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Nombre del Participante Firma del Participante Fecha
Para conocer su opinión acerca de su calidad de vida y ámbito familiar, por favor conteste a todas las preguntas. Si
no está seguro qué respuesta dar a una pregunta, escoja la que le parezca más apropiada, tenga presente su modo
de vivir, expectativas, placeres y preocupaciones.
La entrevista está dividida en dos partes, la primera son 4 preguntas abiertas y la segunda 6 preguntas cerradas. Por
favor lea cada pregunta, valores sus sentimientos y escoja la que considere su mejor respuesta.
Primera parte
Las siguientes preguntas hacen referencia a cómo se siente usted en el ámbito familiar en el que se encuentra en
este momento
Segunda parte
Las siguientes preguntas hacen referencia a cuan satisfecho se siente con su calidad de vida y ámbito familiar, por
favor en cada casilla coloque el numero al cual corresponda su respuesta de 1 a 5 donde:
1. Muy insatisfecho
2. Insatisfecho
3. Normal
4. Satisfecho
5. Muy satisfecho