República Bolivariana De Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para la Educación Universitaria

Universidad de las Ciencias de la Salud” Hugo Rafael Chávez Frías.
Posgrado Medicina General Integral.

Facilitador: Participante:

Lillibet. Marín. Gregoria Díaz.

San Juan de los Morros 1 de septiembre 2020

El prolapso uterino
El prolapso uterino ocurre cuando los músculos y los ligamentos del suelo pélvico
se estiran y se debilitan, por lo que dejan de proporcionar un sostén adecuado para el útero.
En consecuencia, el útero se desliza hacia la vagina o sobresale de ella, puede afectar a
mujeres de cualquier edad. Sin embargo, suele afectar a las mujeres posmenopáusicas que
tuvieron uno o más partos vaginales.

Por lo general, el prolapso uterino leve no requiere tratamiento. Sin embargo, si te

hace sentir incómoda o interfiere con tu vida normal, el tratamiento podría ayudarte.

Síntomas
En general, el prolapso uterino leve no provoca signos ni síntomas. Los signos y
síntomas del prolapso uterino moderado a grave comprenden:

 Sensación de pesadez o de un tirón en la pelvis

 Tejido que sobresale de la vagina
 Problemas urinarios, como pérdidas (incontinencia) o retención de orina
 Problemas para evacuar los intestinos
 Sensación de estar sentada sobre una pelota pequeña o como si algo cayera de
tu vagina
 Preocupaciones sexuales, como por ejemplo una sensación de aflojamiento del
tono del tejido vaginal

Causas
El prolapso uterino se produce como resultado del debilitamiento de los músculos
pélvicos y de los tejidos de sostén. Las causas del debilitamiento de los músculos y tejidos
pélvicos comprenden las siguientes:

 Embarazo
 Trabajo de parto y parto difíciles o un traumatismo durante el parto
 El parto de un bebé de gran tamaño
 Sobrepeso u obesidad
 Un nivel más bajo de estrógeno después de la menopausia
 Estreñimiento crónico o presión al evacuar los intestinos
 Bronquitis o tos crónica
  Levantar objetos pesados en repetidas ocasiones

Los factores que pueden aumentar el riesgo de padecer prolapso uterino comprenden
los siguientes:

 Haber tenido uno o más embarazos y partos vaginales

 Dar a luz a un bebé de gran tamaño
 Edad avanzada
 Obesidad
 Haberse sometido a cirugías pélvicas
 Estreñimiento crónico o esfuerzo frecuente para evacuar los intestinos
 Antecedentes familiares de debilidad del tejido conjuntivo
 Etnia hispana o blanca.

Complicaciones
En general, el prolapso uterino está asociado con el prolapso de otros órganos
pélvicos. Podrías tener lo siguiente:

 Prolapso anterior (cistocele). La debilidad del tejido conjuntivo que separa la

vejiga y la vagina puede hacer que la vejiga sobresalga en la vagina. El prolapso
anterior también se denomina «vejiga prolapsada».
 Prolapso vaginal posterior (rectocele). La debilidad del tejido conjuntivo que
separa el recto y la vagina puede hacer que el recto sobresalga en la vagina. Es
posible que tengas dificultad para evacuar los intestinos.

El prolapso uterino grave puede desplazar parte del revestimiento vaginal, lo que
hace que sobresalga fuera del cuerpo. El tejido vaginal que roza la ropa puede producir
llagas en la vagina (úlceras) Rara vez, las llagas pueden infectarse.

Diagnóstico

Examen pélvico
En general, el prolapso uterino se diagnostica durante un examen pélvico.
En el examen pélvico, es probable que el médico te pida lo siguiente:
  Que te agaches como si fueras a evacuar los intestinos. Eso puede ayudarlo a
evaluar en qué grado el útero se deslizó hacia la vagina.
 Que tenses los músculos pélvicos como si fueras a detener un flujo de orina. Esta
prueba se utiliza para evaluar la fuerza de los músculos pélvicos.

Tratamiento
El tratamiento depende de la gravedad del prolapso uterino. El médico podría
recomendarte:

 Medidas de cuidado personal. Si tu prolapso uterino causa pocos síntomas o no

los causa, algunas medidas de cuidado personal simples pueden brindar alivio o
ayudar a prevenir que el prolapso empeore. Algunas de las medidas de cuidado
personal son realizar ejercicios de Kegel para fortalecer los músculos pélvicos, bajar
de peso y tratar el estreñimiento.
 Pesario. Un pesario vaginal es un anillo de plástico o caucho que se inserta en la
vagina para sostener los tejidos debilitados. El pesario debe extraerse regularmente
para limpiarlo.

Cirugía
El médico podría recomendar una cirugía para reparar el prolapso uterino. La
cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica) o vaginal podría ser una opción.
La cirugía puede implicar lo siguiente:

 Reparación de los tejidos debilitados del suelo pélvico. Por lo general, esta

cirugía se realiza a través de la vagina, pero a veces a través del abdomen. El
cirujano puede colocar un injerto de tejido propio, de un donante o un material
sintético en las estructuras del suelo pélvico debilitadas para sostener los órganos
pélvicos.
 Extirpación del útero (histerectomía). En ciertos casos, se puede recomendar la
histerectomía para el prolapso uterino. Una histerectomía suele ser muy segura; sin
embargo, como toda cirugía, presenta el riesgo de complicaciones.

Estilo de vida y remedios caseros

Según la gravedad del prolapso vaginal uterino, las medidas de cuidado personal pueden
brindarte alivio. Intenta lo siguiente:

 Haz los ejercicios de Kegel para fortalecer los músculos pélvicos y sostener la
fascia debilitada
  Evita el estreñimiento mediante el consumo de alimentos con alto contenido de
fibra y de una gran cantidad de líquidos
 Evita hacer fuerza para evacuar los intestinos
 Evita levantar cosas pesadas
 Controla la tos
 Baja de peso si tienes sobrepeso u obesidad

Ejercicios de Kegel
Los ejercicios de Kegel fortalecen los músculos del suelo pélvico. Un suelo pélvico
fuerte proporciona un mejor sostén para los órganos de la pelvis, evita que el prolapso
empeore y alivia los síntomas relacionados con el prolapso uterino.
Para hacer los ejercicios de Kegel:

 Tensa (contrae) los músculos del suelo pélvico como si intentaras evitar despedir
gases.
 Mantén la contracción durante cinco segundos y después relaja durante otros cinco
segundos. Si te resulta muy difícil, comienza manteniendo la contracción durante
dos segundos y relajando tres segundos.
 Continúa con el ejercicio hasta mantener las contracciones durante 10 segundos por
vez.
 Intenta hacer al menos tres series de 10 repeticiones por día.

Fibromas uterinos

Los fibromas uterinos son tumores no cancerosos del útero que a menudo aparecen
durante los años fértiles. También llamados leiomiomas o miomas, los fibromas uterinos no
están asociados con un mayor riesgo de cáncer uterino y casi nunca se convierten en cáncer.

Los fibromas varían en tamaño: desde plántulas indetectables para el ojo humano
hasta masas voluminosas que pueden distorsionar y agrandar el útero. Puedes tener un solo
fibroma o varios. En casos extremos, los múltiples fibromas pueden expandir tanto el útero
que este llega a la caja torácica y puede añadir peso.

Síntomas
 Muchas mujeres que tienen fibromas no tienen ningún síntoma. En las que sí tienen,
los síntomas pueden verse influenciados por la ubicación, el tamaño y número de fibromas.

Signos y síntomas más comunes de los fibromas uterinos incluyen:

 Sangrado menstrual abundante

 Períodos menstruales que duran más de una semana

 Presión o dolor pélvico

 Necesidad de orinar a menudo

 Dificultad para vaciar la vejiga

 Estreñimiento

 Dolor de espalda o de piernas

En raras ocasiones, un fibroma puede causar dolor agudo cuando supera su

suministro de sangre y comienza a morir.

Los fibromas se clasifican generalmente por su ubicación. Los fibromas

intramurales crecen dentro la pared muscular uterina. Los fibromas submucosos sobresalen
dentro de la cavidad uterina. Los fibromas subserosos se proyectan por fuera del útero.

Causas

Los médicos no conocen la causa de los fibromas uterinos, pero la investigación y la

experiencia clínica apuntan a estos factores:

 Cambios genéticos. Muchos fibromas contienen cambios en los genes que difieren

de los de las células normales del músculo uterino.
  Hormonas. El estrógeno y la progesterona, dos hormonas que estimulan el
desarrollo del revestimiento uterino durante cada ciclo menstrual como una
preparación para el embarazo, parecen estimular el crecimiento de los fibromas.

Los miomas contienen más receptores de estrógeno y progesterona que las células
musculares uterinas normales y tienden a encogerse después de la menopausia debido
a que la producción de hormonas disminuye.

 Otros factores de crecimiento. Las sustancias que ayudan al cuerpo a mantener los

tejidos, como el factor de crecimiento similar a la insulina, pueden afectar el
crecimiento de los fibromas.

 Matriz extracelular. La matriz extracelular es el material que hace que las células

se peguen, como el mortero entre ladrillos. La matriz extracelular aumenta en los
fibromas y los hace fibrosos. La matriz extracelular también almacena los factores de
crecimiento y causa cambios biológicos en las propias células.

Los médicos creen que los fibromas uterinos se desarrollan a partir de una célula
madre en el tejido muscular liso del útero (miometrio). Una sola célula se divide
repetidamente y termina creando una masa firme y gomosa distinta del tejido cercano.

Los patrones de crecimiento de los fibromas uterinos varían: pueden crecer lenta o
rápidamente, o pueden permanecer del mismo tamaño. Algunos fibromas pasan por
períodos de crecimiento acelerado y otros pueden encogerse por sí solos.

Muchos fibromas que han estado presentes durante el embarazo se encogen o

desaparecen después del embarazo, ya que el útero vuelve a su tamaño normal.

Factores de riesgo

Los factores que pueden tener incidir en el desarrollo de los fibromas incluyen
los siguientes:

 Raza. Aunque los fibromas pueden afectar a cualquier mujer en edad reproductiva,

las mujeres de raza negra tienen más probabilidades de tener fibromas que las
mujeres de otros grupos raciales. Además, las mujeres de raza negra tienen fibromas
a edades más tempranas, y también es probable que tengan más cantidad de fibromas
o que estos sean más grandes, y que los síntomas sean más graves.
  Factor hereditario. Si tu madre o hermana tuvieron fibromas, corres mayor riesgo
de padecerlos.

 Otros factores. El inicio de la menstruación a una edad temprana; la obesidad; una

deficiencia de vitamina D; tener una dieta más alta en carnes rojas y más baja en
vegetales, frutas y lácteos; y beber alcohol, incluida la cerveza, parecen aumentar el
riesgo de presentar fibromas.
Complicaciones

Aunque los fibromas uterinos por lo general no son peligrosos, pueden causar
molestias y pueden llevar a complicaciones como una disminución de los glóbulos rojos
(anemia), que causa fatiga, debido a la pérdida excesiva de sangre. En raras ocasiones, se
necesita una transfusión debido a la pérdida de sangre.

Embarazo y fibromas

Los fibromas no suelen interferir en el embarazo. Sin embargo, es posible que los
fibromas, especialmente los submucosos, causen infertilidad o pérdida del embarazo.

Los fibromas también pueden aumentar el riesgo de sufrir ciertas complicaciones

del embarazo, como el desprendimiento de la placenta, la restricción del crecimiento fetal y
el parto prematuro.

Diagnóstico

Examen pélvico.

Los fibromas uterinos con frecuencia se encuentran accidentalmente durante un

examen pélvico de rutina. El médico puede sentir irregularidades en la forma del útero, lo
cual sugiere la presencia de fibromas.

Si tienes síntomas de fibromas uterinos, tu médico puede solicitar los siguientes

exámenes:
  Ecografía. Si se necesita una confirmación, el médico puede solicitar una ecografía.
En este estudio se utilizan ondas sonoras para obtener una imagen del útero a fin de
confirmar el diagnóstico y mapear y medir los fibromas.

Un médico o técnico mueve el dispositivo de ecografía (transductor) sobre el

abdomen (transabdominal) o lo coloca dentro de la vagina (transvaginal) para obtener
imágenes del útero.

 Análisis de laboratorio. Si tienes sangrado menstrual anormal, tu médico puede

solicitar otras pruebas para investigar las posibles causas. Estas podrían incluir un
hemograma completo para determinar si tienes anemia debido a la pérdida crónica de
sangre y otros análisis de sangre para descartar trastornos de sangrado o problemas de
tiroides.
Otras pruebas de diagnóstico por imágenes

 Histeroecografía
 Histerosalpingografía.
 Histeroscopia.

Si la ecografía tradicional no proporciona suficiente información, el médico puede

solicitar otros estudios de diagnóstico por imágenes, como los siguientes:

 Imágenes por resonancia magnética. Esta prueba de diagnóstico por imágenes

puede mostrar con más detalle el tamaño y la ubicación de los fibromas, identificar
distintos tipos de tumores y ayudar a determinar las opciones de tratamiento
apropiadas. Una resonancia magnética se utiliza con mayor frecuencia en mujeres con
un útero más grande o en mujeres que se acercan a la menopausia (perimenopausia).

 Histeroecografía. En la Histeroecografía, también llamada ecografía de infusión

salina, se utiliza solución salina estéril para expandir la cavidad uterina, lo que facilita
la obtención de imágenes de los fibromas submucosos y el revestimiento del útero en
mujeres que intentan quedar embarazadas o que tienen sangrado menstrual abundante.

 Histerosalpingografía. La histerosalpingografía utiliza un tinte para resaltar la

cavidad uterina y las trompas de Falopio en las imágenes de rayos X. El médico
puede recomendarlo si la infertilidad es una preocupación. Esta prueba puede ayudar
a tu médico a determinar si tus trompas de Falopio están abiertas o bloqueadas y
puede mostrar algunos fibromas submucosos.
  Histeroscopia. Para esto, el médico inserta un pequeño telescopio iluminado
llamado histeroscopio a través del cuello uterino hasta llegar al útero. Luego, el
médico inyecta solución salina en el útero para expandir la cavidad uterina, lo que le
permite examinar las paredes del útero y las aberturas de las trompas de Falopio.
Tratamiento

No hay un único enfoque recomendable en el tratamiento de los fibromas, sino que

existen muchas opciones terapéuticas. Si tienes síntomas, habla con tu médico acerca de las
opciones para el alivio de los síntomas.

Conducta expectante

Varias mujeres con fibromas uterinos no tienen signos ni síntomas, o solo tienen
signos y síntomas levemente molestos con los que pueden vivir. Si ese es tu caso, una
conducta expectante podría ser la mejor opción.

Medicamentos

Los medicamentos para los fibromas uterinos se dirigen a las hormonas que regulan tu
ciclo menstrual, y tratan síntomas como sangrado menstrual abundante y presión pélvica.
No eliminan los fibromas, pero pueden encogerlos. Entre los medicamentos, se incluyen los
siguientes:

 Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Los

medicamentos llamados agonistas de la GnRH tratan los fibromas mediante el
bloqueo de la producción de estrógeno y progesterona, y tú entras en un estado
temporal parecido a la menopausia. Como resultado, la menstruación se detiene, los
fibromas se encogen y la anemia a menudo mejora.

Los agonistas de la GnRH incluyen leuprolida (Lupron, Eligard, otros), goserelina

(Zoladex) y triptorelina (Trelstar, Triptodur Kit).

Muchas mujeres tienen sofocos significativos mientras usan agonistas de la GnRH.

Los agonistas de la GnRH por lo general se utilizan durante no más de tres a seis
meses, ya que los síntomas reaparecen cuando se suspende el medicamento y su uso
a largo plazo puede causar pérdida ósea.
 El médico puede prescribir un agonista de la GnRH para reducir el tamaño de los
fibromas antes de una cirugía planificada o para ayudar a la transición a la
menopausia.

 Dispositivo intrauterino (DIU) liberador de progestina. Un DIU liberador de

progestina puede aliviar el sangrado intenso causado por los fibromas.
Un DIU liberador de progestina solo proporciona alivio de los síntomas y no encoge
los fibromas ni los hace desaparecer. También previene el embarazo.

 Ácido tranexámico (Lysteda, Cyklokapron). Este medicamento no hormonal se

toma para aliviar los períodos menstruales intensos. Se toma solo en días de sangrado
intenso.

 Otros medicamentos. El médico podría recomendar otros medicamentos. Por

ejemplo, los anticonceptivos orales pueden ayudar a controlar el sangrado menstrual,
pero no reducen el tamaño del fibroma.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), que no son

medicamentos hormonales, pueden ser efectivos para aliviar el dolor relacionado
con los fibromas, pero no reducen el sangrado causado por estos. El médico también
puede sugerirte que tomes vitaminas y hierro si tienes sangrado menstrual
abundante y anemia.
Procedimiento no invasivo

La cirugía de ultrasonido focalizada (FUS) guiada por RM consiste en lo siguiente:

 Una opción de tratamiento no invasiva para los fibromas uterinos que preserva el

útero, no requiere incisión y se realiza de forma ambulatoria.

 Se realiza mientras estás dentro de un escáner de resonancia

magnética equipado con un transductor de ultrasonido de alta energía para el
tratamiento. Las imágenes le dan al médico la ubicación precisa de los fibromas
uterinos. Cuando se dirige la localización del fibroma, el transductor de ultrasonido
enfoca las ondas de sonido (sonificaciones) en el fibroma para calentar y destruir
pequeñas áreas de tejido fibroso.

 Tecnología más novedosa, por lo que los investigadores están aprendiendo más

sobre la seguridad y eficacia a largo plazo. Pero hasta ahora los datos recolectados
muestran que la FUS para los fibromas uterinos es segura y efectiva.
Procedimientos mínimamente invasivos

 Embolización de la arteria uterina

 Ablación por radiofrecuencia laparoscópica

Ciertos procedimientos pueden destruir los fibromas uterinos sin necesidad de extirparlos
mediante cirugía. Por ejemplo:

 Embolización arterial uterina. Se inyectan pequeñas partículas (agentes

embólicos) en las arterias que abastecen el útero, que cortan el flujo sanguíneo a los
fibromas, lo que hace que estos se encojan y mueran.

Esta técnica puede ser eficaz para reducir el tamaño de los fibromas y aliviar los
síntomas que causan. Se pueden presentar complicaciones si el suministro de sangre
a los ovarios u otros órganos está comprometido. Sin embargo, las investigaciones
muestran que las complicaciones son similares a los tratamientos quirúrgicos con
fibromas y que el riesgo de transfusión se reduce sustancialmente.

 Ablación por radiofrecuencia. En este procedimiento, la energía de

radiofrecuencia destruye los fibromas uterinos y encoge los vasos sanguíneos que los
alimentan. Esto se puede hacer durante un procedimiento laparoscópico o
transcervical. Un procedimiento similar llamado criomiólisis congela los fibromas.

Con la ablación laparoscópica por radiofrecuencia, también llamada Lap-RFA, el

médico hace dos pequeñas incisiones en el abdomen para insertar un instrumento de
visión delgado (laparoscopio) con una cámara en la punta. Gracias a la cámara
laparoscópica y una herramienta de ultrasonido laparoscópico, el médico localiza los
fibromas que se van a tratar.

 Miomectomía robótica o laparoscópica. En una miomectomía, el cirujano extirpa

los fibromas y deja el útero en su lugar.

Los fibromas más grandes se pueden extirpar a través de incisiones más pequeñas al
romperlos en pedazos (morcelación), lo cual se puede hacer dentro de una bolsa
quirúrgica, o extendiendo una incisión para extirpar los fibromas.

 Miomectomía histeroscópica. Este procedimiento puede ser una opción si los

fibromas están contenidos dentro del útero (submucosos). El cirujano accede y extrae
 los fibromas mediante instrumentos insertados a través de la vagina y el cuello
uterino y llega hasta el útero.

 Ablación endometrial. Este tratamiento, realizado con un instrumento

especializado insertado en el útero, utiliza calor, energía de microondas, agua
caliente o corriente eléctrica para destruir el revestimiento del útero, ya sea para
terminar la menstruación o para reducir el flujo menstrual.

El cáncer de cuello

El cáncer de cuello es el tercer cáncer ginecológico más frecuente y el octavo cáncer

más común en las mujeres en los Estados Unidos. La media de la edad en el momento del
diagnóstico es de 50 años, pero el cáncer puede aparecer en una edad tan temprana como
los 20 años. La American Cancer Society estimó que en los EE. UU. se diagnosticarían
13.170 casos nuevos de cáncer cervical invasor y 4.250 muertes debido a cáncer cervical en
2019.

El cáncer de cuello deriva de una neoplasia intraepitelial cervical (CIN), que parece
estar causada por la infección por el papilomavirus humano (HPV) tipos 16, 18, 31, 33, 35
o 39.

Tipos de cáncer de cuello uterino

 Carcinoma epidermoide. Este tipo de cáncer de cuello uterino comienza en las

células delgadas y planas (células escamosas) que recubren la parte externa del
cuello uterino, que se proyecta hacia la vagina. La mayoría de los cánceres de cuello
uterino son carcinomas de células escamosas.

 Adenocarcinoma. Este tipo de cáncer de cuello uterino comienza en las células

glandulares en forma de columna que recubren el canal cervical.

Los factores de riesgo para cáncer de cuello uterino incluyen

 Comienzo de actividad sexual temprano

 Gran número de compañeros sexuales
 Tabaquismo
 Inmunodeficiencia
  Independientemente de los antecedentes sexuales, los médicos deben suponer
que las mujeres han estado expuestas a alguien con HPV porque su presencia
es ubicua.

Patología
La CIN se clasifica en

1: Displasia cervical leve

2: displasia moderada
3: Displasia grave y carcinoma in situ.

Es improbable que la CIN 3 involucione espontáneamente; si no se trata, puede

penetrar la membrana basal en meses o años y convertirse en un carcinoma invasor.

Entre el 80 al 85% de todos los cánceres cervicales son carcinomas epidermoides; la

mayoría del resto son adenocarcinomas. Los sarcomas y los tumores pequeños
neuroendocrinos son raros.

En general, el cáncer cervical invasor se disemina por extensión directa en el tejido

circundante o a través de los linfáticos a los ganglios linfáticos pelvianos y paraaórticos. La
diseminación hematógena es posible pero rara.

Si el cáncer de cuello uterino se disemina a los ganglios linfáticos pélvicos o

paraaórticos, el pronóstico es peor y la ubicación y el tamaño del campo de la radioterapia
se ven afectados.

Signos y síntomas

El cáncer cervical temprano puede ser asintomático.

Cuando aparecen síntomas, suelen incluir sangrado vaginal irregular, que en general
es poscoital pero puede ser espontáneo entre las menstruaciones. Los cánceres más grandes
tienen más probabilidad de sangrar espontáneamente y pueden causar una secreción
maloliente o dolor pelviano. El cáncer más extendido puede ocasionar una uropatía
obstructiva, dolor de espalda y edema en las piernas por obstrucción venosa o linfáticao.

El examen pélvico puede detectar un tumor necrótico exofítico en el cuello uterino.

Diagnóstico

 Prueba de Papanicolaou (Pap)

  Biopsia
 Estadificación clínica, en general mediante biopsia, examen pelviano y rayos X.

El cáncer de cuello puede sospecharse durante un examen ginecológico de rutina. Se

tiene en cuenta en mujeres con

 Lesiones cervicales visibles

 Prueba de Pap de rutina anormal
 Sangrado vaginal anormal

El informe de la citología cervical está estandarizado (véase tabla Clasificación de

Bethesda de la citología cervical [1]). Una evaluación más profunda está indicada si se
encuentran células cancerosas, especialmente en mujeres en riesgo. Si la citología no
muestra un cáncer, puede usarse la colposcopia (examen de la vagina y el cuello mediante
lentes amplificadores) para identificar las áreas que requieren biopsia. La biopsia dirigida
por colposcopia con curetaje endocervical en general es diagnóstica. Si no lo es, se requiere
una conización; se extirpa un cono de tejido usando un procedimiento de resección con
ansa eléctrica (loop electrical excision procedure, LEEP), un láser o un bisturí.

Clasificación de Bethesda de la citología cervical*

Con Estadificación

Los cánceres cervicales se estadifican clínicamente basándose en la biopsia, el

examen físico y los resultados de la radiografía de tórax (véase tabla Clasificación de
Bethesda de la citología cervical). En el sistema de estadificación de la International
Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), el estadio no incluye información sobre
el estado de los ganglios linfáticos. Aunque no se incluye como estadificación, el estado de
los ganglios linfáticos es uno de los factores pronóstico más importantes en el cáncer
cervical en estadio temprano (estadios IA1 a IB1): se requiere para la planificación del
tratamiento y afecta el campo de la radioterapia.

Si el estadio es > IA2, en general se realizan una TC o una RM de abdomen y pelvis

para identificar metástasis, aunque los resultados no se utilizan para estadificación. La
tomografía computarizada con PET (tomografía por emisión de positrones) (PET/TC) se
está utilizando con mayor frecuencia para controlar la extensión más allá del cuello uterino.
Si no hay posibilidades de realizar PET/TC, una RM o una TC, pueden usarse la
cistoscopia, la sigmoidoscopia y un urograma IV cuando estén clínicamente indicados, para
estadificar.
 Cuando los estudios sugieren que los ganglios pelvianos y paraaórticos están
macroscópicamente agrandados (> 2 cm), la exploración quirúrgica, en general con
abordaje retroperitoneal, a veces está indicada. Su único propósito es extirpar los ganglios
agrandados para que la radioterapia pueda dirigirse con más precisión y sea más efectiva.

Pronóstico

En el carcinoma epidermoide, las metástasis a distancia en general aparecen sólo

cuando el cáncer es avanzado o recidivado. Las tasas de supervivencia a 5 años son las
siguientes:

 Estadio I: 80 a 90%
 Estadio II: 60 a 75%
 Estadio III: 30 a 40%
 Estadio IV: 0 a 15%
 Cerca del 80% de las recidivas se manifiestan dentro de los 2 años.

Los factores pronósticos adversos incluyen

 Compromiso de los ganglios linfáticos

 Gran tamaño y volumen del tumor
 Invasión profunda del estroma cervical
 Invasión parametrial
 Invasión de espacio linfovascular (IELV)
 Histología no epidermoide

Tratamiento

 Extirpación o radioterapia curativa si no hay diseminación a los parametrios o

más allá
 Radioterapia y quimioterapia si hay diseminación a parametrios o más allá
 Quimioterapia para las metástasis y el cáncer recidivado.

El tratamiento del cáncer de cuello uterino puede incluir cirugía, radioterapia y

quimioterapia. Si está indicada la histerectomía pero la paciente no la desea, se usa radio
más quimioterapia.

Neoplasia intraepitelial cervical (CIN) y carcinoma epidermoide estadio IA1

El tratamiento involucra.
Conización o histerectomía simple

El cáncer cervicouterino microinvasor, definido como estadio IA1 de FIGO sin

invasión linfovascular (IELV), tiene un riesgo < 1% de metástasis en los ganglios linfáticos
y puede manejarse de forma conservadora con conización utilizando LEEP, láser o bisturí
frío. La conización está indicada para las pacientes interesadas en preservar la fertilidad. La
histerectomía simple debe realizarse si los pacientes no están interesados en preservar la
fertilidad o si los márgenes son positivos después de la conización.

Subtipos histológicos como el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma o el

carcinoma adenoescamoso.

 Estadio IA1/grados 2 o 3 con invasión del espacio linfovascular

 Estadios IA2
 Estadio IB1 con lesiones < 2 cm de diámetro.

La invasión de la parte superior del cuello y el segmento uterino inferior debe

excluirse mediante RM antes de la cirugía. Las tasas de recidivas y de muerte son similares
a las de las histerectomías radicales. Si la paciente con este procedimiento planea tener
hijos, el parto debe ser por cesárea. Después de una traquelectomía radical, las tasas de
fertilidad oscilan entre 50 y 70%, y la tasa de recurrencia es de aproximadamente 5 a 10%.

Estadios IIB a IVA

Para el cáncer de cuello uterino en etapas IIB a IVA, la terapia estándar es

Radioterapia más quimioterapia (p. ej., cisplatino)

La estadificación quirúrgica debe considerarse para determinar si los ganglios

paraaórticos están comprometidos y si está indicada la radioterapia de campo extendido; en
particular en pacientes con ganglios linfáticos pélvicos positivos durante los estudios de
diagnóstico por imágenes antes del tratamiento. Se recomienda un abordaje retroperitoneal
por vía laparoscópica.

Cuando el cáncer se limita al cuello uterino y/o los ganglios linfáticos pélvicos, la
recomendación estándar es

Radioterapia externa seguida por braquiterapia (implantes locales radiactivos, en

general de cesio) en el cuello uterino
 La radioterapia puede provocar complicaciones agudas (p. ej., proctitis o cistitis
radiante) y, a veces, complicaciones tardías (p. ej., estenosis vaginal, obstrucción intestinal,
formación de fístulas rectovaginales y vesicovaginales).

En general, la quimioterapia se administra con la radioterapia, a menudo para

sensibilizar el tumor a la radiación.

Estadio IVB y cáncer recidivado

La quimioterapia es el tratamiento primario, pero sólo el 15 al 25% de las pacientes

responden a ella.

En un estudio reciente, el agregado de bevacizumab a la quimioterapia combinada

(cisplatino más paclitaxel o topotecan más paclitaxel) dio como resultado una mejora de 3.7
meses en la supervivencia global media en pacientes con cáncer cervical recurrente,
persistente o metastásico (3).

Las metástasis fuera del campo de radiación parecen responder mejor a la

quimioterapia que el cáncer previamente irradiado o las metástasis pelvianas.

Mapeo de ganglio centinela para el cáncer de cuello uterino

La biopsia del ganglio centinela es una alternativa a la linfadenectomía pélvica

completa para pacientes con cáncer cervical en estadio temprano (IA1 con invasión del
espacio linfovascular o IB1) (4) porque solo del 15 al 20% de estos pacientes tienen
ganglios positivos. Por lo tanto, la biopsia del ganglio centinela disminuye el número de
linfadenectomías pélvicas completas, que pueden tener efectos adversos (p. ej., linfedema,
daño a los nervios).

Para la biopsia del GLC, se inyecta colorante azul o tecnecio-99 (99Tc)

directamente en el cuello uterino, generalmente en las horas 3 y 9. En etapa más reciente se
puede usar un tinte llamado verde de indocianina (ICG) como trazador cuando se realiza
una cirugía abierta o mínimamente invasiva. Durante la cirugía, los GLC se identifican
mediante la visualización directa del tinte azul, mediante una cámara para detectar la
fluorescencia del ICG o mediante una sonda gamma para detectar 99Tc. Los GLC suelen
localizarse medialmente a los vasos ilíacos externos, ventrales a los vasos hipogástricos o
en la parte superior del espacio obturador.

Cáncer de endometrio.
 El cáncer de endometrio es más común en los países desarrollados, donde la dieta es
alta en grasas y, a medida que la prevalencia del síndrome metabólico aumenta, puede
tornarse más frecuente. En los Estados Unidos, este cáncer es el cuarto más común entre las
mujeres. La American Cancer Society estima que en 2019 se diagnosticarán alrededor de
61.880 nuevos casos de cáncer de endometrio y que aproximadamente 12.260 mujeres
morirán debido a este tipo de cáncer.

El cáncer de endometrio afecta principalmente a mujeres posmenopáusicas. La edad

media de la paciente en el momento del diagnóstico es de 61 años. La mayoría de los casos
se diagnostican en mujeres de 50 a 60 años; el 92% de los casos se presentan en mujeres >
50 años.

Etiología
Los principales factores de riesgo para el cáncer de endometrio son

 Terapia con estrógenos sin progestágenos

 Edad > 50 años
 Obesidad
 Diabetes
Otros factores de riesgo incluyen

 Tamoxifeno durante > 5 años

 Radioterapia pelviana previa
 Antecedentes personales o familiares de cáncer de mama o de ovario
 Antecedentes familiares de cáncer colorrectal no polipoideo hereditario o
posiblemente, entre los familiares de primer grado, cáncer de endometrio
 Hipertensión.

Los estrógenos sin oposición (altos niveles circulantes de estrógenos con niveles de
progesterona bajos o inexistentes) pueden asociarse con

 Obesidad
 Síndrome del ovario poliquístico
 Nuliparidad
 Menopausia tardía
 Tumores que producen estrógenos
 Anovulación (disfunción ovulatoria)
 Terapia con estrógenos sin progesterona.
 La mayoría de los cánceres de endometrio es causada por mutaciones esporádicas.
Sin embargo, en aproximadamente el 5% de los pacientes, las mutaciones hereditarias
causan cáncer de endometrio; el cáncer de endometrio debido a mutaciones hereditarias
tiende a ocurrir antes y con frecuencia se diagnostica de 10 a 20 años antes que el cáncer
esporádico. Alrededor del 50% de los casos hereditarios se presentan en familias con cáncer
colorrectal no polipoideo hereditario (CCNPH; síndrome de Lynch). Los pacientes que
tienen cáncer colorrectal hereditario sin poliposis tienen un alto riesgo de desarrollar un
segundo cáncer (p. ej., cáncer colorrectal, cáncer de ovario).

Patología
En general, el cáncer de endometrio es precedido por una hiperplasia
endometrial.
El carcinoma endometrial se clasifica habitualmente en 2 tipos.

Los tumores tipo I: son los más frecuentes, en general son sensibles a los
estrógenos, y por lo general se diagnostican en mujeres más jóvenes, obesas o
perimenopáusicas. Estos tumores suelen ser de bajo grado. La histología más común es la
adenocarcinoma endometroide. Estos tumores pueden mostrar inestabilidad de
microsatélites y tienen mutaciones en PTEN, PIK3CA, KRAS, y CTNNBI.

Los tumores tipo II suelen ser de alto grado (p. ej., histología serosa o de células
claras). Tienden a aparecer en mujeres ancianas. Alrededor del 10 al 30% tienen
mutaciones en p53 . Hasta 10% de los carcinomas endometriales son de tipo II.

Los adenocarcinomas endometrioides representan alrededor del 75 al 80% de los

cánceres endometriales.

Los carcinomas serosos papilares uterinos, los carcinomas de células claras y los
carcinosarcomas se consideran histologías más agresivas y de alto riesgo y, por lo tanto, se
asocian con una mayor incidencia de enfermedad extrauterina en el momento de la
presentación. Los carcinosarcomas se han reclasificado como tumores epiteliales malignos
de alto riesgo.

El cáncer de endometrio se puede diseminar de la siguiente manera:

 Desde la superficie de la cavidad uterina hasta el canal cervical

 A través del miometrio a la serosa y dentro de la cavidad peritoneal
 A través de la luz de la trompa uterina hacia el ovario, el ligamento ancho y las
superficies peritoneales
  A través del torrente sanguíneo, lo que genera metástasis a distancia
 A través de los linfáticos

Cuanto más alto el grado tumoral (más indiferenciado), mayor la posibilidad de

invasión miometrial profunda, de metástasis en los ganglios pelvianos o paraaórticos, o de
diseminación extrauterina.

Signos y síntomas

La mayoría de las mujeres (> 90%) con cáncer de endometrio presentan sangrado
uterino anormal (p. ej., sangrado posmenopáusico, metrorragia recurrente premenopáusica);
un tercio de las mujeres con sangrado posmenopáusico tienen un cáncer de endometrio.
Semanas o meses antes de que aparezca el sangrado uterino, puede haber una secreción
vaginal.

Diagnóstico
 Biopsia endometrial.
 Estadificación quirúrgica.

Los siguientes signos sugieren cáncer de endometrio:

 Sangrado posmenopáusico
 Sangrado anormal en una mujer premenopáusica.
 Una prueba de Papanicolaou (Pap) que muestra células endometriales en una
mujer posmenopáusica.
 Una prueba de Pap que muestra células endometriales atípicas en cualquier
mujer.

Si se sospecha un cáncer de endometrio, se realiza una biopsia endometrial

ambulatoria; este estudio tiene una precisión de > 90%. La biopsia endometrial también se
recomienda para las mujeres con sangrado anormal, especialmente las > 40 años.

Si los resultados no son concluyentes o sugieren cáncer (p. ej., hiperplasia compleja
con atipia), se realiza dilatación y legrado biópsico fraccionado ambulatorio con
histeroscopia. Una alternativa es la ecografía transvaginal, aunque se necesita el
diagnóstico histológico.

Una vez diagnosticado un cáncer endometrial, la evaluación pretratamiento incluye

los electrolitos séricos, pruebas de función renal y hepática, un hemograma completo,
radiografía de tórax y un ECG.
PRUEBA ANALÍTICA

Debido a que el cáncer de endometrio en ocasiones es el resultado de una mutación

hereditaria, se debe considerar el asesoramiento y/o pruebas genéticas si los pacientes
tienen < 50 años o tienen antecedentes familiares significativos de cáncer de endometrio
y/o CCHSP.

También se realiza TC pelviana y abdominal para detectar el cáncer extrauterino o

metastásico en pacientes con cualquiera de los siguientes:

 Una masa abdominal o hepatomegalia detectados durante el examen físico

 Resultados anormales de las pruebas de funcionalidad hepática
 Un subtipo histológico de cáncer de alto riesgo (p. ej., carcinoma seroso papilar,
carcinoma de células claras, carcinosarcoma)

Estadificación
La estadificación del cáncer endometrial se basa en la diferenciación histológica
(grado 1 [menos agresivo] a 3 [más agresivo]) y la diseminación, incluida la profundidad de
la invasión, el compromiso (glandular versus invasión del estroma) y la presencia de
metástasis extrauterinas (véase tabla Estadificación del carcinoma de endometrio de la
FIGO).

La estadificación es quirúrgica e incluye la exploración del abdomen y la pelvis,

biopsia o extirpación de lesiones extrauterinas sospechosas, histerectomía abdominal total
y, en pacientes con características de alto riesgo (cáncer de grado 1 o 2 más invasión
profunda del miometrio, cáncer de grado 3, todos los cánceres con histología de alto
riesgo), vaciamiento ganglionar pélvico y paraaórtico. La estadificación se puede hacer por
vía laparotómica, laparoscópica o mediantecirugía asistida por robótica.

Estadificación del carcinoma de endometrio de la FIGO.

Mapeo de los ganglios linfáticos centinela en el cáncer de endometrio.

La biopsia del ganglio centinela (GC) puede considerarse para la estadificación

quirúrgica del cáncer que parece estar limitado al útero (estadio I). La biopsia del GLC en
cánceres con histología de alto riesgo (carcinoma seroso papilar, carcinoma de células
claras, carcinosarcomas) debe realizarse con precaución.

Las localizaciones más comunes de ganglios linfáticos centinelas en la pelvis son

  Medial a los vasos sanguíneos ilíacos externos
 Ventral a los vasos sanguíneos ilíacos internos
 En la parte superior de la región obturatriz
 Las ubicaciones menos comunes son las regiones ilíaca y/o presacra.

Debe efectuarse una linfadenectomía pélvica completa si se identifica alguno de los

siguientes elementos:

 La biopsia del ganglio centinela no detecta ningún GLC en pacientes con

tumores de alto riesgo.
 Una hemipelvis no puede ser mapeada.
 Hay ganglios linfáticos sospechosos o muy aumentados de tamaño,
independientemente de su localización.

Pronóstico

El pronóstico empeora con los tumores de alto grado, diseminados y en pacientes

más ancianas.

Las tasas de supervivencia promedio a 5 años son

 Estadio I o II: 70 a 95%

 Estadio III o IV: 10 a 60%
 Globalmente, el 63% de las pacientes están libres de enfermedad después de ≥
5 años de tratamiento.

Tratamiento

En general, histerectomía total y salpingo oforectomía bilateral

 Vaciamiento ganglionar pelviano y paraaórtico para los grados 1 o 2 con

invasión miometrial profunda (> 50%), para cualquier grado 3 y para todos los
cánceres con histología de alto riesgo

 Radioterapia pelviana con o sin quimioterapia para los estadios II o III

  Terapia multimodal generalmente recomendada para el estadio IV.

En pacientes con cáncer de endometrio grado 1 o 2 y < 50% de invasión, la

posibilidad de metástasis ganglionares no reconocidas es de < 2%. En estas pacientes, el
tratamiento suele ser la histerectomía total con salpingooforectomía bilateral por
laparotomía, laparoscopia o cirugía asistida por robótica. Sin embargo, para las mujeres
jóvenes con adenocarcinoma endometrioide en estadio IA o IB, la preservación de los
ovarios generalmente es segura y se recomienda para conservar la fertilidad.

Si las pacientes tienen alguno de los siguientes elementos, también se realiza

vaciamiento ganglionar pelviano y paraaórtico.

 Cáncer de grado 1 o 2 con invasión profunda del miometrio (> 50%)

 Cualquier cáncer de grado 3
 Todos los cánceres con histología de alto riesgo (carcinoma seroso papilar,
carcinoma de células claras, carcinosarcoma)
 Los cánceres de endometrio estadio II o III requieren radioterapia pelviana
con o sin quimioterapia. El tratamiento del cáncer estadio III debe
individualizarse, pero la cirugía es una opción; generalmente, las pacientes que
reciben cirugía y radioterapia tienen mejor pronóstico. Excepto en pacientes
con enfermedad parametrial abundante, debe realizarse una histerectomía
abdominal total con salpingooforectomía bilateral.

El tratamiento del cáncer de endometrio estadio IV es variable y depende de la paciente,

pero en general implica una combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia.
Ocasionalmente, también debe considerarse la hormonoterapia.

Los tumores responden a la terapia hormonal con un progestágeno en 20 a 25% de los

pacientes.

Varios fármacos citotóxicos (especialmente carboplatino más paclitaxel) son efectivos.

Se administran principalmente en mujeres con cáncer recurrente o metastásico. Otra opción
es la doxorrubicina.