FORMATO DE ENTREVISTA

CLINICA

FECHA: _________________________

2. DATOS GENERALES

NOMBRE: _________________________________________________________________________________________

EDAD: ____________________________ SEXO: __________________________

OCUPACIÓN: _______________________ ESCOLARIDAD: _______________________

DOMICILIO: ______________________________________

REMITIDO POR: ______________________________________________________________________________________

MOTIVO: ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ .

TELEFONO: __________________________
3. ANAMNESIS

3.1 PSICOGRAMA

NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN ESCOLARIDAD CARÁCTER SENTIMIENTO RELACIÓN

4. MOTIVO DE CONSULTA

Presente virtual. (Frecuencia, duración, intensidad)

¿Qué fue lo último que ocurrió para que decidiera venir al psicólogo?

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ .

5. CUADRO CLINICO

¿Desde cuando empezó el problema? (presente virtual)

___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.

¿Como fue la ultima ocasión en que ocurrió el problema?

___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.

¿Qué ocurría en su vida antes de que surgiera la situación? (factores desencadenantes)

___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.
5.1 FACTORES DESENCADENANTES:

¿Qué otros aspectos se vinculan con el problema? (núcleo)

FACTOR
DESCRIPCION
ASOCIADO

FAMILIA

PAREJA

AMISTADES

ESCUELA

TRABAJO

SALUD FISICA
5.2 SOPORTE FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL (Andamiaje)

Autovaloración:
_______________________________________________________________________________________________________

Sueños y fantasías más frecuentes:

_____________________________________________________________________________________________________

Satisfacción conyugal o de pareja:

____________________________________________________________________________________________________

Satisfacción laboral o de estudios:

_____________________________________________________________________________________________________

Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo:

________________________________________________________________

Actividades gratificantes que realiza:

__________________________________________________________________________________________________
Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a vienes y fines de semana

LUNES_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.

MARTES
___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________,

MIERCOLES
___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.

JUEVES____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.

VIERNES
___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.

SABADO____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.

DOMINGO___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.
7. CONTEXTO DE VIDA

ETAPA ADULTEZ
ADOLESCENCIA 13
INFANCIA NIÑEZ 35
a 18
ASPEC 0-6 6-12
JUVENTUD 18-35
TOS

Salud Física

Familia

Pareja

Amistades

Escuela

Trabajo

Rasgos de
personalidad
8. CONCLUSIONES

8.1 CONCLUSIONES EVIDENTES: (Lo que esta claro)

DINAMICA (EXPLICACION)
DESCRIPCION
Dimensión principal ¿Por qué se genero? ¿Por qué se
Relación entre los Recomendaciones
Duración, frecuencia, intensidad. Causas, antecedentes mantiene?
diferentes Técnicas,
históricos. Factores
problemas sugerencias, etc.
involucrados
PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3
 8.2 CONCLUSIONES HIPOTETICAS:(Lo que hay que comprobar)

DINAMICA (EXPLICACION)
DESCRIPCIÓN ¿Por qué se
Dimensión principal genero? ¿Por qué se
Relación entre Recomendaciones
Duración, frecuencia, intensidad. Causas, mantiene?
los diferentes Técnicas,
antecedentes Factores
problemas sugerencias, etc.
históricos. involucrados

PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3
 9.1 PRONOSTICO A (SIN PSICOTERAPIA)

PLAZO PLAZO
ESCENARIO 1
FACTORES TENDENCIAS -CORTO ESCENARIO 2 -CORTO
(LO MAS
RELEVANTES -MEDIANO (EN EL MEJOR -MEDIANO
PROBABLE)
-LARGO DE LOS CASOS) -LARGO
PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3
9. 2 PRONOSTICO B (CON PSICOTERAPIA)

PLAZO
ESCENARIO 3 ESCENARIO 4 PLAZO
FACTORES RECURSOS -CORTO
(Lo ideal a lograr con (lo mínimo que -CORTO
RELEVANTES POSITIVOS -MEDIANO
psicoterapia) se espera lograr -MEDIANO
-LARGO
con psicoterapia) -LARGO
PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3
10. ANALISIS SEMIOTICO

Marca con una cruz.

o ASPECTO CORPORAL:

Complexión, edad que corresponde al aspecto físico, gesticulación, talla baja o alta, delgadez, exceso de peso, mano y uñas
limpias, etc.

o ARREGLO PERSONAL:

Arreglo, desaliño, olor, vestido, maquillaje, peinado, accesorios, calzado, etc.

o COMPORTAMIENTO:

Lenguaje, se precipita en sus respuestas ,silencios , tono de voz, palabras rebuscadas, calo, gestos, relajado, tenso, llanto,
bostezo, conversador, contacto visual, expresión facial concuerda con mensaje verbal, sonrisa, distancia que guarda al
sentarse, postura cómoda, posturas abatidas o de decaimiento, cabeza alta, espalda recta, brazos apoyados en el asiento,
movimiento excesivo de manos, forma de sentarse

o DESCRIPCION GENERAL:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________

o NIVEL DE EMPATIA:

E____ MB____ B____ R____ M____

ANALISIS SEMIOTICO.

COMPORTAMIENTO
ASPECTO CORPORAL Confiado desconfiado
Extrovertido introvertido
Talla baja Talla alta tranquilo inquieto
COMPLEXIÓN cooperador renuente
Exceso de peso delgadez interesado apático
amable descortés
EDAD ESTILO DE VESTIR
menor mayor relajado tenso
APARENTE
BIEN REGULAR MAL
DEPORTIVO
EMOCIONES
FORMAL Miedo
CASUAL Alegría
Tristeza
ALIÑO
Enojo
Amor
ARREGLO PERSONAL

CUIDADO DESCUIDADO NIVEL DE EMPATIA

CABELLO
EXCELENTE
UÑAS
MAQUILLAJE MUY BUENO
HIGIENE BUENO
OLOR AGRADABLE DESAGRADALE REGULAR
MALO
 POSTURA LENGUAJE
Cómoda Piernas cruzadas Precipita en sus
Contacto visual
abatido Piernas extendidas respuestas
Movimiento excesivo Expresión facial
decaído Silencios concuerda con
de manos
mensaje verbal
Espalda encorvada rigidez
Palabras
Distancia que guarda Aumento de voz
Espalda recta rebuscadas
al sentarse Calo Voz baja
Brazos apoyados Gesticulación Conversador
Brazos cruzados Bostezo

INTERPRETACION GENERAL:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

ENTREVISTO:

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