Ventilación mecánica Invasiva: El EPOC muestra un incremento de la

resistencia de la vía aérea, hiperinsuflación pulmonar y elevado espacio muerto

anatómico, por la destrucción del parénquima pulmonar, también problema en la
elasticidad se pueden encontrar: somnolencia, tiraje intercostal, respiración
paradójica junto con acidosis respiratoria. Además existen signos de riesgo vital
como el silencio auscultatorio, cianosis, confusión o coma, bradicardia, hipotensión
y un flujo espiratorio pico imposible de cuantificar, que pueden ayudar a tomar la
decisión de utilizar la VMI.

Objetivos: Mejor intercambio gaseoso, así como el suficiente descanso para la

musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento hasta que comience a
tratarse la causa de la exacerbación y se revierta la obstrucción bronquial.

Indicaciones para la ventilación mecánica invasiva.

Criterios principales (1 cualquiera de los siguientes)

❖ Paro respiratorio
❖ Pérdida de consciencia
❖ Agitación psicomotora que requiere sedación
❖ Inestabilidad hemodinámica con presión arterial sistólica (PA) <70 o> 180
mmHg
❖ Frecuencia cardíaca <50 latidos / min con pérdida de alerta
❖ Falta de aire.

Criterios menores (2 de los siguientes)

❖ RR> 35 respiraciones / min

❖ Empeoramiento de la acidemia o pH <7.25
❖ PaO2 <40 mmHg o PaO2 / FiO2 <200 mmHg a pesar del oxígeno
❖ Disminución del nivel de conciencia.

Ventilación en un paciente pasivo

La ventilación debe ajustarse según el grado de DH y Auto-PEEP y no PaCO 2 .
Solo hay tres factores que determinan la auto-PEEP: (1) ventilación minuto, (2)
relación I: E, (3) constantes de tiempo espiratorio. De los tres factores, la
ventilación minuto es el factor más importante que causa DH. Por lo tanto, cuando
se ventila a pacientes con EPOC, se debe usar un V T más pequeño , RR lento,
flujo máximo alto con el objetivo de alcanzar el pH normal y no PaCO 2
(hipercapnia permisiva).
Ajustes iniciales

❖ Establezca FiO2 como objetivo de SpO 2 de 88–92%

❖ Control asistido por modo de ventilación (preferido) / ventilación obligatoria
intermitente (IMV ± PS)
❖ V T - 8 ml / kg, RR - 12–14 / min, relación I: E = 1: 3 o más dependiendo del
cálculo constante del tiempo espiratorio, caudal-80–100 L / min, presión
inspiratoria máxima (PIP) de <40-45 cm H 2 O y Pplat <30 cm H 2 O es
aceptable
❖ Ajuste el gatillo generalmente en - 1 a 2 cm H 2 O para la presión y 2 L / min
para el flujo. Si el desencadenante es sensible, puede ocurrir alcalosis
respiratoria mientras que un desencadenante demasiado "duro" aumentará la
WOB
❖ El ajuste de PEEP comienza a 5 cm H 2 O y vigila Pplat o PIP y la
hemodinámica. Los niveles bajos de PEEP mejoran la sincronía y reducen la
WOB del nivel A al nivel B al desactivar la auto-PEEP en pacientes con
EPOC Este efecto beneficioso de la PEEP es más evidente en pacientes que
tienen limitación de flujo durante la espiración de las mareas y podría
deberse probablemente a la reducción de la heterogeneidad pulmonar.
Ventilación en pacientes espontáneos:

❖ Modo PS / PC / PAV
❖ PS para generar 8 ml / kg de V T , flujo o presión de disparo mínimo, flujo
máximo de 80–100 L / min
❖ PEEP puede ser añadido a partir de 5 cm H2O en incrementos de 2 cm H 2 O
❖ Observe el WOB, RR y las respiraciones perdidas en el escalar de flujo
versus tiempo que muestran una disminución en RR y no hay respiraciones
perdidas
❖ Monitoree PIP y Pplat, si hay algún aumento en estas presiones, reduzca la
PEEP. Raramente se requieren más de 10 cm H2O PEEP
❖ La sensibilidad espiratoria se puede establecer muy por encima de la
configuración predeterminada del 25%
❖ El paciente aún no se sincroniza, se deben buscar otras causas como fiebre,
dolor, etc. y en caso de que no se encuentre otra causa, se puede usar
sedación.

Fuente:
➔ Ahmed SM, Athar M. Ventilación mecánica en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y asma bronquial. Indio J Anaesth . 2015; 59
(9): 589‐598. doi: 10.4103 / 0019-5049.165856. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4613406/
Contraindicaciones:

❖ Colapso cardiorrespiratorio
❖ Sangrado digestivo superior
❖ Cirugía/Trauma facial
❖ Obstrucción vía aérea superior
❖ Incapacidad para proteger la vía aérea
❖ Alteración del estado mental
❖ Abundantes secreciones respiratorias
❖ Alto riesgo de broncoaspiración
❖ Cirugía abdominal reciente
❖ Neumotórax
Hiperinsuflación dinámica: Se define como hiperinflación dinámica la
imposibilidad del pulmón para retornar a la capacidad residual funcional (posición
de reposo) antes de iniciar la siguiente inspiración

La EPOC avanzada tiene dos alteraciones morfológicas características: el daño

bronquiolar y el enfisema, que se combinan en grados distintos produciendo
limitación crónica del flujo de aire.

Esta limitación se genera principalmente por

● Aumento de la resistencia de las vías aéreas pequeñas, secundario a

inflamación de la mucosa y fibrosis peribronquiolar.
● Disminución de la tracción que normalmente ejerce el tejido elástico
pulmonar sobre las paredes de los bronquiolos debido al enfisema, que es
responsable de su colapso espiratorio precoz

Si bien la hiperinflación pulmonar puede ser vista como una compensación,

produce varios fenómenos adversos, como aumento del trabajo respiratorio,
disminución de la fuerza de los músculos inspiratorios e incremento de la
resistencia vascular pulmonar
Auto-PEEP: Se define como auto-PEEP a la diferencia entre la presión alveolar y
la presión de la vía aérea al final de la espiración

Siempre que el vaciamiento del alveolo es insuficiente durante la espiración, como

ocurre cuando la frecuencia respiratoria es rápida en personas con vía aérea
normal o en personas con obstrucción de la vía aérea, el alveolo y el pulmón
podrían estar sobredistendidos al final de la espiración.

Esta elevación del volumen pulmonar en reposo al final de la espiración por

encima de lo normal es llamada hiperinflación dinámica, y está acompañada de
una elevación neta de la presión de retroceso estático del sistema respiratorio.

Esta presión ha sido llamada auto--PEEP o PEEP intrínseco, como se aprecia en

la figura

En pacientes con obstrucción de la vía aérea el flujo espiratorio es muy lento para
salir completamente de los pulmones a su volumen de relajación antes de que se
inicie la próxima respiración; por lo tanto, la CRF es mayor que el volumen de
relajación, resultando en atrapamiento aéreo e hiperinflación dinámica.

Cuando el retroceso estático neto del sistema respiratorio es positivo refleja una
presión alveolar positiva que debe ser superada antes de que el siguiente flujo
inspiratorio se inicie. Esta presión alveolar positiva al final de la espiración
conduce a hiperinflación dinámica, que es conocida como auto--PEEP.

Una disminución del gradiente presión pico Ppl con un flujo constante refleja un
mejoramiento en la resistencia de la vía aérea y se puede utilizar para monitorear
el grado de limitación al flujo aéreo, como se observa en la figura
Una excesiva PEEP intrínseca puede aumentar la presión intratorácica y disminuir
la precarga de los ventrículos derecho e izquierdo, conduciendo a hipotensión y
caída del gasto cardiaco. Sin embargo, la más seria consecuencia de la PEEP
intrínseca y la hiperinflación dinámica es el barotrauma, pudiendo presentarse
neumotórax, neumomediastino y neumoperitoneo. El barotrauma se correlaciona
con el grado de hiperinflación dinámica. Se recomienda que la Ppl sea mantenida
por debajo de 35 cmH2O. Limitar el volumen final de inspiración a menos de 1.4 L
puede ser relevante en los pacientes con EPOC para minimizar el riesgo de
hipotensión y barotrauma

Estrategias ventilatorias para evitar atrapamiento de aire: Se debe inferir que

la estrategia ventilatoria ideal en la ventilación mecánica de los pacientes con
exacerbaciones de asma o EPOC debe tener el fin deminimizar la hiperinflación
dinámica y aumentar el Tespiratorio durante la ventilación con presión positiva.
Esta estrategia se puede resumir en los cuatro principios que a continuación se
mencionan:
1. Frecuencia respiratoria relativamente baja.
2. Volumen tidal relativamente bajo.
3. Ajuste de la velocidad y patrón del flujo inspiratorio, de tal forma que permita
maximizar la duración del periodo espiratorio (generalmente se utiliza flujo
constante a elevada frecuencia).
4. No aplicación de auto--PEEP (atrapamiento de aire).

Con base en el conocimiento de que los pacientes durante la ventilación mecánica

presentan hiperinflación dinámica, se debe contar con una estrategia ventilatoria
dirigida a minimizar la HD durante la ventilación mecánica.