FORMATO VISITA

DOMICILIARIA
Versión 01

CARGO: ________________________________________________________________________
FECHA: _________________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ASPIRANTE
Nombre del Candidato: _________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________
Dirección: ___________________________________ Barrio:
Teléfono: _______________________ Estrato socio-económico: _______________________________
Estado civil: _______________________________ Nivel de escolaridad:
Nombre de la persona que recibe la visita: _____________________________________________________
¿Que otro miembro de la familia acompaña la visita? -
________________________________________________________________________________________

ASPECTOS DE LA VIVIENDA

Donde se encuentra ubicada la vivienda: Residencial: _______ Industrial: ______

Comercial_________
otro________ ¿Cuál?_____________
Facilidades de trasporte: Si: ______ Regularmente: _______ No: _______
El tipo de vivienda: Casa: ________Lote: _______Casa-Lote: _______ Apartamento: _______
Habitación: ______
Personas que habitan la vivienda: ______________
¿Número de persona en el núcleo familiar?____________
Estrato socioeconómico: _________________________________

COMPOSICION FAMILIAR

ESTADO NIVEL DEP

NOMBRE EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN
CIVIL ESCOLAR SI

CARACTERISTICAS OBSERVACIONES
FAMILIARES
Apoyo familiar

Toma de decisiones

Modelos de autoridad

Moderador de conflictos
Dialogo familiar para
resolución de problemas
Aportes económicos por
los miembros familiares
Apoyo en las labores de
la casa

Otros

¿Cómo se visualiza a corto, mediano y largo plazo?

CONCEPTO PSICOLOGICO

OBSERVACIONES GENERALES: (DATOS RELEVANTES)

Firma del psicólogo: _______________________________________________________