PRONO

Klgo.Diego Urtubia Méndez

 Pulmón con SDRA

Aumento
Lesión Aumento peso Pérdida tejido
permeabilidad
inflamatoria pulmonar aireado
vascular

Atelectasias PRONO Disminuye

por compliance pared
compresión toráxica

Densidad redistribuida de
dorsal a ventral por
reclutamiento alveolar
Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, indications and limits.
Gattinoni L1, Taccone P, Carlesso E, Marini JJ. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Dec
 Intercambio gaseoso en prono

Hipoxemia
SDRA Relación V/Q
Shunt

Prono/Aumento
oxigenación

Redistribuicion del flujo

Reclutamiento tejido Distribución más
sanguíneo desde áreas
Mejor relación V/Q perfundido zonas homogénea de la
no ventiladas a regiones
dependientes ventilación y perfusión
con V/Q normal

Prone position in acute respiratory distress syndrome P. Pelosi, L. Brazzi, L. Gattinoni

Eur Respir J 2002
Complicaciones asociadas al Prono

Neumonía Extubación
Ulceras por Obstrucción de
asociada a la accidental o no
presión 34% TOT 14.6%
VM 21.4% planeada 10.9%

Perdida de Desplazamiento
Neumotórax Inestabilidad
accesos venosos o intubación
5.8% hemodinámica
(10.9% selectiva 3.7%

Desaturación o
Arritmias Desplazamiento
hipotensión Vómitos
Cardiacas de catéteres
transitoria

Guerin et all for PROSEVA. N Engl J Med 2013; Gibson K et all. Art & science resp nurs. 2014; J.A. Mora-Arteaga et al. Med Intensiva.
 Preparación del paciente

Verificar la ubicación de TOT (RxTx)

Garantizar la correcta y segura fijación del tubo y catéteres

Aplicar dispositivos de protección en los puntos de mayor presión y protuberancias

oseas

Instalar colchón antiescaras

Asignar una función determinada a cada miembro del equipo

Aspirar orofaringe

Instalar sistema de aspiración cerrado (Trach Care)

Guerin et all for PROSEVA. N Engl J Med 2013
¿Quiénes son Candidatos al Prono?

SDRA
SDRA SEVERO
Moderada
PAFI<100
PAFI <200

Hipoxemia refractaria
PAFI < 100
SpO2 < 88%
PaO2 < 60 mmHg – Pplateau > 30 cmH2O
FiO2 > 0.8

Evidencias de la posición en decúbito prono para el tratamiento del síndrome de distres respiratorio agudo: una
puesta al día Oscar Martínez, Nicolás Nin y Andrés Esteban, Servicio de Cuidados Intensivos, CIBER de Enfermedades
Respiratorias CB06/06/0044, Instituto de Salud Carlos III, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España, Arch Bronconeumol.
2009;45(6):291–296
 Definición de Berlín

Opacidades 3-4 cuadrantes RX tórax

PEEP de al menos 10 cmH20

Vol.Espiratorio corregido > 10L/min

Compliance estática < 40mL/cm H20

Revista Chilena de Medicina Intensiva 2012; VOL 27 (1): 35-40

CRITERIOS DE EXCLUSION

Hipertensión intracraneana (<30 mmHg), intraocular o intraabdominal

Hipoperfusión Cerebral (<60 mmHg)

Hemoptisis severa

Traqueostomia o esternotomía reciente (15 días o menos)

Traumatismo o cirugía facial reciente

Marcapaso de instalación reciente (menos de 2 días)

Fractura inestable

Hemodinámia inestable

Mujeres embarazadas (2 o 3 trimestre)

Prone positioning in acute respiratory distress syndrome, Gibson

K et al (2015) Prone positioning in acute respiratory distress syndrome.
Ventilación Protectora
Vt 6 ml/Kg

PEEP

Pplateau < 30 cmH2O

PaO2 55-80 mmHg

SpO2 88-95%

Sedación y Bloqueo Neuromuscular

Acute respiratory distress syndrome: evaluation and management I. CORTÉS, O.

PEÑUELAS, A. ESTEBAN

Ventilación Mecánica Protectora, ¿Por Qué Utilizarla? Emerson Seiberlich, TSA 1, Jonas Alves
Santana 2, Renata de Andrade Chaves 2, Raquel Carvalho Seiberlich , 2011
Evaluación y Evolución
Movilización/c
ambios de
posiciones y
puntos de
apoyo

Monitorizació Posicionamie
Evaluación
n Constante nto TET

Clinica del
Paciente

Ventilación Mecánica Protectora, ¿Por Qué Utilizarla? Emerson Seiberlich, TSA 1, Jonas Alves
Santana 2, Renata de Andrade Chaves 2, Raquel Carvalho Seiberlich , 2011
Evolución
Gases
Arteriales

Control
Radiológico Evolución PAFI

Parámetros
Monitorizació
n/Clínica

Ventilación Mecánica Protectora, ¿Por Qué Utilizarla? Emerson Seiberlich, TSA 1, Jonas Alves
Santana 2, Renata de Andrade Chaves 2, Raquel Carvalho Seiberlich , 2011
Conclusión:
-Este estudio demostró que los paciente con SDRA e hipoxemia severa pueden
beneficiarse del tratamiento con PP cuando es utilizado de forma precoz y por periodos
relativamente largos.

Consideraciones
- Los pacientes se incluyeron de acuerdo a un valor de PaFi y PEEP establecido
- Fueron incluidos al estudio luego de 12-24 hrs de estabilización
- Se usaron periodos mas largos de prono
- Se utilizaron volúmenes corrientes bajos y Presión meseta < 30mmHg
¿Que diferencia tiene el paciente oncológico?

¿MÁS ENCIMA CRÍTICO ?

FRAGILIDAD MULTIINVADIDO

FATIGA SARCOPENIA
TEJIDO

VARIABILIDAD HEMATOCRITO/
FACTOR PSICOLÓGICO PLAQUETAS INMUNOSUPRIMIDO

CAQUEXIA DESNUTRIDO

METASTASIS
 ¿Cuándo Intervenir?
Actividad Ejercicio Ejercicio NO

• Desde el primer minuto…

sin restricción Moderado Liviano Ejercicio

• En todo momento…
Hematocrito
Mujeres 37%-40% 25%-30% ≥ 25% < 25%
Hombres 40%-50% 25%-40%
Hemoglobina

Mujeres 12-16 g/dL 10-12 g/dL 8-10 g/dL < 8 g/dL

Hombres 14-18 g/dL 10-14 g/dL
Glóbulos Blancos 5.000-10.000/mm³ > 5.000/mm³ < 5.000/mm³
Según Tolerancia Con Fiebre

Plaquetas 150.000- 30.000- 20.000- < 20.000/mm³

450.000/mm³ 50.000/mm³ 30.000/mm³

Jacqueline Drouin. Exercise in Older Individuals With Cancer. Topics in Geriatric Rehabilitation; Apr-Jun 2004; 20, 2: 81-97.
 Pacientes oncológicos
Hemograma  plaquetas > 20 mil

Alcance terapéutico

Intervención Qx
CRITERIOS DE EXCLUSION Paciente oncológicos

Hipertensión intracraneana (<30 Observación pacientes TU SNC

mmHg), intraocular o intraabdominal
Hipoperfusión Cerebral (<60 mmHg)

Hemoptisis severa

Traqueostomia o esternotomía Cirugías de Cabeza y cuello/ Tórax

reciente (15 días o menos)
Traumatismo o cirugía facial Cirugías Cabeza y cuello y
reciente Neuroquirurgicos
Marcapaso de instalación reciente
(menos de 2 días)
Fractura inestable Metástasis óseas inestables

Hemodinámia inestable Dependiendo de uso de DVA

Mujeres embarazadas (2 o 3
trimestre)
Prone positioning in acute respiratory distress syndrome, Gibson
K et al (2015) Prone positioning in acute respiratory distress syndrome.
Prono  SDRA
VIDEO