UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Fundada por el libertador Don Simón Bolívar el 10 de mayo de 1824

FACULTAD DE MEDICINA
Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957

MEDICINA AMBULATORIA

A RT R I T I S
R E U M AT O I D E

DOCENTE
ALUMNO
D R A . A S M AT A N H U A M A N , A N A
 CASTRO JUÁREZ ARMANDO JOSÉ MARISELA
 HISTORIA CLINICA No 05 : CONSULTA AMBULATORIA

• Paciente mujer de 40 años de edad, ama de casa, con estudios primarios, vendedora de comida,
procedente de Trujillo.
MP: Dolor articular y Cansancio.
TE: 2m FI : Insidioso C: Progresivo
• Hace 2meses presenta cansancio y agotamiento progresivo, además dolor en ambas manos al
despertar que se incrementa y persiste durante el día al preparar los alimentos de venta. Con el
tiempo se intensifica progresivamente y hace 1 semana se agrega signos inflamatorios en muñecas
, en 2do y 3er dedos de mano derecha .Además cervicalgia leve.
Niega antecedentes familiares de artritis y psoriasis.
• Exámenes: VSG 40 PCR 45 FR-AC URICO 3 HB 11 HM N/E
• EX Fisico: PA 120/70 T° 36.5 FC 70X’
• AP RESP Y CV: N/E
• O-M : Artritis en ambas muñecas, metacarpo de mano derecha y edema de 1er,2do y 3er dedos
de mano derecha.
 1. PROBLEMAS DE SALUD e HIPOTESIS DIAGNOSTICA

BASE DE DATOS PROBLEMAS DE SALUD

P1: Poliartritis temprana (1, 2, 3, 4, 5, 6, 11)

1. Mujer, 40 años
P2: Reactantes de fase aguda elevados (12, 13,)
2. Dolor articular en ambas manos al despertar
3. Cansancio y agotamiento P3: Cervicalgia leve (7)
4. TE: 2 meses P4: Cansancio (3)
5. FI: insidioso – Curso: progresivo P4:Anemia leve
6. Signos inflamatorios en muñecas y 2° y 3°
dedos de mano derecha HIPOTESIS DIAGNOSTICA
7. Cervicalgia leve
8. PA 120/70 H1: Poliartropatia inflamatoria: Artritis reumatoide (p1,
9. T° 36.5 p2, p3)
10. FC 70X H2: Poliartropatia inflamatoria: Lupus eritematoso
11. Artritis en ambas muñecas, metacarpos de
sistémico
mano derecha de 1°,2° ,3° de mano derecha
12. VSG: 40
H3: Poliartropatia degenerativa: artrosis primaria
13. PCR: 45 generalizada
14: Ac Úrico: 3 H4: Poliartropatia degenerativa: artrosis nodal
15. Hb: 11 H5: Dolor cervical inflamatorio por Artritis reumatoide
H6: Dolor cervical mecánico por radiculopatia
H7: Anemia normocitica normocrómica por déficit de
ingesta
 2. PLAN DIAGNOSTICO

Solicitar:

1. Factor reumatoideo
2. Anti-CCP
3. Hemograma completo con índices
hematimétricos
4. Ferritina
5. Radiografía/Ecografía articulaciones
 3. PLAN TERAPEUTICO

Administrar:

1. Prednisona: 1 tab 5mg/d (7am)

2. Metotrexate 3 tab de 2.5 mg – 1 vez a la semana
3. Ácido fólico 1 tab 5 mg/d después de la toma del MTX
 4. PLAN EDUCACIONAL

- Al tratarse de una enfermedad crónica, un aspecto importante es que el paciente acepte

su enfermedad, aprenda a vivir con ella y se transforme en un colaborador activo en su
tratamiento y en la toma de decisiones. Para ello, es primordial que el equipo de salud se involucre en la
educación del paciente y su familia, informándoles de su enfermedad, así como dar apoyo psicológico
durante el proceso de la enfermedad.
- Plan de reposo y ejercicio físico
o El reposo de una articulación inflamada, así como el descanso sistémico, como una siesta de dos
horas, puede ser beneficioso, siempre que estos periodos de descanso se alternen con el ejercicio
físico.
o Asimismo, el dolor y la rigidez a menudo conllevan que los pacientes eviten el uso de las
articulaciones afectadas. Esta falta de uso puede dar como resultado una pérdida de la movilidad de
las articulaciones, contracturas y atrofia muscular. En la actualidad, el ejercicio físico, incluyendo
ejercicios aeróbicos y/o de fortalecimiento muscular realizados 1 o 2 veces por semana, constituye
una importante intervención terapéutica en pacientes con AR, previniendo el deterioro muscular,
manteniendo rangos articulares.
- Informar al paciente sobre los riesgos y las ventajas de adherencia a su tratamiento.
POLIARTRITIS
 ARTRITIS REUMATOIDE
afecta

Inflamatoria

Autoinmune Membrana
Otros órganos
sinovial
Su inflamación
produce

Sinovitis Poliarticular

Tenosinovitis Crónica
Bursitis
Simétrica

Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis 2002 Update. 2010 Rheumatoid Arthritis. Classification Criteria. Arthritis & Rheumatism, 2010.
INFLAMACIÓN CRÓNICA – Articulaciones de forma simétrica + Daño sistémico
♀ > ♂ (3 :1)
Etiopatogenia
 Clínica
 Inicio de clínica Sistémica Inespecífica

 Afección articular:
 Rigidez dolorosa matutina
 Dolor desaparece durante el día
 Duración > 60 min
 Simetrías

 Articulaciones + frecuentes
 Metacarpofalángicas (2° y 3°)
 Interfalángicas proximales
 4 últimas metatarsofalángicas

 Rodillas: Quistes de Baker

 Pie: Subluxación de cabeza de metatarsianos

Criterios 1987
Manifestaciones Extraarticulares
Nódulos Reumatoide
Síndrome de Sjorgen
Enfermedad cardiopulmonar
Síndrome de Felty
Vasculitis Reumatoide
Osteoporosis
Hipoandrogenismo
Diagnóstico
 LABORATORIO
• Líquido sinovial: confirma la artritis, pero es poco específico de AR.
• Reactantes de fase aguda:VSG, PCR
• Reflejan la presencia o intensidad de un proceso inflamatorio pero no son específicos de AR.
• Factor reumatoide: hace muy probable el diagnóstico pero su ausencia no lo excluye (sensibilidad 40-80%).
• El FR es un autoanticuerpo dirigido contra la fracción Fc de la IgG. Suelen ser del isotipo IgM (isotipos IgG e IgA).
• Anticuerpos Antipéptido cíclico citrulinado (AAC):
• Comparados con el FR, tienen una mayor especificidad (96% frente al 86%) con una sensibilidad similar, y solo aparecen
en el 1-3% de las personas sanas.

IMÁGENES

• Radiografías: Alrededor del 70% de pacientes presenta erosiones en las manos o en los pies al final de los dos o tres
primeros años.
Se recomienda realizar radiografías de manos, pies y tórax en la evaluación inicial; las de manos y pies se repetirán con
una periodicidad anual durante los tres primeros años de evolución de la enfermedad y posteriormente cada vez que
se estime oportuno. [5, D]
• Ecografía: Permite evaluar sinovitis y detectar erosiones de forma temprana, por lo que es una técnica recomendable en
el diagnostico y seguimiento de la AR. [2.b].
• Resonancia magnética:
La aparición de edema óseo articular se relaciona con la inflamación y con la aparición posterior de erosiones.
Manos. Manos.
Edema de partes Erosiones intra
blandas articulares y para
especialmente a articulares. Espacio
nivel de articular conservado
interfalángicas
proximales.

Manos.
Subluxación de MCF, Carpo. Pinzamientos y
erosiones, desviación erosiones múltiples.
cubital
Tratamiento
 AR Temprana
ARTRITIS Sin DMARD
REUMATOIDE
Actividad
TEMPRANA Actividad
Moderada o
Baja
SIN Alta
TRATAMIENTO
DMARD PREVIO Monoterapia Monoterapia
DMARD DMARD

Treat to Actividad
target Moderada o
Alta

Combinación DMARD tradicional

o TNFi +/- MTX o
Biológico No-TNF +/- MTX

Actividad
Moderada o
Alta

Recomendación fuerte Ver algoritmo

AR Establecida (recuadro intermedio)
Recomendación condicional
 AR
Establecida
ARTRITIS Sin DMARD
REUMATOIDE
ESTABLECIDA
Actividad
SIN Actividad
Moderada
Baja
TRATAMIENTO o Alta
DMARD PREVIO Actividad baja pero no
remisón, continuar tx AR
Monoterapia Monoterapia
DMARD DMARD
Treat to
target

Actividad
Moderada o
Alta
Si hay remisión considerar
disminuir tx AR
Combinación DMARD tradicional o
TNFi +/- MTX o
Biológico No-TNF +/- MTX o
Tofacitinib +/- MTX

No descontinuar tx AR
Actividad
Recomendación fuerte
Moderada o
Recomendación condicional Alta
 Actividad
ARTRITIS Moderada
REUMATOIDE o Alta
ESTABLECIDA
SIN Falla a
Falla a TNFi
biológico no-
TRATAMIENTO único
TNF único
DMARD PREVIO
Actividad baja pero no
remisón, continuar tx AR
Biológico No-TNF +/- MTX o Otro Biológico No-TNF
TNFi +/- MTX +/- MTX

Actividad Actividad
Moderada Moderada
o Alta o Alta Si hay remisión considerar
disminuir tx AR
Falla dual a
Falla a
biológico TNFi
múltiple TNFi Falla a múltiple
y no-TNF
biológico no-
TNF

Actividad No descontinuar tx AR
Otro Biológico No-TNF +/- MTX o Biológico No-TNF +/- MTX o TNFi +/- MTX (sin TNFi previo) o
Moderada
Tofacitinib +/- MTX Tofacitinib +/- MTX Tofacitinib +/- MTX
o Alta
RECOMENDACIONES:
 En pacientes con diagnóstico de AR, de debe iniciar la
terapia con FARMEsc tan pronto como sea posible,
idealmente dentro de los primeros 3 meses de iniciada
la enfermedad.
Antes de iniciar el tratamiento con MTX, se debe realizar
una valoración clínica basal de factores de riesgo
para toxicidad del mismo, pruebas de transaminasas
(TGO y TGP), urea, creatinina, radiografía de tórax
y hemograma. (Ósea vigilar toxicidad hematológica,
hepática y pulmonar)
 En pacientes con AR sin tratamiento previo con
FARME, se recomienda iniciar tratamiento con
monoterapia basada en FARMEsc.
Cuando se inicie el tratamiento con MTX, se debe añadir siempre ácido fólico o folínico a una dosis mínima de 5
mg/semana (5-15 mg/semanales) 24 horas después de la administración del metotrexato. Para reducción
significativa de los efectos adversos de MTX
Iniciar monoterapia con MTX como tratamiento de primera
elección. La dosis inicial debe ser 7.5 a 10 mg/semana VO por 4-6
semanas, e ir aumentando paulatinamente 5 mg por mes, hasta llegar
a una dosis máxima de 25 a 30 mg/semanales, según tolerancia y
actividad de la enfermedad. Para controlar el proceso inflamatorio y
reducir daño estructural. Induce mayor eficacia sostenida en el
tiempo, presenta mayor adherencia a largo plazo, reduce mortalidad,
posee toxicidad aceptable, es de bajo costo y fácil dosificacion. Está
contraindicado en el embarazo, por tal motivo si la paciente llegara a
concebir, se debe interrumpir el uso de MTX y reevaluar el caso de
manera multidisciplinaria. Solución inyectable.Vial 50 mg/2 ml.
Se suspenderá la administración de MTX si las transaminasas
sobrepasan 2 veces el valor normal. Luego de una evaluación de
posibles causas de hepatotoxicidad; se podrá reinstaurar la
medicación cuando los valores de las transaminasas se hayan
normalizado, con una vigilancia estrecha de TGP/TGO y con una
dosis menor a la anterior.
En aquellos pacientes que tengan contraindicación para usar MTX, o tengan que
suspenderlo indefinidamente por los efectos adversos; se sugiere iniciar
monoterapia con LEF o SSZ, como terapias alternativas de segunda
elección
En los pacientes en los que se decide iniciar terapia con LEF (Leflunomida), la dosis
inicial debe ser desde 20 mg/día

En los pacientes en los que se decida administrar SSZ (Sulfasalazina), la dosis mínima
inicial debe ser de 500 mg 2 veces/día en la primera semana, luego ir aumentando 500
mg por semana, como máximo hasta 3 gr/día según tolerancia
 En pacientes con AR sin tratamiento actual con FARME, pero con antecedente de
tratamiento previo favorable con FARMEsc, se sugiere iniciar tratamiento con
monoterapia basada en FARMEsc
Iniciar MTX con una dosis inicial de 15 mg por semana, e ir aumentando 5 mg por
mes, hasta llegar como máximo a 25 a 30 mg/semanales, según tolerancia y actividad
de la enfermedad.
 En pacientes con AR sin tratamiento actual con FARME, con antecedente de
tratamiento previo con FARMEsc y respuesta inadecuada a los mismos, se sugiere
iniciar tratamiento con terapia combinada basada en FARMEsc.
Se sugiere utilizar una terapia combinada doble o triple, cuando exista una respuesta
inadecuada a la terapia a los 3 meses o cuando no se haya alcanzado el objetivo del
tratamiento a los 6 meses:
En los que se decide iniciar terapia combinada doble, se sugiere usar terapias basadas
en MTX como las de primera elección: MTX + SSZ o MTX + LEF o MTX + HCQ.
Metotrexato + sulfasalazina: es recomendada en pacientes en cualquier periodo con
elevada actividad de la enfermedad y factores mal pronostico
Metotrexato + Leflunomida: Esta recomendada con duración de la enfermedad
intermedia o larga (>o= 6 meses) y factores de mal pronostico. Vigilancia de pruebas de
función hepática
En los que se decide iniciar terapia combinada triple, se sugiere usar: MTX + HCQ
+ SSZ
HCQ (Hidroxicloroquina): la dosis no debe ser > 5mg/kg; y si se decide usar CQ
(Cloroquina) la dosis no debe ser > 2.3mg/kg. Se debe realizar siempre una evaluación
oftalmológica basal y luego del 5° año de tratamiento si es que no existen factores de
riesgo. Si existen factores de riesgo para enfermedad macular (enfermedad renal con
tasa de filtración glomerular disminuida, uso de tamoxifeno, ingestión de dosis mayores a
5mg/kg de HCQ y mayores a 2.3mg/kg de CQ), las evaluaciones oftalmológicas deben
realizarse anualmente.
Se puede considerar la reducción de la dosis de alguno de los FARMEsc en
terapias combinadas, en el contexto de toxicidad hepática siempre y cuando no haya
compromiso significativo de la eficacia del tratamiento.

CORTICOESTEROIDES: su rápido alivio sintomático a través de la inhibición

de la inflamación. También retrasa tanto el inicio como la progresión de daño
radiográfico de la articulación, por lo que se les consideran como un FAME
convencional más. En la práctica diaria, no es necesario realizar controles especiales a
los pacientes en terapia con dosis bajas de glucocorticoides, con la excepción de la
detección de osteoporosis y de la evaluación pretratamiento de los niveles de glucosa en
sangre en ayunas, factores de riesgo para glaucoma y la presencia de edema en los
tobillos
• En pacientes con diagnóstico de AR, que inicien tratamiento con FARMEsc o
cambien el tratamiento a otro esquema de FARMEsc por respuesta inadecuada:
Se sugiere el uso de Corticoides Sistémicos (CS) a bajas dosis en las mañanas (prednisona ≤ 7.5
mg/día), idealmente durante 2 a 3 meses, y no por más de 6 meses. Si el paciente tiene
comorbilidades importantes que podrían verse exacerbadas por el uso de CS, se deberá realizar un
monitoreo y manejo estrecho de las comorbilidades con los médicos especialistas. Si luego de 3
meses el paciente sigue usando CS se deberá valorar el uso de suplemento de vitamina D,
calcio y terapia con anti-resortivos disponibles por la asociación de corticoides y
pérdida rápida de masa ósea
En AR con actividad severa y/o compromiso sistémico o extraarticular: La
metilprednisolona parenteral y el uso de dosis altas de corticoides sistémicos podrían ser usados,
luego de lo cual se debería utilizar una estrategia para de-escalar la dosis y no prolongar su uso por
más de 6 meses