Planificación de las Actividades de la Especialidad de Medicina del Trabajo

ASELCIS CONSULTING, S.L.

Médico resp. concierto: GONZALO RUIZ, MARIA LUISA

Fecha informe: 25/05/2020 - 25/05/2021 Fecha proceso: 05/06/2020

MODELO DEL CONSENTIMIENTO DEL TRABAJADOR PARA SOMETERSE A LOS

EXÁMENES DE VIGILANCIA DE LA SALUD

EMPRESA: ASELCIS CONSULTING, S.L.

Don/Doña_________________, con DNI N.º _________, habiendo sido informado del derecho de
vigilancia de la salud en cuanto a los aspectos relacionados con los riesgos derivados de la actividad
laboral que realiza en el centro de trabajo de la empresa: ____________________, sita en
________________________, y de la necesidad de someterme a un reconocimiento médico para poder
conocer las posibles repercusiones del trabajo en mi salud, así como determinar las medidas de protección
necesarias para evitar o minimizar estas, ACEPTO/NO ACEPTO (rodéese con un circulo lo procedente) la
realización del mismo con las garantías del derecho a la intimidad y salvaguarda de los datos por mi
facilitados al personal sanitarios a los efectos objeto de esta autorización.

En _______, a ___ de ______ de 20__

Fdo ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Cualtis, S.L.U., con domicilio social en la calle Argos, 4-6, 28037, Madrid, le informa que los datos suministrados mediante el
presente documento podrán ser objeto de tratamiento bajo responsabilidad de Cualtis, con la finalidad de llevar a cabo los servicios
de prevención de riesgos laborales y vigilancia de la salud que la Empresa en la que Ud. trabaja, y que tiene concertados con Cualtis,
así como para realizar las labores de información, documentación y formación del servicio preventivo y demás actividades
concertadas. En cumplimiento de la obligación empresarial de colaborar con el Sistema Nacional de la Salud recogida en la Ley de
Prevención de Riesgos Laborales, Cualtis debe colaborar con los servicios de atención primaria de salud y de asistencia sanitaria
especializada para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedades relacionadas con el trabajo, y con las
Administraciones Sanitarias para proveer el Sistema de Información Sanitaria en Salud Laboral. Los datos personales
proporcionados se conservarán y eliminarán conforme a los plazos legales obligatorios, pudiendo ejercitar los derechos de acceso,
rectificación, supresión, limitación al tratamiento, portabilidad y oposición de sus datos mediante una comunicación escrita a C/Argos,
4-6, 28037, Madrid, o a través del correo electrónico derechosprotecciondatos@cualtis.com. Le informamos, además que el caso que
entienda no hemos cumplido con sus derechos puede presentar una reclamación a nuestro Delegado de Protección de datos a
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