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Páncreas exocrino
Vikas Dudeja, John D. Christein, Eric H. Jensen, Selwyn M. Vickers

ÍNDICE
Anatomía
Embriología
Fisiología
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crónica
Neoplasias quísticas del páncreas
Adenocarcinoma del páncreas exocrino
Traumatismo pancreático

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pondientes a este capítulo.
ANATOMÍA
El páncreas pesa, por término medio, entre 75 y 125 g y mide de 10 a
20 cm. Se sitúa en el retroperitoneo justo anterior a la primera vértebra
lumbar y se divide desde una perspectiva anatómica en cuatro partes,
la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola. La cabeza se dispone a la dere-
cha de la línea media dentro del asa duodenal en C, inmediatamente
anterior a la vena cava en la confluencia de las venas renales. El proceso
unciforme se extiende desde la cabeza del páncreas por detrás de la vena
mesentérica superior (VMS) y termina junto a la arteria mesentérica
superior (VMS). El cuello es el segmento corto del páncreas que se dis-
pone inmediatamente por encima de la VMS. El cuerpo y la cola del
páncreas se extienden entonces a través de la línea media, anteriores a
la fascia de Gerota y ligeramente cefálicos, y terminan dentro del hilio
esplénico (fig. 55-1).
Irrigación arterial
El páncreas recibe su irrigación de una red arterial compleja que surge
del tronco celíaco y de la VMS. La cabeza y el proceso unciforme están
irrigados por las arterias pancreatoduodenales (anterior y posterior),
que surgen de la arteria hepática a través de la arteria gastroduodenal
(AGD) por arriba y la VMS por abajo. El cuello, el cuerpo y la cola
reciben la irrigación arterial del sistema arterial esplénico. Varias ramas
pequeñas se originan a lo largo de la longitud de la arteria esplénica, lo
que aporta el flujo sanguíneo arterial a la porción superior del órgano.
La arteria pancreática dorsal surge de la arteria esplénica y discurre pos-
terior al cuerpo de la glándula para convertirse en la arteria pancreática
inferior. La arteria pancreática inferior discurre entonces a lo largo del
borde inferior del páncreas y termina en su cola.
Drenaje venoso
El drenaje venoso remeda el riego arterial, de forma que el flujo san-
guíneo procedente de la cabeza del páncreas drena en las venas pan-
creatoduodenales anterior y posterior. La vena pancreatoduodenal
posterosuperior entra en la VMS por su zona lateral en el borde superior
del cuello del páncreas. La vena pancreatoduodenal anterosuperior entra
en la vena gastroepiploica derecha justo antes de su confluencia con la
VMS en el borde inferior del páncreas. Las venas pancreatoduodenales
anterior y posteroinferior entran en la VMS a lo largo del borde inferior
del proceso unciforme. El resto del cuerpo y la cola drenan a través del
sistema venoso esplénico.
EMBRIOLOGÍA
El páncreas exocrino comienza su desarrollo en la cuarta semana
de gestación. Las células madre epiteliales pancreáticas pluripoten-
ciales dan lugar a líneas celulares exocrinas y endocrinas, así como
a la intrincada red ductal pancreática. Al principio aparecen las
yemas dorsal y ventral a partir del endodermo duodenal primitivo
(fig. 55-2A). La yema dorsal suele aparecer primero y finalmente da
lugar a la parte superior de la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola
del páncreas maduro. La yema ventral se desarrolla como parte del
divertículo hepático y mantiene la comunicación con el árbol biliar
a lo largo de su desarrollo. La yema ventral se convertirá en la parte
inferior de la cabeza y el proceso unciforme de la glándula. Entre
la cuarta y la octava semanas, la yema ventral rota en sentido pos-
terior en dirección de las agujas del reloj para fusionarse con la yema
dorsal (fig. 55-2B). A las 8 semanas de gestación aproximadamente
se fusionan las yemas dorsal y ventral (fig. 55-2C).
El inicio de la formación y diferenciación de la yema pancreática
desde los destinos hepatobiliares depende de la expresión de la proteína
homeobox pancreatoduodenal 1 (PDX1) y del factor de transcripción
específico del páncreas 1 (PTF1). Sin la expresión de PDX1, en los

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FIGURA 55-1  Anatomía. (Ilustración de Netter disponible en www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos
los derechos reservados.)
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FIGURA 55-2  Desarrollo embriológico del páncreas.

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TABLA 55-1  Factores moleculares y vías w
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asociadas a la organogenia pancreática
MUTACIÓN RELEVANCIA
PDX1 Función crucial en la diferenciación exocrina; en
los ratones con este gen anulado se desarrollan
brotes pancreáticos primitivos, pero hay una
agenesia del órgano
PTF1 La coexpresión con PDX1 determina que las células
madre se conviertan en pancreáticas
Vía transmisora de Suprime la diferenciación endocrina y promueve el
señales Notch desarrollo exocrino
Vía transmisora de La inhibición de Hedgehog en las células PDX1
señales Hedgehog positivas inicia la diferenciación endodérmica en
el linaje pancreático
Vía transmisora de La compleja vía transmisora de señales Wnt es
señales Wnt importante en todos los aspectos del desarrollo
del páncreas; la falta de la vía Wnt da lugar a la
inexistencia de tejido acinar

FIGURA 55-3  Colangiopancreatografía por resonancia magnética que

ratones se produce una agenesia pancreática, lo que indica su impor-
tancia en las primeras fases de la organogenia. La expresión de PTF1
se detecta por primera vez poco después de la de PDX1 en las células
del endodermo temprano, que después se convertirá en el páncreas
dorsal y ventral. Mediante un análisis del linaje, el 95% de las células
acinares expresan PTF1. En ratones con el gen de la PTF1 anulado
no se forman ácinos. La vía transmisora de señales Notch también es
crucial para la diferenciación en conductos y acinar. Sin las señales
Notch, las células embrionarias se comprometen en el linaje endocrino,
lo que indica que la vía transmisora de señales Notch es vital para la
diferenciación exocrina. Además de PDX1, PTF1 y la vía transmisora
de señales Notch, las interacciones complejas entre los factores de
crecimiento mesenquimatosos como el factor de crecimiento trans-
formador β (TGF-β) y otras vías transmisoras de señales, incluidos
Hedgehog y Wnt, parecen interpretar funciones cruciales en el desa-
rrollo pancreático.1 Quedan por definir las interacciones precisas que
conducen a la organogenia normal. La tabla 55-1 resume los factores
y las vías que influyen en el desarrollo del páncreas.
muestra un páncreas dividido, con el conducto pancreático dorsal que drena
a través de la papila menor y el conducto pancreático ventral unido al
árbol biliar que drena a través de la papila mayor.
Páncreas ectópico
El páncreas ectópico puede aparecer en cualquier lugar a lo largo del
intestino anterior primitivo, pero es más frecuente en el estómago, el
duodeno y el divertículo de Meckel. Desde el punto de vista clínico, los
nódulos ectópicos pueden provocar una obstrucción intestinal causada
por una invaginación, una hemorragia o una úlcera. A veces pueden
encontrarse accidentalmente en forma de nódulos duros amarillos
que surgen de la submucosa. Aunque hay informes infrecuentes de
adenocarcinomas que surgen en el tejido pancreático ectópico, su
extirpación no es necesaria a no ser que haya síntomas.

Páncreas dividido FISIOLOGÍA

Durante la organogenia normal, lo más frecuente es que las yemas
dorsal y ventral se fusionen para formar un conducto común, que
entra en el duodeno junto al colédoco a través de la ampolla de Vater.
Si los conductos dorsal y ventral no se fusionan durante la embriogenia
se produce un páncreas dividido, un trastorno identificado por un
conducto pancreático ventral y un colédoco, que entran en el duode-
no a través de una papila mayor, mientras un conducto pancreático
dorsal entra a través de una papila menor, que es ligeramente proximal
(fig. 55-3). Debido a que la mayoría de las secreciones exocrinas salen a
través del conducto dorsal, el páncreas dividido puede dar lugar a una
obstrucción parcial causada por una papila menor, lo que produce una re­
tropresión crónica en el conducto. A esta obstrucción relativa se la
ha implicado en el desarrollo de una pancreatitis aguda recidivante o
crónica. Aunque el 10% de la población se ve afectada por un páncreas
dividido, en pocos casos los sujetos afectados sufren una pancreatitis.
Páncreas anular
El páncreas anular se debe a una migración aberrante de la yema pan-
creática ventral, lo que lleva a la presencia de un páncreas circunferen-
cial o casi circunferencial que rodea la segunda porción del duodeno.
Esta anomalía puede asociarse a otros defectos congénitos, como el
síndrome de Down, la malrotación, la atresia intestinal y las malfor-
maciones cardíacas. Si aparecen síntomas de obstrucción se realiza una
derivación quirúrgica a través de una duodenoyeyunostomía.
El páncreas humano es una glándula compleja, con funciones endo-
crinas y exocrinas. Está compuesto sobre todo de células acinares (85%
de la glándula) y células de los islotes (2%) embebidas en una matriz
extracelular compleja, que supone el 10% de la glándula. El 3-4%
restante de la glándula está formado por el sistema epitelial ductal y
vasos sanguíneos.
Principales componentes del jugo pancreático
La principal función del páncreas exocrino es proporcionar la mayo-
ría de las enzimas necesarias para digerir los alimentos. Las células
acinares sintetizan muchas enzimas (proteasas) que digieren proteínas
alimentarias como la tripsina, la quimotripsina, la carboxipeptidasa y la
elastasa. En condiciones fisiológicas, las células acinares sintetizan estas
proteasas en forma de proenzimas inactivas que se almacenan en los
gránulos de cimógeno intracelulares. Con la estimulación del páncreas,
estas proenzimas se secretan en el conducto pancreático y finalmente en
la luz duodenal. La mucosa duodenal sintetiza y secreta enterocinasa,
que es la enzima crucial para la activación enzimática de la tripsina a
partir del tripsinógeno.2 La tripsina también desempeña una función
importante en la digestión de las proteínas al propagar la activación de
la enzima pancreática a través de la autoactivación del tripsinógeno y
otras proenzimas, como el quimotripsinógeno, la procarboxipeptidasa
y la proelastasa. La figura 55-4 resume los mecanismos de la secreción
exocrina pancreática.

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FIGURA 55-4  Fisiología de la secreción de enzimas pancreáticas. La presencia de péptidos y ácidos grasos
procedentes del alimento desencadena la liberación de colecistocinina (CCK). La CCK induce la liberación
de enzimas pancreáticas en la luz duodenal. Por el contrario, las células S localizadas en el duodeno liberan
secretina en respuesta a la acidificación del duodeno. La secretina induce la secreción de HCO3− en las células
pancreáticas hacia el duodeno.

Además de la producción de proteasa, las células acinares también
producen amilasa y lipasa pancreáticas, también conocida como hidro-
lasa de éster de glicerol, como enzimas activas. Con la excepción de
la celulosa, la amilasa pancreática hidroliza polisacáridos grandes en
oligosacáridos pequeños, que pueden ser digeridos por las oligosacari-
dasas presentes en el epitelio duodenal y yeyunal. La lipasa pancreática
hidroliza las grasas ingeridas en ácidos grasos libres y 2-monoglicéridos.
Además de la lipasa pancreática, las células acinares producen otras
enzimas que digieren la grasa, pero que se secretan como proenzimas,
como las proteasas mencionadas antes. Entre ellas están la colipasa,
las hidrolasas de ésteres del colesterol y la fosfolipasa A2. La principal
función de la colipasa es aumentar la actividad de la lipasa pancreática;
los ésteres del colesterol son escindidos por la hidrolasa de ésteres
del colesterol en colesterol libre y un ácido graso y la fosfolipasa A 2
hidroliza los fosfolípidos. Las células acinares pancreáticas también
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
portar las enzimas sintetizadas por las células acinares. Aunque las
concentraciones de sodio y potasio son similares a sus concentraciones
respectivas en el plasma, las concentraciones de bicarbonato y cloro
varían significativamente según la fase de secreción.
El mecanismo responsable de la secreción de bicarbonato se des-
cribió por primera vez en 1988 mediante estudios de laboratorio. Según
este modelo, el CO2 extracelular se difunde a través de la membrana
basolateral de las células ductales. Una vez que el CO2 está dentro
de las células ductales pancreáticas, lo hidrata la anhidrasa carbónica
intracelular; como resultado de esta reacción, se generan HCO−3 y H+.
La membrana apical de las células ductales pancreáticas contiene un
intercambiador de aniones que secreta HCO−3 intracelular a la luz de
la célula y favorece el intercambio del Cl− luminal que hay dentro del
epitelio ductal. Estudios han mostrado que este intercambiador interac-
ciona con el regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis

secretan desoxirribonucleasa y ribonucleasa, enzimas necesarias para
la hidrólisis del ADN y del ARN, respectivamente.
Las enzimas pancreáticas son inactivas dentro de las células acinares
porque se sintetizan y almacenan en forma de enzimas inactivas. Ade-
más de este mecanismo de autoprotección, las células acinares sintetizan
un inhibidor de la tripsina secretoria pancreática, lo que también
protege a las células acinares de la autodigestión porque contrarresta
la activación prematura del tripsinógeno dentro de las células acinares.
El inhibidor de la tripsina secretoria pancreática está codificado por
el gen inhibidor de proteasa de serina Kazal del tipo 1 (SPINK1). Las
mutaciones del gen SPINK1 se asocian al desarrollo de la pancreatitis
crónica, especialmente en la infancia.
La principal función de las células del conducto pancreático es
proporcionar el agua y los electrólitos necesarios para diluir y trans-
quística (CFTR). Esto puede correlacionarse con la incapacidad de los
pacientes con fibrosis quística de secretar agua y bicarbonato. Aunque
no se ha aclarado por completo la naturaleza de este intercambiador,
es posible que sea miembro de la familia SLC26. Esta familia contiene
diferentes intercambiadores de aniones que transportan aniones mono-
valentes y divalentes, como Cl− y HCO−3 . Se sabe que algunos de estos
intercambiadores interaccionan con el CFTR.
Además de HCO−3 , la hidratación del CO2 genera iones H+, que son
secretados por intercambiadores de Na+ y H+ presentes en la membrana
basolateral de las células ductales. Estos intercambiadores pertenecen a
la familia de genes SLC9. La principal función de estos intercambiado-
res es mantener el pH intracelular dentro de unos límites fisiológicos.
Además, la membrana basolateral de las células ductales contiene
múltiples Na+,K+-ATPasas que proporcionan la fuerza primaria que

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FIGURA 55-5  Mecanismo celular propuesto para la secreción de HCO3−
por el epitelio del conducto pancreático. (Tomado de Steward MC, Ishigu-
ro H, Case RM: Mechanisms of bicarbonate secretion in the pancreatic
duct. Annu Rev Physiol 67:377–409, 2005.)
dirige la secreción de HCO−3 ; la Na+,K+-ATPasa mantiene el gradiente
de Na+ usado para expulsar también el H+. Finalmente, los canales
del K+ presentes en la membrana basolateral de la células acinares
mantienen el potencial de membrana que permite la recirculación
de los iones K+ captados por la bomba Na+,K+ hacia el interior de la
célula. La figura 55-5 ilustra la secreción de HCO−3 dentro de las células
ductales pancreáticas.
Una vez que el HCO−3 secretado por las células ductales pancreáticas
alcanza la luz duodenal, neutraliza el ácido clorhídrico secretado por las
células parietales. Las enzimas pancreáticas se inactivan a un pH bajo;
por lo tanto, el bicarbonato pancreático proporciona un pH óptimo
para la función de las enzimas de las células acinares. El pH óptimo para
la función de la quimotripsina y la tripsina está entre 8 y 9, el de la
amilasa en 7 y el de la lipasa entre 7 y 9.
Fases y regulación de la secreción pancreática
La secreción exocrina pancreática se produce durante el estado inter-
digestivo y después de la ingestión de alimento, lo que también se
conoce como estado digestivo. Las mismas fases de secreción que se
han identificado en el estómago durante el estado digestivo se han
descrito también en la secreción pancreática. La primera fase es la
cefálica, en la que el nervio vago estimula al páncreas en respuesta a
la vista, el olfato o el gusto del alimento. Esta fase está mediada gene-
ralmente por la liberación de acetilcolina en las terminaciones de las
fibras posganglionares. El principal efecto de la acetilcolina es inducir
la secreción de enzimas en las células acinares. Esta primera fase cefálica
es la responsable del 20-25% de la secreción de jugo pancreático que
se produce diariamente.
A la segunda fase de la secreción pancreática se la conoce como
fase gástrica. Está mediada por reflejos vagovagales desencadenados
por la distensión gástrica tras el consumo de alimento. Estos reflejos
inducen la secreción de las células acinares. Es responsable del 10% de
la producción diaria de jugo pancreático.
La fase más importante de la secreción pancreática es la fase intes-
tinal, que supone el 65-70% de la secreción total de jugo pancreático.
Está mediada por la secretina y la colecistocinina (CCK). La acidifica-
ción de la luz duodenal induce la liberación de secretina por las células S.
La secretina fue la primera hormona polipeptídica identificada, lo que
ocurrió hace más de 100 años. Es el mediador más importante de la
secreción de agua, bicarbonato y otros electrólitos al duodeno. Los
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receptores de la secretina se localizan en la membrana basolateral de
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todas las células ductales pancreáticas, pero no se identifican en otros o c u - t r a c
componentes pancreáticos, como las células de los islotes, los vasos
sanguíneos ni la matriz extracelular. Los receptores para la secretina
son miembros de la superfamilia de receptores acoplados a la proteína G.
El efecto más importante del estímulo de la secretina es un incremento
del monofosfato de adenosina cíclico intracelular, que activa el inter-
cambiador de aniones HCO−3 -Cl− en la membrana apical de las células
ductales pancreáticas. También aumenta la actividad de la enzima
anhidrasa carbónica, la excreción de H+ fuera de la célula ductal y la
actividad del CFTR.
La presencia de lípidos, proteínas e hidratos de carbono dentro del
duodeno induce la secreción del factor liberador de CCK y del péptido
monitor. Ambos péptidos inducen la liberación de CCK por las células I
presentes en la mucosa duodenal. Aunque la secretina es el principal
mediador de la secreción de agua y bicarbonato en la fase intestinal, la
CCK es la principal mediadora de la secreción de enzimas pancreáticas.
La CCK ejerce varios efectos:
1. Viaja a través del torrente sanguíneo e induce la liberación de enzi-
mas pancreáticas por las células acinares.
2. Induce reflejos vagovagales duodenales locales que provocan
la liberación de acetilcolina, péptido intestinal vasoactivo y péptido
liberador de gastrina, que promueve la liberación de enzimas pan-
creáticas.
3. La CCK induce la relajación del esfínter de Oddi. Además potencia
los efectos de la secretina y viceversa.
PANCREATITIS AGUDA
La incidencia de pancreatitis aguda (PA) ha aumentado durante los
últimos 20 años. La PA es responsable de más de 300.000 ingresos
hospitalarios anuales en EE. UU. La mayoría de los pacientes pre-
sentan una evolución leve y autolimitada; sin embargo, el 10-20%
de los pacientes muestran una respuesta inflamatoria de progresión
rápida que se asocia a una estancia hospitalaria prolongada y una
morbilidad y mortalidad significativas. Los pacientes con pancreatitis
leve tienen una mortalidad menor del 1% pero, en la pancreatitis grave,
aumenta hasta el 10-30%. La causa más frecuente de muerte en este
grupo de pacientes es el síndrome de la disfunción multiorgánica.
La mortalidad en la pancreatitis tiene una distribución bimodal; en
las primeras 2 semanas, también conocidas como fase temprana, el
síndrome de la disfunción multiorgánica es el último resultado de una
intensa cascada inflamatoria desencadenada en un principio por la
inflamación pancreática. La mortalidad pasadas 2 semanas, también
conocida como período tardío, se debe a menudo a complicaciones
septicémicas.3
Fisiopatología
No se conoce del todo el mecanismo exacto por el que los factores
predisponentes como el etanol y los cálculos biliares producen la
pancreatitis. La mayoría de los investigadores creen que la PA es el
resultado final de una activación enzimática pancreática anómala
dentro de las células acinares. Los estudios de inmunolocalización han
demostrado que después de 15 min de lesión pancreática, los gránulos
de cimógeno y los lisosomas se localizan juntos dentro de las células
acinares. El hecho de que la localización simultánea del cimógeno y
los lisosomas se produzca antes de la elevación del nivel de amilasa,
del edema pancreático y de que otros marcadores de pancreatitis sean
visibles indica que la localización simultánea es una etapa temprana
en el proceso fisiopatológico y no una consecuencia de la pancreatitis.
Los estudios también indican que la enzima lisosómica catepsina B
activa a la tripsina en estos orgánulos de localización simultánea.
Estudios in vitro e in vivo han dilucidado un modelo complejo de
muerte de las células acinares inducido por la activación prematura de
tripsina. En este modelo, una vez que la catepsina B de los lisosomas
y el tripsinógeno de los gránulos cimógenos entran en contacto por
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la. c localización simultánea inducida por los estímulos que incitan a la
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pancreatitis, la tripsina activada provoca una fuga de los orgánulos
localizados simultáneamente, que liberan catepsina B en el citosol. Es
la catepsina B citosólica la que, a continuación, induce la apoptosis
o necrosis, lo que conduce a la muerte de las células acinares. Por
tanto, la muerte de las células acinares y, hasta cierto punto, la res-
puesta inflamatoria que se ve en la PA pueden evitarse si las células
acinares son tratadas previamente con inhibidores de la catepsina B.
Estudios en vivo han demostrado también que los ratones con el gen
de la catepsina B anulado muestran una pancreatitis de una gravedad
significativamente menor.2
La activación intraacinar de las enzimas pancreáticas induce la
autodigestión del parénquima pancreático normal. En respuesta a esta
lesión inicial, las células acinares liberan citocinas proinflamatorias,
como el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), la interleucina (IL) 1,
la IL-2 y la IL-6, y mediadores antiinflamatorios, como la IL-10 y el
antagonista del receptor para la IL-1. Estos mediadores no inician la
lesión pancreática, sino que propagan la respuesta a nivel local y sistémi-
co. Como resultado de ello se reclutan en el parénquima pancreático
TNF-α, IL-1, IL-7, neutrófilos y macrófagos que liberan más TNF-α,
IL-1 e IL-6, metabolitos reactivos del oxígeno, prostaglandinas, factor
activador de las plaquetas y leucotrienos. La respuesta inflamatoria
local agrava más la pancreatitis porque incrementa la permeabilidad y
daña la microcirculación del páncreas. En los casos graves, la respuesta
inflamatoria produce una hemorragia local y una necrosis pancreática.
Además, algunos de los mediadores inflamatorios liberados por los
neutrófilos agravan la lesión pancreática porque activan las enzimas
pancreáticas.4
La cascada inflamatoria es autolimitada en alrededor del 80-90%
de los pacientes. Sin embargo, en el resto de los pacientes persiste un
círculo vicioso de lesión pancreática y reacciones inflamatorias local FIGURA 55-6  Fisiopatología de la pancreatitis aguda grave. La lesión
y sistémica. En un pequeño número de pacientes hay una liberación local induce la liberación de TNF-α e IL-1. Ambas citocinas producen
masiva de mediadores inflamatorios a la circulación sistémica. Los neu- mayor lesión pancreática y amplifican la respuesta inflamatoria al inducir
trófilos activos median la lesión pulmonar aguda e inducen el síndrome la liberación de otros mediadores inflamatorios, lo que lesiona órganos
de dificultad respiratoria del adulto que se observa con frecuencia en los distantes. Esta respuesta inflamatoria anómala es responsable de la
pacientes con pancreatitis grave. La mortalidad observada en la primera mortalidad observada durante la primera fase de la pancreatitis aguda.
fase de la pancreatitis es el resultado de esta respuesta inflamatoria
persistente. En la figura 55-6 se muestra un resumen de la cascada
inflamatoria observada en la PA. Lesión inducida por el alcohol
El consumo excesivo de etanol es la segunda causa más frecuente de PA
Factores de riesgo en todo el mundo. Supone el 35% de los casos y es más frecuente en
Los cálculos biliares y el consumo excesivo de etanol son responsables los hombres jóvenes (30 a 45 años) que en las mujeres. Sin embargo,
del 70 al 80% de los casos de PA. En los pacientes pediátricos, el solo el 5-10% de los pacientes que beben alcohol presentan PA. Los
traumatismo abdominal cerrado y las enfermedades sistémicas son factores que contribuyen a la pancreatitis inducida por etanol son el
los dos trastornos más frecuentes que llevan a la pancreatitis. La pan- consumo intenso de etanol (> 100 g/día durante al menos 5 años),
creatitis autoinmunitaria y la farmacológica deben estar en el diagnós- el tabaco y la predisposición génica. Comparados con los no fumadores, el
tico diferencial de los pacientes con trastornos reumatológicos como riesgo relativo de pancreatitis inducida por el alcohol en los fumadores
el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Sjögren. es de 4,9.6
El alcohol ejerce varios efectos perjudiciales sobre el páncreas. Activa
Pancreatitis biliar o por cálculos biliares vías proinflamatorias como el factor nuclear kB (NF-kB), que incre-
La pancreatitis por cálculos biliares es la causa más frecuente de PA en menta la producción de TNF-α e IL-1. También aumenta la expresión
Occidente. Supone el 40% de los casos en EE. UU. La incidencia glo- y la actividad de las caspasas. Las caspasas son proteasas que median la
bal de PA en los pacientes con litiasis biliar sintomática es del 3-8%. apoptosis. Además, el alcohol reduce la perfusión pancreática, induce
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Se observa con mayor frecuencia en las mujeres entre 50 y 70 años
de edad. El mecanismo exacto que desencadena la lesión pancreática
no se conoce del todo, pero se han propuestos dos teorías.5 En la
teoría obstructiva, la lesión pancreática es el resultado de una presión
excesiva dentro del conducto pancreático. Esta presión intraductal
aumentada se debe a una secreción continua de jugo pancreático en
presencia de una obstrucción del conducto pancreático. La segunda
teoría o del reflujo propone que los cálculos se quedan retenidos en
la ampolla de Vater y forman un conducto común que permite a
las sales biliares refluir hacia el páncreas. Los modelos animales han
demostrado que las sales biliares producen una necrosis directa de
las células acinares porque incrementan la concentración de calcio
en el citoplasma; sin embargo, esto nunca se ha demostrado en los
seres humanos.2
el espasmo del esfínter de Oddi y obstruye los conductos pancreáticos
debido a la precipitación de proteínas dentro de los conductos.
Obstrucción anatómica
El flujo anómalo del jugo pancreático en el duodeno puede dar lugar a
una lesión pancreática. Se ha descrito la PA en pacientes con tumores
pancreáticos, parásitos y defectos congénitos.
El páncreas dividido es una variación anatómica presente en el 10%
de la población. Su asociación a la PA es discutida. Los pacientes con
esta variación tienen un riesgo a lo largo de la vida de un 5 a un 10%
de sufrir una PA debida a una obstrucción relativa del flujo a través de
la papila menor. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) con papilotomía menor y colocación de una endoprótesis
puede ser beneficiosa en tales pacientes.

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Obstrucciones anatómicas infrecuentes que se han asociado a la PA
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son la infección por Ascaris lumbricoides y el páncreas anular. Aunque el
cáncer pancreático no es infrecuente, los pacientes con esta enfermedad
no suelen sufrir PA.
Pancreatitis inducida por colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica
La PA es la complicación más frecuente de la CPRE, y aparece en has-
ta en el 5% de los pacientes. La PA es más frecuente en los pacientes
sometidos a intervenciones terapéuticas que diagnósticas. También es
más frecuente en pacientes en los que se han realizado varios intentos
de canulación, con disfunción del esfínter de Oddi y una visualiza­
ción anómala de los conductos pancreáticos secundarios tras la inyección
de contraste. La evolución clínica es buena en el 90-95% de los
pacientes.
Pancreatitis inducida por fármacos
Hasta el 2% de los casos de PA se deben a medicamentos. Los fármacos
más frecuentes son las sulfamidas, el metronidazol, la eritromicina, las
tetraciclinas, la didanosina, las tiacidas, la furosemida, los inhibidores
de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa
(estatinas), la azatioprina, la 6-mercaptopurina, el ácido 5-aminosalicí-
lico, la sulfasalacina, el ácido valproico y el paracetamol. Últimamente,
se ha implicado en la PA a los fármacos antirretrovirales usados para
el tratamiento del sida.
Factores metabólicos
La hipertrigliceridemia y la hipercalcemia también conducen a la
lesión pancreática. Los metabolitos de los triglicéridos pueden inducir
una lesión pancreática directa. Es más frecuente en los pacientes con
hiperlipidemia de los tipos I, II o V. Debe sospecharse en los pacientes
con una concentración de triglicéridos superior a 1.000 mg/dl. Una
concentración de triglicéridos mayor de 2.000 mg/dl confirma el
diagnóstico. La hipertrigliceridemia secundaria al hipotiroidismo, la
diabetes mellitus y el alcohol no suelen inducir PA.
Se ha propuesto que la hipercalcemia induce una lesión pancreática
por medio de la activación del tripsinógeno en tripsina y la precipita-
ción intraductal del calcio, lo que lleva a una obstrucción ductal y a
las consiguientes crisis de pancreatitis. Alrededor del 1,5 al 13% de los
pacientes con hiperparatiroidismo primario sufren PA.
Otros trastornos
Los traumatismos abdominales cerrado y penetrante pueden asociarse
a la PA en el 0,2 y el 1% de los casos, respectivamente. La hipotensión
intraoperatoria prolongada y una manipulación pancreática excesiva
durante las intervenciones quirúrgicas abdominales también pueden
dar lugar a una PA. Después de una embolia de arteria esplénica puede
surgir una isquemia pancreática asociada a una inflamación pancreática
aguda. Otras causas infrecuentes son el veneno de la picadura del
escorpión y las úlceras duodenales perforadas.
Manifestaciones clínicas
El síntoma cardinal de la PA es el dolor epigástrico o periumbilical que
se irradia a la espalda. Hasta el 90% de los pacientes tienen náuseas
o vómitos que no suelen aliviar el dolor. La naturaleza del dolor es
constante; por lo tanto, si el dolor desaparece o disminuye, hay que con­
siderar otro diagnóstico.
La deshidratación, la escasa turgencia cutánea, la taquicardia, la
hipotensión y las mucosas secas son frecuentes en los pacientes con PA.
Los pacientes muy deshidratados y de edad avanzada también pueden
presentar cambios de su estado mental.
Los hallazgos en la exploración física del abdomen varían con la
gravedad de la enfermedad. Con la pancreatitis leve, la exploración
física del abdomen puede ser normal o revelar solo un ligero dolor
epigástrico a la presión. En la pancreatitis grave hay una distensión
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abdominal significativa, asociada a un rebote generalizado y rigidez ab­
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dominal. La naturaleza del dolor descrito por el paciente puede no o c u - t r a c
correlacionarse con los hallazgos en la exploración física ni el grado de
inflamación pancreática.
Entre las observaciones infrecuentes están la equimosis en los flancos
y periumbilical (signos de Grey Turner y Cullen, respectivamente).
Ambos son indicativos de una hemorragia retroperitoneal asociada
a una pancreatitis grave. Los pacientes con coledocolitiasis concomi-
tante o edema significativo de la cabeza del páncreas que comprime la
porción intrapancreática del colédoco pueden presentar ictericia. La
matidez a la percusión y la disminución de los ruidos respiratorios en
el hemitórax izquierdo o, con menor frecuencia, en el derecho indica
un derrame pleural secundario a una PA.
Diagnóstico
Las piedras angulares del diagnóstico de la PA son los hallazgos clínicos
más la elevación de las concentraciones plasmáticas de las enzimas
pancreáticas. Una elevación de tres veces o más de la amilasa y la
lipasa confirma el diagnóstico. La semivida en el suero de la amilasa es
menor que la de la lipasa. En los pacientes que no acuden al servicio
de urgencias antes de transcurridas 24 o 48 h desde el comienzo de
los síntomas, la determinación de las concentraciones de lipasa es un
indicador más sensible para determinar el diagnóstico. La lipasa es
también un marcador más específico de PA porque las concentraciones
séricas de la amilasa pueden elevarse en diversos trastornos, como la
enfermedad ulcerosa péptica, la isquemia mesentérica, la salpingitis y
la macroamilasemia.
Los pacientes con PA suelen tener hiperglucemia; también pueden
tener leucocitosis y una elevación anómala de las concentraciones de
enzimas hepáticas. La elevación de la alanina-aminotransferasa en el
suero en el contexto de una PA confirmada por una elevación de las
enzimas pancreáticas tiene un valor predictivo positivo del 95% en el
diagnóstico de la pancreatitis biliar aguda.5
Estudios de imagen
Aunque las radiografías abdominales simples no son útiles para diag-
nosticar la pancreatitis, pueden ayudar a excluir otros trastornos, como
la enfermedad ulcerosa perforada. Los hallazgos inespecíficos en los
pacientes con PA son los niveles hidroaéreos indicativos de íleo, el signo
del colon cortado debido al espasmo cólico en la flexura esplénica y el
ensanchamiento del asa en C duodenal causado por un edema intenso
de la cabeza pancreática.
La utilidad de la ecografía en el diagnóstico de la pancreatitis
está limitada por la grasa intraabdominal y el aumento del gas intes-
tinal resultado del íleo. Sin embargo, siempre hay que solicitar esta
prueba en los pacientes con PA por su elevada sensibilidad (95%)
en el diagnóstico de la litiasis biliar. La elevación combinada de las
transaminasas hepáticas y de las enzimas pancreáticas y la presencia
de cálculos biliares en la ecografía tienen una sensibilidad (97%) y
especificidad (100%) incluso mayores en el diagnóstico de la pan-
creatitis biliar aguda.
La tomografía computarizada (TC) con contraste es la mejor moda-
lidad para evaluar el páncreas, especialmente si el estudio se realiza
usando un escáner de TC con múltiples detectores. La fase de contraste
más útil para evaluar el parénquima pancreático es la fase venosa portal
(65 a 70 s después de la inyección de contraste), lo que permite evaluar la
viabilidad del parénquima pancreático, el grado de inflamación peripan-
creático y la presencia de aire libre intraabdominal o de acumulaciones
líquidas. La TC sin contraste también puede ser útil en el marco de
la insuficiencia renal al identificar acumulaciones de líquido o aire
extraluminal.
La resonancia magnética (RM) abdominal también es ventajosa
para evaluar la extensión de la necrosis, la inflamación y la presencia
de líquido libre. Sin embargo, su coste y disponibilidad y el hecho de
que los pacientes que precisan el estudio estén muy afectados y nece-
siten unidades de cuidados intensivos limita su aplicabilidad en la fase
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aguda. Aunque la colangiopancreatografía por resonancia magnética
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CUADRO 55-1  Criterios pronósticos w
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(CPRM) no está indicada en el marco agudo de la PA, desempeña una
función importante en la evaluación de los pacientes con pancreatitis de Ranson para la pancreatitis no biliar
inexplicada o recurrente porque permite una visualización completa En la presentación
de la anatomía biliar y ductal pancreática. Además, la administración • Edad > 55 años
intravenosa (i.v.) de secretina aumenta la secreción ductal pancreática, • Glucemia > 200 mg/dl
lo que provoca una distensión transitoria del conducto pancreático. Por • Leucocitos > 16.000 células/mm3
ejemplo, la CPRM con secretina es útil en los pacientes con PA y sin • Concentración de lactato deshidrogenasa > 350 UI/l
signos de un trastorno predisponente para excluir el páncreas dividido, • Concentración de aspartato aminotransferasa > 250 UI/l
la neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI) o un pequeño tumor Pasadas 48 h desde el ingreso
en el conducto pancreático. • Hematocrito:* reducido > 10%
En el marco de la pancreatitis por litiasis biliar, la ecografía endos-
• Concentración sérica de calcio < 8 mg/dl
cópica (EE) puede desempeñar una función importante en la evalua-
• Deficiencia de bases > 4 mEq/l
ción de la coledocolitiasis permanente. Varios estudios han demostrado
• Concentración sanguínea de nitrógeno ureico: aumentada > 5 mg/dl
que la CPRE sistemática en la pancreatitis por litiasis biliar no revela
signos de obstrucción persistente en la mayoría de los casos y puede, en • Necesidades de líquido > 6 l
realidad, empeorar los síntomas por la manipulación de la glándula. La • Pao2 < 60 mmHg
EE se ha mostrado sensible para la identificación de la coledocolitiasis; La puntuación de Ranson ≥ 3 define la pancreatitis grave.
permite explorar el árbol biliar y el páncreas sin riesgo de empeorar la
*Comparado con valor en ingreso.
pancreatitis. En los pacientes en los que se confirma una coledocolitiasis
persistente por EE, la CPRE puede usarse selectivamente como manio-
bra terapéutica.

Valoración de la gravedad de la enfermedad CUADRO 55-2  Criterios pronósticos

El primer sistema de puntuación diseñado para evaluar la gravedad de Ranson para la pancreatitis biliar
de PA lo introdujeron Ranson et al. en 1974.7 Predice la gravedad de
En la presentación
la enfermedad basándose en 11 parámetros obtenidos en el momento
del ingreso o 48 h después. La mortalidad de la PA se correlaciona • Edad > 70 años
directamente con el número de parámetros positivos. Se diagnostica • Glucemia > 220 mg/dl
una pancreatitis grave si se cumplen tres o más criterios de Ranson. • Leucocitos > 18.000 células/mm3
La principal desventaja es que no predice la gravedad de la enferme- • Concentración de lactato deshidrogenasa > 400 UI/l
dad en el momento del ingreso porque solo evalúa seis parámetros • Concentración de aspartato aminotransferasa > 250 UI/l
48 h después del ingreso. La puntuación de Ranson tiene un valor Pasadas 48 h desde el ingreso
predictivo positivo bajo (50%) y un valor predictivo negativo alto • Hematocrito:* reducido > 10%
(90%). Por lo tanto, se utiliza sobre todo para excluir la pancreatitis • Concentración sérica de calcio < 8 mg/dl
grave o predecir el riesgo de muerte.8 En los cuadros 55-1 y 55-2 • Deficiencia de bases > 5 mEq/l
se muestran las puntuaciones de síntomas originales para predecir • Concentración sanguínea de nitrógeno ureico: aumentada > 2 mg/dl
la gravedad de la enfermedad y su modificación para la pancreatitis • Necesidades de líquido > 4 l
biliar aguda. • Pao2: no disponible
La gravedad de la PA también puede evaluarse usando la puntuación La puntuación de Ranson ≥ 3 define la pancreatitis grave.
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II).
En función de la edad del paciente, el estado de salud anterior y 12 *Comparado con valor en ingreso.
medidas fisiológicas habituales, APACHE II proporciona una medida
general de la gravedad de la enfermedad. Una puntuación APACHE
II de 8 o mayor define una pancreatitis grave. La principal ventaja es
que puede usarse en el ingreso y repetirse en cualquier momento. Sin TABLA 55-2  Índice de gravedad
embargo, es compleja, no es específica de la PA y se basa en la edad del
paciente, lo que aumenta fácilmente la puntuación de la gravedad de
por tomografía computarizada (CTSI)
la PA. APACHE II tiene un valor predictivo positivo del 43% y un de la pancreatitis aguda
valor predictivo negativo del 89%.8 CARACTERÍSTICA PUNTOS
Usando las características radiográficas, Balthazar et al.9 han esta- Inflamación pancreática
blecido el índice de gravedad en la TC. Este índice correlaciona los Páncreas normal 0
hallazgos en la TC con el resultado del paciente. El índice de gravedad Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas 1
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de la TC se muestra en la tabla 55-2. Alteraciones pancreáticas intrínsecas con cambios inflamatorios 2

En 1992, el simposio internacional sobre PA definió la pancreatitis en la grasa peripancreática
grave como la presencia de complicaciones pancreáticas locales (necro-
Acumulación única de líquido o flemón 3
sis, absceso o seudoquiste) o de cualquier signo de fallo orgánico. Se
Dos o más acumulaciones de líquido o gas, en el páncreas 4
diagnostica una pancreatitis grave si hay algún signo de fallo orgánico
o adyacentes a él
o una complicación pancreática local (cuadro 55-3).
La proteína C reactiva (CRP) es un marcador inflamatorio que es Necrosis pancreática
máximo a las 48-72 h del comienzo de la pancreatitis y se correlaciona Ninguna 0
con la gravedad de la enfermedad. Una concentración de CRP de ≤ 30% 2
150 mg/ml o mayor define la pancreatitis grave. La principal limitación
30-50% 4
es que no puede utilizarse en el ingreso; la sensibilidad del análisis dis-
> 50% 6
minuye si las concentraciones de CRP se miden en las 48 h siguientes
al comienzo de los síntomas. Además de la CRP, varios estudios han CTSI 0-3, mortalidad 3%, morbilidad 8%; CTSI 4-6, mortalidad 6%,
demostrado otros marcadores bioquímicos (p. ej., concentraciones morbilidad 35%; CTSI 7-10, mortalidad 17%, morbilidad 92%.

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la NPT cubre la mayoría de las necesidades nutricionales, se asociaw .ad
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CUADRO 55-3  Criterios de Atlanta
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para la pancreatitis aguda
Fallo orgánico definido por
Shock (presión arterial sistólica < 90 mmHg)
Insuficiencia pulmonar (Pao2 < 60 mmHg)
Insuficiencia renal (concentración de creatinina > 2 mg/dl tras la adminis-
tración de líquidos)
Hemorragia digestiva (> 500 ml/24 h)
Complicaciones sistémicas
Coagulación intravascular diseminada (número de plaquetas ≤ 100.000)
Fibrinógeno < 1 g/l
Productos de degradación de la fibrina > 80 µg/dl
Trastornos metabólicos (concentración de calcio ≤ 7,5 mg/l)
Complicaciones locales
Necrosis
Absceso
Seudoquiste
La pancreatitis grave se define por la presencia de cualquier indicio de
fallo orgánico o una complicación local.
séricas de procalcitonina, IL-6, IL-1, elastasa) que se correlacionan con
la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, su principal limitación es
su coste y que su disponibilidad no es fácil.
Tratamiento
Independientemente de la causa o la gravedad de la enfermedad, la
piedra angular del tratamiento de la PC es la administración intensiva
de líquidos usando una solución cristaloide isotónica. La velocidad
de administración debe individualizarse y ajustarse en función de la
edad, los trastornos médicos asociados, las constantes vitales, el estado
mental, la turgencia cutánea y la diuresis. Los pacientes que no res-
ponden a la administración inicial de líquidos o tienen alteraciones
renales, cardíacas o respiratorias significativas precisan a menudo
una monitorización cruenta con una vía venosa central y una sonda
de Foley.
Además de la administración de líquidos, los pacientes con PA
precisan pulsioximetría continua porque una de las complicaciones
sistémicas más frecuentes de la PA es la hipoxemia causada por la
lesión pulmonar aguda asociada a esta enfermedad. Los pacientes
deben recibir oxígeno complementario para mantener una saturación
arterial por encima del 95%.
También es esencial proporcionar una analgesia eficaz. Suelen
preferirse los opiáceos, especialmente la morfina. Uno de los efectos
fisiológicos descritos después de la administración sistémica de morfina
es un aumento del tono del esfínter de Oddi; sin embargo, no hay
pruebas de que los opiáceos ejerzan ningún efecto negativo en el
resultado de los pacientes con PA.
No se ha demostrado ninguna utilidad derivada del tratamiento
de la PA con antiproteasas (p. ej., mesilato de gabexato, aprotinina),
inhibidores del factor activador de las plaquetas (p. ej., lexipafant) ni inhi­
bidores de la secreción pancreática.
El soporte nutricional es vital en el tratamiento de la PA. La ali-
mentación oral puede ser imposible debido al íleo persistente, el dolor
o la intubación. Además, el 20% de los pacientes con PA grave sufren
dolor recurrente poco después de recomenzar la alimentación oral. Las
principales opciones para proporcionar este soporte nutricional son la
alimentación enteral y la nutrición parenteral total (NPT). Aunque
no hay diferencia en la mortalidad entre los dos tipos de nutrición, la
nutrición enteral se acompaña de menos complicaciones infecciosas y
reduce la necesidad de intervenciones quirúrgicas pancreáticas. Aunque
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atrofia mucosa, reducción del flujo sanguíneo intestinal, mayor ries- o c u - t r a c
go de crecimiento bacteriano en el intestino delgado, colonización
anterógrada con bacterias cólicas y mayor translocalización bacteriana.
Además, los pacientes con NPT tienen más infecciones en la vía central
y complicaciones metabólicas (p. ej., hiperglucemia, desequilibrio
electrolítico). Siempre que sea posible, debe usarse la nutrición enteral
en lugar de la NPT.
Debido al aumento significativo de la mortalidad asociado a
las complicaciones sépticas de la pancreatitis grave, un número
significativo de médicos aconsejaron usar antibióticos profilácticos
en los años setenta. Metaanálisis y revisiones sistemáticas recientes
que han evaluado múltiples ensayos clínicos con asignación aleatoria
han demostrado que los antibióticos profilácticos no reducen la
frecuencia de intervención quirúrgica, necrosis infectada ni mor-
talidad en los pacientes con pancreatitis grave. Además, se asocian
a infecciones por cocos grampositivos como Staphylococcus aureus
y a la infección por Candida, que se observa en el 5-15% de los
pacientes.10
Consideraciones especiales
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.  La CPRE tem-
prana, con o sin esfinterotomía, se aconsejó en un principio para
reducir la gravedad de la pancreatitis porque la teoría obstructiva de la
PA establece que la lesión pancreática es el resultado de la obstrucción
del conducto pancreático. Sin embargo, tres ensayos clínicos con asig-
nación aleatoria han demostrado que la CPRE solo es beneficiosa en los
pacientes con una pancreatitis biliar aguda grave. El uso sistemático de
la CPRE no está indicado en los pacientes con pancreatitis leve porque
la obstrucción biliar suele ser transitoria y se resuelve antes de 48 h de
iniciados los síntomas. Además de la pancreatitis biliar aguda grave, la
CPRE está indicada en los pacientes que sufren colangitis y en aquellos
con obstrucción biliar persistente demostrada con otras modalidades
de imagen, como la EE. Finalmente, en los pacientes mayores con mal
estado clínico o enfermedades asociadas graves que impidan la cirugía,
la CPRE con esfinterotomía es una alternativa segura para evitar la
pancreatitis biliar recurrente.
Colecistectomía laparoscópica.  Sin un tratamiento definitivo,
el 30% de los pacientes con pancreatitis biliar aguda sufrirán una
recidiva. Con la excepción de los pacientes mayores y aquellos en mal
estado clínico, la colecistectomía laparoscópica está indicada en todos
los pacientes con pancreatitis biliar aguda leve. 3 Los estudios han
demostrado que la colecistectomía laparoscópica temprana, definida
como una colecistectomía laparoscópica realizada durante el ingreso
en el hospital, es una intervención segura que reduce la recidiva de la
enfermedad.5 La coledocolitiasis puede excluirse mediante una colan-
giografía intraoperatoria, una CPRE o una exploración laparoscópica
del colédoco.
En los pacientes con pancreatitis grave, la intervención quirúrgica
temprana puede aumentar la morbilidad y la duración de la estancia.11
Las recomendaciones actuales indican un tratamiento médico durante
al menos 6 semanas antes de intentar realizar la colecistectomía laparos-
cópica en este marco. Este enfoque ha reducido significativamente la
morbilidad.5
Complicaciones
Acumulaciones de líquidos peripancreáticos estériles
e infectadas
Se ha descrito la presencia de líquido abdominal agudo durante un
episodio de PA en el 30 al 57% de los pacientes. Al contrario que los
seudoquistes y las neoplasias quísticas del páncreas, las acumulaciones
de líquidos no están rodeadas ni tabicadas por epitelio ni cápsula
fibrótica. El tratamiento es de apoyo porque la mayoría de las acumu-
laciones de líquidos las reabsorberá espontáneamente el peritoneo. La
fiebre, leucocitosis y dolor abdominal hacen pensar en una infección
del líquido, y la aspiración percutánea es confirmatoria. Deben llevarse

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a . ccabo el drenaje percutáneo y la administración i.v. de antibióticos si
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hay una infección.
Necrosis pancreática y necrosis infectada
La necrosis pancreática es la presencia de parénquima pancreático
o grasa peripancreática no viables; puede debutar como una zona
focal o una afectación difusa de la glándula. La TC con contraste es
la técnica más fiable para diagnosticar la necrosis pancreática. Suele
observarse en forma de zonas de baja atenuación (< 40 a 50 UH)
después de la inyección i.v. de contraste. El parénquima normal suele
tener una densidad de 100 a 150 UH. Hasta el 20% de los pacientes
con PA sufren una necrosis pancreática. Es importante identificar
esta complicación y tratarla adecuadamente porque la mayoría de
los pacientes que presentan un fallo multiorgánico tienen una pan-
creatitis necrosante; se ha demostrado una necrosis pancreática en
hasta el 80% de las necropsias de los pacientes que murieron tras un
episodio de PA.3
La principal complicación de necrosis pancreática es la infección.
El riesgo se relaciona directamente con el grado de necrosis; en los
pacientes con una necrosis pancreática que afecta a menos del 30%
de la glándula, el riesgo de infección es del 22%. El riesgo es del 37% FIGURA 55-7  Fisiopatología de la infección de la necrosis pancreática.
en los pacientes con una necrosis pancreática, que afecta al 30-50% La lesión inflamatoria aguda que se produce durante las primeras 48 a
de la glándula, y de hasta el 46% si se afecta más del 70% de la glán- 72 h provoca una isquemia de la mucosa y una lesión por reperfusión.
dula.3 Esta complicación se asocia a una translocalización bacteriana Ambos efectos favorecen el crecimiento de bacterias debido a que
modifican la inmunidad local. La isquemia mucosa también aumenta la
habitualmente de flora entérica, como bacilos gramnegativos (p. ej.,
permeabilidad de las células intestinales, que se inicia 72 h después del
especies de Escherichia coli, Klebsiella y Pseudomonas) y especies de
episodio agudo pero suele alcanzar su máxima intensidad 1 semana des-
Enterococcus. pués. Estos episodios transitorios de bacteriemia se asocian a una infec-
La necrosis pancreática infectada debe sospecharse en los pacientes ción de la necrosis pancreática. Con menor frecuencia, fuentes distantes
con fiebre prolongada, leucocitosis o un deterioro clínico progresivo. de infección, como la neumonía, la infección vascular o de las vías urina-
Los signos de aire dentro de la necrosis pancreática observados en una rias asociada a vías centrales y catéteres, se acompañan de bacteriemia y
TC confirman el diagnóstico, pero no son frecuentes. Si se sospecha necrosis pancreática. Finalmente, la contaminación local tras la operación
una necrosis infectada, puede llevarse a cabo una aspiración con aguja quirúrgica o técnicas intervencionistas como la colangiopancreatografía
fina (AAF) si el diagnóstico es dudoso; del aspirado, una tinción de retrógrada endoscópica son responsables de la infección de la necrosis.
Gram positiva o un cultivo establece el diagnóstico. Aunque los cultivos
positivos son confirmatorios, una revisión ha demostrado que a pesar
de cultivos preoperatorios negativos, el 42% de los pacientes con el
conocido como malestar persistente tendrán una necrosis infectada.12
La figura 55-7 ilustra el proceso fisiopatológico de la infección de la
necrosis pancreática.
Una vez que se ha demostrado la infección deben administrarse
antibióticos i.v. Debido a su penetración en el páncreas y el espectro
de su cobertura, los carbapenémicos son la primera opción terapéutica.
Otras alternativas son las quinolonas, el metronidazol, las cefalos-
porinas de tercera generación y la piperacilina.
Históricamente, el tratamiento definitivo de la necrosis pancreá-
tica infectada es el desbridamiento quirúrgico con necrosectomía,
irrigación continua cerrada o taponamiento abierto (fig. 55-8). La
tasa de mortalidad total tras la necrosectomía abierta ha sido tan alta
como del 25 al 30%12 debido a la grave naturaleza de la enfermedad,
así como a la elevada tasa de complicaciones de un desbridamiento
quirúrgico. Los resultados dependen del tiempo, de modo que los
pacientes operados los primeros 14 días tienen una mortalidad del
75%; los operados entre los 15 y los 29 días y después de 30 días tienen
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una mortalidad del 45 y el 8%, respectivamente.13 Debido a la elevada

morbilidad y mortalidad del desbridamiento abierto, cada vez se
utilizan más las técnicas endoscópica y laparoscópica. Ambas pueden
proporcionar al final resultados análogos, con la esperanza de reducir
la morbilidad y la mortalidad perioperatorias, aunque carecemos de
datos del nivel 1. En general, cuanto más tiempo se pueda optimizar
y tratar a un paciente desde el punto de vista médico con nutrición
enteral y antibióticos (si están indicados), más madura la acumulación de
líquidos (con o sin necrosis) y, por tanto, la extensión de un des-
bridamiento endoscópico o quirúrgico (si es necesario) será mejor
delimitada y tolerada.
En 2010, el Dutch Pancreatitis Study Group llevó a cabo un ensayo
aleatorizado que evaluó la necrosectomía abierta frente al drenaje
percutáneo seguido por un desbridamiento retroperitoneal mínima-
FIGURA 55-8  Necrosis pancreática infectada. Este hombre de 45
años tenía una pancreatitis grave inducida por etanol. Cuatro semanas
después del primer episodio, el paciente presentó fiebre (39,5 °C),
hipotensión y leucocitosis (19.000 células/mm3). La TC mostró una
necrosis pancreática que afectaba al 35% de la glándula. Tras la AAF,
la tinción de Gram demostró la presencia de bacilos gramnegativos. La
laparotomía exploradora indicó una necrosis pancreática que afectaba
sobre todo al cuerpo de la glándula (flecha). El paciente fue tratado
con necrosectomía, drenaje cerrado y meropenem i.v. El último cultivo
demostró la presencia de Escherichia coli. Al paciente se le dio el alta
56 días después del episodio.

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mente invasivo de la pancreatitis necrosante y necrosante infectada. Los
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resultados mostraron que el criterio de valoración de las complicaciones
a largo plazo y las tasas de mortalidad fueron mejores en comparación
con el grupo de necrosectomía abierta.14
En la actualidad, un drenaje endoscópico con una endoprótesis de
gran calibre y un posible desbridamiento endoscópico con o sin drenaje
percutáneo puede evitar las operaciones abiertas en algunos pacientes.
Si el tratamiento endoscópico fracasa, una intervención abierta será,
por lo general, más sencilla, y los resultados, mejores. Cuando se adopta
cualquiera de las vías, el apoyo fisiológico y nutricional del paciente
tendrá un gran impacto en el desenlace.
Seudoquistes pancreáticos
Los seudoquistes pancreáticos se producen en el 5-15% de los pacien-
tes con acumulaciones de líquido peripancreáticas tras una PA. Por
definición, la cápsula de un seudoquiste está compuesta de colágeno
y tejido de granulación y no está recubierta de epitelio.15 La reacción
fibrótica tarda al menos de 4 a 8 semanas en producirse. La figura 55-9
muestra las TC de un gran seudoquiste que surge en la cola del pán-
creas.
Hasta el 50% de los pacientes con seudoquistes pancreáticos pre-
sentarán síntomas. El dolor persistente, saciedad temprana, náuseas,
pérdida de peso y elevación de las enzimas pancreáticas en el plasma
indica este diagnóstico. El diagnóstico se corrobora con la TC o la RM.
La EE con AAF se indica en los pacientes en los que no está claro el
diagnóstico de seudoquiste pancreático. Las principales características
de los seudoquistes pancreáticos son las concentraciones altas de amilasa
asociadas a la falta de mucina y las concentraciones bajas del antígeno
carcinoembrionario (CEA).
Está indicada la observación en los pacientes asintomáticos porque
se ha registrado la regresión espontánea en hasta el 70% de los casos;
esto es particularmente cierto en los pacientes con seudoquistes
menores de 4 cm de diámetro, localizados en la cola y sin signos
de obstrucción de conductos pancreáticos ni comunicación con el
conducto pancreático principal.15 Los tratamientos cruentos están
indicados en los pacientes sintomáticos o cuando no es posible dife-
renciar entre una neoplasia quística y un seudoquiste. Como a la
mayoría de los pacientes se les trata con técnicas de descompresión
y no con resección, es obligado obtener un diagnóstico anatomo-
patológico. El drenaje quirúrgico ha sido el método tradicional en
los seudoquistes pancreáticos. Sin embargo, hay pruebas crecientes
de que los drenajes endoscópicos transgástrico y transduodenal son
seguros y eficaces en los pacientes con seudoquistes pancreáticos
en estrecho contacto (definido como < 1 cm) con el estómago y
el duodeno, respectivamente. Además, puede intentarse el drenaje
transpapilar en los seudoquistes pancreáticos que se comunican con
FIGURA 55-9  Tomografía computarizada que muestra un gran seudoquiste que nace en la cola del pán-
creas.
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el conducto pancreático principal. En los pacientes en los que una
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estenosis del conducto pancreático se asocia a un seudoquiste pan- o c u - t r a c
creático, están indicadas la dilatación endoscópica y la colocación
de una endoprótesis.
El drenaje quirúrgico está indicado en los pacientes con seudo-
quistes pancreáticos que no pueden tratarse con técnicas endoscópicas
y en los pacientes en los que el tratamiento endoscópico fracase. El
tratamiento definitivo depende de la localización del quiste. Los seudo-
quistes pancreáticos unidos estrechamente al estómago deben tratarse
con una quistogastrostomía. En esta técnica se realiza una gastrostomía
anterior. Una vez localizado el seudoquiste, se drena a través de la pared
posterior del estómago usando una grapadora lineal. El defecto en la
pared anterior del estómago se cierra en dos capas. Los seudoquistes
pancreáticos localizados en la cabeza del páncreas que están en estrecho
contacto con el duodeno se tratan con una quistoduodenostomía.
Finalmente, algunos seudoquistes no están en contacto con el estómago
ni con el duodeno. El tratamiento quirúrgico de estos pacientes es
una quistoyeyunostomía en Y de Roux. La enterostomía quirúrgica
del quiste consigue un drenaje satisfactorio e inmediato del quiste en
más del 90% de los casos. Tras la resolución inicial, puede formarse
otro seudoquiste en hasta el 12% de los casos durante el seguimiento
prolongado, dependiendo de la localización del quiste y de la causa
subyacente de la enfermedad.15
Las complicaciones de los seudoquistes pancreáticos son la hemo-
rragia y la fístula pancreatopleural secundarios a una erosión vascular
y pleural, respectivamente, una obstrucción duodenal o de la vía
biliar, la rotura en la cavidad abdominal y la infección. El drenaje
percutáneo está indicado solo en los pacientes sépticos secundario a
la infección de un seudoquiste porque tiene una incidencia elevada
de fístula externa.
Ascitis pancreática y fístulas pancreatopleurales
Aunque poco frecuentes, la rotura completa del conducto pancreático
puede llevar a una acumulación significativa de líquido. Este trastorno
debe sospecharse en los pacientes que han sufrido un episodio de PA,
presentan una distensión abdominal significativa y tienen aire intraab-
dominal libre. La paracentesis diagnóstica muestra habitualmente
concentraciones altas de amilasa y lipasa. El tratamiento consiste en
el drenaje abdominal combinado con la colocación endoscópica de
una endoprótesis pancreática a través de la rotura. El fallo de este
tratamiento exige un abordaje quirúrgico; consiste en una resección
distal y el cierre del muñón proximal.
En algunos casos se ha descrito la rotura posterior del conducto
pancreático hacia el espacio pleural. Los síntomas que hacen pensar
en este trastorno son la disnea, el dolor abdominal, la tos y el dolor
torácico. El diagnóstico se confirma con una radiografía de tórax, una
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toracentesis y una TC. La figura 55-10 muestra un gran derrame pleural
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izquierdo causado por una fístula pancreatopleural. Las concentraciones
de amilasa superiores a las 50.000 UI en el líquido pleural confirman
el diagnóstico. Es más frecuente después de la pancreatitis alcohólica
y, en el 70% de los pacientes, se asocia a seudoquistes pancreáticos.
El tratamiento inicial exige el drenaje torácico, la nutrición parenteral
y la administración de octreótido. Hasta el 60% de los pacientes res-
ponden a este tratamiento. El drenaje persistente debe tratarse con
esfinterotomía endoscópica y colocación de una endoprótesis. Los
pacientes que no responden a estas medidas requieren tratamiento
quirúrgico, similar al descrito en la ascitis pancreática.
Complicaciones vasculares
La PA pocas veces se asocia a complicaciones vasculares arteriales. El
vaso más frecuentemente afectado es la arteria esplénica, pero también
se afectan las VMS, arteria cística y gastroduodenal. Se ha propuesto
que la elastasa pancreática daña los vasos, lo que llevaría a la formación
de un seudoaneurisma. La rotura espontánea da lugar a una hemorragia
masiva. Entre las manifestaciones clínicas están el comienzo brusco
de dolor abdominal, taquicardia e hipotensión. Si es posible, debe
intentarse la embolia arterial para controlar la hemorragia.9 Los casos
refractarios exigen la ligadura del vaso afectado. La mortalidad se sitúa
entre el 28 y el 56%.
La inflamación pancreática también puede producir una trombosis
vascular; el vaso afectado habitualmente es la vena esplénica pero,
en los casos graves, puede extenderse al sistema venoso portal. Las
pruebas de imagen demuestran esplenomegalia, varices gástricas y una
oclusión de la vena esplénica. Se han descrito los trombolíticos en la
fase aguda temprana; sin embargo, a la mayoría de los pacientes se les
puede tratar con medidas conservadoras. Los episodios recurrentes de
hemorragia digestiva alta causados por la hipertensión venosa deben
tratarse mediante una esplenectomía.
Fístula pancreatocutánea
La frecuencia de fístulas pancreáticas es baja. Solo el 0,4% de los pacien-
tes sufren esta complicación después de un episodio agudo. Sin embargo,
la incidencia de estas complicaciones aumenta en los pacientes con otras
complicaciones después de la PA: el 4,5% en los pacientes con seudo-
quistes pancreáticos y el 40% en los pacientes con necrosis infectada
tras el desbridamiento quirúrgico.12 El tratamiento es conservador en la
mayoría de los pacientes.
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FIGURA 55-10  Derrame pleural izquierdo masivo secundario a una
fístula pancreatopleural.
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55  Páncreas exocrino 1531
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PANCREATITIS CRÓNICA
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Al contrario que la PA, la principal característica histológica de la pan-
creatitis crónica es la inflamación persistente y la fibrosis irreversible
asociada a una atrofia del parénquima pancreático. Estas características
histológicas se asocian al dolor crónico y a una insuficiencia endo-
crina y exocrina que reduce significativamente la calidad de vida de
estos pacientes. La pancreatitis crónica afecta a entre 3 y 10/100.000
personas.
Factores de riesgo
La causa y la frecuencia específica de cada trastorno varían entre los
países, las poblaciones hospitalarias y la práctica de referencia. En
general, el consumo intenso de alcohol es la causa más frecuente de
pancreatitis crónica (70-80% de los casos), especialmente en los hos-
pitales urbanos. Trastornos como la obstrucción ductal crónica, el
traumatismo, el páncreas dividido, la distrofia quística de la pared
duodenal, el hiperparatiroidismo, la hipertrigliceridemia, la pancreatitis
autoinmunitaria, la pancreatitis tropical y la pancreatitis hereditaria
son infrecuentes y suponen menos del 10% de todos los casos. Sin
embargo, las pancreatitis hereditaria, crónica y autoinmunitaria son
más frecuentes en los centros de referencia. En hasta el 20% de los
pacientes, no puede demostrarse ninguna causa clara y los casos se
consideran idiopáticos.
Consumo excesivo de alcohol
El consumo excesivo y prolongado de alcohol es el factor de riesgo
más importante asociado a la pancreatitis crónica. El hecho de que
solo el 3-7% de los bebedores intensos sufran una pancreatitis crónica
indica que el alcohol solo es un cofactor y que son necesarios otros para
sufrir esta complicación. El alcohol ejerce múltiples efectos nocivos
sobre el páncreas: aumenta la concentración proteínica total del jugo
pancreático, promueve la síntesis y la secreción de litostatina por las
células acinares e incrementa la secreción de glucoproteína 2 en el jugo
pancreático. Estos factores llevan a la precipitación de las proteínas
y a la consiguiente formación de tapones de proteínas y, finalmente,
cálculos dentro del conducto pancreático. Debido a la obstrucción,
las células acinares ya no son capaces de secretar enzimas pancreáticas
y están predispuestas a la autodigestión. Además, varios productos
del metabolismo del alcohol, como ésteres etilo de ácidos grasos y
especies reactivas del oxígeno, inducen la fragilidad de orgánulos
intraacinares como los gránulos de cimógeno y los lisosomas, lo que
lleva a una activación anómala de las enzimas pancreáticas dentro
de las células acinares. El acetaldehído, otro metabolito del alcohol,
produce una lesión acinar directa. El consumo crónico de alcohol se
asocia a una mayor actividad del NF-kβ, una menor perfusión en la
microcirculación del páncreas y un aumento de las concentraciones
intracelulares de calcio.
La identificación de las células estrelladas pancreáticas (CEP)
a finales de los años noventa es uno de los descubrimientos más
importantes en la fisiopatología de la pancreatitis crónica. 16 Las
CEP son fibroblastos quiescentes especializados que se encuen-
tran en la base de las células acinares. Una vez estimuladas, las
CEP se diferencian en miofibroblastos activados, que sintetizan
proteínas que forman la matriz extracelular. Ejemplos de estas pro­
teínas son los colágenos I y III, la fibronectina, la laminina y las
metaloproteinasas de la matriz. Las CEP tienen respuestas análogas
a las células estrelladas hepáticas; la necrosis crónica y la infla-
mación (necroinflamación) inducen la liberación de mediadores
inflamatorios como el factor de crecimiento derivado de plaquetas,
el TGF-β, el TNF-α, la IL-1 y la IL-6 que se sabe activan a las
CEP. En consecuencia, aumenta la síntesis de colágeno y de otros
componentes de la fibrosis pancreática. Se ha propuesto que la
necroinflamación crónica inducida por el etanol activa a las CEP
e induce la fibrosis pancreática. También se ha demostrado que el
alcohol y algunos de sus metabolitos (p. ej., el acetaldehído) activan
las CEP, lo que es un hecho notable.