Ministerio de Justicia y Seguridad

Subsecretaría de Administración de las Fuerzas Policiales de la Ciudad

AREA DE INCORPORACIONES
FORMULARIO DE INSCRIPCION PERSONAL SIN ESTADO POLICIAL

FC-NIC-07-02

APELLIDOS: PEGAR AQUÍ

FOTOGRAFÍA DE FRENTE
NOMBRES: FONDO BLANCO
4X4
(actualizada al último año)
DNI: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

A Datos del Aspirante

Sexo: Fecha de inscripción: Nacionalidad:

CUIL:

Domicilio actual: (donde vive actualmente) Calle: N°: Piso: Depto.:

Entre calles: / Ciudad/Localidad:

Provincia: C.P: Partido:

Lugar de Nacimiento: Ciudad: Provincia:

Teléfono: Celular:

E-mail: E-mail alternativo (en caso de poseer):

Estado civil: Grupo Sanguíneo:

UBICACIÓN GEOGRÁFICA (SE COMPLETARÁ AL MOMENTO DE ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN)

Nombre de calle:

Nombre de calle:

A: Marque con una cruz la ubicación de su morada

FIRMA Y ACLARACIÓN DEL DECLARANTE FIRMA Y SELLO DEL INTERVENTOR

B Datos de los Padres

Padre:

Apellidos: Nombres: Fecha de Nacimiento:

DNI/LE: Nacionalidad:

Vive:

Domicilio actual: (donde vive actualmente) Calle: N°: Depto.: Piso: CP:

Ciudad/Localidad: Partido: Provincia:

Teléfono: E-mail: Celular:

Madre:

Apellidos: Nombres: Fecha de Nacimiento:

DNI/LE: Nacionalidad:

Vive:

Domicilio actual: (donde vive actualmente) Calle: N°: Depto.: Piso: CP:

Ciudad/Localidad: Partido: Provincia:

Teléfono: E-mail: Celular:

Datos del tutor (en caso de poseer):

Apellidos: Nombres: Fecha de Nacimiento:

DNI/LE: Nacionalidad:

Vive:

Domicilio actual: (donde vive actualmente) Calle: N°: Depto.: Piso: CP:

Ciudad/Localidad: Partido: Provincia:

Teléfono: E-mail: Celular:

FIRMA Y ACLARACIÓN DEL DECLARANTE FIRMA Y SELLO DEL INTERVENTOR

C Datos de los Hermanos/as

Apellidos: Nombres: DNI:

Domicilio actual: (donde vive actualmente): Calle: N°: Piso/Depto.: CP: Tel:

Apellidos: Nombres: DNI:

Domicilio actual: (donde vive actualmente): Calle: N°: Piso/Depto.: CP: Tel:

Apellidos: Nombres: DNI:

Domicilio actual: (donde vive actualmente): Calle: N°: Piso/Depto.: CP: Tel:

Apellidos: Nombres: DNI:

Domicilio actual: (donde vive actualmente): Calle: N°: Piso/Depto.: CP: Tel:

Apellidos: Nombres: DNI:

Domicilio actual: (donde vive actualmente): Calle: N°: Piso/Depto.: CP: Tel:

D Datos de esposo/a, concubino/a

Apellidos: Nombres:

Fecha de nacimiento: Nacionalidad:

DNI: CUIL:

Domicilio actual: (donde vive actualmente) Calle: N°: Depto.: Piso:

Ciudad/Localidad: Partido:

Teléfono: E-mail:

E Datos de Hijos/as

Cantidad de Hijos:

Apellidos: Nombres: Lugar de nacimiento:

Fecha de nacimiento: Nacionalidad:

Edad: DNI:

Apellidos: Nombres: Lugar de nacimiento:

Fecha de nacimiento: Nacionalidad:

Edad: DNI:

Apellidos: Nombres: Lugar de nacimiento:

Fecha de nacimiento: Nacionalidad:

Edad: DNI:

FIRMA Y ACLARACIÓN DEL DECLARANTE FIRMA Y SELLO DEL INTERVENTOR

F Estudios Cursados

TITULOS SECUNDARIOS: SI NO* ADEUDA MATERIAS ¿CUÁNTAS?

Establecimiento:

Localidad: Provincia:

Orientación:

Universitario:
Poseo Estudios: Carrera:
Terciario:

Establecimiento:

Idioma 1: Lee: Habla: Escribe:

Idioma 2: Lee: Habla: Escribe:

G Actividades

Fue alumno en algún Instituto Policial o Militar: Cuál?:

Causa de la baja: Fecha de baja:

Presta o prestó servicios en FFAA / FFSS: ¿En qué Fuerza?:

Jerarquía: Antigüedad total: Fecha baja:

Causa de la Baja:

Ocupación Actual: (Actividad) Lugar de trabajo:

H Otros datos

Carnet Conductor: N° Lic.: Categoría:

Portación de armas: Tipo de arma:

Discapacidad: Tipo de Discapacidad:

Peso: Kg: Altura: cm:

Talle de camisa: Talle de pantalón: Número de calzado:

En caso de emergencias avisar a:

Nombre y Apellido: Parentesco:

Teléfono Fijo: Celular:

FIRMA Y ACLARACIÓN DEL DECLARANTE FIRMA Y SELLO DEL INTERVENTOR

 Al Área de Incorporaciones de la Policía de la Ciudad:
Afirmo bajo mi responsabilidad haber leído y comprendido todas las condiciones para el ingreso como Personal Sin
Estado Policial a la Policía de la Ciudad, no encontrándome al momento de la inscripción limitado por causal de
exclusión y prestando conformidad total a las normativas y condiciones establecidas para el ingreso.

Afirmo con carácter de declaración jurada que las anotaciones efectuadas en el presente formulario de ingreso son
veraces y que no he omitido ningún dato sobre las preguntas contenidas en el mismo. Si se descubriera con posteri-
oridad alguna inexactitud deliberada en los datos informados, como así también alguna irregularidad imputable a mi
persona, en los documentos y/o certificados presentados, el Área Incorporaciones se reservará el derecho de exclu-
ir mi solicitud de ingreso con causa e iniciar las acciones legales que pudieren corresponder en su carácter de
organismo público.

Asimismo, se deja constancia que las Declaraciones Juradas, documentación e información aportada sobre mi
persona, son de carácter confidencial de conformidad con la Ley de protección de datos personales N° 25.326.

FIRMA Y ACLARACIÓN DEL DECLARANTE FIRMA Y SELLO DEL INTERVENTOR