revisión
Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136 / bjsports-2016-096547 el 4 de octubre de 2016. Descargado de http://bjsm.bmj.com/ el 19 de enero de 2021 en la USP - Universidade de Sao Paulo.
► El material adicional es
publicado solo en línea. Para verlo,
visite la revista en línea
(http://dx.doi.org/10.1136/
bjsports-2016-096547).
1 El Instituto George para Global
Health, Sydney Medical School, The
University of Sydney, Sydney, New
SouthWales,
Australia
2 Arthritis Research UK Primary Care
Center, Instituto de Investigación para la
Atención Primaria y Ciencias de la Salud,
Keele University, Reino Unido
3Unidad de Investigación de la Edad Clínica,
King's College Hospital, Londres,
Reino Unido
4Escuela de Salud Pública, Sydney
Facultad de Medicina, Universidad de
Sydney, Sydney, Nueva Gales del Sur,
Australia
5 Investigación en neurociencia
Australia, Universidad de Nueva
Gales del Sur, Sydney, Nuevo Sur
Gales, Australia
6Escuela Clínica Prince of Wales,
Universidad de New SouthWales,
Sydney, New SouthWales,
Australia
Correspondencia a
Profesora Catherine Sherrington,
The George Institute for Global Health,
Sydney Medical School, The University
of Sydney, NSW
2000, Australia;
csherrington @ georgeinstitute.
org.au
Aceptado el 25 de agosto de 2016
Publicado en línea primero
4 de octubre de 2016
Citar: Sherrington C,
Michaleff ZA, Fairhall N,
et al. Br J Sports Med
2017; 51: 1749-1757.
Ejercicio para prevenir caídas en adultos mayores: una revisión
sistemática actualizada y un metanálisis
Catherine Sherrington, 1 Zoe A Michaleff, 1,2 Nicola Fairhall, 1 Sereno San Pablo, 1
Anne Tiedemann, 1 Julie Whitney, 3 Robert G Cumming, 4 Robert D Herbert, 5
Jacqueline CT Cerrar, 5,6 Stephen R. Lord 5
RESUMEN
Objetivo Metanálisis anteriores han encontrado que el ejercicio previene las caídas
en las personas mayores. Este estudio tuvo como objetivo probar si este efecto
todavía está presente cuando se agregan nuevos ensayos, y explora si las
características del diseño del ensayo, la muestra o la intervención están asociadas
con mayores efectos de prevención de caídas.
Diseño Actualización de una revisión sistemática con metaanálisis y
metarregresión de efectos aleatorios.
Fuentes de datos Se realizaron búsquedas en Cochrane Library, CINAHL,
MEDLINE, EMBASE, PubMed, PEDro y SafetyLit desde enero de 2010 hasta
enero de 2016.
Criterios de elegibilidad del estudio Se incluyeron ensayos controlados
aleatorios que compararon las tasas de caídas en las personas mayores
asignadas al azar para recibir ejercicio como una intervención única con las
tasas de caídas en las personas asignadas al azar a un grupo control.
Resultados Se dispuso de 99 comparaciones de 88 ensayos con 19 478
participantes para el metanálisis. En general, el ejercicio redujo la tasa de caídas
en las personas mayores que viven en la comunidad en un 21% (razón de tasas
agrupadas 0,79, IC del 95%
0,73 a 0,85, p <0,001, I 2 47%, 69 comparaciones) con mayores efectos
observados en los programas de ejercicio que desafiaron el equilibrio e
involucraron más de 3 horas / semana de ejercicio. Estas variables explicaron el
76% de la heterogeneidad entre ensayos y, en combinación, dieron lugar a una
reducción del 39% en las caídas (cociente de tasas de incidencia 0,61, IC del
95%
0,53 a 0,72, p <0,001). El ejercicio también tuvo un efecto de prevención de
caídas en personas con Parkinson que viven en la comunidad ' s (cociente
de tasas agrupadas 0,47, IC del 95%
0,30 a 0,73, p = 0,001, I 2 65%, 6 comparaciones) o deterioro cognitivo
(cociente de tasas agrupadas 0,55, IC del 95%
0.37 a 0.83, p = 0.004, I 2 21%, 3 comparaciones). No hubo evidencia de un efecto
de prevención de caídas del ejercicio en entornos de atención residencial o entre
los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular o las personas dadas de alta
recientemente del hospital.
Resumen / conclusiones El ejercicio como única intervención puede prevenir
caídas en personas mayores que viven en la comunidad. Los programas de
ejercicio que desafían el equilibrio y son de una dosis más alta tienen efectos
mayores. El impacto del ejercicio como una única intervención en grupos clínicos
y residentes de centros de cuidados para ancianos requiere más investigación,
pero los resultados prometedores son evidentes para las personas con Parkinson '
s enfermedad y deterioro cognitivo.
INTRODUCCIÓN
Las caídas son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los adultos mayores. 1 2 Aproximadamente una de
cada tres personas que viven en la comunidad de 65 años o más caerá al menos una vez al año, 3 y el riesgo de Los criterios
de inclusión y exclusión
la caída aumenta con la edad. 2 Las caídas imponen un signi fi-
una carga social y económica incalculable para las personas,
Sherrington C, et al. Br J Sports Med 2017; 51: 1749-1757. doi: 10.1136 / bjsports-2016-096547
sus familias, los servicios comunitarios de salud y la economía. A medida
que aumenta la proporción de personas mayores a nivel mundial,
aumentarán los costos asociados con las caídas. 4 La prevención de caídas
es, por tanto, un desafío urgente de salud pública. Los organismos
nacionales de salud y las directrices internacionales están promoviendo la
implementación de programas de intervención diseñados adecuadamente
que son conocidos por prevenir las caídas en las personas mayores. 5 6
Existe una fuerte evidencia de que los programas de intervención
diseñados adecuadamente pueden prevenir las caídas en las personas
mayores. 7 - 9 Una revisión sistemática Cochrane 7
estableció que las intervenciones de ejercicio reducen la tasa de caídas
(número de caídas por persona) y el riesgo de caídas (proporción de
personas que tienen una o más caídas) en personas mayores que
viven en la comunidad. Además, el ejercicio como única intervención
tiene un efecto de prevención de caídas similar a las intervenciones
multifacéticas, 7 10 Sugerir que la implementación del ejercicio como una
Protegido por derechos de autor.
intervención independiente puede ser la óptima y potencialmente más
rentable 11 enfoque de prevención de caídas a nivel poblacional.
Los ensayos de ejercicio para la prevención de caídas son
heterogéneos en cuanto al riesgo de sesgo, las poblaciones involucradas
y el contenido de los programas de ejercicio. La metarregresión permite
la investigación de la variabilidad entre ensayos, es decir, si ciertos
factores a nivel de ensayo están asociados con mayores efectos de los
programas de intervención. 12 Nuestros metanálisis anteriores con
metarregresión, que incluyeron 44 ensayos en 2008 8
y 54 juicios en 2011, 9 encontraron mayores efectos de prevención de
caídas en ensayos en los que los programas de ejercicio incluían
entrenamiento de equilibrio, se realizaban con mayor frecuencia (es decir,
excedían las 2 horas a la semana durante el período de estudio) y no
incluían ejercicios de caminata. La publicación reciente de ensayos
adicionales requiere una actualización de la revisión sistemática anterior,
metanálisis y metarregresión. Esta revisión sistemática y metanálisis tuvo
como objetivo: (1) determinar los efectos del ejercicio sobre las tasas de
caídas en personas mayores en comparación con ningún ejercicio en
ensayos controlados aleatorios (ECA), y (2) explorar si las características
del diseño del ensayo, muestra o intervención están asociados con
mayores efectos de prevención de caídas.
MÉTODOS
Esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con las pautas
de PRISMA y se completó la lista de verificación. 13
ECA realizados en personas mayores (edad media
≥ 65 años) en el que la intervención primaria es
1 de 10
 revisión

se evaluó el ejercicio y el resultado fue el número de caídas, la tasa de caídas o el número de
caídas se consideraron para su inclusión. En los metanálisis sólo se combinaron los ensayos
que informaron el número o la tasa de caídas. Los ensayos no fueron elegibles si las
intervenciones sin ejercicio eran un componente importante (> 25% del tiempo) de la
intervención que se estaba evaluando o si el grupo de control recibió ejercicio, a menos que el
grupo de control ' El ejercicio parecía ser insuficiente. fi intensidad (es decir, ejercicio de
estiramiento o de las extremidades superiores solamente, o los autores declararon que no
hubo desafío para el equilibrio), dosis (es decir, menos de cuatro sesiones supervisadas) y
progresión (es decir, los autores declararon que los ejercicios no progresaron en términos de
intensidad o desafío para equilibrar) para tener bene fi efectos importantes sobre el equilibrio o
la movilidad.
Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136 / bjsports-2016-096547 el 4 de octubre de 2016. Descargado de http://bjsm.bmj.com/ el 19 de enero de 2021 en la USP - Universidade de Sao Paulo.
Proceso de revisión
Para determinar la elegibilidad de identi fi ed informes de ensayos, dos de los siguientes fi cinco
colaboradores (ZAM, SSP, NF, CS, Claire Mok) examinaron títulos y resúmenes de forma
independiente. Se obtuvieron los textos completos cuando fue necesario. Las diferencias de opinión
entre los autores acerca de la elegibilidad de los estudios se resolvieron mediante discusión y fueron
adjudicadas por el autor principal (CS) según fue necesario.
Riesgo de sesgo
El riesgo de sesgo se evaluó mediante la escala PEDro. 14 Cuando estuvo disponible, la calificación y la
puntuación de PEDro se obtuvieron de la base de datos de PEDro. 15 En todos los demás casos, dos

autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo. Las diferencias se resolvieron mediante

discusión y fueron adjudicadas por el autor principal (CS) según fuera necesario.

Estrategia de búsqueda

Esta revisión es una actualización de nuestras dos revisiones sistemáticas publicadas Análisis del estudio

anteriormente. 8 9 Se realizaron búsquedas en siete bases de datos electrónicas (Cochrane
Library, CINAHL, MEDLINE, EMBASE, PubMed, PEDro y SafetyLit) desde el 1 de enero de
2010 hasta el 22 de enero de 2016. La estrategia de búsqueda consistió en términos que
describen la población, el resultado y el tipo de estudio, como se muestra en el complemento en
línea
fi le S1. Se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos, los documentos de protocolo
relevantes y las revisiones sistemáticas y se realizó un seguimiento de las citas para identificar los
estudios que no se realizaron en la búsqueda en la base de datos.
Dos de los siguientes fi Cinco contribuyentes (ZAM, SSP, NF, JW, Angie Baba) extrajeron datos
sobre el diseño del estudio, las características de la muestra, el diseño de la intervención y las
estimaciones del efecto del ejercicio de cada estudio. Los estudios se describieron en términos de
diseño del ensayo (tamaño de la muestra, período de seguimiento, puntaje PEDro), características
de la muestra (tipo de vivienda, condición clínica, edad, tasa de caída del grupo de control, estado
de riesgo de caídas), componentes de la intervención (entrenamiento de fuerza, equilibrio
entrenamiento, entrenamiento de resistencia, fl ejercicio de flexibilidad, entrenamiento o práctica
para caminar, cantidad de supervisión,

Protegido por derechos de autor.

tabla 1 Resumen de las comparaciones incluidas (n = 99 comparaciones en 88 ensayos) agrupadas por residencia y estado de salud

Residencial General Parkinson ' s Cognitivo Despues del hospital

Residencia / condición de salud * cuidado comunidad enfermedad Carrera discapacidad descarga

Numero de comparaciones 15 69 6 3 3 3

Tamaño de la muestra en el momento de la aleatorización, media (DE), muestra total 134 (147) 264 (341) 134 (89) 669 126 (35) 91 (104) 272 212 (146) 636
1876 15 773 252

Seguimiento (semanas), puntuación PEDro 33 (15) 51 (27) 30 (19) 25 (23) 31 (19) 35 (15)

media (DE), † media (DE) Edad media> 75 6 (2) 6 (1) 7 (1) 8 (0) 7 (1) 8 (1)

años 14 33 1 0 3 3

Caídas del grupo de control / persona-año o proporción que cayó en el período de 1,8 (1,4) 1,0 (0,9) 16,1 (13,7) 2,1 (0,3) 1,5 (1,6) 2,2 (1,3)
seguimiento, media (DE)

Población no seleccionada (mayor riesgo de caídas no es un criterio de - 37 - - -

inclusión)

Entrenamiento de fuerza moderado o de alta intensidad ‡ 3 28 2 1 2 2

Entrenamiento de fuerza de alta intensidad§ 1 10 1 0 0 1

Entrenamiento de equilibrio de desafío moderado o alto¶ 9 47 5 2 3 2

Entrenamiento de equilibrio de desafío alto ** 5 31 3 1 3 2

Entrenamiento de resistencia moderado o de alta intensidad †† 2 14 1 0 0 0

Programa de flexibilidad ‡‡ 3 22 0 0 0 0

Programa de caminata§§ 9 29 2 1 2 0

Diez participantes / instructor del ejercicio¶¶ 14 25 3 1 1 0

Ejercicios adaptados en tipo o intensidad *** 2+ horas 8 31 5 1 3 3

de ejercicio por semana ††† 5 40 6 3 3 2

3+ horas de ejercicio por semana ‡‡‡ 2 20 5 3 0 1

Buena adherencia§§§ 13 52 6 3 3 1

* Los estudios en las poblaciones clínicas también se realizaron entre los habitantes de la comunidad.

† Codificado usando la escala de calificación PEDro. 14

‡, § Intensidad moderada (40 - 60% del máximo de 1 repetición (RM) es decir, un peso tan pesado que solo se puede levantar una vez) o de alta intensidad (> 60% 1RM).
¶, ** Moderadamente desafiante = dos de los siguientes criterios o altamente desafiante = los tres criterios: movimiento del centro de masa, estrechamiento de la base de apoyo y minimización del apoyo de la extremidad superior.

†† Intensidad moderada = 40 - 60% de frecuencia cardíaca máxima, algún aumento en la frecuencia cardíaca o respiratoria, o esfuerzo percibido de 11 - 14 en la escala de Borg o alta intensidad = por encima del 60% de la frecuencia cardíaca máxima o reserva de frecuencia

cardíaca, gran aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria (la conversación es difícil o se interrumpe) o esfuerzo percibido de 15 o más en la escala de Borg.

‡‡ Tramos de corta o larga duración específicamente mencionados. §§Se mencionó

específicamente el programa / práctica de caminata. ¶¶ Diez o menos participantes por
instructor.
* * * El tipo o la intensidad de la mayoría de los ejercicios se diseñó para cada individuo en función de una evaluación.

†††, ‡‡‡ Mayor o igual a 2 o 3 horas de ejercicio con el instructor más ejercicio prescrito en el hogar por semana durante el período de intervención. §§§Mayor o igual al 75% de los
participantes asistieron al 50% o más sesiones y / o tasa de asistencia> 50%.

2 de 10 Sherrington C, et al. Br J Sports Med 2017; 51: 1749-1757. doi: 10.1136 / bjsports-2016-096547

ejercicios adaptados en tipo o intensidad, dosis de ejercicio) y cumplimiento del
programa. Algunas características se codificaron en escalas de 3 a 5 puntos y se
dicotomizaron para el análisis como se muestra en tabla 1 .
De cada ensayo se extrajeron estimaciones del efecto del ejercicio sobre la tasa de
caídas. Cuando fue posible, se utilizaron estimaciones de las tasas de incidencia (TIR) de
modelos de regresión binomial negativa o HR de modelos de riesgos proporcionales que
permitían múltiples caídas por persona. Alternativamente, los datos sobre el número total de
caídas por grupo o el número de caídas por persona y los tiempos de exposición
(personas-años de seguimiento utilizando tiempos de seguimiento reales y número de
participantes que proporcionaron datos cuando se informaron) se utilizaron para calcular las
proporciones de tasas. Cuando fue posible, se utilizaron tasas de caídas no ajustadas y
tiempos de seguimiento más prolongados (p. Ej., En un artículo que presentaba datos de
caídas de 6 y 12 meses, se utilizaron los datos de 12 meses) excepto cuando se informaron
las tasas de caídas a largo plazo. más de 1 año después de la finalización de la
intervención. Para los ensayos con más de un grupo de intervención con ejercicios, se
calcularon estimaciones separadas de los efectos de cada intervención con ejercicios. Para
evitar ' cuenta doble ' de los participantes de control de estos ensayos, las caídas totales y el
número de participantes en el grupo de control se asignaron en proporción al número de
participantes en cada grupo de intervención. Para los ensayos que fueron aleatorios por
conglomerados pero que no tuvieron en cuenta el efecto del agrupamiento, la varianza de
las estimaciones se ajustó asumiendo una correlación intragrupo de 0,01.
El metanálisis de efectos aleatorios se realizó utilizando comandos escritos por el
usuario en el software Stata V.13 (Stata Corp, College Station, Texas, EE. UU.). Se
realizaron análisis agrupados para (1) ensayos en poblaciones generales de ancianos
que viven en la comunidad y (2) ensayos realizados en entornos de atención residencial.
Separar
Figura 1 Diagrama de flujo.
Sherrington C, et al. Br J Sports Med 2017; 51: 1749-1757. doi: 10.1136 / bjsports-2016-096547
revisión
Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136 / bjsports-2016-096547 el 4 de octubre de 2016. Descargado de http://bjsm.bmj.com/ el 19 de enero de 2021 en la USP - Universidade de Sao Paulo.
Se realizaron metanálisis para ensayos realizados en personas con Parkinson. ' s
enfermedad, accidente cerebrovascular, deterioro cognitivo y personas recientemente
dadas de alta del hospital. Se calculó el cociente de tasas agrupado y se determinó la
heterogeneidad entre ensayos mediante inspección visual de los diagramas de bosque
y teniendo en cuenta la I 2 estadística. El efecto agrupado se calculó utilizando el
' metan ' mando. dieciséis Egger ' Se realizaron pruebas e inspección visual de los gráficos en embudo
para evaluar los efectos del estudio pequeño. Se realizaron análisis de sensibilidad para
evaluar los efectos del ejercicio sobre las caídas utilizando fi metanálisis de efectos fijos y
excluyendo a su vez: ensayos más pequeños (tamaños de muestra <200 en la asignación al
azar); ensayos con mayor riesgo de sesgo (puntuación de la escala PEDro <7); ensayos para
los que los revisores calcularon el cociente que comparaba las tasas de caídas entre los
grupos mediante el número de caídas o la tasa de caídas por grupo; y ensayos aleatorios
grupales. Dados los pocos estudios en personas con afecciones clínicas particulares, los
análisis de sensibilidad para estos metanálisis solo se realizaron excluyendo los ensayos con
un mayor riesgo de sesgo (puntuación de la escala PEDro <7).
La metarregresión se llevó a cabo utilizando el comando Stata escrito por el usuario ' metareg
' 17 Explorar el impacto de las características a nivel de ensayo relacionadas con el diseño
del ensayo (tamaño de la muestra, período de seguimiento, puntaje PEDro),
características de la muestra (edad promedio, tasa de caída del grupo de control, uso de
población no seleccionada en lugar de inclusión de individuos sobre la base de un mayor
riesgo de caídas), componentes de la intervención (entrenamiento de fuerza de
intensidad moderada y / o alta, entrenamiento de equilibrio de desafío moderado y / o alto
desafío, entrenamiento o práctica de caminar, 2+ o 3+ horas de intervención de ejercicio
por semana durante el período del programa) y una mejor adherencia al ejercicio ( ≥ 75%
de los participantes asistieron al 50% o más sesiones y / o tasa de asistencia> 50%).
Protegido por derechos de autor.
3 de 10
 revisión

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Protegido por derechos de autor.

Figura 2 Parcela forestal de ensayos de ejercicio para prevenir caídas realizados en habitantes de la comunidad en general.

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 revisión

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RESULTADOS Los ensayos incluyeron un total de 19 478 participantes. La mayoría de los ensayos se realizaron

La búsqueda electrónica recuperó 10 776 artículos ( fi figura 1 ). Después del cribado, se en personas que viven en la comunidad en general (61 ensayos, 69 comparaciones); Se

identificaron 112 ECA elegibles fi ed de los cuales 88 ensayos proporcionaron datos del realizaron diez ensayos (diez comparaciones) en centros residenciales de cuidados intensivos

número de caídas en cada grupo, por lo que se incluyeron en el metanálisis. Las (asilos de ancianos) y cuatro ensayos (cinco comparaciones) se realizaron en centros

características de los ensayos se muestran en el complemento en línea. fi le S2 y resumido residenciales de cuidados bajos (albergues). Dos ensayos 18 19 se realizaron predominantemente en

en tabla 1 . Nueve de los 88 ensayos incluyeron 2 grupos de ejercicio y 1 grupo de control. aldeas de jubilados o comunidades de atención a personas mayores donde las personas mayores

Un ensayo tenía 3 grupos de ejercicio y 1 grupo de control, por lo que 99 comparaciones se cuidaban a sí mismas, por lo que estos ensayos se incluyeron con análisis comunitarios

estaban disponibles para el metanálisis. El incluido generales. Trece ensayos (15 comparaciones)

figura 3 Diagrama de bosque de ensayos de ejercicio

para prevenir caídas realizados en entornos de
atención residencial.

Protegido por derechos de autor.

Tabla 2 Efecto del ejercicio sobre las caídas, resultados de metanálisis primarios y análisis de sensibilidad

Análisis Numero de comparaciones Razón de tasas agrupadas, IC del 95% yo 2 (%)

Habitantes de la comunidad en general

Metanálisis de efectos aleatorios todas las comparaciones Metanálisis de efectos 69 0,79 (0,73 hasta 0,85) 47

fijos todas las comparaciones Estudios de metanálisis de efectos aleatorios n> 200 69 0,82 (0,79 a 0,86) 47

Estudios de metanálisis de efectos aleatorios Puntuación PEDro ≥ 7 * Metanálisis de 27 0,81 (0,75 a 0,89) 52

efectos aleatorios sin análisis computados † 24 0,81 (0,74 a 0,89) 30

28 0,76 (0,69 a 0,83) 46

Metanálisis de efectos aleatorios sin ensayos grupales Habitantes de 62 0,78 (0,72 hasta 0,85) 49

cuidados residenciales

Metanálisis de efectos aleatorios todas las comparaciones Metanálisis de efectos 15 0,90 (0,72 a 1,12) 68

fijos todas las comparaciones Estudios de metanálisis de efectos aleatorios n> 200 15 0,98 (0,88 a 1,08) 68

Estudios de metanálisis de efectos aleatorios Puntuación PEDro ≥ 7 * Metanálisis de 3 1,01 (0,77 a 1,33) 74

efectos aleatorios sin análisis computados Metanálisis de efectos aleatorios sin 4 0,82 (0,57 a 1,19) 48

ensayos grupales Poblaciones clínicas (habitantes de la comunidad) 1 0,82 (0,49 a 1,38) -

14 0,92 (0,77 a 1,10) sesenta y cinco

Parkinson ' s enfermedad, todos los ensayos Parkinson ' s 6 0,47 (0,30 a 0,73) sesenta y cinco

enfermedad, puntuación PEDro ≥ 7 * Accidente 4 0,44 (0,23 a 0,83) 79

cerebrovascular, todas las pruebas ‡ 3 0,74 (0,42 a 1,32) 39

Deterioro cognitivo, todos los ensayos Deterioro cognitivo, 3 0,55 (0,37 a 0,83) 21

puntuación PEDro ≥ 7 * Después del alta hospitalaria, todos 2 0,50 (0,40 a 0,61) 0

los ensayos ‡ 3 1,16 (0,88 hasta 1,52) 47

* Codificado usando la escala de calificación PEDro. 14

† Los cocientes de tasas utilizados fueron los informados por los autores de los ensayos (es decir, se excluyeron los ensayos con cocientes de tasas calculados por los revisores).

‡ Todos los ensayos tuvieron una puntuación PEDro ≥ 7.

Sherrington C, et al. Br J Sports Med 2017; 51: 1749-1757. doi: 10.1136 / bjsports-2016-096547 5 de 10
 revisión
Figura 4 Parcelas forestales de ensayos de ejercicio para prevenir caídas realizados en habitantes de
comunidades con afecciones clínicas. (A) Parkinson ' s enfermedad, (B) accidente cerebrovascular, (C)
alta hospitalaria reciente y (D) deterioro cognitivo.
incluyó solo a participantes que vivían en la comunidad con una condición clínica que
probablemente aumentara el riesgo de caídas (p. ej., Parkinson ' s enfermedad, accidente
cerebrovascular, deterioro cognitivo) o una fi c método de reclutamiento que probablemente
indique una población de alto riesgo (alta reciente del hospital). Aproximadamente la mitad de los
programas de ejercicio
6 de 10
Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136 / bjsports-2016-096547 el 4 de octubre de 2016. Descargado de http://bjsm.bmj.com/ el 19 de enero de 2021 en la USP - Universidade de Sao Paulo.
evaluados en los ensayos adaptaron la intensidad o el tipo de ejercicio al
individuo (n = 51) y se realizaron bajo la supervisión de un instructor, con <10
participantes por instructor (n = 44).
Efectos del ejercicio en las tasas de caída
El efecto combinado del ejercicio sobre las tasas de caídas en las personas mayores que viven
en la comunidad, expresado como una razón de tasas, fue 0,79 (IC del 95%: 0,73 a 0,85, p
<0,001, I 2 47%, 69 comparaciones, fi figura 2 ) y en entornos de atención residencial fue de 0,90
(IC del 95%: 0,72 a 1,12, p = 0,35, I 2 68%, 15 comparaciones, fi figura 3 ). La estimación
agrupada del efecto del ejercicio sobre las caídas en las personas mayores que viven en la
comunidad siguió siendo similar en todos los análisis de sensibilidad, pero la heterogeneidad (I 2)
se redujo al 30% cuando solo los estudios con un riesgo de sesgo menor (puntuación PEDro ≥ 7)
fueron incluidos ( Tabla 2 ). La estimación agrupada del efecto del ejercicio sobre las caídas en
entornos de atención residencial fue más variable en el análisis de sensibilidad, re fl lo que
genera una mayor incertidumbre sobre la efectividad del ejercicio en las caídas en esta
población ( Tabla 2 ).
El efecto combinado del ejercicio fue de 0,47 en personas con Parkinson ' s (IC del 95%:
0,30 a 0,73, p = 0,001, I 2 65%, 6 comparaciones); 0,74 en personas después de un accidente
cerebrovascular (IC del 95%: 0,42 a 1,32, p = 0,31, I 2 39%, 3 comparaciones); 0,55 en
personas con deterioro cognitivo (IC del 95%: 0,37 a 0,83, p = 0,004, I 2 21%, 3
comparaciones) y 1,16 en personas recientemente dadas de alta del hospital (IC del 95%:
0,88 a 1,52, p = 0,30, I 2 47%, 3 comparaciones) ( fi figura 4 ). Estas estimaciones se
mantuvieron esencialmente sin cambios cuando solo los ensayos con un menor riesgo de
sesgo (puntuación PEDro ≥ 7) fueron incluidos ( Tabla 2 ).
Protegido por derechos de autor.
Exploración del impacto de las características de la prueba sobre el efecto del ejercicio en las
caídas
En las personas mayores que viven en la comunidad, se observaron mayores efectos
de la intervención en los ensayos que incluían programas de ejercicio que tenían
como objetivo proporcionar un alto desafío al equilibrio (la razón de razones de tasas
(RRR) obtenidas de la metarregresión fue 0,85 (IC del 95%: 0,73 a 0,995, p = 0,04,
28% de heterogeneidad explicada)) y 3 o más horas por semana de ejercicio prescrito
durante el período del programa (RRR 0,77; IC del 95%: 0,65 a 0,91, p = 0,003, 61%
de heterogeneidad explicada; Tabla 3 ).
El análisis de metarregresión multivariable encontró que estos factores se asociaron de
forma independiente con mayores efectos de prevención de caídas y, cuando se
combinaron, explicaron el 76% de la heterogeneidad entre estudios ( tabla 4 ). El efecto
modelado sobre las caídas de los programas de ejercicio con ninguna de estas variables
fue 0,90 (IC del 95%: 0,82 a 0,99, p = 0,03) y con ambas variables fue 0,61 (IC del 95%
0,53 a 0,72, p <0,001).
Exploración de efectos de pequeños estudios
Inspección visual de los gráficos de embudo ( fi figura 5 ) sugirió cierta asimetría y, por lo tanto, la
posibilidad de efectos de estudios pequeños en los análisis de estudios realizados en habitantes
de la comunidad, en atención residencial y en personas con Parkinson ' s enfermedad. Se
consideró que había muy pocos estudios en otros grupos clínicos para permitir la exploración de
los efectos de los estudios pequeños. Egger ' La prueba s encontró evidencia de efectos de
estudios pequeños en habitantes de la comunidad (p = 0.02) pero no los otros análisis (cuidado
residencial p = 0.09, Parkinson ' s enfermedad p = 0,19). Estos dos últimos análisis pueden no
tener el poder estadístico suficiente, dado el pequeño número de estudios involucrados.
DISCUSIÓN
Esta revisión sistemática con metanálisis proporciona pruebas sólidas de que el ejercicio
como única intervención previene las caídas en las personas mayores que viven en la
comunidad. La metarregresión sugiere que los programas que implican un gran desafío para
el equilibrio e incluyen más de 3 horas / semana de ejercicio tienen una mayor prevención
de caídas
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Tabla 3 Resultados de la metarregresión que explora el impacto de las características a nivel de ensayo sobre el efecto del ejercicio en las caídas en poblaciones mayores que viven en

la comunidad en general

Variable probada en análisis de metarregresión

(número de ensayos con esta característica para variables dicotómicas) Coeficiente (IC del 95%), p,% de heterogeneidad explicada

Diseño del estudio

Puntuación PEDro *, número / 10 1.01 (0.93 a 1.08), 0.88, - 5%

Participantes asignados al azar, número 1,00 (1,00 a 1,00), 0,37, - 2%
Semanas de seguimiento, número 1,00 (1,00 a 1,00), 0,07, 18%

Característica de la muestra

Edad media> 75 años (33) 0,95 (0,80 a 1,12), 0,52, - 3%

Tasa de caída del grupo de control, disponible para 65 comparaciones 0,99 (0,90 a 1,07), 0,73, - 9%
Población no seleccionada (37) 1,02 (0,87 a 1,21), 0,79, - 7%
Característica del programa

Inclusión de entrenamiento de fuerza moderado o de alta intensidad. † ( 28) Inclusión de 0,97 (0,82 a 1,15), 0,73, - 4%
entrenamiento de fuerza de alta intensidad (10) 1,23 (0,96 a 1,57), 0,11, 9%

Inclusión de entrenamiento de equilibrio de desafío moderado o alto ‡ ( 47) 0,85 (0,71 a 1,00), 0,06, 19%

Inclusión de entrenamiento de equilibrio de alto desafío (31) 0,85 (0,73 a 1,00), 0,04, 28%

Inclusión de entrenamiento o práctica de caminar (29) 2+ horas 1.01 (0.86 a 1.20), 0.87, - 6%
por semana de ejercicio (40) 0,98 (0,83 a 1,16), 0,83, - 6%
3+ horas semanales de ejercicio (20) 0,77 (0,65 a 0,91), 0,003, 61%

Mejor adherencia al ejercicio§ (52) 0,95 (0,79 a 1,13), 0,54, - 1%

* Codificado usando la escala de calificación PEDro. 14

† Intensidad moderada (40 - 60% del máximo de 1 repetición (RM) es decir, un peso tan pesado que solo se puede levantar una vez) o de alta intensidad (> 60% 1RM).
‡ Moderadamente desafiante = dos de los siguientes criterios o altamente desafiante = los tres criterios: movimiento del centro de masa, estrechamiento de la base de apoyo y minimización del apoyo de las extremidades superiores.

§Mayor o igual al 75% de los participantes asistieron al 50% o más sesiones y / o tasa de asistencia> 50%.
Nota: un coeficiente de metarregresión <1 indica un mayor impacto del ejercicio en las caídas en los ensayos con esa característica; un número negativo para el porcentaje de heterogeneidad explicado no refleja la heterogeneidad explicada; número de ensayos con
una característica particular indicada solo para variables dicotómicas de metarregresión; las comparaciones estadísticamente significativas se muestran en cursiva.

Protegido por derechos de autor.

Cuadro 4 Resultados de la metarregresión multivariable que explora el impacto de las características a nivel de ensayo sobre el efecto del ejercicio en las caídas en poblaciones mayores que viven en la

comunidad en general

Variables incluidas en la metarregresión multivariable (número de Efecto sobre el tamaño del efecto, coeficiente de metarregresión (IC del 95%), Efecto sobre caídas, TIR (IC del 95%), valor de

ensayos con esta característica) valor de p p

Inclusión de entrenamiento de equilibrio de alto desafío * (31) Más de 3 0,87 (0,76 a 1,00), 0,04 0,79 (0,71 a 0,88), <0,001

horas por semana de intervención (20) 0,78 (0,66 a 0,92), 0,004 0,70 (0,60 a 0,83), <0,001

Ni entrenamiento de equilibrio de alto desafío ni más de 3 horas por semana de intervención 0,90 (0,82 a 0,99), 0,03

Entrenamiento de equilibrio de alto desafío y más de 3 horas por semana de intervención 0,61 (0,53 a 0,72), <0,001

* Los tres criterios: movimiento del centro de masa, estrechamiento de la base de apoyo y minimización del apoyo del miembro superior. Nota: 72% de heterogeneidad explicada por
ambas variables; las comparaciones estadísticamente significativas se muestran en cursiva.

efectos. La combinación de los resultados de 62 ensayos en una variedad de países
sugiere que los resultados pueden generalizarse ampliamente a las personas mayores que
viven en la comunidad, aunque se reconoce que se realizaron pocos estudios en países de
ingresos bajos y medios. Se han realizado menos estudios en entornos de atención
residencial y en personas con afecciones clínicas particulares, por lo que hay menos
certeza sobre el impacto del ejercicio como una única intervención en estos grupos.
Actualmente, no hay evidencia de que el ejercicio como única intervención pueda prevenir
caídas en entornos de atención residencial, entre los supervivientes de un accidente
cerebrovascular o entre las personas que han sido dadas de alta recientemente del
hospital. Hubo evidencia de un efecto de prevención de caídas en personas con Parkinson
que viven en la comunidad ' s y personas con deterioro cognitivo, pero esto debe fi rmed con
más estudios. Nuestras recomendaciones actualizadas para la práctica de prevención de
caídas se muestran en caja 1 . En versiones anteriores 8 9 de esta revisión sistemática con
metanálisis, se agruparon ensayos de entornos de atención residencial y comunitaria y
personas con diferentes condiciones de salud para proporcionar suficiente fi ensayos
científicos que permitan realizar la metarregresión para explorar las características de
intervenciones más efectivas.
El número de pruebas se ha duplicado desde nuestra actualización anterior, por lo que ya no es
necesario. El gran número de ensayos ahora permite un análisis separado por entorno y
condición. Dada la probable heterogeneidad entre las personas que viven en diferentes
contextos y con diferentes condiciones de salud, el análisis separado por contexto es
clínicamente justificado. fi poder. De manera similar, previamente combinamos estudios que
informaron el efecto del ejercicio sobre la proporción de personas que caen en los grupos de
intervención versus control con estudios que informaron efectos sobre el número de caídas. Sin
embargo, como las intervenciones pueden tener diferentes impactos sobre la proporción de
personas que caen y el número de caídas, este enfoque no es ideal y ya no es necesario
debido a los estudios adicionales que ahora están disponibles para el análisis.
Dos tercios (76%) de la heterogeneidad entre ensayos (I 2 47%) en las personas
mayores que viven en la comunidad podría explicarse por la presencia de dos
características del programa de ejercicio: un alto desafío al equilibrio y más de 3 horas
/ semana de ejercicio. Los programas de ejercicio que contenían estos componentes
redujeron la tasa de caídas en un 39%. Esto es consistente con los resultados de
nuestra revisión anterior, 9 pero en la revisión actual, una dosis más alta de ejercicio y
un mayor desafío para equilibrar diferenciaron más

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Figura 5 Gráficos en embudo que muestran la EE y el tamaño del efecto (razón logarítmica de la
tasa) en las pruebas de ejercicio para la prevención de caídas realizadas entre (A) habitantes de la
comunidad en general, (B) residentes de cuidados residenciales y (C) habitantes de la comunidad
con Parkinson ' s enfermedad.
Ensayos efectivos y menos efectivos. Esta información se puede utilizar en el diseño de
futuros programas de prevención de caídas. Un desafío seguro para el equilibrio se puede
realizar de diversas maneras mediante el ejercicio en casa, el ejercicio en grupo y el Tai Chi. 7 En
situaciones con limitaciones de recursos, es posible que los programas de ejercicio en grupo
deban complementarse con ejercicio en el hogar para lograr una dosis más alta de ejercicio
general. Es importante señalar que los programas de ejercicio probados en los ensayos
incluidos fueron prescritos en su mayoría individualmente por profesionales de la salud o del
ejercicio capacitados para minimizar el riesgo de daño (incluidas las caídas) durante el
ejercicio. De hecho, al implementar intervenciones de prevención de caídas, se debe
considerar
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Recuadro 1 Recomendaciones actualizadas para la práctica de prevención de caídas en
personas mayores que viven en comunidades
1. Los programas de ejercicio deben tener como objetivo proporcionar un gran desafío para el
equilibrio. Elija ejercicios que involucren de manera segura:
A. reducir la base de apoyo (p. Ej., De pie con dos piernas juntas, de
pie con un pie directamente enfrente del otro, de pie sobre una
pierna);
B. mover el centro de gravedad y controlar la posición del cuerpo mientras está
de pie (p. Ej., Estirarse, transferir el peso corporal de una pierna a otra, subir
a una superficie más alta); y
C. estar de pie sin usar los brazos como apoyo, o si esto no es posible, intente
reducir la dependencia de las extremidades superiores (por ejemplo, sujete una
superficie con una mano en lugar de dos, o una fi dedo en lugar de toda la
mano)
2. Se deben realizar al menos 3 horas de ejercicio a la semana.
3. La participación continua en el ejercicio es necesaria o beneficiosa. fi ts se perderá
4. El ejercicio de prevención de caídas debe estar dirigido a la comunidad en general, así
como a los habitantes de la comunidad con mayor riesgo de caídas.
5. El ejercicio de prevención de caídas se puede realizar en un grupo o en el
hogar.
6. El entrenamiento para caminar puede incluirse además del entrenamiento para el
equilibrio, pero a las personas de alto riesgo no se les deben recetar programas de
Protegido por derechos de autor.
caminata rápida.
7. Se puede incluir entrenamiento de fuerza además del entrenamiento de equilibrio.
8. Los proveedores de ejercicio deben hacer derivaciones para abordar otros factores de riesgo.
9. El ejercicio como única intervención puede prevenir caídas en personas con Parkinson ' s
enfermedad o deterioro cognitivo. Actualmente, no hay pruebas de que el ejercicio como única
intervención evite las caídas en los supervivientes de un accidente cerebrovascular o en las
personas que han sido dadas de alta recientemente del hospital. El ejercicio debe ser
proporcionado a estos grupos por proveedores con experiencia particular.
características de las intervenciones exitosas además de las características que diferencian
las intervenciones exitosas de las menos exitosas.
A diferencia de las versiones anteriores de esta revisión, 8 9 la presencia de un
programa de caminata no se asoció con una reducción en la efectividad de la
intervención. Un juicio reciente 20 Al evaluar la efectividad de un programa de caminatas
apoyado por entrenamiento telefónico se encontró que este programa no previene las
caídas. Tomado junto con un ensayo anterior 21 en el que el riesgo de caídas se
incrementó con un programa de caminata rápida, y la metarregresión fi En estos casos,
sugerimos que no se prescriba caminar como una única intervención de prevención de
caídas y que no se les debe decir a las personas mayores de alto riesgo que caminen a
paso ligero. Sin embargo, dada la popularidad de caminar, 22 su otro beneficio para la
salud fi ts y la inclusión de caminatas prescritas individualmente en algunas
intervenciones exitosas (como el Programa de Ejercicios en el Hogar de Otago), 23
Sugerimos que los programas de caminata se puedan prescribir cuidadosamente a las personas
mayores además de otros ejercicios de prevención de caídas.
La falta de un efecto de prevención de caídas del ejercicio como una única intervención en
entornos de atención residencial es consistente con los resultados de la revisión sistemática
Cochrane de prevención de caídas en centros de atención de ancianos. 24 La población más
dependiente en los centros de atención a personas mayores puede requerir intervenciones
adicionales dirigidas a múltiples afecciones y deficiencias de salud. Esto no significa
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El ejercicio no tiene ningún papel como componente de un programa de prevención de caídas
en la atención residencial. Varios ensayos individuales que han encontrado efectos de
prevención de caídas en entornos de atención residencial han incluido el ejercicio como un
componente clave de la intervención, pero también han incluido otras estrategias, incluida la
educación del personal y la atención al medio ambiente. 25 Se requiere más trabajo para
establecer el enfoque óptimo de prevención de caídas en la atención residencial, pero el
ejercicio como una única intervención no se puede recomendar como estrategia de prevención
de caídas en la actualidad. Hay otros bene fi Las ventajas de mantener la función en esta
población, como una mejor calidad de vida, una disminución de las necesidades de atención y
menos complicaciones, como infecciones del pecho y lesiones por presión, y programas de
ejercicio diseñados adecuadamente, pueden lograrlo.
Ha habido relativamente pocos ensayos de estrategias de prevención de caídas en personas
con condiciones clínicas particulares o factores de riesgo de caídas. Encontramos resultados
prometedores para la prevención de caídas con ejercicio como intervención única en personas
con deterioro cognitivo y Parkinson ' s, pero se requieren más ensayos en estos grupos. Mientras
no lo hicimos fi nda evidencia de los efectos del ejercicio en la prevención de caídas como una
única intervención en las personas dadas de alta recientemente del hospital, existen pruebas de
que las intervenciones de seguridad domiciliaria pueden prevenir las caídas en estos grupos. 7 Aún
no se sabe cómo prevenir las caídas en los supervivientes de un accidente cerebrovascular. 26 Como
se ha descubierto que el ejercicio tiene otros beneficios fi ts para estos grupos, incluida la mejora
de la movilidad, 27 28 los ensayos futuros podrían investigar la combinación de ejercicio y otras
intervenciones de prevención de caídas.
Esta revisión sistemática tiene algunas limitaciones. En particular, la
metarregresión debe interpretarse con cautela ya que
' efectos ' estimados con metarregresión se basan en comparaciones no aleatorias entre
estudios, por lo que son potencialmente confusos. 12 El metanálisis de datos de participantes
individuales puede permitir una mejor investigación del impacto de las características de la
muestra, como la edad y el estado de riesgo de caídas, sobre la efectividad de la
intervención. La codificación de los componentes del programa de ejercicios se realizó sobre
la base de la información disponible en los artículos publicados y, por lo tanto, existe la
posibilidad de una interpretación inexacta. Estafa fi La diferencia en los resultados del
metanálisis en los habitantes de la comunidad aumenta por la estabilidad de las
estimaciones del efecto cuando fi Se realizaron análisis de sensibilidad y metanálisis de
efectos fijos. Aunque la asimetría del gráfico de embudo y Eggers ' La prueba sugiere que
este análisis puede verse afectado por efectos de estudios pequeños, esto no fue
respaldado por los resultados del análisis de sensibilidad cuando se excluyeron los estudios
más pequeños o por la falta de un análisis significativo. fi efecto del tamaño de la muestra
sobre el tamaño del efecto en la metarregresión. Sin embargo, el riesgo de efectos de
estudios pequeños en los entornos de atención residencial y en los habitantes de la
comunidad con Parkinson ' La enfermedad requerirá una mayor exploración cuando haya más
ensayos disponibles.
En conclusión, esta revisión actualizada con fi Los rms que hacen ejercicio como una única
intervención pueden prevenir caídas en personas mayores que viven en la comunidad. Los
programas que desafían el equilibrio y son de una dosis más alta tienen efectos más importantes.
El impacto del ejercicio como una única intervención en otros grupos clínicos y residentes de
centros de atención a personas mayores requiere una mayor investigación. Se han obtenido
resultados prometedores en personas con Parkinson. ' s enfermedad y deterioro cognitivo.
Gorjeo Siga a Catherine Sherrington en @CathieSherr
Agradecimientos Claire Mok y Angie Baba brindaron una valiosa ayuda con la búsqueda de literatura y la
extracción de datos, respectivamente.
Colaboradores CS, AT, JW, RGC, RDH, JCTC y SRL contribuyeron al diseño de este estudio. CS, ZAM, NF y SSP
contribuyeron a la búsqueda de literatura y la identificación de estudios elegibles fi catión. CS, ZAM, NF, SSP, JW,
JCTC y SRL contribuyeron a la extracción de datos. CS y RDH realizaron análisis de datos. CS, ZAM, NF, SSP,
AT, JW, RGC,
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RDH, JCTC y SRL contribuyeron a la redacción y / o edición del manuscrito y revisaron el fi versión nal.
Fondos CS, AT, RDH y SRL reciben financiación salarial del Consejo Nacional de Investigación Médica y de
Salud de Australia.
Conflicto de intereses Ninguno declarado.
Procedencia y revisión por pares No encargado; revisado externamente por pares.
Declaración de intercambio de datos Los autores están dispuestos a compartir datos con la recepción de una solicitud por
escrito al autor correspondiente.
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