SISTEMA DE GESTIÓN

CÓDIGO GEN-REG-HS-69

ENCUESTA PREVENTIVA DE FATIGA Y VERSIÓN 00

SOMNOLENCIA FECHA 01/03/2015

PÁGINA 1 de 2

Nombre del conductor

RUN

Fecha

Marca solo una opción según corresponda:

1. ¿Ha dormido bien durante sus horas de descanso?

SI_______ NO_______ Comentarios_____________________________________

2. ¿Ha ingerido medicamentos que induzcan el sueño durante el día?

SI_______ NO_______ Comentarios_____________________________________

3. ¿Tiene alguna molestia que dificulte la conducción?

SI_______ NO_______ Comentarios_____________________________________

4. ¿Se siente enfermo o fatigado?

SI_______ NO_______ Comentarios_____________________________________

5. ¿Ha consumido alcohol y/o drogas?

SI_______ NO_______ Comentarios_____________________________________

6. ¿Se encuentra en tratamiento con pastillas para dormir u otras?

SI_______ NO_______ Comentarios_____________________________________

7. ¿Sufre de insomnio?

SI_______ NO_______ Comentarios_____________________________________

Doy fe de que todo lo declarado en este documento es verdadero.

Firma del conductor

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CÓDIGO GEN-REG-HS-69

VERSIÓN 00
ENCUESTA DE FATIGA Y SOMNOLENCIA
FECHA 01/03/2015
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Nombre del conductor

RUN

Fecha

Marca solo una opción según corresponda:

8. ¿Ha dormido bien durante sus horas de descanso?

SI_______ NO_______ Comentarios_____________________________________

9. ¿Ha ingerido medicamentos que induzcan el sueño durante el día?

SI_______ NO_______ Comentarios_____________________________________

10. ¿Tiene alguna molestia que dificulte la conducción?

SI_______ NO_______ Comentarios_____________________________________

11. ¿Se siente enfermo o fatigado?

SI_______ NO_______ Comentarios_____________________________________

12. ¿Ha consumido alcohol y/o drogas?

SI_______ NO_______ Comentarios_____________________________________

13. ¿Se encuentra en tratamiento con pastillas para dormir u otras?

SI_______ NO_______ Comentarios_____________________________________

14. ¿Sufre de insomnio?

SI_______ NO_______ Comentarios_____________________________________

Doy fe de que todo lo declarado en este documento es verdadero.

Firma del conductor