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MODALIDAD DE

TRABAJO
FACTOR DE
APELLIDO APELLIDO
N° NOMBRES REGIMEN DNI RIESGO
PATERNO MATERNO (Presencial/ (Comorbilidad)
Teletrabajo/ Trabajo
Remoto)
REINICIO DE
NIVEL DE RIESGO PARA COVID-19 (SI/NO) ACTIVIDADES
(Reingreso/
FECHA DE
PUESTO DE TRABAJO REINICIO DE
ACTIVIDADES
MUY ALTO ALTO MEDIANO BAJO Reincorporación)

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