Capítulo 5 Atención inicial ante otras situaciones

de emergencias

1. QUEMADURAS

Son lesiones localizadas del cuerpo que afectan a tejidos blandos, pudiéndose extender a
huesos, con su correspondientes consecuencias sistémicas de destrucció n tisular, arritmias,
etc., producidas por el contacto directo durante un mínimo de tiempo a determinados factores
agresivos: sustancias térmicas extremas (en cualquier estado, sea líquido, só lido o gaseoso),
tanto extremadamente frías como calientes; como sustancias químicas abrasivas; el efecto
directo de la electricidad, etc.
Esta definició n engloba a agentes causantes de una serie de lesiones má s o menos
generalizadas, independientemente de cuá l sea el motivo de la agresió n. Estas lesiones,
denominadas quemaduras, se pueden clasificar en diferentes grados segú n la afectació n
vertical de los tejidos de fuera a dentro (desde la piel al hueso):
– Quemaduras de primer grado: afectació n de epidermis. Suelen ser eritematosas con
intenso dolor. No producen cicatriz, pero sí es posible que se caiga el estrato có rneo a los
días para ser substituido (cuando nos pelamos después de tomar el sol). Curan por sí solas
a los días, aunque conviene hidratarlas y aplicar frío en forma de pañ os (y cremas con
efecto frío), para aliviar la sensació n inflamatoria de dolor y tirantez.
– Quemaduras de segundo grado superficial : afectació n de epidermis y dermis
superficial. Son especialmente dolorosas, ya que no se han destruido las terminaciones
nociceptoras del dolor. Suelen cursar con ampollas cuyo contenido, en caso de ser
excesivamente grandes, pueden actuar como tercer espacio con gran secuestro de volemia
intravascular. Dichas flictenas o ampollas deberá n preservarse salvo raras excepciones, en
las que será n desbridadas. Es de vital importancia no reventar ninguna durante la
asistencia primaria, ya que no só lo favorece gran pérdida de líquido, sino que también
puede producir infecció n. Dichas flictenas será n aisladas mediante colchones de gasas y
algodones para protegerlas de su ruptura hasta que las vea un especialista. Las de las
manos será n vendadas dedo a dedo, aislados entre sí, ya que en un futuro podrían crear
bridas que requieran separació n quirú rgica posterior.
– Quemaduras de segundo grado profundo: afectan a epidermis y dermis superficial y
profunda, por lo que son arrasadas las terminaciones nociceptoras, doliendo sobre todo a
la presió n. Suelen ser menos exudativas que las de segundo grado superficial, y de aspecto
brillante y nacarado. También dejan lesiones cicatriciales y retracciones. La forma de
tratarlas será semejante a las dérmicas superficiales.
– Quemaduras de tercer grado: afectan a epidermis, dermis y tejido subcutá neo. Debido a
que quedan dañ adas las terminaciones nerviosas, son anestésicas per se, si no fuera
porque está n rodeadas en su profundidad por quemaduras de grado má s superficial, que
son las que producen dolor. Son de aspecto acartonado, blanco céreo o negruzco.
Producen destrucció n masiva de la zona afectada.
– Quemaduras de cuarto grado: afectan a subdermis y otros tejidos. Son las má s
profundas de todas.
Si las quemaduras se deben a un agente térmico (frío o calor), habrá que combatirlo con el
contrario, de forma prudente, para no producir quemaduras por el efecto terapéutico. Es
decir, en una quemadura por calor, se pondrá directamente frío en la zona afectada (nunca
hielo, ya que se sobreañ adiría otra quemadura por frío a la causada por el calor) de manera
continuada y moderada con breves interrupciones. Del mismo modo, una quemadura por
congelació n, deberá ser tratada con calor local (nunca de forma excesivamente continuada) y
con algú n agente, evitando el exceso, ya que podría producir una quemadura por calor,
sobreañ adiéndose a la del frío.

ATENCIÓN INICIAL
Se debe retirar a la víctima de la causa de la quemadura lo antes posible para evitar la
progresió n del dañ o, manteniendo las medidas de seguridad apropiadas por parte del equipo
de rescate.
Dependiendo del tipo de quemadura se procederá de forma distinta:
– En el caso de quemaduras por llama, la víctima debe rodar por el suelo utilizando, a su vez,
mantas o abrigos para extinguir el fuego. Se desnuda a la víctima y, si la ropa está adherida
a la piel, no se debe tirar de ella, sino recortarla.
– Deben retirarse todos aquellos objetos que puedan producir compresió n o efecto
“torniquete”, tales como anillos, pulseras…
– Una vez detenido el proceso de combustió n, hay que cubrir al paciente con pañ os limpios,
no necesariamente estériles, o mantas.
– No enfriar con agua, salvo en quemaduras de poca extensió n (< 10%), ya que corremos el
riesgo de provocar hipotermia.
– En las quemaduras químicas, el tratamiento inicial, sin embargo, es la irrigació n profusa
con agua o sueros de lavado. Los polvos químicos secos deben cepillarse con cuidado antes
de lavar con agua abundante.
– No se deben utilizar sustancias neutralizantes. Las lesiones oculares requieren irrigació n
permanente.
– En las quemaduras eléctricas, se debe identificar la fuente de origen, desconectar la
corriente eléctrica y apartar a la víctima de la red. Siempre debemos utilizar material
aislante/no conductor.
– Las principales causas de muerte inmediata son la pará lisis respiratoria y la fibrilació n
ventricular, entre otras.
– En estos casos, las maniobras de reanimació n cardiopulmonar (RCP) deben ser
prolongadas en el tiempo, ya que, la mayoría de los electrocutados, reanimados con éxito,
empiezan a respirar a los 30 minutos.
– Si el incendio se produce en lugares cerrados, debemos sospechar intoxicació n de
monó xido de carbono (CO). Hay que retirar a la víctima de la fuente y administrarle,
inmediatamente, oxígeno (O2) al 100%.
– In situ, siempre que sea posible, debemos recabar informació n tanto del suceso (espacio
abierto o cerrado, hora de inicio, mecanismo de la quemadura, si ha habido explosió n o
traumatismo asociados), como del paciente.

ASISTENCIA PRIMARIA DEL GRAN QUEMADO

Vía aérea (A)
– La vía aérea puede lesionarse con el calor por distintos mecanismos: quemaduras faciales
y en el cuello, con afectació n de labios, vibrisas nasales, mucosa orofaríngea, ronquera
progresiva, estridor y tos con esputo carboná ceo, edema que puede provocar obstrucció n
de la vía aérea, intoxicació n por CO, etc.
– Debemos asegurar la permeabilidad de la vía aérea mediante la maniobra frente-mentó n
o, en caso de traumatismo asociado, tracció n mandibular con control cervical y la cá nula
orofaríngea de Guedel. La causa má s inmediata de amenaza vital es la obstrucció n de la vía
aérea por edema.
– No debemos esperar a que aparezcan los signos de obstrucció n de la vía aérea superior
para proceder a la intubació n orotraqueal (IOT). Llegado ese momento, el edema puede
ser tal, que resulte imposible la IOT, requiriendo maniobras quirú rgicas para establecer
una vía aérea.

Ventilación y oxigenación (B)

– Una vez asegurada la permeabilidad de la vía aérea, se debe administrar en todos los casos
O2 a alto flujo para conseguir concentraciones cercanas al 100%.
– Conviene elevar la cabeza 45º para evitar favorecer el edema facial.

Circulación (C)
– Se debe realizar un adecuado control de las hemorragias externas mediante compresió n
directa.
– El shock hipovolémico tiene especial importancia en el gran quemado. Se establece por
pérdida de plasma y su sospecha es el primer paso para iniciar su tratamiento.
– Al finalizar la valoració n primaria se monitorizará al paciente para control del ECG, sobre
todo en las de origen eléctrico, la TA (difícil la valoració n de estabilidad hemodiná mica por
la inspecció n) y pulsioximetría para control de SatO2 (no valorable para valorar
intoxicació n por CO).
– Para valorar la extensió n, se calculará con la “regla de los 9” o “regla de Wallace”,
modificada para niñ os. Esto
nos permitirá orientarnos
sobre el grado de gravedad
del paciente.
– En el niñ o menor de 1 añ o la
cabeza y el cuello equivalen
al 19% de la superficie
corporal total (SCT). Por cada
añ o de edad a partir del añ o
disminuye esta proporció n en 1%. Los miembros inferiores aumentan con la edad un 0,5%
por añ o. En ambos casos se iguala al adulto al llegar a los 10 añ os.
– El á rea de la palma de la mano, sin los dedos, equivale aproximadamente al 1% de la SCT,
ú til para valorar pequeñ as quemaduras.
– En funció n de la profundidad y de la extensió n las
quemaduras se clasifican en leves, moderadas y
graves.
Las quemaduras leves son las epidérmicas con
cualquier extensió n, las dérmicas (II) < 10% SCQ y las
subdérmicas (III) < 2% SCQ.
Las quemaduras moderadas son las tipo II entre 10-
25% SCQ (en ancianos y niñ os entre 5-15%) y las tipo
III en < 10% de la SCQ.
Las quemaduras graves son:
– Las quemaduras tipo II que afectan má s del 25% de la SC (en ancianos y niñ os > 15%).
– Las quemaduras de III grado que afectan a má s del 10%.
– Cualquier quemadura con lesió n de la vía aérea.
– Cualquier quemadura asociada a fracturas.
– Cualquier quemadura con afectació n de á reas funcionales y estéticas como cara, ojos,
orejas, manos, pies, periné.
– Cualquier quemadura eléctrica de alto voltaje (> 1.000 voltios).
– Quemaduras en pacientes con enfermedades cardiovascular o pulmonar limitante previa.

TRASLADO DEL PACIENTE GRAN QUEMADO

El traslado nunca ha de retrasarse por técnicas que no supongan una mejora indiscutible para
el paciente.
A lo largo del traslado el paciente debe ir monitorizado electrocardiográ ficamente,
especialmente los pacientes con quemaduras eléctricos.
La SatO2 ha de controlarse mediante una sonda de pulsioximetría, a excepció n de que se trate
de un paciente intoxicado por monó xido de carbono, cuya SatO2 puede no reflejar el adecuado
porcentaje de O2 en sangre arterial, por tanto el paciente debe ser trasladado hacia el hospital
con O2 al 100% a pesar de presentar una SatO2 adecuada.
En el caso de quemaduras sitas en extremidades, la posició n adecuada para el traslado se
llevará a cabo con el paciente decú bito supino con las extremidades elevadas por encima del
tó rax.
Siempre que se inicie la asistencia inicial a un paciente gran quemado, es recomendable
seleccionar desde el principio el medio de transporte adecuado (UVI mó vil o helicó ptero) con
el fin de no dilatar en el tiempo la recepció n, transferencia y tratamiento del paciente.
2. ELECTROCUCIÓN

La electricidad puede provocar lesiones de distinta gravedad sobre el organismo, desde una
sensació n desagradable ante una exposició n breve a una baja intensidad de corriente hasta
una muerte sú bita.
Las dos principales fuentes de electricidad que van a causar lesiones son la electricidad
doméstica o industrial (electrocució n) y la atmosférica, por medio del rayo (fulguració n).
En general se trata de lesiones poco frecuentes (suponen un 1% de las muertes accidentales).
Su incidencia tiene una distribució n bimodal, con dos picos, uno en varones con edades entre
los 15 y los 40 añ os, debido a accidentes laborales, y otro en la edad infantil debido a
accidentes domésticos.

FACTORES DETERMINANTES DE LA LESIÓN ELÉCTRICA

La electricidad dañ a los
tejidos al transformarse en
energía térmica. Los factores
que determinan la severidad
de las lesiones producidas
por la corriente eléctrica son
los que se detallan en la
Tabla.

MECANISMOS DE LESIÓN
Las lesiones debidas a electrocució n o fulguració n pueden producirse por cuatro mecanismos
diferentes:
 La energía eléctrica a su paso por el organismo causa arritmias que pueden provocar una
fibrilació n ventricular, o un paro respiratorio primario como consecuencia de la tetania
de la musculatura torá cica, produciendo, en ambos casos, la muerte inmediata.
 La energía térmica conduce a una destrucció n tisular masiva, coagulació n y necrosis.
 Lesiones traumá ticas como consecuencia de la proyecció n y caída de la víctima.
Asimismo, los espasmos violentos musculares generados por la corriente alterna pueden
producir fracturas y dislocaciones.
 La corriente destruye las células, dañ ando la integridad y alterando el potencial de las
membranas celulares; la consecuencia es el edema y el dañ o celular irreversible. Este
proceso es conocido por electroporación.
ALTERACIONES PATOLÓGICAS SEGÚN LOCALIZACIÓN
Ya sea por la energía térmica
desprendida, por la
destrucció n de la integridad de
la membrana celular o por el
trauma asociado a la lesió n por
energía eléctrica, el paso de la
corriente a través de los
ó rganos y sistemas produce
una serie de lesiones de
diferente consideració n que se
localizará n preferentemente en
el trayecto de la misma y que
trataremos a continuació n.

ACTUACIÓN EN ELECTROCUCIÓN. FULGURACIÓN

La reanimació n de las víctimas por descarga eléctrica requiere medidas enérgicas y la
aplicació n de técnicas de soporte vital cardiaco y traumatoló gico avanzadas para lograr la
estabilizació n inicial y la resolució n de las posibles complicaciones asociadas.
El elemento má s importante de la asistencia al paciente con lesiones por electricidad es la
seguridad, especialmente del personal de rescate y testigos.
La separación de la fuente eléctrica es la maniobra inicial; para llevarla a cabo se debe
proceder a la interrupció n de la corriente eléctrica y la separació n del paciente del circuito
por medio de elementos no conductivos, tales como madera, materiales plá sticos o sintéticos,
cinturó n de cuero, etc. En caso de siniestros por alto voltaje, no debe intentarse el rescate
hasta que la fuente no haya sido desconectada, ya que existe la posibilidad de lesió n por un
mecanismo de arco eléctrico.
Una vez que la escena del accidente esté controlada, se realizará una rá pida valoración inicial
del paciente con atenció n a la vía aérea, respiració n y circulació n (ABC) con medidas de
control y estabilización de la médula espinal, ya que en este tipo de pacientes siempre debemos
sospechar una lesió n medular.
Instauració n de medidas de soporte vital básico adecuadas si el paciente presenta paro
respiratorio o PCR por asistolia o fibrilació n ventricular (FV) hasta la llegada de un recurso
avanzado. Los resultados de la resucitació n de víctimas de fulguració n son mejores respecto a
otras causas de PCR, aunque la parada respiratoria puede prolongarse má s de 30 minutos; por
estas razones, las maniobras de reanimació n deben ser agresivas y prolongadas. La
hipotermia debería también tratarse cuando los pacientes hayan estado en la intemperie bajo
la lluvia.
Aunque la presencia de mú ltiples víctimas generalmente se da en caso de fulguració n y, dado
que las víctimas que no presenten PCR tras el accidente no suelen presentarla
posteriormente, es importante señ alar que en estos casos se realiza el denominado triage
inverso: supone atender en primer lugar a las víctimas que parecen clínicamente muertas
antes que a aquellas que presentan algú n signo de vida, lo que constituye una excepció n a las
normas de triage aceptadas universalmente.
3. CONGELACIÓN E H IPOTERMIA

La exposició n al frío ambiental puede producir una variedad de trastornos fisioló gicos que
van desde dañ o tisular directo hasta hipotermia total intensa.
Se da cuando la tª central es < de 35º C.
Hay 4 cuadros que pueden producir frío:
a) Hipotermia accidental.
b) Hipotermia asociada a enfermedad aguda.
c) Hipotermia por inmersió n.
d) Lesiones locales inducidas por frío (lesió n por congelació n).

HIPOTERMIA ACCIDENTAL
– Complicació n por la exposició n al frío, má s comú n en los meses de invierno, en ancianos y
ebrios.
– Es de diagnó stico difícil, pues los termó metros clínicos no marcan por debajo de 35º C.
– La hipotermia puede ir asociada a:
o Mixedema. o Hipoglucemia.
o Insuficiencia hipofisiaria. o Enfermedad cerebrovascular.
o Addison. o Enfermedad de Wernicke
Hay varios grados de hipotermia:
a) Hipotermia mínima: Tª 32 – 35 º C. Puede haber combinació n de varios síntomas:
o Piel pá lida y fría. Escalofríos.
o Fatiga, debilidad, letargia, apatía.
o Balbuceo, ataxia.
o  FC,  FR,  TA.
b) Hipotermia intensa:
o Con tª 28 – 32º C: Los síntomas son má s intensos que en el caso anterior.
o Con tª < 28º C: Generalmente inconsciente, pupilas mió ticas, respiració n
superficial y lenta,  FR, hTA y edema generalizado.
 o Con tª < 25º C: Coma, arreflexia, no respuesta pupilar, hipo o hiperglucemia,
acidosis metabó lica por hipoxia en tejidos periféricos, temblores musculares,
bradicardia, onda J de Osborne en ECG, FV en cuadro terminal.
ACTUACIÓN EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA
1. Realizar una valoración inicial con el A-B-C. Podemos usar O2 tibio.
2. Manipulación cuidadosa del enfermo:
 Evitar estimulació n excesiva al ser recalentado ya que podemos producirle FV porque
el organismo reanima la hipotermia con vasoconstricció n periférica. La sangre de las
extremidades estará : fría, acidó tica e hiperpotasémica. Si esta sangre, al frotar al
enfermo, pasa a la circulació n general, provocaremos  FV  PCR  muerte. Con lo que la
manipulació n del enfermo debe hacerse de forma tranquila, proporcionando la mayor
tranquilidad e inmovilizació n del enfermo.
 Evitaremos que haga ejercicio.
3. Reposición de líquidos:
 Se hará con Dextran (glucosa y salino) de bajo peso molecular, si es posible caliente.
Objetivo:
- Reposició n de líquidos para prevenir el IAM  PCR (cuidado con el EAP).
- Evitar el shock por recalentamiento.
- No usar Ringer Lactato  el hígado no podrá metabolizarlo.
4. Precaución con las arritmias:
 Tendremos a mano y preparado el marcapasos.
5. Calentamiento:
 Los métodos varían dependiendo de si es una hipotermia leve o intensa:
a) Calentamiento en hipotermia leve: Se llevará a cabo el recalentamiento pasivo que
conserva la vasoconstricció n periférica con un mínimo riesgo de colapso vascular:
- Quitarle la ropa fría y hú meda.
- Colocarle en un lugar caliente.
- Uso de mantas térmicas.
b) Calentamiento en la hipotermia moderada/intensa : Sí con el recalentamiento pasivo
externo, la tª no aumenta 1º C/hora, tenemos que usar otros métodos, que son:
 Recalentamiento activo externo: Usaremos:
- Manta eléctrica. Botella de agua caliente en tó rax.
 - Inmersió n del sujeto en agua a 40 – 42º C (suele requerir 20-30 min. El
recalentamiento má s prolongado y con tª > 42º C produce disminució n de
supervivencia tisular).
- Evitar calentar extremidades, para conservar la vasoconstricció n periférica, pues si
se dilatan repentinamente  shock por calentamiento. Si la sangre fría de los MMII
va a la circulació n general   Tª central  fenó meno conocido como  Decremento
tardío de la Tª central.
 Recalentamiento central o interno activo: Usaremos:
- Líquidos IV calientes (37 – 40º C).
- O2 caliente y humidificado (40 – 60º C).
- Dispositivos de presió n positiva intermitente.
- Lavado gá strico con líquidos calientes (cuidado con las SNG, pueden producir
arritmias).
- Lavado vesical con líquidos calientes.
- Diá lisis peritoneal.
6. En caso de PCR:
 RCP prolongada, hasta:
- Remontar tª 32 – 36ºC: hay que remontar la tª hasta valores normales, ya que, en
caso de FV, la desfibrilació n no será efectiva sino se recalienta el miocardio.
- Si después de 30´de RCP a Tª 32 – 36º C sigue en PCR, se suspende la RCP.

COMPLICACIONES DE LA HIPOTERMIA
1. Neumonía: Es la principal complicació n. Revisar Tª y ruidos respiratorios.
2. Tromboembolismo: Por aumento de la viscosidad de la sangre. Produce dolor y
enrojecimiento en pantorrillas, dolor en tó rax y disnea.
3. Síndrome semejante a CID: con mayor viscosidad y éstasis intravascular. Vigilar:
hemorragia en encías, vías nasales y lugares de punció n.
4. Insuficiencia Renal Aguda: Por rabdomiolisis.

HIPOTERMIA ASOCIADA A ENFERMEDAD AGUDA

 Se puede presentar una hipotermia moderada (33 – 34,4º C) secundaria a:
o Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
o Uremia.
o Diabetes.
 o Sobredosis de fá rmacos.
o Hipoglucemia.
o Insuficiencia Respiratoria Aguda.
 Todas ellas en edad avanzada.
CLINICA
Suelen presentar:
 Hipotermia moderada (33 – 34,4º C).
 Acidosis metabó lica grave (por aumento del á cido lá ctico).
 Arritmias graves.
 Coma (en la mayoría de los casos).
 Suele ocurrir a tª ambiente (en esto se diferencia de la accidental que es por exposició n).
 Fallo agudo en la termorregulació n (no ha habido temblor).

ACTUACIÓ N EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA

 Recalentamiento activo externo, junto con una valoració n inicial A-B-C.
 Tratamiento de las arritmias.
 Control constante del sensorio.
 Tratamiento de la enfermedad subyacente.
 El pronó stico es bueno si el tratamiento es rá pido.

HIPOTERMIA POR INMERSIÓN

 Las respuestas por inmersió n en agua fría, pueden ser:
o Estimulantes: Tª corporal profunda a 35º C.
o Depresiva: Tª corporal profunda a 30 - 35º C.
o Crítica: Tª corporal profunda a 25 - 30º C.
o Los síntomas son distintos dependiendo de las personas y de la constitució n (los
delgados tiemblan má s y les disminuye má s la tª que a los obesos).
 Las respuestas que podemos encontrar son:
o Espasmo vascular, vó mitos, síncope, BQ,  TA (ligera),  inicial Tª rectal seguido de
, FA a 30º C.
 ACTUACIÓ N EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA
1. Valoració n inicial A-B-C.
2. Retirada de ropa hú meda y fría.
3. Calentamiento con agua tibia.
4. Diá lisis peritoneal.
CONGELACIÓN
Cuando la tª tisular desciende a menos del punto de congelació n: - 18,9º C. Las zonas má s
susceptibles son: extremidades, orejas y cara.
La magnitud del dañ o depende de: frío, tiempo de exposició n y condiciones ambientales que
pueden influir en la baja Tª. Pueden deberse a 2 tipos de fenó menos:
 Directos: fenó menos que afectan a las células y a los líquidos extracelulares.
 Indirectos: alteran la funció n de los líquidos organizados y la integridad de la circulació n.
Las personas má s afectadas son las que presentan:
 Alcoholismo agudo o enfermedad psiquiá trica.
 Las zonas má s afectadas son las periferias, por vasoconstricció n.
 La vasoconstricció n ocurre a Tª cercanas a 15º C en los tejidos. Cuando desciende por
debajo de los 10º C, los tejidos periféricos muestran alternativamente
vasoconstricció n/vasodilatació n cíclicamente. Esta respuesta de vasodilatació n al frío
(reacción de acoso), evita o retarda el congelamiento de los tejidos a expensas de la
pérdida de calor corporal.
 Si el individuo está caliente y bien aislado, la vasodilatació n por frío es pronunciada y las
partes expuestas del cuerpo son protegidas, parcialmente, de los efectos de la baja Tª
ambiental.
 Si el individuo está frío, con ropa inadecuada, o se enfría con rapidez, no ocurrirá
vasodilatació n por frío y los tejidos se congelará n rá pidamente.
 Los vestidos apretados, la enfermedad vascular periférica y las heridas abiertas, evitan
estas adaptaciones circulatorias ye incrementan la congelació n de los tejidos.

MECANISMO DE CONGELACIÓN
Vasoconstricción Tª tisular hasta punto
Exposición al frío
de congelación
periférica

Paso líquidos a intersticio Edema tisular

Cristalización del
> permeabilidad
líquido extracelular
capilar
NECROSIS TUBULAR
Agregación de
eritrocitos en
capilares
Liberación de Estasis y oclusión de [Na+] en líquido
histamina la circulación extracelular

Deshidratación
> congelación Sale líquido de
Rotura mb. celular celular y compresión
extracelular las células
por cristales de hielo

LESIONES POR CONGELACIÓN

 Congelació n superficial
o Dolor agudo sordo o pérdida de sensibilidad.
o Piel blanca, cérea, que no palidece con la presió n, pero está suave y resistente.
 Congelació n profunda
o Pérdida completa de la sensació n (insensibilidad).
o Piel blanca, cérea, que no palidece con la presió n. De consistencia dura y só lida.
o Es imposible predecir la pérdida tisular durante semanas después de la
congelació n, pero el aspecto del tejido, después del recalentamiento, denota la
gravedad del dañ o.
o Por su profundidad las congelaciones se clasifican en 4 niveles de gravedad, con
base en su aspecto después del recalentamiento:
 Congelaciones de primer grado:
o Hiperemia.
o Edema.
o Congelació n superficial de epidermis (mordedura por frío).
o La necrosis es mínima y no se forman vesículas.
 Congelaciones de segundo grado:
o Hiperemia.
o Edema.
o Habitualmente vesículas.
o El resultado es una lesió n de espesor parcial.
o Espesor parcial con sensibilidad cutá nea permanece íntegra.
 Congelaciones de tercer grado:
o Necrosis de todo el espesor de la piel.
o Avanzan hacia el tejido subcutá neo subyacente.
 o Las vesículas que se forman tienden a ser mucho má s pequeñ as en
comparació n a las de lesiones de segundo grado.
 Congelaciones de cuarto grado:
o Necrosis de todo el espesor de la piel.
o Avanzan hacia el mú sculo y hueso subyacentes.
o Acaban en gangrena y amputació n.
 Lesión leve después de la descongelación (1º y 2º grado):
o Color rojo intenso e hipertermia.
o Dolor.
o Parestesia.
o Vesículas grandes (tempranas).
o Escaras superficiales (tardías).
 Lesión grave después de la descongelación (3º y 4º grado):
o Color pú rpura intenso e hipotermia
o Dolor escaso
o Pequeñ as vesículas hemorrá gicas
o Edema de inicio lento
o Estructuras profundas demarcadas y momificadas
 Una forma rara de lesió n por frío se puede observar cuando se rocía la piel con:
propano, butano líquido y otros líquidos a Tª baja.

ACTUACIÓN EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA

 Valoració n inicial A-B-C.
 Descongelació n rá pida de la zona afectada con bañ o de agua a 38 – 42º C.
 No masajear la zona, se produce dañ o en los tejidos.
 Si las ropas está n congeladas, no quitarlas hasta después de la descongelació n.
 Analgesia: la descongelació n duele mucho, usar morfina si se precisa.
 Mantener la zona afectada en agua, hasta:
o Recuperació n del calor.
o Esté caliente al tacto.
o Palidezca a la presió n.
 o No pierda el riego cuando se saque la zona del agua.
 Si hay afectació n de las manos: colocar gasas interdigitales.
 Revisar el estado neurovascular (puede permanecer la cianosis, si ha habido tb. fractura o
esguince). Control de pulsos.
 Proteger la zona para evitar infecció n. Reposo y elevació n de la zona.
 Controlar la aparició n de síndrome de compartimento aponeuró tico.

LESIONES POR FRÍO SIN CONGELACIÓN

 Son el pie de trinchera y el pie de inmersión.
 Se da en supervivientes de naufragios, soldados en trincheras, con los pies mojados
durante mucho tiempo, pero no congelados.
 Se producen lesiones principales en: nervios y tejido muscular.
 No hay dañ os graves o irreversibles de vasos.
 Hay un traumatismo de origen hipó xico con 3 cuadros:
o Isquemia: palidez y ausencia de pulso.
o Hiperemia: circulació n pulsá til, pies rojos hinchados y dolorosos.
o Posthiperémico o de recuperació n.
 Los casos graves pueden presentar: debilidad muscular, atrofia, ulceració n y gangrena de
á reas superficiales (rara destrucció n de tejidos profundos).

ACTUACIÓN EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA

 Valoració n inicial A-B-C.
 Retirar zapatos y ropas mojadas de la extremidad lesionada.
 Calentamiento rá pido y atenció n local cuidadosa (como en congelació n):
o Durante la etapa de isquemia, el sobrecalentamiento de los tejidos puede causar
gangrena.
o En la fase de hiperemia, los pies rojos e hinchados necesitan enfriamiento.
 Elevar el miembro y protegerlo de traumatismo adicional mediante ropa suave.
 Algunos pacientes presentan acrocianosis y nó dulos dolorosos persistentes en las á reas
expuestas, a veces estos síntomas responden a Nifedipino.
4. INTOXICACIÓN Y ENVENENAMIENTO

Existen multitud de sustancias en el ambiente y hogares que pueden ser causantes de

intoxicaciones agudas con efectos locales y generales, cuya má xima expresió n será la muerte.
La intoxicació n se produce por el contacto con el organismo de una determinada sustancia a
través de cualquier vía a partir de un mínimo de concentració n. Con algunas sustancias basta
una despreciable cantidad para producir intoxicaciones graves, otras en cambio, deben ser
tomadas en cantidad para llegar a producir efectos tó xicos.

TIPOS DE AGENTES QUÍMICOS. INTOXICACIONES MÁS FRECUENTES

Nuestro entorno contiene un gran nú mero de sustancias potencialmente agresivas (naturales
y sintéticas) que pueden ser accidental o intencionadamente introducidas en el cuerpo. Entre
ellas se encuentran toxinas animales y procedentes de los procesos industriales químicos,
farmacéuticos y drogas ilegales. La pronta identificació n de estos agentes y la prevenció n de la
absorció n sistémica son cruciales para el tratamiento eficaz del paciente intoxicado y evitar el
envenenamiento.
El 80% de los accidentes de intoxicació n por agentes químicos ocurre en niñ os con edades
comprendidas de 1 a 3 añ os. Los agentes químicos má s comunes involucrados en estos
accidentes son los encontrados en el hogar:
- Agentes químicos basados en el petró leo.
- Agentes limpiadores.
- Cosméticos.
- Medicamentos.
- Plantas tó xicas.
Podemos clasificar los productos químicos en funció n de los efectos que pueden producir en
el cuerpo humano, así:
– Irritantes: generan problemas respiratorios a todos aquellos que han estado expuestos
(víctimas e intervinientes). Estos productos emiten vapores irritantes que afectan a las
mucosas del cuerpo, como son ojos, nariz, boca y garganta. Estos irritantes, mezclados con
la humedad, pueden provocar reacciones alcalinas o á cidas, generando lesiones en todo el
tracto respiratorio. Ejemplo de irritantes son el á cido clorhídrico, los haló genos y el ozono.
– Asfixiantes: son gases que desplazan el oxígeno presente en la atmó sfera. Algunos de ellos
no só lo se comportan de esta manera, sino que ademá s interfieren en la oxigenació n de los
tejidos, ya que interrumpen el transporte de oxígeno e intercambio celular. Ejemplo de
sustancias asfixiantes son el dió xido de carbono, el metano, el propano, el monó xido de
carbono, el cianuro de hidró geno y el sulfuro de hidró geno.
– Anestésicos, narcóticos y depresores del sistema nervioso central (SNC ): actú an en el sistema
nervioso, afectando por lo tanto a la regulació n del mecanismo cardiorrespiratorio del
cerebro. Los agentes que afectan al SNC fueron desarrollados por los militares,
catalogá ndose como gases de guerra, armas químicas o agentes nerviosos. Sustancias
similares son usadas en potentes pesticidas, cuya exposició n puede producir
complicaciones serias en la salud. Ejemplos de estas sustancias son etilparatió n y malatió n
(parasimpaticomiméticos organofosforados). Algunos narcó ticos o anestésicos son menos
peligrosos, pero en funció n de la mayor o menor exposició n a grandes cantidades pueden
producir inconsciencia o muerte. Ejemplos de estos son los etilenos, el ó xido nitroso y el
alcohol etílico.
– Hepatotoxinas: son sustancias que causan lesiones en el hígado. Estas sustancias
acumuladas en el cuerpo destruyen la capacidad de trabajo del hígado. Ejemplos son los
disolventes clorados (DDT, pentaclorofenol, etc.) y los hidrocarburos halogenados.
– Cardiotoxinas: pueden inducir a la isquemia en el miocardio y alteraciones en el ritmo
cardiaco. La exposició n a sustancias como son los nitratos alifá ticos, etileno glicol dinitrato
(EGDN), también conocido como nitroglicol (que se emplea para la elaboració n de
explosivos) pueden producir infartos agudos de miocardio o episodios de muerte sú bita.
Las alteraciones del ritmo cardiaco se producen por una corta exposició n a los
hidrocarburos halogenados y al fluorocarbono.
– Nefrotoxinas: se centran en la destrucció n de los riñ ones. Ejemplos de estas sustancias son
el disulfuro de carbono, el plomo, los disolventes orgá nicos, el mercurio y el tetracloruro de
carbono (empleado como disolvente).
– Neurotoxinas: ante la exposició n de sustancias tales como el plomo, el arsénico, el mercurio
y los disolventes orgá nicos, se producen hipoxia cerebral y alteraciones neuronales.
– Hemotoxinas: afectan al torrente sanguíneo, destruyendo células sanguíneas y llegando a
producir edemas de pulmó n, lesiones cardiacas y hepá ticas. Ejemplos de estas sustancias
son la anilina, el plomo, el mercurio, el arsénico, el naftol, la benzoquinona y el cobre.
– Carcinógenos: son agentes causantes de cá ncer. Se desconoce la cantidad necesaria para
que dichas sustancias desencadenen dicha enfermedad, así como el plazo en el que se
manifiesta la enfermedad. Se encuentran en todos los escenarios (corta exposició n, larga
exposició n, efectos breves, largos en el tiempo, etc.). Es importante señ alar que los
intervenientes de los servicios de emergencia presentes en incendios de materia fó sil, se
exponen a las dioxinas resultantes que los combustibles orgá nicos producen, muchas de
ellas son carcinó genas (el formaldehído puede ser liberado por la quema de leñ a,
querosenos, gas natural, cigarrillos y a través de las emisiones de los automó viles, o de los
procesos naturales). Para la protecció n contra estas sustancias es importante el uso de
equipos de respiració n autó noma en dichas situaciones.
VÍAS DE ENTRADA Y LESIONES QUE PRODUCEN
Las vías de entrada de estas sustancias tó xicas son la ingestió n, la inhalació n, la absorció n y la
vía tó pica (inyecció n). Cualquiera de estas formas puede producir dañ os internos o externos,
al paciente y al rescatador. La exposició n a este tipo de sustancias puede afectar al cuerpo de
diferentes formas, pudiendo producir numerosas lesiones o enfermedades.
Los dañ os internos pueden afectar al tracto respiratorio, al sistema nervioso central y a otros
ó rganos internos. Algunas sustancias producen dañ os a aquellas células con las que entran en
contacto. Otras sustancias tienen un efecto má s inmediato en ó rganos específicos, como son
los riñ ones e hígado.
En funció n de la sustancia tó xica, los dañ os físicos varían de una simple irritació n a lesiones
má s complejas, incluyendo compromiso cardiorrespiratorio y muerte.

Ingestión
Por ingestión se incluye á cidos, á lcalis, hidrocarburos, metanol, etilenglicol, isopropanol,
cianuros y tó xicos originarios de plantas y comidas. Al no existir muchos antídotos que
puedan ser usados en situaciones de intoxicació n, se impone el tratamiento sintomá tico y la
prevenció n de la absorció n en el cuerpo, como medida principal.

Ácidos y álcalis (productos de la limpieza, amoniacos, etc.)

Pueden causar quemaduras en cara, boca, faringe, esó fago y, en ocasiones, vías aéreas
superiores y tracto gastrointestinal. La perforació n de esó fago o del estó mago puede
desembocar en un colapso vascular, mediastinitis o neumoperitonitis.
La ingesta de estos productos, generalmente, produce un dañ o inmediato a la mucosa del
tracto intestinal. El tratamiento prehospitalario se limita al soporte ventilatorio, fluido
intravenoso y evacuació n a centro hospitalario. Los esfuerzos por neutralizar el agente
ingerido con otros líquidos está n contraindicados, ya que pueden provocar el vó mito y
producir quemaduras térmicas severas.

Hidrocarburos
Los podemos encontrar en muchos productos del hogar (limpiadores, cosméticos, pinturas,
etc.) y, por supuesto, en los combustibles derivados del petró leo (gasolina, gasoil, etc.). La
principal característica física de los hidrocarburos en cuanto a su poder tó xico es su
viscosidad, alto riesgo de aspiració n y complicaciones asociadas. Así, al ingerir gasolina, ésta
se dispersa rá pidamente y los componentes volá tiles se transforman en gases intoxicando las
mucosas, produciendo irritació n y tos, y favoreciendo la aspiració n pudiendo pasar parte del
tó xico al á rbol traqueobronquial.
A la llegada de los servicios de emergencia, el paciente puede estar asintomá tico y no
presentar cambios severos. Sin embargo, aseguraremos vía aérea y ventilació n adecuada,
identificaremos la sustancia ingerida; se valorará por el equipo de SVA (soporte vital
avanzado) el lavado gá strico con carbó n activado, la fluidoterapia intravenosa, la
monitorizació n y evacuació n en aquellos que presenten alteraciones en:
- Sistema nervioso central (letargo, confusió n, coma, convulsiones).
- Tracto gastrointestinal (dolor abdominal, ná usea, vó mitos, ructus).
- Sistema respiratorio (tos, ingurgitació n, estridor, taquipnea, cianosis, disnea).

Metanol
Es un disolvente industrial obtenido de la destilació n de la madera. Se encuentra en gran
cantidad de productos como limpiaparabrisas de los coches, pinturas, decapantes y barnices.
La intoxicació n puede venir por ingesta, por contacto con la piel o por inhalació n. La
acumulació n de este ú ltimo á cido en la sangre da como resultado la aparició n de un grupo de
síntomas relacionados con:
- Sistema nervioso central (letargo, confusió n, coma, convulsiones).
- Tracto gastrointestinal (dolor abdominal, ná usea, vó mitos, ructus).
- Complicaciones en la vista (fotofobia, visió n borrosa, midriasis, reactividad lenta, ceguera).
- Acidosis metabó lica (disnea, taquipnea, shock, fallo multisitémico, muerte).

Etilenglicol
Es un producto inodoro, incoloro y soluble en el agua. Se emplea comú nmente en detergentes,
anticongelantes y pinturas. Debido a los colores vivos agregados por los fabricantes, suele ser
comú n la ingesta del mismo por niñ os. Suele mezclarse por los alcohó licos como sustituto del
etanol (presente en las bebidas alcohó licas). La dosis letal es aproximadamente 2 ml/kg (100
ml en adultos).
Los signos y síntomas de la intoxicació n por etilenglicol generalmente ocurren en tres fases:
– El sistema nervioso central se ve afectado desde la 1 a la 11 hora después de la ingestió n.
– Problemas en el sistema cardiorrespiratorio de 12 a 36 h después de la ingesta.
– Efectos sobre el sistema renal de 24 a 72 h después de la ingesta.
La actuació n para la intoxicació n por estos agentes es similar en unos y otros, e incluye los
siguientes pasos:
– Aseguramiento vía aérea y adecuada ventilació n. El equipo de SVA asegurará acceso IV y
monitorizació n.
– Lavado gá strico si estamos dentro de las 4 h de la ingesta, mediante carbó n activado.
– El equipo de SVA iniciará la fluidoterapia con expansores de volumen para asegurar
buenos niveles de orina y bicarbonato só dico IV para corregir acidosis.
– El SVA valorará la administració n de 30 a 60 ml de etanol, por boca o tubo gá strico.
– Se efectuará transporte urgente debido a que la diá lisis es necesaria.

Inhalación
Cianuro
Su alta toxicidad hace que tenga pocas aplicaciones. Se emplea industrialmente en la
galvanoplastia, extracció n de minerales, fumigació n de edificios y como fertilizante. El gas
cianuro aparece como consecuencia de la combustió n de nylon y poliuretano. La intoxicació n
puede venir por inhalació n del gas cianuro, o por su ingestió n o absorció n.
Independientemente de la forma de entrada, el cianuro es un tó xico de acció n rá pida que
inhibe la oxigenació n celular. Produce los siguientes síntomas:
- Agitació n, ansiedad, confusió n.
- Disnea.
- Hipotensió n, acidosis, convulsiones.
- Edema pulmonar, arritmias, hipotensió n irreversible.
- Pará lisis, inconsciencia.
La intoxicació n por cianuro suele evidenciar un fuerte olor a almendra amarga en la
respiració n del paciente.

Amoniaco
Es un tó xico irritante que causa problemas respiratorios después de la inhalació n mediante la
irritació n y erosió n del tejido mucoso de las estructuras respiratorias. La emanació n de gases
suele presentarse en incendios o en contacto con el agua. Los pacientes presentan los
siguientes signos y síntomas:
- Tos. - Sofocació n.
- Ingurgitació n. - Ardor/escozor de ojos y lagrimació n.
- Congestió n. - Broncoespasmo.
- Calor y opresió n en le pecho. - Edema pulmonar.
El tratamiento pasa por el aseguramiento de la vía aérea y ventilació n por personal de SVA
con respirador y administració n de diuréticos y broncodilatadores.

Hidrocarburos
El riesgo es su baja viscosidad, alta volatilidad y alta tensió n superficial, que le permite
adherirse a las moléculas a lo largo de su superficie.
Las intoxicaciones intencionadas producen sensació n de ebriedad o falsa euforia; son efectos
rá pidos y pueden seguirse de depresió n del sistema nervioso central, fallos respiratorios o
arritmias. El tratamiento inicial es el general para las intoxicaciones: permeabilidad de la vía
aérea, ventilació n adecuada a alta concentració n, soporte circulatorio, tratamiento con
fluidoterapia IV, monitorizació n y transporte urgente.

Dióxido de carbono
Está presente en el cuerpo humano como consecuencia del intercambio gaseoso con el
oxígeno en las células; se puede inhalar de manera accidental en incendios o situaciones
similares. Es un gas inodoro e incoloro, cuya exposició n causa taquipnea, mareos y
sudoració n. Respirar concentraciones de dió xido de carbono por encima del 10-12% puede
causar la muerte en pocos minutos. La presencia de grandes cantidades de dió xido de carbono
en las arterias provoca que el sistema respiratorio comience a deprimirse, evitando su
respuesta normal ante el incremento de dichos niveles (narcosis de dió xido de carbono),
llegando hasta la parada respiratoria.
El tratamiento es la administració n de oxígeno en alta concentració n, y en caso de parada
respiratoria, la realizació n de las técnicas de SVB/SVA necesarias.

Monóxido de carbono
Es un gas inodoro e incoloro y no irrita el tracto respiratorio; alguien que ha inhalado
monó xido de carbono no siempre tose ni produce esputos sucios (carbonilla en caso de
incendios), y no tiene por qué ser consciente de haber inhalado tó xico alguno. El monó xido de
carbono actú a interfiriendo en la capacidad de los gló bulos rojos para transportar oxígeno.
Toda persona sospechosa de haber inhalado monó xido de carbono debe de ser tratada con la
administració n de oxígeno al 100% y trasladado a centro hospitalario para su control.

Absorción
La absorció n de tó xicos se puede realizar a través de la piel, principalmente por tó xicos como
los organofosforados y los carbamatos. El índice de intoxicació n es mayor en los niñ os (50%)
que en los adultos. Estos productos está n disponibles para uso industrial o doméstico
(collares antipulgas o insecticidas). Los organosfosforados también fueron usados como
armas químicas en los agentes nerviosos (gas sarín y somá n) durante la Segunda Guerra
Mundial.
Estos dos productos son los principales causantes de las intoxicaciones, bien sea por
ingestió n, absorció n o inhalació n, al encontrarse en la mayoría de productos de uso pú blico o
industrial. Ambos tipos de tó xicos tienen la misma forma de actuar, inhibiendo enzimas que
permiten funciones neuromusculares; sin embargo los organofosoforados crean un enlace
má s fuerte con dicha enzima que los carbamatos.
Los signos y síntomas pueden producir confusió n (dolor de cabeza, mareos, debilidad y
ná useas). Sin embargo, cuando comienza a actuar el tó xico sobre dicha enzima, afecta a los
siguientes sistemas con los correspondientes signos y síntomas:
- Sistema cardiovascular:
o Bradicardia e Hipotensió n.
- Sistema respiratorio:
o Rinorrea.
o Broncoconstricció n.
o Sibilancias.
o Disnea.
- Sistema gastrointestinal:
o Calambres abdominales.
o Diarrea.
o Vó mitos.
- Visió n:
o Miosis y cambios rá pidos en el tamañ o de las pupilas.
o Lacrimació n.
o Visió n borrosa.
- SNC:
o Ansiedad.
o Mareos.
o Convulsiones.
o Inconsciencia.
o Depresió n respiratoria.
- Sistema musculoesquelético:
o Temblores musculares.
o Flacidez muscular.
- Piel:
o Diaforesis.
- Otros:
o Salivació n.
o Micció n.
La rapidez y secuencia en la que estos signos y síntomas se desarrollen dependen de la
cantidad de tó xico absorbida por el cuerpo. El tratamiento inicial pasa por la protecció n de la
escena, protecció n personal de los servicios de emergencia, procedimiento de
descontaminació n y, posteriormente, la asistencia. Esta asistencia incluye los procedimientos
generales de asegurar vía aérea con soporte respiratorio, administració n de drogas por el
SVA, monitorizació n, y valoració n por parte del SVA del uso de carbó n activado para
descontaminació n gastrointestinal y transporte urgente para su tratamiento definitivo.

INTOXICACIÓN POR ALCOHOL Y DROGAS

Clasificación
Podemos clasificar las drogas de uso comú n en cuatro grandes categorías:
– Narcó ticos.
– Depresores del SNC.
– Estimulantes del SNC.
– Alucinó genos.

Narcó ticos y depresores del SNC

Como heroína, morfina, hidromorfina, metadona, meperidina (Demerol), codeína, oxicodona,
propoxifeno o alfa-metilfentanilo (China White); pueden consumirse vía oral, vía intradérmica
o intravenosa, nasalmente o fumada. Todos los narcó ticos son depresores del SNC y pueden
producir depresió n del sistema respiratorio muy grave. Los signos y síntomas en
intoxicaciones severas son:
– Hipotensió n.
– Shock anafilá ctico.
– Euforia.
– Ná usea.
– Miosis (excepto en consumo de meperidina o en combinació n con otras drogas).
– Inconsciencia.
– Temblores.

Estimulantes del SNC

El abuso de estas sustancias suele ser por parte de la familia de las anfetaminas (cocaína,
metanfetaminas). Son usadas para elevar la autoestima, pero también provocan desinhibició n,
falta de apetito, confusió n, ansiedad, agresividad, depresió n, psicosis y paranoia. Se suelen
tomar oralmente o vía nasal.
Los signos y síntomas de sobredosis de cocaína y metanfetaminas son:
– Midriasis.
– Aumento de la tensió n arterial.
– Taquipnea.
– Arritmias.
– Infarto de miocardio.
– Convulsiones.
– Accidente cerebrovascular (ACVA).
– Hipertermia.
– Trastornos psíquicos.
– Edema agudo de pulmó n.

Alucinó genos
Causan distorsiones en la percepció n de la realidad. Los má s usados son el PCP y el LSD. Otros
pueden ser mescalina, marihuana (componente activo de la planta Cannabis sativa) y algunas
metaanfetaminas como el MDMA (éxtasis) y MDEA (EVA). Producen depresió n de sistema
nervioso central y del sistema respiratorio.

Alcohol
El ingrediente activo del alcohol es el etanol; la graduació n de las bebidas alcohó licas se basa
en el porcentaje de etanol que contiene. El 80 o 90% de alcohol consumido es absorbido en 30
min (20% en el estó mago y el resto en el intestino delgado). Una vez absorbido, la droga es
rá pidamente distribuida a través del sistema vascular a todos los ó rganos del cuerpo.
Aproximadamente del 3 al 5% del alcohol es expulsado por la respiració n y riñ ones, el resto
es metabolizado en el hígado convirtiéndolo en dió xido de carbono y agua. La cantidad de
alcohol que puede ser metabolizado depende de cada cuerpo. La intoxicació n de alcohol
presenta una clínica de características similares a los agentes sedativos e hipnó ticos,
presentando cuadros de:
– Hipoventilació n.
– Hipotensió n.
– Hipotermia.

Actuaciones de urgencia ante la sobredosis de alcohol y drogas

Como regla general, el tratamiento de sobredosis de drogas suele coincidir con el de cualquier
otra intoxicació n, excepto por las salvedades que puedan indicar el equipo de SVA.
Así, tenemos:
– Conducta PAS (proteger, avisar, socorrer).
– Asegurar vía aérea, ventilació n adecuada y valorar por el SVA soporte circulatorio.
– Obtener informació n sobre lo ocurrido, tipo de droga consumida y medio por el que la
consumió (ingesta, inyecció n...), así como antecedentes médicos.
– Identificar la sustancia consumida.
– Valoració n secundaria. SVA: monitorizació n.
– Terapia intravenosa por parte del SVA.
– Valoració n por parte del SVA de la administració n de carbó n activado
– Transporte urgente manteniendo las constantes vitales.

MORDEDURAS Y PICADURAS

VÍBORAS
La mordedura se caracteriza por dos incisiones paralelas de 2 mm de longitud y separadas 6 mm.
La mortalidad en general es menor del 1%.
- Víbora común: puebla toda la Península Ibérica. Puede encontrarse en á rboles por lo que no
son raras las picaduras en la cabeza.
- Víbora europea o cantábrica: vive en Europa central y septentrional. Tiene hocico plano.
- Víbora Apis: vive en el á rea Pirenaica. El veneno es similar al de la europea pero má s grave.
El veneno en las tres especies es similar, de características proteolíticas (inflamació n y necrosis
local), anticoagulante (hemorragia local), hemolítico y excepcionalmente neurotó xico.
Clínica: Local (dolor intenso que cede paulatinamente, linfadenopatía local dolorosa, edema
ascendente. A veces necrosis local), general (ná useas, vó mitos, dolor có lico abdominal y diarrea,
hTA, ocasionalmente shock anafilá ctico, convulsiones, paresias, hemó lisis y CID en casos graves,
bradicardia e insuficiencia renal).

FAMILIA COLUBRIDAE
Tienen los colmillos venenosos en la paste posterior del maxilar superior, a veces su mordedura no
lleva consigo la inoculació n del veneno, que es neurotó xico local.
Clínica: parestesias y anestesia local, edema local. Rara vez producen efectos sistémicos con
paresia de pares craneales.
ACTUACIÓ N EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA
 Medidas generales: Garantizar la vía aérea. Tratamiento de la anafilaxia con adrenalina 0,3 mg.
Líquidos IV. Analgesia (no AAS pues aumenta la hemorragia). Si hay shock anafilá ctico:
Adrenalina, corticoides, antihistamínicos o gluconato cá lcico.
 Traslado al hospital en decú bito lateral para evitar aspiració n, con inmovilizació n del miembro
mordido. Tranquilizar a la víctima. Matar al animal para su correcta identificació n (cuidado,
puede picar una vez muerta).
 El torniquete arterial está contraindicado (puede aumentar la necrosis y el edema, producir
lesiones nerviosas e incluso la amputació n). La absorció n del veneno en las especies venenosas
es por vía linfá tica y no sanguínea como en otras especies.
 Emplear el Extractor Sawyer, que succiona el veneno inoculado al crear un vacío de 1 ATM.

MEDIDAS GENERALES HOSPITALARIAS

 Antídoto específico: Suero antiofídico Pasteur, en caso de víboras solamente (riesgo de
anafilaxia). Indicaciones de administrar el antídoto: TAS < 80mmHg, síndrome confusional,
coma, neurotoxicidad, CID, hemorragia, rabdomiolisis, hemó lisis, I. renal.
 Medidas controvertidas o contraindicadas: No indicada la crioterapia (favorece la isquemia y
necrosis). Se desaconseja incisió n de la herida y succió n con la boca.

TOXICIDAD POR ANFIBIOS

Tienen secreció n cutá nea tó xica, alcaloide, muy irritante para mucosas. Las toxinas que integran
esta secreció n mucosa son de tres tipos: alcaloides (síntomas colinérgicos), aminas bió genas
(dopamina, epinefrina que producen crisis hipertensiva, arritmias) y péptidos (angiotensina,
bradiquinina).
 Actuación en la urgencia extrahospitalaria: Lavar con abundante agua. Si hay síntomas
sistémicos se trata de forma sintomá tica. Emplear atropina en caso de síntomas colinérgicos.
Ante convulsiones, benzodiacepinas o barbitú ricos. En crisis hipertensiva o arritmias por
aminas bió genas, propanolol o lidocaína.

PICADURAS POR ESCORPIONES

 Escorpió n doméstico, cuyo veneno contiene hialuronidasa y es inofensivo. Produce el mismo
efecto que el de una abeja. Puede haber linfagitis y edema.
 Escorpió n campestre, veneno neurotó xico periférico, provoca dolor intenso en el lugar de la
picadura que se irradia al resto de la extremidad. En caso de niñ os o ancianos o si el veneno
alcanza el torrente circulatorio puede provocar un estado hipercatecolinérgico por excitació n
del SN vegetativo provocando sudoració n, taquicardia, hipotensió n, midriasis y obnubilació n.
 Escorpiones exó ticos: Veneno neurotó xico, provoca gran dolor local que se irradia por toda la
extremidad. Puede estimular los canales del Na + provocando despolarizació n de las
terminaciones nerviosas con liberació n de catecolaminas adrenérgicas (taquicardia, HTA, EAP e
hiperglucemia) y colinérgicas (sudoració n, hipersialorrea, ná useas, vó mitos, diarrea y dolor
abdominal). Se puede producir ademá s síndrome confusional y convulsiones. Algunas especies
pueden producir hemó lisis intravascular, hemorragias por CID, miocarditis, pancreatitis.
 Actuación en la urgencia extrahospitalaria: Tto. de sostén y sintomá tico de los efectos
cardiovasculares (digital o vasodilatadores). Analgesia convencional (evitar mó rficos, potencian
el efecto), antihistamínicos, Tto. de anafilaxia si se presenta.

PICADURAS DE ARAÑAS
Tienen una picadura de efecto tó xico local de consecuencias no graves. Algunos contienen
sustancias catecolinérgicas y neurotó xicas.
Clínica: adenopatías regionales, cefalea, ná useas, dolor abdominal, sudoració n y espasmos
musculares, taquicardia, HTA e irritabilidad. El cuadro clínico se puede confundir con abdomen
agudo, síndrome psicó tico agudo, o meningitis, etc. Los espasmos y contracturas elevan la CPK, que
con la leucocitosis, hiperglucemia, HTA y taquicardia se puede confundir con IAM.
 Actuación en la urgencia extrahospitalaria: El manejo es sintomá tico con analgésicos,
corticoides y antihistamínicos.

PICADURAS DE ABEJAS, ABEJORROS, AVISPAS Y AVISPONES

El veneno es del tipo de histamina, serotonina y fosfolipasas.
Clínica: Reacció n local con formació n de habó n, prurito y edema que cede a las pocas horas, shock
anafilá ctico. Enfermedad del suero a los 14 días de la picadura. En caso de picaduras mú ltiples, hTA
y cardiotoxicidad con arritmias e IC. En niñ os pequeñ os puede provocar la muerte.
 Actuación en la urgencia extrahospitalaria: Extraer el aguijó n, limpiar con antiséptico local,
antihistamínicos y Tto. sintomá tico. En shock anafilá ctico (adrenalina 0,3 mg), manteniendo TA
con expansores de volumen o drogas vasoactivas.

PICADURAS DE GARRAPATAS
Pueden transmitir enfermedades infecciosas (rikecttsias).
 Actuación: Sintomá tico. Conviene tapar la garrapata con aceite, alcohol o parafina para
obligarla a soltar la piel, cuando se tira de ella puede quedar la cabeza dentro y provocar
posteriormente una infecció n.
PICADURAS DE SANGUIJUELAS
Anélidos frecuentes en ríos españ oles. Se adhieren a la piel a través de la boca y chupan la sangre (1
cc cada 10 min). En países tropicales pueden provocar mortalidad importante al penetrar dentro
del cuerpo a través del ano o boca adhiriéndose a la mucosa respiratoria y digestiva.
 Actuación: En Españ a só lo hay que desprenderlas con cuidado.

PICADURAS POR ANIMALES MARINOS

MEDUSAS, ANÉ MONAS Y ACTINIAS
Los tentá culos de la medusa tienen en sus extremos células que contienen ampollas de veneno, que
se inocula en el cuerpo cuando existe contacto. Producen lesiones cutá neas en forma de edema y
prurito, vesículas de coloració n violá cea muy dolorosas.
 Tratamiento: Local con amoniaco o alcohol, pomada antiinflamatoria local. En casos má s
graves, medidas clá sicas de sostén, antihistamínicos y corticoides.

ERIZOS DE MAR
Los españ oles no tienen veneno. El principal inconveniente se debe a la fragilidad de la punta de sus
pú as, que penetradas en la piel se quedan incrustadas.
 Tratamiento: Desinfecció n de la piel. Extraer las pú as con pinzas, si no se extraen pueden
provocar infecció n local que a veces favorece la expulsió n de la misma, pero otras se enquista
produciendo un nó dulo doloroso.

ARAÑ A DE MAR / PEZ ESCORPIÓ N

Vive en playas y fondos de poca profundidad. Se cubre el cuerpo con la arena dejando al
descubierto los ojos y una aleta dorsal.
Clínica: El veneno es neurotó xico, provoca dolor local, edema y tumefacció n. Puede necrosarse la
zona. En casos raros, puede afectar a centros bulbares comprometiendo el centro respiratorio.
 Tratamiento: Sumergir la zona afectada en agua caliente 60-90 min (el veneno es termolá bil).
Analgésicos, antihistamínicos y corticoides.

RAYA DE MAR
Se encuentra en todas nuestras costas y le gustan los fondos arenosos y poco profundos. No es
agresivo pero pueden sacudir con su cola y clavar su aguijó n.
Clínica: Si el veneno alcanza el cuello (vasodilatació n, shock, arritmias, convulsiones y muerte).
Tiene un tó xico local y puede desgarrar la piel y sobreinfectarse.
 Tratamiento: Similar al pez arañ a.
5. PARTO INMINENTE

La asistencia al parto prehospitalario supone una situació n de emergencia inesperada que

exige un manejo adecuado de la situació n y el conocimiento de determinados conceptos así
como habilidades y destrezas específicas.
El técnico debe distinguir cuá ndo se va a producir un parto inmediato y asistirlo hasta que
llegue la UVI.
En casos en los que la mujer embarazada presente hemorragias y otro tipo de situaciones, el
técnico deberá saber discernir cuá ndo es de UVI o no, ya que el estar embarazada no supone
una enfermedad.

ASISTENCIA AL PARTO EXTRAHOSPITALARIO

La asistencia al parto prehospitalario supone una situació n de emergencia inesperada, que
exige un manejo adecuado de la situació n y el conocimiento de determinados conceptos, así
como habilidades y destrezas específicas.
En el parto prehospitalario se suceden una serie de acontecimientos en cascada que hemos de
conocer previamente:
- Presencia de contracciones uterinas, que al principio pueden repetirse cada 20 minutos y
que segú n avanza el proceso de parto irá n reduciéndose en el tiempo.
- Fase de dilatació n.
- Fase de expulsió n.
- Fase de alumbramiento.
Tenemos que colocar a la gestante en un entorno que sea cá lido, có modo, bien iluminado, lejos
de personas y especialmente limpio.

Definición de parto y clasificación

El parto es el proceso por el que el feto, una vez finalizado su tiempo de gestació n, que oscila
alrededor de las 37 semanas hasta las 42, sale desde la cavidad uterina al exterior a través de
la vía vaginal.
Llamamos parto eutócico a aquel parto que se produce de forma natural: el feto se presenta en
una posició n cefá lica en occipú bica y sale al exterior por vía vaginal; es la forma má s frecuente
de parto, se produce así en el 97% de los casos, cuando esto no sucede así hablamos de parto
distócico.
Segú n la edad gestacional podemos decir que el niñ o que nace es a término cuando el parto se
produce entre la semana 37ª y la 42ª de la gestació n; es postmaduro cuando el parto se
produce por encima de la semana 42a; prematuro cuando se produce antes de la semana 37ª;
y un gran prematuro cuando el niñ o nace antes de cumplirse la semana 25ª.
El parto puede ser espontá neo, que será la forma de presentació n má s habitual a nivel
prehospitalario, o provocado de forma farmacoló gica, casi siempre a nivel hospitalario.

Definición de parto de urgencia

El parto de urgencia prehospitalario es aquel que se produce de una forma inesperada.
La incidencia es mayor es mujeres multigestas, ya que estas mujeres no sien- ten las
contracciones hasta el momento en que el feto atraviesa el canal del parto.

Signos de inicio del proceso de parto

Los signos que hemos de saber distinguir claramente y que nos informan sobre el proceso de
parto inminente son los siguientes:
– Descenso de la cabeza del feto hacia el canal del parto. Por ello hemos de preguntar a la
mujer si siente una presió n en la zona pú bica, así como si tiene una sensació n de vacío en la
zona vaginal profunda.
– Eliminació n del tapó n mucoso. Ante esto, hay que saber que la expulsió n de dicho tapó n
también puede producirse antes de que se inicie el proceso de parto, incluso días antes.
– Inicio de las contracciones uterinas debido al aumento de actividad del mú sculo uterino, las
cuales producen en la mujer un endurecimiento del abdomen. La mayoría de las veces son
dolorosas y por lo general van asociadas a la expulsió n del tapó n mucoso. Cada contracció n
puede llegar a tener una duració n de 90 a 120 segundos, y cabe destacar que entre
contracció n y contracció n los dolores cesan, pudiendo realizar ejercicios respiratorios
profundos con el fin de relajar los mú sculos a este nivel y poder sobrellevar mejor la
pró xima contracció n.
– Rotura de la bolsa de las aguas, que al igual que el tapó n mucoso también puede ocurrir
algunos días previos al momento del parto; la sensació n que tiene la mujer gestante es la de
un líquido caliente que corre por sus genitales, es una sensació n similar a la que uno siente
cuando se orina encima.
Ente todo esto, hay que destacar que siempre que sea posible, es prioritario siempre el
traslado a centro hospitalario; ú nicamente se llevará a cabo la asistencia a la mujer en el lugar
cuando el parto es inminente, por ello es importante el conocimiento de estos signos.

Actuación en el parto en curso

Preliminares
– Recogida de información de la paciente: nombre, apellidos, edad, antecedentes patoló gicos,
antecedentes obstétricos, preguntar si es un embarazo controlado, si ha padecido algú n
tipo de infecció n durante el mismo, si ella presenta infecciones como hepatitis, VIH, etc.
– Valorar la situación geográfica donde nos encontramos hasta el centro asistencial más
cercano.
– Valorar el estado de la gestante: tranquilizarla, aliviar su estado de ansiedad y transmitir
tranquilidad, seguridad y confort.
– Colocar a la gestante en posición adecuada: colocamos a la gestante en posició n de
litotomía, con elevació n de los glú teos, colocando una toalla debajo de los mismos. Se
administra oxigenoterapia a bajo flujo; si la paciente no tolera la mascarilla, es necesario
administrarle oxígeno con gafas nasales. Estimular a la madre para que realice
voluntariamente un vaciamiento vesical.
– Valorar el momento de parto en el que nos encontremos: presencia de con- tracciones,
duració n, características, enseñ ar a respirar a la gestante, tranquilizarla. Saber si ha
expulsado el tapó n mucoso, si ha roto la bolsa de las aguas, si se observa la cabeza del feto
coronando, si el niñ o ya ha nacido, etc.
– Preparación del material para un posible parto de urgencia.
– Preparar el lugar donde se vaya a producir el parto.
– Colaborar en las técnicas que proceda a realizar el personal sanitario (si estamos solos,
realizaremos las técnicas de asistencia nosotros).

Parto en curso
En el periodo de dilatación
– Comienza cuando el cuello del útero se dilata desde 3 a 10 cm.
– Tenemos que colocar a la gestante en un entorno que sea cá lido, có modo, bien iluminado,
lejos de personas y especialmente limpio.
– Realizaremos la toma de constantes y monitorizació n de la paciente.
– Valoraremos có mo son las contracciones que se está n produciendo.
– Prepararemos el material si el personal sanitario se dispone a realizar un tacto vaginal a la
paciente.

En el periodo expulsivo
Comienza cuando el cuello del ú tero esté dilatado 10 cm (se le ve la cabeza en canal del parto
y termina cuando el feto es expulsado completamente al exterior).
En este periodo, las contracciones aparecen cada 2 minutos aproximadamente y se
acompañ an de deseos de empujar; el tiempo total que puede durar este periodo varía
dependiendo de si la mujer es primípara o multípara: en el primer caso puede durar hasta 60
minutos, reduciéndose considerablemente en el caso de la multípara.
MEDIDAS A TENER EN CUENTA
- Control de la ansiedad de la paciente, tranquilizarla.
- Administració n de oxigenoterapia.
- Desinfecció n del periné y colocació n de pañ os estériles para crear una zona de actuació n lo
má s aséptica posible, ayudá ndonos del material que tengamos dentro de la ambulancia y, si
es preciso, pedir en el domicilio ropa limpia, como toallas y sá banas.
- Colaborar con el personal sanitario en la toma de constantes y sondaje vesical si fuese
necesario.
- Control respiratorio: informar a la paciente có mo ha de empujar (ha de hacerlo de forma
intensa y mantenerse constante en el tiempo para que sea efectivo; es importante que
aproveche el momento del inicio de la contracció n, le indicaremos que ha de contraer la
prensa abdominal y que empuje como si fuese a defecar).
- Entre contracció n y contracció n, hemos de indicar a la madre que es bueno que descanse
para así poder recobrar fuerzas para el pró ximo pujo.
- En el momento en que se observe la cabeza y su salida al exterior sea inminente, es
importante que se coloque la mano derecha debajo del periné para controlar la fuerza de
expulsió n de la cabeza, así como la izquierda sobre el occipucio del niñ o con el fin de que en
el momento de su salida, esta se realice de una forma controlada y de este modo se evite la
aparició n de desgarros en esta zona.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES
- Prolapso del cordón umbilical: es una situació n en la que a veces se puede observar
directamente la presentació n del cordó n umbilical por delante de la presentació n fetal y
donde la bolsa ya se ha roto. En otras ocasiones el cordó n no se visualiza a través de la
vulva sino que queda en vagina o en el cuello uterino.
La sensació n que la paciente describe es la de que el cordó n «se desliza» y sale. En este
caso, es importante colocar a la paciente en posició n de Trendelemburg con el fin de que la
circulació n en dicho cordó n no se comprometa en ningú n momento ni de que este quede
pinzado.
Es importante saber que nunca hay que intentar introducir de nuevo el cordó n hacia el
fondo. Prevalece un traslado lo má s precoz posible a centro hospitalario. El técnico en
emergencias ha de colaborar en todo momento con el equipo sanitario en las actuaciones
que se han de llevar a cabo, como son aporte ventilatorio, canalizació n de vías periféricas,
monitorizació n y control de constantes.
- La episiotomía: es un acto quirú rgico simple aunque no exento de complicaciones; no hay
unanimidad en la indicació n o no de la misma, su realizació n es llevada a cabo segú n el
criterio del personal sanitario que está asistiendo a ese parto. En el caso de que el médico
estime oportuno la realizació n de la misma, el técnico de emergencias será conocedor del
 material que es necesario para asistir y colaborar en la realizació n de la misma. Existen dos
variedades quirú rgicas en cuanto al lugar de realizació n de este acto, por lo que la
episiotomía puede ser media o mediolateral. El momento má s oportuno para realizarla es
cuando la cabeza fetal asoma presentando un diá metro aproximado de 4 cm.
Es precisa la colocació n de un campo estéril, lavado y desinfecció n de la zona se procederá
a anestesiar localmente el lugar donde se va a proceder a realizar la episiotomía, y será
necesario el uso de un anestésico local y unas tijeras.
Una vez que observamos có mo sale la cabeza, dejamos que salga lentamente pero, a su vez,
siempre ejerciendo un control en la velocidad de salida para evitar lesiones y desgarros en
la zona. Conseguimos la deflexió n de la cabeza con la llamada maniobra de Ritgen, que
consiste en colocar una mano sobre el vértice de la cabeza, con el fin de controlar el
movimiento de la misma hacia delante, y la otra mano sobre el periné buscamos el mentó n
del feto con el fin de ejercer presió n sobre él y así conseguir que la cabeza salga lentamente.
A continuació n hay que observar la presencia de una o varias vueltas de cordó n, en este
caso el procedimiento a seguir consiste en desenrollarlas manualmente si es posible y, si no
lo es, pinzar en una porció n de cordó n, a 5 cm colocar otra pinza, y proceder a realizar un
corte entre ambas.
Una vez que la cabeza ha salido, esta girará a la derecha o izquierda dependiendo de la
posició n inicial del niñ o. Se procederá a realizar una tracció n suave hacia abajo para
permitir la salida del hombro superior y luego el movimiento irá dirigido hacia arriba para
que el otro hombro pueda salir igualmente. Una vez superado este momento, tiramos del
tronco siguiendo el eje longitudinal de la pelvis, para facilitar la salida de la cadera: primero
saldrá la cadera anterior por debajo de la sínfisis bajando el tronco del niñ o, y la salida de la
otra cadera se realizará subiendo el tronco del niñ o (la técnica es muy similar a la que se ha
realizado para favorecer la salida de la cabeza); una vez que haya salido todo el cuerpo del
niñ o, hemos de cogerle firmemente y proceder a depositarlo sobre el abdomen de la madre.
Por otra parte, colocaremos una pinza de 5 cm de la pared abdominal del niñ o, otra a 10 cm
y cortaremos entre ambas.
A partir de este momento, procedemos a cuidados del recién nacido.

En el periodo de alumbramiento
Es el periodo comprendido desde el momento en que sale el niñ o hasta que la placenta y las
membranas ovulares son expulsadas espontá neamente.
– Tiene una duració n aproximada de 30 minutos.
– Es importante la valoració n del sangrado de la mujer: si se ha realizado episiotomía,
observar que esta no sangre o presente un sangrado controlado y normal; observar
asimismo que el sangrado procedente del canal del parto no es abundante.
– Aportar oxigenoterapia mantenida.
– Control de constantes: FR, TA, pulsioximetría.
– Monitorizació n electrocardiográ fica de la paciente para detectar posibles alteraciones.
– Colaborar en todas las técnicas que se lleven a cabo a la paciente por parte del personal
sanitario, como puede ser, principalmente la administració n de sueroterapia.
– Observamos que la placenta se ha desprendido cuando visualizamos sangre oscura y
desciende el cordó n: nunca se ha de tirar del cordó n para favorecer la salida de la placenta.
Hemos de saber que junto a la placenta saldrá n igualmente las membranas ovulares.
– El sangrado disminuirá considerablemente cuando la placenta haya salido; tras la
palpació n del ú tero observaremos la presencia de un globo de seguridad uterino, a la
palpació n del ú tero, podemos distinguir una especie de bola endurecida, que será el
indicativo de que el proceso de retracció n uterina se está desarrollando con normalidad.

Asistencia al neonato prehospitalario

Las técnicas de reanimació n que un recién nacido va a precisar en el momento del nacimiento
suelen ser en la mayoría de los casos cuidados de rutina (secado, limpieza de la vía aérea con
suave aspiració n y evitar la pérdida de calor). En un porcentaje cercano al 1% se precisará n
medidas algo má s específicas, encaminadas a la ventilació n principalmente, y só lo en un
porcentaje mínimo (cercano al 0,12%) será necesaria la puesta en marcha de medidas de
soporte vital avanzado neonatal, tales como la aplicació n de masaje cardiaco o la
administració n de drogas vasoactivas.
Es importante saber realizar una valoració n inicial adecuada y acertada, ya que la posibilidad
de que la situació n de un recién nacido, al que estamos atendiendo, valorando y aplicando los
cuidados bá sicos, puede complicarse en cualquier momento, debido principalmente a
problemas que la madre haya podido experimentar durante la gestació n o bien en el
transcurso del parto.
Siempre es importante recoger toda la informació n necesaria acerca de los factores de riesgo
que la madre haya podido presentar durante la gestació n, así como es necesario que las
primeras personas que atiendan a la mujer en el momento del parto informen a su vez a los
profesionales sanitarios que acu- dirá n posteriormente de todo lo acontecido durante ese
momento, ya que todos esos datos facilitará n los modos de actuació n que posteriormente
habrá n de llevarse a cabo con la paciente.
En los ú ltimos añ os, se ha experimentado una elevada incidencia de par- tos fuera del hospital,
por lo que se recomienda que los equipos de emergencias dispongan tanto de conocimientos
bá sicos y adecuados como de material de emergencia bá sico necesario en estos casos.
Siempre prevalecerá el traslado de la mujer embarazada a un centro sanitario frente a la
asistencia al parto en el lugar, no obstante, en algunos casos esto no es posible debido a que el
proceso de parto ha comenzado y no es posible hacer otra cosa que no sea la asistencia al
mismo en el lugar en el que nos encontremos.
Es de vital importancia la clarificació n de ideas, la serenidad y el autocontrol personal para
hacer frente a una situació n de asistencia al parto prehospitalario de la manera má s adecuada
y acertada posible.

Preparación y asistencia al parto prehospitalario

Para la asistencia al niñ o recién nacido es necesario partir de una base de conocimientos
esenciales y saber realizar las maniobras bá sicas de reanimació n neonatal, con el fin de no
perjudicar al niñ o en ningú n momento y empeorar en definitiva su estado de base.
El entorno en el que se desarrollará n nuestras actividades siempre ha de ser cá lido, limpio y
tranquilo con el fin de evitar la hipotermia en el niñ o, de prevenir las infecciones futuras y de
aliviar el estado de agitació n y estrés de la madre principalmente, y de nosotros, que a su vez,
siempre vamos a trabajar con una mejor clarificació n de ideas cuando no estemos sometidos a
la presió n de personas del entorno que se encuentren en ese momento; para ello tomaremos
todas las acciones necesarias para conseguirlo, informando siempre que con ello lo que
buscamos es el mejor beneficio posible para la madre y para el niñ o.
Utilizaremos sá banas y mantas limpias. Si nos encontramos en un domicilio pediremos toallas
y ropa de cama en buen estado. Existe la posibilidad de calentarlas en el microondas con el fin
de poder secar al recién nacido y que este reciba calor a través de esta ropa.
Evitaremos colocarnos en un lugar donde no se cumplan las medidas de higiene mínimas, con
el fin de prevenir futuras infecciones en el niñ o que pueden empeorar e incluso agravar su
estado de base.
Extenderemos mantas o sá banas limpias con el fin de crear un espacio de actuació n lo má s
aséptico posible.
Eliminaremos todos los elementos de contaminació n acú stica ambiental con el fin de crear un
ambiente lo má s relajado posible, favorecer el estado de á nimo de la madre y, paralelamente,
facilitar nuestras actuaciones en un entorno tranquilo.
El material bá sico necesario para realizar una primera asistencia al neonato es:
 Fuente de calor.
 Fuente de oxígeno.
 Aspirador con manó metro.
 Sondas de aspiració n (6, 8, 10, 12, y 14 F).
 Mascarillas faciales.
 Bolsa autoinflable (250 ml).
 Pinzas de cordó n.
 Hoja de bisturí o tijeras.
 Pulsioxímetro.
6. CUIDADOS DEL NEONATO

Nuestras acciones dentro de la reanimació n neonatal siempre han de llevar un orden:

1. Cortar el cordón: debemos cortar el cordó n umbilical que une la madre al niñ o; para ello
tomaremos 3 pinzas de cordó n (generalmente de color verde o blanco) que colocaremos
este modo: la primera pinza a una distancia de 5 cm de la pared abdominal del niñ o, la
segunda a continuació n casi pegada a la primera, posteriormente a una distancia de 10 cm
de la segunda pinzaremos la tercera, y cortaremos el cordó n entre la segunda y tercera
pinza.
Una vez realizado esto, ya tenemos separados a la madre y al recién nacido; respecto al
cordó n que cuelga a través de la vagina de la madre, es importante saber que nunca hemos
de tirar, debido a que espontá neamente la placenta irá desprendiéndose poco a poco, y si
forzamos nosotros la salida de esa placenta, podremos dar lugar a una hemorragia
importante que puede empeorar el estado de la madre.
2. Colocar al niño en un lugar seco y cálido si es posible bajo una fuente de calor: el niñ o ha de
ser colocado en un lugar limpio y cá lido, con una fuente de calor y de luz cercana que nos
permita realizar una correcta valoració n.
3. Valoración inicial del recién nacido: una vez realizado esto, pasamos a la valoració n inicial,
que consiste en observar al niñ o recién nacido con el fin de evaluar su estado, observando:
 Si respira o llora.
 Si presenta buen tono muscular.
 Si observamos la presencia de líquido amnió tico claro.
 Si se trata de una gestació n a término.
Si tras nuestra primera valoració n observamos que todos los puntos anteriormente
expuestos se cumplen, nuestras acciones bá sicamente irá n encaminadas a secar al niñ o de
forma vigorosa con toalla o pañ o caliente, una vez retirada la primera capa de vérmix que
 recubre al niñ o, es importante que la desechemos y continuemos el secado y la
estimulació n con otro pañ o limpio y caliente. Es importante saber a este respecto que
nunca se ha de dejar al niñ o envuelto en una toalla que quede hú meda tras secarle y
retirar casi toda la vérmix; si es necesario se utilizará n má s pañ os o toallas. Si, en cambio,
alguna de las cuestiones previas tiene respuesta negativa, habrá que proceder a una
resucitació n neonatal.

Atención inicial ante otras situaciones de emergencia

En pocas ocasiones se enfrentará un técnico sin personal facultativo a la asistencia de un
parto consumado y todavía menos frecuente será la situació n de tener que reanimar al recién
nacido, pero es importante reseñ ar que los momentos inmediatos al nacimiento son cruciales
para el resto de la vida. Por eso es de especial importancia, por su escasa frecuencia y su
altísima relevancia, que un técnico tenga los conocimientos má s bá sicos y esenciales sobre
có mo proceder en estas situaciones.
Aunque los recién nacidos impongan por su fragilidad y delicadeza, tienen una notable
capacidad de recuperació n. Por lo tanto cualquier medida que se les aplique será doblemente
efectiva.

CONSIDERACIONES GENERALES
Aproximadamente un 19% de los 5 millones de muertes neonatales que ocurren cada añ o en
el mundo (OMS 1995) se deben a la asfixia al nacer. Esto significa que el adiestramiento en
realizar una resucitació n cardiopulmonar podría evitar muchas de estas muertes.
Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requiere de algú n tipo de asistencia para
iniciar la respiració n al nacer, y cerca del 1% necesita medidas má s complejas de reanimació n
para sobrevivir.
Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona capaz de realizar una
resucitació n y cuya responsabilidad sea el recién nacido. Pero si se sospecha ya de antemano
que el recién nacido requerirá una posible resucitació n neonatal, deberá haber un mínimo de
2 personas responsables, por cada feto que se presente.
Signos de transició n ineficaz
Puede ocurrir que la transició n del feto desde el ú tero al exterior no se realice de manera
correcta, lo que dará a unos signos de transició n ineficaz y por ende de sufrimiento fetal:
– Cianosis (por hipoxemia).
– Bradicardia (desaceleració n de la frecuencia cardiaca fetal).
– Hipotensió n sistémica.
– Taquipnea.
– Depresió n del esfuerzo respiratorio.
 – Hipotonía.
Muchos de estos signos y síntomas pueden presentarse por otras causas, como pueden ser
intoxicació n por fá rmacos de la madre antes del parto, infecció n, hipoglucemia, etc.

Apnea primaria y secundaria

En el momento del nacimiento y si existe deprivació n de oxígeno, se producirá n una serie de
respiraciones rá pidas, seguidas de un periodo de apnea o gasping. Si en ese momento el niñ o
vuelve a tener una respiració n espontá nea tras un breve periodo de estimulació n inicial con
palmaditas en las plantas de los pies o frotamientos suaves en el torso, se tratará de una
apnea primaria. Dicha apnea será el reflejo de un sufrimiento perinatal. En cambio si la
deprivació n de oxígeno continú a, el niñ o entrará en una fase de apnea secundaria, en la cual la
estimulació n no restablecerá la respiració n y se deberá proveer ventilació n a presió n positiva
(VPP).

Particularidades en el caso de los niñ os prematuros

Los RN prematuros tienen mayor probabilidad de necesitar una resucitació n neonatal, ya que
poseen una serie de factores de riesgo que los hacen má s susceptibles:
– Sus pulmones prematuros son deficitarios en surfactante.
– Son má s susceptibles a la pérdida de calor ya que su piel es má s delgada y con menos
contenido de masa muscular y tejido subcutá neo, lo que favorece la pérdida de calor.
– La vascularizació n cerebral del prematuro es susceptible al sangrado durante el estrés.
– Sus tejidos son má s inmaduros, por lo que pueden ser má s fá cilmente dañ ados por el
oxígeno.
– Su sistema nervioso y muscular es má s débil, lo que dificulta a veces su estímulo
espontá neo para la respiració n
– Su escaso volumen de sangre los hacen má s vulnerables a la hipovolemia.

DIAGRAMA DE FLUJO
Toda resucitació n neonatal comienza
con una evaluació n del recién nacido
mediante 4 preguntas bá sicas
fundamentales, las cuales nos dirigirá n
a resucitar al RN o a llevarlo a un cuida-
do de rutina.
 Evaluación.
 Decisión.
 Actuación.
Esta sería la progresió n de evaluació n-decisió n-actuació n en caso de que no mejorara durante
los 10 minutos que dura una resucitació n neonatal.
La intubació n se puede llevar a cabo en diferentes momentos de la resucitació n.

RESUCITACIÓN NEONATAL MEDIANTE RUEDAS DE DECISIÓN

Toda valoració n inicial del RN comienza con 4 preguntas fundamentales. Estas cuatro
preguntas son:
 ¿Ausencia de meconio?
 ¿Respira o llora?
 ¿Buen tono muscular?
 ¿Gestació n a término? ¿ausencia de antecedentes patoló gicos importantes por parte de
la madre?
Estas preguntas son las que nos determinará n si proceder a una resucitació n neonatal o no: en
caso de que no haya ningú n motivo para reanimar, procederemos a los cuidados de rutina que
veremos posteriormente.
Si la decisió n es la de reanimar, entonces comenzaremos con el proceso de una resucitació n
neonatal, que no es má s que una secuencia de ruedas de decisió n de duració n aproximada de
30 segundos cada una y cuyo paso inicial para cada una de ellas es la evaluación de 3
pará metros:
 FC (frecuencia cardiaca).
 FR (frecuencia respiratoria).
 Color.
Tras esta evaluación, rá pidamente el reanimador deberá tomar una decisión segú n los
pará metros y las circunstancias del niñ o, para llegar a una correcta actuación.
En condiciones normales, y si el niñ o no mejora, una resucitació n neonatal será la sucesió n de
ruedas de decisió n hasta un má ximo de 10 minutos (a diferencia de que las anteriores
recomendaciones decían que daban un margen de hasta 15 minutos). Todas las ruedas de
decisió n estará n determinadas por la evaluación de estos 3 pará metros, excepto la primera,
que será la que comienza con estas 4 preguntas bá sicas.

Primera rueda de decisión

 ¿Ausencia de meconio?
 ¿Respira o llora?
 ¿Buen tono muscular?
  ¿Gestació n a término? ¿ausencia de antecedentes patoló gicos importantes por parte de
la madre?
Si alguna de estas preguntas se responde con un no, entonces procederemos a unos pasos
iniciales que consisten en:
 Suministramos calor.
 Secamos y estimulamos con la toalla.
 Reposicionamos (hacia la posició n de olfateo con aproximadamente una elevació n de 1-2
cm (pañ al o toalla) bajo las escá pulas del niñ o, de manera que quede alineado su trago con
la línea anterior del hombro.
 Damos oxígeno a flujo libre si hubiera cianosis.
Mientras le estamos secando y estimulando (la toalla siempre deberá ser retirada lejos del
campo de reanimació n para no manchar el escenario), comprobaremos si realmente se trata
de una apnea primaria (en caso de que rompa a llorar tras la estimulació n dando palmaditas
en los talones y frotamientos en la espalda) o en cambio es una apnea secundaria (en la cual,
aunque se le estimula, el niñ o no reacciona). A partir de aquí, estamos dentro de los primeros
30 segundos de vida y debemos continuar con esta evaluación continua, mediante la
respiració n (FR), FC y color.

Segunda rueda de decisión

En los segundos 30 segundos de vida, después del primer medio minuto de vida, puede
ocurrir que:
 FR: que continú e el niñ o con un gasping o apnea (en cuyo caso se le dará n 30 segundos de
VPP con bolsa autoinflable o de anestesia). La FR que se le suministrará será a 40-60 rpm.
 FC: que el niñ o tenga una FC < 100 (incluso < 60), en cuyo caso también se le deberá
proveer 30 segundos de VPP.
 Color: acrocianosis persistente; debido a que se tardan unos minutos para que la sangre del
RN se oxigene por completo, es normal que el niñ o nazca con determinada cianosis en
partes acras, que só lo será considerada patoló gica si persiste a pesar de una correcta
resucitació n y sobre todo si la cianosis de la que se trata es central (labios, tronco). En este
caso se le proveerá oxígeno a flujo libre con una campana manual conectada a la toma de
oxígeno, o Ventimask de alto flujo o una bolsa de anestesia sin sellar (las autoinflables no
son valorables para la administració n del flujo libre).
Tras estos 30 segundos en los que hemos evaluado-decidido-actuado que hay que suministrar
30 segundos de VPP o flujo libre en caso de cianosis, volveremos a evaluar: FR, FC y color; para
pasar a la tercera rueda de decisió n.

Tercera rueda de decisión

Entre el segundo 60 y 90 de vida nos podemos encontrar con:
 FR: El niñ o sigue sin respirar o haciéndolo de manera errá tica. En este caso, ya vamos a ir
planteá ndonos motivos que pudieran ocasionar una ventilació n inefectiva como pueden
ser: primarias (anulació n del esfuerzo espontá neo para la respiració n, como pudiera ser
por drogas, hemorragias, etc.) o secundarias (miopatías, trastornos pulmonares
restrictivos /obstructivos, etc.). En cualquier caso, y siempre que preveamos que la
ventilació n va a prolongarse unos minutos, ya podemos ir planteá ndonos intubar y colocar
una sonda orogá strica.
 FC: puede ocurrir que el niñ o permanezca con FC < 100 pero > 60. En este caso,
continuaremos proveyéndole de 30 segundos de VPP. Aquí, tendremos en cuenta que será
la FC la que nos obligue a darle VPP, aunque el niñ o tenga respiració n espontá nea, por lo
que en este caso se intentará n sincronizar las insuflaciones con sus ventilaciones. Puede
ocurrir que el niñ o tenga una FC < 60. Aquí, se comenzará a dar masaje (ver má s adelante),
alterno con VPP. A una relació n de 3 compresiones, 1 ventilació n (3:1), en 2 segundos. De
manera que le demos 120 eventos en 1 minuto.
 Color: si el niñ o persiste con su cianosis central (tronco, labios, etc.), se procederá a VPP. Si
con esta VPP la coloració n se torna rosada, pero cada vez que se le retira se vuelve otra vez
cianó tica, entonces estamos ante la sospecha de una cardiopatía congénita, que precisará
una ventilació n asistida permanente y ese niñ o deberá ir intubado a una UCI.
De esto se deduce que nunca se le dará masaje a un niñ o aunque nazca en PCR (FC < 60) antes
del primer minuto de vida.
Y pasados otros 30 segundos de ventilació n- masaje, se volverá n a evaluar los 3 pará metros
(FR, FC y color), para continuar con la decisión-actuación de la cuarta rueda de decisió n.

Cuarta rueda de decisión

Nos encontramos en el segundo 90 de vida, tras haber pasado por una primera rueda de
decisió n con evaluació n de las 4 preguntas bá sicas y cuidados y pasos iniciales, una segunda
rueda de decisió n en la que se ha proveído de 30 segundos de VPP y si la FC permanecía por
debajo de 60, hemos pasado por una tercera rueda de decisió n con ventilació n y masaje. Pero
vemos que el niñ o no mejora. Nos podemos encontrar con:
 FR: el niñ o sigue sin respirar (deberíamos tenerle ya intubado para continuar con VPP).
 FC: continuamos con FC < 60 y no remonta pese a los anteriores 30 segundos de ventilació n
y masaje. En este caso, se comenzaría con la administració n de adrenalina, que se
administrará a través de la vía que tengamos má s inmediata (orotraqueal es menos
recomendable por su escasa fiabilidad), aunque es una prioridad buscar otra de acceso
vascular má s segura, como puede ser la canalizació n umbilical y/o la intraó sea (el técnico
en emergencias deberá conocer el material que compone cada kit para poder ayudar al
médico/enfermero para su canalizació n).
De esta manera deducimos que nunca se dará masaje antes del primer minuto de vida y nunca
se administrará adrenalina antes del minuto y medio, independientemente de la FC que tenga.
RESUCITACIÓN NEONATAL MEDIANTE RUEDAS DE DECISIÓN
CUIDADOS POSRESUCITACIÓN
El RN tendrá tres niveles de cuidados posreanimació n:
 Cuidado de rutina: aproximadamente el 90% son bebés a término vigorosos, que no
presentan factores de riesgo y cuyo líquido amnió tico es claro. Tales RN deberá n ser
depositados directamente sobre el cuerpo de la madre, secá ndolo y cubriéndolo para
mantener el calor.
 Cuidados de soporte: todos aquellos RN que tengan factores de riesgo prenatales o
intraparto, cuyo líquido haya sido teñ ido y hayan precisado de algú n grado de resucitació n
al nacer, deberá n ser evaluados y tratados en un sitio específico para ellos, ya que corren
mayor riesgo de desarrollar problemas asociados con el compromiso perinatal. Es lo que
se denomina unidad de cuidados intermedios.
 Cuidados continuos: aquellos que requerirá n VPP o una resucitació n má s compleja deberá n
ser manejados en un ambiente con sistema continuo de monitorizació n y evaluació n, etc.
Es lo que se denomina UCI neonatal.

Consideraciones a tener en cuenta en el apoyo a una resucitación neonatal

– Cada vez que lo sequemos, lo haremos con pañ os calentados previamente, que iremos
tirando alejados del campo de la resucitació n.
– Cada vez que estimulemos o sequemos al niñ o, deberemos reposicionarlo. En las nuevas
recomendaciones se aconseja cubrir al prematuro con plá stico alimentario (polietileno) y
hacer la resucitació n con el RN cubierto bajo la cuna radiante. Se monitorizará la
temperatura para no provocarle hipertermia.
– Para estimular al niñ o para distinguir entre una apnea primaria o secundaria, se
practicará n medidas no agresivas que no supongan riesgo, como por ejemplo, palmaditas
en las plantas de los pies o frotar suavemente la espalda, el tronco o las extremidades.
– Si el RN no responde a esta estimulació n primaria, es absurdo continuar con la
estimulació n tá ctil, por lo que se trata de una apnea secundaria y se procederá a
suministrar VPP.
– La FC cardiaca se valorará en la base del cordó n con los 2 ó 3 primeros dedos del
resucitador y se multiplicará el nú mero de latidos que contamos en 6 segundos por 10 para
calcular la FC en un minuto. Segú n las nuevas recomendaciones y debido a que las FC < 60
no son muy valorables al calcularlas por tacto, se recomienda escuchar directamente los
latidos del corazó n con el estetoscopio, colocado en el á pex.
– Se define un niñ o vigoroso como a un RN con buen esfuerzo respiratorio, buen tono
muscular y FC mayor de 100 lpm.
– Si al valorar al RN el paciente respira, pero está cianó tico, debe administrá rsele oxígeno a
flujo libre al 100%. Este oxígeno a flujo libre se puede administrar de las siguientes
maneras:
 o Má scara de oxígeno sostenida firmemente sobre la cara del neonato.
o Tubo de oxígeno que se sostiene formando una copa con la mano sobre la boca y la
nariz del niñ o.
o Má scara conectada a la bolsa de anestesia que se sostiene rodeando la nariz y la
boca del RN.

EL ABC DE LA RESUCITACIÓN NEONATAL

A y B: vía aérea y ventilación

Si no respira o está jadeando, la FC es < 100 y persiste la cianosis central, el siguiente paso es
suministrar VPP con bolsa y má scara a una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto.
Para mantener una frecuencia adecuada, se cantará «ventilo» (durante la compresió n) y a
continuació n las palabras «dos, tres», durante la descompresió n.
Si el tó rax no se expande adecuadamente puede deberse a:
 Sellado inadecuado: se reaplicará la má scara a la cara.
 Vía aérea obstruida: se reposicionará y se aspirará n secreciones si las hubiera.
 Presión insuficiente:
o Se elevará la presió n hasta que el tó rax se eleve (controlando la vá lvula de
liberació n de presió n).
o Se considerará la intubació n endotraqueal.
Si la ventilació n está siendo efectiva, habrá 3 signos inequívocos que nos indicará n esta
mejoría:
 Aumento de la FC.
 Mejoría de la coloració n (no siempre: hemos de tener cuidado con las cardiopatías
cianó genas).
 Se desencadenará la respiració n espontá nea.

Masaje
Si la situació n del RN sigue siendo mala y continú a deteriorá ndose, o no mejora y la FC es
menor de 60 lpm, a pesar de haber proporcionado 30 sg de adecuada ventilació n a presió n
positiva, el paso siguiente debe ser iniciar masaje cardiaco, ya que posiblemente estos niñ os
tengan niveles muy bajos de oxígeno en la sangre y por lo tanto el miocardio se deprimirá y
será incapaz de contraerse lo suficiente como para bombear la sangre a los pulmones. Por lo
tanto, habrá que bombear el corazó n mientras continú a la ventilació n con oxígeno al 100%.
Con este masaje cardiaco, se consiguen 3 acciones:
 Compresió n del corazó n contra la columna vertebral.
 Aumento de la presió n intratorá cica.
 Se permite la circulació n de sangre hacia los ó rganos vitales. El masaje es de poca utilidad
si los pulmones no está n siendo ventilados efectivamente al mismo tiempo, por lo tanto se
requerirá n 2 personas como mínimo.
Para el masaje cardiaco se pueden emplear 2 técnicas:
– Con los pulgares (estos comprimen el esternó n, mientras las manos rodean el tó rax y los
dedos soportan la columna vertebral, preferiblemente sobre una superficie rígida).
– Con los dedos 2-3 ó 3-4 de una mano, mientras la otra sirve de apoyo a la espalda.
El punto de compresió n en ambos casos es sobre el tercio inferior del esternó n, el cual se
encuentra entre el apéndice xifoides y la línea intermamaria. En ambos casos, los dedos que
ejercerá n la presió n han de someter su fuerza de manera perpendicular al torso del RN y en
ningú n caso se retirará n los pulgares o los dedos entre cada masaje, para no perder el punto
de referencia, ni tiempo, ni el control de la presió n ejercida.
La profundidad de la compresió n deberá ser de aproximadamente un tercio del diá metro
anteroposterior del tó rax. Aunque se ha comprobado que ambas son igual de efectivas, se
recomienda la de los 2 dedos, para dejar libre el campo del “cordó n umbilical”, en caso de
necesitarse un acceso venoso.
Durante la resucitació n neonatal, el masaje cardiaco siempre debe ir acompañ ado de
ventilació n a presió n positiva. Por lo tanto, las dos acciones deben estar coordinadas de
manera que haya una ventilació n por cada tres compresiones, sumando un total de 30
ventilaciones y 90 masajes por minuto. La persona que proporciona el masaje cardiaco debe
contar en voz alta «uno-y-dos-y-tres-y-ventila» mientras que la persona ventilando aprieta la
bolsa durante «ventila» y la libera durante «uno-y». El canturreo en voz alta ayuda a que el
procedimiento se desarrolle de forma coordinada.
Un ciclo de eventos dura aproximadamente 2 segundos. Debe haber 120 eventos por minuto
(90 masajes y 30 ventilaciones). Después de aproximadamente 30 segundos de masaje
cardiaco y VVP
coordinado, se debe suspender el masaje cardiaco para determinar la FC. Si la FC es ahora >
60 lpm, entonces se suspenderá el masaje cardiaco, pero se continuará dando VPP a 40-60
ventilaciones por minuto. Cuando la FC sube por encima de 100 lpm y el RN comienza a
respirar espontá neamente, se irá retirando lentamente la VPP y a proporcionarle oxígeno a
flujo libre de mantenimiento.
Pero si la FC no sube de 60 lpm, entonces se procederá a la administració n de adrenalina.

Intubación
Las principales indicaciones para la intubació n endotraqueal son:
– Aspirar la trá quea en presencia de líquido con meconio cuando el RN no esté vigoroso.
– Ventilació n a presió n positiva prolongada.
– Facilitar la coordinació n del masaje cardiaco y la ventilació n.
– Administració n de adrenalina.
El RN recibirá oxígeno a flujo libre durante todo el proceso, por lo que es estrictamente
necesario estar proporcioná ndoselo a flujo libre con la mano en forma de campana o un
Ventimask, mientras el médico intenta intubar.

Medicamentos
Adrenalina
La adrenalina se ha de administrar cuando la FC permanece por debajo de 60 lpm, después de
haber dado 30 segundos de ventilació n asistida y otros 30 de VPP + masaje.
Las principales formas de administració n está n:
– Endotraqueal.
– Umbilical.
Expansores de volumen
Si el RN no está respondiendo a la resucitació n y existe evidencia de pérdida de sangre
(placenta previa, desprendimiento de placenta o pérdida de sangre desde el cordó n umbilical,
etc.) se valorará la administració n de expansores de volumen. Entre los má s recomendados
está n:
– Solució n salina normal.
– Ringer Lactato.
– Sangre 0-negativa (si no hay tiempo para hacer pruebas cruzadas).
7. CUADROS INFECCIOSOS GRAVES

La atenció n inicial a los pacientes con cuadros infecciosos graves va a estar dirigida a la
realizació n de las medidas generales y específicas para resolver las distintas patologías, ésta
ú ltima va a depender de los aparatos en que se produzcan los síntomas.
En la mayoría de ocasiones en los casos graves hay una actuació n general que exponemos a
continuació n:
Medidas generales
 Monitorización: pulsioximetría, TA, ECG, FR y glucemia.
 Evaluación primaria. Valoración del riesgo vital
Ha de ser una evaluació n rá pida, con un comienzo inmediato de la reanimació n, si se
precisa y un traslado sin demora a un centro sanitario. Se precisa una priorizació n rá pida
de las lesiones con riesgo vital.
La valoració n primaria comienza con una visió n general del aparato respiratorio (A, B) y
circulatorio (C), así como el estado neuroló gico (D) y las circunstancias del escenario (E).
Este examen general previo ya orienta al técnico, con respecto a la prioridad con la que
hay que tratar a ese paciente, o si es necesario tener que activar má s recursos o no. Esta
valoració n primaria debe ser rá pida.
 Evaluación secundaria
Si el paciente responde, hablando o intentando hablar, es señ al inequívoca de que
mantiene las constantes vitales; se pasa directamente a la exploració n secundaria. En este
caso:
o Dejarlo en la posició n en la que lo encontramos, con precaució n de que no haya má s
peligro.
o Tratar de averiguar que le pasa y conseguir ayuda si es necesario.
o Revalorarlo regularmente.

Medidas específicas
En cuanto a las características específicas que se van a dar en los distintos cuadros
infecciosos dependerá de los síntomas que aparezcan en la zona del organismo en que se
produzca la infecció n.
Podríamos realizar la siguiente diferenciació n:

RESPIRATORIOS
Síntomas
Apnea, cianosis, agitació n, disnea y taquipnea progresiva, utilizació n musculatura accesoria de
la ventilació n (tiraje), trabajo respiratorio, movimientos ventilatorios anormales (respiració n
paradó jica abdominal). En caso de grave deterioro del intercambio gaseoso pueden aparecer:
alteraciones mentales (incluido el coma), temblores, convulsiones y parada cardiaca.

Medidas específicas

 Oxigenació n: aumentar Fi O2 (mascarilla Venturi con alto flujo, elegir la mínima Fi O 2 para
conseguir saturació n arterial >90%), paciente semiincorporado, mascarillas con CPAP.
 Ventilació n Mecá nica (VM) si nos encontramos: Apnea, hipoxemia grave a pesar de
oxigenoterapia, hipercapnia progresiva con disminució n de consciencia, fatiga muscular.
Cuando el efecto shunt es causa fundamental de la hipoxemia no suele ser suficiente para
aumentar la Fi O2 y debe añ adirse PEEP, con incremento de 3-5 cm de agua hasta
conseguir saturació n arterial > 90% con la menor Fi O2.
o Efectos indeseables de la PEEP: Disminució n de la Pa O 2, disminució n del gasto
cardiaco, barotrauma y aumento de la PIC.
o Otros métodos para mejorar oxigenació n en la VM: Relació n I/E inversa, ventilació n
de alta frecuencia, ventilació n pulmonar independiente.
o La VM invasiva tiene 3 objetivos: Revertir la hipoxemia, corregir la acidosis
respiratoria aguda y reposo de los mú sculos respiratorios.
 Tratamiento etioló gico:
o Drenaje sí neumotó rax o derrame pleural.
o Broncodilatadores en crisis asmá tica.
o En algunos casos necesitaremos fá rmacos estimulantes beta adrenérgicos o incluso
toracocentesis diagnó stica.

ABDOMINALES
Síntomas
Podemos encontrarnos con patologías graves como: fallo hepático fulminante,
peritonitis,….
 Dolor constante en abdomen.
 Ná useas y vó mitos en muchos casos.
 Hipotensió n y shock, habitualmente.
 Ictericia o rubicundez facial relacionada con la liberació n de histamina.
En las patologías del hígado nos podemos encontrar con las siguientes complicaciones:
 Trastornos mentales: Alteració n de la conciencia, trastornos del sueñ o, trastornos intelectuales,
alteraciones de la personalidad, trastornos de la conducta.
 Alteraciones neuromusculares: Pérdidas transitorias del tono muscular, hipertonía, signo de
Babinski bilateral, rigidez, convulsiones, temblor, paraplejia espá stica.
 Edema cerebral: El edema cerebral se manifiesta clínicamente como hipertensió n intracraneal
(HTA, bradicardia, incremento del tono muscular y reflejos pupilares anormales) y puede
conducir a la herniació n cerebral y la muerte (20%).
 Diá tesis hemorrá gica: Graves trastornos de la coagulació n que favorecen el sangrado en
diversas localizaciones, siendo la má s frecuente el tracto digestivo superior.
 Insuficiencia renal: Asociada a mal pronó stico.
 Alteraciones metabó licas: Hipoglucemia, debido al incremento de los niveles de insulina y al
fallo de las funciones metabó licas hepá ticas.
 Cardiocirculatorias: Hipotensió n por sepsis, hipovolemia, tendencia a la vasodilatació n con
disminució n de las resistencias periféricas y gasto cardíaco elevado compensatorio. Arritmias,
como taquicardia sinusal.
 Respiratorias: Hipocapnia secundaria a la hiperventilació n central, hipoxemia secundaria a
neumonías, atelectasias, edema pulmonar no cardiogénico.
 Alteraciones hidroelectrolíticas: Hipopotasemia secundaria a pérdidas, hiponatremia
normalmente dilucional, hipomagnesemia, hipocalcemia.
 Otras: hipertensió n portal, pancreatitis aguda, íleo paralítico, ascitis.

Medidas específicas

 Tratamiento específico de la etiología: Historia exhaustiva que permite adoptar medidas

terapéuticas específicas: Ejemplos: Amanita phalloides (plasmogénesis temprana). Intoxicació n
por paracetamol (N-acetilcisteína que reduce la aparició n de edema cerebral y shock).
 Tratamiento de las complicaciones:
o Encefalopatía hepá tica: Evitar factores que la desencadenen o agraven, como la
hipoglucemia y la hipoxia.
o Edema cerebral: Cama 40º para evitar la compresió n de las yugulares. Administrar
manitol IV al 20%. No son efectivos los corticoides ni la hiperventilació n.
o Insuficiencia renal: Mantener la volemia y TA adecuadas para una correcta perfusió n
renal. Si fuera necesario administrar dopamina y furosemida.
 o Alteraciones hidroelectrolíticas y metabó licas: La acidosis debido a paracetamol, se
corrige con Bicarbonato IV. La hipoglucemia, debe prevenirse con infusió n continua de
glucosa al 5- 10% con control estricto de glucemia para mantenerla siempre por encima
de 100 mg/dl.
o Alteraciones de la coagulació n: Administrar vitamina K parenteral. El sangrado digestivo
puede prevenirse con el uso de antiá cidos.
o Complicaciones cardiorrespiratorias: La situació n hemodiná mica de un paciente con FHF
avanzado es equivalente a la del shock distributivo. Hay que llevar a cabo una expansió n
de volemia y un soporte inotró pico con dopamina o dobutamina. Ante insuficiencia
respiratoria, administrar O2, con IOT y VM.

UROLÓGICOS
Síntomas
 La manifestació n má s frecuente es el có lico nefrítico. Algunas infecciones se asientan sobre
cristales formados en el aparato urinario. Pueden ser asintomá ticas o manifestarse como
hematuria, piuria, hidronefrosis, pielitis, pielonefritis o IR.
 La crisis renoureteral constituye uno de los procesos agudos má s intensos de cuantos son
asistidos en urgencias. Es un síndrome doloroso, de comienzo sú bito; producido por
alteraciones mecá nicas o diná micas del flujo urinario, ocasionan hiperpresió n y distensió n de la
vía urinaria, causando un intenso dolor agitante que suele comenzar en la fosa renal y flanco
irradiá ndose por el trayecto ureteral hacia el á rea inguino-genital.
 Suelen acompañ arse muchas veces de síntomas digestivos debido a la inervació n comú n de
riñ ones y estó mago por el ganglio celiaco: ná useas, vó mitos, defensa abdominal, meteorismo, e
íleo intestinal reflejo.
 Su etiología má s frecuente son los cá lculos en la vía urinaria, aunque puede deberse a otras
causas que produzcan obstrucció n de la misma.
 Dolor a la palpació n en á ngulo costo vertebral y flanco y puede acompañ arse de contractura de
mú sculos dorsolumbares y abdominales del lado afecto. La puñ opercusió n origina dolor.
 Cuando nos encontramos ante un fracaso renal agudo se produce un deterioro brusco de la
funció n renal que lleva a la retenció n aguda de productos nitrogenados (urea y creatinina) y a
trastornos en la regulació n hidroió nica y á cido-base

Medidas específicas

En el caso de que haya cá lculos:

 Analgésicos y analgésicos espamolíticos: Nolotil y Baralgín IV. A veces es necesario recurrir a

analgésicos mayores como la Pentazocina y opiá ceos.
 Antiinflamatorios: Voltarén por vía parental.
 Medidas para favorecer la expulsió n del cá lculo: Abundante ingesta hídrica y bañ os de agua
caliente o calor local.
En el fracaso renal agudo, actuaremos segú n sintomatología:
- Disminució n de la volemia: Reposició n hidrosalina en funció n de la TA y de la existencia de
deshidratació n.
- Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca: Dirigido a aumentar el gasto cardiaco, con
diuréticos, IECA o drogas vasoactivas.
- Cirrosis hepá tica: Asegurar adecuado estado de hidratació n. El uso de Dopa en dosis
vasodilatadora puede ser beneficiosa.
- Síndrome nefró tico: El FRA suele estar relacionado con la deplecció n de volumen, por
tanto, el tto. consiste en rehidratación y expansió n del volumen circulante efectivo.
- En los casos de Nefritis intersticial aguda el FRA suele desaparecer tras retirar el fá rmaco
responsable. En este caso pueden administrarse esteroides para acelerar la recuperació n.
- Una vez corregidos los factores prerrenales o hemodiná micos se forzará la diuresis por medio
de diuréticos y dopamina. Se pueden utilizar diuréticos de asa como furosemida IV a dosis de
20-40 mg u osmó ticos como el manitol IV al 20%.
- La Dopamina se usará si no hay respuesta a los diuréticos a dosis de 1-5 microg/kg/min. É sta
favorece la acció n de los diuréticos y aumenta la filtració n glomerular.

NEUROLÓGICOS
Síntomas
La patología má s frecuente que nos encontramos es la meningitis, que se caracteriza por:
 Aparició n de fiebre, ná useas, rigidez de nuca, cefalea, vó mitos y Signos Meníngeos (resistencia
dolorosa a la extensió n pasiva de la pierna mientras el muslo está flexionado, flexió n de las
rodillas por la flexió n pasiva del cuello).
 También puede dar alteració n del nivel de conciencia, signos focales y/o crisis comiciales y
afectació n de algunos pares craneales.
 El síndrome meníngeo es característico de las meningitis infecciosas agudas, subagudas o
cró nicas, de las encefalitis y procesos infecciosos cercanos a las meninges.
 Cuando la meningitis bacteriana progresa con rapidez pueden existir signos de hipertensió n
intracraneal (HIC).
Menos frecuente son otro tipo de cuadros neuroló gicos agudos, producidos por las potentes
exotoxinas elaboradas por gérmenes del género clostridium en condiciones anaeró bicas, como son:
el botulismo y el tétanos.
 En el caso del botulismo hay que intentar recuperar el alimento que causó la intoxicació n, para
su estudio. La sintomatología depende del tiempo que lleva la toxina en el organismo:
o 12-36 h. después de la ingestió n de la toxina botulínica aparece debilidad, síntomas
gastrointestinales, sequedad de boca.
o 12-72 h. aparecen síntomas y signos neuroló gicos como visió n borrosa, diplopía,
disfonía, disfagia, debilidad muscular, con conservació n del nivel de conciencia y de la
sensibilidad.
 En el tétanos nos encontraremos con:
o Cuadro febril típico debido a la toxina del Clostridium Tetani que contamina,
generalmente, una herida anfractuosa.
o Inicialmente, pueden presentarse signos localizados con rigidez e hipertonías cercanas a
la herida.
o Posteriormente, aparece trismus, risa sardó nica, disfagia y contracciones tetá nicas
dolorosas generalizadas, espontá neas y ante el menor estímulo.

Medidas específicas
 Tratamiento de las complicaciones:
o Complicaciones sistémicas: Específico de cada caso. CID, shock séptico, SRDA, etc.
o Hipertensió n Intracraneal: Debe sospecharse cuando haya letargia, coma, vó mitos:
Hiperventilació n, Manitol 20% 1gr/Kg IV en 30 min c/ 8-12 h, Dexametasona 10 mgr
seguido de 4-6 mg/ 6-8 h.
o Crisis comiciales: Habitualmente ceden tras la infecció n y no suelen quedar como
secuelas: Difenilhidantoína.
o Trombosis de venas corticales: Debe sospecharse si hay fiebre, existen infartos y déficits
focales.
 PROFILAXIS PARA LOS INTERVINIENTES: Se realizará tras contacto estrecho con pacientes
diagnosticados de meningitis por: Meningococo (Rifampicina VO 600 mg/12h/2días).
Haemophilus (Rifampicina VO 600 mg/24h/4días).
 Tratamiento del edema: Si hay riesgo de herniació n (Manitol + esteroides). Si só lo hay edema
con estabilidad (solamente esteroides).
 En el tétanos, habrá que relajar al paciente y proceder a la IOT + VM.
ESTADO SÉPTICO
En primer lugar vamos a ver algunos conceptos relacionados con los procesos infecciosos:

Infecció n
Fenó meno microbioló gico, caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de
microorganismos o la invasió n de un tejido normalmente estéril por diversos microorganismos.

Bacteriemia
Presencia de bacterias viables en la sangre. Se demuestra por la presencia y crecimiento del germen
en un hemocultivo (bacteriemias transitorias, bacteriemias sostenidas, bacteriemias intermitentes).

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Respuesta inflamatoria sistémica a una gran variedad de agresiones clínicas graves (infecciones,
pancreatitis, isquemia, traumatismos, shock hemorrá gico, lesiones inmunoló gicas) que se
manifiesta por dos o má s de las siguientes condiciones:
 Tª >38º ó <36º.
 FC >90 lpm.
 FR >20 rpm.
 Hiperventilació n.
 Leucocitosis, leucopenia ó >10% cayados.

Sepsis
Es el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica a una infecció n confirmada.

NIVELES DE GRAVEDAD DE LA SEPSIS

 Grave: Se asocia con disfunció n orgá nica, hipoperfusió n o hipotensió n.
 Hipotensió n arterial (hTA) inducida por la sepsis: TAS <90 mmHg en ausencia de otras causas.
 Shock séptico: hTA inducida por la sepsis que persiste después de un aporte adecuado de
fluidos, junto con la presencia de anormalidades por hipoperfusió n periférica o disfunció n
orgá nica, requiriendo tto. con agentes inotró picos y/o vasopresores.
 Síndrome de fallo multiorgá nico (SFMO): Aparició n en un paciente críticamente enfermo de una
alteració n inexplicable de las funciones orgá nicas, de tal manera que la homeostasis no pueda
ser mantenida.
Cualquier microorganismo capaz de infectar al hombre, puede provocar una sepsis, proliferando en
el foco infeccioso y, bien estos o sus toxinas, provocan activació n del sistema inmune con liberació n
de mú ltiples mediadores humorales, que inducen la producció n de mediadores secundarios,
desencadená ndose vasodilatació n periférica y dañ o endotelial secundario a hipoperfusió n.
En el shock séptico existe un patró n hemodiná mico característico, hiperdiná mico, con hipotensió n,
taquicardia, aumento del GC y disminució n de las RVS.

Síntomas
 Fiebre: por lo general es elevada y puede ser intermitente o mantenida. En ancianos y pacientes
debilitados es comú n la hipotermia.
 Manifestaciones Cardíacas: Inicialmente aumento del GC que se contrarresta por la disminució n
de las resistencias vasculares periféricas (RVP) por vasodilatació n. En el shock establecido
disminuye el GC con hipotensió n refractaria y vasoconstricció n periférica secundaria.
 Signos respiratorios: alcalosis respiratoria, hiperventilació n, fallo de los mú sculos respiratorios
y síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA).
 Manifestaciones renales: uremia y oliguria.
 Manifestaciones neuroló gicas: Trastornos de la conducta y del nivel de alerta.
 Alteraciones cutá neas: son frecuentes aunque por lo general son inespecíficas.
 Alteraciones hematoló gicas y de laboratorio: Coagulació n intravascular diseminada (CID),
hipertrigliceridemia e hiperglucemia (aumento de catecolaminas, glucagó n, cortisol),
alteraciones de la bioquímica hepá tica.

Medidas específicas
 Mortalidad alta, del 40-60%. Por ello, el tto. debe ser precoz y agresivo.
 Objetivos del tratamiento: Mejorar la perfusió n tisular con un adecuado soporte hemodiná mico
y respiratorio, control de la infecció n, bloqueo de los mediadores de la respuesta inflamatoria,
ante la infecció n.
 Oxigenoterapia: Mantener vía aérea permeable, administrar O2 para mantener saturaciones >
95 %, sí SDRA y/o coma  IOT y ventilació n mecá nica.
 Soporte hemodiná mico: Corregir la hipovolemia (los requerimientos son muy grandes),
mantener la TAS por encima de 80, fluidos de elecció n los coloides. Si no hay respuesta a la
administració n de volumen  drogas vasoactivas, siendo de elecció n la Dopamina. Se puede
asociar Noradrenalina.