5 Tecnicas de Analisis Causa Raiz Modulo V

IngeCon
Asesoría Integral en Ingeniería de Confiabilidad

www.confiabilidadoperacional.com
Introducción a la Gestión de Activos.

Integración con las Técnicas de
Ingeniería de Confiabilidad y
Mantenimiento
Nota técnica 5:
Técnicas de Análisis Causa Raíz (ACR)

(RCA: Root Cause Analysis)
Autores:
**Carlos Parra Márquez & Adolfo Crespo Márquez
Dept. Industrial Management. University of Seville
School of Engineering, University of Seville, Spain
**Email: parrac37@yahoo.com
Editado por:
www.ingeman.net
2016
Técnicas de Análisis Causa Raíz aplicadas en los procesos de Gestión del Mantenimiento
RESUMEN
En la actualidad, las organizaciones están tratando de implantar nuevas técnicas de

optimización dentro del proceso de Gestión del Mantenimiento. Dentro de estas
nuevas técnicas, la metodología denominada: Análisis Causa Raíz (ACR), constituye
una de las principales y más efectivas herramientas utilizadas en el proceso de
análisis y diagnóstico del origen de los eventos de fallos. El éxito del ACR a nivel
mundial, se ha debido principalmente a que esta filosofía permite identificar
mediante un proceso lógico de análisis, la causa originaria de los fallos, tomando en
cuenta básicamente dos aspectos, la evaluación de los hechos reales que generan la
pérdida de la función (indisponibilidad); y el impacto que pueden provocar estos
eventos sobre: el ambiente, la seguridad humana y las operaciones, aspectos que en el
presente, son considerados de vital importancia dentro de cualquier proceso
productivo.
Tomando como referencia el Modelo de Gestión de Mantenimiento (MGM) de las 8

fases propuesto en el capítulo 1, las técnicas de Análisis Causa Raíz, forman parte de
la Fase 3 del MGM (ver figura 1).
V.1. INTRODUCCIÓN AL PROCESO DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (RCA)
A través de la historia el hombre ha inventado (y mejorado) numerosas

máquinas, procesos y habilidades para llegar a la demanda creciente de productos y
servicios por parte de la sociedad. Como resultado de esta demanda en constante
crecimiento, se han desarrollado varias técnicas para analizar los problemas (eventos de
fallos) que surgían de las máquinas, los procesos y el rendimiento de las habilidades
humanas, siendo los objetivos principales de estas técnicas: minimizar las consecuencias
de los eventos de fallos sobre la seguridad, el ambiente y las operaciones; y asegurar la
mayor fiabilidad operacional. Dentro de este marco, la técnica de Análisis Causa Raíz
(RCA – Root Cause Analysis) es una de las herramientas con el mayor potencial para
ayudar a cumplir los objetivos de minimización del impacto de los fallos y de
maximización de la fiabilidad operacional (Latino & Latino, 2002).
2
Capítulo V. Análisis Causa Raíz (RCA)
Eficacia
Fase 1: Fase 2:
Fase 3:
Definición de Jerarquización
Análisis de
objetivos, de los equipos de
puntos débiles
estrategias y acuerdo con la
en equipos de
responsabilidades importancia de
alto impacto
de mantenimiento su función
Soporte
Fase 8: Mejora informático:
Fase 4: SAP PM,
Implantación del
Diseño de planes MAXIMO,
proceso de
de mantenimiento MERIDIUM,
mejora continua y
preventivo y de los MP7i, etc…..
adopción de nuevas
recursos necesarios
tecnologías
Fase 7: Fase 5:
Fase 6:
Análisis del ciclo Programación del
Evaluación y
de vida y de la mantenimiento y
control de la
posible optimización en la
ejecución del
renovación de asignación de
mantenimiento
los equipos recursos
Evaluación Eficiencia
Figura 1. Modelo del proceso de gestión del mantenimiento (MGM)
La metodología de RCA se fundamenta en la necesidad de resolver problemas,

los cuales son generalmente entendidos como un suceso que se desea vencer. En
realidad, como se analizarán en el presente capítulo, los problemas son afrontados a
través del control sobre las causas que los originan (Latino & Latino, 2002). En muchos
casos no es extraño encontrar que las “mejores” soluciones son generalmente las que no
han sido vistas y que después de una breve reflexión parecen obvias, lo que conduce a
hacerse la siguiente pregunta: ¿por qué no se me ocurrió a mí? Es a partir de la pregunta
anterior que se procede a explorar muchas de las soluciones efectivas que están en
espera de ser “descubiertas” para un grupo particular de causas (a veces numeroso). El
proceso de descubrimiento requiere de un cambio de pensamiento donde se debe
abandonar el anterior, a esto se la ha llamado “cambio de paradigma” el cual es el
fundamento del RCA.
Las organizaciones, tradicionalmente se han inclinado a evaluar la fiabilidad

operacional desde la perspectiva de mantenimiento estrictamente. El procedimiento de
RCA, encara el análisis de fiabilidad desde un punto de vista total - teniendo en cuenta
los diversos factores que afectan la fiabilidad: humanos, operacionales, financieros,
culturales y organizacionales. Para que la fiabilidad verdaderamente se convierta en una
parte de una cultura, debe ser adoptada como responsabilidad de todos, no solamente de
los grupos de mantenimiento (Fulbright, 1997).
V.2. ASPECTOS TEÓRICOS BÁSICOS DEL RCA
Existen en la bibliografía diversas técnicas y autores que han abordado lo que

hoy recibe el nombre de métodos RCA y cuyo propósito ha sido el de buscar soluciones
efectivas a los eventos de fallos. Muchas personas intuitivamente ya atacan problemas
3
con la filosofía de pensamiento que involucra el método de RCA. Las metodologías de

RCA desarrolladas en la actualidad, ayudan a los analistas de problemas a orientarse, en
los pasos a seguir y en las consideraciones que deben tomarse para la obtención de
soluciones efectivas (Latino & Latino, 2002). Es importante mencionar, que no existen
dos problemas exactamente iguales, sin embargo, dentro de un marco de pasos generales
que conservan cierta flexibilidad, se pueden establecer ciertas reglas comunes que
permitan identificar las causas que los originan. El éxito de la aplicación del RCA
depende del esfuerzo de un equipo de trabajo y como tal requiere de cierta experiencia
para vencer los paradigmas que tradicionalmente se encuentran en los procesos de
análisis de fallos (Dean, 1999).
V.2.1. CAMBIOS DE PARADIGMAS EN EL PROCESO DE ANÁLISIS DE

PROBLEMAS
Existen muchos tipos de problemas y muchas formas para resolverlos. En

muchos casos los problemas han sido resueltos mediante la aplicación de reglas
previamente establecidas. Desafortunadamente, el día a día está basado en eventos y en
muchos casos estos no siguen reglas. La imposición de reglas a problemas basados en
eventos ha generado el espacio que hoy día ocupa la infame ley de Murphy (Dean,
1999). Sin embargo, el RCA ataca esa visión y reconoce que los problemas pueden
agruparse en estas dos categorías (Dean, 1999):
 Problemas basados en reglas: como su nombre mismo lo indica, son aquellos

basados en convenciones y reglas que dictan una respuesta correcta única, como por
ejemplo: la suma de dos números (2+2=4), el “saltarse” una luz roja (la regla
establece que una persona que incurra en ello pudiera ser multada), tres “strikes”
para hacer un “out” en “baseball”, procedimientos escritos que requieren de un
cumplimiento, etc.
 Problemas basados en eventos: son aquellos que dependen de las leyes causa y
efecto donde existe más de una solución, como por ejemplo: ¿cómo dirigirse a la
casa de la abuela? (seguramente existe más de un camino, o vía (coche, autobús,
avión, etc.)), ¿cuál es la solución a la desnutrición?, ¿cómo ganarse la vida?, ¿por
qué fallo una bomba?, ¿cómo prevenir accidentes?, etc.
Al ignorar las diferencias intrínsecas entre estas dos definiciones, se intenta

resolver problemas basados en eventos con soluciones que únicamente aplican a los
basados en reglas. Esta es una de las principales causas de la inefectividad de
soluciones implementadas. Adicionalmente, vale la pena mencionar algunos otros de
los paradigmas comunes en la resolución de problemas, que evitan que organizaciones e
individuos lleguen a soluciones efectivas (Dean, 1999):
 El ignorar la definición del problema: la definición del problema es un parámetro
importante dentro del análisis y en general siempre que se presenta uno, se busca
una solución inmediata sin detenerse en los eventos que los causaron con suficiente
detalle.
 El llenado de informes y formatos: en el área técnica es de uso común la utilización
de listas de chequeo, llenar espacios en blanco y categorizar causas. Esta actividad,
4
no es en realidad particularmente mala, sino las características del formato, es decir,

si éste no contempla todos los puntos que deben ser considerados en el análisis de
fallos, la información requerida puede ser pasada por alto.
 La utilización de narrativa y fábula: esta es una práctica común que entorpece la
búsqueda de información si se toman los relatos como hechos. Esto obedece a que
la información en muchos casos no posee la calidad necesaria. En general y salvo
específicas excepciones, los hechos son aquellos que pueden ser medidos y
verificados. En el proceso de recolección las narrativas y fábulas son importantes
como guías pero no como verdades hasta que puedan ser verificadas. Si la
información no puede ser verificada, entonces el análisis pudiera estar incompleto
además de que pudiese ocasionar que la solución implementada no sea la correcta.
Para evitar lo anterior en acciones futuras se recomienda que se tomen las
previsiones necesarias para generar el mecanismo que permita medir en caso de que
ocurra nuevamente una eventualidad. En este caso vale la pena mencionar el
paradigma de productividad (Dean, 1999):
Para mejorar productividad, se debe gestionar,
para gestionar efectivamente, se debe controlar,
para controlar consistentemente, se debe medir,
para medir con validez, se debe definir,
para definir precisamente, se debe cuantificar.
V.2. PROCESO DE IMPLANTACIÓN DEL RCA
Antes de abordar la descripción metodológica, es necesario hacerse la siguiente

pregunta:
¿Cómo pueden resolverse los problemas efectivamente?
De acuerdo con Dean, 1999, deben considerarse cuatro pasos básicos para el
proceso de aplicación de un RCA: Definición del problema, Análisis del problema,
Identificación de soluciones e Implementación de las mismas (ver Figura 2).
5
Figura 2. Los cuatro pasos básicos para la resolución de problemas
En la figura 2, también se indica el paso generalmente seguido cuando se cree haber

definido un problema (identificar soluciones sin un análisis detallado del mismo). Los
cuatro pasos también pueden relacionarse con cuatro elementos presentes en un juicio,
los cuales guardan una correlación y secuencia directa: un crimen y evidencia
(definición del problema), proceso de análisis de la(s) evidencia(s) del juicio (análisis
del problema), deliberación del jurado en función del análisis de las evidencias
(identificación de soluciones) y definición de la sentencia (implementación de las
soluciones). En este caso es el equipo natural de trabajo (jurado) es quien delibera y
argumenta en función de la información que deben haber verificado y sustentado con
hechos, ver por ejemplo la película “doce hombres sin piedad” (en inglés: “12 angry
men”, dirigida por William Friedkin, 1997).
A continuación se presenta el esquema general de implantación de la técnica de

RCA propuesto para el desarrollo de este capítulo (Parra, 2000):
6
Figura 3. Modelo propuesto de implantación de la técnica de RCA
En los siguientes apartados se describen detalladamente cada una de las etapas

del proceso de implantación de RCA mostrado en la Figura 3.
V.2.1. ETAPA 1: FORMACIÓN DEL EQUIPO NATURAL DE TRABAJO

DENTRO DEL PROCESO DE IMPLANTACIÓN DEL RCA
Un Equipo Natural de Trabajo, se define dentro del contexto del RCA

(Fulbright, 1997), como un conjunto de personas de diferentes funciones de la
organización que trabajan juntas por un período de tiempo determinado en un clima de
aunar esfuerzos, para analizar problemas comunes de los distintos departamentos,
apuntando al logro de un objetivo común. A continuación se describen los aspectos más
importantes en relación a los equipos naturales de trabajo dentro del RCA (Fulbright,
1997):
7
 Características generales de los equipos naturales de trabajo de RCA
- Alineación: Cada miembro está comprometido con los acuerdos del equipo. Esto
demanda que la misión y visión sea compartidas por todos. En este sentido la
tendencia es sacarle provecho a los desacuerdos y conflictos para integrar los
aportes de los miembros, a fin de lograr soluciones efectivas.
- Coordinación. Esta característica, implica que cada miembro del equipo teniendo
roles y responsabilidades claras se apropia de los compromisos del equipo como
si fueran los suyos propios. De esta forma el trabajo individual se orienta al
desempeño común del equipo. En este sentido, el liderazgo, la gerencia y el
coaching, son habilidades de todos los miembros.
- Comprensión. La comprensión es un compromiso compartido. Esto requiere
habilidad para distinguir entre “puntos de vista”, “interpretaciones” y “los
hechos”, para así coordinar y divulgar el propio punto de vista y ayudar a los
otros a considerarlo y considerar el punto de vista del otro. Cualquier miembro
del equipo, conoce a los clientes, los proveedores, los procesos de trabajo y los
resultados del equipo. Esto significa que los objetivos, metas e hitos son claros y
compartidos.
- Respeto. Apreciar y sentir verdadero aprecio por el otro. Desarrollar y mejorar
continuamente la habilidad de ver las cosas, como lo ve la otra persona “ponerse
en los zapatos del otro”, pero sin perder la perspectiva de la objetividad de la
realidad operacional. Preguntarse siempre: ¿Quién necesita participar en esta
reunión y/o decisión? y luego preguntar ¿A quién es necesario informar respecto
a los resultados?
- Confianza: Tener confianza en que los demás van a desempeñar sus
responsabilidades de manera óptima. Confiar en que cada miembro del equipo
buscará la información requerida para la toma de decisiones, consolidando la
proactividad individual para modelar este clima de confianza.
 Rol del facilitador
- La función básica del facilitador consiste en guiar y conducir el proceso de

implantación del RCA. En otras palabras el facilitador es el encargado de
asegurar que el proceso de implantación del RCA se realice de forma ordenada
y efectiva.
 Actividades que debe realizar el facilitador
- Guiar al equipo de trabajo en la definición de los modos de fallos, las hipótesis,

los niveles de causas y la definición de las soluciones.
- Ayudar a decidir a qué nivel debe ser realizado análisis de fallos.
- Ayudar a identificar los problemas que deben ser analizados bajo esta
metodología (problemas críticos).
- Asegurar que las reuniones de trabajo sean conducidas de forma profesional y se
lleven a cabo con fluidez y normalidad.
- Asegurar un verdadero consenso (entre operación y mantenimiento).
- Motivar al equipo de trabajo.
8
- Asegurar que toda la documentación a registrar durante el proceso de

implantación sea llevada correctamente.
 Perfil del facilitador y áreas de conocimiento
- Amplia capacidad de análisis.

- Alto desarrollo de cualidades personales (liderazgo, credibilidad, seguridad y
confianza).
- Habilidades para conducir reuniones de trabajo (facilidad para comunicarse).
- Teoría básica del RCA (definición de modos de fallos, validación de hipótesis,
definición de causas raíces físicas, humanas y latentes, definición de soluciones
y auditoría de las soluciones).
- Técnicas de evaluación del riesgo / análisis coste riesgo beneficio.
V.2.2. ETAPA 2: DEFINICIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS
La primera actividad a ser desarrollada por el equipo de trabajo, consiste en

definir y jerarquizar los problemas existentes en el área a ser evaluada (Parra, 2000).
Antes de abordar la definición del problema hay que reflexionar acerca de los siguientes
puntos:
¿Qué es un problema?
¿Cómo definimos los problemas?
¿Todos vemos el problema igual?
¿Hemos definido problemas en términos de nuestra realidad?
¿Tenemos experiencias y percepciones distintas?
¿Entendemos nuestra ignorancia y prejuicios?
¿Trabajamos en el problema equivocado?
¿Trabajamos en los síntomas o en las causas?
Para definir apropiadamente un problema el equipo de trabajo deberá responder

de forma estructurada las siguientes preguntas:
¿Qué?: ¿Qué fue lo que ocurrió?, esta pregunta se recomienda que se responda
a nivel de equipos o sistemas. Por ejemplo: fallos en el sistema de compresión,
fallos en el sistema de bombeo, fallos en el motor eléctrico, etc.
¿Cuándo?: ¿Cuándo ocurrió?, aquí se incluyen las fechas y las frecuencias de

recurrencia del evento.
¿Dónde?: ¿Dónde ocurrió el problema?, aquí se agrupan las instalaciones y

permite visualizar si hay diversos problemas en una misma área.
¿Importancia?: Se describe el impacto y las consecuencias del evento de fallo

sobre el ambiente, las personas y las operaciones (pérdidas económicas). Se
propone cuantificar económicamente el impacto promedio del evento en función
del Riesgo (unidad monetaria/tiempo = dólares/año, euros/año, etc.). A
continuación se presenta la expresión para cuantificar el Riesgo (R) por evento:
R = FF x TPFS x (CD + PEN) (1)
9
Dónde:
FF = frecuencia de fallos, fallos/año
TPFS = tiempo promedio fuera de servicio, horas/fallo
CD = costes promedios directos por fallos por hora, dólares/hora
PEN = costes promedios de penalización por fallos por hora, dólares/hora
Una vez definido el valor de Riesgo (coste/año), de cada evento (problema)

previamente identificado, el equipo de trabajo, debe jerarquizar el nivel de Riesgo de
cada evento de mayor a menor, con el objetivo de orientar el esfuerzo del proceso de
RCA en aquellos eventos que tengan la mayor oportunidad de mejora, se propone
utilizar el criterio de Pareto y analizar los problemas que generan el 80% de las
pérdidas (Dean, 1999).
A continuación se presenta un ejemplo de definición de problemas:
- Qué: Fallos de la bomba P101.

- Cuándo: 28/07/1998 @ 4:32 pm (último fallo).
- Frecuencia del evento: FF = 10 fallos/año.
- Dónde: Texas, Utilidades, Área 43, Unidad de servicios industriales, Sistema
de bombas de circulación de agua (P101).
- Impacto:
- Seguridad: Sin accidentes, potencialmente peligroso.
- Ambiental: Viola reglamentos del Ministerio del Ambiente.
- Producción: TPFS = 4 horas/fallo, Penalización: PEN = 30.000 $/hora.
- Mantenimiento: Costes directos (materiales y labor): CD = 1.000 $/hora.
- Estimación del Riesgo (R) = US$/año
R = FF x TPFS x (CD + PEN) =
R = 10 fallos/año x 4 horas /fallo x (1000 US$/hora + 30.000 $/hora)
R = 1.240.000 US$/año
Finalmente, en esta parte de la metodología de RCA, las siguientes preguntas no

deben efectuarse durante la definición del problema (estas preguntas serán respondidas
en las fases siguientes de la metodología propuesta de aplicación del RCA):
¿Cómo?: No aplica en la definición del problema sino en la definición de los

modos de fallos.
¿Por qué?: No aplica en la definición sino en la definición de las hipótesis.
¿Quién?: El objetivo del análisis es la prevención y no la búsqueda de un
culpable.
V.2.3. ETAPA 3: DEFINICIÓN Y PRIORIZACIÓN DE LOS MODOS DE

FALLOS
La sección anterior se ha referido a la definición de los problemas y el impacto

de los mismos dentro de su contexto operacional. En esta etapa del proceso de la
implantación de la metodología de RCA, se toman los problemas de mayor impacto y
se identifican los posibles modos de fallos que provocaron estos problemas. Los modos
10
de fallos dentro del RCA, se definen como los eventos físicos que generan el paro
imprevisto (problema identificado) (Latino & Latino, 2002). Para facilitar el proceso de
definición de los modos de fallos, el método RCA propone que el grupo de trabajo
seleccione el problema y sobre el enunciado del problema se deberá responder a la
siguiente pregunta:
¿Cómo puede(n) ocurrir el(los) paro(s) imprevisto(s)?
A continuación se presenta el ejemplo de definición de modos de fallos:
 Definición del problema: Fallos de la bomba P101.

- Modos de Fallo, ¿Cómo pueden ocurrir los paros en la bomba P101?
1. Daños en rodamientos (nivel de detalle: componente).
2. Daños en sellos (nivel de detalle: componente).
3. Impulsor trabado (nivel de detalle: componente).
4. Motor eléctrico quemado (nivel de detalle: equipo).
5. Fuga en línea de succión (nivel de detalle: componente).
6……
El concepto propuesto de modos de fallos dentro de la metodología utilizada de

RCA, es el mismo concepto que propone la metodología del Mantenimiento Centrado
en Fiabilidad (RCM) (ver detalles del método RCM en el siguiente capítulo del libro).
Uno de los aspectos favorables de utilizar el mismo concepto de modos de fallos en las
dos metodologías, consiste en la integración entre el proceso de análisis de fallos y el
desarrollo de los programas de mantenimiento. Adicionalmente, el proceso de definición
de los modos de fallos, permitirá crear una base de datos común de fallos, la cual debe
ser el origen del proceso de definición de indicadores estadísticos (fiabilidad,
mantenibilidad y disponibilidad), indicadores que posteriormente se utilizarán en el
proceso de optimización del mantenimiento (Parra, 2000).
Una vez identificados los modos de fallos, se procede a definir el nivel de

criticidad de los mismos. Se propone calcular el indicador de Riesgo Total Anualizado
(RTA, unidad monetaria/tiempo: dólares/año, euros/año, etc.) (Parra, 2000), el cual se
estima a partir de la expresión:
RTA = CAR + PAF (2)

CAR = FF x (CMO + CM) (3)
PAF = FF x PE (4)
PE = TR x IP (5)
Dónde:
CAR: costes anuales de reparación (US$/año)
PAF: penalización anual por fallos (US$/año)
FF: frecuencia de fallos (fallos/año)
CMO: costes mano obra por fallo (US$/fallo)
CM: costes materiales por fallo (US$/fallo)
TR: tiempo de reparación (horas/fallo)
IP: impacto producción (US$/hora)
PE: penalización x evento fallo (US$/fallo)
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A continuación se presenta un ejemplo de priorización de modos de fallos:
FF CMO CM CAR TR IP PE PAF RTA

Modos de fallos fallos/ M$ M$ M$/ horas M$/ M$ M$/ M$/
año año hora año año
1. Daños en rodamientos 13 2 15 221 16 1,5 24 312 533
2. Daños en sellos 10 1 10 110 10 2 20 200 310
3. Impulsor trabado 10 1 5 60 10 2 20 100 160
4. Motor eléctrico dañado 5 5 5 125 10 1 10 50 175
5. Fuga en línea de succión 8 4 5 72 8 1 8 64 136
Tabla 1: Ejemplo de jerarquización de modos de fallos
Una vez definido el valor de Riesgo (dinero/año) y jerarquizado cada modo de

fallo (de mayor a menor), se recomienda que el equipo de trabajo, oriente el esfuerzo de
validación de hipótesis para aquellos modos de fallos que tengan la mayor oportunidad
de mejora, se propone utilizar el criterio de Pareto y analizar y definir las hipótesis para
los modos de fallos que generan el 80% de las pérdidas (Dean, 1999).
V.2.4. ETAPA 4: DEFINICIÓN Y VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS
Una vez definidos los modos de fallos, el equipo de trabajo selecciona los de
mayor impacto (priorizados en función del Riesgo) y procede a identificar las diferentes
hipótesis para cada modo de fallo a ser evaluado. Las hipótesis se definen como los
posibles mecanismos que provocan los modos de fallo (Latino & Latino, 2002). Al ser
verificada una Hipótesis, ésta se convierte normalmente en una causa raíz. Para definir
las hipótesis, la metodología de RCA, propone que el grupo de trabajo de respuesta a la
siguiente pregunta:
¿Por qué ocurren los modos de fallos?
El resultado final de la etapa de definición de hipótesis, consiste en validar con

hechos las hipótesis más probables y en descartar aquellas hipótesis inconsistentes.
Durante el proceso de validación de las hipótesis se deben evaluar los siguientes
aspectos (lista de verificación de hipótesis):
 Variables de operación (información del sistema automatizado de control,

temperatura, presión, flujo, etc.)
 Historiales de mantenimiento
 Libros diarios de los eventos en cada turno
 Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no destructivos, etc.)
 Resultados del laboratorio (químico y metalúrgico)
 Datos de vibraciones Especificaciones
 Información de Compras
 Procedimientos de Mantenimiento
 Procedimientos Operacionales
12
 Datos y Modificaciones sobre los Diseños

 Registros de Entrenamiento del personal
A continuación se presenta un ejemplo de definición de hipótesis:
- Definición del problema: Fallos en Bomba centrífuga P101

- Modo de Fallo: ¿Cómo ocurrieron los paros en la Bomba P101?
1. Daños en rodamientos (nivel de detalle: parte).
- Hipótesis: ¿Por qué ocurrieron los fallos en los rodamientos?
1.1. Desgaste acelerado
1.2. Montaje y alineación defectuosa
1.3. Mala selección del rodamiento
1.4. Operación incorrecta
V.2.5. ETAPA 5: DEFINICIÓN Y VALIDACIÓN DE CAUSAS RAÍCES
Una vez identificadas las hipótesis, el equipo de trabajo procede a definir las
posibles causas raíces para cada una de las hipótesis validadas. La metodología propone
identificar y clasificar las causas raíces en tres categorías (Latino & Latino, 2002):
 Causa Raíz Física (CRF):

Se refiere al tipo de causas raíces que envuelven materiales o cosas tangibles
 Causa Raíz Humana (CRH):

Se refiere al tipo de causas raíces que generan fallos debido a una intervención
inapropiada del ser humano (errores humanos)
 Causa Raíz Latente (CRL):

Se refiere al tipo de causas raíces relacionadas con la falta o deficiencia en los
sistemas de gestión y administrativos (reglas, procedimientos, guías, etc.) o “normas
culturales” que permiten que un fallo ocurra
Para definir los diferentes tipos de causas raíces, se debe responder la siguiente
pregunta:
¿Por qué ocurrió la hipótesis planteada?
Esta pregunta se debe orientar hacia los tres posibles niveles de causas citados
anteriormente (CRF, CRH y CRL).
A continuación se presenta un ejemplo de definición de causas raíces:

- Definición del problema: Fallos en Bomba centrífuga P101.
- Modos de Fallo, ¿Cómo ocurrieron los paros en la Bomba P101?
- Hipótesis, ¿Por qué ocurrieron los fallos en los rodamientos?
1.1. Rodamiento presenta desgaste acelerado (hipótesis validada)
1.2. Montaje y alineación defectuosa (hipótesis descartada)
1.3. Mala selección del rodamiento (hipótesis validada)
13
1.4. Operación incorrecta (hipótesis descartada)

- Causas raíces
¿Por qué el rodamiento presento desgaste acelerado?
1.1.1. Aceite fuera de especificación (CRF)
1.1.2. Mala selección del aceite en el proceso de compra (CRH)
1.1.3. Ausencia de un procedimiento adecuado de compra y de recepción de
aceite (no se verifica la procedencia del aceite, criterio utilizado, comprar el
más económico)
¿Por qué el rodamiento se seleccionó de forma incorrecta?
1.3.1. Rodamiento comprado fuera de especificación (CRH)
1.3.2. Diseño original erróneo, no se verificó el rodamiento adecuado para
el tipo de servicio (CRL)
A continuación se presenta de forma gráfica el árbol de fallos del ejemplo citado:
Figura 4. Ejemplo de árbol de fallos estándar propuesto por la técnica de RCA
V.2.6. ETAPA 6: DEFINICIÓN Y EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE

LAS SOLUCIONES PROPUESTAS
Las soluciones a un problema deben diseñarse parar evitar o al menos reducir

tanto la recurrencia como el impacto (consecuencia) que trae consigo el evento de fallo
a la seguridad de las personas, al ambiente, a la calidad y a la producción (Woodhouse,
1999). Por otro lado, la solución no sólo debe ayudar a mejorar la Confiabilidad del
proceso, sino que a su vez debe justificarse en función de un Análisis Coste Riesgo
Beneficio Riesgo. Las soluciones a proponer deben satisfacer los siguientes criterios:
 Prevenir la recurrencia
- Prevenir o mitigar el problema original
- Prevenir problemas similares
14
- No crear problemas adicionales (nuevos modos de fallos)

 Minimizar y controlar
- Los efectos y consecuencias que traen consigo los nuevos modos de fallos
aportados por las soluciones propuestas
 Satisfacer las metas y objetivos
- De la organización y del área afectada (maximizar la rentabilidad del negocio)

Una vez que se haya implantado la solución, se propone medir el desempeño de
la solución con el fin de estimar los valores exactos obtenidos y poder cuantificar el
beneficio real del cambio. En esta parte se propone seguir como modelo el siguiente
flujograma (Parra, 2000):
Figura 5. Proceso de validación y auditoría de las soluciones propuestas
A continuación se describen los tipos de solución:

 Soluciones básicas: en algunos análisis las recomendaciones para eliminar las
causas raíces son muy sencillas y fáciles de implementar. A continuación se cita un
ejemplo de este tipo de soluciones:
- CRF: Par de apriete inadecuado
- CRH: Inexistencia de un procedimiento adecuado
15
- CHL: Falta de adiestramiento y falta de impulso por parte de la organización

para diseñar un procedimiento adecuado de apriete
- Solución: Adiestrar al personal y desarrollar un procedimiento de apriete
 Soluciones complejas: en algunos análisis, se identifican varias alternativas técnicas

como posibles soluciones, por lo cual es necesario determinar cuál de las posibles
soluciones es la más rentable para la organización. En esta parte del proceso de
RCA, se propone el uso de la técnica de Análisis Coste Riesgo Beneficio (ACRB).
Esta metodología, recomienda cuantificar el Riesgo de la situación actual y
compararla con el Riesgo de la situación futura (Riesgo esperado después del
cambio propuesto). A continuación se presenta un ejemplo de dicha metodología
(Parra, 2000):
 Definición del problema: Fallos en Bomba centrífuga P101.

- Modos de Fallo, ¿Cómo ocurrieron los paros en la Bomba P101?
- Hipótesis, ¿Por qué ocurrieron los fallos en los rodamientos?
1.3. Mala selección del rodamiento (hipótesis validada)
- Causas raíces
¿Por qué el rodamiento se seleccionó de forma incorrecta?
1.3.1. Rodamiento comprado fuera de especificación (CRH)
1.3.2. Diseño original erróneo, no se verificó el rodamiento adecuado para el tipo
de servicio (CRL)
 Solución: a partir de las hipótesis y causas validadas del RCA, se identificaron dos
posibles opciones de reemplazo del rodamiento actual (Rodamiento A y Rodamiento
B). A continuación se presentan los resultados del Análisis Coste Riesgo Beneficio
justificando la mejor opción de solución identificada:
 Situación Actual (Eventos repetitivos en bomba P101):
1.Frecuencia fallos 13 fallos / año

2.Costes Mano obra 2 M$
3.Costes Materiales 15 M$

4.Costes anuales reparar

(2+3) x (1) 221 M$/año
5.Tiempo de reparación 16 horas
6.Impacto producción 1,5 M$/hora
7.Penalización evento(5x6) 24 M$
8.Penalización anual x fallos
(7x1) 312 M$/año
Riesgo total anualizado:
(4) + (8) 533 M$/año
16
Propuestas de solución (2 opciones a comparar: Rodamiento A vs. Rodamiento B)

 Situación futura Rodamiento A:
Paros Bomba P101:

Solución propuesta : Reemplazar sello actual
Opción 1: Rodamiento A
Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallos 1 2 fallos / año
2.Costes Mano obra 1 2 M$
3.Costes Materiales 15 22 M$
 4.Costes anuales reparar
 (2+3) x (1) 16 44 M$/año
5.Tiempo de reparación 8 16 horas
6.Impacto producción 1 1,5 M$/hora
7.Penalización evento(5x6) 8 24 M$
 8.Penalización anual x fallos
 (7x1) 8 48 M$/año
 Riesgo total anualizado:
 (4) + (8) 24 92 M$/año
 Situación futura Rodamiento B:
Paros Bomba P101:

Solución propuesta : Reemplazar rodamiento actual
Opción 2: Rodamiento B
Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallos 0,5 1 fallos / año
2.Costes Mano obra 1 2 M$
3.Costes Materiales 25 30 M$
 4.Costes anuales reparar
 (2+3) x (1) 13 32 M$/año
5.Tiempo de reparación 8 16 horas
6.Impacto producción 1 1,5 M$/hora
7.Penalización evento(5x6) 8 24 M$
 8.Penalización anual x fallos
 (7x1) 4 24 M$/año
 Riesgo total anualizado:
 (4) + (8) 17 56 M$/año
17
 Resumen de resultados (opción ganadora – Rodamiento Tipo B):
Paros Bomba P101:

Solución propuesta : Reemplazar rodamiento actual
Opciones evaluadas:
Mínimo Máximo

Escenarios después

del cambio:

Rodamiento A:

Costes anuales reparar 16 44 M$/año

Penalización anual x fallos 8 48 M$/año

Riesgo total esperado 24 92 M$/año


Rodamiento B:

Costes anuales reparar 32 M$/año

Penalización anual x fallos 24 M$/año

Riesgo total esperado: 56 M$/año

 Beneficios esperados después del cambio:
Paros Bomba P101:

Solución propuesta : Reemplazar rodamiento actual por el tipo B
Mínimo Máximo
 Situación actual:
 Costes anuales reparar 99 221 M$/año
 Penalización anual x fallos 72 312 M$/año
 Riesgo total : 171 533 M$/año


Situación futura rodamiento tipo B:

Costes anuales reparar 13 32 M$/año

Penalización anual x fallos 4 24 M$/año

Riesgo total esperado: 17 56 M$/año


Beneficios del cambio:

Costes de reparación 86 189 M$/año

Penalización por fallos 68 288 M$/año

Beneficios totales: 154 477 M$/año
En resumen, el método de Análisis Coste Riesgo Beneficio, permite analizar

factores técnicos de fiabilidad y mantenibilidad (frecuencias de fallos y tiempos
de reparación) e integrarlo con el análisis de variables económicas (costes de
inversión, materiales, mano de obra, producción, penalización, seguridad,
18
ambiente, etc.), con el fin de cuantificar el Riesgo en términos económicos

(Riesgo medido en unidad monetaria sobre tiempo, por ejemplo: dólares/año) de
las posibles opciones de solución del problema, de tal forma que se pueda:
identificar y seleccionar la opción que genere el menor nivel Riesgo (minimizar
la consecuencia de los fallos) y garantizar la mayor rentabilidad económica
dentro del proceso de producción.
V.3. EJEMPLO DE APLICACIÓN DEL MÉTODO RCA
A continuación se presenta los resultados de una aplicación del método de RCA

(utilizando el método de RCA propuesto en esta sección), en el sector de la industria
petrolera (detalles en informes técnicos: Parra, 2009 y Pita, 2008, aplicación piloto de
RCA, llevada a cabo en unidades de bombeo mecánico del Lote X, Perú).
V.3.1. ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA RECURRENCIA DE

FALLOS EN LAS UNIDADES DE BOMBEO MECÁNICO
En el yacimiento de petróleo: Lote X (Talara, Perú), se encuentran instaladas (en

el año 2008), 1696 unidades de bombeo mecánico para la extracción de petróleo en
pozos productores, de las cuales, el 52% son de la marca Lufkin, el 36% de la marca
American, el 11.3% son de las marcas: Sima, National, Bethlehem, Churchill, Oilwell y
Universal y el 0.7% restante, lo conforman las nuevas unidades recientemente instaladas
de la marca Pump Jack (2008). Cabe mencionar, que la mayoría de las unidades de
bombeo instaladas en el Lote X, tienen un prolongado tiempo de servicio, con más de
30 años aproximadamente, sin tener a la fecha, un registro de reemplazo programado de
componentes críticos, a excepción, de las 39 unidades que se les realizó reparación
general en talleres a fines del año 2000 e inicios del año 2001, las cuales representan
aproximadamente el 2% del total instaladas. Además, los cambios constantes de
condiciones de trabajo a los que estas unidades son sometidas, por mejoras extractivas
de los pozos productores, disminuye aún más el tiempo de vida de los componentes
internos de las mismas. Es importante mencionar, que durante el período enero 2005 a la
fecha, se han registrado 15 eventos de fallo mayores en unidades de bombeo mecánico,
de alto riesgo contra la seguridad de las personas y/o alto impacto económico. Estos 15
eventos de fallos se presentaron en 14 unidades de bombeo mecánico. El resumen, de
los eventos de fallo mayores presentados en unidades de bombeo mecánico, es el
siguiente:
 Año 2005: 01 evento. Presentado en 01 unidad de bombeo mecánico.

 Año 2006: 01 evento. Presentado en 01 unidad de bombeo mecánico.
 Año 2007: 11 eventos. Presentado en 10 unidades de bombeo mecánico.
 Año 2008 (a la fecha): 02 unidades. Presentado en 02 unidades de bombeo
mecánico.
Adicionalmente, durante la revisión de informes de mantenimiento preventivo de

unidades de bombeo del mes de diciembre 2007, de un total de 64 unidades intervenidas
de distinta marca y modelo, se identificaron los siguientes aspectos:
19
 68 retenes de pines de biela que requieren programar su reemplazo.

 51 retenes de cola y centro que requieren programar su reemplazo.
 Ausencia de 18 líneas de lubricación de cola y centro.
 Ausencia de 39 mangueras para lubricación de cola y centro.
 75 cajas reductoras de engranajes entre alta, intermedia y baja; con desgaste que
requieren programar su reemplazo.
Sólo en 02 unidades de bombeo no se reportaron anomalías. Resumiendo, en la

intervención de las 64 unidades de bombeo por mantenimiento preventivo, se
identificaron 326 componentes con anomalías (la información relacionada con los
antecedentes, fue extraída de un informe IGM-015-08 IT, desarrollado por el Ingeniero
Enrique Pita). En función de los antecedentes citados anteriormente, a continuación se
presentan los resultados del RCA aplicado a los sistemas de bombeo mecánico más
representativos (mayor impacto en producción): Modelo AMERICAN C-456.
Grupo de trabajo de RCA:

 Facilitador: Enrique Pita Cabrera (Ingeniero de Mantenimiento)
 Fiscalizador de Montaje de AIB
 Supervisor de Producción
 Facilitador de Montaje de AIB
 Líder de Cuadrilla de Mantenimiento Correctivo de AIB
 Gerente de Servicios
V.3.2. RESULTADOS DE LA APLICACIÓN PILOTO DE RCA EN LOS

SISTEMAS DE BOMBEO MECÁNICO MODELO: AMERICAN C-456
V.3.2.1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA, MODELO AMERICAN C-456
 Qué: fallos recurrentes en las unidades de bombeo mecánico, Modelo

AMERICAN C-456 (total de 20 unidades)
 Cuándo: fallos mayores ocurridos a partir del año 2005.
 Frecuencia: 6 fallos entre el 2005 y el 2007 (se tomo como base el modo de
fallo denominado: rotura de eje de perno de biela y rodamiento), frecuencia de
fallos: 6/20 = 0.3 fallos/año
 Dónde: Lote X, Talara, Perú
 Impactos. Seguridad: Sin accidentes, potencialmente peligroso. Ambiental:
Impacto menor. Producción: TPPR: 96 horas/fallo (escenario pesimista).
Pérdida de producción por hora: 45 $/hora (coste de oportunidad del barril: 30
$/barril, 18 barriles por día, 12 horas de producción). Materiales y labor: 7820
$/fallo (escenario pesimista)
Riesgo total/año (por unidad): 0,3 x ((45 x 96) + (7820)) = 3.642,00 $/año
Riesgo total/año (por 20 unidades) = 72.840,00 $/año
20
V.3.2.2. DEFINICIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE LOS MODOS DE FALLOS

DEL MODELO AMERICAN C-456
A continuación se presentan los modos de fallos identificados y priorizados por

riesgo para el sistema de bombeo mecánico AMERICAN C-456.
# Modos de fallos FF TPPR TPPR IP CD CD ROpt. RPes.

por unidad Opt. Pes. Opt. Pes. por unidad por
(fallos/ año) ($/año) unidad
(horas (horas) ($/hora) ($/fallo) ($/fallo) ($/año)
1 Rotura de pernos de 3 2 2 45 411,75 411.75 1505,25 1505,25
contrapeso
2 Rotura de pernos de 3 2 4 45 300 628 1170 2424
anclaje
3 Rotura de eje de perno 0.3 12 96 45 2450 7820 897 3642
de biela y rodamiento
4 Desgaste de rodamiento 0.15 12 12 45 1112 1112 247,8 247,8
de cojinete de cola y de
centro
5 Rotura de fajas de 0.4 2,5 4 45 375 444 195 249,6
transmisión
6 Base de concreto 0.1 8 8 45 1818 1818 217,8 217,8
fracturada
7 Fallos en componentes de 0.05 12 12 45 2212 2212 137,6 137,6
caja reductora
8 Rotura de estrobos 0.25 1,5 36 45 459 6459 131,625 2019,75
9 Desgaste de varillaje y de 0.1667 3 3 45 288 288 70,5 70,5
las bandas del freno
10 Rotura de polea 0.1 2,5 5 45 285 400 39,75 62,5
impulsora
11 Daños en engranaje de 0.025 0,25 16 45 11,75 8326 0,575 223,9
baja de caja reductora
12 Daños en eje de baja de 0.025 0,25 16 45 11,75 2536 0,575 81,4
caja reductora
13 Daños en conjunto 0.025 0,25 6 45 11,75 4276 0,575 113,65
intermedio de caja
reductora
14 Problemas en brazo 0.025 0,25 8 45 11,75 1048 0,575 35,2
Pitman
15 Problemas en cubre- 0.025 0,25 4 45 11,75 186 0,575 9,15
correas
16 Problemas en patín del 0.025 0,25 4 195 11,75 186 0,575 9,15
motor
17 Problemas en base del 0.025 0,25 0,75 195 11,75 34.75 0,575 1,712
motor
18 Problemas en poste 0.025 0.25 0,75 195 11.75 34.75 0,575 1,712
maestro
19 Problemas en viga 0.025 0.25 0,75 195 11,75 34.75 0,575 1,712
balancín
20 Problemas en travesaño 0.025 0,25 0,75 195 11.75 34.75 0,575 1,712
igualador
21 Problemas en cruceta 0.025 0,25 0,75 195 11,75 34.5 0,575 1,706
22 Problemas en cabeza de 0.025 0,25 0,75 195 11,75 34.5 0,575 1,706
mula
21
Leyenda:
FF: frecuencia de fallos, fallos/año

TPPR: tiempo promedio para reparar, horas
IP: impacto en producción, dólares/hora
Opt.: escenario optimista (más probable)
Pes.: escenario pesimista
CD: costes directos (mano de obra y materiales), dólares/fallo
ROpt.: riesgo optimista, dólares/año
RPes.: riesgo pesimista, dólares/año
Xxx: modos de fallos críticos
La estimación de Ropt.y Rpes. se realizó a partir de las siguientes expresiones:
ROpt. = FF x (TPPRopt. x IP) + FF x (CDopt.) = dólares/año por unidad

RPes. = FF x (TPPRpes. x IP) + FF x (CDpes.) = dólares/año por unidad
ROpt. total = Sumatoria de los valores de ROpt. de los modos de fallos críticos =
4612,3 $/año (por unidad de bombeo Modelo AMERICAN C-456)**
92246,5 $/año (por las 20 unidades de bombeo modelo AMERICAN C-456)**
RPes. total = Sumatoria de los valores de RPes. de los modos de fallos críticos =
10576,8 $/año (por unidad de bombeo Modelo AMERICAN C-456)**
211536,0 $/año (por las 20 unidades de bombeo modelo AMERICAN C-456)**
** Estos valores representan el rango de oportunidad económica de mejora
** Las estimaciones de los costes directos y las pérdidas de producción fueron

realizadas por los integrantes del grupo de trabajo. Los primeros 10 modos de fallos
son los considerados como críticos, se tomo como valor de jerarquización el factor de
Riesgo optimista (ROpt.)
V.3.2.3. DEFINICIÓN DE LAS HIPÓTESIS Y LAS CAUSAS RAÍCES PARA

LOS MODOS DE FALLOS CRÍTICOS DEL MODELO AMERICAN C-456
A continuación se presentan los modos de fallos identificados y priorizados por

riesgo para el sistema de bombeo mecánico AMERICAN C-456.
22
Modos de fallos Hipótesis Causas raíces

Tipo A - Probabilidad Alta Físicas (F)
Tipo B - Probabilidad Media Humanas (H)
Tipo C - Probabilidad Baja Latentes (L)
1. Rotura de 1.1. Corrosión (C) 1.1.1. Medio Ambiente (F)
pernos de 1.1.2. Ausencia de procedimientos de protección
contrapeso (H)
1.2. Mal apriete (A) 1.2.1. Herramienta inadecuada (F)
1.2.2. Procedimiento incompleto (L)
1.3. Fatiga (A) 1.3.1. Limite de Vida útil (F)
1.3.2. Mal ajuste(H)
1.3.3. No existe procedimiento de reemplazo (L)
1.4. Pernos incompletos (B) 1.4.1. Mal montaje (H).
1.4.2. Logística inadecuada (L)
1.5. Diseño inadecuado (B) 1.5.1. Perno hechizo mal diseñado (F)
1.5.2. Plano de diseño incompleto (L)
1.5.3. No existe procedimiento para fabricación de
materiales locales (L)
2. Rotura de 2.1. Corrosión (C) 2.1.1. Medio Ambiente (F)
pernos de 2.1.2. Ausencia de procedimientos de protección
anclaje (H)
2.2. Mal apriete (A) 2.2.1. Herramienta inadecuada (F)
2.2.2. Procedimiento incompleto (L)
2.3. Diseño inadecuado (A) 2.3.1. Perno hechizo mal diseñado (F)
2.3.2. Plano de diseño incompleto (L)
2.3.3. No existe procedimiento para fabricación de
2.4. Golpe de bomba de subsuelo (A) 2.4.1. Mala operación del equipo de subsuelo (H)
2.5. Instalación del pozo inadecuada 2.5.1. Instalación del puente de producción fuera
(C) de estándar (H)
3. Rotura de 3.1. AIB subdimensionado (B) 3.1.1. Cambio de condiciones del pozo (F)
eje de perno 3.1.2. Seguimiento inadecuado de mediciones
de biela y físicas (H)
rodamiento
3.2. Desbalance de unidad (A) 3.2.1. Cambio de condiciones del pozo (F)
3.2.2. Seguimiento inadecuado de mediciones
físicas (H)
3.2.3. Deficiencias en la elaboración de las RX de
IDE (H).
3.3. Golpe de fluido (B) 3.3.1. Disminución de aporte del pozo (F)
físicas (H)
3.4. Golpe de bomba (B) 3.4.1. Espaciamiento inadecuado (F)
3.5. Instalación de pin inadecuado 3.5.1. Diferentes percepciones de asentamiento de
(A) pin de biela (H)
3.5.2. Procedimiento de instalación-inspección de
pin de biela inadecuado (L)
3.5.3. No se cuenta con herramientas para este tipo
de tareas (L)
3.6. Lubricación deficiente (A) 3.6.1. Procedimiento de Mantenimiento Preventivo
inadecuado (L)
3.7. Rodamiento trabado (A) 3.7.1. Límite de vida útil (F)
3.7.2. Maniobra del AIB inadecuado (H)
3.7.3. No existe procedimiento de reemplazo (L)
3.8. Mal diseño del pin (B) 3.8.1. No existe procedimiento para fabricación de
23

4. Desgaste de 4.1. Lubrication deficiente (A) 4.1.1. Procedimiento de MP inadecuado (L)
rodamiento 4.2. Golpe de fluido (A) 4.2.1. Disminución de aporte del pozo (F)
de cojinete de 4.2.2. Seguimiento inadecuado de mediciones
cola y de físicas (H)
centro 4.3. Desbalance de la unidad (A) 4.3.1. Cambio de condiciones del pozo (F)
físicas (H)
4.4. Golpe de bomba de subsuelo 4.4.1. Mala operación del equipo de subsuelo (H)
(A)
4.5. Deficiente izaje de la unidad (B) 4.5.1. Procedimiento de izaje incompleto (L)
5. Rotura de 5.1. Instalación inadecuada.(A) 5.1.1. Patín de motor no es funcional (no
fajas de adecuado) (F)
transmisión 5.1.2. Mala aplicación del procedimiento del
trabajo (H)
5.1.3. Trabajos fuera del horario normal (L)
5.2. Operación inadecuada (A) 5.2.1. Destrabamiento inadecuado de bomba de

subsuelo (H)
5.2.2. Puesta en marcha después del Pulling (H)
5.3. Aprisionamiento de bomba de 5.3.1. Fluido del pozo con demasiados sólidos (F)
subsuelo (C) 5.3.2. Pozo sin nivel (F)
5.4. Polea en mal estado (B) 5.4.1. No existe Estrategia de mantenimiento para
sistemas de transmisión (L)
5.5. Condiciones climáticas (B) 5.5.1. Lluvia (F)
5.5.2. Ambiente polvoriento(F)
6. Base de 6.1. Instalación inadecuada (C) 6.1.1. Mala aplicación del procedimiento del
concreto trabajo (H)
dañada
6.2. Fabricación inadecuada (B) 6.2.1. Base de asentamiento de la viga con
desniveles (F)
6.2.2. Base superior con desniveles y se quiebran
fácilmente (F)
6.3. Golpe de bomba (B) 6.3.1. Mala operación del equipo de subsuelo (H)
7. Fallos en 7.1. Lubricación deficiente (A) 7.1.1. Fuga de aceite por tapas laterales (F)
componentes 7.1.2. Aceite con limite de vida útil vencido (F)
de caja
reductora
7.2. Motor sobredimensionado (C) 7.2.1. Falta de stock de motores de la potencia
requerida en la RX. del pozo (H y L)
7.3. Golpe de bomba (A) 7.3.1. Mala operación del equipo de subsuelo (H)
7.4. Pits de corrosión (B) 7.4.1. Aceite en mal estado (F)
7.5. Operación inadecuada (A) 7.5.1. Maniobra ineficiente para destrabamiento
de bomba y ajuste de medida (H)
7.6. Subdimensionamiento de AIB 7.6.1. Cambio de condiciones del pozo(F)
(B) 7.6.2. Seguimiento inadecuado de mediciones
físicas (H)
7.7. Límite de vida útil (A) 7.7.1. Gestión de mantenimiento deficiente (H)
24

8. Rotura de 8.1. Operación inadecuada (A) 8.1.1. Maniobra para destrabamiento de bomba
fajas de y ajuste de medida (H)
transmisión 8.2. Procedimiento de 8.2.1. Sistema de gestión de mantenimiento
mantenimiento no existe (A) ineficiente (L)
8.3. Corrosión (B) 8.3.1. Medio ambiente con salitre (F)
8.3.2. Protección inadecuada (F)
9. Desgaste de 9.1. Corrosión (A) 9.1.1. No se cuenta con sistema de gestión de
varillaje y de mantenimiento (L)
las bandas del 9.2. Operación incorrecta (B) 9.2.1. Maniobra de frenado inadecuada
freno de la AIB (H)
9.2.2. Inexistencia de un procedimiento para el
proceso de frenado (L)
10. Rotura de 10.1. Fabricación inadecuada (B) 10.1.1. No existe procedimiento para fabricación
polea de materiales locales (L)
impulsora 10.2. Instalación inadecuada (A) 10.1.2. Procedimiento de instalación no existe (L)
V.3.2.4. RECOMENDACIONES PROPUESTAS PARA MINIMIZAR Ó

ELIMINAR LAS CAUSAS RAÍCES DE LOS MODOS DE FALLOS CRÍTICOS
DEL MODELO AMERICAN C-456
A continuación se presentan las recomendaciones desarrolladas para minimizar

el impacto de los modos de fallos críticos del sistema de bombeo mecánico: Modelo
AMERICAN C-456.
25
Modos de fallos Hipótesis Recomendaciones

Tipo A - Probabilidad Alta, Tipo B (Costes de la recomendación, responsable de
- Probabilidad Media, Tipo C - ejecución de la recomendación y tiempo estimado de
Probabilidad Baja ejecución de la recomendación)
Causas raíces
Físicas (F), Humanas (H), Latentes
(L)
1. Rotura de 1.1. Corrosión (C) - Estandarizar el procedimiento de fabricación de
pernos de 1.1.1. Medio Ambiente (F) pernos. Responsables: Saldarriaga I./E. Pita /V.
contrapeso 1.1.2. Ausencia de procedimientos Rojas. Tiempo: 10 días
de protección (H) - Utilizar pasta antiadherente-grafitada para
protección. Coste: $ 50. Responsables: N.
Saldarriaga. Tiempo: 60 días
- Estandarizar el procedimiento de protección de
pernos contra la corrosión. Responsables: E. Pita.
Tiempo: 10 días
1.2. Mal apriete (A) - Estandarizar el procedimiento de la instalación de
1.2.1. Herramienta inadecuada (F) pernos (ajuste,herramientas,cantidad).
1.2.2. Procedimiento incompleto (L) Responsables: N. Saldarriaga I./E. Pita /V. Rojas.
Tiempo: 10 días
- Estandarizar los tipos de pesas a utilizar por
modelos de AIB. Responsables: N. Saldarriaga.
Tiempo: 30 días
- Relevamiento en campo de pernos de contrapesos
para identificar los faltantes y completar. Coste: $
4.00 / unidad. Responsables: N. Saldarriaga I./Raúl
González/V. Roja. Tiempo: 4 meses (para las 865
unidades mayores e iguales a API 114, considerando
aprox. 10 unidades/Día e inspección completa por
unidad)
1.3. Fatiga (A) - Diseñar estrategia y procedimiento de
1.3.1. Limite de Vida útil (F) mantenimiento para reemplazar pernos de pesas
1.3.2. Mal ajuste(H) considerando medio ambiente y frecuencia de
1.3.3. No existe procedimiento de reinstalación. Responsable: E. Pita. Tiempo: 60dias
reemplazo (L)
1.4. Pernos incompletos (B) - Respetar los horarios de trabajo para evitar
1.4.1. Mal montaje (H). errores humanos por cansancio. Responsables:
1.4.2. Logística inadecuada (L) A.Narro /A.Lalupu/L. Farías. Tiempo: 5 días
- Analizar stock de materiales de mantenimiento
considerando el tiempo de reposición(tener tiempos
de reposición establecidos desde la solicitud del
material hasta la entrega en Almacenes.
Responsables: Raúl González /L. Valladares/Javier
Ramos. Tiempo: 25 días
-Realizar el listado de repuestos críticos por tipo de
equipo/sistema donde se considere la criticidad del
repuesto, la reposición de stock automática en base a
los tiempos de entrega del material: generar el
pedido, aprobación, adjudicación y entrega del
material al almacén por parte del proveedor y
generar una base de datos para tener los tiempos de
reposición del material. Responsables: Raúl
González /L. Valladares/A. Narro. Tiempo: 25 días
26
Modos de Hipótesis Recomendaciones

fallos Tipo A - Probabilidad Alta, Tipo B - (Costes de la recomendación, responsable de
Probabilidad Media, Tipo C - ejecución de la recomendación y tiempo estimado
Probabilidad Baja de ejecución de la recomendación)
Causas raíces
Físicas (F), Humanas (H),
Latentes (L)
1 Rotura de 1.5. Diseño inadecuado (B) - Realizar el procedimiento para fabricación de
pernos de 1.5.1. Perno hechizo mal diseñado materiales locales y actualizar los planos de diseño.
contrapeso (F) Responsables: Raúl González, Nilton Saldarriaga,
1.5.2. Plano de diseño incompleto Víctor Rojas. Tiempo: 45 días
(L)
1.5.3. No existe procedimiento para
fabricación de materiales locales (L)
2. Rotura de 2.1. Corrosión (C) - Estandarizar el procedimiento de fabricación de
pernos de 2.1.1. Medio Ambiente (F) pernos Responsables: Saldarriaga I./E. Pita /V.
anclaje 2.1.2. Ausencia de procedimientos de Rojas. Tiempo: 10 días
protección (H) - Utilizar pasta antiadherente-grafitada para
protección. Coste: $ 50. Responsables: N.
Saldarriaga I./E. Pita/V. Rojas. Tiempo: 60 días
- Estandarizar el procedimiento de protección de
pernos contra la corrosión. Responsables: E. Pita.
Tiempo: 10 días
2.2. Mal apriete (A) - Estandarizar el procedimiento de la instalación de
2.2.1. Herramienta inadecuada (F) pernos (ajuste, herramientas, cantidad).
2.2.2. Procedimiento incompleto (L) Responsables: N. Saldarriaga I./E. Pita /V. Rojas
Tiempo: 10 días
2.3. Diseño inadecuado (A) - Realizar el procedimiento para fabricación
2.3.1. Perno hechizo mal diseñado pernos con materiales locales. Responsables: Nilton
(F) Saldarriaga, Víctor Rojas, Raúl González. Tiempo
2.3.2. Plano de diseño incompleto 10 días
(L)
2.3.3. No existe procedimiento para
fabricación de materiales locales (L)
2.4. Golpe de bomba de subsuelo (A) - Corregir condiciones de trabajo del pozo,
2.4.1. Mala operación del equipo de ajustándose a los procedimientos de operación del
subsuelo (H) equipo. Responsables: S. Maguiña/Fernández/A.
Cuya. Tiempo: 5 días
2.5. Instalación del pozo inadecuada - Equipos de Reparación de pozo deben ajustarse al
(C) procedimiento de instalación del equipo de
2.5.1. Instalación del puente de subsuelo y cabezal de pozo. Responsables:
producción fuera de estándar (H) S.Maguiña / Fernández / A. Cuya. Tiempo: 1 día
3. Rotura de 3.1. AIB subdimensionado (B) - El personal de mediciones físicas que detecta AIB
eje de perno 3.1.1. Cambio de condiciones del con sobretorque, deberá avisar de inmediato al
de biela y pozo (F) supervisor de producción. Responsables: J.
rodamiento 3.1.2. Seguimiento inadecuado de Seminario. Tiempo: 1 día
mediciones físicas (H) - Cambio de conjunto de pines de biela ante
cualquier detección de subdimensionamiento.
Responsables: A. Narro. Coste: $ 1.900,00
Tiempo: 1 día
27

Tipo A - Probabilidad Alta, Tipo (Costes de la recomendación, responsable de ejecución
B - Probabilidad Media, Tipo C - de la recomendación y tiempo estimado de ejecución
Probabilidad Baja de la recomendación)
Causas raíces
Latentes (L)
3. Rotura de 3.2. Desbalance de unidad (A) - Revisar el IT 06-01 de Operación de pozos donde se
eje de perno 3.2.1. Cambio de condiciones del debe incluir el seguimiento particular que deben tener
de biela y pozo (F) los pozos de WO, Pulling o nuevos por tener cambios
rodamiento 3.2.2. Seguimiento inadecuado de variables de la producción en corto tiempo.
mediciones físicas (H) Establecer programas de capacitación y pasantía
3.2.3. Deficiencias en la entre personal de las áreas de mantenimiento y
elaboración de las RX de IDE producción. Responsables: W. Fernández. Tiempo: 1
(H). día
- El personal de mediciones físicas que detecta AIB
con desbalance, deberá avisar de inmediato al
supervisor de producción. Responsables: J.
Seminario. Tiempo: 1 día
- Formar grupos de trabajo a fin de mejorar la
elaboración de las RX. Responsables: A. Narro, N.
Saldarriaga, Fernández, A. Cuya R. González.
Tiempo: 10 días
3.3. Golpe de fluido (B) - Revisar el IT de Operación de pozos donde se debe
3.3.1. Disminución de aporte del incluir el seguimiento particular que deben tener los
pozo (F) pozos. Responsables: W. Fernández. Tiempo: 5 días
3.3.2. Seguimiento inadecuado de - El personal de mediciones físicas que detecta AIB
mediciones físicas (H) con sobretorque, deberá avisar de inmediato al
3.4. Golpe de bomba (B) - Revisar el IT de Operación de pozos donde se debe
3.4.1. Espaciamiento inadecuado incluir el seguimiento particular que deben tener los
(F) pozos. Responsables: W. Fernández. Tiempo: 1 día
- Capacitación constante y adecuada al personal
supervisores, Coordinadores, Facilitadores y
operadores de pozos de producción (Formación)
Responsables: V. Chang. Tiempo: 1 día
3.5. Instalación de pin inadecuado - Revisar en el IT015-02 las tareas involucradas al pin
(A) de biela. Responsables: E. Pita / N. Saldarriaga
3.5.1. Diferentes percepciones de Tiempo: 1 día
asentamiento de pin de biela (H) - En la revisión del IT incluir la utilización de
3.5.2. Procedimiento de plantillas para determinar el área de asentamiento
instalación-inspección de pin de Responsables: W. Villareal. Tiempo: 1 día
biela inadecuado (L) - Efectuar la reposición de las herramientas
3.5.3. No se cuenta con necesarias para ajuste del pin de biela por modelo de
herramientas para este tipo de unidad. Responsables: Luis Farías /A. Narro.
tareas (L) Tiempo: 1 día
3.6. Lubricación deficiente (A) - Instalar los equipos lubricadores con instrumentos
3.6.1. Procedimiento de de medición de grasa para lubricación de rodajes.
Mantenimiento Preventivo Responsables: N. Saldarriaga. Coste: $ 1.000,00
inadecuado (L) Tiempo: 30 días
- Evaluar el uso de lubricadores inteligentes.
Responsables: N. Saldarriaga / V. Rojas /W. Villareal.
Tiempo:3 días
- Revisar el IT las tareas de lubricación de rodajes.
Responsables: E. Pita y Sup. Shell. Tiempo:3 días
28

Tipo A - Probabilidad Alta, Tipo B - (Costes de la recomendación, responsable de
Causas raíces
Físicas (F), Humanas (H), Latentes
(L)
3. Rotura de 3.7. Rodamiento trabado (A) - Incluir en el IT la alternativa de efectuar
eje de perno 3.7.1. Límite de vida útil (F) reemplazos periódicos de los conjuntos rodajes y
de biela y 3.7.2. Maniobra del AIB inadecuada pines de biela. Responsables: N. Saldarriaga / E.
rodamiento (H) Pita. Tiempo: 3 días
3.7.3. No existe procedimiento de
reemplazo (L)
3.8. Mal diseño del pin (B) - Elaborar el procedimiento general para la
3.8.1. No existe procedimiento para confección de repuestos de fabricación local.
fabricación de materiales locales (L) Responsable: E. Pita. Tiempo: 10 días
4. Desgaste de 4.1. Lubricación deficiente (A) - Instalar los equipos lubricadores con
rodamiento 4.1.1. Procedimiento de MP instrumentos de medición de grasa para lubricación
de cojinete inadecuado (L) de rodajes.
de cola y de Coste: $ 1.000,00. Responsables: L. Farias
centro Tiempo: 30 días
- Evaluar el uso de lubricadores inteligentes.
Responsables: E. Pita,M. Otero. Tiempo: 60 días
- Revisar el IT las tareas de lubricación de rodajes
Responsables: E. Pita. Tiempo: 3 días
4.2. Golpe de fluido (A) - Revisar la guía de Procesos para Operación de
4.2.1. Disminución de aporte del pozos productores de petróleo PP-6B-302-0 donde
pozo (F) se debe incluir el seguimiento particular que deben
4.2.2. Seguimiento inadecuado de tener los pozos. Responsables: W.
mediciones físicas (H) Fernández/U.Espinoza. Tiempo: 1 día
con sobretorque, deberá avisar de inmediato al
4.3. Desbalance de la unidad (A) - Revisar la guía de Procesos para Operación de
4.3.1. Cambio de condiciones del pozos productores de petróleo PP-6B-302-0 donde
pozo (F) se debe incluir el seguimiento particular que deben
4.3.2. Seguimiento inadecuado de tener los pozos de WO, Pulling o nuevos por tener
mediciones físicas (H) cambios variables de la producción en corto tiempo.
Responsables: S. Maguiña/Fernández/A. Cuya
Tiempo: 1 día
- Establecer programas de capacitación y pasantía
entre personal de las áreas de mantenimiento y
producción. Responsable: W. Fernández/A.
Cuya/A. Narro/R. González. Tiempo: 1 día
con desbalance, deberá avisar de inmediato al
Seminario / W. Fernández. Tiempo: 1 día
- Formar grupos de trabajo a fin de mejorar la
elaboración de las RX. Responsables: A. Narro,
N.Saldarriaga, V. Rojas, A. Cuya, W. Fernández.
Tiempo: 1 día
29

Tipo A - Probabilidad Alta, (Costes de la recomendación, responsable de ejecución de la
Tipo B - Probabilidad recomendación y tiempo estimado de ejecución de la
Media, Tipo C - recomendación)
Probabilidad Baja
Causas raíces
Latentes (L)
4 Desgaste de 4.4. Golpe de bomba de - Revisar el IT de Operación de pozos donde se debe incluir
rodamiento subsuelo (A) el seguimiento particular que deben tener los pozos.
de cojinete 4.4.1. Mala operación del Responsables: W. Fernández. Tiempo: 1 día
de cola y de equipo de subsuelo (H) - Capacitación constante y adecuada al personal
centro supervisores, Coordinadores, Facilitadores y operadores
de pozos de producción (Adiestramiento).
Responsables: V. Chang /L. Farias / J. Rodríguez. Tiempo:
1 día
4.5. Deficiente izaje de la - Revisar IT 15-02 /07 y capacitación de personal de
unidad (B) montaje sobre izaje de AIB. Responsables:
4.5.1. Procedimiento de izaje N.saldarriaga/V.Rojas/H.Sosaya/M.Otero/C.Hidalgo.
incompleto (L) Tiempo: 1 día
5. Rotura de 5.1. Instalación inadecuada - Revisar el IT y dar las herramientas necesarias al
fajas de (A) personal a fin de efectuar los trabajos correctamente,
transmisión 5.1.1. Patín de motor no es incluyendo el número de fajas para la potencia a
funcional (no adecuado) (F) transmitir. Responsable: W.Villarreal/V.Rojas
5.1.2. Mala aplicación del /H.Sosaya/M.Otero. Tiempo: 1 día
procedimiento del trabajo - Actualmente los patines necesitan ser modificados por las
(H) condiciones requeridas de la operación del pozo lo cual
5.1.3. Trabajos fuera del dificulta alineamiento y tensado. Considerar relevar los
horario normal (L) patines y ver su condición actual. Responsable: N.
saldarriaga/Raúl González/ Víctor Rojas. Coste: $ 4,00 /
unidad
Tiempo: 4 meses (para las 865 unidades mayores e iguales a
API 114, considerando aprox. 10 und/día e inspección
completa por unidad)
- Considerar la correcta instalación del motor eléctrico en
cuanto a la III etapa de electrificación de pozos.
Responsable: M.Canchanya/González. Tiempo: Según
programa de Electrificación.
- Elaborar plano estándar de patines para motores
eléctricos y corregir de acuerdo a criticidad los patines de
campo que se encuentren mal instalados.
Responsable: E.Pita/N.Saldarriaga. Tiempo: En función
del relevamiento.
- De acuerdo a la política de seguridad de Petrobras no se
deben efectuar trabajos de correctivos no programado
fuera de horario establecido. Responsable: José Arone B.
Tiempo: 1 día
5.2. Operación inadecuada - Establecer programas de capacitación y pasantía entre
(A) personal de las áreas de mantenimiento y producción.
5.2.1. Destrabamiento Responsables: Líder de Sector Producción, Líder de sector
inadecuado de bomba de Mantenimiento. Tiempo: 3 días
subsuelo (H) - Personal de ICP (intervención con Pulling) deberá
5.2.2. Puesta en marcha proponer mejoras a fin de mejorar la maniobra de
después del Pulling (H) enganche de la AIB con equipo de subsuelo.
Responsables: Giangi Trujillo/Víctor Sotomayor/A. Narro.
Tiempo: 10 días
- Inspeccionar el sistema de transmisión por fajas luego del
pulling, corregir y reemplazar fajas de ser necesario.
Responsable: Víctor Sotomayor. Tiempo: Permanente
30

Tipo A - Probabilidad Alta, (Costes de la recomendación, responsable de ejecución
Tipo B - Probabilidad Media, de la recomendación y tiempo estimado de ejecución de
Tipo C - Probabilidad Baja la recomendación)
Causas raíces
Latentes (L)
5. Rotura de 5.3. Aprisionamiento de bomba - Revisar la guía de Procesos para Operación de pozos
fajas de de subsuelo (C) productores de petróleo PP-6B-302-0 donde se debe
transmisión 5.3.1. Fluido del pozo con incluir el seguimiento particular que deben tener los
demasiados sólidos (F) pozos de WO, Pulling o nuevos por tener cambios
5.3.2. Pozo sin nivel (F) variables de la producción en corto tiempo.
Responsable: Líderes de Producción y Extracción.
Tiempo: 30 días
- Establecer programas de capacitación y pasantía
entre personal de las áreas de mantenimiento y
producción.
Responsables: Líder de Sector Producción Líder de
sector Mantenimiento. Tiempo: 3 días
5.4. Polea en mal estado (B) - Incluir en el IT el procedimiento, periodo de
5.4.1. No existe Estrategia de inspección y reemplazo de poleas y dar las
mantenimiento para sistemas de herramientas necesarias al personal a fin de efectuar
transmisión (L) los trabajos correctamente
Responsable: Raúl González/W.Villarreal. Tiempo: 90
días
5.5. Condiciones climáticas (B) Incluir en el IT el procedimiento, periodo de inspección

5.5.1. Lluvia (F) y reemplazo de fajas y dar las herramientas necesarias
5.5.2. Ambiente polvoriento(F) al personal a fin de efectuar los trabajos correctamente
Responsable: Raúl González/W.Villarreal. Tiempo: 90
días
6. Base de 6.1. Instalación inadecuada (C) - Incluir en el IT tareas al detalle y capacitación al

concreto 6.1.1. Mala aplicación del personal de montaje para la correcta instalación,
dañada procedimiento del trabajo (H) maniobra,izaje y transporte de vigas de concreto.
Responsable: Raúl González/C.Hidalgo/M.Otero/
N.Saldarriaga. Tiempo: 90 días
6.2. Fabricación inadecuada (B) - Controlar la calidad de fabricación de las vigas de

6.2.1. Base de asentamiento de concreto. Responsable: Ángel Narro. Tiempo: 15 días
la viga con desniveles (F)
6.2.2. Base superior con
desniveles y se quiebran
fácilmente (F)
6.3. Golpe de bomba (B) - Revisar la guía de Procesos para Operación de pozos
6.3.1. Mala operación del productores de petróleo PP-6B-302-0 donde se debe
equipo de subsuelo (H) incluir el seguimiento particular que deben tener los
pozos. Responsable: Líderes de Producción y
Extracción. Tiempo: 30 días
operadores de pozos de producción (Adiestramiento).
Responsable: Saúl Maguiña. Tiempo. 45 días
31

Tipo A - Probabilidad Alta, Tipo B - (Costes de la recomendación, responsable de
Causas raíces
Latentes (L)
7. Fallos en 7.1. Lubricación deficiente (A) - Relevamiento en campo del tipo de fuga en las
componentes 7.1.1. Fuga de aceite por tapas unidades. (se considerará para las 865 unidades
de caja laterales (F) mayores e iguales a API 114, considerando aprox
reductora 7.1.2. Aceite con limite de vida útil 10 und/Día e inspección completa por unidad).
vencido (F) Coste: $ 4,00 / unidad. Responsables: N.
Saldarriaga I./Raúl González/V. Rojas
Tiempo: 4 meses
- Para las reparaciones que sea necesario
efectuarlas en taller, considerar implementación
de un taller adecuado. Responsable: L.Farías.
Coste: $ 15.000,00. Tiempo: 4 meses
- Revisión de tácticas e incluir estrategias para el
control y reemplazo de aceite de caja reductora
Responsable: Raúl González /E. Pita. Tiempo: 1
mes
7.2. Motor sobredimensionado (C) Se deberá registrar para el caso de instalaciones
7.2.1. Falta de stock de motores de con motores sobredimensionados y setear el
la potencia requerida en la RX. del amperaje a nominal del motor solicitado en la RX
pozo (H y L) de IDE. Responsable: M.Otero/N.Saldarriaga..
Tiempo: 1 día
7.3. Golpe de bomba (A) - Revisar la guía de Procesos para Operación de
7.3.1. Mala operación del equipo de pozos productores de petróleo PP-6B-302-0
subsuelo (H) donde se debe incluir el seguimiento particular
que deben tener los pozos. Responsable: Líderes
de Producción y Extracción. Tiempo: 30 días
operadores de pozos de producción
(Adiestramiento).
7.4. Pits de corrosión (B) - Relevamiento de la condición del aceite de las

7.4.1. Aceite en mal estado (F) cajas de transmisión de Lote X a fin de priorizar
los reemplazos. Coste: $ 4.00 / unidad.
Responsables: N. Saldarriaga I./Raúl González/V.
Rojas. Tiempo: 60 días
- Eliminar los datos de fechas de MP que se
encuentran en los frame de cajas reductoras, ver
la posibilidad de registrar la fecha con sticker.
Responsable: N.Saldarriaga. Coste: $ 5,00
Tiempo: Permanente.
7.5.1. Maniobra ineficiente para - Revisar la guía de Procesos para Operación de
destrabamiento de bomba y ajuste pozos productores de petróleo PP-6B-302-0
de medida (H) donde se debe incluir el seguimiento particular
que deben tener los pozos. Responsable:
Líderes de Producción y Extracción. Tiempo: 30
días
operadores de pozos de producción (Skanska).
32

Tipo A - Probabilidad Alta, Tipo (Costes de la recomendación, responsable de
B - Probabilidad Media, Tipo C - ejecución de la recomendación y tiempo estimado de
Probabilidad Baja ejecución de la recomendación)
Causas raíces
Latentes (L)
7. Fallos en 7.6. Subdimensionamiento de - El personal de mediciones físicas que detecte AIB
componentes AIB (B) con sobretorque, deberá avisar de inmediato al
de caja 7.6.1. Cambio de condiciones del supervisor de producción. Responsables: J.
reductora pozo (F) Seminario. Tiempo: 1 día
7.6.2. Seguimiento inadecuado de
mediciones físicas (H)
7.7. Límite de vida útil (A) - Relevamiento para determinar estado actual de
7.7.1. Gestión de mantenimiento cajas reductoras. Coste: $ 4.00 / unidad.
deficiente (H) Responsables: N. Saldarriaga I./Raúl González/V.
Rojas. Tiempo: 60 días
- Elaborar programa de reparación en talleres y
gestión de compra de repuestos de acuerdo a las
necesidades que se identifican en el relevamiento.
Responsables: A. Narro, R. González, N.
Saldarriaga. Tiempo: 2 semanas
8. Rotura de 8.1. Operación inadecuada (A) - Revisar el IT de Operación de pozos donde se debe
fajas de 8.1.1. Maniobra para incluir el seguimiento particular que deben tener los
transmisión destrabamiento de bomba y pozos. Responsables: W. Fernández. Tiempo: 1 día
ajuste de medida (H) - Capacitación constante y adecuada al personal
operadores de pozos de producción (Skanska).
Responsable: Líder de Producción y Líder de
mantenimiento. Tiempo 30 días
8.2. Procedimiento de - Implementar el procedimiento de inspección y
mantenimiento no existe (A) lubricación periódica de estrobos. Responsable: R.
8.2.1. Sistema de gestión de González, A. Narro, N. Saldarriaga. Tiempo:90 días
mantenimiento ineficiente (L) - Para las facilidades del caso se deberá analizar la
implementación de una hidrogrúa con canastilla
para trabajos de MP de la AIB en altura.
Responsable: A.Narro, N. Saldarriaga. Tiempo. 180
días
8.3. Corrosión (B) - Para condiciones particulares por efectos del medio
8.3.1. Medio ambiente con salitre ambiente agresivo se deberá considerar en el MP
(F) tareas relacionadas a la prevención por corrosión.
8.3.2. Protección inadecuada (F) Responsables: N. Saldarriaga I./E. Pita/V. Rojas.
Tiempo: 60 días
9. Desgaste de 9.1. Corrosión (A) - Para condiciones particulares por efectos del medio
varillaje y de 9.1.1. No se cuenta con sistema de ambiente agresivo se deberá considerar en el MP
las bandas del gestión de mantenimiento (L) tareas relacionadas a la prevención por corrosión.
freno Responsables: N. Saldarriaga I./E. Pita/V. Rojas
Tiempo: 60 días
- Capacitación adecuada al personal operario de
pozos de producción (Skanska). Responsable:
Lideres de producción. Tiempo. 45 días
9.2. Operación incorrecta (B) - Capacitación adecuada al personal operario de
9.2.1. Maniobra de frenado pozos de producción y desarrollo de un
inadecuada de la AIB (H) procedimiento de frenado (Skanska). Responsable:
9.2.2. Inexistencia de un Lideres de producción. Tiempo. 45 días
procedimiento para el proceso de
frenado (L)
33

Tipo A - Probabilidad Alta, (Costes de la recomendación, responsable de
Tipo B - Probabilidad Media, ejecución de la recomendación y tiempo estimado de
Tipo C - Probabilidad Baja ejecución de la recomendación)
Causas raíces
Latentes (L)
10. Rotura de 10.1. Fabricación inadecuada - Realizar el procedimiento estándar para fabricación
polea (B) de repuestos locales. Responsable: N. Saldarriaga,
impulsora 10.1.1. No existe procedimiento E.Pita. Tiempo. 180 días
para fabricación de materiales
locales (L)
10.2. Instalación inadecuada (A) - Revisar el IT para el reemplazo (montaje y
10.1.2. Procedimiento de desmontaje) de poleas de AIB y motor. Responsables:
instalación no existe (L) N.Saldarriaga, V. Rojas A.Narro, E.Pita. Tiempo: 10
días
V.3.2.5. RECOMENDACIONES GENERALES PROPUESTAS A PARTIR DE

LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LAS APLICACIÓN PILOTO DE RCA
EN LOS SISTEMAS DE BOMBEO MODELO: AMERICAN C-456
 Asignar responsables para la ejecución de las recomendaciones propuestas (definir

fechas de ejecución para cada una de las recomendaciones desarrolladas y establecer
un plan de trabajo a 6 meses).
 Ajustar la frecuencia de mantenimiento preventivo de las unidades AIB a 12 meses.
Actualmente, la frecuencia de ejecución del mantenimiento preventivo es de 24
meses. Esta frecuencia de ejecución del mantenimiento (a 24 meses), no está
logrando cubrir con las expectativas de confiabilidad de las unidades de bombeo
mecánico. Por otra parte, el coste actual promedio de mantenimiento preventivo por
pozo es de aproximadamente: 92 dólares por pozo, de tal forma que el realizar esta
actividad preventiva cada 12 meses para el conjunto de 20 unidades AIB evaluadas
(Modelo American C-456), generaría un total de costes anuales para el presupuesto
de mantenimiento de: 1840,00 $/año. Si tomamos en cuenta los valores económicos
de oportunidad (pérdidas por fallos, $/año) estimados para las 20 unidades
(American C-456) en el apartado 3.2.2., cuyos valores de pérdidas de oportunidad
por fallos en el escenario optimista son: 92246,5 $/año y en el escenario pesimista
son: 211536,0 $/año; y los comparamos con la inversión de mantenimiento
preventivo de: 1840,00 $/año, es muy fácil justificar el ajuste de la frecuencia de
mantenimiento preventivo a 12 meses. Adicionalmente, se debería realizar, un
análisis detallado de costes y considerar la inclusión de al menos una cuadrilla de
mantenimiento preventivo adicional, para reforzar las actividades de mantenimiento
preventivo de todas las unidades de bombeo del Lote X.
 Cargar los datos de modos de fallos obtenidos a partir del RCA en el sistema de
gestión del Mantenimiento (codificar los modos de fallos e insertarlos dentro del
software actual de gestión del mantenimiento).
 Promover en toda la organización, a que se diseñen indicadores y se tomen
decisiones en función de factores Económicos y de Confiabilidad. Se recomiendan
algunos indicadores a controlar: Valor económico agregado (VEA), tiempos
promedios operativos, frecuencia de fallos, tiempos promedios fuera de servicio e
34
impacto del coste de la indisponibilidad por eventos de paros (planificados e

imprevistos). A continuación se describen los indicadores básicos recomendados a
ser desarrollados y analizados:
- VEA = valor económico agregado (dinero: dólares, euros, etc.)**

VEA = Ingresos - Gastos - Coste Capital
Ingresos = Ingreso Potencial x Disponibilidad
Gastos = Costes Fijos + insumos + Mtto. Preventivo + Mtto. Correctivo
Coste Capital = (Inversiones Producción + Inversiones Confiabilidad) x Tasa
interés
** Indicador económico (permite analizar la efectividad de los programas de
mantenimiento y relacionar su impacto económico)
- TPO = tiempo promedio operativo hasta el fallo (tiempo: horas, días, meses,
etc.)**
TPO = ∑ TO / n
TO = tiempos operativos hasta el fallo
n = número total de fallos en período evaluado
**Indicador técnico (medidor básico de la Confiabilidad)
- TPFS = tiempo promedio fuera de servicio (tiempo: horas, días, semana,
etc.)**
TPFS = ∑ TFS / n
TFS = tiempos fuera de servicio
n = número total de fallos en el período evaluado
** Indicador técnico (representa la Mantenibilidad, procesos de restauración de
la función)
- CIF = costes indisponibilidad por fallos (dinero/tiempo, dólares/año,
euros/año, etc.)**
CIF = FF x TPFS x CP = dólares/año
FF = frecuencia de Fallos = fallos/año
TPFS = tiempo promedio fuera de servicio = horas/fallo
CP = costes penalización por hora = dólares/hora (incluye costes de
penalización provocados por los eventos de fallos (paros de plantas,
diferimiento de producción, productos deteriorados, baja calidad, retrabajo,
impacto en seguridad, ambiente, etc.)
** Indicador técnico económico (representa el valor del Riesgo económico,
cuantificación del impacto de los fallos)
 Cuantificar de forma detallada, las mejoras obtenidas en los sistemas de bombeo

mecánicos evaluados. Se propone auditar los índices citados anteriormente: tiempo
promedios operativos, tiempos promedio fuera de servicio, frecuencia de fallos y
costes de indisponiblidad por fallos (calcular estos indicadores antes de la aplicación
del RCA y compararlos con los valores a obtener después de implantadas las
recomendaciones).
35
V.5. CONSIDERACIONES FINALES SOBRE LA METODOLOGÍA RCA
En términos generales, la implantación e inclusión de la metodología de RCA,

dentro de un sistema de gestión de mantenimiento, permitirá:
 Crear un espíritu altamente crítico en todo el personal (operaciones-mantenimiento)

frente a condiciones de fallo y averías repetitivas.
 Lograr una distribución más eficiente de los recursos económicos y humanos
asignados a las labores de mantenimiento y operación.
 Propiciar y consolidar la formación de grupos de trabajo para la ejecución de RCA.
Es importante recalcar, que el éxito de la implantación del RCA, depende
fundamentalmente del recurso humano involucrado en los análisis de fallos, motivos
por los cuales, hay que tener una especial atención en la formación de los grupos de
trabajo y sobre todo en la participación del personal tanto de las áreas de
mantenimiento, como de operaciones y de producción.
 Desarrollar un grupo de especialistas con identidad propia, en el área de Ingeniería
de Mantenimiento y Confiabilidad, este grupo, servirá de asesor y auditor interno de
las actividades de optimización en el área de Confiabilidad. Este personal revisaría
el desempeño y la efectividad de los programas de mantenimiento; y adicionalmente
podrían actuar de facilitadores en procesos de adiestramiento y aplicaciones pilotos
de técnicas de Confiabilidad (al menos se debería dedicar una persona de forma
exclusiva en el área de Ing. de Confiabilidad).
 Diseñar formatos estándares ó mejorar los formatos existentes dentro del software
de mantenimiento), de tal forma que permitan registrar la siguiente información:
modos de fallos y sus causas raíces (más importantes), tiempos promedios
operativos, tiempos promedios fueras de servicio, impacto económico (costes
directos de los fallos más el coste de penalización), utilizar como base del diseño de
los formatos, el esquema de propuesto en la aplicaciones de RCA ejecutadas.
 Desarrollar dentro del sistema de gestión del mantenimiento, un modelo estándar de
evaluación de criticidad de equipos junto con sus modos de fallos, basado en el
indicador de “Riesgo” (frecuencia de fallos (fallos/año) x consecuencias ($/fallos) =
$/año). Este modelo debe ser aceptado por toda la organización y además debe ser el
criterio que permita priorizar los procesos de: planificación, ejecución de las
actividades de mantenimiento y definición de los repuestos críticos (herramientas
comerciales tales como ITEM Software, RELEX Software, Meridium; ó desarrollos
propios, podrían ayudar a mejorar esta parte del proceso de gestión del
mantenimiento).
 Aprovechar las experiencias y los resultados obtenidos de los RCA, con el fin de
crear una base de conocimientos compartida (propiciar el intercambio y la sinergia
entre el personal de las distintas áreas de mantenimiento y operaciones (reuniones
técnicas de análisis de fallos), “no es necesario cometer los errores dos veces”.
 Difundir la información generada por los resultados de los RCA; y no limitarla sólo
al personal de mantenimiento (aprovechar la información recopilada para la creación
de la base de datos de los modos de fallos). Adicionalmente, es recomendable,
involucrar al personal de planificación y programación en las aplicaciones de RCA
(con el fin de que adquieran conocimiento práctico de los diferentes modos de
fallos).
36
 Desarrollar un programa de adiestramiento básico en el área de confiabilidad, en el

cual se involucre al personal de campo tanto a operadores como mantenedores, no
limitar el conocimiento de las técnicas de confiabilidad sólo al grupo de
mantenimiento, es necesario involucrar al personal de operaciones, producción,
proyectos y logística (compras).
 Afianzar, el uso de las técnicas de Ingeniería de Confiabilidad y Mantenimiento, con
el objeto de desarrollar un programa formal de optimización en esta área (en el corto
plazo, es necesario consolidar el uso de las técnicas de RCA).
 Optimizar la confiabilidad operacional, maximizar la disponibilidad y mejorar la
mantenibilidad de sus activos.
 Fomentar el trabajo en grupo entre las distintas especialidades (operaciones y
producción).
 Incrementar los niveles de seguridad operacional y control ambiental.
 Aumentar el conocimiento del personal tanto de operaciones como de
mantenimiento con respecto a los procesos operacionales y sus efectos sobre la
integridad de las instalaciones.
 Desarrollar un sistema efectivo de registro y manejo de los modos de fallos y sus
causas raíces.
Finalmente, se debe promover la implantación del RCA, dentro de un proceso

global de mejora de la Confiabilidad Operacional de toda la organización y no como
una iniciativa aislada del área de mantenimiento. No se debe limitar el campo de acción
de las técnicas de optimización de Confiabilidad, a herramientas únicas asociadas en
muchas oportunidades a simples modas. Hay que tener en cuenta, que los procesos de
implantación y consolidación de las técnicas de Ingeniería de Fiabilidad dentro de una
organización, no son procesos de corto plazo, las mismas deben ser visualizadas como
un proyecto de largo alcance y con visión de futuro.
V.6. BIBLIOGRAFÍA
 C., Parra. “Análisis Causa Raíz, Herramienta de optimización del

Mantenimiento”, Postgrado en Ingeniería de Mantenimiento, Editorial de la
Universidad de los Andes, Mérida, Venezuela, 2000.
 C., Parra. “Aplicación piloto de la técnica: Análisis Causa Raíz (RCA) en sistemas
de bombeo mecánico, modelo AMERICAN C-456”, Informe técnico Skanska-
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 Woodhouse, J. “Course of Root Cause Analysis, Section two: Failure Modes and
Effects Analysis”, The Woodhouse Partnership, England, 1999.
** Agradecimiento al Ing. Enrique Pita por su colaboración en el desarrollo de la

aplicación práctica de la metodología RCA presentada en este capítulo.
Autor correspondiente:
Carlos A. Parra M.
PhD. MSc. Eng.
Gerente IngeCon
http://www.confiabilidadoperacional.com/
Email: parrac37@gmail.com
Enlace a Grupo de Ingeniería de Confiabilidad Operacional
http://www.linkedin.com/groups?home=&gid=4134220&trk=groups_management_edit_group_info-h-logo
Grupo de investigación en Ingeniería de Confiabilidad y Mantenimiento

http://taylor.us.es/sim
http://www.ingeman.net/
Diplomado ICOGAM: Ingeniería de Confiabilidad Operacional, Gestión de Activos y Mantenimiento, Miami,

Florida, 6 al 8 de Septiembre 2016
https://app.box.com/s/eqr9da0tg4tseo86olj6j8p7jjogxybt
38

5 Tecnicas de Analisis Causa Raiz Modulo V

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Asesoría Integral en Ingeniería de Confiabilidad

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Técnicas de Análisis Causa Raíz (ACR)

En la actualidad, las organizaciones están tratando de implantar nuevas técnicas de

Tomando como referencia el Modelo de Gestión de Mantenimiento (MGM) de las 8

V.1. INTRODUCCIÓN AL PROCESO DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (RCA)

A través de la historia el hombre ha inventado (y mejorado) numerosas

La metodología de RCA se fundamenta en la necesidad de resolver problemas,

Las organizaciones, tradicionalmente se han inclinado a evaluar la fiabilidad

V.2. ASPECTOS TEÓRICOS BÁSICOS DEL RCA

Existen en la bibliografía diversas técnicas y autores que han abordado lo que

con la filosofía de pensamiento que involucra el método de RCA. Las metodologías de

V.2.1. CAMBIOS DE PARADIGMAS EN EL PROCESO DE ANÁLISIS DE

Existen muchos tipos de problemas y muchas formas para resolverlos. En

 Problemas basados en reglas: como su nombre mismo lo indica, son aquellos

Al ignorar las diferencias intrínsecas entre estas dos definiciones, se intenta

no es en realidad particularmente mala, sino las características del formato, es decir,

V.2. PROCESO DE IMPLANTACIÓN DEL RCA

Antes de abordar la descripción metodológica, es necesario hacerse la siguiente

Figura 2. Los cuatro pasos básicos para la resolución de problemas

En la figura 2, también se indica el paso generalmente seguido cuando se cree haber

A continuación se presenta el esquema general de implantación de la técnica de

Figura 3. Modelo propuesto de implantación de la técnica de RCA

En los siguientes apartados se describen detalladamente cada una de las etapas

V.2.1. ETAPA 1: FORMACIÓN DEL EQUIPO NATURAL DE TRABAJO

Un Equipo Natural de Trabajo, se define dentro del contexto del RCA

 Características generales de los equipos naturales de trabajo de RCA

 Rol del facilitador

- La función básica del facilitador consiste en guiar y conducir el proceso de

 Actividades que debe realizar el facilitador

- Guiar al equipo de trabajo en la definición de los modos de fallos, las hipótesis,

- Asegurar que toda la documentación a registrar durante el proceso de

 Perfil del facilitador y áreas de conocimiento

- Amplia capacidad de análisis.

V.2.2. ETAPA 2: DEFINICIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS

La primera actividad a ser desarrollada por el equipo de trabajo, consiste en

Para definir apropiadamente un problema el equipo de trabajo deberá responder

¿Cuándo?: ¿Cuándo ocurrió?, aquí se incluyen las fechas y las frecuencias de

¿Dónde?: ¿Dónde ocurrió el problema?, aquí se agrupan las instalaciones y

¿Importancia?: Se describe el impacto y las consecuencias del evento de fallo

Una vez definido el valor de Riesgo (coste/año), de cada evento (problema)

A continuación se presenta un ejemplo de definición de problemas:

- Qué: Fallos de la bomba P101.

Finalmente, en esta parte de la metodología de RCA, las siguientes preguntas no

¿Cómo?: No aplica en la definición del problema sino en la definición de los

V.2.3. ETAPA 3: DEFINICIÓN Y PRIORIZACIÓN DE LOS MODOS DE

La sección anterior se ha referido a la definición de los problemas y el impacto

¿Cómo puede(n) ocurrir el(los) paro(s) imprevisto(s)?

A continuación se presenta el ejemplo de definición de modos de fallos:

 Definición del problema: Fallos de la bomba P101.

El concepto propuesto de modos de fallos dentro de la metodología utilizada de

Una vez identificados los modos de fallos, se procede a definir el nivel de

RTA = CAR + PAF (2)

A continuación se presenta un ejemplo de priorización de modos de fallos:

FF CMO CM CAR TR IP PE PAF RTA

Tabla 1: Ejemplo de jerarquización de modos de fallos

Una vez definido el valor de Riesgo (dinero/año) y jerarquizado cada modo de

V.2.4. ETAPA 4: DEFINICIÓN Y VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS

¿Por qué ocurren los modos de fallos?

El resultado final de la etapa de definición de hipótesis, consiste en validar con

 Variables de operación (información del sistema automatizado de control,

 Datos y Modificaciones sobre los Diseños