UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Fundada por el libertador Don Simón Bolívar el 10 de mayo de 1824

FACULTAD DE MEDICINA
Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957

MEDICINA AMBULATORIA

INFECCION
D E L T R AC TO
URINARIO

DOCENTE
ALUMNO
D R A . A S M AT A N H U A M A N , A N A
 CASTRO JUÁREZ ARMANDO JOSÉ MARISELA
 HISTORIA CLINICA No 04 : CONSULTA AMBULATORIA

• PACIENTE MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD, CONVIVIENTE , CON 2 HIJOS ,AMA DE CASA ,

ESTUDIO SECUNDARIA COMPLETA, PROCEDENTE DE TRUJILLO.
MOTIVO DE CONSULTA : ARDOR PARA ORINAR
TE: 3 DIAS FI: INSIDIOSO C: PROGRESIVO
• DESDE HACE 3 DIAS COMIENZA A PRESENTAR DISURIA , POLAQUIURIA , LEVE DOLOR EN
REGION SUPRAPUBICA. NO FIEBRE , NO DOLOR LUMBAR
ANTECEDENTES :
• INTERVENCION QUIRURGICA HACE 10 AÑOS :APENDICITIS

EXAMEN FISICO :
• T : 36.4°C PA : 110/70 P : 68 X m R : 20 X m
• REG , REN , LUCIDA , SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA
• ABDOMEN : DOLOR A PALPACION PROFUNDA EN REGION SUPRAPUBICA.
 1. PROBLEMAS DE SALUD e HIPOTESIS DIAGNOSTICA

BASE DE DATOS PROBLEMAS DE SALUD

1. Mujer, 32 años de edad P1: Síndrome miccional (1, 2, 3, 4, 5, 6, 12)

2. TE: 3 dias P2: Dolor hipogástrico (12)
3. FI: Insidioso – Curso: Progresivo
4. Disuria
5. Polaquiuria
6. Dolor leve en región suprapúbica
7. Operación de apendicitis hace 10 años
8. T : 36.4°C
9. PA : 110/70 mmHg HIPOTESIS DIAGNOSTICA
10. P : 68 X m
11. R : 20 X m
12. Dolor a la palpación profunda en región H1: Cistitis aguda no complicada por E. coli (p1)
suprapúbica H2: Uretritis por N. gonorreae (p1)
H3:Vulvovaginocervicitis por candida spp (p1)
H4: Enfermedad inflamatoria pélvica
H5: Embarazo ectópico
H5: Masa o quistes anexiales
 2. PLAN DIAGNOSTICO

Solicitar:

1. Análisis de orina, tira reactiva:

 Sedimento urinario
 Nitritos
 Esterasa leucocitaria
 Hematuria

2. Urocultivo
3. Hemograma y reactantes de fase aguda
4. Examen ginecológico
 3. PLAN TERAPEUTICO

Iniciar tratamiento Antibiótico:

1. Nitrofurantoína 100 mg #20 cápsulas, c/12hrs x 5

días

2. Evaluar respuesta clínica de 24 a 48 horas

 4. PLAN EDUCACIONAL

• Fomentar higiene adecuada.

• Evitar ropa ajustada
• Evitar uso de espermicidas
• Miccionar inmediatamente después de la relaciones
sexuales
• Beba al menos de 6 a 10 vasos de agua al día para
mantener la hidratación.
• Evite las duchas vaginales.
 INFECCION DEL TRACTO URINARIO

colonización y multiplicación microbiana, habitualmente bacteriana, a

DEFINICION
lo largo del trayecto urinario

PIELONEFRITIS
Afecta riñón y pelvis renal Según síntomas
Bacteriuria asintomática: colonización TU
sin síntomas. No se relaciona con el desarrollo de
URETRITIS Afecta solo la uretra complicaciones: no está indicado tratamiento .
Frecuente en ancianos y sondados

CISTITIS Afecta a la vejiga Bacteriuria sintomática: Paciente

sintomático + presencia de más de 1000 ufc/ml en
hombres y mujeres en una muestra de orina
PROSTATITIS Si se recomienda tratamiento antibiótico
Afecta a la próstata

ITU Recurrente: 2 episodios de ITU alta, un episodio de ITU alta y uno o más
de ITU baja o 3 o más episodios de ITU baja en un año. ITU AGUDA
RECIDIVA : • La enfermedad se instaura de forma rápida 
• Nueva infección relacionada con la anterior. Según cistitis aguda, Pielonefritis aguda
Según • Ocasionada por el mismo germen de la infección anterior evolución ITU CRÓNICA
episodio • Aparece 2 semanas después de finalizar el tratamiento previo.
• La infección es permanente.
REINFECCIÓN:
• Nueva infección no relacionada con la anterior  Pielonefritis crónica, prostatitis crónica
• Ocasionada por un germen distinto o en algunos casos por el mismo
• Aparece 1 mes después de finalizar el tratamiento previo.
 DEFINICIONES

Según la ubicación Según Según

síntomas complejidad
ITU ALTA: Pielonefritis Aguda
(PNA). Infección piógena difusa del Bacteriuria asintomática: ITU Complicada
parénquima renal y/o pelvis. Abrupto. colonización TU sin síntomas. No se Asociado con un mayor riesgo de adquirir
relaciona con el desarrollo de bacterias y una menor eficacia de la terapia.
Bacteriuria +/- Fiebre (>38°C) + dolor y complicaciones: no está indicado Anormalidades del tracto urinario
sensibilidad en ángulo costovertebral. tratamiento Inmunodepresión
Complicaciones: Infección por bacterias resistentes a
- Corto plazo:Absceso renal múltiples fármacos o patógenos inusuales
- Largo plazo: Cicatrización del parénquima ITU Atípica:
renal Persistencia de fiebre a las 48 horas
de iniciado un tratamiento antibiótico ITU No Complicada
adecuado, septicemia, patógeno ITU alta como pielonefritis no complicada
ITU BAJA: Cistitis productor diferente de E. coli, flujo y/o baja como cistitis no complicada, son
Bacteriuria s/ signos o síntomas sistémicos. urinario escaso, elevación de
 Afección inflamatoria de la mucosa de la agudas, esporádica o recurrente , limitada a
creatinina o presencia de masa mujeres no embarazadas sin anormalidades
vejiga urinaria con signos y síntomas generales
que incluyen infección, disuria, frecuencia, abdominal o vesical. funcionales o anatómicas del tracto urinario
urgencia, orina maloliente, enuresis, hematuria o comorbilidades
y dolor suprapúbico.

Radmayr C et al: Paediatric Urology. Urinary Tract Infections in Children [joint guidelines of the European Society for Paediatric Urology and the European Association of Urology]. EAU website.
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. London: RCOG Press;
 DATOS EPIDEMIOLOGICOS

 +80% de las ITU ocurren en mujeres [ 1 año -

50 años]
 50 – 60%: mínimo 1 episodio de ITU en su vida
 ♀ Pre-m: 1° FR: Actividad sexual 0,7 episodios de
cistitis por persona/año. Las probabilidades de
ITU se multiplican por 60 en las primeras 48
horas tras la relación sexual.
 La PNA menos común que la cistitis (relación
1/28): +f en mujeres (pico de incidencia entre 15 – ITU:
50ª) | tasa de hospitalización ~7%. - Niños: 1% | Niñas: 1 – 3%
 EMBARAZO: - Varia con la edad:
- Riesgo mucho mayor (hasta el 40%) de progresión a <1 año: ♂/♀: 2.8-5.4:1
pielonefritis, y posiblemente un mayor riesgo de >1 año: ♂/♀: 1:10
preeclampsia, parto prematuro y bajo peso neonatal CICATRICES/SECUELA
RENAL
Ancianos: Incidencia casi igual
Prevalencia varia con la edad, sexo y presencia o no de circuncisión Varones:
 1° de vida: niño/niña es de 2.8-5.4/1; más frecuentes en niños no circuncidados. - HBP
 Por encima de 1-2 años hay una preponderancia femenina: niño/niña: 1/10
 En lactantes < 2 años con fiebre, ésta es de 7%, y en niños de 2 a 19 años con síntomas
- Tratamiento instrumentado
urinarios y/o fiebre, es de 7,8%. - Sexo anal insertivo
La 1° infección suele producirse hacia los 5 años con mayor frecuencia durante lactancia y el - Falta de circuncisión
aprendizaje del control de esfínteres. - Litiasis renal
 FACTORES DE RIESGO
Comorbilidades :
Diabetes, inmunosupresión, lesiones en la medula espinal,
catéteres permanentes o anomalías anatómicas.

Mujeres jóvenes sin

enfermedades de base y sin Nivel socioeconómico bajo
Ancianos Lactantes anomalías de la vía urinaria
Higiene inadecuada
Mujeres embarazadas
Sexo anal
Realizar relaciones sexuales

No miccionar después del coito

Anticonceptivos

Yuste Ara J, del Pozo J, Carmona-Torre F. Infecciones del tracto urinario. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2018;12(51):3020-3030.
 ETIOPATOGENIA

 T. Urinario estéril* excepto 1/3

distal uretra  FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD
 F. Protectores: - Obstrucción
 Flujo urinario: arrastre de bacterias - Instrumentalización
 Orina: propiedades antibacterianas - Reflujo vesico-ureteral
 Citoquinas, IgA secretora + PMNs - Embarazo: dilatación ureteral
La estasis urinaria y el deterioro del mecanismo
 Glicoproteína Tamm – Horsfall (THP): fisiológico antirreflujo (↑progesterona) crean
R. ascendente AH (inhibe adherencia bacteriana) condiciones favorables para el crecimiento bacteriano
 VIA DE ACCESO: y la infección ascendente.
 Ascendente: - DM2, Inmunosupresión
♂ uretra más larga
secreciones c/ zinc (efecto bactericida) Matuszkiewicz-Rowińska J, Małyszko J, Wieliczko M. State of the art
paper Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved
 Hematógena +grave: S. aereus / TB diagnostic and therapeutic problems. Archives of Medical Science.
 FACTORES DE VIRULENCIA: 2015;1:67-77

 Adherencia bacteriana: Pili –P (90%)

Yuste Ara J, del Pozo J, Carmona-Torre F. Infecciones del tracto urinario. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2018;12(51):3020-3030.
 ETIOPATOGENIA

El primer paso en la Penetración y Fijación en la capa

de moco cervical
mayoría de las ITUS no
complicadas es la
Adhesión de los uropatógenos al
colonización periuretral epitelio vesical
por enterobacterias de
la flora intestinal, que Formación del Biofilm bacteriano
ascenderán a través de
la uretra hacia la vejiga Proliferación bacteriana y
colonización del epitelio vesical
urinaria
Liberación de toxinas que dañan
las células epiteliales del epitelio
vesical
ETIOPATOGENIA

 Colonización UPEC en riñones:

Pili – glucolÍpidos
↓
Adhesión/ Invasión + Formación de IBC

Pili – TLR4
↓
↓ expresión PIGR
↓
↓ transporte de IgA
↓
↓opsonización y eliminación de UPEC

Flores-Mireles A, Walker J, Caparon M, Hultgren S. Urinary tract infections:

epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nature Reviews
Microbiology. 2015;13(5):269-284.
 SIGNOS Y SINTOMAS Nauseas
Vómitos
Bacteriemia ~20 – 30%
SINDROME MICCIONAL
→ Shock séptico
Urgencia
Espectro clínico amplio
Disuria SINDROME INFECCIOSO
Polaquiuria
Fiebre (> 38) - Escalofríos
Dolor lumbar PIELONEFRITIS
Turbidez Sensibilidad a. costo vertebral
Olor Fétido de orina Si tuvo síntomas de
Dolor Suprapúbico PROSTATITIS cistitis?: Mejor
+/- hematuria pronóstico
No tiene? = ↑ risk
posible siembra
hematógena

CISTITIS AGUDA
URETRITIS
 DIAGNOSTICO
• tener una muestra de orina fiable para evitar errores
Examen de orina diagnósticos y procedimientos innecesarios.

• capacidad de control de la micción y

Toma de muestra • de la situación clínica del paciente (en cuanto a la urgencia
diagnóstica y de tratamiento)

Punción suprapúbica se recomienda recoger la

• técnica de referencia para el
Niños con control muestra de orina de la
NO SI
cultivo de orina de micción mitad del chorro miccional
Cateterismo vesical (orina de 2º chorro)
(sondeo ureteral)
bolsas recolectoras
• puede estar indicada en niños incontinentes de
• Su S y E superan el 95% • tiene una alta sensibilidad, pero bajo riesgo en los que el diagnóstico de ITU
con un elevado número de falsos
positivos
sea poco probable o no sea urgente

Hevia P, Alarcón O, Gonzales C, Nazal Ch, Rosati M. Recomendaciones sobre diagnóstico, manejo y estudio de la infección del tracto urinario. Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena. Parte 1. Rev Chil Pediatr.
2020;91(2):281-288
 DIAGNOSTICO
El análisis de orina es útil para realizar un diagnóstico de
Uroanálisis presunción de ITU con el fin de iniciar el tratamiento
antibiótico empírico en espera del resultado del urocultivo

Tira Reactiva de Orina
menor
técnica accesible, rápida, disponibilidad y
barata y viable con pequeñas Estudio microscópico de orina que requiere
mayor equipación y
cantidades de orina (sedimento urinario) entrenamiento

• Leucocito esterasa (LE):

Analiza la presencia de L y bacterias y se puede
Tiene sensibilidad alta y baja especificidad. Detecta
la presencia de piuria o leucocitos en orina, reflejo realizar en muestra de orina centrifugada o no
de inflamación en la vía urinaria, DxDF de ITU vs centrifugada.
Leucocituria (piuria) significativa:
contaminación o bacteriuria asintomática.
• >10 leu/mm3 en orina no centrifugada
• Nitritos:
Capacidad de las bacterias (excepto las gram (método hemocitométrico)
• >5 leucocitos/campo o más de 25 leu/uL en
positivas y Pseudomonas) de reducir los nitratos a
orina centrifugada (método estándar)
nitritos. Los nitritos+ tienen alta E pero baja S
(53%), ya que se requieren a lo menos 4 horas de
permanencia de la orina en vejiga para que el
uropatógeno convierta los nitratos de la dieta a >3 años: Tira reactiva y E. Microscópico
nitritos < 3 meses y < 3años : E. Microbiológico

Benítez R, Jiménez J. Infeccion del tracto urinario. 2013; XVII(6): 402-411

La presencia combinada de LE y
nitritos en la tira reactiva tiene una S
de 93% y E de 72%, por lo que se
puede utilizar con seguridad para el
dx biológico de la ITU, sobre todo en
niños > 2 años
 El urocultivo se considera + o - en base al numero de unidades
Urocultivo formadoras de colonias (UFC) que crecen en un medio de
cultivo

-Son indicaciones:
• Lactante < 3 meses con fiebre sin foco (FSF) -Cateterismo vesical: ≥ 50.000 UFC/ml
• Síndrome miccional -Orina de 2º chorro o bolsa recolectora: y ≥ a 100.000
• FSF y antecedentes de ITU o anomalías UFC/ml
urinarias -Punción vesical: basta el desarrollo de 1 UFC/ml.
• FSF de más de 7 días de evolución
• y cuando no hay correlación entre la clínica y
los resultados de la tira reactiva de orina Sugieren contaminación en un urocultivo:
• Muestra por bolsa recolectora.
-Sí existe consenso en la recomendación de no • Crecimiento de más de un microorganismo.
realizar urocultivos en niños asintomáticos, • Crecimientos de comensales de la piel.
puesto que la bacteriuria asintomática no • Recuento de colonias menor a lo estandarizado.
aumenta el riesgo de cicatriz renal • Urocultivo positivo sin leucocituria o con ex
orina normal.

Hevia P, Alarcón O, Gonzales C, Nazal Ch, Rosati M. Recomendaciones sobre diagnóstico, manejo y estudio de la infección del tracto urinario en pediatría. Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Parte 1. Rev
Chil Pediatr. 2020;91(2):281-288
Benítez R, Jiménez J. Infeccion del tracto urinario. 2013; XVII(6): 402-411
 Otros examenes de laboratorio

gammagrafía renal con ácido Hemograma y elevación de

dimercaptosuccínico (DMSA) reactantes de fase aguda

• Dx temprano de lesiones • La leucocitosis (>15.000/microL)

parenquimatosas renales, pero • VSG >30 mm
tiene como inconvenientes su • PCR >30 mg/L
coste, la disponibilidad y el • PCT >0,5-1 ng/ ml
empleo de contraste radiactivo • IL-6 en orina >15 pg/ml

Hemocultivo

• Sospecha de bacteriemia, aunque su positividad

no modifica la elección del antibiótico.
• 4-9% de los lactantes con ITU febril cursan con
bacteremia.
• Grupos de riesgo: < de 3 meses, niños con
aspecto tóxico o séptico y niños con
malformaciones del TU como obstrucción y RVU
Hevia P, Alarcón O, Gonzales C, Nazal Ch, Rosati M. Recomendaciones sobre diagnóstico, manejo y estudio de la infección del tracto urinario en pediatría. Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Parte 1. Rev
Chil Pediatr. 2020;91(2):281-288
 TRATAMIENTO
Objetivos del Tto:
• Obtener la mejoría clínica
• Erradicar la infección
• Minimizar el riesgo de
secuelas a largo plazo.
Tratamiento antibiótico empirico
[Los antibióticos que mantienen
una alta actividad son las
cefalosporinas de 2° y 3° generación, la
fosfomicina (en >12 años) y los
aminoglucósidos]
Medidas generales
• Hidratación adecuada.
• Paracetamol en caso de fiebre o dolor.
• No usar antiinflamatorios no esteroidales.
 La elección del tratamiento dependerá de la resistencia
antibiótica local
 La administración del tratamiento por VO y por vía parenteral
es igual de eficaz, siendo de elección la VO
 Si se uso la VEV, a las 48-72 horas, si la evolución es
satisfactoria, el tratamiento se puede continuar por VO según
antibiograma.
 La duración del tratamiento suele ser de entre 7 a 14 días.
 En ITU de alto riesgo o sospecha de ITU alto o < de 2 años
(con mucho mayor riesgo de cicatriz si la ITU no evoluciona
bien), el tto debe realizarse al menos durante 10 días.
 En niños > 2 años con clínica clara de ITU bajo, el tto es mas
corto (3-4 días (fosfomicina dosis única))
Hevia P, Alarcón O, Gonzales C, Nazal Ch, Rosati M. Recomendaciones sobre diagnóstico, manejo y estudio de la infección del tracto urinario en pediatría. Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Parte 1. Rev
Chil Pediatr. 2020;91(2):281-288
No es necesario realizar urocultivo de control cuando la respuesta clínica es adecuada
Bacteriuria Asintomática (ASB)

La definición de ASB en pacientes sin catéteres

permanentes es ≥105 unidades formadoras de
colonias (CFU) / ml (≥108 CFU / L) en una muestra de
orina sin signos ni síntomas atribuibles a la ITU

Mujeres: 2 muestras consecutivas < 2 semanas

Hombres: 1 sola muestra es suficiente
Sonda : ♂ ♀ >102 UFC/ml

 Entre el 10% y el 60% de las mujeres, que varían según la

población, no tienen bacteriuria persistente en la detección
repetida después de una muestra positiva inicial

Nicolle L, Gupta K, Bradley S, Colgan R, DeMuri G, Drekonja D et al. Clinical Practice

Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the
Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases. 2019

Yuste Ara J, del Pozo J, Carmona-Torre F. Infecciones del tracto urinario. Medicine -
Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2018;12(51):3020-3030.
 Bacteriuria
Asintomática

En ptes: diabéticos, residentes de asilos, con

injuria de medula espinal
NO SE RECOMIENDA
TRATAMIENTO
No beneficios
(No ↓ ingresos hospitalarios ↓
incidencia de ITUs sintomáticas)

Nicolle L, Gupta K, Bradley S, Colgan R, DeMuri G, Drekonja D et al.

Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic
Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of Americaa.
Clinical Infectious Diseases. 2019

Yuste Ara J, del Pozo J, Carmona-Torre F. Infecciones del tracto urinario.

Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado.
2018;12(51):3020-3030.
 CISTITIS AGUDA
Presencia:
1. uropatógeno c/ urocultivo
significativo
2. ≥ 2 síntomas de síndrome
miccional
3. ausencia de síntomas que
sugirieran vaginitis/cervicitis
Síndrome miccional
En todo varón con clínica sugestiva de ITU
Urgencia + disuria + hay que realizar urocultivo antes de iniciar el
polaquiuria tratamiento. No es preciso repetirlo tras
- Turbidez + olor fétido finalizar el mismo si el paciente se ha
ORINA quedado asintomático
- Dolor suprapúbico
- Incontinencia
- +/- hematuria
Ausencia de Flujo vaginal?

TERAPIA EMPÍRICA
Nitrofurantoina:
VO 100mg/12h x 5d
NO: eTFG <60 ml/min/1,73 m2
No eficaz sobre Proteus
Fosfomicina
VO 3g du
Probabilidad de CA:
90%
 No se recomienda:
Realización sistemática
de urocultivo
 Inicio terapia empírica
Diagnóstico no claro:
- ITUr / fallo terapéutico
- Opciones terapéuticas limitadas
- Adquisición nosocomial
Se recomienda:
 Urocultivo + Antibiograma
 Urocultivo post-tratamiento
 Cistitis recurrente

PRINCIPAL FR: Frecuencia de relaciones

sexuales
La administración durante un periodo 6 – 12 meses ↓
frecuencia de ITUr:
 antibióticos de forma continuada (AI) o poscoitales
 Estrógenos vaginales tópicos
 Arándanos
 D-manosa

Si la ITU se repite después del cese de la profilaxis, se

recomienda reiniciar el mismo régimen profiláctico
durante un período más largo (1-2 años) Anger J, Lee U, Ackerman A, Chou R, Chughtai B, Clemens J et al. Recurrent Uncomplicated Urinary
Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline. Journal of Urology. 2019;202(2):282-289.

Yuste Ara J, del Pozo J, Carmona-Torre F. Infecciones del tracto urinario. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2018;12(51):3020-3030.
 Pielonefritis Aguda (PNA)

Complicación + grave: shock séptico

Persistencia de fiebre >72h después del inicio
del tratamiento empírico:
- Patógenos resistentes (BLEE)
- Complicaciones locales: → US/TC
 Nefritis focal aguda
Infiltrado leucocitario flemón/celulitis
DM2
Dx. TC
 Absceso:
Intrarrenal cortical ~ S. aureus (90%)
Cortico medular (uro-patógeno)
 Necrosis papilar:
Hematuria, IR, dolor lumbar y shock séptico
DM2
 Pielonefritis enfisematosa:
Destrucción tisular/ producción de gas
DM2, E. coli
TC / Drenaje Percutáneo