HISTORIA CLINICA PEDIATRICA N° 005

1. FILIACION: Fecha: 18/01/21

Nombre : R.A. Fabián

Edad : 02 años 04 meses Lugar y Fecha de Nacimiento: Chiclayo, 15/09/18

Domicilio : Puyango – Tumbes Teléfono: 978721131

Informante : A.C. Gisela (madre)

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
T. enf: 01 semana Inicio: insidioso Curso: progresivo

Sgs y Síntomas principales:

Rinorrea, tos, dificultad respiratoria, fiebre

3. ANTECEDENTES: Gestación N° ( 2 )

PERSONALES
a. Prenatales: CPN SI ( X ) NO ( ) sin complicaciones
Complicaciones: ITU ( ) HTA ( ) AA ( ) APP ( ) HG ( )

b. Natales: Parto: Hospital( X ) Policlínico Naylamp EsSalud Clínica() Domicilio( ) C.S( )

AT ( X ) Pretérmino ( ) Postérmino ( ) Eutócico ( X )
Distócico ( ) Motivo:_______________________________________
Atendido por: Medico ( ) Obstetriz ( X ) Partera ( ) Otros ( ) ________________________
PRN 3.7 Kg Apgar sin complicaciones
Depresión NN( ) SDR( ) Convulsiones( ) Sepsis( ) Ictericia( ) Otras: _______________
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c. Postnatales:
Vacunas: completas ( X ) incompletas ( )
LM: SI( X ) NO( ) mixta (con Fórmula) LME ( ) Luego: hasta el 1er año
Ablactancia: 06 meses
DPM: CC 03 meses CT 06 meses Posición Pie 11meses Caminó 1año 02 meses Habló 02 años
Escolaridad: Buena ( X ) Regular ( ) Mala ( ) Menarquia ___________________
Enf. Médicas Importantes: 2019 y 2020 varios episodios de SOBA, recibiendo nebulizaciones e
inhaloterapia
Interv.qx: _______________________________ Alergias (+) al polvo

FAMILIARES: (-) Asma bronquial u otras alergias

4. EXAMEN CLINICO:
FR 48 xm FC 100 xm T° 37 Peso 13.5 Kg Talla 86 cm
General: REG, BEN e H
Regional:
Piel y TCSC: N
Linfáticos: (-)
Cabeza y Cuello: N
Ojos, oídos, nariz, garganta y boca: congestión nasoorofaríngea
Dientes: N
Pulmones: leve tiraje subcostal e intercostal, roncus y sibilantes ACP, no soplos
 Corazón: RC buen tono, rítmicos, no soplos
Abdomen: blando, depresible, no VCMG, RHA presentes
Genitourinario: N
Locomotor: N
SNC: despierto, activo, responde al interrogatorio, tono, motilidad y reflejos N

5. IMPRESIÓN DX:________________________________________________________
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6. PLAN DE TRABAJO:
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7. DX DEFINITIVO: _____________________________________________________________
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8. TRATAMIENTO:
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9. EVOLUCIÓN:
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10. CONSULTAS POSTERIORES:

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