciones asociadas con las sondas de esofagostomía son

la extracción por parte del paciente o vomitar la sonda y masticar el
extremo. La perforación esofágica es muy rara, siempre que no se use
un estilete. Del mismo modo, la esofagitis, la estenosis esofágica, el
divertículo esofágico y la celulitis cervical subcutánea son extremadamente
raras. Puede producirse un reflujo esofágico si la sonda pasa a través
del esfínter esofágico inferior; la colocación en mitad del esófago de
sondas de Silastic o de goma blanda casi elimina el daño esofágico
yatrogénico y la esofagitis por reflujo.
iv. Sondas de gastrostomía [véase el Apéndice D y el Vídeo 3:

Colocación de la sonda de gastrostomía]. Las sondas de gastrostomía
son adecuadas en pacientes con un estómago y un tubo digestivo
funcionales sometidos a operaciones de la cavidad oral, laringe, faringe
22 o esófago. Las sondas de gastrostomía están contraindicadas en pacientes
con enfermedad gástrica primaria (p. ej., gastritis, ulceración gástrica
o neoplasia gástrica). Las sondas de gastrostomía presentan ventajas
gracias a su facilidad de colocación, tolerancia del paciente, disponibilidad
de sondas de alimentación de gran calibre, facilidad de alimentación
y cuidados de la sonda, y al hecho de que la alimentación oral puede
iniciarse mientras la sonda está colocada. Las desventajas de las sondas
de gastrostomía son la necesidad de equipo para la colocación (p. ej.
un endoscopio), la necesidad de anestesia general, la invasión de la
cavidad peritoneal y el hecho de que las sondas de gastrostomía no
pueden extraerse durante al menos 10-12 días tras la colocación inicial.
En ocasiones puede ser difícil conseguir una buena adhesión entre el
estómago y la pared abdominal en perros muy grandes. En estos
pacientes, a menudo es mejor colocar la sonda de gastrostomía mediante
una intervención, o colocarla con una guía endoscópica aunque colocando

entonces suturas percutáneas a través de la pared abdominal que lleguen
hasta la pared gástrica, evitando de ese modo todo movimiento. Las
sondas de gastrostomía colocadas a ciegas utilizando un dispositivo
a resorte pueden situarse erróneamente de modo que queden colocadas
en el esfínter esofágico inferior (provocando vómitos y reflujo
gastroesofágico) o tan atrás en el estómago que éste puede expulsarla
cuando se llena de alimento. En aquellos animales en los que se prevea
un control nutricional a largo plazo o la administración de medicación
y en los que ya se haya establecido bien un estoma gástrico pueden
utilizarse sondas de gastrostomía de perfil bajo.
Existen muchos modos de colocar las sondas de gastrostomía. Pueden

colocarse percutáneamente sin la ayuda de un endoscopio ni otro
dispositivo, o mediante laparotomía. La utilización de equipo endoscópico
para la colocación presenta muchas ventajas ya que la sonda se encuentra
bajo visualización directa durante toda la colocación y el estómago
está hinchado casi al máximo, lo que tiende a desplazar el epiplón y
los intestinos, de modo que cuando se coloca la sonda de gastrostomía 23
Pueden usarse dos tipos de catéteres para las sondas de gastrostomía. La parte superior
es una punta en forma de seta Pezzar. La parte inferior es una punta “paraguas” utilizada
habitualmente para colocación percutánea.
no atraviesa el epiplón ni el mesenterio. En general, se precisan de 10 Figura 3

a 12 días tras la colocación de la sonda antes de que pueda extraerse,
a fin de permitir que se forme un buen sellado entre la pared abdominal
y el estómago.
La colocación quirúrgica de la sonda de gastrostomía es estándar

cuando es complementaria a otro procedimiento abdominal, como por
ejemplo una biopsia o la extracción de masas abdominales. Para colocar
una sonda de gastrostomía, debe introducirse el extremo distal de un
catéter Pezzer o Foley 20 Fr (es decir, punta de balón o de seta) [Figura
3] en la cavidad abdominal a través de una incisión en la pared abdominal
24 izquierda. Exteriorizar el estómago y colocar una sutura en bolsa de
Colocación de una sutura de retención en ochos sobre un catéter tipo “paraguas”. Esta colocación
en particular se realizó percutáneamente.
Figura 4 tabaco en la pared ventrolateral del cuerpo del estómago. Realizar una
incisión en el centro de la sutura en bolsa de tabaco con una hoja de
bisturí del n.º 11 e introducir el extremo distal del catéter de alimentación
en la luz del estómago. Ajustar la sutura en bolsa de tabaco alrededor
del catéter e inflar el balón del catéter (es decir, el catéter Foley) con
solución salina. Ejercer una tracción suave sobre el catéter para que la
pared del estómago quede bien adherida a la pared izquierda del abdomen.
Suturar la pared del estómago a la pared abdominal con cuatro puntos
reabsorbibles sintéticos de 2-0 ó 3-0. Asegurar la sonda de alimentación
a la piel con una sutura en ochos del n.º 1 no reabsorbible (por ejemplo,
Novafil) [Figura 4]. Cerrar el abdomen rutinariamente.
25
Dispositivos de sonda de gastrostomía de perfil bajo. En ocasiones
se prefieren las sondas de gastrostomía de perfil bajo cuando la sonda
de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) deba permanecer colocada
durante mucho tiempo; estos dispositivos de perfil bajo no tienen un
tubo largo saliendo del cuerpo, lo que les hace estéticamente más
atractivos [Figuras 5 y 6]. Es menos probable que el paciente tire o
muerda los tubos que no “cuelgan” del cuerpo. Más importante aún,
estas sondas permiten una sustitución rápida y sencilla cuando se ha
tirado de ellas inadvertidamente o que se han deteriorado tanto que
deben sustituirse. Los dispositivos de perfil bajo se insertan en el
estoma realizado por la primera sonda de gastrostomía. Estos estomas
se cierran rápidamente (< 24 horas) tras la extracción de la sonda de Figura 5
Una sonda de alimentación de gastrostomía de perfil bajo.
26
gastrostomía; por lo tanto, si no puede verse al paciente hasta unas
horas después de la extracción de la primera sonda de gastrostomía,
en el estoma debe colocarse un catéter urinario estéril de látex rojo
de macho, con un diámetro relativamente grande, para evitar el cierre
del estoma hasta que pueda colocarse el dispositivo de perfil bajo. Si
se necesita sustituir una sonda de gastrostomía pero no se tiene un
dispositivo de perfil bajo, puede insertarse un hilo de sutura a través
de la sonda de gastrostomía existente antes de la extracción y utilizarlo
para colocar una segunda sonda normal de gastrostomía.
La complicación más grave asociada con las sondas de gastrostomía

Figura 6 es la salida del contenido del estómago hacia el abdomen con la
El propietario puede manejar más fácilmente las sondas de perfil bajo porque no cuelgan
del cuerpo.
27
consiguiente peritonitis generalizada, que puede darse en caso de una
extracción prematura de la sonda, sobrealimentación de perros grandes
(es decir, un estómago muy lleno puede expulsar la sonda de su interior),
o ser secundaria a una colocación inadecuada de una sonda de perfil
bajo al sustituir una sonda de gastrostomía antigua. Esta fuga puede
evitarse utilizando una técnica de sutura del estómago a la pared del
cuerpo. Otras complicaciones posibles de las sondas de gastrostomía
son vómitos, infección peristomal (relativamente común, aunque a
menudo leve y de fácil control), y migración de la punta del catéter hacia
el píloro. Los catéteres Pezzer duran de semanas a meses, más que los
catéteres Foley. Las sondas de perfil bajo, aunque inicialmente son más
caras, a menudo duran más que los catéteres Pezzer o Foley, y su
sustitución menos frecuente puede compensar el coste inicial más alto.
Colocación percutánea de la sonda de gastrostomía con gastropexia.

Las ventajas de esta técnica de colocación de la sonda son la facilidad,

la rapidez, la falta de necesidad de un equipo especial (p. ej. endoscopio)
y la formación inmediata de un sello entre la pared del estómago y la
pared del abdomen (con gastropexia quirúrgica), lo que significa que
puede extraerse la sonda en cualquier momento. Para colocarla, anestesiar
al animal y realizar una preparación estándar de la piel de la fosa
paralumbar izquierda. Preparar asépticamente la zona del costado izquierdo
para cirugía y cubrir la zona. Haga que un asistente sin esterilizarse
deslice un tubo de plástico duro de gran calibre hacia el estómago. El
cirujano, en condiciones de esterilidad, palpa la zona del costado izquierdo
hasta que pueda palpar y sujetar el final del tubo en el estómago.
Desplazar el tubo hasta una posición de 2 a 3 cm distal a la

decimotercera costilla y de 2 a 3 cm distal a las apófisis transversas
de las vértebras lumbares. Mantener el tubo estable y realizar una
incisión cutánea sobre el extremo del tubo gástrico. Diseccionar
28 directamente los tejidos subcutáneos y los músculos abdominales para
exponer la pared del estómago sobre el tubo; tener cuidado de no
entrar en la luz del estómago. Colocar una sutura en bolsa de tabaco
en la pared del estómago alrededor del tubo. Utilizar un bisturí de hoja
n.º 11 para perforar la pared del estómago justo en la luz del tubo;
realizar una incisión suficientemente ancha como para alojar fácilmente
la sonda deseada. Introducir un catéter Foley de 20 a 24 Fr en la luz
del estómago e inflar el balón). Tensar la sutura en bolsa de tabaco y
retirar el tubo duro del estómago y de la cavidad oral. Ejercer tracción
suavemente sobre el catéter Foley hasta que el balón inflado se apoye
contra la pared del estómago. Tensar la sutura en bolsa de tabaco
alrededor del catéter Foley. Colocar de tres a cuatro suturas absorbibles
de 2-0 interrumpidas (es decir, PDS o Maxon) desde la pared del
estómago hasta la pared del abdomen para que el estómago quede
firmemente sujeto en su lugar. Cerrar los tejidos subcutáneos y la piel

alrededor del catéter Foley existente, introducirlo de 1 a 2 cm en la
luz del estómago y fijarlo a la piel con una sutura de retención en
ochos con hilo no reabsorbible del n.º 1.
v. Sondas de alimentación enteral [véase el Apéndice E y el

vídeo 4: Colocación de la sonda de enterostomía]. Las sondas de
alimentación de enterostomía son adecuadas cuando existe una
enfermedad gástrica, intestinal o pancreática y cuando los pacientes se
han sometido a cirugía de las vías biliares y en los que la porción del
tubo digestivo distal al lugar de la enfermedad o de la cirugía es funcional.
Los pacientes con malnutrición proteicoenergética preexistente que
precisan cirugía abdominal mayor son candidatos para la sobrealimentación
enteral mediante una sonda de enterostomía. Debido a su pequeño
tamaño, para las sondas enterales se precisan dietas líquidas. La Tabla
4 presenta sugerencias para la alimentación de estos animales.
La colocación de las sondas de enterostomía precisa celiotomía o

laparoscopia. Para los gatos así como para los perros de tamaño pequeño 29
y medio se recomienda una sonda de alimentación infantil 5 Fr de 90
cm, mientras que para los perros grandes y muy grandes puede utilizarse
una sonda de alimentación 8 Fr. La alimentación mediante enterostomía
puede iniciarse inmediatamente después de la cirugía. El punto de
salida de la sonda de alimentación debe cubrirse con un vendaje corporal
para evitar la extracción prematura por parte del paciente, personal
técnico o por el cliente. Debe mantenerse una columna de agua dentro Figura 7
En caso de sospecharse una fuga o un desplazamiento de una sonda de alimentación enteral,

puede ser útil la inyección de un agente de contraste hidrosoluble. Aquí el contraste se
escapaba subcutáneamente y por el vendaje.
30
de la sonda entre usos. Los posibles problemas son la extracción
prematura, la perforación del yeyuno provocada por la sonda, fuga
peritoneal y la fuga subcutánea [Figura 7]. La fuga subcutánea puede
evitarse mediante la fijación segura de la sonda a la piel y la fuga
peritoneal se evita teniendo cuidado de realizar una pexia de 360
grados entre la pared abdominal y el yeyuno [Figura 8].
Figure 8
Cuando se coloque una sonda de alimentación enteral, es obligado realizar una pexia entre el
intestino y la pared abdominal.
31
3. COMPLICACIONES Y CONSIDERACIONES
POSTOPERATORIAS
a. Cálculo de la velocidad y del volumen de

alimentación
Una vez que se han calculado las necesidades calóricas del paciente,
la velocidad y el volumen de alimentación se determinan basándose
en el tipo de sonda que se está utilizando. La alimentación directa al
estómago (es decir, sonda oral, nasoesofágica, de esofagostomía, de
faringostomía y de gastrostomía) precisa tener en cuenta la capacidad
del estómago del paciente. La capacidad gástrica normal de los perros
y gatos es de aproximadamente 80 ml de líquido por kilogramo de peso;
no obstante, los pacientes anoréxicos a menudo sólo pueden contener
de 30 a 40 ml/kg de peso hasta que el estómago se ha dilatado con
la alimentación, trascurridos de 2 a 3 días. El paciente debe recibir un
mínimo de tres comidas al día. Los vómitos y la distensión abdominal
son indicaciones para la reducción del volumen y el aumento del número
COMPLICACIONES Y CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS

de comidas diarias. En los animales que suelen vomitar tras la
administración de la dieta a través de la sonda a menudo resulta
conveniente administrarles por ella dietas líquidas comerciales en forma
de infusión a velocidad constante. También pueden ser beneficiosos
los antieméticos y los procinéticos gástricos.
La alimentación mediante enterostomía precisa una cuidadosa

regulación de la velocidad y el volumen de la solución de alimentación.
En la Tabla 4 se presentan las directrices para una alimentación mediante
sonda de enterostomía. Se presentan sólo a modo orientativo ya que
algunos pacientes precisan un tiempo de ajuste más prolongado (5 a
7 días), mientras que otros aceptan el volumen total de alimentación
de 2 a 3 días. Los signos de sobrealimentación pueden ser vómitos,
diarrea, distensión abdominal o calambres, o todos ellos. La dilución
de la concentración de la dieta y la reducción de la velocidad y el
volumen de administración generalmente solucionan estas complicaciones.
33
b. Complicaciones mecánicas
Con la sobrealimentación enteral pueden darse complicaciones mecánicas,

gastrointestinales y metabólicas. La mayoría de las complicaciones
pueden evitarse mediante una técnica adecuada de colocación de la
sonda, mediante la utilización de una sonda de alimentación de goma
blanda de diámetro adecuado y la dieta apropiada, mediante un
cuidadoso cálculo del programa de alimentación y mediante un adecuado
control de la sonda durante y entre comidas.
Complicaciones mecánicas. Las complicaciones mecánicas más comunes

son la colocación inadvertida de la sonda en la tráquea (sondas
nasoesofágicas, de esofagostomía y de faringostomía) o en la cavidad
peritoneal (sondas de gastrostomía o de enterostomía), la perforación
intestinal por la sonda de alimentación (sondas de gastrostomía y
enterostomía), la regurgitación o vomitar la sonda (sondas nasoesofágicas,

de esofagostomía y de faringostomía), la obstrucción del flujo gástrico
(sondas de gastrostomía), infección del lugar de salida de la sonda,
oclusión de la sonda, o extracción de la sonda por parte del paciente.
En caso de tenerse alguna duda sobre la situación de la sonda, debe
inyectarse una pequeña cantidad de material de contraste acuoso estéril
a través de ella y realizarse una radiografía. La perforación intestinal
prácticamente se ha eliminado mediante el uso de sondas de alimentación
de enterostomía de goma blanda o de Silastic de calibre pequeño.
En los gatos, la perforación esofágica (sonda de esofagostomía)

prácticamente se ha eliminado al dejar de usar un bisturí durante la
colocación de la sonda. La extracción prematura de la sonda por parte
del paciente habitualmente puede evitarse mediante una sujeción
mecánica adecuada (p. ej., vendaje y un collar isabelino) y la sujeción
segura de la sonda a su lugar de salida (es decir, suturas de retención
34 en ochos). La utilización de sondas de alimentación de goma blanda
y de calibre pequeño ha mejorado la tolerancia del paciente. Además,
la colocación a mitad del esófago elimina eficazmente la esofagitis por
reflujo.
La infección del estoma puede minimizarse mediante un adecuado

control de la sonda. La zona debe conservarse limpia y cubierta con
un vendaje laxo. Debe tenerse cuidado cuando se alimente al paciente
para evitar la contaminación del lugar de salida con la fórmula de la
dieta. Las sondas de alimentación de calibre estrecho (3 a 5 Fr) pueden
ocluirse con la dieta, siendo mejor evitar esto mediante la utilización
de una dieta líquida comercial más que una preparación licuada. Cuando
la alimentación ha terminado debe extraerse con cuidado el material
de la sonda y taparse ésta para mantener una columna de agua, esto
ayudará a evitar la oclusión debida al reflujo gastrointestinal. En caso
de ocluirse una sonda, pueden introducirse en ella unas pinzas
endoscópicas flexibles para extraer el material atascado. Si las pinzas

endoscópicas no consiguen solucionar el problema, puede introducirse
un líquido carbonatado (por ejemplo, cola) en la sonda; la efervescencia
del líquido y su pH ácido puede facilitar la extracción del material
atascado. En caso de no solucionarse así, puede ser necesaria la
sustitución de la sonda.
Complicaciones gastrointestinales. Las complicaciones gastrointestinales

más comunes de la terapia nutritiva enteral son los vómitos, calambres,
distensión abdominal y diarreas. Las causas más comunes son la
alimentación demasiado rápida, la alimentación con un gran volumen
y las dietas de alimentación con una alta osmolaridad.
Complicaciones metabólicas. La complicación metabólica más común

de la terapia nutricional entérica es la hiperglucemia, secundaria a una
rápida absorción de glucosa. Para controlar la hiperglucemia se ha
utilizado insulina, aunque sólo se necesita en raras ocasiones. En caso 35
de necesitarse insulina, empezar con una dosis muy baja y controlar
cuidadosamente al paciente, porque la necesidad de insulina
habitualmente desaparece con el tiempo. No se ha establecido bien la
dosis de insulina necesaria en tales pacientes, aunque para empezar
es razonable una dosis de 0,25 a 0,5 unidades de insulina ordinaria
por cada 5 kg de peso en perros. Los gatos tienden a ser más sensibles
a los efectos de la insulina. Los animales demacrados deben controlarse
cuidadosamente por posibles hipofosfatemias, hipopotasemias e
hiperpotasemias.
36
4. CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA OBESIDAD
La obesidad se define como un exceso de grasa corporal, con un peso

al menos un 20% superior al ideal. La obesidad es un problema común
en perros y gatos. Estudios recientes han sugerido que entre el 25%
y el 60% de los perros y gatos adultos tiene sobrepeso u obesidad y
que la incidencia de obesidad entre las mascotas tiende a aumentar.
La prevalencia es máxima en perros y gatos con más de 5 años de edad.
La obesidad afecta no sólo a la calidad de vida de las mascotas, sino
que también hace que las intervenciones quirúrgicas y de otro tipo
sean más problemáticas. Por lo tanto, es una consideración importante
en la práctica veterinaria actual.
La obesidad se ha asociado con distintas enfermedades como cojera,

artritis, diabetes mellitus, resistencia a la insulina, enfermedad de las
vías urinarias, así como patologías cardíacas y renales. También es
probable que reduzca la esperanza vida del animal. Los datos sugieren
que el 31% de las diabetes mellitus y el 34% de las cojeras podrían
eliminarse si los gatos con sobrepeso y obesos tuvieran un peso óptimo
(Laflamme, 2006). Un posible mecanismo para la relación entre obesidad
CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA OBESIDAD

y enfermedad es que el tejido adiposo no es fisiológicamente inerte.
Ahora comprendemos que producen diversas hormonas, tales como la
leptina y la resistina, y numerosas citocinas inflamatorias tales como
el factor de necrosis tumoral `(TNF-`, las interleucinas 1b y 6, y la
proteína C reactiva (Laflamme, 2006).
La obesidad aparece cuando se produce una reducción del gasto

energético en comparación con la ingesta energética. En las mascotas
se han identificado varios factores de riesgo. Aunque la castración se
cita habitualmente como una causa, es más probable que el aumento
del consumo de alimento y la reducción del ejercicio sean la causa real.
Otros factores de riesgo reconocidos son la alimentación con alimentos
ricos en grasas, consumo excesivo de alimentos entre horas, especialmente
bocados de comida para personas, y una falta de acceso a espacios 37
abiertos. La alimentación ad libitum no está necesariamente asociada
con un aumento del riesgo de obesidad ya que muchos animales
regularán por ellos mismos su ingesta si disponen constantemente de
alimento. Los factores adicionales que pueden estar asociados con
obesidad son disfunción endocrina, como hipotiroidismo, y obesidad
inducida por una infección, como el virus del moquillo canino, que se
ha demostrado que reducen la expresión de genes para la producción
de melatonina y afecta a la función hipotalámica (Laflamme, 2006).
La mayoría de los propietarios no reconocen que sus mascotas tengan

sobrepeso; por tanto, el diagnóstico y el control de la obesidad son
partes importantes del control nutricional de perros y gatos. Los veterinarios
deben tomar la iniciativa de ayudar a los propietarios a reconocer el
problema. Un método práctico para la evaluación en clínica de la obesidad
es una combinación de peso corporal e índice de condición corporal (ICC)
donde cada incremento de una unidad del ICC es aproximadamente
equivalente a un peso de un 10% a un 15% superior al ideal. A menudo
se utiliza un índice de condición corporal de 5-9 como estimación del
porcentaje medio de grasa corporal. Para perros, una puntuación de 5

equivale a un porcentaje medio de grasa corporal del 17% en machos
(20% en hembras), mientras que una puntuación de 6 equivale a un 22%
(machos) y un 26% (hembras). Una puntuación de 7 equivale a un 26%
y un 31% (machos y hembras, respectivamente), 8 equivale a un 31%
y un 37% y una puntuación de 9 equivale a un 31% y un 37%. En gatos,
los valores son algo mayores (7-12 puntos porcentuales de media)
teniendo las hembras puntuaciones más altas que los machos. Por tanto,
un perro o un gato con un ICC de 7 es aproximadamente un 20% a un
30% más pesado que su peso ideal (Laflamme, 2006).
Los requisitos nutricionales en los animales con sobrepeso significativo

difieren de los animales con peso normal. Los requisitos energéticos
38 pueden calcularse de varias formas en los animales obesos. Un método
es usar el peso corporal actual del animal para el cálculo del RER
(requerimiento energético en reposo) y ajustarlo de modo que mantenga
el peso. Otra opción asume que el 25% del exceso de peso es tejido
magro y el 75% restante es grasa metabólicamente inactiva (es decir,
si el peso ideal de un perro es de 40 kg y pesa 60 kg, tiene 20 kg de
exceso de peso, de los que 5 kg son tejido sin grasa y 15 kg son grasa.).
Por lo tanto, para calcular el RER puede añadirse un 25% del exceso de
peso al peso ideal (para tener en cuenta la masa corporal magra adicional).
Se han desarrollado muchas dietas nuevas para ayudar a los propietarios

a conseguir que sus mascotas pierdan peso. Affinity ofrece productos
de prescripción veterinaria para ayudarles en dicha pérdida. Para los
perros, disponen de Advance Veterinary Obesity Management Canine
FormulaTM tanto en forma de producto seco como en lata, para adaptarse
a las preferencias del cliente o a la situación clínica. Además, existe
Advance Veterinary Obesity Management Biscuits Canine FormulaTM que
sirve como bocado ocasional bajo en calorías para perros sometidos a
un programa de pérdida de peso. Para los gatos, existe Advance

Veterinary Obesity Management Feline FormulaTM como producto seco.
Todas estas dietas veterinarias avanzadas están formuladas con menos
calorías y otras características de la fórmula tales como una relación
proteicoenergética óptima, 1-carnitina y bioflavonoides, que ayudan
a mantener un buen estado de salud mientras se pierde peso.
Se está estudiando continuamente el potencial que presentan los

productos nutricéuticos (por ejemplo, la carnitina) y los fitoquímicos
para perder peso. Además, recientemente se han introducido en el
mercado veterinario varios fármacos nuevos para perder peso. Junto
con la dieta, todos estos productos pueden desempeñar un papel en
el mantenimiento de la salud de nuestras mascotas. No obstante, es
probable que sea una dieta preventiva la que ofrezca los mejores
resultados a largo plazo en términos de prevención de la obesidad. 39
5. TABLAS Y APÉNDICES
TABLA 1. NUTRICIÓN PARENTAL PARCIAL [para perros de 10 a 25 kg]
CÁLCULO DE LAS CALORÍAS A APORTAR MEDIANTE NPP:
Requerimiento energético en reposo: (peso corporal [kg] X 30) + 70 = __kcal/día*
Calorías a administrar: Requerimiento energético en reposo ÷ 2 = __kcal administradas

diariamente mediante NPP
FORMULACIÓN DE LA SOLUCIÓN NPP**:
[Calorías a administrar ÷ 3] ÷ 0.17 kcal/ml = __ml de dextrosa al 5% en agua necesarios
[Calorías a administrar ÷ 3] ÷ 0.34 kcal/ml = __ml de aminoácidos al 8.5% necesarios
[Calorías a administrar ÷ 3] ÷ 2 kcal/ml = __ml de emulsión de lípidos al 20% necesarios
Vitaminas del complejo B parental = 2 ml/l de solución
__ml de solución NPP a administrar diariamente
[Modificado del Compendium of Continuing Education, 21(6): 520, 1999.]
* Para los animales con enfermedades graves o hipermetabolismo extremo, este valor puede aumentarse en un factor de
1,2 a 1,5.
** Para perros y gatos < 10 kg, suministrar el 50% de las calorías procedentes de la dextrosa al 5%, el 25% de las calorías
a partir de los aminoácidos y el 25% a partir de los lípidos.
TABLA 1
41
TABLE 2. DIETAS LICUADAS PARA PERROS Y GATOS
Dietas caseras
Dieta líquida para perros
INGREDIENTES DISPONIBILIDAD DE NUTRIENTES
1 bote (125g) de papilla para bebés 1 kcal/ml
1 huevo cocido
15 ml aceite de maíz
15 ml jarabe de maíz/jarabe de glucosa
100 ml agua
Dieta líquida para gatos
INGREDIENTES DISPONIBILIDAD DE NUTRIENTES
A partes iguales, yema de huevo, papilla para bebés 1.1 kcal/ml

y agua
90 g yema de huevo 1.5 kcal/ml

90 g papilla para bebés
90 g agua
1 cucharadita de aceite de cocina
1 cucharada sopera de jarabe de maíz/jarabe de glucosa
Dietas de prescripción
DIETA kcal/kg; kcal/l g/lata; ml/lata CONTENIDO PROTEÍNA CONTENIDO GRASA

VETERINARIA
AVANZADA % (g/100 kcal) & (g/100 kcal)
Convalecencia 1204/1136 200/212 12 10.0 8 6.6

Canina/Felina
Urinaria Felina 1498/1413 200/212 12 8.0 8 5.3
Insuficiencia Renal 1498/1413 200/212 9.5 6.3 9 6.0

Felina
Insuficiencia Renal 1408/1325 400/425 5 3.6 7.5 5.3

TABLA 2
Canina
Gastroentérica Canina 1195/1058 400/425 9 7.5 4 3.3
42
Preparación de la prescripción y dietas caseras
Ingredientes
Mezclar volúmenes iguales de dieta y agua.
Preparación
Mezcla a velocidad alta durante 60 segundos.
Colar dos veces a través de un colador de cocina (malla de 1 mm).
Ventajas
Proporciona todos los nutrientes requeridos, coste bajo, contenido adecuado de proteínas
y de aminoácidos de cadena ramificada, consistencia fecal normal, viscosidad manejable
para catéteres 8 Fr o mayores.
Desventajas
No puede utilizarse si la luz de la sonda es inferior a 8 Fr.
TABLA 2
43
TABLA 3. DIETAS COMERCIALES Y SU COMPOSICIÓN*
PRODUCTO CONTENIDO CONTENIDO PROTEICO CONTENIDO OSMOLARIDAD

CALÓRICO (g/ml) a menos que GRASO (mOsm/kg)
(kcal/ml) se indique otra cosa (g/100 kcal)
Dietas poliméricas
Jevity 1.06 0.044 3.48 300
Osmolite HN 1.06 0.037 3.68 300
Impact 1.00 0.056 2.80 375
Vital HN 1.00 0.042 1.08 500
Clinicare 1.00 0.086 4.60 310
ProMod 1.48 0.76 g/g de dieta N/P N/P
Dietas monoméricas
Vivonex HN 1.00 4.6 g/100 kcal 0.90 810
N/A, no procede
TABLA 3
44
TABLA 4. DIRECTRICES PARA ALIMENTACIÓN MEDIANTE UNA
SONDA DE ENTEROSTOMÍA*
Primero calcular la necesidad calórica total
Durante las primeras 24 horas, dar 1/4 del volumen calculado. Tratar de dividirlo en
cuatro o cinco comidas al día, o, si es posible, usar una
bomba de infusión para alimentación continua.
El día 2 (segundas 24 horas), dar 1/2 del volumen calculado en cuatro o cinco comidas
(o usar una bomba de infusión).
El día 3 (terceras 24 horas), dar 3/4 del volumen calculado en cuatro o cinco comidas
En los siguientes días, dar todo el volumen calculado en cuatro o cinco comidas
* Modificado a partir de Fossum TW: Small Animal Surgery, Elsevier, Philadelphia, 2007.
TABLA 4
45
APÉNDICE A. PLANTILLA DE CÁLCULO DE UNA FORMULACIÓN PARA
NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL*
1. Determinar los requerimientos energéticos en reposo(RER): [véase pag. 9] ..... kcal/day
2. Determinar las necesidades proteicas:
4-7.5 g /100 kcal en perros: 6-9 g/100 kcal en gatos

(NOTA el límite superior se aplica a animales con un cuadro que provoque pérdidas
de proteína) ...................
Disminución de las necesidades en caso de insuficiencia hepática o renal:

2–3 g/100 kcal (perros)
3–4 g/100 kcal (gatos)
Aumentar las necesidades a 6 g/100 kcal (perros) en caso de cuadro con pérdida de
proteína /100 kcal (perros y gatos)
(RER ÷ 100) x ............... g/100 kcal = ............... g proteína requeridos/d
Requisitos de proteínas: ...................
3. Determinar los volúmenes de soluciones de nutrientes requeridos cada día:
Utilizando:
a. una solución de aminoácidos al 8,5% = 0,085 g proteínas/ml

............... g proteínas/d requeridas ÷ 0,085 g/ml = ................... l de aminoácidos/d
b. Determinar las calorías no proteicas:
Restar del RER las calorías aportadas mediante proteínas (4 kcal/g) para obtener el
total de calorías no proteicas necesario:
.......... g proteínas requeridas/d X 4 kcal/g = ......... kcal proporcionadas por las proteínas
kcal del RER aportadas por las proteínas = ......... no proteicas necesarias/d
c. Proporcionar las calorías no proteicas en forma de una mezcla 50:50 de lípidos y

dextrosa. No obstante, si el paciente presenta un cuadro previo (p. ej. diabetes,
hipertrigliceridemia), puede precisarse su ajuste
APÉNDICE A
solución de lípidos al 20% = 2 kcal/ml
46
Para aportar un 50% de kcal no proteicas:
.............. kcal lipídicas requeridas ÷ 2 kcal/ml = ................ ml de lípidos
solución de dextrosa al 50% = 1,7 kcal/ml
Para aportar un 50% de kcal no proteicas:

................. kcal dextrosa requeridas ÷.7 kcal/ml = ................ ml de dextrosa
4. Determinar los requisitos diarios totales:
................. ml de solución de aminoácidos al 8,5%

................. ml de solución de lípidos al 20%
................. ml de solución de dextrosa al 50%
................. ml de volumen total de solución NPT
5. Determinar la velocidad de administración:
Día 1: ................. ml/h

Día 2: ................. ml/h
Día 3: ................. ml/h
Asegurarse de ajustar otros líquidos del paciente según corresponda.
* Modificado a partir de Chan DL, Freeman LM: Nutrition in critical illness.

Veterinary Clinics: Small Animal Practice. 36: 1225, 2006.
APÉNDICE A
47
APÉNDICE B. INTUBACIÓN NASOESOFÁGICA
Instilar clorhidrato de proximetacaína (0,5 a 1 ml; 0,5%) en la cavidad nasal y

levantar la cabeza para fomentar que el anestésico local recubra la mucosa nasal.
Repetir la aplicación del anestésico local para asegurarse una adecuada anestesia
de la membrana mucosa nasal. Si el paciente no tolerase la intubación nasal,
sedarlo intensamente y administrar lidocaína tópica (p. ej. 1 a 2 ml de lidocaína
2%) o usar anestesia general ligera. Seleccionar una sonda de alimentación de
tamaño adecuado. Calcular la longitud de la sonda a colocar en el esófago
midiéndola desde el plano nasal, a lo largo del costado del paciente, hasta el
séptimo u octavo espacio intercostal. Colocar una marca con esparadrapo en la
sonda una vez calculada la medida adecuada. No dejar que la sonda de alimentación
pase a través del esfínter esofágico inferior ya que esto podría provocar una
insuficiencia del esfínter, reflujo esofágico de ácido clorhídrico y esofagitis. Antes
de pasar la punta de la sonda, lubricarla con lidocaína viscosa al 5% y mantener
la cabeza del paciente en una posición funcional normal (es decir, evitar la
hiperflexión o la hiperextensión). Identificar el pliegue alar y dirigir la sonda
desde una posición ventrolateral de los orificios nasales en dirección caudoventral
y medial para que entre en la cavidad nasal. Cuando la sonda se ha introducido
de 2 a 3 cm en el orificio nasal, puede sentirse el contacto con el septo medio
del suelo de la cavidad nasal. Desplazar el hocico dorsalmente para facilitar la
apertura del meato ventral. Elevar el extremo proximal de la sonda e introducirlo
en la orofaringe y el esófago. Generalmente “caerá” en la orofaringe y estimulará
un reflejo de deglución. Pueden usarse varios métodos para confirmar la colocación
esofágica; (1) verificar presión negativa, (2) inyectar de 3 a 5 ml de solución
salina a través de la sonda y observar si se provoca tos, (3) inyectar de 6 a 12
ml de aire y auscultar en el xifoidessi produce borborigmos, o (4) visualizar la
colocación de la sonda con una radiografía torácica. En caso de que el paciente
requiera anestesia general, confirmar visualmente la correcta colocación de la
sonda. Una vez comprobado que la sonda se ha colocado correctamente, suturarla
a la nariz y la cabeza para evitar que el paciente se lo extraiga. En gatos, es
importante que la sonda no esté en contacto con los bigotes; colocarlo directamente
sobre la cara dorsal de la nariz y la frente y asegurarlo con una sutura de retención
en ochos. En perros, asegurar la sonda sobre la cara lateral de la nariz y la línea
media nasal dorsal con una sutura de retención en ochos o adhesivo de cianoacrilato.
APÉNDICE B
Colocar una columna de agua en la sonda antes de cerrarla para evitar la entrada
de aire, el reflujo del contenido esofágico o la oclusión de la sonda con la dieta.
48
APÉNDICE C. COLOCACIÓN DE LA SONDA ESOFAGOSTOMÍA
Anestesiar al animal y colocarlo en decúbito lateral derecho (lado izquierdo hacia

arriba). La sonda puede colocarse en la cara izquierda o derecha de la región cervical
media; no obstante, el esófago está a la izquierda de la línea media, lo que hace
que la colocación lateral izquierda sea más deseable. Preparar para cirugía la zona
cervical media, del ángulo de la mandíbula a la entrada torácica. Colocar un espéculo
para mantener abierta la boca, y medir y marcar una sonda de alimentación de
cloruro de polivinilo 20 a 24 Fr a partir de su punto de inserción hasta el nivel del
séptimo u octavo espacio intercostal (asegurándose que queda en la zona media
o caudal del esófago). Dilatar las dos aberturas laterales de la sonda de alimentación
para fomentar un flujo más suave de la dieta licuada. Para colocar la sonda puede
usarse un dispositivo de colocación de sonda de alimentación Eld o un hemostato
Rochester-Carmalt curvado. Colocar la punta oblicua del eje del Eld en la cavidad
oral hasta el nivel de la región cervical media (es decir, equidistante del ángulo de
la mandíbula y el hombro). Palpar la punta a medida que vaya empujando por
debajo de la piel cervical. Realizar una pequeña incisión cutánea sobre la punta del
dispositivo y activar la cuchilla a resorte del instrumento hasta que sea visible a
través de la incisión cutánea. Utilizando la punta de la hoja del bisturí, agrandar
con cuidado la incisión en el tejido subcutáneo, musculatura cervical y pared esofágica
para permitir la penetración del eje del instrumento. Colocar una sutura no reabsorbible
de 2-0 a través de los agujeros laterales de la sonda de alimentación y del orificio
en la hoja del instrumento. Ajustar la sutura hasta que la punta de la hoja del
instrumento y la punta de la sonda de alimentación estén en aposición próxima.
Retraer la hoja en el eje del instrumento de modo que la punta de la sonda de
alimentación se introduzca en el eje del instrumento (es decir, desactivando la hoja
del instrumento) y lubricar la sonda y la hoja del instrumento. Retraer el instrumento
y tirar de la sonda de alimentación hacia la cavidad oral hasta su medida
predeterminada. Extraer la sutura para liberar la sonda de alimentación de la hoja
del instrumento y, en perros, colocar un estilete a través de uno de los agujeros
laterales de la sonda de alimentación y contra su punta. Lubricar la sonda e
introducirla hacia el esófago hasta que toda la porción oral de la sonda de alimentación
desaparezca y pase por el esófago sin retorcerse ni flexionarse. Retraer con cuidado
el estilete de la cavidad oral para asegurar su liberación de la sonda. No usar un
estilete en gatos. En su lugar, lubricar la sonda y avanzar por el esófago con el
APÉNDICE C
pulgar y el índice hasta que la sonda está fuera de alcance. Usar una pinza hemostática
de mosquito para impulsar la sonda tan hacia el interior del esófago como sea
posible. Manipular la parte de la sonda que salga de la región cervical para asegurarse
un paso adecuado en el esófago. Fijar la sonda a la piel cervical con una sutura no
reabsorbible de retención en ochos del n.º 1. Dejar el punto de salida de la sonda 49
expuesto o vendarlo sin apretar. Colocar una columna de agua en la sonda y tapar
el extremo expuesto con una jeringa de 3 ml.
APÉNDICE D. SUSTITUCIÓN DE LA SONDA GASTROTOMÍA
Practicar la colocación endoscópica percutánea de la sonda sin gastropexia tal

y como se describe para la colocación percutánea sin gastropexia, salvo por la
colocación de una sutura del n.º 1 desde el costado izquierdo y por la cavidad
oral con la ayuda de un endoscopio. Pasar el endoscopio al estómago e insuflar
el estómago con aire. Realizar una incisión cutánea de 1 mm en el costado
izquierdo de 1 a 2 cm caudal a la última costilla y 2 a 3 cm distal a las apófisis
transversas de la segunda o tercera vértebra lumbares. Introducir una aguja de
calibre 18 a través de la incisión cutánea hasta la luz del estómago. Pasar el hilo
de sutura n.º 1 a través de la aguja hasta el estómago, recuperarlo endoscópicamente
y sacarlo a través de la boca. Una vez que el hilo de sutura ha entrado por el
costado izquierdo y ha salido por la cavidad oral, colocar la sonda de alimentación
como se describe para la colocación quirúrgica percutánea sin gastropexia.
APÉNDICE D
50
APÉNDICE E. COLOCACIÓN DE LA SONDA DE
ALIMENTACIÓN ENTERAL
Seleccionar un segmento de yeyuno proximal e identificar la dirección normal del

flujo de ingesta (es decir, extremos aboral y oral). Asegurarse de que el intestino
seleccionado se moviliza fácilmente hasta la entrada de la sonda de alimentación
en la pared abdominal. Colocar una sutura en bolsa de tabaco en la porción
antimesentérica del tramo seleccionado de intestino. Introducir la punta distal
de la sonda de alimentación en la cavidad abdominal a través de una incisión
de 2 a 3 mm realizada sobre la pared abdominal derecha o izquierda con una
hoja de bisturí del n.º 11 o una aguja hipodérmica de calibre 10. Realizar una
incisión en la sutura en bolsa de tabaco usando una hoja de bisturí del n.º 11.
Insertar el extremo distal de la sonda de alimentación a través de la incisión e
introducir de 25 a 30 cm de la sonda en dirección aboral por la luz del yeyuno.
Realizar una pexia entre el punto por el que la sonda sale del yeyuno y el lugar
de salida en la pared abdominal con cuatro o cinco suturas interrumpidas simples
de sutura reabsorbible de 4-0; fijar la sonda de alimentación a la piel utilizando
una sutura de retención en ochos con material no reabsorbible de 2-0 (por
ejemplo, Novafil).
APÉNDICE E
51
6. REFERENCIAS
Chan, L: Nutritional Requirements of the Critically Ill Patient. Clinical Techniques

in Small Animal Practice, 19: 1, 2004.
Chan DL, Freeman LM: Nutrition in Critical Illness. Veterinary Clinics: Small
Animal Practice. 36: 1225, 2006.
Freeman LM, Abood SK, Fascetti AJ, et al: Disease prevalence among dogs and
cats in the United States and Australia and proportions of dogs and cats that
receive therapeutic diets or dietary supplements, Journal of the American
Veterinary Medical Association, 229: 531, 2006.
Fossum TW: Small Animal Surgery, Elsevier, Philadelphia, 2007.
Kerl, ME, Johnson PA: Nutritional Plan: Matching Diet to Disease, Clinical
Techniques in Small Animal Practice. 19: 9, 2004.
Kimmel SE, Michel KE, Hess, RS, et al: Effects of insoluble and soluble dietary
fiber on glycemic control in dogs with naturally occurring insulin-dependent
diabetes mellitus, Journal of the American Veterinary Medical Association, 216:
1076, 2000.
Laflamme DP: Understanding and managing obesity in dogs and cat. Veterinary
Clinics: Small Animal Practice 36: 1283, 2006.
Nelson, RW, Scott-Moncrieff, JC, Feldman EC, et al: Effect of dietary insoluble
fiber on control of glycemia in cats with naturally acquired diabetes mellitus,
Journal of the American Veterinary Medical Association, 216: 1082, 2000.
REFERENCIAS
52

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1.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS

En pacientes de edad avanzada son especialmente importantes los

La malnutrición es la pérdida progresiva de masa corporal magra y

en última instancia disminuyen la tasa metabólica en un intento de

Los objetivos del tratamiento de los pacientes con malnutrición son

La malnutrición se puede prevenir diagnosticándola a tiempo y

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS

70 X (peso corporal actual en kg )0.75

En pacientes veterinarios la reducción de la ingesta de alimentos es

Debe administrarse un tratamiento médico para corregir los

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

a. Nutrición parenteral total

La nutrición parenteral total (NPT) está indicada cuando el intestino

intestino delgado o de malabsorción grave). La pancreatitis grave

La fórmula para NPT (véase el Apéndice A) debe administrarse usando

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

i. Dietas para nutrición parenteral total. Las necesidades calóricas

b. Nutrición parenteral parcial

La nutrición parenteral parcial (NPP) se administra generalmente durante

puede administrarse a través de un catéter periférico porque la solución

i. Dietas para nutrición parenteral parcial. Estas dietas están

En los pacientes más pequeños generalmente el 25% de las calorías

La sobrealimentación enteral es relativamente segura, sencilla, económica,

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

Siempre es deseable la sobrealimentación enteral, aunque la infusión

La administración enteral de alimento es más eficiente, fácil y segura

ser fáciles de conseguir y ser económicas, tener un prolongado periodo

Las dietas poliméricas generalmente contienen proteínas de elevado

Las dietas para la administración enteral más económicas son las

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

ii. Intubación nasoesofágica [véase el Apéndice B y el Vídeo 1:

Los sondas nasoesofágicas presentan ventajas debido a su facilidad

Colocación de la sonda de alimentación nasoesofágica en un gato.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

Las sondas de alimentación nasoesofágicas generalmente se toleran bien, aunque inicialmente

de salida. Estos agujeros habitualmente se cierran en 1 ó 2 días.

Las complicaciones asociadas con las sondas de esofagostomía son

iv. Sondas de gastrostomía [véase el Apéndice D y el Vídeo 3:

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

Existen muchos modos de colocar las sondas de gastrostomía. Pueden

no atraviesa el epiplón ni el mesenterio. En general, se precisan de 10 Figura 3

La colocación quirúrgica de la sonda de gastrostomía es estándar

Una sonda de alimentación de gastrostomía de perfil bajo.

La complicación más grave asociada con las sondas de gastrostomía

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

Colocación percutánea de la sonda de gastrostomía con gastropexia.

Las ventajas de esta técnica de colocación de la sonda son la facilidad,

Desplazar el tubo hasta una posición de 2 a 3 cm distal a la

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

v. Sondas de alimentación enteral [véase el Apéndice E y el

La colocación de las sondas de enterostomía precisa celiotomía o

En caso de sospecharse una fuga o un desplazamiento de una sonda de alimentación enteral,

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

a. Cálculo de la velocidad y del volumen de

COMPLICACIONES Y CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS

La alimentación mediante enterostomía precisa una cuidadosa

Con la sobrealimentación enteral pueden darse complicaciones mecánicas,

Complicaciones mecánicas. Las complicaciones mecánicas más comunes

enterostomía), la regurgitación o vomitar la sonda (sondas nasoesofágicas,

En los gatos, la perforación esofágica (sonda de esofagostomía)

La infección del estoma puede minimizarse mediante un adecuado

COMPLICACIONES Y CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS