FORMATO N° 1A

RESUMEN REQUERIMIENTOS PARA CONTRATACION DE BIENES Y SERVICIOS

MANTENIMIENTO DE INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA - SERVICIOS
RED ASISTENCIAL : Red asistencial Huancavelica

SERVICIOS PosFi 2520208000 Mantenimiento y Conservación de Infraestructura COSTO ESTIMADO (S/.)

N° de EESS
AREA A DENOMINACION DEL TIPO DE AREA O DIAGNOSTICO DEL PROBLEMA Item DESCRIPCION DE ACTIVIDADES RESALTANTES UND Metrado PRECIO
TOTAL TOTAL SERVICIO
Req. INTERVENIR SERVICIO INSTALACION UNITARIO (*)

"MANTENIMIENTO CORRECTIVO ESPECIALIZADO DE

01 TRAGALUCES DE LOS CONSULTORIOS DEL HOSPITAL II DE LA RED
ASISTENCIAL HUANCAVELICA"

"MANTENIMIENTO
CORRECTIVO
HOSPITAL II DE ESPECIALIZADO DE 01.01 DESMONTAJE DE TRAGALUCES DE VIDRIO M2 225.10 6.35 1,429.41 1,429.41
Hospital II de la LA RED TRAGALUCES DE LOS FILTRACION POR TRAGALUCES HACIA LOS
1 red asistencial ASISTENCIAL CONSULTORIOS DEL
INFRAESTRUCTURA PISOS BAJOS
01.02 INSTALACION DE VOLADOS CON ANGULOS Y PLATINAS ML 40.00 32.55 1,302.00 1,302.00
Huancavelica Se adjuntan 03 fotos de sustento
HUANCAVELICA HOSPITAL II DE LA RED
ASISTENCIAL REFORZAMIENTO Y MANTENIMIENTO DE ESTRUCTURAS
01.03 GLB 1.00 1,350.40 1,350.40 1,350.40
HUANCAVELICA" METALICAS EXISTENTE

01.04 INSTALACION DE VIDRIO ACRILICO E=5MM M2 244.54 87.50 21,396.94 21,396.94

01.05 LIMPIEZA FINAL DEL SERVICIO GLB 1.00 400.00 400.00 400.00

TOTAL ESTIMADO 25,878.75

Nota: TIPO DE AREA O INSTALACION : Infraestructura,pisos y pavimentos
(*) Se debe adjuntar al presente formato el analisis de precios unitarios que sustentan el requerimiento.
 FORMATO DE REQUERIMIENTO D

ORGANO DESCONCENTRADO : __________________________________________ FECHA ……/……/2018

N° de Req.
ESTABLECIMIENTO DE SALUD : Hospital II de la red asistencial Huancavelica (*)

I. DENOMINACION DEL SERVICIO:

"MANTENIMIENTO CORRECTIVO ESPECIALIZADO DE TRAGALUCES DE LOS CONSULTORIOS DEL HOSPITAL II DE

LA RED ASISTENCIAL HUANCAVELICA"
II. DATOS DEL AREA ESPECIFICA O INSTALACION A INTERVENIR
INFRAESTRUCTURA ( X ) RED SANITARIA ( ) RED ELECTRICA ( )
AMBIENTES A INTERVENIR
TRAGALUCES SOBRE LOS CONSULTORIOS
III. DIAGNOSTICO DEL PROBLEMA
FILTRACION POR TRAGALUCES HACIA PISOS BAJOS

IV. DETALLE DE ACTIVIDADES DEL SERVICIO A CONTATAR

Item DESCIPCION UND METRADO PRECIO UNITARIO PARCIAL TOTAL

ESTIMADO

"MANTENIMIENTO CORRECTIVO ESPECIALIZADO DE TRAGALUCES

01 DE LOS CONSULTORIOS DEL HOSPITAL II DE LA RED ASISTENCIAL
HUANCAVELICA"

01.01 DESMONTAJE DE TRAGALUCES DE VIDRIO M2 225.10 6.35 1,429.41 1,429.41

01.02 INSTALACION DE VOLADOS CON ANGULOS Y PLATINAS ML 40.00 32.55 1,302.00 1,302.00

01.03 REFORZAMIENTO Y MANTENIMIENTO DE

ESTRUCTURAS METALICAS EXISTENTE GLB 1.00 1,350.40 1,350.40 1,350.40

01.04 INSTALACION DE VIDRIO ACRILICO E=5MM M2 244.54 87.50 21,396.94 21,396.94

01.05 LIMPIEZA FINAL DEL SERVICIO GLB 1.00 400.00 400.00 400.00

COSTO DIRECTO ESTIMADO DEL SERVICIO S/. 25878.75

GASTOS GENERALES Y UTILIDAD S/. 2587.87
SUB TOTAL ESTIMADO S/. 28466.62
IGV (18%) S/. 5123.99
COSTO DEL SERVICIO S/. 33590.61

PLAZO ESTIMADO DE EJECUCION DEL SERVICIO : 18 dias calendarios

V. DOCUMENTACION OBLIGATORIA QUE SE DEBE ADJUNTAR AL REQUERIMIENTO

1 Terminos de Referencia (TDR) y Memoria Descriptiva del servicio
2 Fotos de Sustento del Requerimiento
3 Planilla de sustento de metrados
4 Plano o croquis del ambiente intervenido

(*) La asignación del número de requerimiento debe ser concordante con el Formato N° 1A

_________________ _______________________ __________________________

FIRMA Y SELLO DEL JEFE FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE LA OFICINA FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR O
DE SERVICIO DE INGENIERIA HOSPITALARIA DEL ADMINISTRADOR DEL ESTABLECIMIENTO
ORGANO DESCONCENTRADO DE SALUD
_________________ _______________________ __________________________
FIRMA Y SELLO DEL JEFE FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE LA OFICINA FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR O
DE SERVICIO DE INGENIERIA HOSPITALARIA DEL ADMINISTRADOR DEL ESTABLECIMIENTO
ORGANO DESCONCENTRADO DE SALUD
 ANEXO N° 2-A
PLANILLA DE SUSTENTACION DE METRADOS DE ACTIVIDADES
MANTENIMIENTO DE INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA - A TODO COSTO

ORGANO DESCONCENTRADO  :   ______________________________________ FECHA ……/……/2018

N° de Req.
ESTABLECIMIENTO DE SALUD  :   Hospital II de la red asistencial huancavelica
(*)
MEDIDAS TOTALES
Item DESCRIPCION AMBIENTE Cant Largo Ancho Altura Sub total Total Unidad

"MANTENIMIENTO CORRECTIVO ESPECIALIZADO DE TRAGALUCES DE LOS CONSULTORIOS

01
DEL HOSPITAL II DE LA RED ASISTENCIAL HUANCAVELICA"

01.01 DESMONTAJE DE TRAGALUCES DE VIDRIO 225.10 M2

SOBRE CONSULTORIOS 4.00 3.83 3.04 46.57

CONTORNO 4.00 13.74 1.46 80.24

INGRESO 1.00 16.50 2.60 42.90

CONTORNO 1.00 38.20 1.45 55.39

01.02 INSTALACION DE VOLADOS CON ANGULOS Y PLATINAS 40.00 ML

SOBRE CONSULTORIOS 48.00 0.40 19.20

INGRESO 52.00 0.40 20.80

01.04 REFORZAMIENTO Y MANTENIMIENTO DE ESTRUCTURAS METALICAS EXISTENTE 1.00 1.00 1.00 GLB

01.05 INSTALACION DE VIDRIO ACRILICO E=5MM 244.54 M2

SOBRE CONSULTORIOS 4.00 4.23 3.44 58.20

CONTORNO 4.00 13.74 1.46 80.24

INGRESO 1.00 16.90 3.00 50.70

CONTORNO 1.00 38.20 1.45 55.39

01.06 LIMPIEZA FINAL DEL SERVICIO CONTORNO 1.00 1.00 1.00 GLB
(*) La asignación del número de requerimiento debe ser concordante con el Formato N° 1A

__________________________
FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE LA OFICINA DE
INGENIERIA HOSPITALARIA DEL ORGANO
DESCONCENTRADO
 ANEXO N° 2-B
PLANO DE LOS AMBIENTES O AREAS A INTERVENIR
MANTENIMIENTO DE INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA - A TODO COSTO

ORGANO DESCONCENTRADO : ______________________________________

ESTABLECIMIENTO DE SALUD : Hospital II de la red asistencial Huancavelica FECHA ……/……/2018
N° de Req.
(*)

________________________
FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE LA OFICINA DE INGENIERIA HOSPITALARIA DEL ORGANO
DESCONCETRADO

ANEXO N° 2-B
FOTOS DE SUSTENTO DEL REQUERIMIENTO
MANTENIMIENTO DE INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA - A TODO COSTO
ORGANO DESCONCENTRADO : ______________________________________ FECHA ……/……/2018
N° de Req.
ESTABLECIMIENTO DE SALUD : Hospital II de la red asistencial Huancavelica (*)

(Foto 1)
 (Foto 2)

(Foto 3)

Nota: Se debe presentar la cantidad de fotos que sean necesarias y con imágenes claras que permitan evaluar la magnitud de las actividades realizadas de acuerdo al monto
solicitado.

__________________________
FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE LA OFICINA DE INGENIERIA HOSPITALARIA DEL ORGANO
DESCONCENTRADO