COLECISTITIS AGUDA.

Autores: Dr Antonio Rios Mesa

Dr Marcelo Camacho

CONCEPTO.- Corresponde a un conjunto de hechos patológicos como consecuencia de la agresión de la via biliar
accesoria.

CLASIFICACION Colecisistopatia mecánica

· Colecistopatia séptica

· ColecistoColecpatia química

· Colecistopatia izquémica (lesion vascular)

COLECISTOPATIA MECANICA.

Es la mas frecuente de las colecistitis aguda.

ETIOLOGÍA Causas orgánicas.

· Litiasisi vesicular

· Lesiones cicatrizales del cístico

· Neoplasia primitiva vesicular

· Neoplasia primitiva hepatocoledoco

· Adenopatia metastásica

· Vólvulo de la vesícula.
Causas espasmódicas.- espasmo del esfínter de lutkens-Oddis.

COLECISTOPATIA SÉPTICA.

Etiología Por continuidad canalicular

Por via hematógena (metastásica)

Por contiguidad

Germenes mas frecuentes Anaerobios gram negativos Proteus.

· E. coli

· Klebsiella

· Enterobacter y bacteroides fragilis

La frecuencia de infecciones de anaerobios aumenta en ancianos.

COLECISTOPATIA QUÍMICA
Es aquella en que se produce penetración del jugo pancreático en su interior por una perturbación circulatoria
biliopancreatica

COLECISTOPATIA IZQUEMICA. (variedad muy rara)

Etiología

Vólvulos de vesícula con compresión de la arteria cística

Trombosis o embolia capaces de originar infarto de la pared vesicular

Compresiones extrínsecas de los vasos nutricios de la vesícula por adenopatia o cálculos enclavados en el cístico.

Síndrome de (ptosis) apoplejía viceral de gregoine-couvelaire

Colecistitis disecante exfoliatrices .

La prolongación de un cólico hepático por mas de 8 horas habla de lesiones vesiculares( colecistitis aguda)

ANATOMIA PATOLÓGICA.

CONTENIDO.- A las 48 horas mas o menos desaparece la bilis del contenido de la vesícula por absorción a través
de linfáticos y vasos sanguíneos

Hiepersecresion serosa intravesicular

Aparición de la supuración de la vesícula.

CONTINENETE. Presenta 2 etapas

Etapa aséptica venosa y arterial.- Donde se produce hipersecrecion y supresión de la evacuación crea un estado de
hipertensión con la consiguiente distensión vesicular con estiramiento de arteriolas y venulas lo que produce edema
de la pared.

Etapa izquemica arterial.- Produce modificaciones de la pared vesicular con infección sobreaguda que superan al
edema y la cianosis parietal, las modificaciones de la pared dan lugar a la colecistitis supurada o gangrenosa, estas
etapas pueden producir perforaciones por necrosis de la pared vesicular, debemos tener en cuenta que la necrosis y
perforación puede aparecer aun sin infección y que estara causada por el trastorno vascular y la acción irritativa de la
bilis.

CLASIFICACION ANATOMOCLINICA.

Vesícula biliar aguda edematosa. Donde la pared presenta un grado variable de edema y congestion vascular.

Vesícula biliar supurada.- Existe infiltración celular inflamatoria importante con obstrucción de la mucosa que esta
en relacion con los trastornos vasculares.

Vesícula biliar gangrenosa.- Donde existe infarto hemorrágico agudo, la necrosis y la perforación son las etapas
sucesivas de la lesion.

En estadios mas avanzados se produce la inflamación e infiltración de los órganos vecinos dando lugar al plastron
vesicular donde participan el colon transverso, colon derecho y su meso, epiplon mayor, estómago y duodeno y
peritoneo parietal anterior.

EVOLUTIVAMENTE

El foco vesicular tiende a autolimitarse siendo cubierto por el borde hepático anterior desciende, asi como el colon
transverso y el epiplón separan el proceso séptico de la pared anterior lo que provoca luego de 48 horas iniciado el
cuadro una falta de correlación las lesiones antomicas y la clínica, desapareciendo la contractura y defensa muscular.
CUADRO CLINICO.

Criterios clinicos y ultrazonograficos de una colecistitis aguda de urgencia.

.persistencia del cuadro doloroso por mas de 8 horas

persistencia del cuadro emético mas de 8 horas y constipacion

presencia de fiebre mayor o igual a 38c.

Presencia de vesícula palpable y hepatomegalia.

Presencia de contractura y defensa muscular en HD.

Leucocitosis 12-15000m/3

Signos ultrazonograficos de colecistitis aguda.

Dilatación de la vesícula biliar

Engrosamiento de mas de 4mm de su pared

Sedimento vesicular

Liquido pericolecistico.

Signo UTS de murphy

Litiasis vesicular o coledociana

Dilatación de la via biliar principal.

Alteraciones hepáticas y pancreáticas.

Otros exámenes

Imagenologico.

Rx simple de abdomen Ileo regional reflejo

Fluoroscopia. Paresia de hemidiafragma derecho

Centellografia biliar tec 99.

Prueba funcional hepática (PFH)

Orina : pigmentos biliares (+).

Amilasa serica ligeramente elevada

Hematologia. Leucog.-coag-sgto.

TRATAMIENTO.

El tratamiento de la colecistitis aguda ha sufrido un cambio peculiar en el último medio siglo; con anterioridad los
partidarios del tratamiento conservador o criterios abstencionista argumentaban que la mayoría de los casos
resolvían con tratamiento medico simple dejando la colicistectomia para las 6 – 12 semanas después. En la
actualidad la opinión se ha desplazado a un criterio mas intervensionista, realizando la intervención quirúrgica
temprana dentro de las primeras 24 horas de iniciada el cuadro, lo que significa cirugía de urgencia , con el criterio
que en la cirugía de urgencia el edema facilita los planos de clivaje, las adherencias son laxas si ha habido episodios
anteriores, la disección de las estructuras anatómicas es generalmente fácil y posible y es podrá elegir el tratamiento
quirúrgico adecuado por estar la lesión en sus inicios . esta conducta intervensionista precoz prevé la aparición de
complicaciones como el piocolecisto, gangrena y perforación.

Factores que retrazan la cirugía urgente.

Una cirugía por colecistopatia aguda no es una emergencia sino una urgencia

Se debe postergar sobre todo en la noche para tener en la mañana un buen equipo descansado y colangiografia.

Seguridad en el diagnostico.

Estado general del paciente adecuado.

Criterios.

Colecistectomia.

Del enfermo generales y locales adecuados.

Del cirujano.

Medio en que opera

Instrumental inadecuado

Mala exposición del campo operativo pacientes obesos

Mal equipo quirúrgico

Colecistostomia.

· Del enfermo generales y locales inadecuada

· Para evitar lesionar la via biliar principal .

· Pacientes con enfermedades crónicas descompensadas.

· Pacientes con EPOC que no soportan AGET.Diabéticos descompensados

· Ancianos débiles, estados carenciales nutritivos.

· Durante el embarazo.
Complicaciones post-operatoria.

Abdominales.

Peritonitis biliar

Peritonitis polimicrobiana

Peritonitis hemorrágica

Lesión de visera vecina

Hepatitis
Generales.

Shock

Muerte súbita

Síndrome hepatorrenal

Tromboembolismo

Flebitis

Neumopatia

IRA

Evisceración.