AVISO DE SINIESTROS DE VEHÍCULOS TERRESTRES SINIESTRO

PÓLIZA N° CERTIFICADO N°

DATOS DE EL TOMADOR O EL ASEGURADO

DATOS DE LA PÓLIZA
NOMBRE: ________________________________________________________________________ TELÉFONO:_________________________

DIRECCIÓN: ___________________________________________________________________________________________________________
DATOS DEL CONDUCTOR DATOS DEL VEHÍCULO
NOMBRE DEL CONDUCTOR: SI NO MARCA: MODELO:
TITULAR
RELACIÓN CON EL TOMADOR O EL ASEGURADO:
SERIAL MOTOR: SERIAL CARROCERÍA:
C.I.: SEXO:
F M AÑO: PLACA: COLOR:
INTERMEDIARIO DE LA ACTIVIDAD CÓDIGO
ASEGURADORA

DETALLES DEL SINIESTRO

FECHA: __________________ LUGAR: _________________________________________________________________ HORA: __________

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE: ___________________________________________________________________________________________

A QUE VELOCIDAD SE DESPLAZABA SU VEHICULO: KM/H

DAÑOS SUFRIDOS POR EL VEHÍCULO

______________________________________________________________________________________

INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO O PROPIEDAD DEL TERCERO

NOMBRE DEL PROPIETARIO:

MARCA Y MODELO DEL VEHÍCULO TIPO: PLACA: ESTÁ ASEGURADO COMPAÑÍA ASEGURADORA
SI NO
PERSONAS HERIDAS
NOMBRE: EDAD:

DIRECCIÓN:

ROBO O HURTO
ANTE QUE AUTORIDAD HIZO LA DENUNCIA DIRECCIÓN FECHA DE LA DENUNCIA N° DE LA DENUNCIA:

LUGAR Y FECHA __________________________________ ________________________________ ______________________________

EL ASEGURADO EL CONDUCTOR

SOLO PARA USO DE LA COMPAÑÍA

N° RECIBO SUMA ASEGURADA FECHA DE PAGO N° DE CONTRATO GIROS VENCIDOS

DOCUMENTACIÓN
PÓLIZA EXPERTICIA DE TRÁNSITO
CÉDULA LICENCIA
C. CIRCULACIÓN CERTIFICADO MÉDICO
DENUNCIA CICPC DECLARACIÓN JURADA
DENUNCIA ANTE TRÁNSITO A. DE TRÁNSITO
CERTIFICADO REGISTRO DE VEHÍCULOS

CON ORDEN ORDEN DE REPARACIÓN SIN ORDEN POR

MOTIVO EXTEMPORAL COBERTURA PÉRDIDA TOTAL
75% 100 % __________________________ GIROS PENDIENTES RECIBO PENDIENTE
FALTA DENUNCIA CICPC

Aprobado por La Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Providencia Nro. FSSA-1-1-00305 de fecha 11 de Enero de 2018.
Multinacional de Seguros, C.A. Rif.: J-09013400-0.

Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 91

Av. Blandín con Mohedano, Torre Multinacional de Seguros, La Castellana, Caracas, Venezuela,
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