Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae: Meningitis

bacterianas agudas

La terapia empírica que se hace y esto es muy importante, porque uno podría pensar cuando es
cuadro de meningitis que se puede tratar con algo que sirva para todo, el problema es que la
terapia empírica no es óptima para todos los agentes y ahí es donde se necesita que se haga un
enfoque mas preciso del agente causal probable de esa enfermedad para que se de la terapia
adecuada y no un antibiótico de amplio espectro.

ANATOMIA DEL SNC

Nos vamos a concentrar en las membranas que recubren la masa cerebral, y allí tenemos la
duramadre, la aracnoides, la piamadre que se distribuyen sobre la masa encefálica.

Entonces tenemos que aquí hay una irrigación a través de esas membranas y esos vasos
sanguíneos van a llevar allí tanto las células sanguíneas como todos sus productos y ahí es donde
van a migrar al tejido del SNC a estas membranas y así es como van a llegar no solamente las
células sino los microorganismos y ustedes saben porque ahí hay una barrera hematoencefalica
(BHE), que es una barrera altamente impermeable, precisamente para evitar que cosas que no
deberían estar en las membranas lleguen ahí, sin embargo a te fenómenos inflamatorios esa
permeabilidad se altera y ahí es cuando empiezan a llegar hasta ahí microorganismos de diferente
naturaleza, células y productos de estas células, y esto es lo que nos va a producir el cuadro.

Entonces para meningitis nos vamos a referir a esas membranas que hay allí, ya cuando a ustedes
les hablan de encefalitis y otras cosas, ya se refiere a otra clase de arquitectura del cerebro.

PATOGÉNESIS

Tenemos que en el primer paso hay una infección en el torrente sanguíneo, hay una bacteria que
ha logrado llegar allí a través de un foco y en el torrente sanguíneo hay una presión que es la
presión arterial y hay una presión también que se ejerce, una fuerza, y hay un flujo laminar. Para
las células sobrevivir a ese flujo laminar representa estrés, alto estrés, no todas las células son
capaces de sobrevivir a eso, las células sanguíneas están preparadas para mantener ese flujo
laminar, sin embargo las células bacterianas tienen que sobrevivir a él, las bacterias a través de sus
mecanismos de patogénesis logran sobrevivir a ese flujo y permanecen viables allí, y esto lo que
hace es que puedan eventualmente adherirse, ya sea a las paredes, al piso de estos vasos
sanguíneos y multiplicarse, producir bacteremia, y de ahí básicamente penetrar a la BHE.
Generalmente cuando se dan estos procesos, hay inflamación, que aumenta la permeabilidad de
esta barrera y la bacteria logra entrar e invade las meninges y de ahí al SNC, las bacterias van a
multiplicarse y producir una reacción inflamatoria en ese tejido, en el SNC. Antes se pensaba que
no había una respuesta inmunológica muy buena a nivel del SNC, pero ya se sabe que hay unos
representantes del sistema inmune allá que son las microglias, que son fagocitos y van a producir
factores que van a potenciar esa inflamación y eso es lo que va a contribuir al aumento de la
permeabilidad de la BHE, a la liberación de compuestos proinflamatorios y se empiezan a reclutar
células a través de esos mediadores que se liberan al exterior, como la permeabilidad se ha
alterado entonces esas células van a poder ser capaz de entrar a las meninges, va a haber
presencia de células allí, de más compuestos proinflamatorios, y así es como la inflamación se da y
tenemos el evento de meningitis. Si esto sigue va a haber una lesión neuronal y las consecuencias
de esta enfermedad que puede ser fatal. Entonces lo que hay que hacer es básicamente es evitar
que progrese y que se den la consecuencias.

Para poder hacer un buen manejo de esta enfermedad que es potencialmente letal, se debe
buscar un proceso a través de tres casos y en esos casos debe analizarse lo que es:

1. La enfermedad como tal y las características de la enfermedad desde el punto de vista

clínico,
2. El agente causal mas probable
3. La terapia que hay que dar

Entonces en la medida que se haga una aproximación de estos tres pasos se va a dar un buen
manejo o no de la enfermedad.

Enfermedad como tal y características clínicas

 fiebre, que puede ser alta o en algunos casos puede ser sutil.

 Cefalea casi siempre esta presente

 Rigidez de nuca

 Náuseas

 Vómito

 Confusión

Estos son los síntomas mas característicos de una enfermedad de este tipo para llegar a un
diagnostico y luego seguir con los posibles agentes causales probables. Estos son síntomas
neurológicos. En algunos casos dependiendo de donde viene el agente causal, puede haber
faringitis y taquipnea que pueden ser causados por neisseria meningitidis. Entonces estos son los
síntomas básicos par una meningitis.

Agente causal más probable

Para saber cual esta el agente causal más probable, se debe tener en cuenta varios aspectos:

 Factores de riesgo del individuo, en donde se debe analizar varias cosas como son la edad, si
ha tenido una infección del tracto respiratorio superior, si ha sido recurrente o que no se haya
de alguna manera resuelto y que ha avanzado como un foco primario para esa bacteremia y
 para esa diseminación a nivel del SNC, o si el paciente ha tenido un trauma. Estos son los
factores de riesgo para que se desarrolle una meningitis.

 factores de riesgo de la comunidad, por ejemplo si se sabe que hay una epidemia de neisseria
meningitidis, entonces ya se está dirigiendo a que eso es lo que se va encontrar en ese
paciente, si en la comunidad hay aumento de esos casos entonces el paciente puede estar
infectado por eso. Esto se ve mucho con Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae,
este tipo de epidemias en la comunidad.

 Realizar examen físico deacuerdo con unas características, y luego aquí viene lo del trauma, o
si el paciente tiene una sinusitis que no se ha resuelto o una infección del tracto respiratorio
superior que no se ha resuelto y que podría ser un foco.

 Exámenes de laboratorio, que incluyen un citoquímico de LCR que me esta indicando que es
lo que esta pasando a nivel de SNC si hay cuadro neurológico y cual es posiblemente el origen.
El examen citoquímico como su nombre lo indica son células y sustancias químicas, con niveles
de proteínas y glucosa (glucorragia). Y exámenes microbiológicos como tal como son el gram y
el cultivo.

Entonces se tiene que hacer una asociación de todos estos cuatro factores para poder saber cual
será el agente causal más probable y después de saberlo se define cual es la terapia que le puede
servir. Entonces se hace un enfoque que si bien es empírico al principio, es ya mas dirigido. Es
empírico porque posiblemente estos resultados todavía se demoren pero en el caso de un cuadro
letal, no se puede esperar, se debe hacer terapia empírica, pero como no le sirve para todos los
agentes se debe hacer un enfoque mas especifico.

Factores de riesgo del paciente/individuo

 Edad, porque los agentes causales varían de acuerdo con la edad. Hay dos tipos de infección

1. adquirida en la comunidad
2. la otra que se puede dar a nivel nosocomial, es diferente si el paciente ha estado en un
hospital.

Adquirida en la comunidad vamos a tener en dos edades

 La que se da en neonatos menores de un mes, decimos que es una meningitis neonatal y ahí
tenemos algunos microorganismos que ya hemos oído mencionar que es el streptococcus
betahemolitico del grupo B (Streptococcus agalactiae) y E. Coli que puede producir meningitis
neonatal pues puede estar la madre colonizada en el momento del parto y el neonato que
tiene un diseño inmunológico bastante insipiente se puede tomar esta bacteria y darse la
meningitis. Listeria también, un microorganismo que puede colonizar el tracto gastrointestinal
que por vecindad con el tracto genitourinario en las mujeres fácilmente coloniza vagina y en el
momento del parto cuando el niño pasa, va a aspirar bacterias, y esas bacterias en el niño van
a producir una enfermedad diseminada que generalmente tienen tropismo por este tipo de
 tejido y va a producir una meningitis. Inicialmente este tipo de cuadros inician con dificultad
respiratoria en el niños y posiblemente en el momento en que el niño manifieste enfermedad
respiratoria ya la bacteria ha hecho diseminación pues el niño esta muy pequeño y llega a
producir los cuadros de meningitis. Estas son las tres principales bacterias que son muy
importantes en neonatos en Colombia y a nivel mundial.

Hay una clasificación en el tipo de meningitis neonatal una temprana: le da al niño en la primera
semana (0 a 7 días) tiene índices de mortalidad mucho mas altos porque estamos hablando de un
niño que no tiene sistemas de defensas maduros y la bacteria va a tener una gran ventaja y luego
tenemos la tardía (mas de una semana) les va un poquito mejor pero igual tienen secuelas.

 Ahora vamos con niños un poco más grandes de 1 a 23 meses. Tenemos al Estreptococcus
pneumoniae, ha cambiado un poquito la epidemiología por la vacuna, entonces ha disminuido
un poco la incidencia de la enfermedad. Neisseria meningitidis es otro agente muy
importante. Streptococcus del grupo B como causante de las meningitis neonatales tardías, y
Haemophilus influenzae, ustedes han oído que el que produce las enfermedades invasivas es
el tipo b, sin embargo tenemos una vacuna para Haemophilus que también generalmente su
principal blanco es evitar las infecciones por Haemophilus influenzae tipo B porque es el que
produce enfermedades invasivas. Entonces ha disminuido un poquito la epidemiologia, o sea
la prevalencia de estreptococcus pneumoniae y de haemophilus influenzae a raíz de la vacuna,
sin embargo ¿por qué todavía están ahí? primero porque la vacuna no la han aplicado en
todos los países todavía, nosotros aquí si la hemos adoptado pero no es lo mismo en todas las
partes del mundo en donde los esquemas de vacunas todavía no son los mas adecuados
entonces todavía siguen existiendo estas bacterias. Lo otro es que muchas veces uno en una
vacuna escoge unos serotipos que son los más prevalentes y ustedes saben que los
microorganismos tienen unos mecanismos de supervivencia con los cuales se está evitando
que uno prolifere, hagan otros que empiecen a proliferar porque no son los que están
incluidos en la vacuna. Entonces tenemos todavía infecciones por streptococcus neumoniae
simplemente por aquellos que no están en las vacunas y haemophilus influenzae empezaron a
aumentar las infecciones por los que no son del tipo b, sino de otros tipos o los no tipificables,
entonces son bacterias que son causa importante de enfermedad, primero porque las vacunas
no están tan las vacunas no están tan generalizadas, también porque a veces aplican vacunas
pero las vacunas no están bien conservadas en cadena de frio, el decir que una persona este
vacunada no quiere decir necesariamente que se deba descartar totalmente la posibilidad de
la enfermedad por ese agente causal y lo otro es la proliferación de serotipos que no están
incluidos en las vacunas.

 De 2 a 18 años tenemos a unos protagonistas, neisseria meninigitidis va a ser la primera causa

y realmente la neisseria meninigitidis es un grave problema que afecta a los infantes, los
escolares y jóvenes y es una enfermedad que es de las sutiles, es una meningitis que puede ir
con unas manifestaciones sutiles muy difíciles de diagnosticar en algunos casos y que muchas
veces es letal, casi siempre cuando empieza una epidemia, siempre empieza con un par de
 muertes y obviamente debido a esta alerta en donde hay esas muertes, hay una vacunación
masiva, y no solo vacunación, sino profilaxis. Es altamente contagiosa. Streptoccocus
pneumoniae en segundo lugar y haemophilus influenzae.

 De 19 a 59 años tenemos que hay streptococcus pneumoniae porque tenemos pacientes que
ya el sistema inmunológico a medida pues de que progresa la edad, las defensas no son las
mismas y tenemos problemas en cuanto a los extremos de edad, el sistema inmunológico ya
no esta al cien por ciento. Neisseria meningitidis en segundo lugar y a hemophilus influenzae,
pueden haber otros serotipos diferentes al tipo b y tenemos haemophilus influenza no
tipificable que no son cubiertos por la vacuna.

 Mayores de 60 años, aquí ya nos enfrentamos a problemas de defensas, de

inmunodeficiencias como tal pero por la edad. Streptococcus pneumoniae es importante, aqui
hay muchos pacientes que ya empiezan a tener problemas pulmonares porque han sido
fumadores, porque han sido alcoholicos y pues estos pacientes ya debemos haber hecho
vacunarlos pero igual hay un riesgo por streptococcus pneumoniae importante. Listeria
monocitógena está en los extremos, los muy jóvenes o los mayores, porque es un
microorganismo oportunista en esencia. A nosotros nos podría dar Listeria monocitógena,
porque está en los alimentos, pero nosotros tenemos el sistema inmune trabajando al ciento
por ciento, no nos va a producir enfermedad invasiva, solamente a personas
inmunosuprimidas. Haemophilus influenzae no tipificable también le puede dar a mayores de
60 años.

Entonces la edad nos va a decir cual es la probabilidad de encontrar un agente causal.

El otro tipo de infección es la nosocomial o adquiridas por trauma, no es que sea lo mismo, se
unieron los dos criterios en este grupo.

Tenemos tipos de microorganismo dependiendo del trauma. Si es menos de 10 días después del
trauma, esto generalmente es frecuente cuando se ven personas en urgencias que han tenido un
accidente y que empiezan a tener síntomas neurológicos después de unos días de hospitalizado, se
puede pensar en streptococcus pneumoniae o haemophilus influenzae, porque generalmente
estas bacterias van a estar en flora normal en pequeñas cantidades en el tracto respiratorio
superior, entonces si hay un trauma, ellas van a estar en un tejido en donde normalmente pueden
estar sin causar mayor problema, porque están controladas por la competencia bacteriana de la
flora normal, pero si hay un trauma esa bacteria posiblemente se mueve de un compartimiento
donde estaba siendo controlada por otros a un compartimiento que es estéril, en el cual la
bacteria va a poder proliferar, colonizar y producir una infección. Entonces quienes son las que
están allí mas cerca, y que tienen factores de virulencia que permiten que lleguen a sitios estériles,
Streptococcus pneumoniae y haemophilus influenzae.
Si el trauma lleva más de 10 días ahí ya pensamos en otras bacterias que están asociadas ahora si a
la estancia hospitalaria y tenemos a klebsiella pneumoniae, pseudomonas y E.coli (gram -) y a
staphilococcus aureus (gram +)

Que otra cosa hay que mirar, los signos clínicos, infecciones previas o signos que el paciente este
mostrando cuando tenga el cuadro de meningitis, pacientes que han tenido una infección reciente
de otitis media, que posiblemente era por streptoccocus pneumoniae y se podría producir
también una meningitis, entonces por asociación. Si este paciente tiene petequias pues hay una
asociación muy importante con neisseria meningitidis porque es la que va a producir este tipo de
presentación. Haemophilus influenzae también puede presentar petequias pero es muy poco
frecuente. Purpura con neisseria meninigitidis y estigma gangrenoso que es menos frecuente con
pseudomona aeuroginosa

Estigmas son unas lesiones en piel que tienen un fondo necrótico puntual. Puede ser causado por
diferentes microorganismos y habíamos dicho que el stafilococcus aureus y el stafilococcus
pyogenes son causantes, pero hay un tercer agente causal que es pseudomona aeuroginosa. Si el
paciente presenta una de estas características o signos como tales, eso va a hacer sospechar del
microorganismo, para que se pueda enfocar mejor la terapia empírica.

Exámenes de laboratorio

 Hallazgo de LCR, aquí tenemos un cuadro que nos dice que hay algunos parámetros que nos
permite predecir, sin embargo sabemos que hay que hacer exámenes microbiológicos. Son los
que salen más rápido.

Para saber hacer un diagnostico de meningitis bacteriana, tenemos que saber de las otras para
poder diferenciarlas. Tenemos la meningitis bacteriana como tal, la meningitis tuberculosa que es
bacteriana, que tiene una presentación un poquito diferente, la bacteria se comporta de manera
diferente, su estructura y fisiología se comporta diferente a las bacterias de rutina y en los
exámenes vamos a tener parámetros que se miden de manera diferente para tuberculosis por eso
van a ver que en los libros se muestra la bacteriana, y la tuberculosa aparte. Tenemos también la
fúngica y la viral.

Vamos a ver el tipo de leucocitos que se van a ver en el LCR, el examen citoquímico, analiza células
que hay en ese liquido, que en teoría no se esperaría ver células en este liquido, ¿cual es el valor
normal de células? De 0 a máximo 4 células por microlitro, pero lo normal esta nada. Si hay células
allí quiere decir que hay un proceso por lo menos inflamatorio.

Si estamos hablando de una meningitis bacteriana lo que le van a reportar ahí en el laboratorio
van a ser polimorfonucleares, que son las células que se encargan de la fagocitosis de
microorganismos principalmente extracelulares.

Las proteínas, que también son un parámetro, está la glucosa, que debe ser 2/3 de la glicemia en
el LCR que es más o menos el 75% de la glicemia (en caso de meningitis debe estar mas baja, por el
consumo de bacterias y células)
Generalmente las proteínas están elevadas por el proceso inflamatorio y si hay aumento de la
permeabilidad van a empezar a llegar anticuerpos, proteínas del complemento, etc.

 El examen directo que se pide LCR es gram. Vamos a ver que si se manda un ml de LCR, hay
que centrifugarlo y entonces se hace el gram de LCR centrifugado y se hace el cultivo del
centrifugado. Si se manda menos de 1 ml porque tomar estas muestras de punción lumbar es
complicado y se tienen volúmenes muy limitados, entonces se debe hacer sin centrifugar,
entonces si se tiene 1 o mas ml, gram centrifugado que permite concentrar las bacterias, es
mejor, y se hace el cultivo de allí. Si se tiene menos del ml, se hace directamente en el
laboratorio, el líquido se coloca en un medio para cultivarlo pero se pierde allí el hecho de que
al centrifugarlo se concentra la muestra y se visualiza la bacteria.

 Cultivo de bacterias

 Aglutinación en látex, muy importante porque permite un dato rápido, entonces tomo LCR y
permite que se de el resultado inmediatamente, media hora, eso es lo que se necesita. Pero
hay un problema porque aunque es relativamente especifico, es poco sensible, el hecho de
que salga negativo no significa que el paciente no tenga la bacteria.

Hay que hacer gram, cultivo y aglutinación en látex. Las tres cosas.

Y lo último, que no la tenemos acá en muchas clínicas todavía, es el PCR, muy bueno.

¿Que pasa en la tuberculosis? La meningitis tuberculosa es sutil, es más insidiosa, mas de tipo
crónico, no tiene unas características tan agudas.

¿Que vamos a ver en el LCR?

 Proliferación de linfocitos, entonces lo que se ven son linfocitos.

 Menos del 50% de la glicemia, glucosa en LCR está disminuida
 Las proteínas generalmente están altas por la inflamación,
 el examen directo es ziehl nelssen si hay sospecha de meningitis tuberculosa, pero la
probabilidad de que salga positivo es realmente baja, uno lo hace porque no hacerlo seria una
omisión grande.
 Lo que no puede dejar de hacerse es el cultivo, así el ziehl nelssen salga negativo lo mas
posible es que el cultivo sea positivo si se está ante una tuberculosis y el PCR en este caso seria
de gran ayuda.

Esto con respecto a las meningitis bacterianas.

En las fúngicas también van a haber linfocitos sin embargo la glucosa esta muy baja, la proteína
pueden estar o no alteradas por la inflamación, el examen directo, si hay sospecha de hongos se
hace con tinta china, pero tiene sensibilidad muy baja, hay que hacer cultivo para hongos y
determinación de antígenos y anticuerpos en el LCR. Esto para hacer diagnostico diferencial.
En la meningitis viral no hay casi cambios en el LCR y esto es lo que permite diferenciar si es una
meningitis aséptica o una meningitis bacteriana. Se van a encontrar linfocitos, la glucosa puede ser
normal, las proteínas pueden ser normales, ya no se va a tener positividad con ninguno de los
otros métodos, el cultivo y el PCR se usan para investigación. El problema con la meningitis viral es
que en este momento es básicamente clínico.

Esto es en cuanto al agente causal. Con todo esta herramienta mas o menos se tiene que definir
que agente causal esta el que esta produciendo esta meningitis.

Terapia antimicrobiana

 El antibiótico debe ser activo contra la mayoría de agentes causales que usted está
sospechando, ya vimos que no va a ser activo contra todos los agentes causales bacterianos,
eso no es posible, pero por lo menos contra los que se sospecha si, por eso se debe hacer el
enfoque.
 Mirar el sitio de penetración antibiótico. Puede que en el antibiograma sea sensible a todo,
pero si no penetra al SNC no hace nada.
 Acción del antibiótico, ahí se debe mirar sensibilidad, si hay resistencia.
 Efectos adversos. Mirar si ese paciente tolera el antibiótico, si se le puede dar gentamicina,
aminoglucósidos, si el paciente no tiene por ejemplo un problema renal. Hay que tenerlo en
cuenta tanto para la terapia empírica, o cuando ya se vaya a escalonar al paciente.

CASO CLINICO

Paciente de 19 años, presenta dolor de cabeza y febrículas antes de acostarse. Al día siguiente está
somnoliento y letárgico y una de las características de estos pacientes es que estos pacientes
llegan como si les fuera a dar una gripa esta persona no se puede levantar por sus medios,
generalmente siempre se da cuenta la persona que vive con ella o porque no se presenta al
trabajo. Persona que no se ha podido levantar y que si rápidamente no va a urgencias, esta
persona se va a deteriorar y se va a morir. Entonces llega a urgencias, este es un muchacho que
vive todavía con la familia, llega con fiebre de 40ºC, o sea muy alta, empezó con una febrícula,
pero pasó la noche, progresó rápidamente, llegó con fiebre alta y con taquicardia. Y una cosa muy
importante es que el paciente presenta un brote, un rash, entonces ya se tiene una clave ahí. En el
gram del LCR puede ver el agente, ya se tiene el diagnostico. ¿Qué es lo que se ve? ¿Qué tipo de
bacteria? ¿Morfología y tinción? Diplococos, gram (-), de acuerdo con lo que acabamos de ver con
la edad del paciente, los signos, ¿Qué sería lo mas compatible? Una neisseria meningitidis.

El hemograma de este paciente es de unos 26.000 leucocitos ¿Cuál es el valor normal de

leucocitos en hemograma? De 5.000 a 10.000, entonces tiene una leucocitosis bastante
pronunciada. Tiene 25% de bandas, ¿que significa? Inmaduros, ¿y eso como se llama este cuadro
con alto porcentaje de bandas? Desviación a la izquierda, o sea gran cantidad de células inmaduras
y plaquetas bajas, posiblemente por la purpura, se están consumiendo las plaquetas. Esas
bacterias son intracelulares.

Este paciente rápidamente hay que colocarle terapia inmediatamente, obviamente hay que
esperar el antibiograma para definir la terapia final, pero en ese momento ya se sabe cual es el
agente causal y va a empezar con una terapia que en muchos casos se utiliza ceftriaxona o
ciprofloxacina. La penicilina sigue siendo muy sensible, pero para evitar riesgos ya no se está
usando mucho.

Algo que es muy importante, es que la neisseria meningitidis es muy contagiosa, entonces a todo
el personal de urgencias hay que darle profilaxis, a todos hay que darles antibióticos y también a la
persona con la que este paciente vive. También hay que averiguar en la universidad, en donde
estudia, con quienes estuvo antes, y a todos ellos hay que darles profilaxis, hay que ponerlos a
tomar una capsulita de ciprofloxacina. Porque la vacuna se demora.

Habla de una microscopía de barrido de neisseria.

NEISSERIA MENINGITIDIS

 Diplococos gran (-)

 Pequeños
 Nombre vulgar meningococo
 Capsulado, una de las características que le ofrece mayor virulencia es la capsula
 Tiene requerimientos nutricionales complejos, en el cultivo se necesita cierta experiencia para
poderlo notar y no pasarlo por alto.
 Aerobio
 Fermenta los carbohidratos. Se diferencia en el laboratorio con neisseria gonorrhoeae con esta
característica.

Epidemiologia

Afecta solo humanos, puede encontrarse en nasofaringe y ahí pues tenemos un problema, al
portador no le va a dar nada, pero cuando ese portador esta en contacto con otra persona puede
desarrollar una susceptibilidad. Este portador va a ser un problema para la comunidad, sin
embargo va ser difícil detectarlo por lo que les decía, la bacteria tiene requerimientos en el cultivo,
no es fácil de aislar, sobretodo cuando esta en nasofaringe que esta compartiendo con otras
bacterias y puede ser difícil recuperarla. Las personas que la tiene en nasofaringe y que son
totalmente asintomáticos, son las que podrían estar perpetuando la infección en una comunidad.

La transmisión ocurre de persona a persona por aerosoles y es altamente contagiosa.

Generalmente produce casos aislados, o sea no la tenemos como epidemia de 10 personas que
tienen o hayan muerto por meningitis por neisseria meningitidis, pero acuérdense que una
epidemia es cuando aparece un caso mas de lo esperado, así sea uno. Si se esperan 0 casos para
este año de neisseria meningitidis y aparece 1, es una epidemia. Epidemia no se refiere al número
sino al hecho de que aparece algo más de lo esperado.

Hay varios tipos

 A, B, C
 W135
 Y

Cada uno tiene varios serotipos, entonces por ejemplo el B tiene aproximadamente unos 11
serotipos diferentes, esto hace mas complicado la elaboración de vacunas.

Esta es la distribución mundial de las cepas, en América tenemos B, C básicamente. Y en

Norteamérica. B, C también está en Europa, en Australia, en algunas partes de Asia. En África
tenemos unos tipos diferentes.

Entonces ustedes se imaginan la vacuna y usted se va a practicar la medicina en África, entonces

ahí tiene que pensar en que vacuna debe colocarle, no puede ser la misma que colocamos aquí
porque ¿le va a servir? No. Hay que ver muy bien que vacuno hay que usar dependiendo de la
región geográfica. Y con eso tenemos unos problemas allí.

Factores de virulencia

Diplococo gram (-), tiene un espacio periplasmico, una membrana citoplasmática.

 Lo que es importante aquí es que el mayor factor de virulencia es la capsula, que le permite la
evasión del sistema inmunológico.
 Los lipooligosacaridos que están en la membrana externa, van a ser un gran problema.
 El pili, tiene unos pilis que van a ser responsables de la adherencia sobre todo cuando estamos
hablando de nasofaringe, va a permitir que la bacteria se quede allí.
 Proteínas de la membrana externa (OMP) es un pili tipo IV por las características, y tiene
además proteasas, que esto es muy común también a la neisseria gonorrhoeae. Estas
proteasas van a degradar la IgA secretoria, la dimerica, acuérdense que la monomerica es la
que podemos tener en sangre, las dimericas son las que van a estar tanto en la mucosa
gastrointestinal, en el tracto genitourinario y en el tejido nasofaríngeo van a haber proteasas
que permiten que la bacteria fácilmente evada la IgA y entonces pueda adherirse allí y
permanecer por mucho tiempo.
 Proteína de unión a la lactoferrina, entonces ¿para qué sirve la lactoferrina? Para transportar
hierro, entonces la bacteria necesita para su metabolismo hierro, entonces con esta proteína
que ella tiene en su pared celular, ella va a captar la lactoferrina, la va a secuestrar y va a
competir con nosotros, con el tejido del hospedero por esa lactoferrina, porque va a utilizar el
hierro para su metabolismo.
 LL37, es una molécula del sistema inmunológico que es básicamente inactivada en la célula
bacteriana.
 Proteína que une el factor H (FHBP) ¿Dónde ven ustedes al factor H? Está bloqueando a C3,
entonces capta el factor H para cuando llegue C3b lo inactive. Es la manera como la bacteria
esta evadiendo la acción del complemento, está evadiendo ese mecanismo atrayendo al
inhibidor, utilizando lo que tiene el tejido del hospedero para usarlo contra el hospedero.
 Glutamato que esta en el exterior, es un agente básicamente oxidante, nosotros tenemos los
compuestos derivados del oxigeno , del nitrógeno y esos radicales van a dañar la bacteria, y
eso generalmente sucede dentro de los macrófagos que van a producir toda esta serie de
metabolitos, la idea es que vayan a oxidar las macromoléculas de la bacteria, sin embargo la
bacteria tiene unas enzimas detoxificantes y lo que hacen es desactivar todo este peróxido de
hidrogeno, todos estos derivados de los radicales de oxigeno. El glutamato los convierte en
glutatión que es una antioxidante. Esto es lo que hace la bacteria para evadir los efectos
microbicidas de los fagocitos.
 Ácido siálico en su capsula que al reaccionar con el lactato lo inactiva
 Tiene bombas de flujo activo, que son las que van a eliminar antibióticos y antimicrobicidas.

Resumen de factores de virulencia: tiene varias proteínas que fijan sustancias que son importantes
para el organismo, sustancias que evaden el complemento, enzimas detoxificantes que convierten
el glutamato en glutatión que es un antioxidante, inactiva el lactato, tiene bombas de expulsión
para expulsar lo que son antimicrobianos, inactiva el complemento, además de la capsula que
evita la fagocitosis como tal.

Manifestaciones clínicas

Hay dos posibles cuadros que vamos a tener con la neisseria meningitidis que son meningitis y
septicemia.

Ambas son bastante graves.

El cuadro de septicemia se puede ver en un paciente que no tiene tanto compromiso neurológico,
pero ha desarrollado más que todo septicemia y ahí es cuando vemos la púrpura, cuando ha
producido todo el efecto a nivel de los vasos sanguíneos. La muerte se produce en estos pacientes
por una falla cardiovascular.

El cuadro más meníngeo porque en la neisseria meningitidis se pueden tener las dos cosas, cuando
se produce la septicemia de rash, esto se conoce como meningococcemia, es muy grave también,
puede terminar en la muerte por fallas cardiovasculares o cuando hace la diseminación por sangre
pero hay un foco principalmente en el SNC, produce mas que todo un cuadro meníngeo, y ahí
hablamos de meningitis como tal por meningococo y allí vamos a tener que el cuadro neurológico
es el que va a producir la muerte. Hay un dolor de cabeza mucho más severo, los signos y síntomas
neurológicos van a ser mucho mas graves y convulsiones.

Generalmente cuando la persona tiene ya la manifestación purpúrica, ese es un indicio de

severidad.
Tenemos toda una respuesta inmunológica que posiblemente no pueda resolver el cuadro y que a
pesar del tratamiento el paciente se deteriora y muere. En algunos casos en que el paciente logra
salvarse, el paciente queda con secuelas y queda 1 o 2 semanas en cuidados intensivos mientras
se logra estabilizar.

Diagnostico

Básicamente tenemos el Gram y cultivo, ya cuando hablamos de diagnostico microbiológico como

tal. Ustedes ven acá lo típico, siempre se hacen en un mismo plano debido a la división celular que
tiene las bacterias, entonces van a quedar unidas así como si fueran anteojos, con un área ancha
que comparten las dos bacterias.

La bacteria no se ve, por eso es difícil a veces de diagnosticar, requiere medios enriquecidos, tiene
que ser en agar sangre y crece mucho mejor en agar chocolate.

La aglutinación en látex es muy importante en estos casos para detectar los polisacáridos de la
capsula de la bacteria, estos polisacáridos me dan el tipo de la bacteria, si es tipo A, B, W, es el tipo
de polisacárido de la capsula lo que me esta dando esa certificación. También va a identificar los
serotipos, que es muy importante porque si se manda la aglutinación en látex para neisseria
meningitidis y en laboratorio solo pueden expresar la A, se va a seguir esa opción porque la
mayoría aquí son B y C. Entonces hay que conseguir pruebas de laboratorio que realmente
detecten la B y la C.

El PCR es la amplificación del material genético.

Prevención

Hay vacunas anti meningococo, polisacárida, da anticuerpos contra polisacáridos de la capsula.

 Polisacárida MPSV4
 conjugada MCV4

Generalmente hay unas vacunas que vienen A y C, otras que vienen todos, depende, por ejemplo
ahí estamos hablando de una polivalente y vamos a tener por lo menos esos 4. Entonces A, C, Y,
W135, ¿Cuál el problema allí? No hay B, y eso es lo que tenemos. No tenemos vacuna para el tipo
B. Hay unas por allá cubanas, pero realmente no he oído que se usen mucho así comercialmente.

¿Cuál es el problema con el polisacárido capsular B? no es muy inmunogenico, no induce tantos

anticuerpos, y los anticuerpos contra la capsula son los protectores, porque la capsula va a ser lo
primero que la bacteria usa para adherirse, tiene el pili y otras cosas, pero la capsula es lo primero,
es lo que va usar para evadir el sistema inmunológico, entonces lo primero que hay que atacar es
la capsula, pero si este polisacárido no es tan inmunogenico, no van a formar anticuerpos
importantes para realmente neutralizar esa capsula.

Los anticuerpos contra este polisacárido presentan reacciones cruzadas contra antígenos propios y
esto todavía es mas grave, puede producir autoinmunidad, entonces por eso es que se ha
demorado el hecho de que aparezca una vacuna que se pueda decir abiertamente que sirva para
el tipo B.

Nos enfrentamos a una enfermedad altamente contagiosa, prevalente y para la cual no tenemos
ninguna vacuna para combatirla, es altamente letal y tiene presentaciones sutiles, difícil de
diagnosticar. Muchos pacientes se mueren incluso en casos desarrollados aunque se tenga toda la
manera de hacer el diagnostico rápido, y se mueren porque es difícil de diagnosticar.

Tratamiento

Esta bacteria todavía sigue siendo muy sensible a penicilina, sin embargo ya muy pocas personas
se arriesgan a tratarlas con esto y más si estamos hablando de una meningitis y que es letal.

Se prefiere ceftriaxona o ciprofloxacina