SISTEMA DE REGISTRO CLÍNICO AVICENA

Historia Clínica No. 79653946

Consulta

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: PEDRO ALEJANDRO PATIÑO HERNANDEZ IDENTIFICACIÓN: CC 79653946 SEXO: Masculino ETNIA: Otros

INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE

ANTECEDENTES REGISTRADOS PREVIAMENTE

- ANTECEDENTES MÉDICOS

(28/11/2018) Enfermedad pulmonar obstructiva cronica, no especificada (J449); Sospecha ATEP: No.
(28/11/2018) Hiperlipidemia no especificada (E785); Sospecha ATEP: No.
(28/08/2018) Asma, no especificada (J459); Sospecha ATEP: No.

- ANTECEDENTES HOSPITALARIOS

(28/08/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

- ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

(28/08/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

- ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS

(28/08/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

- ANTECEDENTES NO FARMACOLÓGICOS

(28/08/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

- ALERGIAS A MEDICAMENTOS

(28/08/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

- OTRAS ALERGIAS

(28/08/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

- ANTECEDENTES TÓXICOS

(28/08/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

- ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS

(19/10/2018) Fractura de la epifisis inferior del cubito y del radio (S526), Izquierdo (a); Sospecha ATEP: No; Sospecha SOAT: No; Sospecha Maltrato: No.
(28/08/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

- ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES

(28/08/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

- ANTECEDENTES FAMILIARES

(19/10/2018) Tumor maligno del ovario (C56X), en Madre.

(28/08/2018) Asma, no especificada (J459), en Madre.
(28/08/2018) Hipertension esencial (primaria) (I10X), en Madre.

- HÁBITOS ALIMENTARIOS

(28/08/2018) ¿¿Con qué frecuencia come verduras o frutas?? (No todos los días)
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Historia Clínica No. 79653946
Consulta

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: PEDRO ALEJANDRO PATIÑO HERNANDEZ IDENTIFICACIÓN: CC 79653946 SEXO: Masculino ETNIA: Otros

- HÁBITOS ACTIVIDAD FISICA

(28/08/2018) ¿¿Hace habitualmente a diario al menos 20 minutos de actividad física en el trabajo y/o en el tiempo libre?? (60 minutos), CAMINAR

- HÁBITOS SEXUALES

(28/08/2018) ¿Ya inicio su vida sexual? (Si), ¿Actualmente tiene relaciones sexuales? (Si), ¿Tiene o ha tenido más un compañero sexual en los últimos 5
años? (No), ¿Ha tenido relaciones sexuales sin condón con más de una pareja? (No), ¿Tiene o ha tenido relaciones sexuales con personas de su mismo
género? (No), ¿¿Ha tenido relaciones sexuales en el último mes?

? (No), ¿¿Qué método de planificación familiar utiliza?? (Definitivo), PMEROY PAREJA

ATENCIONES DEL PACIENTE

13/10/2020 12:24:59. Pre-Quirúrgicos - CLINICA UNIVERSITARIA COLOMBIA, BOGOTA D.C.
Datos del profesional de la salud: Sandra Milena Gonzalez Tamara. Reg. Médico. 52470661. Cirugia Plastica.

Historia Clínica Única Básica. Admisión No. 45199290. No. de afiliación: PRE-QUIRÚRGICOS.
Edad del paciente: 47 años. Responsable: HAYDE PINILLA - Otro Telefono: 3209815005.

MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL

Información suministrada por: Paciente, PEDRO ALEJANDRO PATIÑO HERNANDEZ.
Motivo de consulta: CONTROL.
Enfermedad Actual: CONTROL POP DEL 7 DE SEPTIEMBRE 2019
1. COLGAJO DE PIEL REGIONAL MANDIBULAR
2. COLGAJO DE PIEL REGIONAL PREAURICULAR IZQUIERDO D.V.
3. COLGAJO DE PIEL REGIONAL TEMPORAL IZQUIERDO D.V.
4. SUTURA DE HERIDAS MULTIPLES EN CARA
5. COLGAJO LOCAL EN CUERO CABELLUDO D.V.

HA ESTADO BIEN. DOLOR NIEGA. FIEBRE NIEGA.

REFIERE HIPOESTESIA EN LABIO INFERIOR EN LADO IZQIERDO, REFIERE SENSACION DE PARESTESIAS. REFIERE EN LAS MAÑANAS
AMANECE CON "CARACHA", NO TIENE COSTRA, ES SENSACION DE "CARACHA" Y "TIRANTEZ" CUANDO SE LEVANTA. REFIERE ESA PARTE DEL
LABIO SE VE DIFERENTE. REFIERESE VE MAS INFLAMADO Y LA CICATRIZ QUE REFIERE ES MINIMA.

HALLAZGOS
HERIDA 1 : HERIDA AVULSIVA DE 20 MM EN REGION MANDIBULAR IZQUIERDA CERCANA A COMISURA LABIAL
CON COMPROMISO DE PIEL, TCS, MUSCULO
HERIDA 2: HERIDA PREAURICULAR IZQUIERDA DE 30 MM CON COMPROMISO DE PIEL., TCS CON AVULSION MAS
TEJIDO NO VITAL, MACERADO, NECROTICO, CON PERDIDA DE TEJIDO
HERIDA 3 : HERIDA TEMPORAL IZQUIERDA CON PERDIDA DERMOEPIDERMICA DE 4 POR 1, 5 CM CON PERDIDA DE
TEJIDO. CON ABRASION PERILESIONAL
HERIDA 4 : HERIDA EN LABIO SUPERIOR LADO IZQUIERDO CERCANA A SURGO NASOYUGAL DE 1 CM CON
COMPROMISO DE PIEL, TCS
HERIDA 5 : HERIDA EN REGION MALAR IZQUIERDA DE 15 MM CON COMPROMISO DE PIEL, TCS
HERIDA 6 : HERIDA EN REGION MALAR LATERAL A LA HERIDA 5 DE 10 MM CON COMPROMISO DE PIEL , TCS
HERIDA 7 : HERIDA EN REGION MALAR LATERAL A HERIDA 6 DE 8 MM CON COMPROMISO DE PIEL, TCS
HERIDA 8 : HERIDA EN REGION MALAAR LATERAL IZQUIERDA DE 5 MM CON COMPROMISO DE PIEL, TCS
HERIDA 9: HERIDA EN REGION FRONTOFACIAL LATERAL IZQUIERDA CON COMPROMISO DE PIEL , TCS DE 15 MM
HERIDA 10 : HERIDA EN REGION FRONTOMTEPORAL DE CUERO CABELLUDO CON COMPROMISO DE PIEL, TCS DE
15 MM CON AVULSION Y TEJIDO MACERADO Y NECROTICO

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Historia Clínica No. 79653946
Consulta

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: PEDRO ALEJANDRO PATIÑO HERNANDEZ IDENTIFICACIÓN: CC 79653946 SEXO: Masculino ETNIA: Otros

HERIDA 11 ; HERIDA EN REGION DE MEJILLA IZQUIERDA DE 18 MM CON COMPROMISO DE PIEL, TCS 3 CM

ANTERIOR DE RAIZ DE HELIX
HERIDA 12 : HERIDA EN REGION TEMPORAL DE 15 MM CON COMPROMISO DE PIEL, TCS
HERIDA 13 : HERIDA EN REGION TEMPORAL CEFALICA A HERIDA 12 DE 18 MM CON COMRPMISO DE PIEL, TCS ,
HERIDA 14 : HERIDA EN REGION TEMPORAL IZQUIERDA HACIA REBORDE PORNBITARIO LATERAL IZQUIERDO CON
COMPROMISO DE PIEL, TCS
SIMETRIA FACIAL VALORADA PREVIA A CIRUGIA .

EL DR JORGE ECHEVERRY LE DIO ORDEN DE ELECTROMIOGRAFIA DE CARA PARA DESCARTAR LESION DE NERVIO MENTONIANO, REFIERE
NO SE LA HACEN POR SOAT PORQUE LE PIDEN TENER ESPECIFICACION DE QUE ESTA ASOCIADO A ACCIDENTE DE TRANSITO. CONSULTAN
PARA REPETIR ORDEN POR ESTA RAZON

REFIERE HA REALIZADO 3 TERAPIAS PRESENCIALES Y OTRAS EN CASA

DADA UBICACION DE MOLESTIA REFERIDA CON ANTECEDENTE DE HERIDAS MANDIBULAR CERCANA A COMISURA Y LABIO SUPERIOR,
ALTERACION SENSITIVA PUEDE ESTAR RELACIONADA CON ESTAS HERIDAS QUE ESTAN ASOCIADAS A ACCIDENTE DE TRANSITO COMO
PASAJERO DE TAXI.

EXAMEN FISÍCO - SIGNOS VITALES

Talla: 1.66 m

EXAMEN FÍSICO - HALLAZGOS

Cabeza: CICATRICES EN REGION FRONTOTEMPORAL IZQUIERDA, MEJILLA, REGION TEMPORAL IZQUIERDA, EN LABIO INFERIOR . NO
INDURACION. NO ELEVACION. NO QUELOIDES. NO HIPERTROFIA. NO HAY ALTERACION DE CONTINENCIA DE LABIO SUPERIOR, NI INFERIOR,
NO SE OBSERVAN ASIMETRIAS FACIALES, SURCOS NASOGENIANOS SIMETRICOS. MOVILIDAD DE MUSCULOS PERINASALES Y PERIBUCALES
SIMETRICAS. NO HAY ASIMETRIA EN POSICION DE LABIO INFERIOR. LEVE INDURACION EN CICATRIZ DE LABIO INFERIOR, QUE NO SE PALPA
POR INTRAORAL Y NO SE PALPA CORDON SUBCUTANEO . ERITEMA LEVE EN CICATRICES TEMPORALES NUMERO DOS, SIN INDURACION. .

ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN

PACIENTE REFIERE DESEA Y NECESITA EXAMEN SOLICITADO

SE EXPLICA CLARAMENTE Y NUEVAMENTE CARACTERISTICAS DE HERIDAS, TRAUMAS, SE EXPLICA NO HAY NINGUN TIPO DE ALTERACION
MOTORA, DE CONTINENCIA DE LABIOS, NI ALTERACIONES FUNCIONALES DE NINGUN TIPO
SE INDICA PUEDEN HABER ALTERACIONES SENSITIVAS ASOCIADAS A TIPO DE TRAUMA Y HERIDAS, QUE PODRIAN RECUPERAR DE FORMA
TOTAL O PARCIAL , PERO QUE PUEDEN QUEDAR ALTERACIONES SENSITIVAS INDEFINIDAS QUE NORMALMENTE NO GENERAN
ALTERACIONES DISFUNCIONALES
NO SE CONSIDERA REQUIERE NINGUN TIPO DE MANEJO QUIRURGICO

CICATRICES TEMPORALES 2 Y DE LABIO INFERIOR EN PROCESO ADELANTADO DE MANDURACION Y RESTANTES COMPLETAMENTE MADURAS

DIAGNOSTICO
Diagnóstico Principal: Herida de otras partes de la cabeza (S018), Tiempo Evolución: 11 Mese(s), Estado de la enfermedad: Controlado, Confirmado
repetido, Causa Externa:Accidente de tránsito.

PLAN DE MANEJO - ORDENES DE PROCEDIMIENTOS

ORDENES DE PROCEDIMIENTOS

1. Se solicita Electromiografia en cara, Bilateral, No. 1, S, ANTEC DE TRAUMA CON 14 HERIDAS FACIALES HEMICARA IZQUIERDA. CON HERIDAS EN
REGION MANDIBULAR IZQIERDA CERCANA A COMISURA LABIAL Y HERIDA EN LABIO SUPERIOR. CON SENSACION DE PARESTESIAS Y
DISESTESIAS. AL EXAMEN FISICO NO SE OBSERVA NINGUN TIPO DE ASIMETRIA O ALTERACION MOTORA O ALTERACION DE CONTINENCIA DE
LABIOS , NI ALTERACION MOTORA.
DADA UBICACION DE MOLESTIA REFERIDA CON ANTECEDENTE DE HERIDAS MANDIBULAR CERCANA A COMISURA Y LABIO SUPERIOR,
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Historia Clínica No. 79653946
Consulta

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: PEDRO ALEJANDRO PATIÑO HERNANDEZ IDENTIFICACIÓN: CC 79653946 SEXO: Masculino ETNIA: Otros

ALTERACION SENSITIVA PUEDE ESTAR RELACIONADA CON ESTAS HERIDAS QUE ESTAN ASOCIADAS A ACCIDENTE DE TRANSITO COMO
PASAJERO DE TAXI.
2. Se solicita TERAPIA FISICA INTEGRAL, No. 20, S, TERAPIA FISICA DE LKA REEGION FACIAL. SS MANEJO DE TERAPIA DE RESENSIBILIZACION.
PACIENTE CON ANTEC DE 14 HERIDAS EN REGION FACIAL CON SENSACION DE DISESTESIAS Y PARESTESIAS EN LABIO. NO SE IDENTIFICA
NINGUNA ALTERACION MOTORA. .

PLAN DE MANEJO - REFERENCIA - INTERCONSULTA - REMISIÓN

INTERCONSULTA

1. Se solicita interconsulta a Cirugia Plastica Por solicitud del médico tratante. Justificación: CITA CIRUGIA PLASTICA DRA SANDRA GONZALEZ CON
REPORTE DE EXAMEN.

ATENCIONES DEL PACIENTE

20/10/2020 09:56:29. Pre-Quirúrgicos - CLINICA UNIVERSITARIA COLOMBIA, BOGOTA D.C.
Datos del profesional de la salud: Sandra Milena Gonzalez Tamara. Reg. Médico. 52470661. Cirugia Plastica.

Historia Clínica de Control. Admisión No. 45199290. No. de afiliación: PRE-QUIRÚRGICOS.

Edad del paciente: 47 años. Responsable: HAYDE PINILLA - Otro Telefono: 3209815005.

MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL

Información suministrada por: Paciente, PEDRO ALEJANDRO PATIÑO HERNANDEZ.
Motivo de consulta: SOLICITAN CAM,BIO DE ORDEN DE ELECTROMIOGRAFIA POR PARTE ADMINISTRATIVA DE SOAT.
Enfermedad Actual: SOLICITAN CAM,BIO DE ORDEN DE ELECTROMIOGRAFIA POR PARTE ADMINISTRATIVA DE SOAT
PARA QUE QUEDE SOLO LADO IZQUIERDO.

ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN

ELECTROMIOGRAFIA DE HEMICARA IZQUIERDA

DIAGNOSTICO
Diagnóstico Principal: Herida de otras partes de la cabeza (S018), Tiempo Evolución: 11 Mese(s), Estado de la enfermedad: Controlado, Confirmado
repetido, Causa Externa:Accidente de tránsito.

PLAN DE MANEJO - ORDENES DE PROCEDIMIENTOS

ORDENES DE PROCEDIMIENTOS

1. Se solicita Electromiografia en cara, Izquierdo (a), No. 1, S, 1, S, ANTEC DE TRAUMA CON 14 HERIDAS FACIALES HEMICARA IZQUIERDA. CON
HERIDAS EN REGION MANDIBULAR IZQIERDA CERCANA A COMISURA LABIAL Y HERIDA EN LABIO SUPERIOR. CON SENSACION DE
PARESTESIAS Y DISESTESIAS. AL EXAMEN FISICO NO SE OBSERVA NINGUN TIPO DE ASIMETRIA O ALTERACION MOTORA O ALTERACION DE
CONTINENCIA DE LABIOS , NI ALTERACION MOTORA.
DADA UBICACION DE MOLESTIA REFERIDA CON ANTECEDENTE DE HERIDAS MANDIBULAR CERCANA A COMISURA Y LABIO SUPERIOR,
ALTERACION SENSITIVA PUEDE ESTAR RELACIONADA CON ESTAS HERIDAS QUE ESTAN ASOCIADAS A ACCIDENTE DE TRANSITO COMO
PASAJERO DE TAXI..

ATENCIONES DEL PACIENTE

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Historia Clínica No. 79653946
Consulta

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: PEDRO ALEJANDRO PATIÑO HERNANDEZ IDENTIFICACIÓN: CC 79653946 SEXO: Masculino ETNIA: Otros

20/08/2020 07:49:39. Seguros del Estado SOAT - CLINICA UNIVERSITARIA COLOMBIA, BOGOTA D.C.
Datos del profesional de la salud: JORGE ECHEVERRY. Reg. Médico. 79601718. Cirugia Plastica.

Historia Clínica Única Básica. Admisión No. 43421483. No. de afiliación: .

Edad del paciente: 47 años. Responsable: HAYDE PINILLA - Otro Telefono: 3209815005.

MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL

Información suministrada por: Paciente, PEDRO ALEJANDRO PATIÑO HERNANDEZ.
Motivo de consulta: HERIDAS MULTIPLES EN CARA.
.
Enfermedad Actual: POP DEL 7 DE SEPTIEMBRE 2019 PRESENTO ACCIDENTE DE TRANSITO EN CALIDAD DE PASAJERO DE TAXI, AL ROMPERSE
EL VIDRIO PANORAMICO LE CAEN EN LA CARA GENERANDO MULTIPLES HERIDAS Y AVULSIONES QUE REQUIRIERON MANEJO QUIRURGICO
EN CLINICA COLOMBIA POR LA DRA SANDRA GONZALEZ

A PESAR DE REALIZAR TERAPIA FISICA 3 DE MANERA PRESENCIAL Y MUCHAS MAS EN CASA. MANIFIESTA QUE NO SIENTE LA REGION DEL
LABIO AL DAR UN BESO, Y EN LAS MAÑANAS AL DESPERTAR MANIFIESTA QUE SE ESCURREN LA SALIVA, Y NO SIENTE SI SE ESCURRE ALGUN
LIQUIDO EN LOS LABIOS.

ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN

POP DEL 7 DE SEPTIEMBRE 2019 PRESENTO ACCIDENTE DE TRANSITO EN CALIDAD DE PASAJERO DE TAXI, AL ROMPERSE EL VIDRIO
PANORAMICO LE CAEN EN LA CARA GENERANDO MULTIPLES HERIDAS Y AVULSIONES QUE REQUIRIERON MANEJO QUIRURGICO EN CLINICA
COLOMBIA POR LA DRA SANDRA GONZALEZ.
A PESAR DE REALIZAR TERAPIA FISICA 3 DE MANERA PRESENCIAL Y MUCHAS MAS EN CASA. MANIFIESTA QUE NO SIENTE LA REGION DEL
LABIO AL DAR UN BESO, Y EN LAS MAÑANAS AL DESPERTAR MANIFIESTA QUE SE ESCURREN LA SALIVA, Y NO SIENTE SI SE ESCURRE ALGUN
LIQUIDO EN LOS LABIOS.

HALLAZGOS
HERIDA 1 : CICATRIZ HERIDA AVULSIVA DE 20 MM EN REGION MANDIBULAR IZQUIERDA CERCANA A COMISURA LABIAL
CON COMPROMISO DE PIEL, TCS, MUSCULO
HERIDA 2: CICATRIZPREAURICULAR IZQUIERDA DE 30 MM
HERIDA 3 : CICATRIZ TEMPORAL IZQUIERDA CON PERDIDA DERMOEPIDERMICA DE 4 POR 1, 5 CM
HERIDA 4 : CICATRIZ EN LABIO SUPERIOR LADO IZQUIERDO CERCANA A SURGO NASOYUGAL DE 1 CM
HERIDA 5 : CICATRIZ EN REGION MALAR IZQUIERDA DE 15 MM
HERIDA 6 : CICATRIZ EN REGION MALAR LATERAL A LA HERIDA 5 DE 10 MM
HERIDA 7 : CICATRIZ EN REGION MALAR LATERAL A HERIDA 6 DE 8 MM
HERIDA 8 : CICATRIZEN REGION MALAAR LATERAL IZQUIERDA DE 5 MM
HERIDA 9: CICATRZ EN REGION FRONTOFACIAL LATERAL IZQUIERDA DE 15 MM
HERIDA 10 : CICATRIZ EN REGION FRONTOMTEPORAL DE CUERO CABELLUDO
HERIDA 11 ; CICATRIZ EN REGION DE MEJILLA IZQUIERDA 3 CMANTERIOR DE RAIZ DE HELIX
HERIDA 12 : CICATRIZ MULTIPLES EN REGION TEMRPORAL I
ANALISIS: CONSIDERO TOMAR ELECTROMIOGRAFIA PARA DESCARTAR LESION DEL NERVIO MENTONIANO IZQUIERDO. CONTINUAR TERAPIA
FISICA EN CASA
PLAN: SS ELECTROMIOGRAFIA PARA EVALUAR LESION DEL NERVIO MENTONIANO IZQUIERDO
2. FAVOR DAR CITA DE CONTROL CON CIRUJANA TRATANTE ( DRA SANDRA GONZALEZ)

DIAGNOSTICO
Diagnóstico Principal: Heridas multiples de la cabeza (S017), Confirmado repetido, Causa Externa:Enfermedad general.
Diagnóstico Asociado 1: Otras alteraciones de la sensibilidad cutanea y las no especificadas (R208), Izquierdo (a), ALTERACION SENSITIVA EN REGION
DEL NERVIO MENTONIANO IZQUIERDO., Confirmado repetido.

Impreso por: javalderrama 21/10/2020 08:44:29 Página 5 de 6

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 SISTEMA DE REGISTRO CLÍNICO AVICENA
Historia Clínica No. 79653946
Consulta

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: PEDRO ALEJANDRO PATIÑO HERNANDEZ IDENTIFICACIÓN: CC 79653946 SEXO: Masculino ETNIA: Otros

PLAN DE MANEJO - ORDENES DE PROCEDIMIENTOS

ORDENES DE PROCEDIMIENTOS

1. Se solicita Electromiografia en cara, Izquierdo (a), No. 1, EVALUAR POSIBLE LESION DEL NERVIO MENTONIANO IZQUIERDO LUEGO DE HERIDAS
MULITPLES EN CARA EN ACCIDENTE DE TRANSITO. MANIFIESTA HIPOESTESIA Y PARESTESIAS.

PLAN DE MANEJO - REFERENCIA - INTERCONSULTA - REMISIÓN

INTERCONSULTA

1. Se solicita interconsulta a Cirugia Plastica Por solicitud del médico tratante. Justificación: DAR CITA DE CONTROL CON LA DRA SANDRA GONZALEZ
CIRUJANA PLASTICA .

Impreso por: javalderrama 21/10/2020 08:44:29 Página 6 de 6

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