Código: SGI-FOR-062

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO

Versión: 004
Fecha: 01 julio 2019
ACTA PRE REGISTRO EVALUACIÓN VIAL
Pág.: 1 de 1
Proceso: Dirección Tipo de proceso: Gestión HSEQ Responsable: Gerente HSEQ

dd mm aa
RESPONSABLE COORDINACIÓN AMBIENTAL

DATOS PROYECTO

Programa Sísmico: Cliente: Programa N°:

Ubicación Proyecto: Acta N°: Línea:

LOCALIZACIÓN UNIDAD GEOMORFOLÓGICA COMPONENTES GEOMÉTRICOS

Departamento: Plana

Municipio: Ondulada 0-5

Vereda: Quebrada Longitud de la Vía: 5 - 10
Propietario: (si aplica) Escarpe > 10

UBICACIÓN Pendiente longitudinal %

REGISTRO FOTOGRAFICO
Origen de Coordenadas:

Coordenadas Inicio del Tramo Coordenadas Final del Tramo Código de Fotos:
Ancho Promedio:

Este: Este:
No. De Fotos: Topografía:

Norte: Norte: Desde: Hasta:

CONSTANCIA DE NO AFECTACIÓN

En la finca _______________________ del municipio de _____________________ a los ______ días del mes de ________________ del año_____, se reunieron el señor ________________

___________________________identificado con la C.C. ___________________ de ______________ evaluador de la empresa VECTOR GEOPHYSICAL S.A.S. , la cual se encuentra contratada

por _______________________________________ y el Sr (a). identificado (a) con la C.C. _________________ de _________________ dueño o representante del predio; siendo las _____

horas para comprobar y manifestar que la vivienda referenciada, NO presenta afectación alguna por los trabajos de sísmica en desarrollo del proyecto ___________________________.

OBSERVACIONES GENERALES DE LA VIA

FIRMAS DE APROBACION

Los presentes están de acuerdo con la evaluación efectuada y en constancia firman siendo las __________ horas del día ______ del mes de ________________ del año 201_______.

NOMBRE REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD FIRMA

PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL PROPIETARIO
TESTIGO

C.C.#

NOMBRE DEL EVALUADOR DE VECTOR GEOPHYSICAL S.A.S FIRMA

C.C.#

APROBACIÓN INTERVENTORÍA

NOMBRE FIRMA
C.C.#