UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE ENFERMERIA
OPTATIVA lll

TEMA: HISTORIA CLÍNICA III

Integrantes:
Muyon Monica
Perez Maria
Palate Lissette
Torres Patricia
Tipantuña Rosa
Topón Evelyn
Unaucho Elizabeth
Viracocha Erika

Docente: Lic. Guadalupe Cueva

Quinto Semestre
Paralelo: 2

Junio 2020 – Octubre 2020

SIGNOS VITALES
CURVA TÉRMICA
 ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
• Nombres completos: Luis Mateo

• Apellidos completos: Loor Loya

• Edad: 2 meses

• Fecha de nacimiento: 01/08/2020

• Sexo: Masculino

• Nacionalidad: Ecuatoriano

• Etnia: Mestizo

• Dirección: Balcón del Valle S6-64

En caso de emergencia, comunicarse con:

• Nombres y apellidos completos: María José Loya Robayo

• Parentesco: Madre

• Celular: 0987654321
ESTADO DE SALUD:
• Motivo de consulta:
Madre refiere que su hijo no puede respirar bien, por las noches no puede dormir y
presenta una temperatura de 38,8°C.
• Historia de la enfermedad:
Ingresa al Servicio de Pediatría, estado general regular, facies pálidas, mucosas orales
semihúmedas, febril, aleteo nasal con tiraje intercostal y subcostal.
ANTECEDENTES DE SALUD- PERSONALES
ETAPA PRENATAL:
• Controles Prenatales: 5 controles prenatales durante la gestación

• Medicación durante el embarazo: ácido fólico y hierro

• Complicaciones durante el embarazo: Ninguna complicación durante el

embarazo

• Tipo de Parto: Céfalo vaginal

• Edad Gestacional: 39 semanas de gestación. (A término)

ETAPA POSTNATAL:
Antropometría al nacimiento
• Peso: 2.520 gramos

• Talla: 50 cm

• Perímetro Cefálico: 35 cm

• Perímetro Abdominal: 29 cm
• Complicaciones al nacimiento: No refiere

• AGPAR: 1/8; 5/9

• Malformaciones leves y severas: Ninguna

ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES: No refiere
ALERGIAS: No refiere
USO DE MEDICAMENTOS: No refiere
VACUNAS:
 BCG
 Hepatitis
ESTADO NUTRICIONAL
• Lactancia materna exclusiva
ELIMINACIÓN
• Eliminación urinaria: Diuresis espontánea aproximadamente 6 veces al día.
• Eliminación Intestinal: 3 veces al día.
DESARROLLO PSICOMOTOR
• Extremidades superiores e inferiores con movilidad y sensibilidad conservada.
REPOSO Y SUEÑO
Lactante Mayor duerme aproximadamente 10 horas al día, 4 veces al día
ALTERACIONES SENSORIALES
• No refiere
PROBLEMAS CON EL APRENDIZAJE
• No refiere
CAPACIDAD FUNCIONAL
Extremidades superiores e inferiores con movilidad y sensibilidad conservada.
USO DE APARATOS
• No refiere

CONDICIONES HIGIÉNICAS
Buena higiene, madre refiere que baña a su hijo 5 veces a la semana.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

 No refiere
INFORMACIÓN PSICOSOCIAL
Paciente de 2 meses, segundo hijo de familia nuclear, reside en el barrio Balcón del
Valle S6-64. Vive en una casa propia, cuenta con todos los servicios básicos. Padre
trabaja de mecánico y la madre trabaja en una empresa de limpieza.
EXAMEN GENERAL
ESTADO ACTUAL DE PACIENTE
• Paciente masculino de 2 meses de edad, permanece en el servicio de Pediatría con
diagnóstico de Neumonía, poco activo, somnoliento, febril, taquipneico. Presenta aleteo
nasal, tórax simétrico, a la auscultación presencia de crepitantes en el campo pulmonar
derecho.
MEDIDAS OBJETIVAS

CONSTANTES DE SIGNOS VITALES

 Frecuencia respiratoria: 63 respiraciones por minuto

 Frecuencia cardiaca: 151 latidos por minuto
 Tensión arterial: 85/60 milímetros de mercurio
 Temperatura: 38,7 ºC
 Saturación: 85%

ANTROPOMETRÍA

 Peso: 6 kilogramos
 Talla: 55 centímetros
 Perímetro cefálico: 39 centímetros

EXAMEN SEGMENTARIO

 Cabeza: simétrica, perímetro cefálico de 39 centímetros. Buena implantación de

cabello, color negro, fino en escasa cantidad, limpio, no presenta lesiones.
 Cara: simétrica, facies pálidas, ausencia de cicatrices y lesiones.
 Ojos: simétricos, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, ausencia de
secreciones.
 Oídos: pabellón auricular bien formado, simétricos, ausencia de secreciones, buena
respuesta a estímulos auditivos.
 Nariz: con forma, tamaño, simetría y color en relación a los puntos de referencia
anatómicas, narinas simétricas, presenta aleteo nasal.
 Boca: pequeña, color rosada, mucosas semihúmedas, labios y paladar bien
formados, encías integras.
 Cuello: corto, movilidad conservada, ausencia de masas y adenopatías.
 Tórax anterior: simétrico, expansible, autonomía respiratoria conservada, ausencia
de masas.
 Corazón: ritmo regular y uniforme. A la auscultación no se evidencia ruidos
sobreañadidos.
 Mamas: pezones simétricos de pigmentación oscura, no presenta secreciones.
 Región axilar: ausencia de adenopatías.
 Tórax posterior: médula espinal flexible en eje dorso ventral y lateral.
 Campos pulmonares: murmullo vesicular normal. A la auscultación ausencia de
ruidos sobre añadidos.
 Extremidades superiores: movilidad y sensibilidad conservada.
 Abdomen: forma cilíndrica, suave, depresible, doloroso a la palpación en
hipogastrio, presencia de ruidos hidroaéreos.
 Genitales: sexo masculino, piel irritada sin presencia de lesiones.
 Ano: esfínter anal integro y permeable.
 Extremidades inferiores: movilidad y sensibilidad conservada.
 PRESCRIPCIÓN MÉDICA

HOSPITAL PEDIÁTRICO BACA ORTIZ

1 de 2
EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES

 
InformacióndelPaciente:
Nombres: (dos nombres) Luis Mateo Apellidos: (dos apellidos) Loor Loya
Fecha de Nacimiento Ed
(día/mes/año)
01/08/2020 ad 2 meses Historia Clínica: 0503665234 Alergias: Ninguna
 
1 EVOLUCIÓN 2 PRESCRIPCIONES
Fecha
Hora NOTAS DE EVOLUCIÓN FARMACOTERAPIA E INDICACIONES
(día/mes/año)
Paciente masculino de 2 meses de edad, ingresa a 1. Control de signos vitales √  
05/10/2020 8:00
servicio de Pediatría con diagnóstico de Neumonía 2. Curva térmica cada 4 horas √  
   
peso de 6 kg, talla 55 cm, perímetro cefálico 39 cm 3. Leche materna a libre demanda √
Signos vitales: frecuencia respiratoria 69 por minuto 4. Dextrosa en agua 5% 100 ml cada 24 horas√  
   
frecuencia cardiaca 151 por minuto, temperatura 5. Paracetamol 7,5 mg/kg √  
   
o  
    38,7 C, Presión Arterial 85/60 milímetros de 6. Oxígeno por catéter nasal a 2 litros/minuto √
mercurio, saturación de oxígeno 85%. 7. Micronebulización con Solución Salina 0,9% √
Paciente somnoliento, poco activo, febril, fascies 2,5 ml más ventolin 0.15 mg/kg√  
   
pálidas, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, 8. Control de ingesta y eliminación  
     

vías aéreas poco permeables, presencia de aleteo 9. Reportar novedades√

nasal, mucosas orales semihúmedas, cuello corto, Dra. Andrea Cueva
tórax simétrico expansible, retracción subcostal e -----------------E. Unaucho/ Est. ENE-------------------
intercostal, a la auscultación murmullo vesicular
conservado en los dos pulmones, presencia de
crepitantes en pulmón derecho, abdomen suave
depresible, diuresis espontánea en pañal de
características normales, extremidades superiores
e inferiores con movilidad, conservada y buen
llenado capilar.
Dra. Andrea Cueva

   
     

   
     
   
   
     
   
     
   
    HOJA No.
   
1
   
   
 
   
   
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2018 EVOLUCIÓN Y
PRESCRIPCIONES (1)
 HOSPITAL PEDIÁTRICO BACA ORTIZ
 

1 de 1

CONTROL DE INGESTA Y ELIMINACIÓN

Información del Paciente:

Nombres: (dos nombres) Luis Mateo Apellidos: (dos apellidos) Loor Loya
Fecha de Nacimiento: (día/mes/año) 1/08/2020 Edad Peso   No. Cama Diagnóstico:  

Fecha de Registro: (día/mes/año) 05/10/2020 2 meses 6 kg   004 Neumonía

INGESTA ELIMINACIÓN
PARENTERAL ORAL ORINA OTRO

HORA Cantidad
Cantidad
Tipo de Solución Cantidad Administrada TIPO Como Obtuvo Cantidad C.C. Origen Cantidad C.C.
Aministrada C.O.
C.O.
7-8 Leche materna        
Dextrosa en agua
8-9
5%
250cc
11CC
  libre demanda
 
 
 
9-10 Paracetamol    45cc 45cc        
10-11     11cc          Pañal   25 mililitros
11-12     11cc      
12-13     11cc        
SUBTOTAL     89cc   0     25ml

L. Palate / Est. ENE Responsable L. Palate / Est. ENE

13-14
  Dextrosa en agua
 206cc
11CC Leche materna
 
libre      
5%
14-15   11CC demanda
         
15-16   11CC        
16-17     11CC         Pañal  25 mililitros
17-18     11CC            
18-19     11CC            
SUBTOTAL     66cc       25ml
  P. Torres / Est. ENE Responsable P. Torres / Est. ENE 
  Dextrosa en agua
19-20   140cc  
5% 11CC      
20-21      
21-22  
11CC
11CC
Leche materna
 
 
 
 
     
22-23     11CC  libre demanda
         
23-24     11CC          Pañal 26mililitros
24-01     11CC            
01-02     11CC            
02-03     11CC            
03-04     11CC          Pañal  26mililitros
04-05     11CC          
05-06     11CC          
06-07     11CC            
SUBTOTAL     132cc       52ml
TOTAL DE INGESTA 287 M. Perez / Est. ENE TOTAL DE ELIMINACIONES:102CC
Responsable M. Perez / Est. ENE 
              MAÑANA: L. Palate / Est. ENE 
BALANCE TOTAL 185CC TARDE: M. Perez / Est. ENE 
              HORA SUEÑO: M. Perez / Est. ENE  
HPBO-NEO-FMA-04-2018
  
HOSPITAL PEDIÁTRICO BACA ORTIZ 1 de 2

EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES
 
InformacióndelPaciente:
Nombres: (dos nombres) Luis Mateo Apellidos: (dos apellidos) Loor Loya
Fecha de Nacimiento Eda
(día/mes/año)
01/08/2020 d
2 meses Historia Clínica: 05036652234 Alergias: Ninguna

 
1 EVOLUCIÓN
Fecha
Hora NOTAS DE EVOLUCIÓN
(día/mes/año)

05/10/2020 13:00 S: madre refiere “Mi hijo está decaído y tiene muchos mocos, tomar muy poca teta
O: Paciente masculino de 2 meses de edad, ingresa a servicio de neonatología con diagnóstico de neumonia
peso de 6 kg, talla 55 cm, perímetro cefálico 39 cm. Signos vitales: frecuencia
    Respiratoria 69 por minuto, frecuencia cardiaca 151 por minuto, presión arterial 85/60 milímetros
    de mercurio, temperatura 38, 7 grados centígrados, saturación 85%. Irritable, febril, fascies pálidas, mucosas
orales semihúmedas, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, vías aéreas poco permeables, presencia de
aleteo nasal, cuello corto movible, tórax simétrico expansible, retracción subcostal e intercostal a la auscultación
murmullo vesicular conservado en los dos pulmones, presencia de
crepitantes en pulmón derecho, abdomen suave depresible, diuresis espontánea en pañal de características normales,
extremidades superiores e inferiores con movilidad, conservada y buen llenado
miembros inferiores sin edema.
A: 1. Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios de la membrana alveolocapilar M/P Taquipnea, Tiraje
   
subcostal e intercostal
2. Limpieza ineficaz de la vía aérea R/C retención de las secreciones M/P cambios en la frecuencia respiratorio
3. Ansiedad R/C cambio en el estado de salud M/P Inquietud, Irritabilidad, Fascies de angustia,Llanto
4. Hipertermia R/C proceso infeccioso M/P temperatura 38,7 º C
    P: 1. Mejoramiento de la saturación
2. Mantener la vía aérea permeable
3. Disminuir el nivel ansiedad
4. Control de la temperatura
    I: 1. Control de signos vitales
 Colocar en una posición semifowler
 Vigilar la frecuencia, ritmos de la frecuencia respiratoria
 Oxigenoterapia
 Vigilar flujo de litros de oxígeno
 Realizar micronebulizaciones (Ventolin)
2. Control de la saturación y respiración
 Control de signos vitales
 Posición semifowler
 Realizar aspiración de secreciones orofaringe y nasofaringe
3. Acompañar al paciente hasta disminuir la ansiedad
 Proporcionar un equipo recreativo seguro
 Brindar un ambiente tranquilo y seguro
 Hablar constantemente al niño
4. Control de signos vitales
 Control de curva térmica cada 2 horas
 Cubrir al paciente con una sábana y retirar el exceso de ropa
 Realizar medios físicos como paños de agua tibia en la frente
 Administración de medicación (paracetamol)
 Ingesta adecuada de líquidos
 E: Paciente se le administra paracetamol se realiza micronebulizaciones, aspiración de secreciones, al
momento con oxígeno a 2lt por minuto en cánula nasal, vía periférica en mano izquierda permeable, por la cual
   
se administra dextrosa al 5%, se encuentra poco irritable , normotenso, afebril con una tempera 36,8 C y con
seno a libre demanda. L.Palate /Est .ENE
  HOJA N 1
 

 
   
 
 
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2018 EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES
(1)

Paciente: Luis Mateo Loor Loya

Historia Clinica: 0503665234

Fecha de nacimiento: 01–08-2020

Edad: 2 meses

ESCALA DE MACDEMS PARA PREVENCION DE CAIDAS EN PACIENTE PEDIATRICO

VARIABLE PUNTAJE
RECIEN NACIDO 2
LACTANTE MENOR 2
EDAD LACTANTE MAYOR (13 meses – 2 años) 3
PRE -ESCOLAR (2 – 4 años) 3
ESCOLAR (5 – 10 AÑOS) 1
ANTECEDENTES DE SI 1
CAIDAS PREVIAS NO 0
HIPERACTIVIDAD 1
PROBLEMAS NEUROMUSCULARES 1
SINDROME CONVULSIVO 1
ANTECEDENTES
DAÑO ORGANICO CEREBRAL 1
OTROS 1
SIN ANTECEDENTES 0
COMPROMISO DE SI 1
CONSCENCIA NO 0

RESULTADO: 4

INTERPRETACION: ALTO RIESGO