Referente de Pensamiento.

Análisis y reducción de eventos adversos en administración y aplicación de medicamentos.

Estudiantes:

Johan Oswaldo Polo Vega

Fundación Universitaria del Área Andina

Posgrado de Auditoria en Salud

Facultad de Ciencias de la Salud

Bosconia Cesar.

2020
 CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN.............................................................................................................3

2. Análisis y reducción de eventos adversos en la administración y aplicación de

medicamentos....................................................................................................................5

2.1. Pasos para la aplicación.................................................................................................6

3. Gráfico Protocolo de Londres............................................................................................7

 Gráfico 1: Protocolo de Londres…………………………………………………7

4. Factores Contributivos – Fallas Latentes...........................................................................8

 Cuadro 1: Factores contributivos………...………………………………………8

4.1. Barreras y Defensas – Practicas Seguras.......................................................................9

 Cuadro 2: Barreras y Defensas…………………………………………………..9

5. Ejemplo de análisis Causa Raíz. (Factores contributivos)..............................................10

 Gráfico 2: Análisis Causa Raíz…………………………………………………10

6. Plan de mejoramiento 5W-1H.........................................................................................11

 Cuadro 3: Plan de Mejoramiento 5W-1H………………………………………11

7. Estructura para el sistema de gestión...............................................................................12

 Figura 1: Ejemplo de organigrama servicio farmacéutico……………………...12

8. CONCLUSIÓN...............................................................................................................13

9. BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................14

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 1. INTRODUCCIÓN

La eventualidad de eventos adversos, ha estado ligada al desconocimiento de protocolos,

guías y procedimientos, aumentando las probabilidades de ocurrencia, causándole un riesgo a la

salud de los pacientes, por la errónea administración de medicamentos, causando una

equivocación por falta de verificación del dispensador y el recepcionista, al momento de la

aplicación, sumándole a esta situación la no verificación de la historia clínica del paciente por

parte del recetario.

El Ministerio de Salud, da a conocer que los errores relacionados con medicamentos,

representan la causa de eventos adversos en un 19.4% del total de lesiones que producen

discapacidad o muerte, lo cual hace posible afirmar que los errores de medicación representan la

tercera causa más frecuente de eventos centinelas en un 11,4%, notificados a la JCI (The Joint

Commission). Bates et al, describieron que, de los eventos adversos relacionados con la

medicación, en un 40% estaban relacionados con la administración de medicamentos y el 25%

de los eventos adversos que se producen durante la administración de medicamentos se deben a

falta de conocimientos en relación con el fármaco, seguido de un 17% de los eventos adversos se

deben a la falta de información en relación con el paciente. MinSalud (2019)

Estos eventos en la mayoría de los casos se deben a la no adherencia a protocolo y guías de

manejo, en donde se deben desarrollar planes de mejoramiento después de investigaciones

medicas en los servicios. Es así como de este modo en el presente referente de pensamiento

3
abordaremos los pasos y herramientas para la mitigación de eventos adversos con relación a la

administración y aplicación de medicamentos.

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 2. Análisis y reducción de eventos adversos en la administración y aplicación de

medicamentos.

La no verificación y mal aplicación de medicamentos en la atención de servicios de salud, es

producto de eventos adversos, que traen como consecuencia afectación a la salud de los

pacientes, por este tipo de errores o negligencias humanas en los servicios, en muchos casos son

ocultas por el personal asistencias, por el temor a las acciones jurídicas o laborales en las

instituciones prestadoras de servicios de salud, lo que genera que no se tomen las acciones de

mejora pertinentes en los evento, siendo esta situación preocupante para la alta Gerencia y

Auditores en Salud, limitando el cumplimiento de objetivos estratégicos en seguridad del

paciente, dado al grado de cultura de seguridad en las áreas asistenciales, lo que demuestra a su

vez, un temor en los reportes de eventos, ignorando que todo evento es una oportunidad de

mejora, gracias a la capacitación y entrenamiento, mitigando así, la repetición de estos en un

futuro.

Existen diferentes actividades o métodos para la prevención de eventos adversos como lo es la

investigación mediante la aplicación del “PROTOCOLO DE LONDRES”, este protocolo es una

versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para

Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”, el cual constituye una guía práctica para

administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema, este protocolo es de vital

importancia para la identificación de riesgos, errores y eventos no deseados en los servicios de

salud.
2.1. Pasos para la aplicación.

1. Después de identificar o ser notificado el evento adverso, se procede a reunir el

comité o grupo de investigación del programa de seguridad del paciente de la

institución, donde en los casos de medicamentos, debe estar presente el

profesional del servicio farmacéutico.

2. Revisión de historia clínica, obtención y organización de la información de las

entrevistas realizadas al personal involucrado en el evento adverso, garantizando

que la información obtenida sea suficiente y correcta para el análisis del evento.

3. Indagación documental del servicio, identificando si en el servicio donde se

presentó el evento se conocen las guías o protocolos por parte del personal

asistencia o si existen.

4. Verificar de los recursos tecnológicos y procesos del servicio.

5. Verificar si el día del evento adverso se encontraba el personal competente y

completo para el servicio.

6. Una vez identificada la secuencia de suceso que originaron el evento, se

identifican las acciones inseguras de la administración de medicamentos.

7. Se procede a reunir nuevamente el comité de seguridad del paciente para análisis

y planificación de acciones de mejora.

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 MIEMBROS PERMANENTES INVITADOS
Referente de seguridad del paciente
Colaborador tomador de decisiones de los Representantes de los servicios
procesos misionales y administrativos de la donde ocurrió el evento.
institución.
Jefe del Servicio Farmacéutico.
Jefe de gestión de calidad.

3. Gráfico Protocolo de Londres.

A continuación, encontraremos un modelo grafico de la secuencia del “PROTOCOLO DE

LONDRES”, con relación a la administración errónea por denominación y/o apariencia común

en los medicamentos, publicado en la GUÍA TÉCNICA “BUENAS PRÁCTICAS PARA LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIÓN EN SALUD” del Ministerio de Salud.

Gráfico 1: Protocolo de Londres.

Fuente: MinSalud.
Para entender de forma más precisa y detallada el grafico del Protocolo de Londres y la

problemática actual en relación a los eventos adversos de administración errónea por

denominación y/o apariencia de medicamentos, se detallará de la siguiente forma.

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 4. Factores Contributivos – Fallas Latentes.
ORGANIZACIÓN Y GERENCIA
 Políticas institucionales poco claras para
la elaboración y adopción de protocolos y
guías de atención.
 Deficiencia de programas de inducción y
reinducción a personal temporal y flotante.
 Inadecuado ambiente laboral.
 No contar con programas de capacitación
ni socialización de guías y protocolos.
 Ausencia de políticas institucionales para
el plan de compras.
Cuadro 1: Factores contributivos.
Fuente: MinSalud.
4.1. Barreras y Defensas – Practicas Seguras.
HUMANAS
• Aplicar el instrumento para asegurar la correcta
identificación
INDIVIDUO
 Omitir la aplicación de los instructivos.
 Falta de conocimientos en relación con el fármaco.
 No elaborar y controlar formas farmacéuticas para las
distintas vías de administración.
 Personal no idóneo.
 No seguimiento del manual de tiempos de entrega.
 Distracciones, falta de experiencia.
 Cálculos erróneos.
 Fatiga.
PACIENTE
 Estado mental (síndromes mentales orgánicos) edad
(paciente adulto mayor o menores de 5 años).
 Problemas comunicacionales del paciente (problema de
visión, audición y fonación).
TAREA Y TECNOLOGÍA
Inexistencia de protocolos para:
 Comprobación entre la prescripción y la etiqueta del fármaco
dispensado por el servicio de farmacia, y que ambas estén
claramente escritas.
 Comprobación de las dosis, vía y hora de administración.
 Evaluar la situación del paciente y el tratamiento
concomitante antes de la administración de los medicamentos.
 Comprobación de la vía de administración en fármacos de
alto poder irritante.
EQUIPO
• Falta de acuerdo común y entendimiento entre la farmacia
y el usuario o el personal del servicio de hospitalización.
• Uso de nomenclaturas o abreviaturas no
institucionalizadas.
AMBIENTE
• Sobrecarga laboral. (exceso de pacientes asignados)
ADMINISTRATIVAS
• Entrenamiento y supervisión del personal,
capacitación constante, reentrenamiento,
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 del paciente y el medicamento a administrar. inducción y reinducción.
• Corroborar cuando sea posible la pertinencia de la • Entrenamiento en puesto de trabajo
herramienta que se va a utilizar, con un familiar o
responsable del paciente.
• Capacitación periódica sobre actualización.
NATURALES FÍSICAS Y TECNOLÓGICAS

• Características del almacenamiento de medicamentos • Almacenamiento y manejo organizado de los

por efecto del medicamento. medicamentos.
• Ubicar separadamente los medicamentos comunes en
apariencia y en nombre.
• Marcar los medicamentos comunes en apariencia y en
nombre.
• Lista de verificación antes de suministrar el
medicamento.
Cuadro 2: Barreras y Defensas.
Fuente: MinSalud.

Este tipo de errores en la atención en salud, es una de las problemáticas más comunes en las

instituciones prestadoras de servicios de salud, siendo esto una causante que afecta la confianza

del personal médico y trae repercusiones judiciales, pénales o económicas originadas por este

tipo de errores a la institución.

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5. Ejemplo de análisis Causa Raíz. (Factores contributivos)

Gráfico 2: Análisis Causa Raíz.

Fuente: Propia.

Después de analizar las causas de los factores contributivos, debemos implementar el plan de mejoramiento, donde en este caso

desarrollaremos el 5W-1H, basándonos en el ejemplo de falla activa de “Administración errónea por denominación y/o apariencia de

medicamentos” lo que puede generar un evento adverso de una “Errada aplicación de medicamentos a pacientes”, arriesgando su salud

y en los casos más graves, hasta la muerte.

 6. Plan de mejoramiento 5W-1H.

Qué Cómo Quién Cuando

Causa priorizada Por qué Dónde
Actividades a ejecutar Tareas Entregables Responsable Inicio Terminación
P: Análisis y planificación del tipo de
actividades de capacitación.
Plan de capacitación Se requiere fortalecer los
No se cuenta con H: Aprobación del presupuesto de ejecutado. conocimiento y habilidades en
Reunión gerencial para la capacitaciones externas e internas a todo el
programas de el manejo de guías clínicas y
capacitación ni planificación de capacitaciones y personal en materia de medicamentos. Jefe del área de 18/12/20 03/02/21 Servicios y área
presupuesto. No. De actividades Calidad protocolos médicos y de farmacéutica.
socialización de guías y V: Verificar el cumplimiento del programadas/No. De administración de
protocolos. cronograma de capacitaciones. actividades ejecutadas. medicamentos.
A: Generar mediciones de gestión del X100
programa de capacitación.
P: Programar capacitaciones en
administración de medicamentos.
H: Realizar capacitaciones a todo el Personal capacitado y
evaluado. Se requiere que el personal
Verificación del estado personal en materia de medicamentos. tenga la habilidad y
Se omitieron los Químico
organizacional y administrativo V: Verificar con ejercicios prácticos el Servicios y área
instructivos de No. De personal Farmacéutico 21/12/20 22/12/20 conocimiento importante en la
de los medicamentos nivel de conocimiento del personal. administración y dispensación farmacéutica.
administración. evaluado/No. De
A: Tomar acciones pertinentes para personal aprobado. de medicamentos.
mejorar las habilidades y conocimientos del X100
personal con dificultad.
P: Planificación de mejoras en el diseño de
la historia clínica. Jefe del área de
H: Realizar capacitaciones a todo el Nuevo diseño Calidad. Se requiere tener claridad en
personal en materia de medicamentos y sistematizado de la información registrada con
Deficiencia en la Rediseño de la historia clínica historia clínica. Coordinador relación a las patologías y Servicios y área
diligenciamiento de la historia clínica. 21/12/20 21/01/21 farmacéutica.
historia clínica digital. médico. medicamentos positivos y
V: Verificar los datos suministrados al No. De registros en negativos para los pacientes.
nuevo formato de historia clínica. H.C./No. Errores Jefe de sistemas.
A: Tomar acciones pertinentes para detectados. X100
mejorar.
Organización y
coordinación entre los
P: Identificación de procedimiento de servicios asistenciales
dispensación, recepción y aplicación de y el servicio
farmacéutico con
Falta de acuerdo común medicamentos.
relación al suministro Jefe del área de Se debe garantizar la
y entendimiento entre la Articulación de procesos de H: Diseñar y ejecutar un proceso seguro y comunicación clara precisa en
y aplicación de Calidad. Servicios y área
farmacia y el usuario o dispensación y recepción de coordinado. medicamentos. 26/12/20 28/12/20 la administración y manejo de farmacéutica.
el personal del servicio medicamentos en las áreas.
de hospitalización.
V: Verificar la adherencia al Jefe de sistemas. medicamentos aplicados a los
procedimiento. No. De ordenes pacientes.
A: Tomar acciones pertinentes para medicas
mejorar. decepcionadas/No. De
dispensaciones
erradas. X100

Cuadro 3: Plan de Mejoramiento 5W-1H.

Fuente: Propia.

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 Con relación al desconocimiento y falta de gestión organizacional de los servicios

farmacéuticos en la “Errónea Administración de Medicamentos”, se hace necesario implementar

un sistema de gestión de acuerdo a la Norma ISO 9001 y la resolución 1403 del año 2007 (Por

la cual se determina el Modelo de Gestión del Servicio Farmacéutico, se adopta el Manual de

Condiciones Esenciales y Procedimientos y se dictan otras disposiciones).

7. Estructura para el sistema de gestión.

1. Organigrama.
Coordinación Científica

Químico Farmacéutico

Aux. Aux. de Aux. de Aux. de Aux. de

Administrativa Farmacia Farmacia Farmacia Farmacia
Figura 1: Ejemplo de organigrama servicio farmacéutico.
Fuente: Propia.

2. Políticas y objetivos de calidad.

3. Caracterización del proceso del servicio farmacéuticos.
4. Manual de procedimientos.
5. Plan de acción.
6. Ficha técnica de indicadores.
7. Matriz de riesgos.
8. Manuales de funciones.
9. Manual de calidad.
10. Guías e instructivos.
11. Plan de auditoria.
12. Plan anual de capacitación y de reinducción anual.
13. Programa y comité de Seguridad del Paciente.

Este nivel organizacional, aumenta la calidad de los servicios y fortalece las habilidades del

personal asistencial en la administración, manejo y aplicación de medicamento, mitigando así la

aparición de eventos adversos en la institución.

 8. CONCLUSIÓN

En el presente referente de pensamiento, se logró evidenciar la importancia de la investigación

de los eventos adversos relacionados con medicamentos, logrando análisis que serán la base para

los planes de mejoramiento en cada uno de las causas que dieron lugar a cada uno de los eventos

encontrados o reportados en las áreas asistenciales, generados por diferentes factores

contributivos, que afectan la calidad de los servicios y por ende ponen en riesgo la seguridad del

paciente, por las posibles afectaciones y consecuencias que puede traer una errónea

administración y aplicación de medicamentos, omitiendo las verificaciones establecida en los

manuales de procedimiento, como lo es la verificación de etiquetas, fecha de vencimiento,

historial médico y correcta descripción del recetario médico.

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 9. BIBLIOGRAFÍA

MinSalud. (2020). GUÍA TÉCNICA “BUENAS PRÁCTICAS PARA LA SEGURIDAD

DEL PACIENTE EN LA ATENCIÓN EN SALUD”. Recuperado de

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/seguridad-en-la-

utilizacion-de-medicamentos.pdf

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