PERÚ Ministerio SMV

Superintendencia del Mercado

de Economía y Finanzas de Valores

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ - AÑO DE LA PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y COMPROMISO CLIMÁTICO

FORMATOS

Declaración Jurada Simple

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES,

NI POLICIALES

Yo ……..……………..…...………………………, con DNI N°…….………………..….,

estado civil …………………… y con domicilio en
………………….………………………..…,

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Indicar SI o NO en el recuadro que corresponde)

Tener antecedentes Penales.

Tener antecedentes Judiciales.

Tener antecedentes Policiales.

Ciudad, ___ de ___________ de 2013

…….………………………
Firma

Av. Sa nta Cru z 315 Miraflor es

Central : 610 -6300
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DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ - AÑO DE LA PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y COMPROMISO CLIMÁTICO

Declaración Jurada Simple

DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER AL TERCIO O QUINTO

SUPERIOR DE SU PROMOCIÓN O CICLO O AÑO ACADÉMICO

Por el presente documento, yo …………………….., identificado con DNI N°

……………., con domicilio en …………, distrito, ………provincia …….,
departamento…………., alumno de la Facultad ………………, de la Universidad …...con
código de matrícula N° ……………………, DECLARO BAJO JURAMENTO:

Haber ocupado el tercio/quinto superior durante el ciclo …………..o durante el año

académico ………….., de mi formación universitaria.

Ciudad, ___ de ___________ de 2014

…….………………………
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CONSTANCIAS DE TERCIO / QUINTO SUPERIOR

Constancia de Estudiante

El que suscribe,

CERTIFICA:

Que Don (Doña)

, es estudiante de la Facultad de
de esta universidad, carrera profesional de
, ha pertenecido, hasta el período académico
, al Tercio/Quinto Superior y ha obtenido los resultados
que a continuación se indican:

Calificación Acumulada hasta el período académico :

( ).

Atentamente,

Vº Bº

Decano

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CONSTANCIAS DE TERCIO / QUINTO SUPERIOR

Constancia de Egresado

El que suscribe,

CERTIFICA:

Que Don (Doña)

ha egresado de la Facultad de
de esta universidad, carrera profesional de
, en el ciclo académico
, ha pertenecido al Tercio/Quinto Superior
de la Promoción y ha obtenido los resultados que a
continuación se indican:

Calificación Final: ( ).

Atentamente,

Vº Bº

Decano

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