Está en la página 1de 298

principios básicos

de endodoncia clínica

Katia Alcalá Barbosa


Gustavo Martín del Campo Plascencia
Rigoberto Alcalá Zermeño
Elida Lizeth Barba González
Coordinadores

Universidad de Guadalajara
2018
1
La impresión de este libro fue apoyada con recursos del
proyecto “P/PROFOCIE-2015-14MSU001OZ-13, proyectos
para el fortalecimiento de la capacidad y competitividad
académica del Centro Universitario de Los Altos.

Primera edición 2018

D.R. © Universidad de Guadalajara


Centro Universitario de Los Altos
Carretera a Yahualica, Km. 7.5 Tepatitlán de Morelos,
Jalisco, México.

ISBN: 978-607-547-363-5

Impreso y hecho en México


Printed and made in Mexico

2
Contenido

1. Biología pulpar y periapical 7


Hugo Isaac Plascencia Contreras * Flavia Mariana Díaz Magaña * Claudia Alejandra
López Rodríguez

2. Clasificación contemporánea de enfermedades pulpares y periapicales 21


Hugo Isaac Plascencia Contreras * Flavia Mariana Díaz Magaña * Salvador Márquez de
Alba

3. Diagnóstico en endodocia 36
Élida Lizeth Barba González * Julio César Cervantes Villaseñor * María de Jesús Torres
Beltrán

4. Farmacología en endodoncia 54
Juan Ramón Gómez Sandoval * Armando González Plascencia

5. Interpretación radiográfica 63
Juan Gamaliel Aceves Franco * Mónica Gabriela Romo Rodríguez * Carmen Celina
Alonso Sánchez * Alondra Irais González Gómez

6. Microscopia en endodoncia 79
Noé Gustavo Martínez Cuellar * Eugenia Karina Martínez Carrillo * Fátima Cecilia
Camberos Mercado

3
7. Biopulpectomía y necropulpectomía 90
Katia Alcalá Barbosa * Judith Barba Oropeza * Salvador Márquez de Alba

8. Técnicas complementarias de anestesia en endodoncia 102


María Fernanda Yáñez Acosta * Karina Berenice Acero Vargas * Adriana Nathalí Aceves
Díaz

9. Aislamiento absoluto 111


Rubén Alberto Bayardo González * Yannette Concesa Velázquez Jiménez * Karina
Berenice Acero Vargas

10. Anatomía de cámara y conductos radiculares 118


Rigoberto Alcalá Zermeño * Hilda Patricia Cholico Rodríguez * Juan Francisco Moreno
Muñoz

11. Apertura y localización de conductos 133


Katia Alcalá Barbosa * Felipe de Jesús Herrera Gutiérrez * Juan Francisco Moreno Muñoz

12. Conductometría: principios y fundamentos para el tratamiento


endodóntico 141
Norberto Juárez Broon * Álvaro Cruz González

13. Técnicas biomecánicas de instrumentación manuales 158


Katia Alcalá Barbosa * Geovani Ramón González Barba * Felipe de Jesús Herrera
Gutiérrez

14. Instrumentos rotatorios 164


Eugenia Karina Martínez Carrillo * Rigoberto Alcalá Zermeño * Geovani Ramón
González Barba

15. Irrigación en endodoncia 177


Gustavo Martin del Campo Plascencia * Julio César Cervantes Villaseñor * Alondra Irais
González Gómez

16. Obturación en endodoncia 190


Katia Alcalá Barbosa * Juan Gamaliel Aceves Franco * Karina Berenice Acero Vargas

17. Pulpotomia 199


Flavia Mariana Díaz Magaña * Claudia Alejandra López Rodríguez

4
18. Recubrimiento pulpar 206
Flavia Mariana Díaz Magaña * Claudia Alejandra López Rodríguez

19. Manejo endodóntico de dientes con ápice inmaduro 210


Flavia Mariana Díaz Magaña * Claudia Alejandra López Rodríguez

20. Blanqueamiento dental 215


Sandra Berenice Vázquez Rodríguez * Jorge Abraham Alcalá Sánchez * María de Jesús
Torres Beltrán * Juan Jesús Robles Álvarez

21. Retratamiento no quirúrgico 230


Katia Alcalá Barbosa * Judith Barba Oropeza * Juan Francisco Moreno Muñoz

22. Emergencias en endodoncia 245


Rigoberto Alcalá Zermeño * Mario Uribe Campero * Fátima Cecilia Camberos
Mercado * Angélica Méndez Valdivia

23. Restauración postendodóntica 253


Juan Pablo González Padilla * Alondra Irais González Gómez * María Natalia
López Pérez

24. Traumatismos dentales 261


Norberto Juárez Broon * Álvaro Cruz González

25. Cirugía endodóntica 273


Gustavo Martin del Campo Plascencia * Luis Gerardo Gascón Guerra * Mario Bernal Llamas

26. Relación endodoncia y periodoncia 283


Edgar Ernesto Murillo González * Hilda Patricia Cholico Rodríguez * Mario Bernal Llamas

5
6
1. Biología pulpar y periapical

Hugo Isaac Plascencia Contreras


Flavia Mariana Díaz Magaña
Claudia Alejandra López Rodríguez

Generalidades Complejo pulpo-dentinario

La pulpa dental es el eje central de la espe-


¿Qué es la endodoncia? cialidad en endodoncia, por lo que su com-
prensión resulta fundamental para el inte-
Según la última actualización realizada en resado en ejercer dicha especialidad. Por
mayo de 2012 por parte de la American Board definición, la pulpa dental es: “tejido conec-
of Endodontics, la endodoncia es: “Rama de tivo laxo especializado, de origen ectome-
la odontología que estudia la morfología, fi- senquimatoso, densamente vascularizado
siología y patología tanto de la pulpa dental e inervado por fibras aferentes simpáticas y
como de los tejidos perirradiculares”.1 Ade- parasimpáticas, que se encuentra completa-
más, su estudio engloba áreas básicas como mente rodeada por un tejido duro que es la
es la biología de la pulpa normal, así como dentina”.2
la etiología, diagnóstico, prevención y trata- La pulpa dental posee las mismas carac-
miento tanto de las enfermedades como de terísticas que cualquier otro tejido conecti-
las lesiones de la pulpa y los tejidos perirra- vo del organismo, siendo la única diferencia
diculares. que la pulpa está delimitada por dentina. A
Cabe hacer notar que nuestra especiali- pesar de las diferencias existentes entre la
dad abarca ampliamente la comprensión del pulpa y la dentina (la dentina es un tejido
estado normal de los tejidos dentales, de- mineralizado y la pulpa un tejido blando),
jando en segundo término sus situaciones permanecen estrechamente relacionadas
patológicas, así como la aplicación de tecno- anatómica y funcionalmente durante toda
logía comercial con el afán de realizar trata- la vida del diente. Debido a esto, se les men-
mientos más biológicos que técnicos. Por lo ciona muy comúnmente como el órgano o
tanto, el objetivo de este texto es revisar a complejo pulpo-dentinario.3 Cualquier even-
fondo la composición general del complejo to que ocurre en la dentina repercute en la
pulpo-dentinario. pulpa y viceversa.

7
8 principio básicos de endodoncia clínica

Embriología del complejo células epiteliales los ameloblastos y de las


células mesenquimatosas los odontoblastos
pulpo-dentinario primarios. De la punta de la cúspide hacia el
asa cervical, las células aparecen progresiva-
El complejo pulpo dentinario se origina de mente menos diferenciadas.
las células ectomesenquimatosas (deriva-
das a su vez de la cresta neural). Una vez
que se han formado las 20 láminas dentales Desarrollo radicular
(6a semana de desarrollo embrionario) se
establece una interacción epitelio-mesen- El desarrollo radicular comienza después
quimatosa recíproca continua, que permi- que se completa la formación del esmalte
tirá el crecimiento de dos tipos de células de la corona, lo que sigue a la formación de
indiferenciadas, las células epiteliales indi- la raíz y las estructuras que lo rodean. Las
ferenciadas (dan origen a los ameloblastos) células del epitelio dental interno y exter-
y las células mesenquimatosas indiferencia- no, los cuales componen el asa cervical, co-
das (dan origen a los odontoblastos prima- mienzan a proliferar y formar una estructu-
rios, cementoblastos, osteoblastos y fibro- ra conocida como la vaina epitelial radicular
blastos del ligamento periodontal). de Hertwig (VERH, por sus siglas en inglés).
Esta vaina determina el tamaño y forma de
la raíz o raíces del diente, la cual establece
Zonas de la lámina dental una división entre la pulpa y el periodonto.7
Tan pronto como la primera capa de
Posteriormente, una vez que se ha llegado matriz de dentina radicular mineraliza, apa-
al estadío de casquete (8ª semana de desa- recen hendiduras en la VERH que permiten
rrollo embrionario) es posible distinguir tres a las células de la mesénquima del folículo
zonas en la lámina dental que son de suma dental entrar en contacto con la dentina re-
importancia durante la embriogénesis, las cientemente formada. Entonces, estas célu-
cuales son: a) el órgano dental o del esmalte las se diferencian en cementoblastos y de-
(forma el esmalte); b) La papila dental (for- positan matriz de cemento sobre la dentina
ma el complejo pulpo-dentinario), y c) el fo- radicular. En muchos dientes las porciones
lículo o saco dental (forma al cemento, liga- de la VERH fragmentada persisten en el pe-
mento periodontal y hueso alveolar).4 riodonto en proximidad con la raíz después
Ya que se llega al estadío de campana de que se termina el desarrollo radicular, los
(fase de citodiferenciación), se inicia la for- cuales se conocen como restos epiteliales
mación tanto de dentina como de pulpa por de Malassez. Normalmente, dichas células
la papila dental y del esmalte por el órgano no tienen alguna función específica, pero
dental.5 cuando existe inflamación periodontal pue-
den proliferar y algunos dan lugar a un quis-
te radicular.
Formación Inicial de la matriz de
dentina

Durante el estadío de campana se lleva a Dentina


cabo la diferenciación de los odontoblastos
primarios, la cual es regulada por la interac- La dentina es una masa de tejido vital mi-
ción entre el epitelio dental y la membrana neralizado anisótropo (presenta diversas
basal subyacente.6 Dicha diferenciación ce- características según la dirección como se
lular inicia principalmente en la zona de la observe),8 que es producida por una célula
punta de las cúspides y en menor cantidad específica y que se encuentra exclusivamen-
en el área del asa cervical, surgiendo de las te en la pulpa dental, dicha célula es el odon-
biología pulpar y periapical 9
toblasto. La dentina está compuesta princi- Proteínas no colagenasas. Por otro lado, des-
palmente de colágena, la cual es producida pués de la colágena, el segundo componen-
por el odontoblasto a partir de la secreción te más abundante de la materia orgánica de
de una matriz orgánica con componentes la dentina son las proteínas no colagenasas,
tanto colagenosos como no colagenosos y las cuales son de notable importancia tanto
por un proceso de mineralización bien regu- química como estructural. Estas proteínas
lado por la misma célula.9 poseen características únicas que juegan un
papel fundamental en la inducción y regula-
ción de formación mineral durante la denti-
Composición química de la dentina nogénesis15 y la remineralización del tejido
carioso.
La dentina presenta una composición muy a Entre las proteínas no colagenasas de
similar a la del hueso, sin embargo, existen la dentina están las SIBLINGs (por sus si-
algunas diferencias que la distinguen de di- glas en inglés, Small Integrin-Binding Ligang
cho tejido como el hecho de que el hueso N-linked Glycoproteins),16 diversos factores
se remodela durante toda la vida, ya sea de de crecimiento,17 citocinas,18 neuropétidos
manera fisiológica o como reacción ante un y factores neurotrópicos,19 suero/proteínas
estímulo persistente10 y la dentina no pre- plasmáticas,20 familia de la matriz de metalo-
senta remodelado fisiológico. proteinasas (MMP, por sus siglas en inglés),21
A manera de resumen, la dentina está así como inhibidores de tejido endógenas
compuesta por colágena tipo I que se en- de metaloproteinasas (TIMPs, por sus siglas
cuentra embebida en cristales de hidroxia- en inglés),22 amelogenina, pequeños proteo-
patita.11 Lo anterior puede variar dependien- glicanos ricos en leucina,23 osteonectina,24
do de la localización y edad del paciente, osteocalcina,25 proteína Gla,26 poliaminas,
pero en general la composición es de aprox. proteínas ligadas al calcio,27 fosfolípidos y
70% de material inorgánico, 18% materia or- proteolípidos.28
gánica y 12% agua.12, 13

Zonas de la dentina
Matriz orgánica de la dentina
Predentina. También se le conoce como ma-
Abarca aproximadamente el 18-20% de la triz de dentina debido a que es la capa de
composición de la dentina. La materia de matriz orgánica recién sintetizada, secreta-
la dentina es un tipo de matriz extracelular da y sin mineralizar (de aprox. 10-30µm de
que es producida por los odontoblastos y grosor) que se localiza entre la zona odon-
donde es posible encontrar diversas macro- toblástica y la dentina mineralizada, por
moléculas que son importantes durante la ende, se encuentra en contacto directo con
dentinogénesis. Se encuentra compuesta la pulpa dental. Está constituida principal-
por la colágena y proteínas no colagenasas mente por colágena tipo I y proteínas no co-
lagenasas, la cual sigue una orientación en
Colágena. Es el principal componente de ángulo recto al eje longitudinal de los túbu-
la materia orgánica de la dentina y el más los dentinarios.
abundante, ya que abarca el 90% del total de La predentina se sintetiza en el cuerpo
su composición. Pero, en su mayoría es co- del odontoblasto y se secreta por su proce-
lágena tipo I con pequeñas cantidades tan- so,29 posteriormente, conforme sufre calcifi-
to de tipo III como V. Es una proteína que cación, se produce nueva matriz de dentina
se sintetiza en el odontoblasto y se secreta mediante un proceso bien regulado y con-
dentro de la predentina, en donde sus molé- trolado. Se puede considerar a la predentina
culas son alineadas en forma de fibras.14 como un molde orgánico que puede minera-
lizarse en caso de ser necesario, ya que la co-
10 principio básicos de endodoncia clínica

lágena que la compone funciona de orienta- droxiapatita que crecen rápidamente y rom-
dor para los cristales de hidroxiapatita y las pen justo al momento de la mineralización.
proteínas no colagenasas que se depositan Después, todos estos cristales liberados se
al momento de la mineralización. mezclan con cristales que fueron expulsa-
dos por otras vesículas de matriz y forman
Dentina de manto. Fue descrita por primera un frente de cristales que crean pequeños
vez por Weidenreich en 1925 y se considera glóbulos llamados calcosferitos o frente de
como la primera capa de predentina que su- mineralización.34
fre mineralización justo a un lado la papila
dental, por lo tanto, queda situada debajo
del esmalte o cemento radicular.30 Constitu- Tipos de dentina
ye una capa muy delgada (aprox. 80-100µm),
compuesta por fibras colágena gruesas que En relación con las características de su for-
están alineadas en forma de abanico. mación, en 1959, Kuttler Y.35 clasificó a la
dentina en tres tipos:
Dentina peripulpar. Entre la predentina y la
dentina de manto se encuentra la dentina Dentina primaria. También se le denomina
circumpulpar o peripulpar,31 que abarca el como dentina del desarrollo u ortodentina
mayor volumen de dentina del órgano den- y fue descrita por primera vez por Tomes en
tario. Fue descrita por primera vez por Or- 1923. Este tipo de dentina está compuesta
ban en 1929 y presenta las características tanto por dentina de manto como por den-
histológicas típicas de la dentina, sin embar- tina peripulpar y es la primera que se forma,
go, sus fibras colágenas son más delgadas y al iniciar su deposición una vez que maduran
se disponen más irregularmente que en la por completo los odontoblastos primarios y
dentina del manto, para formar una malla pasan a una fase de secreción activa de pre-
densa que se mineraliza por la deposición dentina con el objetivo de comenzar a desa-
de sales de calcio. rrollar la corona dental.36 Este tipo de den-
tina posee la característica histológica de
Proceso de mineralización de la dentina. El túbulos dentinarios con alineación recta, re-
odontoblasto es una célula altamente es- gular y libre de defectos como consecuencia
pecializada que se encarga tanto de formar de que el diente no está bajo ningún tipo de
la predentina como de mineralizarla. Por estrés funcional. En piezas dentales de mo-
lo tanto, una vez que se alcanza la diferen- nos, su promedio de formación inicial es de
ciación y maduración del odontoblasto pri- aprox. 10µm por día, disminuyendo a 4µm
mario, el cual tanto sintetiza la predentina por día. Conforme avanza su formación, los
en su cuerpo como la secreta por vía de su odontoblastos modifican su distribución y
proceso, esta misma célula va a iniciar la mi- se organizan de tal manera que se estable-
neralización de la dentina al encargarse de cen varias capas celulares.
transportar los componentes inorgánicos
necesarios y crear un medio ambiente ópti- Dentina secundaria. También se le puede
mo como se describe más adelante.32 denominar como dentina fisiológica, ad-
En el caso de la dentina, ya que la pre- venticia, regular o funcional. Su principal di-
dentina se secreta a través del proceso del ferencia histológica en comparación con la
odontoblasto por medio de exocitosis o pi- dentina primaria, es la distinta dirección que
nocitosis inversa, inicia la acumulación de siguen los túbulos dentinarios (de trayecto
cristales de fosfato de calcio en pequeñas recto a en forma de “S”) a causa del estrés
vesículas que brotan a partir del proceso de grado variable al cual está sometido el
del odontoblasto, las cuales son llamadas diente.37 Su promedio de formación es me-
vesículas de matriz.33 Tales vesículas de ma- nor que en la dentina primaria, al disminuir a
triz contienen en su interior cristales de hi- 0.8µm por día,38 pero se lleva a cabo duran-
biología pulpar y periapical 11
te toda la vida del órgano dentario mientras Estructura histológica de la dentina
presente su aparato de inserción (encía) in-
tacto.39 Unidades estructurales básicas de la dentina
a) Los túbulos dentinarios son estructuras
Dentina terciaria. Es un tipo de dentina que cilíndricas delgadas que se encargan de
posee una forma única y se desarrolla de proteger al proceso del odontoblas-
manera rápida como respuesta a alguna irri- to y se extienden por toda la dentina.46
tación física, química y/o biológica, así que Contienen en su interior al proceso del
se considera un tejido de cicatrización.40 El odontoblasto, fibras colágenas, fibras
objetivo de su formación es el de proteger a nerviosas, fluido dentinario y diversos
la pulpa dental mediante su aislamiento del depósitos minerales que afectan direc-
estímulo nocivo. Se pueden desarrollar dos tamente la permeabilidad del lumen del
clases de dentina terciaria, de acuerdo a la túbulo.47 Siguen una dirección en forma
serie de eventos biológicos que se presen- de “S” conforme se dirigen hacia la pul-
tan durante su formación: pa, resultado del apiñamiento por parte
a) Dentina terciaria reaccionaria, se desarro- de los odontoblastos hacia una zona mu-
lla fisiológicamente cuando se presenta cho más estrecha que es el centro de la
una irritación de bajo grado (por ejem- cámara pulpar, más el estrés de grado
plo, caries superficial de lenta evolución, variable al cual está sometido el diente.
enfermedad periodontal o bruxismo), Tienen forma de cono invertido, al
donde los odontoblastos primarios no presentar su dimensión más estrecha
son destruidos e inician con la produc- a nivel de la unión amelo-dentinario
ción de manera acelerada de dentina.41 (aprox. 1 µm) y la más amplia a nivel pul-
Empero, cuando el irritante es de tal po-dentinario (aprox. 3-5µm).48 Además,
grado que produce una lesión pulpar ex- en la dentina radicular son más irregu-
tensa que puede involucrar destrucción lares y menos numerosos (aprox. 8,000
total y/o parcial de los odontoblastos por mm2) que en la dentina coronal,49
primarios (por ejemplo, pulpotomías), es donde es posible observar mayor can-
necesaria la formación de tidad a nivel pulpo-dentinario (aprox.
b) Dentina terciaria reparativa. La aposición 45,000 por mm2) que a nivel amelo-den-
de este tipo de dentina es muy compleja, tinario (aprox. 15,000-20,000 por mm2),50
ya que requiere tanto migración como con un promedio de aprox. 18,000 por
diferenciación de odontoblastos secun- mm2 en la porción media.51
darios a partir de las células madre pul- b) Estructuralmente es posible distinguir
pares.42 Su aposición se lleva a cabo de dos tipos de dentina. La dentina peritubu-
manera acelerada, por ende, el tejido lar, es un tipo de dentina que recubre la
formado es menos tubular y regular que periferia tanto de los túbulos dentinarios
la dentina terciaria reaccionaria, debido como de sus ramificaciones y conforme
a que los odontoblastos secundarios avanza su depósito, se reduce el diáme-
carecen de proceso del odontoblasto.43 tro del lumen de los mismos.52 Está com-
Además, también es posible detectar puesta por gran cantidad de materia in-
múltiples de tractos muertos (tejido pul- orgánica (hasta el 95% de su composición
par atrapado dentro de la dentina repa- puede ser hidroxiapatita), ausencia total
rativa mineraliza debido a su rápida for- de fibras colágena,53 y su principal com-
mación)44 y de ahí que comúnmente se ponente orgánico son los glicosamino-
refiera a este tejido como fibrodentina, glicanos. Dicha característica hace a este
osteodentina u osteocemento,45 por su tejido duro especialmente susceptible a
gran similitud histomorfológico con el la disolución cuando se le aplican agen-
cemento radicular y el hueso. tes de grabado ácido durante procedi-
mientos restauradores o algún quelante
12 principio básicos de endodoncia clínica

como el ácido etilendiaminotetracético defensa, la cual se encuentra muy mine-


(EDTA) para eliminar el lodo dentinario ralizada y se caracteriza por su morfolo-
durante el tratamiento endodóntico.54 gía irregular. Se localiza entre la dentina
Por lo tanto, colocar sobre la dentina primaria y secundaria.59
tales agentes aumenta la permeabilidad b) Dentina interglobular o espacios de Czer-
de los túbulos dentinarios, ya que actúan mack son zonas de dentina no minerali-
más eficazmente sobre la dentina peritu- zada o hipomineralizada por la falta de
bular. fusión entre los calcosferitos, durante
Existe un tipo de dentina peritubu- la fase de mineralización de la predenti-
lar que se deposita fisiológicamente en na.60 La presencia de este tipo de dentina
la parte interna del túbulo dentinario, la se asocia con ciertas enfermedades hor-
cual es denominada como dentina intra- monales o nutricionales (por ejemplo,
tubular. Este tipo de dentina se encuen- hipofosfatasa, resistencia a la vitamina
tra principalmente donde el lumen del D, enfermedad de Rickets, entre otras),
túbulo dentinario es más estrecho (unión atresia biliar y flurosis, las cuales son en-
amelo-dentinaria o cemento-dentinaria), tidades que alteran directamente el pro-
pero no es posible detectarla en la zona ceso de mineralización de la dentina.
más cercana a la pulpa dental, debido a
que no ha iniciado la aposición de denti-
na en la parte interna del túbulo.
Por otro lado, la segunda estructura
de la dentina se conoce como dentina in-
Pulpa dental
tertubular. Se localiza entre los túbulos
Zonas de la pulpa dental
dentinarios55 y está compuesta por gran
cantidad de colágena tipo I (90%). Se ha
a) Capa odontoblástica. Esta capa se en-
reportado que es menos mineralizada
cuentra inmediatamente adyacente a
desde un 9% hasta un 40% que la dentina
la predentina; los procesos odontoblás-
peritubular,56, 57 así que es menos suscep-
ticos, sin embargo, pasan a través de la
tible a la disolución con la aplicación áci-
predentina hasta adentrarse en la denti-
dos o quelantes.
na. Por lo tanto, la capa odontoblástica
c) El fluido dentinario es un ultrafiltrado de
posee solo el cuerpo del odontoblasto.
la sangre proveniente de los capilares
Además, capilares, fibras nerviosas y cé-
pulpares, que ocupa alrededor del 22%
lulas dendríticas se pueden encontrar
del volumen total de la dentina y tiene
entre los odontoblastos.61 En la porción
como característica no ser homogéneo ni
coronal de una pulpa joven que está acti-
uniforme. Su composición es muy similar
vamente secretando colágena, los odon-
a la del plasma, ya que se ha encontrado
toblastos asumen una forma columnar
gran cantidad de sodio, calcio y fosfato
alargada, mientras que en la porción
provenientes de la circulación sanguínea
media de la pulpa radicular son más cu-
pulpar, poca cantidad de potasio y pre-
boidales y cerca del foramen apical, los
sencia de algunas proteínas plasmáticas
odontoblastos aparecen como una capa
como la albúmina e inmunoglobulinas
escamosa de células planas. El plega-
(principalmente IgG).58
miento entre las columnas alargadas de
los odontoblastos, produce la apariencia
de una palizada. A su vez, los cuerpos ce-
Unidades estructurales secundarias
lulares de los odontoblastos están conec-
de la dentina
tados por complejos de unión (desmoso-
mas, uniones estrechas y de hendidura)
a) La dentina de la interface o línea cal- que unen mecánicamente a las células
cio-traumática es la primera barrera de unas con otras, además, de establecer
biología pulpar y periapical 13
una vía permeable para la transmisión de Terminología de los conductos
moléculas. radiculares (según Pucci y Kuttler)
b) Zona pobre en células o de weil. Inme-
diatamente adyacente a la capa odon- Conducto principal: presenta una entrada
toblástica en la pulpa coronal, hay con y una salida al periodonto
frecuencia una zona estrecha de apro- Conducto colateral: presenta una entrada
ximadamente 40 micras en anchura que y una salida al periodonto, pero adyacen-
está relativamente libre de células. Ésta te al conducto principal
es atravesada por capilares sanguíneos, Conducto lateral: surge de un conducto
fibras nerviosas no mielinadas y delgados principal hacia el periodonto
procesos citoplásmicos de los fibroblas- Accesorio: surge de un conducto lateral ha-
tos. La presencia ó ausencia de la zona cia el periodonto
pobre en células dependerá del estado Interconducto: comunica a dos conductos
funcional de la pulpa (ausente en pulpas principales
inmaduras ó en reparación). Recurrente: se divide de un conducto prin-
c) Zona rica en células. Capa que contie- cipal y se vuelve a unir al mismo antes de
ne una relativamente alta cantidad de alcanzar el foramen apical
fibroblastos comparado con la región Delta apical: pequeñas ramificaciones loca-
más central de la pulpa. Además de fi- lizadas en principalmente en los últimos
broblastos, la zona rica en células inclu- 3mm de la raíz
ye un número variable de macrófagos, Interradicular: comunica el piso de la cá-
células dendríticas, células mesenquima- mara pulpa con el periodonto
tosas indiferenciadas, preodontoblastos Constricción apical. Se encuentra adya-
y terminaciones nerviosas mielínicas. cente a la zona CDC (unión de conduc-
Los odontoblastos dañados de manera to, dentina y cemento) y se considera el
irreversible son reemplazados por célu- punto de mayor estrechez del conducto
las que migran de la zona rica en células radicular. Se considera el punto donde
sobre la superficie interna de la dentina. se debe realizar tanto la preparación bio-
Esta actividad mitótica es probablemen- mecánica como la obturación de conduc-
te el primer paso en la formación de una tos. De acuerdo con Kuttler, mide aprox.
nueva capa odontoblástica. 210 a 224µm.62
d) Centro pulpar o pulpa propia. Es la masa
central de la pulpa. Está formado por te-
jido conectivo laxo, y entre este estroma Células de la pulpa dental
encontramos los vasos sanguíneos ma-
yores que forman una verdadera trama, Odontoblasto primario. Es la célula más im-
asociada a vasos linfáticos y fibras ner- portante del complejo dentina-pulpa. La
viosas mielínicas. relación entre los odontoblastos primarios
es mutua, y cuando uno es afectado, inme-
diatamente otros quedan afectados porque
Regiones anatómicas existen anastomosis por prolongaciones ci-
de la pulpa dental toplasmáticas. Los odontoblastos primarios
producen una matriz compuesta de fibras
En una pieza dental, es posible encontrar la colágenas, proteínas no colagenasas, y pro-
pulpa coronal (a su vez se subdivide en cuer- teoglucanos que son capaces se experimen-
nos pulpares y cámara pulpar) y la pulpa ra- tar mineralización. Esta célula sintetiza prin-
dicular (se comunica con el ligamento perio- cipalmente colágena tipo I, y más raramente
dontal principalmente por el foramen apical colágena tipo V. El odontoblasto primario,
y en ocasiones por conductos laterales). una vez completa su diferenciación, apa-
rentemente no sufre más división celular.63
14 principio básicos de endodoncia clínica

Si esto fuera correcto, el tiempo de vida del fibroblastos, odontoblastos, macrófagos,


odontoblasto coincidiría con el tiempo de angioblastos, etc.
vida de la pulpa viable. Entonces, la síntesis
de matriz tiene lugar en el cuerpo del odon- Células del sistema inmune. Las células del
toblasto, y la secreción, en el proceso del sistema inmune pulpar, son las mismas a las
odontoblasto. Esta célula se divide en dos de cualquier parte del organismo. Las más
componentes principales, uno estructural y comunes son los neutrófilos, macrófagos,
uno funcional: linfocitos (tanto T como células plasmáti-
a) El cuerpo del odontoblasto, que se en- cas), mastocitos entre otros
cuentra adyacente a la predentina, pre-
senta características ultraestructurales,
como son un alto orden de retículo endo- Componentes extracelulares
plásmico rugoso, un prominente aparato
de Golgi, gránulos secretorios, y numero- Matriz extracelular o sustancia fundamen-
sas mitocondrias. Además, esta célula es tal.64 El tejido conectivo consiste en células
rica en RNA, y su núcleo contiene uno o y fibras, ambos embebidos en sustancia
más nucléolos. Su función es sintetizar y fundamental o matriz extracelular (MEC).
secretar la predentina. Las células que producen las fibras de teji-
b) El proceso del odontoblasto, que se en- do conectivo también sintetizan los princi-
cuentra dentro del túbulo dentinario. pales componentes de la MEC. Se describe
Los microtúbulos y los microfilamentos como una sustancia amorfa y se considera
son los principales componentes ultraes- como un gel que está constituido por glu-
tructurales en el proceso del odontoblas- cosaminoglucanos y agua. Los nutrientes
to y sus ramas laterales. Su función es que quieren ser transportados de los vasos
mineralizar la predentina formada en el sanguíneos a las células deben pasar a tra-
cuerpo del odontoblasto. vés de esta sustancia. La degradación de
la sustancia fundamental puede ocurrir en
Fibroblasto. Los fibroblastos son las células ciertas lesiones inflamatorias que tienen
más numerosas de la pulpa. Estas células una alta concentración de enzimas lisosó-
sintetizan colágena tipo I y tipo III; por con- micas o bacterianas (por ejemplo, enzimas
secuencia, producen colágena y sustancia proteolíticas, hialuronidasas, y sulfatasas de
fundamental. Dado que son capaces de fa- condroitina).
gocitar y digerir colágena, los fibroblastos
son los responsables por el recambio de co-
lágena en la pulpa. Además, los fibroblastos Calcificaciones
son particularmente abundantes en la zona
rica en células Conforme aumenta el núme- Dentro de la pulpa dental, es común encon-
ro de vasos sanguíneos, nervios, y fibras trar pequeños cálculos pulpares que no son
colágenas en la pulpa, hay una disminución detectables mediante radiografías por su ta-
relativa en el número de fibroblastos. maño tan pequeño. Se describen, de acuer-
do a su localización, en tres tipos: cálculos
Células madre de la pulpa dental. Son des- libres (rodeados por pulpa dental), cálculos
cendientes de las células ectomesenquima- insertados (son continuos con la dentina) y
tosas indiferenciadas de la papila dental. cálculos embebidos (cubiertos por comple-
Esta célula posee una forma estrellada y to por dentina). La importancia de estos cál-
comúnmente se les localiza alrededor de culos radica en la posibilidad de que obstru-
los vasos sanguíneos y principalmente en yan la entrada de los conductos radiculares
la zona rica en células. Son células multi- al momento del tratamiento endodóntico.65
potenciales con capacidad de ser estimula-
das y sufrir histodiferenciación celular en:
biología pulpar y periapical 15
Microcirculación pulpar c) Circulación linfática. Los linfáticos ayu-
dan a resolver la inflamación iniciada en
La función de la microcirculación pulpar es la pulpa, al eliminar exudado y trasuda-
transportar nutrientes a los tejidos y elimi- dos inflamatorios, así como irritantes.
nar productos metabólicos de desecho. Con métodos actuales se ha corrobora-
a) Plexo capilar subodontoblástico. Cada do la existencia circulación linfática en la
pieza dental es vascularizada por una o pulpa dental, presentándose numerosos
dos arteriolas pequeñas (150µm de diá- vasos linfáticos en la parte central de la
metro) que penetran por el foramen pulpa, originándose cerca de la zona po-
apical, siguiendo un curso hasta la por- bre en células o de Weil y la zona odon-
ción central de la pulpa coronal, dando toblastica. Se ha evidenciado que estos
salida a ramificaciones que se esparcen vasos abandonan la región de la pulpa ra-
lateralmente para formar el plexo capilar dicular conjuntamente con los nervios y
subodontoblástico justo antes de llegar los vasos sanguíneos y, salen por el agu-
a la zona odontoblástica, que tiene la jero apical, para drenar en los vasos linfá-
función de nutrir a los odontoblastos.66 ticos mayores del ligamento periodontal.
En el plexo capilar subodontoblástico se
encuentran abundantes capilares con fe-
nestraciones que están recubiertos por Inervación pulpar
una membrana basal en la que se asien-
tan las células endoteliales que actúan El diente está inervado por un gran núme-
como un filtro selectivo, controlando la ro fibras nerviosas tanto mielinadas como
salida y entrada de macromoléculas. no mielinadas, las cuales ejercen dos fun-
b) Anastomosis arteriovenosas. Además, ciones, (1) sensibilidad (conducen los impul-
en la circulación pulpar es común en- sos sensoriales recibidos) y (2) vasomotora
contrar anastomosis arteriovenosas (proveen modulación neurogénica de la mi-
(AAVs) que pueden presentarse tanto crocirculación). Los tipos de fibras nerviosas
en las porciones coronal como radicu- pulpares son:
lar de la pulpa (mayor número en pulpa a) Fibra nerviosa A-δ. Es una fibra mielina-
radicular).67 Las AAVs son vénulas relati- da nociceptiva de rápida conducción y
vamente pequeñas con forma de asa en fácil de excitar, la cual se localiza princi-
“U” y un diámetro aproximado de 10µm, palmente en piel, mucosa y pulpa dental
siendo puntos de contacto directo en- (zona odontoblástica y túbulos dentina-
tre la circulación arterial y venosa, cuya rios).70 Cabe mencionar, que por ser no-
función es la de regular el flujo sanguí- ciceptiva únicamente detecta dolor más
neo proporcionando un mecanismo de no su localización. Cuando es estimulada,
desvío de sangre en las áreas de lesión responde con dolor agudo (hipersensibi-
o inflamación. El tejido pulpar posee una lidad dentinaria) y es altamente suscepti-
capacidad limitada para la expansión, ya ble a los mediadores inflamatorios
que está contenida entre las paredes rí- b) Fibra nerviosa A-β. Es una fibra mielina-
gidas de la dentina. Durante la reacción da que, a diferencia de la anterior, es
inflamatoria, se produce vasodilatación y propioceptiva y detecta la estimulación
aumento de permeabilidad vascular, con mecánica no dolorosa (vibración), la cual
salida de líquido de los capilares hacia el es posible encontrar en la piel, mucosa
tejido intersticial, lo que provoca aumen- y abundantemente en el ligamento pe-
to de la presión pulpar hidrostática, por riodontal. De todas las fibras tipo A de la
lo que las AAVs juegan un papel impor- pulpa dental, el 10% son A-β y el 90% A-δ
tante para controlar las modificaciones c) Fibra nerviosa c. Fibra nerviosa no mieli-
en la presión hidrostática y osmótica pul- nada de lenta conducción que se locali-
par en las reacciones inflamatorias. za principalmente en el centro pulpar y
16 principio básicos de endodoncia clínica

zona odontoblástica. Se caracteriza por Es de interés clínico la evidencia de que


ser nociceptiva (sólo detecta dolor más las fibras nerviosas de la pulpa puedan ser
no su localización) y responder con do- resistentes a la necrosis. Esto se debe a que
lor quemante y sordo. A diferencia de las los cuerpos celulares se encuentran en gan-
fibras A-δ, requiere de un estímulo muy glios fuera de la pulpa y solamente los proce-
agresivo y que dañe el tejido (por ejem- sos nerviosos se encuentran en los dientes.
plo, el presente en la pulpitis irreversible) Los haces nerviosos, en general, son más
para lograr estimularla. resistentes a la autolisis que otros elemen-
tos tisulares; aún en pulpas degeneradas las
Por lo tanto, a manera de resumen, la fibras C pueden ser capaces de responder a
secuencia de estimulación de las fibras ner- la estimulación. Esto puede ofrecer una ex-
viosas de la pulpa dental comienza con la plicación de porqué la instrumentación de
respuesta aguda y de corta duración de las conductos radiculares aparentemente no
fibras A-δ ante el crecimiento de una caries vitales puede presentar dolor.
superficial que ocasiona una pulpitis reversi-
ble, que de persistir el irritante, pasa a un es-
tado de irreversibilidad donde los síntomas Referencias
incrementan y se excitan las fibras C. En este
punto, el paciente aún no identifica con cla-
ridad el origen del dolor dado que las fibras 1 Disponible en: http://www.aae.org/Board/
estimuladas son exclusivamente nocicepti- 2 Estrela C. Ciencia Endodóntica. 2005.
vas. Una vez que la inflamación se disemina Editorial Artes Médicas, pag 1. Registro
hasta el ligamento periodontal, el paciente ISBN: 85-367-0028-9
logra identificar el origen del dolor porque 3 Orstavik D & Pitt Ford. Essential
se excitan las fibras A-β propioceptivas. Endodontology. 2a edition, 2008. Black-
Los nervios sensoriales salen del nervio well Publishing, pag 10. Registro ISBN:
trigémino (segunda [V2] y tercera división 9781405149761
[V3]) y entran a la pulpa radicular por vía del 4 Thesleff I. Developmental biology and
foramen apical en forma de haces en asocia- building a tooth. Quintessence Int. 2003:
ción con los vasos sanguíneos. Estos nervios 34(8): 613-620 [PubMed: 14620213]
sensoriales que entran en la pulpa están en- 5 Torabinejad M & Walton R. Endodontics,
vueltOs por una capa de células de Schwann principles and practice. 4ª edition, 2009.
que tienen en su interior a las fibras C no Elsevier Health Sciences, pag 2-3. Regis-
mielinadas. tro ISBN-10: 1416038515
Una vez que los nervios alcanzan la pulpa 6 Thesleff I. Epithelial-mesenchymal signal-
coronal, se abren en forma de abanico justo ling regulating tooth morphogenesis. J
por debajo de la zona rica en células y se ra- Cell Sci. 2003: 116)9): 1647-1648 [PubMed:
mifican hasta formar un plexo de axones ner- 12665545]
viosos conocido como el plexo de Raschkow, 7 Linde A & Goldberg M. Dentinogenesis.
que se desarrolla por completo hasta que la Crit Rev Oral Biol Med. 1993. 4(5): 679-
formación radicular finaliza. Es en este ple- 728 [PubMed: 8292714]
xo donde las fibras A salen de sus vainas de 8 Wang R & Weiner S. Human root den-
mielina y se ramifican para localizarse en el tin: structural anisotropy and Vickers
plexo subodontoblástico, de donde axones microhardness isotropy. Connect Tis-
terminales emergen y se adentran entre los sue Res. 1998; 39(4): 269-279. [PubMed:
odontoblastos como terminaciones nervio- 11063007]
sas libres. Ante la ausencia de este plexo 9 Arana-Chavez VE & Massa LF. Odonto-
(como en el caso de dientes recién trauma- blasts: the cells forming and maintaining
tizados o dientes con ápice inmaduro), las dentine. Int J Biochem Cell Biol. 2004;
pruebas de vitalidad no son confiables.71, 72 36(8): 1367-1373. [PubMed: 15147714]
biología pulpar y periapical 17
10 Sugiyama T, Price JS, Lanyon LE. Func- da M, Tsutsui M. Plasma components in
tional adaptation to mechanical loading deep lesions of human carious dentin. J
in both cortical and cancellous bone is Dent Res. 1979; 58(10): 2010. [PubMed:
controlled locally and is confined to the 387837]
loaded bones. Bone. 2010; 46(2): 314-321. 21 Mazzoni A, Papa V, Nato F, Carrilho M, Tjä-
[PubMed: 19733269] derhane L y cols. Immunohistochemical
11 Pashley DH. Dynamics of the pulpo-den- and biochemical assay of MMP-3 in hu-
tin complex. Crit Rev Oral Biol Med. 1996; man dentine. J Dent. 2011; 39(3): 231-237.
7(2): 104-133. [PubMed: 8875027] [PubMed: 21215789]
12 Marshall GW, Marshall SJ, Kinney JH, 22 Niu LN, Zhang L, Jiao K, Li F, Ding YX y
Balooch M. The dentin substrate: struc- cols. Localization of MMP-2, MMP-9,
ture and properties related to bonding. TIMP-1, and TIMP-2 in human coronal
J Dent. 1997; 25(6): 441-458. [PubMed: dentine. J Dent. 2011; 39(8): 536-542.
9604576] [PubMed: 21641958]
13 Goldberg M & Smith AJ. Cells and extra- 23 Okahata S, Yamamoto R, Yamakoshi Y,
cellular matrices of dentin and pulp: a Fukae M. A large chondroitin sulfate pro-
biological basis for repair and tissue en- teoglycan, versican, in porcine predentin.
gineering. Crit Rev Oral Biol Med. 2004; J Oral Biosci. 2011; 53(1): 72-81. [PubMed:
15(1): 13-27. 22200993]
14 Kinney JH, Marshall SJ, Marshall GW. The 24 Chun YH, Yamakoshi Y, Kim JW, Iwata
mechanical properties of human dentin: T, Hu JC y cols. Porcine SPARC: isola-
A critical review and re-evaluation of the tion from dentin, cDNA sequence, and
dental literature. Crit Rev Oral Biol Med. computer model. Eur J Oral Sci. 2006;
2003; 14(1): 13-29. [PubMed: 12764017] 114(Suppl 1): 78-85. [PubMed: 16674666]
15 Hao J, Ramachandran A, George A. Tem- 25 Ferron M, Hinoi E, Karsenty G, Ducy P.
poral and spatial localization of the den- Osteocalcin differentially regulates beta
tin matrix proteins during dentin biomin- cell and adipocyte gene expression and
eralization J Histochem Cytochem. 2009; affects the development of metabol-
57(3): 227-237. [PubMed: 19001636] ic diseases in wild-type mice. Proc Natl
16 Verdelis K, Lukashova L, Yamauchi M, At- Acad Sci U S A. 2008;105(13): 5266-5270.
sawasuwan P, Wright JT y cols. Changes [PubMed: 18362359]
in matrix phosphorylation during bovine 26 Kaipatur NR, Murshed M, McKee MD.
dentin development. Eur J Oral Sci. 2007; Matrix Gla protein inhibition of tooth
115(4): 296-302. [PubMed: 17697169] mineralization. J Dent Res. 2008; 87(9):
17 Musson DS, McLachlan JL, Sloan AJ, 839-844. [PubMed: 18719210]
Smith AJ, Cooper PR. Adrenomedullin 27 Somogyi E, Petersson U, Sugars RV,
is expressed during rodent dental tissue Hultenby K, Wendel M. Nucleobindin--a
development and promotes cell growth Ca2+-binding protein present in the cells
and mineralization. Biol Cell. 2010; 102(3): and mineralized tissues of the tooth.
145-157. [PubMed: 19828015] Calcif Tissue Int. 2004; 74(4): 366-376.
18 Levin LG, Rudd A, Bletsa A, Reisner H. [PubMed: 15255074]
Expression of IL-8 by cells of the odon- 28 Goldberg M, Boskey AL. Lipids and bio-
toblast layer in vitro. Eur J Oral Sci. 1999; mineralizations. Prog Histochem Cy-
107(2): 131-137. [PubMed: 10232462] tochem. 1996; 31(2): 1-187. [PubMed:
19 Fiore M, Chaldakov GN, Aloe L. Nerve 8893307]
growth factor as a signaling molecule for 29 Smith AJ, Scheven BA, Takahashi Y, Fer-
nerve cells and also for the neuroendo- racane JL, Shelton RM y cols. Dentine
crine–immune systems. Rev Neurosci. as a bioactive extracellular matrix. Arch
2009; 20(2): 133-145. [PubMed: 19774790] Oral Biol. 2012; 57(2): 109-121. [PubMed:
20 Okamura K, Tanaka A, Kakehi A, Mae- 21855856]
18 principio básicos de endodoncia clínica

30 Dechichi P, Biffi JC, Moura CC, de Armeida tertiary dentinogenesis. Adv Dent Res.
AW. A model of the early mineralization 2001 15: 51-54. [PubMed: 12640740]
process of mantle dentin. Micron. 2007; 41 Cooper PR, Takahashi Y, Graham LW, Si-
38(5): 486-491. [PubMed: 16996743] mon S, Imazato S y cols. Inflammation–
31 Stratmann U, Schaarschmidt K, Wies- regeneration interplay in the denti-
mann HP, Plate U, Höhling HJ y cols. The ne–pulp complex. J Dent. 2010; 38(9):
mineralization of mantle dentine and of 687-697. [PubMed: 20580768]
circumpulpal dentine in the rat: an ultra- 42 Orhan EO, Maden M, Senguüven B.
structural and element-analytical study. Odontoblast-like cell numbers and re-
Anat Embryol (Berl). 1997; 195(3): 289- parative dentine thickness after direct
297. [PubMed: 9084827] pulp capping with platelet-rich plasma
32 Linde A. Dentin mineralization and the and enamel matrix derivative: a histo-
role of odontoblasts in calcium trans- morphometric evaluation. Inter Endod J.
port. Connect Tissue Res. 1995; 33(1-3): 2012; 45(4): 317-325. [PubMed: 22007726]
163-170. [PubMed: 7554949] 43 Dammaschke T. The formation of repara-
33 Anderson HC. Matrix vesicles and calci- tive dentina and Höhl cells in the dental
fication. Review. Curr Rheumatol Rep. pulp. ENDO (Lond Engl). 2010; 4(4): 255-
2003; 5(3): 222-226. [PubMed: 12744815] 261.
34 Mishima H & Kozawa Y. SEM and EDS 44 Mjör IA. Chapter 15. Human coronal den-
analysis of calcospherites in human tee- tine: structure and reactions. En: Siskin
th. Eur J Oral Sci. 1998; 106(Suppl 1): 392- M. The biology of the human dental pulp.
396. [PubMed: 9541254] The C.V. Mosby Company. 1973, Saint
35 Kuttler Y. Classification of dentine into Louis, Missouri, EUA; pag 263.
primary, secondary, and tertiary. Oral 45 Unno H, Suzuki H, Nakakura-Ohshima K,
Surg Oral Med Oral Pathol. 1959; 12(8): Jung HS, Ohshima H. Pulpal regeneration
996-999. [PubMed: 13674699] following allogenic tooth transplanta-
36 Wang X, Zhang Q, Chen Z, Zhang L. tion into mouse maxilla. Anat Rec (Hobo-
Immunohistochemical localization of ken). 2009; 292(4): 570-579. [PubMed:
LIM mineralization protein 1 in pulp– 19226618]
dentin complex of human teeth with 46 Aubin JE. New immunoiogical approach-
normal and pathologic conditions. J es to studying the odontoblast. J Dent
Endod. 2008; 34(2): 143-147. [PubMed: Res. 1985; 64(Spec): 515-522. [PubMed:
18215669] 3886735]
37 Goldberg M, Farges JC, Lacerda-Pinheiro 47 Hildebrand C, Fried K, Tuisku F, Johans-
S, Six N, Jegat N y cols. Inflammatory and son CS. Teeth and tooth nerves. Prog
immunological aspects of dental pulp re- Neurobiol. 1995; 45(3): 165-167. [PubMed:
pair. Pharmacol Res. 2008; 58(2): 137-147. 7777672]
[PubMed: 18602009] 48 Lopes MB, Sinhoreti MA, Gonini Júnior
38 Ziskin DE, Applebaum E, Gorlin RJ. The A, Consani S, McCabe JF. Comparative
effect of hypophysectomy upon the per- study of tubular diameter and quantity
manent dentition of rhesus monkeys. J for human and bovine dentin at different
Dent Res. 1949; 28(1): 48-54. [PubMed: depths. Braz Dent J. 2009; 20(4): 279-
18110505] 283. [PubMed: 20069249]
39 Cox CF, White KC, Ramus DL, Farmer JB, 49 Tsurumachi T, Huang TJ, Zhan W, Hayashi
Snuggs HM. Reparative dentin: factors M, Ogiso B. Scanning electron micro-
affecting its deposition. Quintessen- scopic study of dentinal pulpal walls in
ce Int. 1992; 23(4): 257-270. [PubMed: relation to age and tooth area. J Oral Sci.
1502302] 2008; 50(2): 199-203. [PubMed: 18587211]
40 Smith A, Murray P, Sloan AJ, Matthews 50 Mjör IA, Smith MR, Ferrari M, Mannocci
JB, Zhao S. Trans-dentinal stimulation of F. The structure of dentine in the apical
biología pulpar y periapical 19
region of human teeth. Int Endod J. 2001; bution of interglobular dentine in human
34(5): 346-353. [PubMed: 11482717] teeth. Arch Oral Biol. 2009: 54(11): 1016-
51 Schilke R, Lisson JA, Bauss O, Geurtsen W. 1021. [PubMed: 19782342]
Comparison of the number and diameter 61 Simon S, Cooper P, Berdal A, Lumley
of dentinal tubules in human and bovine P, Tomson P, Smith AJ. Understanding
dentine by scanning electron microscop- pulp biology for routine clinical practice.
ic investigation. Arch Oral Biol. 2000; ENDO (Lond Engl). 2009; 3(3): 171-184
45(5): 355-361. [PubMed: 10739856] 62 Kuttler Y. Microscopic investigation of
52 Ryou H, Romberg E, Pashley DH, Tay FR, root apexes. J Am Dent Assoc. 1955;
Arola D. Nanoscopic dynamic mechanical 50(5): 544-552 [PubMed: 14366934]
properties of intertubular and peritubu- 63 Orhan EO, Maden M, Senguüven B.
lar dentin. J Mech Behav Biomed Mater. Odontoblast-like cell numbers and repar-
2012; 7: 3-16. [PubMed: 22340680] ative dentine thickness after direct pulp
53 Gotliv BA & Veis A. Peritubular dentin, capping with platelet-rich plasma and
a vertebrate apatitic mineralized tissue enamel matrix derivative: a histomor-
without collagen: role of a phospholip- phometric evaluation. Int Endod J. 2012;
id-proteolipid complex. Calcif Tissue Int. 45(4): 317-325 [PubMed: 22007726]
2007; 81(3): 191-205. [PubMed: 17674072] 64 Simon S, Cooper P, Berdal A, Lumley P,
54 Hülsmann M, Heckendorff M, Lennon A. Tomson P y cols. Understanding pulp bi-
Chelating agents in root canal treatment: ology for routine clinical practice. ENDO
mode of action and indications for their (Lond Engl). 2009; 3(3): 171-184
use. Int Endod J. 2003; 36(12): 810-830. 65 Goga R, Chandler NP, Oginni AO. Pulp
[PubMed: 14641420] stones: a review. Int Endod J. 2008; 41(6):
55 Ryou H, Romberg E, Pashley DH, Tay FR, 457-468 [PubMed: 18422587]
Arola D. Nanoscopic dynamic mechanical 66 Berggreen E, Bletsa A, Hereyaas KJ. Cir-
properties of intertubular and peritubu- culation in normal and inflamed dental
lar dentin. J Mech Behav Biomed Mater. pulp. Endod Top. 2010; 17: 2-11
2012; 7: 3-16. [PubMed: 22340680] 67 Takahashi K, Kishi Y, Kim S. A scanning
56 Miller WA, Eick JD, Neiders ME. Inorgan- electron microscope study of the blood
ic components of the peritubular dentin vessels of dog pulp using corrosion
in young human permanent teeth. Car- resin casts. J Endod. 1982: 8(3): 131-135
ies Res. 1971; 5(3): 264-278. [PubMed: [PubMed: 7042891]
5284352] 68 Luukko K, Kettunen P, Fristad I, Berg-
57 Xu C & Wang Y. Chemical composition green E. Chapter 12: Structure and func-
and structure of peritubular andinter- tions of the dentin-pulp complex. En:
tubular human dentine revisited. Arch Hargreaves & Cohen. Cohen´s pathways
Oral Biol. 2012; 57(4): 383-391. [PubMed: of the pulp. 10th edition, 2011. Registro
21996490] ISBN: 978-0-323-06489-7
58 Kim SY, Ferracane J, Kim HY, Lee IB. Re- 69 Byers MR, Henry MA, Närhi MVO. Chap-
al-time measurement of dentinal fluid ter 7: dental innervations and its respons-
flow during amalgam and composite es to tooth injury. In: Hargreaves KM,
restoration. J Dent. 2010; 38(4): 343-351. Goodis HE, Tay FR. Seltzer and Bender´s
[PubMed: 20060432] dental pulp. 2012. 2nd edition. Quintes-
59 Simon S, Smith AJ, Lumley PJ, Berdal A, sence Publishing Co, Inc. Registro ISBN
Smith G y cols. Molecular characteriza- 978-0-86715-480-1
tion of young and mature odontoblasts. 70 Narhi MVO, Hirvonen T, Hakumaki MOK.
Bone. 2009; 45(4): 693-703. [PubMed: Activation of intradental nerves in the
19555781] dog to some stimuli applied to the den-
60 Jayawardena C, Nandasena T, Abeywar- tin. Arch Oral Biol. 1982: 27(12): 1053-1058
dena A, Nanayakkara D. Regional distri- [PubMed: 6963884]
20 principio básicos de endodoncia clínica

71 Jafarzadeh H & Abbott PV. Review of 72 Jafarzadeh H & Abbott PV. Review of
pulp sensibility tests. Part I: general pulp sensibility tests. Part II: electric pulp
information and thermal tests. Int En- tests and tests cavities. Int Endod J. 2010;
dod J. 2010; 43(9): 738-762 [PubMed: 43(11): 945-958 [PubMed : 20726917]
20609022]
2. Clasificación contemporánea de
enfermedades pulpares y periapicales

Hugo Isaac Plascencia Contreras


Flavia Mariana Díaz Magaña
Salvador Márquez De Alba

Generalidades tos histológicos.1 Por ejemplo, se he demos-


trado que las terminaciones nerviosas de la
Uno de los pasos más importantes de la te- pulpa dental son resistentes al proceso de
rapia endodóntica es el diagnóstico. Se con- necrosis, así que es posible encontrar piezas
sidera el paso inicial para alcanzar el éxito dentales con hipersensibilidad a los cambios
del tratamiento de conductos y es tan fun- térmicos y hacernos creer que se trata de
damental como la apertura cameral, prepa- una pulpitis irreversible sintomática, cuan-
ración biomecánica, irrigación y obturación do el contenido del sistema de conductos se
que, generalmente, se lleva toda la atención encuentra en un estado de necrosis total o
del operador. No obstante, es importante parcial (necrobiosis.)2,3 Por lo tanto, para po-
resaltar la necesidad de establecer un diag- der determinar el estado histológico exacto
nóstico preoperatorio que nos permita de- de la pulpa dental, es necesaria su extirpa-
terminar un plan de tratamiento a seguir, ción y análisis en laboratorio, por lo que es
así como poder proporcionar al paciente un impráctico tomar como referencia alguna
pronóstico de su caso. clasificación histológica.

Antecedentes Primer consenso de la Asociación


Americana en Endodoncia (AAE)
sobre Terminología Diagnóstica en
Históricamente, la mayoría de las clasifica-
Endodoncia
ciones de enfermedades pulpares y peria-
picales propuestas tratan de combinar los
hallazgos histológicos con los hallazgos clí- En el 2007, los directores de los programas
nicos, en un intento por determinar con ma- de la Asociación Americana en Endodoncia
yor exactitud el estado de la pulpa dental y, (AAE, por sus siglas en inglés) hacen men-
de esta manera, establecer un plan de trata- ción que es necesario estandarizar los térmi-
miento específico para cada caso en particu- nos endodónticos utilizados especialmente
lar; lamentablemente los signos y síntomas en las diversas facultades de Odontología
en raras ocasiones concuerdan con los even- tanto de Estados Unidos como de Canadá,

21
22 principio básicos de endodoncia clínica

además de los publicados en los libros de dos del límite CDC hacia los tejidos periapi-
texto sobre endodoncia. cales se engloban dentro de la clasificación
Para el 2008, Rossman, director de la clínica de enfermedades periapicales.
American Association of Endodontics Board,
convocó a una conferencia para revisar el
tema y estableció un comité compuesto Tabla 1. Clasificación clínica
por Glickman, Bakland, Fouad, Hargreaves de enfermedades pulpares
y Schwartz para elaborar el programa de di- 1) Pulpa normal
cha reunión. A su vez, este comité seleccio- 2) Pulpitis reversible
nó otro grupo de expertos, reconocidos en a) Sintomática o asintomática
el ámbito del diagnóstico en endodoncia a 3) Pulpitis irreversible
nivel mundial. a) Sintomática
En octubre de 2008 se llevó a cabo el Pri- b) Asintomática
4) Necrosis pulpar
mer Consenso de la AAE sobre Terminología 5) Reabsorción dentinaria interna
Diagnóstica, en Chicago, EUA (En adelante, 6) Calcificación pulpar
1°C-AAE), donde participaron 64 invitados 7) Tratamiento endodóntico iniciado
especiales. Se revisaron tópicos como: ter- previamente
minología, definición, criterios de evalua- 8) Tratamiento endodóntico previo
ción y modalidades de tratamientos para
la enfermedad pulpar y periapical. Como
resultado, en el 2009, la AAE publicó en el Pulpa normal
Journal of Endodontics cinco artículos con la
nueva terminología para el diagnóstico en El 1°C-AAE define a la pulpa normal como:
endodoncia,4, 5, 6, 7, 8 la clasificación clínica de “una categoría para el diagnóstico clínico
enfermedades pulpares y periapicales acep- donde la pulpa está libre de síntomas y res-
tada y sus respectivas modalidades de trata- ponde con normalidad a las pruebas de vita-
miento, lo cual fue respaldado también por lidad.” Sus características son:
la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Características clínicas. Hace referencia
se anexó al glosario de términos endodónti- a la pulpa dental que se encuentra intacta y
cos publicados por la AAE, por lo que se re- no presenta ningún signo o síntoma, ni clíni-
comendó su uso en todas las especialidades co ni histológico de enfermedad. Se carac-
en endodoncia a nivel mundial. teriza por responder con normalidad a las
pruebas de vitalidad tanto térmicas como
eléctricas (dolor moderado y transitorio no
mayor a pocos segundos), pero cabe men-
Clasificación clínica de cionar que la prueba térmica al frío es la más
confiable. A la prueba, tanto de percusión
enfermedades pulpares como de palpación, no responde dolorosa-
mente.10, 11Hace mención que esta categoría
Durante el 1°C-AAE se estableció que la cla- se utiliza exclusivamente en los casos donde
sificación de enfermedades pulpares pro- la pulpa dental intacta requiere tratamiento
puesta por Morse y cols. en 19779 con sus de conductos por razón protésica en dien-
respectivas modificaciones, era la mejor cla- tes totalmente sanos.
sificación clínica de enfermedades pulpares, Características radiográficas. Existe au-
la cual se muestra en la tabla 1. sencia de cambios patológicos.
Es importante remarcar que esta clasifi- Características histológicas. Vistas a deta-
cación clínica de enfermedades pulpares se lle en el capítulo anterior 1.- Biología pulpar
limita exclusivamente a todos los eventos y periapical.
ocurridos dentro del sistema de conductos Tratamiento. No requiere ningún tipo de
radiculares, ya que los cambios desarrolla- intervención.
clasificación contemporánea de enfermedades pulpares y periapicales 23
Pulpitis reversible o hiperemia pulpar Pulpitis irreversible

El 1°C-AAE define la pulpitis reversible como: Se considera como la continuación de la pul-


“una categoría para el diagnóstico clínico pitis reversible, ocasionada por la persisten-
basado en hallazgos subjetivos y objetivos cia del irritante que produce la extensión del
que indican que la inflamación se puede eli- área de inflamación pulpar.
minar y la pulpa tiene la capacidad de regre- Características radiográficas. No se obser-
sar a la normalidad.” Sus características son: va ningún cambio significativo en la región
Características clínicas. Los pacientes apical, salvo la presencia del agente etioló-
pueden referir desde ausencia total de sín- gico. No obstante, mientras mayor sea la
tomas hasta dolor moderado a intenso que cronicidad de esta entidad, en algunas oca-
se desencadena exclusivamente ante la siones se puede detectar desde el ligamen-
presencia de algún tipo de irritante y dicha to periodontal ensanchado hasta ligera des-
respuesta dolorosa desaparece a los pocos trucción de la cortical de la región apical.
segundos de retirado el estímulo.12 Es impor- Tratamiento. Dado que la pulpa dental
tante resaltar que el antecedente de dolor está severamente dañada y no es posible
espontáneo hace sospechar de un proceso lograr su curación mediante los tratamien-
inflamatorio más severo, generalmente aso- tos conservadores empleados para la pul-
ciado con pulpitis irreversible. pitis reversible, idealmente se recomienda
Características radiográficas. No se obser- en estos casos la biopulpectomía total en
va ningún cambio significativo. una cita.19 Sin embargo, cuando el paciente
Características histológicas. En general, se experimental dolor intenso y no es posible
caracteriza por la presencia de una pequeña realizar el tratamiento en una sola sesión, la
área de inflamación aguda muy localizada.13 molestia se puede eliminar mediante el des-
Es posible detectar respuesta inmune tan- congestionamiento de la cámara pulpar. De
to innata como adaptativa14 con abundan- acuerdo a sus síntomas, la pulpitis irreversi-
tes neutrófilos, los cuales son seguidos por ble se divide en dos:
mastocitos y en menor cantidad de macrófa-
gos, así como diversos mediadores inflama-
torios. 1] Pulpitis irreversible sintomática
Tratamiento. Si la pulpa dental realmen- El 1°C-AAE define la pulpitis irreversible sin-
te presenta las características histológicas tomática como: “una categoría para el diag-
previamente descritas, entonces tendría la nóstico clínico basado en hallazgos subjeti-
capacidad de curar (ya sea con tejido nor- vos y objetivos que indican que la pulpa vital
mal o fibroso) al momento de eliminar el irri- inflamada es incapaz de curar. Descripción
tante, seguido por el posterior sellado her- adicional: dolor térmico prolongado, espon-
mético de la zona tratada15 con cualquiera táneo e irradiado (o referido).” Sus caracte-
de las tres modalidades de tratamiento dis- rísticas son:
ponibles para esta entidad (recubrimiento Características clínicas. El paciente refie-
pulpar directo,16 indirecto17 o pulpotomía,18 re dolor prolongado, intenso e intermitente,
finalizando con el seguimiento clínico y ra- lo cual se asocia con el aumento en la presión
diográfico por dos semanas previo a reali- intrapulpar y presencia de mediadores infla-
zar la restauración final. No obstante, dado matorios (principalmente, la prostaglandina
que no podemos determinar con exactitud E2). El signo más evidente de irreversibilidad
la extensión de la inflamación, el pronóstico de la pulpa es la historia de dolor espontá-
de este tipo de tratamientos es reservado, neo (principalmente nocturno).20
debido a que la inflamación puede ser regre- En esta entidad, generalmente los pa-
siva. cientes no identifican con exactitud el ori-
gen del dolor dado que las fibras nerviosas
pulpares estimuladas A-δ y C son nocicep-
24 principio básicos de endodoncia clínica

tivas. Las fibras nerviosas presentes en la caries, remoción de caries, trauma.” Sus ca-
pulpa y que se encargan de la propiocep- racterísticas son:
ción son las A-β, que son solo el 10% del total Características clínicas. Ausencia total de
de fibras A presentes en la pulpa, contra el síntomas clínicos, pero es evidente la nece-
90% de las fibras A-δ. Cuando los pacientes sidad de tratamiento de conductos por la
presentan pulpitis irreversible (sintomática presencia de caries, remoción de caries o
o asintomática) y refieren dolor a la masti- trauma.24 Dada la ausencia de síntomas, un
cación (periodontitis apical aguda), puede alto porcentaje de las pulpitis irreversibles
indicar que la inflamación es tan severa y asintomáticas finalizan en necrosis pulpar
diseminada que involucra tanto a la pulpa con posterior periodontitis apical (26%-
dentro del sistema de conductos, la cual ya 60%),25 por lo tanto, no se recomienda to-
llegó hasta el periodonto, siendo este últi- mar la ausencia de síntomas como indicador
mo abundante en fibras A-β propioceptivas de presencia, severidad o reversibilidad de
capaces de detectar con exactitud la locali- la pulpitis. El hecho de que no se presenten
zación del dolor, lo cual según Sigurdsson.21 síntomas se puede explicar porque el agen-
invariablemente indica inflamación irrepa- te etiológico (principalmente la caries) des-
rable mediante tratamiento conservador y truye el techo de la cámara pulpar y se facili-
que puede servir para distinguir entre pulpi- ta la expansión del tejido pulpar inflamado,
tis reversible e irreversible. así como el drenaje de exudado inflamatorio
Características histológicas. Se consi- que permite a la pulpitis irreversible transcu-
dera una continuación de la entidad ante- rrir en estado asintomático.
rior, donde se presenta diseminación de Cuando lo anterior se presenta en pa-
la inflamación pulpar hasta el punto de cientes jóvenes y adecuada respuesta de
abarcar todo el tejido tanto para la pulpitis defensa, se puede desarrollar la prolifera-
irreversible sintomática como asintomáti- ción del tejido conectivo pulpar debido a la
ca. El mecanismo exacto de cómo esto se inflamación crónica de la misma que se en-
desarrolla aún se desconoce, aunque se cuentra expuesta a la cavidad bucal y que
han propuesto 2 posibles maneras: i) la for- frecuentemente es recubierta por epitelio
mación de múltiples microabscesos que se oral descamado. Clínicamente, lo anterior
unen hasta abarcar porciones de la pulpa se observa como una masa de tejido prove-
dental y producir necrosis por licuefacción niente del conducto radicular y sale a la cá-
del tejido,22 o ii) diseminación en toda la mara pulpar, a lo cual se le denomina como
pulpa dental de la inflamación originalmen- pulpitis hiperplásica o pólipo pulpar.26
te bien localizada hasta degenerar la totali- Características histológicas. La respuesta
dad del tejido.23 Además, como consecuen- inmunológica en estos casos es práctica-
cia de la persistencia del irritante también, mente la misma a la observada en los casos
únicamente es posible observar respuesta de pulpitis irreversible sintomática, con la
inmune adaptativa, con presencia macrófa- excepción de una marcada disminución en
gos, linfocitos y células plasmáticas (esta- la cantidad de mediadores inflamatorios y
do de cronicidad). neuropéptidos liberados, que excitan las fi-
bras nerviosas pulpares.
En los casos donde el techo de la cámara
2] Pulpitis irreversible asintomática pulpar llega a destruirse y la pulpa dental se
El 1°C-AAE define la pulpitis irreversible asin- encuentra en un proceso inflamatorio cró-
tomática como: “una categoría para el diag- nico propio de la pulpitis irreversible, pero
nóstico clínico basado en hallazgos subjeti- que posee una elevada respuesta de defen-
vos y objetivos que indican que la pulpa vital sa tanto por la edad del paciente como por
inflamada es incapaz de curar. Descripción el amplio calibre del foramen apical se llega
adicional: ausencia de síntomas clínicos, a exponer a la cavidad oral, permite que la
pero presencia de inflamación pulpar por pulpa cambie su composición a tejido co-
clasificación contemporánea de enfermedades pulpares y periapicales 25
nectivo compacto, rico en haces de coláge- accionar positivamente a las pruebas de vi-
no y relativamente pocos vasos sanguíneos, talidad tanto térmica como eléctrica como
numerosas fibras nerviosas que llegan hasta en los casos de pulpitis irreversible, pero al
el epitelio, así como marcadas áreas de in- mismo tiempo se presentan signos y sín-
filtrado inflamatorio crónico27 y las células tomas de pulpa necrótica infectada. Por lo
epiteliales descamadas de la mucosa bucal tanto, la determinación de necrosis parcial
oral se depositen en su superficie externa se realiza clínicamente con mayor exacti-
y establezcan un tipo de epitelio escamoso tud hasta el momento de acceder al conte-
estratificado que cubre y protege a la pulpa nido pulpar.
de los irritantes externos, excepto cuando Características radiográficas. Puede no
las fuerzas de masticación lastimen el tejido observarse algún cambio significativo en la
hiperplásico. región apical o en ciertos casos se puede de-
tectar el espacio del ligamento periodontal
ensanchado.
Necrosis pulpar Características histológicas. En general,
la necrosis pulpar es la degeneración total
El 1°C-AAE define a la necrosis pulpar como: del tejido, que ocasiona ausencia histológi-
“una categoría para el diagnóstico clínico ca del mismo y presencia de restos tisulares
que indica muerte de la pulpa dental. La pul- que sirven de depósito para la colonización
pa usualmente no responde a las pruebas de microorganismos. Cuando se presenta in-
de vitalidad.” Sus características son: vasión bacteriana en el sistema de conduc-
Características clínicas. Se considera el tos radiculares, con tejido pulpar muerto,
estado terminal de la pulpitis irreversible se infecta y desencadena una periodontitis
o en ciertos casos como consecuencia de apical.
traumatismo. Transcurre en estado total- Tratamiento. Dado que no es posible de-
mente asintomático hasta que la inflama- terminar con exactitud la extensión del pro-
ción e infección llega a los tejidos periapica- ceso de necrosis, el tratamiento de elección
les y se forma una periodontitis apical, pero es la necropulpectomía total en 2 citas con
dichas entidades se trataran en el apartado la colocación de medicación intraconducto
de III.- Clasificación clínica de enfermeda- por 7 días como mínimo.
des periapicales. De todas las enfermeda-
des pulpares previamente mencionadas,
cuando la necrosis pulpar abarca todo el Reabsorción dentinaria interna
sistema de conductos radiculares, es una
de las entidades donde existe mayor co- Durante el 1°C-AAE se propone a la reab-
rrelación entre los hallazgos histológicos sorción dentinaria interna como una enti-
y los clínicos, dado que una respuesta ne- dad patológica, más no propiamente como
gativa con las pruebas de vitalidad, tanto una categoría para el diagnóstico clínico.
térmicas (principalmente con lo frío) como Entidad donde es posible encontrar célu-
eléctricas, en la mayoría de los casos indica las clásticas multinucleadas (denominadas
muerte pulpar.28 Sin embargo, dado que la dentinoclastos) dentro del tejido pulpar que
necrosis pulpar generalmente es un pro- reabsorben progresivamente las paredes
ceso degenerativo de lento avance (con dentinarias del espacio del sistema de con-
excepción de los casos de traumatismos), ductos.29 Su etiología es desconocida, por
en muchas ocasiones es posible encontrar lo que se considera una entidad idiopática,
diferentes grados de muerte pulpar en un pero se ha asociado con lesiones traumáti-
mismo diente (apical a la unión amelo-ce- cas, autotransplantes, pulpitis irreversible y
mentaria como mínimo), lo cual se conoce pulpotomías tanto con hidróxido de calcio
como necrobiosis. Cuando la pulpa dental en dientes permanentes como con formo-
está en este punto, los dientes pueden re- cresol en dientes temporales.
26 principio básicos de endodoncia clínica

Características clínicas. Es una entidad to- ción con la superficie externa o los tejidos
talmente asintomática y su hallazgo general- periapicales, lo cual facilita la colonización
mente se presenta durante la evaluación ra- de bacterias. Por lo tanto, se recomienda la
diográfica de rutina ya sea de la pieza dental biopulpectomía total en 2 citas con el obje-
afectada o las vecinas. No obstante, en algu- tivo principal de remover todo el tejido vital
nos casos, es posible visualizar la corona clíni- apical que provee nutrientes a los dentino-
ca de color rosada como resultado del adel- clastos y en segunda medida eliminar el te-
gazamiento interno de la estructura dental y jido pulpar coronal localizado en el defecto
del crecimiento del tejido granulomatoso in- de reabsorción.
terno. Dado que esta anomalía se asocia con Dada la morfología tan compleja de estos
pulpa vital, va a responder con normalidad a dientes, se recomienda el empleo de irriga-
las pruebas de vitalidad, de lo contrario, pue- ción pasiva ultrasónica e incrementar la con-
de indicar que el defecto de reabsorción cre- centración del hipoclorito de sodio (5.25%)
ció de tal manera que alcanzó la región peria- con el objetivo de remover la mayor cantidad
pical y en ese momento el diente pasa a una de tejido localizado en las zonas inaccesibles
fase de necrosis parcial o total. a los instrumentos endodónticos.35 General-
Características histológicas. Consolaro30 mente, el manejo endodóntico de dientes
menciona que es una transformación meta- con pulpa inflamada se recomienda que sea
plásica de las células pulpares normales en en 1 sola cita para evitar la posible contami-
células mononucleares y clásticas multinu- nación bacteriana entre citas, sin embargo
cleadas o dentinoclastos, las cuales actúan en en el caso de la reabsorción dentinaria in-
algunas ocasiones rápidamente y posterior- terna (que también presenta pulpa vital) se
mente presentan un periodo de letargo don- recomienda llevar a cabo la biopulpectomía
de se movilizan lentamente hacia las paredes en 2 citas, al colocar pasta de hidróxido de
dentinarias del espacio pulpar y las comien- calcio como medicación intraconducto y en
zan a reabsorber. Posteriormente, el defecto todo el defecto de reabsorción por mínimo
o lagunas de reabsorción son ocupados por 7 días. Se ha demostrado que el hidróxido
tejido granulomatoso, o también es posible de calcio es capaz de solubilizar el tejido
encontrar una combinación de éste tejido pulpar necrótico, pero en menor medida de
granulomatoso con tejido mineralizado se- como lo hace el hipoclorito de sodio,36 por
mejando al hueso y/o cemento radicular.31, 32 lo tanto se coloca para limpiar de mejor ma-
Características radiográficas. Como se nera la zona de reabsorción y en la segun-
mencionó previamente, para el diagnóstico da cita remover, mediante irrigación pasiva
de esta entidad es indispensable la inspec- ultrasónica, todo el tejido desprendido por
ción radiográfica donde puede aparecer el efecto cáustico del hidróxido de calcio.37
como un ensanchamiento ovoide del con- La obturación se puede realizar de mane-
ducto radicular, donde los contornos ori- ra convencional con condensación lateral,
ginales del canal se distorsionan o incluso pero dada la irregularidad del sistema de
desaparecen. Estas características son muy conductos se recomienda que se realice con
semejantes a las encontradas en la reabsor- un sistema de gutapercha termoplastifica-
ción radicular externa, sin embargo, cuando da para rellenar todos los defectos, aunque
la lesión está confinada al interior del siste- también se puede realizar con MTA cuando
ma de conducto va a permanecer en el cen- se trate de reabsorción comunicada con la
tro del canal radicular a pesar de tomar ra- superficie periodontal.
diografías en diversas angulaciones.33
Tratamiento. Dado que esta patología no
se autolimita34 y a pesar de que es asintomá- Calcificación pulpar
tica, se recomienda evitar que el defecto de
reabsorción socave y debilite la estructura Al igual que la entidad anterior, durante el
dental, además de prevenir la comunica- 1°C-AAE también se propone a la calcifica-
clasificación contemporánea de enfermedades pulpares y periapicales 27
ción pulpar meramente como un hallazgo, Los pacientes pueden acudir a consulta
más no propiamente como una categoría con tratamiento endodóntico que se inició
para el diagnóstico clínico. tiempo atrás, más no se finalizó. Es impor-
La calcificación pulpar se considera un tante distinguir este tipo de casos de los
cambio degenerativo de igual modo como descritos previamente, dado que su manejo
lo es la fibrosis o atrofia pulpar, la cual está clínico puede ser diferente a lo convencio-
estrechamente relacionada con la edad o nal.
lesiones superficiales que provocan inflama-
ción crónica con subsecuente reacción de 1] Tratamiento endodóntico incompleto
la pulpa mediante formación de fibrosis o sin signos de infección. Se refiere a los ca-
calcificación,38 pero cabe mencionar que en sos donde el tratamiento de conductos no
los casos de calcificación no necesariamente se culminó y al hacer la inspección clínica y
la inflamación va a ser progresiva y la pulpa radiográfica “no se detectan” signos ni sín-
dental finalizará en necrosis, así que no to- tomas de infección. No obstante, el hecho
dos los casos requieren tratamiento.39 de no encontrar signos ni síntomas de infec-
La calcificación pulpar puede desarro- ción, no implica que no puedan existir mi-
llarse en estado fisiológico conforme avan- croorganismos dentro del sistema de con-
za la edad donde la pulpa dental disminuye ductos.
su contenido celular, de vasos sanguíneos
y nervios, pero incrementa el grosor de las 2] Tratamiento endodóntico incompleto
fibras de colágeno, de calcificaciones y cál- con signos de infección. Se refiere a los ca-
culos pulpares.40 Puede detectarse, tanto sos donde el tratamiento de conductos no
clínica como radiográficamente, previo al se culminó y al hacer la inspección clínica y
tratamiento y puede llegar a afectar el pro- radiográfica “se detectan” signos ni sínto-
nóstico del caso por la dificultad para locali- mas de infección. Si se encuentra algún otro
zar los conductos, así como mayor posibili- hallazgo que complique el tratamiento en-
dad de perforación. dodóntico (por ejemplo, perforación, con-
No hay que confundir la calcificación pul- ducto no tratado) se tiene que anexar como
par con la obliteración de los conductos ni parte del diagnóstico.
con la metamorfosis cálcica, dado que en
muy raras ocasiones el sistema de conduc-
tos está totalmente obliterado41 y además Tratamiento endodóntico previo
no existe un cambio en la composición del
material depositado dentro del conducto ra- El 1°C-AAE define al tratamiento endodónti-
dicular como sí sucede en la metamorfosis co previo como: “una categoría para el diag-
cálcica,42 sino que los odontoblastos prima- nóstico clínico que indica que el diente se
rios son estimulados e inician la formación trató endodónticamente y los conductos se
de dentina terciaria reaccionaria como res- rellenaron con diversos materiales de obtu-
puesta a la irritación presente. ración, los cuales no incluyen a los medica-
mentos intraconductos.”
Los dientes con tratamiento endodón-
Tratamiento endodóntico iniciado tico previo tienen que ser analizados como
previamente parte de la evaluación clínica y radiográfica
de rutina del paciente. Lo más importante
El 1°C-AAE define al tratamiento endodónti- es determinar si el sistema de conductos
co iniciado previamente como: “una catego- está infectado, al registrar si existe molestia
ría para el diagnóstico clínico que indica que al inspeccionar los tejidos periapicales, así
el diente se trató previamente mediante tra- como mediante la evaluación de filtración
tamiento endodóntico parcial (por ejemplo, de saliva por la corona clínica.43, 44 En segun-
pulpotomía, pulpectomía.)” do plano se deja la calidad radiográfica de
28 principio básicos de endodoncia clínica

la obturación, debido a que el relleno solo Tejidos apicales normales


lo podemos evaluar con una imagen bidi-
mensional de un objeto tridimensional. Por El 1°C-AAE define a los tejidos apicales nor-
lo tanto, existen dos términos diagnósticos males como: “dientes con tejidos perirradi-
para clasificar estas situaciones. culares normales que no son sensibles a la
prueba de percusión o palpación. La lámina
1] Tratamiento de conductos sin signos de dura circundante a la raíz está intacta y el
infección. Se refiere a los casos donde al espacio del ligamento periodontal es unifor-
hacer la inspección clínica y radiográfica del me”. Sus características son:
tratamiento endodóntico previo, “no se Características clínicas. Hace referencia a
detectan” signos ni síntomas de infección. tejidos perirradiculares sanos; no hay moles-
En estos casos, únicamente se recomienda tia a las pruebas de percusión o palpación, así
el seguimiento clínico y radiográfico. No como ausencia de inflamación de la mucosa.45
obstante, el hecho de no encontrar signos Características radiográficas. Existe au-
ni síntomas de infección, no implica que no sencia de cambios patológicos. La lámina
puedan existir microorganismos dentro del dura se encuentra intacta y el espacio del
sistema de conductos. Sin embargo, si se ligamento periodontal es consistente en
considera que el tratamiento endodóntico toda la longitud de la raíz.
no es satisfactorio, se recomienda el retrata- Tratamiento. No requiere ningún tipo de
miento previo a la reconstrucción protésica. intervención.

2] Tratamiento de conductos con signos de


infección. Son los casos donde al hacer la Periodontitis apical sintomática o
inspección clínica y radiográfica del trata- aguda
miento endodóntico previo, “se detectan”
signos ni síntomas de infección. El 1°C-AAE define a la periodontitis apical
aguda como: “inflamación, usualmente del
periodonto apical, el cual produce síntomas
que incluyen la respuesta dolorosa al mor-
Clasificación clínica de der y/o percusión o palpación. Puedo o no
asociarse con área radiolúcida apical”. Sus
enfermedades periapicales características son:
Características clínicas. La principal carac-
Durante el 1°C-AAE se estableció que la clasi- terística clínica de esta entidad es el dolor
ficación de enfermedades periapicales más agudo a la percusión vertical y comúnmen-
recomendable es la que se muestra en la ta- te los pacientes refieren la pieza afectada
bla 2. “más grande” por la inflamación de la zona
periapical. Si el problema es de origen endo-
dóntico, la pulpa no responderá a las prue-
Tabla 2. Clasificación clínica de enfermedades bas de vitalidad.
periapicales Características radiográficas. Puede o no
observarse el ligamento periodontal ensan-
1) Tejidos apicales normales chado
2) Periodontitis apical sintomática o aguda
3) Periodontitis apical asintomática, crónica o Características histológicas. Desorden in-
granuloma flamatorio de los tejidos periapicales, cau-
4) Absceso alveolar agudo sado por irritantes de origen endodóntico.46
5) Absceso alveolar crónico o periodontitis En esencia, es una respuesta de defensa del
apical supurativa huésped a la destrucción de la pulpa dental
6) Osteítis condensante y la presencia de microorganismos en el sis-
tema de conductos.
clasificación contemporánea de enfermedades pulpares y periapicales 29
Tratamiento. Remoción del agente irri- Absceso apical agudo
tante. Necropulpectomía total en dos citas
con la colocación de medicación intracon- El 1°C-AAE define al absceso alveolar agudo
ducto por 7 días como mínimo.47 como: “reacción inflamatoria a la necrosis
e infección pulpar caracterizada por atacar
rápidamente, dolor espontáneo, sensibili-
Periodontitis apical asintomática, dad a la percusión del diente afectado, for-
crónica o granuloma mación de pus e inflamación de los tejidos
asociados”. Sus características son:
El 1°C-AAE define a la periodontitis apical cró- Características clínicas. Los síntomas van
nica como: “inflamación y destrucción del desde dolor leve, que pueden llegar a tor-
periodonto apical debido a etiología pulpar, narse intenso, violento y pulsátil, existien-
la cual aparece como un área radiolúcida y do alto grado de sensibilidad a la percusión,
no ocasiona síntomas clínicos”. Sus caracte- palpación y masticación. Se considera una
rísticas son: continuación de la periodontitis apical agu-
Características clínicas. Se considera da, donde la pus se extiende a la región del
como el cambio de la periodontitis apical periostio, ocasionando incremento consi-
aguda a un estado crónico y representa un derable de dolor pero aún no se presenta
equilibrio entre la resistencia local y el irri- tumefacción de la mucosa bucal (absceso
tante del conducto radicular. Es una patolo- alveolar agudo en evolución), sin embargo
gía totalmente asintomática. Se debe tener cuando la pus cruza el periostio (absceso
en cuenta que esta entidad se encuentra alveolar agudo evolucionado),49 la inflama-
asociada indudablemente con pulpa necró- ción se libera con subsecuente disminución
tica, por lo que debe presentarse respues- del dolor pero con formación de edema fa-
ta negativa a las pruebas de vitalidad, de lo cial (celulitis) o hasta diseminación de la in-
contrario puede tratarse de patología de flamación a otras zonas anatómicas.50 Esta
origen no dental. entidad se encuentra asociada invariable-
Características radiográficas. Es posible mente con pulpa necrótica (respuesta nega-
observar lesión radiolúcida apical que puede tiva a pruebas de vitalidad)
o no, estar bien circunscrita. Características radiográficas. Puede ob-
Características histológicas. Tejido gra- servarse desde el ligamento periodontal en-
nulomatoso que se encuentra rodeado por sanchado hasta una lesión radiolúcida bien
cápsula fibrosa bien desarrollada que pue- establecida.
de (45%) o no (55%) estar rodeada por epi- Características histológicas. Colección
telio.48 Este tejido prolifera en continuidad purulenta de la región periapical desarrolla-
con el periodonto como reacción inflama- da como respuesta a la alteración inflama-
toria del hueso alveolar, en un intento por toria que es inducida por la persistencia de
bloquear el foramen apical de los irritantes microorganismos provenientes del conduc-
provenientes de la pulpa necrótica. to radicular necrótico.
Tratamiento. Necropulpectomía total en Tratamiento. Se enfoca en remover el
2 citas con la colocación de medicación in- agente dañino mediante necropulpectomía
traconducto por 7 días como mínimo, con total en 2 citas con la colocación de medica-
posterior seguimiento clínico y radiográfico ción intraconducto por 7 días como mínimo.
por tratarse de un proceso crónico que, en En los casos donde llega a presentarse reac-
cierto porcentaje, puede requerir comple- ción febril y nódulos linfáticos sensibles, es
mento quirúrgico. necesario administrar antibióticos sistémi-
cos.51
30 principio básicos de endodoncia clínica

Absceso apical crónico o periodontitis en algunos casos es posible observar abulta-


apical supurativa miento en la mucosa oral; cabe resaltar que
los quistes radiculares siempre están asocia-
El 1°C-AAE define al absceso alveolar crónico dos a pulpas necróticas.
como: “reacción inflamatoria a la necrosis Características radiográficas. Zona radiolú-
e infección pulpar caracterizada por atacar cida bien delimitada por una línea radiopaca
gradualmente, con poca o nula molestia y delgada, que en algunos casos llegar a mo-
descargo intermitente de pus a través de los ver las piezas dentales. Un detalle de suma
tejidos asociados”. Sus características son: importancia, es que radiográficamente no es
Características clínicas. Patología libre de posible distinguir entre una periodontitis api-
síntomas, sin dolor al masticar y difiere de la cal crónica y un quiste radicular sin el apoyo
periodontitis apical crónica por la presencia de la examinación histológica.54, 55
de tracto sinuoso intra o extraoral.52 Características histológicas. Cavidad quís-
Características radiográficas. Al igual tica recubierta de epitelio que contiene flui-
como con el absceso alveolar agudo, puede do viscoso abundante en cristales de coles-
observarse desde el ligamento periodontal terol. Su etiología exacta es desconocida,
ensanchado hasta una lesión radiolúcida pero se cree que las células epiteliales que
bien establecida. forman el epitelio que rodea a los quistes
Características histológicas. Proceso infla- provienen de los restos epiteliales de Malas-
matorio crónico proliferativo acompañado sez que se encuentran dentro del ligamento
con foco de supuración producido por mi- periodontal.56 Histológicamente, se distin-
croorganismos presentes dentro del con- guen dos tipos de quistes:
ducto radicular con pulpa necrótica. Verdadero, donde la cavidad quística es
Tratamiento. El tratamiento indicado es independiente al sistema de conductos
necropulpectomía total en 2 citas con la co- En bolsa, donde existe comunicación en-
locación de medicación intraconducto por 7 tre el contenido del sistema de conductos y
días como mínimo y no es necesario admi- la bolsa quística.
nistrar antibióticos sistémicos para tratar el Tratamiento. Necropulpectomía total en
tracto sinuoso. dos citas con la colocación de medicación
intraconducto por 7 días como mínimo, con
posterior seguimiento clínico y radiográfico.
Osteítis condensante Si no ocurre regresión de la lesión, es nece-
sario el complemento quirúrgico.
El 1°C-AAE define a la osteítis condensante
como: “lesión radiopaca difusa que repre-
senta una reacción ósea localizada a un estí-
mulo inflamatorio de bajo grado, usualmen-
te observado en el ápice dental”.
Clasificación microbiológica
Es una entidad sumamente rara, la cual de los conductos radiculares
no requiere tratamiento, excepto un segui-
miento radiográfico. Generalmente, se con- En años recientes, ha surgido otra clasifi-
sidera un hallazgo meramente radiográfico cación para las enfermedades periapicales
que a los pocos meses el hueso sufre remo- asociadas con pulpa necrótica que se basa
delación y la apariencia radiográfica vuelve a en el estado microbiológico del sistema de
la normalidad. conductos radiculares. Cabe mencionar que
esta clasificación aún no es aprobada por la
American Association of Endodontics Board,
Quiste radicular sin embargo es ampliamente utilizada entre
los especialistas en endodoncia debido a
Características clínicas. Son asintomáticos y que afecta directamente el pronóstico de
clasificación contemporánea de enfermedades pulpares y periapicales 31
los casos de periodontitis apical, por facto- Estos conductos son colonizados única-
res muy complejos de controlar por el endo- mente por 1 a 5 especies por conducto radi-
doncista como son la formación de biofilm cular, con alta cantidad de microorganismos
intra y extrarradicular,57 estructura y com- anaerobios/facultativos Gram positivos, sien-
posición de la dentina, las propiedades de do los más comunes las especies: a) Lactoba-
los desinfectantes y, sobretodo, la compleja cilo; b) Enterococo (principalmente el E. faeca-
anatomía del sistema de conductos radicu- lis); c) Estreptococo, y d) Actinomices.61, 62
lares.58 A grandes rasgos, dicha clasificación Además, las infecciones endodónticas se-
se divide en 2 grupos (Tabla 3). cundarias se pueden subdividir en tres tipos:
a) Persistente. Son los casos de tratamien-
to de dientes con periodontitis apical, la
Tabla 3. Clasificación microbiológica cual se mantiene a pesar de haberlo reali-
de los conductos radiculares zado bajo los estándares recomendados
para este tipo de infecciones. La princi-
1] Infección endodóntica primaria pal razón para que lo anterior ocurra, es
2] Infección endodóntica secundaria la persistencia de bacterias intrarradicu-
a) Persistente lares al tratamiento endodóntico.63, 64
b) Emergente
c) Recurrente b) Emergente. Son las infecciones que sur-
gen en piezas dentales que no presenta-
ban periodontitis apical previo a realizar
el tratamiento de conductos. En general,
se desarrollan por la microfiltración co-
Infección endodóntica primaria ronal de saliva después de culminada la
endodoncia65, 66 por un periodo de tiem-
Dicho término hace referencia a los órganos po de entre tres días67 hasta 3 meses.68
dentarios con pulpa necrótica sin tratamien- No obstante, también se puede asociar
to endodóntico previo. Este tipo de conduc- con contaminación bacteriana mientras
tos se encuentran colonizados por 10 a 30 se lleva a cabo el tratamiento de conduc-
especies de bacterias por conducto radicu- tos.69 Por lo tanto, resulta fundamental
lar, con alta cantidad de microorganismos la combinación de tratamientos de con-
anaerobios / facultativos Gram negativos, ductos adecuado más restauración coro-
siendo las más comunes las especies: a) Pre- nal adecuada.70
votella; b) Porphyromona (antes conocidas c) Recurrente. Son los casos donde existía
como bacteroides pigmentadas de negro); c) periodontitis apical previo a realizar el
Fusobacteria, y d) Peptoestreptococo.59, 60 tratamiento de conductos, la cual cica-
trizó exitosamente, pero con el paso del
tiempo se volvió a desarrollar infección
Infección endodóntica secundaria en el sistema de conductos.71 Su forma-
ción en general se asocia con filtración
Este grupo refiere a los casos de órganos coronal o fractura dental.72
dentarios con pulpa necrótica que presen-
tan tratamiento endodóntico previo con o
sin finalizar. El tratamiento de estas piezas Referencias
es más complejo y delicado que en el grupo
anterior por el tipo de bacterias presentes 1. Lundy T & Stanley HR. Correlation of
que son muy difíciles de erradicar aunado a pulpal histopathology and clinical symp-
las características inherentes de las piezas toms in human teeth subjected to ex-
dentales como son la compleja anatomía de perimental irritation. Oral Surg Oral Med
los conductos radiculares, por lo tanto, se Oral Pathol. 1969: 27(2): 187-201 [Pub-
reduce el pronóstico de tales tratamientos. Med: 5249516]
32 principio básicos de endodoncia clínica

2. Jafarzadeh & Abbott. Review of pulp 12. Krell KV & Rivera EM. A six year evalu-
sensibility tests. Part I: general informa- ation of cracked teeth diagnosed with
tion and thermal tests Int Endod J. 2010; reversible pulpitis: treatment and prog-
43(9): 738-762 [PubMed : 20609022] nosis. J Endod. 2007; 33(12): 1405-1407
3. Jafarzadeh & Abbott. Review of pulp [PubMed: 18037046]
sensibility tests. Part II: electric pulp tests 13. Langeland K. Tissue response to dental
and test cavities. Int Endod J. 2010; 43(11): caries. Endod Dent Traumatol. 1987; 3(4):
945-958 [PubMed : 20726917] 149-171 [PubMed: 3326722]
4. Glickman GN, Bakland LK, Fouad AF, 14. Kawashima N & Suda H. Chapter 3: Immu-
Hargreaves KM, Schwartz SA. Diagnostic nopathological aspects of pulpal and peri-
terminology: report of an online survey. J apical inflammations. En: Ørstavik D & Pitt-
Endod. 2009; 35(12): 1625-1633 [PubMed: Ford TR. Essential endodontology. 2008.
19932337] 2nd edition. Oxford, UK; Blackwell Munks-
5. Newton CW, Hoen MM, Goodis HE, John- gaard. Registro ISBN 978-14051-4976-1
son BR, McClanahan SB. Identify and de- 15. Swift EJ Jr, Trope M, Ritter AV. Vital pulp
termine the metrics, hierarchy, and pre- therapy for mature tooth: Can it work?.
dictive value of all the parameters and/ Endod Topics. 2003; 5: 49-56
or methods used during endodontic di- 16. Silva GA, Gava E, Lanza LD, Estrela C, Al-
agnosis. J Endod. 2009; 35(12): 1635-1644 ves JB. Subclinical failures of direct pulp
[PubMed: 19932338] capping of human teeth by using a den-
6. Levin LG, Law AS, Holland GR, Abbott PV, tin bonding system. J Endod. 2013; 39(2):
Roda RS. Identify and define all diagnos- 182-189 [PubMed: 23321228]
tic terms for pulpal health and disease 17. Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, Carmi-
states. J Endod. 2009; 35(12): 1645-1657 natti G. Deep caries lesions after incom-
[PubMed: 19932339] plete dentine caries removal: 40-month
7. Gutmann JL, Baumgartner C, Gluskin AH, follow-up study. Caries Res. 2007; 41(6):
Hartwell GR, Walton RE. Identify and de- 493-496 [PubMed: 17921671]
fine all diagnostic terms for periapical/ 18. Witherspoon DE, Small JC, Harris GZ.
periradicular health and disease states. J Mineral trioxide aggregate pulpotomies.
Endod. 2009; 35(12): 1658-1674 [PubMed: A case series outcomes assessment. J
19932340] Am Dent Assoc. 2006; 137(5): 610-618
8. Rosenberg PA, Schindler WG, Krell KV, [PubMed: 16739540]
Hicks L, Davis SB. Identify the endodon- 19. Spangberg LSW. Chapter 11: Endodontic
tic treatment modalities. J Endod. 2009; treatment of teeth without apical peri-
35(12): 1675-1694 [PubMed: 19932341] odontitis. In: Ørstavik D & Pitt-Ford TR.
9. Morse DR, Seltzer S, Sinai I, Biron G. End- Essential endodontology. 2008. 2nd edi-
odontic classification. J Am Dent Assoc. tion. Oxford, UK. Blackwell Munksgaard.
1977; 94(4): 685-689 [PubMed: 265327] Registro ISBN 978-14051-4976-1
10. Luukko K, Kettunen P, Fristad I, Bergreen 20. Seltzer S, Bender IB, Zionitz M. The dy-
E. Chapter 12: Structure and functions of namics of pulp inflammation: correla-
the dentin-pulp complex. En: Hargreaves tion between diagnostic data and actual
& Cohen. Cohen´s pathways of the pulp. histologic finding in the pulp. Oral Surg
2011. 10th edition; Mosby. Registro ISBN Oral Med Oral Pathol. 1963: 16(7): 846-871
978-0-323-06489-7 [PubMed: 13987830]
11. Sigurdsson A. Chapter 7: Clinical mani- 21. Sigurdsson A. Chapter 7: Clinical mani-
festations and diagnosis. In: Ørstavik D festations and diagnosis. In: Ørstavik D
& Pitt-Ford TR. Essential endodontology. & Pitt-Ford TR. Essential endodontology.
2008. 2nd edition. Oxford, UK; Blackwell 2008. 2nd edition. Oxford, UK; Blackwell
Munksgaard; página 236. Registro ISBN Munksgaard; página 249. Registro ISBN
978-14051-4976-1 978-14051-4976-1
clasificación contemporánea de enfermedades pulpares y periapicales 33
22. Hahn CL, Falkler WA Jr, Siegel MA. A croscope and computerized 3D recon-
study of T and B cells in pulpal patho- structive method. Dent Traumatol. 2002;
sis. J Endod. 1989; 15(1): 20-26 [PubMed: 18(3): 148-152 [PubMed: 12110106]
2607262] 34. Gutmann JL & Ferreyra S. Contemporary
23. Lin L, Shovlin P, Skribner J, Langeland diagnostic and treatment considerations
K. Pulp biopsies from the teeth asso- in the management of tooth resorptive
ciated with periapical raiolucency. J defects. ENDO (Lond Engl). 2010; 4(1):
Endod. 1984; 10(9): 436-448 [PubMed: 7-16
6593420] 35. Burleson A, Nusstein J, Reader A, Beck
24. Hasler JE & Mitchell DF. Painless pulpi- M. The in vivo evaluation of hand/rotary/
tis. J Am Dent Assoc. 1970; 81(3): 671-677 ultrasound instrumentation in necrot-
[PubMed: 5271058] ic, human mandibular molars. J Endod.
25. Michaelson PL & Holland GR. Is pulpitis 2007; 33(7): 782-787 [PubMed: 17804312]
painful? Int Endod J. 2002; 35(10): 829- 36. Hasselgren G, Olsson B, Cvek M. Effects
832 [PubMed: 12406376] of calcium hydroxide and sodium hypo-
26. Dixon AD & Peach R. Fine structure of ep- chlorite on the dissolution of necrotic
ithelial and connective tissue elements porcine muscle tissue. J Endod. 1988;
in human dental polyps. Arch Oral Biol. 14(3): 125-127 [PubMed: 3268627]
1965; 10: 71-81 [PubMed: 14262162] 37. Haapasalo M & Endal U. Internal inflam-
27. Beer R, Baumann MA, Kim S. Atlas de matory root resorption: the unknown re-
endodoncia. En: Capítulo 1: Patobiología sorption of the tooth. Endod Top. 2006;
y diagnóstico. 2000. Barcelona, España. 14: 60-79
Masson. Registro ISBN 84-458-0610-6 38. Stanley HR, Pereira JC, Spiegel E, Broom
28. Petersson K, Soderstrom C, Kiani-Anara- C, Schultz M. The detection and preva-
ki M, Levy G. Evaluation of the ability of lence of reactive and physiologic scle-
thermal and electrical tests to register rotic dentin, reparative dentin and dead
pulp vitality. Endod Dent Traumatol. 1999; tracts beneath various types of dental
15(3): 127-131 [PubMed: 10530156] lesions according to tooth surface and
29. Patel S, Ricucci D, Durak C, Tay F. Internal age. J Oral Pathol. 1983; 12(4): 257-289
root resorption: a review. J Endod. 2010; [PubMed: 6193259]
36(7): 1107-1121 [PubMed: 20630282] 39. Newton CW & Coil JM. Chapter 24: Effects
30. Consolaro A. Reabsorcoes dentárias. Nas of age and systemic health on endodon-
especialidades clínicas. 2005. Maringá, tics. En: Hargreaves & Cohen. Cohen´s
Brasil. Dental Press Editoria. Registro pathways of the pulp. 2011. 10th edition;
ISBN 85-88020-24-6 Mosby. Registro ISBN 978-0-323-06489-7
31. Wedenberg C & Zetterqvist L. Internal re- 40. Hillmann G & Geurtsen W. Light-micro-
sorption in human teeth: a histological, scopical investigation of the distribution
scanning electron microscopic and en- of extracellular matrix molecules and
zyme histochemical study. J Endod. 1987; calcifications in human dental pulps of
13(6): 255-259 [PubMed: 3474343] various ages. Cell Tissue Res. 1997; 289(1):
32. Cvek M, Cleaton-Jones P, Austin J, Lownie 145-154 [PubMed: 9182609]
J, Kling M, Fatti P. Effect of topical applica- 41. Kuyk JK & Walton RE. Comparison of
tion of doxycycline on pulp revasculariza- the radiographic appearance of root ca-
tion and periodontal healing in reimplant- nal size to its actual diameter. J Endod.
ed monkey incisors. Endod Dent Traumatol. 1990;16(11): 528-533 [PubMed: 2084209]
1990; 6(4): 170-176 [PubMed: 1723382] 42. Amir FA, Gutmann JL, Witherspoon DE.
33. Lyroudia KM, Dourou VI, Pantelidou Calcific metamorphosis: A challenge in
OC, Labrianidis T, Pitas IK. Internal root endodontic diagnosis and treatment.
resorption studied by radiography, ste- Quintessence Int. 2001; 32(6): 447-455
reomicroscope, scanning electron mi- [PubMed: 11491624]
34 principio básicos de endodoncia clínica

43. Ray HA & Trope M. Periapical status of 54. Syrjänen S, Tammisalo E, Lilja R, Syrjänen
endodontically treated teeth in relation K. Radiological interpretation of the peri-
to the technical quality of the root filling apical cysts and granulomas. Dentomax-
and the coronal restoration. Int Endod J. illofac Radiol. 1982; 11(2): 89-92 [PubMed:
1995; 28(1): 12-18 [PubMed: 7642323] 6962157]
44. Aquilino SA & Caplan DJ. Relationship be- 55. Green TL, Walton RE, Taylor JK, Merrell
tween crown placement and the survival P. Radiographic and histologic periapical
of endodontically treated teeth. J Pros- findings of root canal treated teeth in
thet Dent. 2002; 87(3): 256-263 [PubMed: cadaver. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
11941351] Oral Radiol Endod. 1997; 83(6): 707-711
45. Abbott PV. Classification, diagnosis and [PubMed: 9195628]
clinical manifestations of apical peri- 56. Lin LM, Huang GTJ, Rosenberg PA. Prolif-
odontitis. Endod Top. 2004; 8: 36-54 eration of epithelial cell rests, formation
46. Nair PNR. On the causes of persistent of apical cysts, and regression of apical
apical periodontitis: a review. Int En- cysts after periapical wound healing. J
dod J. 2006; 39(4): 249-281 [PubMed: Endod. 2007; 33(8): 908-916 [PubMed:
16584489] 17878074]
47. Sutherland S & Matthews DC. Emergen- 57. Siqueira JF Jr, Rôças IN, Ricucci D. Bio-
cy management of acute apical peri- films in endodontic infection. Endod Top.
odontitis in the permanent dentition: a 2012; 22: 33-49
systematic review of the literature. J Can 58. Kishen A. Advanced therapeutic options
Dent Assoc. 2003; 69(3): 160 [PubMed: for endodontic biofilms. Endod Top. 2012;
12622880] 22: 99-123
48. Ricucci D & Bergenholtz G. Histologic 59. Siqueira JF Jr & Rôças IN. Update on end-
features of apical periodontitis in human odontic microbiology: candidate patho-
biopsies. Endod Top. 2004; 8: 68-87 gens and patterns of colonization. ENDO
49. Sigurdsson A. Clinical manifestations and (Lond Engl). 2008; 2: 7-20
diagnosis. En: Orstavik D & Pitt Ford T. 60. Rôças IN, Siqueira JF Jr, Debelian GJ.
Essential Endodontology, prevention and Analysis of symptomatic and asymptom-
treatment of apical periodontitis. 2008. atic primary root canal infections in adult
Ed. Blackwell Munksgaard Ltd, 2nd ed, Norwegian patients. J Endod. 2011; 37(9):
Kent, UK; pag 251 1206-1212 [PubMed: 21846535]
50. De Medeiros EH, Pepato AO, Sverzut 61. Chávez de Paz L. Gram-positive organ-
CE, Trivellato AE. Orbital abscess during isms in endodontic infections. Endod
endodontic treatment: a case report. J Top. 2004; 9: 79-96
Endod. 2012; 38(11): 1541-1543 [PubMed: 62. Siqueira JF Jr & Rôças IN. Clinical implica-
23063232] tions and microbiology of bacterial per-
51. Fouad AF. Are antibiotics effective for sistence after treatment procedures. J
endodontic pain? an evidence-based re- Endod. 2008; 34(11): 1291-1301 [PubMed:
view. Endod Top. 2002; 3: 52-66 18928835]
52. Baumgartner JC, Picket AB, Muller JT. 63. Nair PNR, Henry S, Cano V, Vera J. Micro-
Microscopic examination of oral sinus bial status of apical root canal system of
tracts and their associated periapical human mandibular first molars with pri-
lesions. J Endod. 1984; 10(4): 146-152 mary apical periodontitis after ‘‘one-vis-
[PubMed: 6586968] it’’ endodontic treatment. Oral Surg Oral
53. Lin LM, Ricucci D, Lin J, Rosenberg PA. Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;
Nonsurgical root canal therapy of large 99(2): 231-252 [PubMed: 15660098]
cyst-like inflammatory periapical lesions 64. Vera J, Siqueira JF Jr, Ricucci D, Loghin S,
and inflammatory apical cysts. J Endod. Fernández N y cols. One-versus two-vis-
2009; 35(5): 607-615 [PubMed: 19410070] it endodontic treatment of teeth with
clasificación contemporánea de enfermedades pulpares y periapicales 35
apical periodontitis: a histobacteriolog- 69. Siqueira JF Jr. Endodontic infections:
ic study. J Endod. 2012; 38(8):1040-1052 concepts, paradigms, and perspectives.
[PubMed: 22794203] Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radi-
65. Sritharan A. Discuss that the coronal seal ol Endod. 2002; 94(3): 281-293 [PubMed:
is more important than the apical seal for 12324780]
endodontic success. Aust Endod J. 2002; 70. Balto K. Root-filled teeth with adequate
28(3): 112-115 [PubMed: 12510475] restorations and root canal treatment
66. Gillen BM, Looney SW, Gu LS, Loushine have better treatment outcomes. Evid
BA, Weller RN y cols. Impact of the quali- Based Dent. 2011; 12(3): 72-73 [PubMed:
ty of coronal restoration versus the quali- 21979765]
ty of root canal fillings on success of root 71. Vieira AR, Siqueira JF Jr, Ricucci D, Lopes
canal treatment: a systematic review and WSP. Dentinal tubule infection as the
meta-analysis. J Endod. 2011; 37(7): 895- cause of recurrent disease and late end-
902 [PubMed: 21689541] odontic treatment failure: a case report.
67. Swanson K & Madison S. An evaluation J Endod. 2012; 38(2): 250-254 [PubMed:
of coronal microleakage in endodonti- 22244647]
cally treated teeth. Part I. Time periods. 72. Ricucci D & Siqueira JF Jr. Recurrent api-
J Endod. 1987; 13(2): 57-59 [PubMed: cal periodontitis and late endodontic
3470424] treatment failure related to coronal leak-
68. Magura ME, Kafrawy AH, Brown CE Jr, age: a case report. J Endod. 2011; 37(8):
Newton CW. Human saliva coronal mi- 1171-1175 [PubMed: 21763916]
croleakage in obturated root canals: an
in vitro study. J Endod. 1991; 17(7): 324-
331 [PubMed: 1779218]
3. Diagnóstico en endodocia

Élida Lizeth Barba González


Julio César Cervantes Villaseñor
María De Jesús Torres Beltrán

El diagnóstico es el arte y la ciencia de detectar


y distinguir las desviaciones de la salud, su causa
y naturaleza.1

El diagnóstico pulpar correcto es la clave de tratamiento necesario, si es que existe. No


todo tratamiento endodóntico predecible. se puede proponer ningún tratamiento has-
Es fundamental que antes de proceder con ta haber contestado todos los porqués. Por
el tratamiento se lleve a cabo un diagnóstico tanto, es de suma importancia que este pro-
clínico de la pulpa y los tejidos periapicales. ceso de investigación utilice una estrategia
Este diagnóstico debe basarse en la presen- planificada, metódica y sistemática.
tación de síntomas, antecedentes, pruebas El proceso del diagnóstico puede dividir-
diagnósticas y hallazgos clínicos. Si no es po- se en cinco etapas:
sible establecer el diagnóstico o no es domi- 1. El paciente le cuenta al clínico por qué ha
nante dentro de un diagnóstico diferencial, pedido una consulta.
la terapia no debe iniciarse hasta que se haya 2. El clínico le pregunta sobre sus síntomas
realizado una evaluación adicional. Para for- y por los antecedentes que le conduje-
mular un diagnóstico clínico certero no basta ron a su consulta.
con recopilar una serie de datos. Los datos 3. El clínico realiza una serie de pruebas clí-
deben interpretarse y procesarse para inten- nicas objetivas.
tar discernir la información importante de la 4. El clínico correlaciona los datos objetivos
que podría ser cuestionable. Los hechos de- con los detalles subjetivos y plantea un
ben recopilarse con un diálogo activo entre el diagnóstico diferencial provisional.
clínico y el paciente, de modo que el profesio- 5. El clínico formula un diagnóstico defini-
nal formula las preguntas adecuadas y a con- tivo.
tinuación interpreta cuidadosamente las res-
puestas. En esencia, el proceso que conduce El especialista debe ser capaz de abor-
a la determinación de la presencia de una dar el problema con astucia, perfilando las
patología dental es la culminación del arte y preguntas que le debe formular al paciente
la ciencia para lograr un diagnóstico certero.2 y cómo plantearlas de manera adecuada.
El propósito de un diagnóstico es deter- Para empezar a perfilar el cuadro que ha
minar cuál es el problema del paciente y la motivado la consulta del paciente es preciso
razón de que lo padezca. Finalmente, el diag- escucharlo atentamente. Las pruebas diag-
nóstico guardará una relación directa con el nósticas que se emplean se convierten en la

36
diagnostico en endodoncia 37
ciencia en la que se escuda la creación del – ¿Ha aparecido el dolor con mayor fre-
diagnóstico.3 cuencia o ha durado más en los últimos
Lo más frecuente es que el paciente acu- días o semanas?
de a la consulta del odontólogo se queje de – ¿Las cosas frías o calientes estimulan el
dolor. El dolor es muy variable y su percep- dolor?
ción muy subjetiva; por estas razones, para – ¿Hay algún momento del día en el que el
obtener la anamnesis hay que reunir e inter- dolor parezca acentuarse?
pretar la información apropiada. A menudo, – ¿Le despierta el dolor por la noche?
los pacientes tienen ideas preconcebidas – ¿Cómo describiría el dolor? ¿Es un dolor
muy arraigadas que pueden resultar inexac- sordo? ¿Es agudo, como una descarga
tas o irrelevantes. Por ejemplo, frecuente- eléctrica?
mente creen saber cuál es el diente que les
está dando problemas. El clínico debe ser Al llegar a este punto conviene pregun-
capaz de diferenciar la información de utili- tar al paciente acerca de sus posibles per-
dad. Estas son algunas preguntas pertinen- cepciones o problemas físicos.
tes que pueden ayudarlo a obtener mayor – ¿Ha notado alguna hinchazón o le parece
información acerca del problema concreto que tiene hinchada una zona determina-
del paciente: da?
– ¿Le molesta algún diente en este mo- – ¿Tiene alguna zona de la cara que sea es-
mento? pecialmente sensible al tacto?
– ¿Siente dolor ahora? – ¿Hay algún diente que le duela o le pro-
– ¿Cómo puntuaría su dolor en una escala voque molestias al masticar o después
de 1 a 10? de haber comido?
– ¿Desde cuándo siente el dolor? – ¿Le parece que tiene algún diente suel-
– ¿Cuándo experimentó el dolor por pri- to, o muerde con algún diente antes que
mera vez? con otros?4

En algunos casos, el dolor ha continuado


después de que el paciente haya acudido a Antecedentes dentales
otro odontólogo en busca de tratamiento
para su problema. En tales casos pueden re- La cronología de los acontecimientos que
sultar pertinentes las siguientes preguntas: condujeron al motivo principal de consulta
– ¿El dolor que siente ahora es de algún se registra en los antecedentes dentales.
modo diferente al que percibía antes del Esta información ayudará al clínico a decan-
tratamiento anterior? tarse por las pruebas diagnósticas pertinen-
– ¿Puede recordar lo que sentía antes del tes. En los antecedentes deben anotarse
tratamiento que le prescribió el otro los síntomas pasados y presentes, así como
odontólogo? cualquier procedimiento o traumatismo que
pudiera haber sido responsable del principal
Es muy importante prestar atención a la motivo de consulta. Es obligatorio docu-
descripción que hace el paciente de su dolor mentar todo adecuadamente.
para poder comprender el problema, inter-
pretar la información obtenida y realizar un
interrogatorio más exhaustivo cuando sea Historia del problema dental actual
necesario. Es mejor dirigirse al paciente para
conseguir esta información. La comunicación entre el paciente y el clí-
– ¿Cuándo siente este dolor? nico debe abarcar todos los detalles per-
– ¿Es un dolor constante? Si no lo es, ex- tinentes a los acontecimientos que confi-
plique cómo o cuándo aparece y cuánto guraron el principal motivo de consulta. El
puede durar. clínico debe dirigir la conversación para que
38 principio básicos de endodoncia clínica

la narración de los hechos sea lo más clara trastorno congénito. La palpación nos per-
y concisa posible y refleje cronológicamente mite comprobar si la tumefacción es locali-
toda la información necesaria acerca de los zada o difusa, firme o fluctuante. Esta últi-
síntomas del paciente y su desarrollo en el ma distinción tendrá un papel sumamente
tiempo. Para intentar esclarecer esta infor- importante para determinar cuál es el trata-
mación, en primer lugar, se pide al paciente miento más conveniente.
que rellene el impreso de sus antecedentes La palpación de los ganglios linfáticos
dentales como parte de su historial en la cervicales y submandibulares es una parte
consulta. Esta información ayudará al clíni- integral del protocolo de exploración. Si se
co a decidir la estrategia a utilizar durante la palpan adenopatías firmes y dolorosas que
conversación con el paciente. La entrevista se acompañan de tumefacción facial y fie-
determina en primer lugar qué sucede, para bre, es bastante probable que haya una in-
tratar de establecer por qué sucede, con la fección. El proceso patológico se ha disem-
finalidad de determinar en último término inado desde una zona adyacente al diente
qué se necesita para resolver el principal causante de los síntomas, hasta provocar
motivo de consulta. una afección sistémica.
La etiología más habitual de una tume-
facción facial extraoral de origen odon-
Anamnesis de los antecedentes togénico es endodóntica, ya que es poco
dentales probable que un absceso periodontal pro-
voque una tumefacción facial. Las tumefac-
Una vez comenzada la entrevista y estable- ciones de origen no odontogénico siempre
cido el principal motivo de consulta, el clíni- deben tenerse en cuenta en el diagnóstico
co continúa la conversación documentando diferencial, sobre todo si no se detecta una
la secuencia de acontecimientos que impul- etiología dental obvia.5
saron al paciente a solicitar una evaluación La tumefacción extraoral asociada a los
dental. Las preguntas sobre los anteceden- incisivos mandibulares se manifiesta nor-
tes dentales se dividen en cinco direcciones malmente en el espacio submentoniano o
básicas: localización, comienzo, intensidad, submandibular. Las infecciones asociadas
provocación y duración.3 a cualquiera de los dientes de la mandíbula,
que abandonan el hueso alveolar sobre el
hioides y que se sitúan por debajo de la in-
Exploración extraoral serción del músculo milohioideo, se manife-
starán como una tumefacción en el espacio
El protocolo diagnóstico básico sugiere que submandibular.6
el profesional debe observar a los pacientes
cuando entran en la consulta. Puede apre-
ciar signos de limitaciones físicas, así como Exploración intraoral
signos de asimetría facial secundarios a tu-
mefacción facial. Para verificar que existe La exploración del interior de la boca puede
esta tumefacción, estaría justificado efec- darle al especialista una perspectiva de las
tuar una exploración visual y la palpación de zonas intraorales que precisarán una evalua-
la cara y el cuello. Muchas veces, la tumefac- ción más detallada. La tumefacción extrao-
ción facial solamente se puede comprobar ral, las adenopatías localizadas o los tractos
mediante palpación si existe una «hincha- sinusales extraorales deberían suscitar una
zón o un bulto» unilateral. La presencia de valoración más detallada de las estructuras
tumefacción bilateral puede ser un hallazgo intraorales próximas y relacionadas.
normal en cualquier paciente; sin embargo,
también puede ser indicativa de una enfer-
medad sistémica o la consecuencia de un
diagnostico en endodoncia 39
Exploración de los tejidos blandos en la encía adherida. Como ya hemos descri-
to previamente, también se puede extender
Al igual que sucede con la exploración den- por fuera de la boca. En ocasiones se em-
tal, hay que protocolizar la evaluación de los plea incorrectamente el término fístula para
tejidos blandos del interior de la boca. Las describir este tipo de drenaje. La fístula, por
encías y las mucosas deben secarse con una definición, es, en realidad, una comunica-
jeringa de aire o con una gasa de 5 × 5 cm. ción anormal entre dos órganos internos o
Apartando la lengua y las mejillas se explora- una vía entre dos superficies revestidas por
rá la presencia de anomalías de color y tex- epitelio.
tura de todos los tejidos. Se documentará la La presencia o ausencia de un reves-
presencia de lesiones abultadas o ulceradas timiento epitelial no parece influir en el cierre
y, en los casos necesarios, se realizará una del trayecto si se ha diagnosticado y tratado
biopsia o se derivará al paciente al especia- convenientemente el origen del problema y
lista más adecuado.7 la lesión endodóntica ha curado. Los tractos
sinusales que no cicatrizan deben estudi-
arse más a fondo para comprobar si existen
Tumefacción Intraoral otros factores etiológicos, o para aclarar
un diagnóstico erróneo. Por lo general, una
Las tumefacciones intraorales deben visua- infección periapical con un tracto sinusal
lizarse y palparse para determinar si son asociado no suele ser dolorosa, aunque en
difusas o localizadas, y si son firmes o fluc- ocasiones hay molestias de una intensidad
tuantes. Estas tumefacciones pueden estar variable antes de que se desarrolle el tracto
presentes en las encías, la mucosa alveolar, sinusal. Además de proporcionar un conduc-
el pliegue mucovestibular, el paladar o bien to para la liberación del exudado infeccioso
en la región sublingual. Para determinar si con el consiguiente alivio del dolor, el tracto
la etiología es endodóntica, periodontal, sinusal también puede ayudarnos a identifi-
de una combinación de ambas, o de origen car el origen de una infección determinada.
no odontogénico se necesitan otra serie de En ocasiones no existen indicios objetivos
pruebas. del origen de una infección odontogénica. El
La tumefacción en la zona anterior del estoma de un tracto sinusal puede situarse
paladar se asocia con frecuencia a una infec- directamente al lado o a distancia del origen
ción en el ápice del incisivo lateral del maxilar de la infección. La trayectoria del tracto si-
superior o en la raíz palatina del primer pre- nusal proporcionará un dato objetivo para
molar superior. Más del 50% de los incisivos localizar al diente causante.
laterales superiores se desvían en dirección Para trazar la trayectoria de un tracto si-
distal o palatina. La causa más habitual de nusal se introduce un cono de gutapercha
una tumefacción en el paladar posterior es del n.° 25 por el orificio del tracto. Esta mani-
la raíz palatina de uno de los molares supe- obra puede resultar algo molesta para el
riores.6 paciente, pero debemos introducir el cono
hasta percibir una resistencia. Una vez reve-
lada la radiografía periapical, el final del trac-
Tractos Sinusales Intraorales to sinusal se determina siguiendo la trayec-
toria que ha seguido el cono de gutapercha
En algunas ocasiones, una infección endo- (Fig.1). Esto dirigirá al clínico hacia el diente
dóntica crónica drenará hacia la superficie causante y, más específicamente, hacia la
gingival a través de una comunicación in- raíz del diente que constituye el origen de
traoral conocida como tracto sinusal. Esta la patología. El estoma y la trayectoria del
vía,8 revestida a veces de epitelio, se extien- tracto se cerrarán una vez eliminado el fac-
de directamente desde el origen de la infec- tor etiológico del tracto sinusal.9
ción hasta un orificio superficial o estoma,
40 principio básicos de endodoncia clínica

Figura 1. importancia de realizar las pruebas de per-


cusión. Si el paciente está experimentando
una sensibilidad o un dolor agudo al masti-
car, esta respuesta normalmente se puede
reproducir percutiendo individualmente los
dientes, con lo cual se suelen aislar los sín-
tomas a un diente en particular. El dolor a
la percusión no indica que el diente esté ne-
crótico o vital, sino más bien es un signo de
inflamación en el ligamento periodontal (es
decir, una periodontitis apical aguda). Esta
Caso con fístula alejada de su diente de origen. El cono inflamación puede ser secundaria a un trau-
de gutapercha colocado en la fístula, próximo a la cara matismo físico, a un contacto prematuro, a
distal del diente 41, identifica su origen en el 31 (Tomada enfermedad periodontal o a la extensión de
de Soares I, 2012)..
una patología pulpar al ligamento periodon-
tal. Una vez que la enfermedad se extiende
Figura 2. hacia el espacio del ligamento periodontal,
el paciente ya es capaz de localizar el dolor
con mayor precisión; por tanto, el diente
causante se podrá identificar más fácilmen-
te mediante percusión y pruebas de masti-
cación.
La prueba debe comenzarse con suavi-
dad, aplicando una presión leve con los de-

Figura 3.

Palpación de la región apical (Tomada de Soares, I.


2012).

Palpación

Los tejidos duros alveolares también debe-


rían palparse en el transcurso de la explora-
ción de los tejidos blandos. Se debe hacer
hincapié en detectar la existencia de tume-
facciones de tejidos blandos o ensancha-
mientos óseos, y sobre todo comparando y
viendo la relación que guardan con los teji-
dos adyacentes y contralaterales. Aparte de
los datos objetivos, el clínico debe preguntar
al paciente si durante la palpación percibe la
existencia de zonas inusualmente sensible.

Percusión (Horizontal y vertical)


Prueba de la percusión vertical (A) y horizontal (B)
El principal motivo de consulta establece la (Tomada de Soares I., 2012).
diagnostico en endodoncia 41
dos. Si el paciente es incapaz de percibir una Figura 4.
diferencia significativa entre los diferentes
dientes, habrá que repetir la prueba utili-
zando el extremo romo de un instrumen-
to, como el extremo posterior del mango
del espejo (Figs. 3, A y B). La percusión se
debe realizar en primer lugar en oclusal, y
si el paciente no aprecia ninguna diferencia
debe repetirse percutiendo las caras vesti-
bular y lingual de los dientes. Cuando se de-
tecta una respuesta intensa, la prueba debe
repetirse las veces que sean precisas para
determinar su exactitud y su capacidad de
reproducción, y toda la información debe
documentarse.
La respuesta a la percusión vertical está Prueba de movilidad utilizando los extremos de dos
mangos de espejos (Tomada de Cohen S. 2011).
más relacionada con las alteraciones de los
tejidos perirradiculares; la de la percusión
horizontal, con las complicaciones perio- rarse anormal. Sin embargo, la evaluación
dontales. En el caso de un absceso agudo de los dientes debe basarse en su movilidad
perirradicular, con independencia de la di- con respecto a los dientes adyacentes o
rección empleada, la percusión causa dolor contralaterales.
insoportable.10

Exploración periodontal
Movilidad
El sondaje periodontal es una parte impor-
Al igual que la percusión, cualquier aumen- tante de cualquier diagnóstico intraoral. La
to de movilidad del diente no es indicativo medición de la profundidad de la bolsa pe-
de vitalidad pulpar. Sencillamente, es una riodontal indica la profundidad del surco gin-
mera indicación de que el aparato de inser- gival, el cual se corresponde con la distancia
ción periodontal está comprometido. Esta entre el margen gingival libre y el aparato de
afectación puede ser consecuencia de un inserción. Mediante sondas periodontales
traumatismo físico agudo o crónico, un trau- calibradas, el clínico debería medir las pro-
ma oclusal, hábitos parafuncionales, enfer- fundidades de las bolsas periodontales en
medad periodontal, fracturas radiculares, las caras mesial, media y distal, tanto del lado
un movimiento ortodóntico rápido, o bien vestibular como del lado lingual del diente,
deberse a la extensión de una patología pul- anotando la profundidad en milímetros. La
par y, en especial, a una infección hacia el es- sonda periodontal se va introduciendo alre-
pacio del ligamento periodontal. Es habitual dedor del eje mayor del diente progresando
que se recupere una movilidad normal una a incrementos de 1mm. Una gran pérdida
vez se hayan reparado o eliminado los fac- ósea, cuantificada mediante un largo tramo
tores desencadenantes. La determinación de sondajes periodontales profundos, nor-
de la movilidad mediante una presión digital malmente se considera de etiología perio-
simple puede ser subjetiva desde un punto dontal y habitualmente está generalizada
de vista visual, por lo que debemos utilizar en otras zonas de la boca. Sin embargo, las
los extremos posteriores de dos mangos de áreas aisladas de pérdida ósea vertical pue-
espejos, colocando uno en la cara vestibular den tener una etiología endodóntica, y más
del diente y el otro en la cara lingual. Cual- específicamente a partir de un diente necró-
quier movilidad superior a +1 debe conside- tico cuya infección se ha extendido desde la
42 principio básicos de endodoncia clínica

zona que rodea al ápice hasta el surco gin- después de eliminar el estímulo, o una sen-
gival. De nuevo, es obligatorio realizar tests sación dolorosa atroz e inmediata en cuanto
pulpares, no sólo para llegar al diagnóstico, se coloca el estímulo sobre el diente.
sino también para elaborar un pronóstico Las pruebas de calor resultan más útiles
adecuado. Por ejemplo, una bolsa periodon- cuando el principal motivo de consulta del
tal de origen endodóntico puede resolverse paciente es un dolor dental intenso al con-
después de un tratamiento de conductos, tactar con un sólido o un líquido caliente.
pero si el diente era vital originariamente Cuando el paciente es incapaz de identifi-
con una bolsa periodontal profunda asocia- car el diente sensible, lo más apropiado es
da el tratamiento endodóntico no mejorará realizar una prueba de calor. Comenzando
la enfermedad periodontal. Además, una con el diente situado en la zona más distal
fractura radicular vertical puede causar en en el cuadrante en cuestión, se va aislando
ocasiones una bolsa periodontal estrecha cada diente con un dique de goma. Se lle-
localizada que se extiende en profundidad na una jeringa de irrigación con un líquido
hacia la superficie de la raíz. Característica- (normalmente agua corriente) a una tem-
mente, el periodonto adyacente suele estar peratura parecida a la que podría causar la
dentro de los límites normales.3 sensación dolorosa. A continuación, se ex-
pulsa el líquido de la jeringa en cada diente
aislado para determinar si la respuesta es
Pruebas pulpares normal o anormal. El clínico va avanzando
hacia mesial en el cuadrante, aislando cada
Las pruebas pulpares sirven para intentar diente individualmente hasta localizar aquel
determinar la respuesta de las neuronas que molesta. Dicho diente mostrará una re-
sensitivas pulpares. Éstas incluyen la estimu- spuesta dolorosa intensa e inmediata al cal-
lación térmica o eléctrica de un diente para or. Con la prueba de calor puede aparecer
obtener una respuesta subjetiva del pacien- una respuesta tardía, de modo que basta
te (es decir, para determinar si los nervios con esperar 10 s entre cada una para que
pulpares son funcionales) o pueden consis- puedan surgir tanto los síntomas precoces
tir en un enfoque más objetivo mediante como los tardíos.
dispositivos que detectan objetivamente la Otra forma de realizar la prueba de cal-
integridad de la vascularidad pulpar. Por des- or consiste en aplicar una barrita de guta-
gracia, la evaluación cuantitativa del estado percha calentada contra la superficie del
del tejido pulpar sólo puede determinarse
histológicamente, porque se ha observado
que no necesariamente existe una exacta Figura 5.
correlación entre los signos y síntomas clíni-
cos objetivos y la histología pulpar.11, 12

Térmicas
Se han desarrollado diversos materiales y
métodos para comprobar la respuesta de
la pulpa frente a los estímulos térmicos. La
respuesta normal o de referencia al frío o
al calor es aquella sensación que percibe el
paciente y que desaparece inmediatamen-
te cuando se retira el estímulo térmico. Las
respuestas anormales pueden ser la falta de
respuesta ante el estímulo, la persistencia o Prueba térmica con la barra de gutapercha caliente
la intensificación de una sensación dolorosa (Tomada de Soares, 2012).
diagnostico en endodoncia 43
diente. Si se utiliza dicho método, antes de con trocitos de hielo entonces se recomien-
aplicar el material calentado es preciso re- da usar el dique de goma, ya que el hielo
cubrir la superficie dental con una fina capa derretido fluirá por los dientes y las encías
de lubricante para evitar que la gutapercha adyacentes, pudiendo desencadenar falsos
se adhiera a la superficie seca del diente. El positivos.
calor también se puede generar mediante Se ha comprobado que el dióxido de car-
fricción gracias a una goma de pulir girando bono (CO2) congelado, conocido también
a alta velocidad contra la superficie seca de como «hielo seco» o «nieve carbónica», des-
un diente. Sin embargo, este último método encadena con mucha fiabilidad una respues-
rara vez se utiliza en la actualidad. ta positiva en el caso de que el diente con-
Si la prueba de calor confirma los resulta- tenga tejido vital. En un estudio se observó
dos de otras pruebas pulpares, entonces se que los dientes vitales respondían tanto al
puede proporcionar una asistencia urgente. CO2 como a un refrigerante cutáneo, pero
Con frecuencia, un diente que es sensible al con este último la respuesta era ligeramente
calor también puede ser responsable de un más rápida. También se ha comprobado que
dolor espontáneo. En tales casos, el pacien- el dióxido de carbono resulta eficaz para
te puede acudir a la consulta con líquidos evaluar la respuesta pulpar en dientes con
fríos en la mano para mitigar el dolor en lo coronas o fundas en los que no es posible
posible (fig. 1-18); la aplicación de hielo en un llevar a cabo pruebas eléctricas. Con fines
diente específico puede eliminar el dolor y diagnósticos, se prepara una varilla sólida
facilitar enormemente el diagnóstico. Habi- de CO2 suministrando el hielo seco en for-
tualmente, un diente está necrótico cuando ma de gas en el interior de un cilindro de
responde al calor y mejora con el frío. plástico diseñado especialmente para ello.
Actualmente, la aplicación de frío es la La varilla de hielo seco resultante se aplica
prueba de vitalidad pulpar por excelencia a la superficie vestibular del diente o de la
para muchos especialistas. Para aumentar corona. Con una sola varilla pueden compro-
su fiabilidad, este tipo de prueba debe com- barse varios dientes. Éstos deben aislarse, y
binarse con las sondas pulpares eléctricas además debemos proteger los tejidos blan-
(pulpómetro), de modo que los resultados dos de la boca con una gasa de 5 × 5 cm o
de una prueba se verifiquen con los resulta- una torunda de algodón para que el CO2 no
dos de la otra. Un diente maduro no trauma- entre en contacto con dichas estructuras.
tizado se considera necrótico si no responde La temperatura extremadamente baja del
al pulpómetro y a la prueba del frío.13 Sin em- hielo seco (entre –56 y –98 °C) puede provo-
bargo, un diente multirradicular, en el que car quemaduras en los tejidos blandos. Los
al menos una de las raíces contiene tejido investigadores demostraron sobre dientes
pulpar vital, puede responder a una prueba extraídos que la aplicación de CO2 generaba
de frío aunque una o más de sus raíces con- un descenso significativamente mayor de la
tengan tejido pulpar necrótico. La prueba temperatura en el interior de la pulpa que
de frío se puede llevar a cabo de forma sim- el refrigerante cutáneo o el hielo. Los estu-
ilar a la del calor, aislando cada diente me- dios, han demostrado también que la apli-
diante un dique de goma. Esta técnica para cación de hielo seco en los dientes no provo-
la prueba de frío resulta especialmente útil ca daños irreversibles en los tejidos pulpares
en los pacientes que acuden con coronas de ni fisuras significativas del esmalte.
porcelana o metal-porcelana en las que no El método más utilizado para llevar a
existe mucha superficie natural del diente cabo la prueba de frío consiste en la apli-
(o mucho metal) expuesto. Otra ventaja de cación de un refrigerante mediante un pul-
esta técnica para la prueba de frío es que no verizador. Actualmente, uno de los produc-
se requiere prácticamente material, salvo tos contiene 1,1,1,2-tetrafluoroetano, cuyo
los diques de goma. potencial de desgaste del ozono es cero,
Si el clínico decide realizar esta prueba por lo que resulta seguro desde el punto de
44 principio básicos de endodoncia clínica

vista ambiental. Su temperatura es de –26,2 Un estudio16 comparaba la capacidad


°C48. El pulverizador es más eficaz con fines de los métodos térmicos y eléctricos para
diagnósticos cuando se aplica al diente con registrar la presencia de tejido pulpar vital.
una torunda de algodón grande del n.° 2 (Fig. La sensibilidad, que es la capacidad de una
5). En un estudio se alcanzó una tempera- prueba para identificar los dientes que es-
tura intrapulpar significativamente menor tán enfermos, era de 0,83 para la prueba
cuando la torunda del n.° 2 se sumergía o se de frío, 0,86 para la prueba de calor y 0,72
pulverizaba con el refrigerante comparado para la prueba eléctrica. Esto significa que la
con una torunda del n.° 4 pequeña o un apli- prueba de frío identificaba correctamente al
cador de algodón. La torunda de algodón 83%de los dientes necróticos, mientras que
pulverizada se debe aplicar en el centro de las pruebas de calor eran correctas el 86%
la cara vestibular del diente o de la corona. de las veces y las pruebas eléctricas sólo
Al igual que sucede con otros métodos de eran correctas el 72% de las veces. Este mis-
pruebas pulpares, hay que comprobar los mo estudio evaluó la especificidad de estas
dientes «normales» adyacentes o contra- tres pruebas. La especificidad define la ca-
laterales para establecer una respuesta de pacidad de una prueba para identificar a los
referencia. Parece que el CO2 y el pulveriza- dientes sin enfermedad. El 93% de los dien-
dor de refrigerante se muestran superiores tes con pulpas sanas fue identificado correc-
a otros métodos de prueba de frío, y son tamente con las pruebas de frío y eléctricas,
equivalentes o superiores a las pruebas eléc- mientras que la prueba de calor identificó
tricas para valorar la vitalidad pulpar.14, 15 correctamente sólo al 41% de los dientes con
pulpas sanas. A partir de los resultados de
las pruebas se observó que la prueba de frío
Figura 6. tenía una precisión del 86%, la sonda eléctri-
ca del 81% y la prueba de calor del 71%.

Eléctricas
Los métodos más frecuentes para valorar la
vitalidad pulpar son las pruebas eléctricas
(pulpómetros) y las pruebas de frío, o am-
bas. La vitalidad pulpar se determina me-
diante la conservación del aporte vascular,
no por el estado de las fibras nerviosas. Aun-
que se han logrado avances en la determi-
nación de la vitalidad pulpar basándose en
la vascularización, esta tecnología no es lo
suficientemente precisa para aplicarse de
forma rutinaria en el ámbito clínico.
El pulpómetro proporciona información
de la vitalidad pulpar, pero tiene ciertas li-
mitaciones. La respuesta pulpar al estímu-
lo eléctrico no refleja su salud histológica o
una situación patológica.12, 11 Una respuesta
de la pulpa frente a una corriente eléctrica
sólo denota la existencia de un número va-
riable de fibras nerviosas viables en la pulpa
Prueba de la sensibilidad al frío. Aplicación del agente que son capaces de responder. Las lecturas
frío en la bolita de algodón (A) que de inmediato se numéricas del pulpómetro únicamente tie-
coloca sobre la cara vestibular del 21 (B) (Tomada de
Soares I. 2012 nen importancia si los valores difieren signi-
diagnostico en endodoncia 45
Figura 7. Pulsioximetría
Una de las principales ventajas de las prue-
bas pulpares con dispositivos como el flujó-
metro por láser Doppler es que los datos ob-
tenidos se basan en resultados objetivos y
no en respuestas subjetivas del paciente. El
pulsioxímetro es otro dispositivo no invasi-
vo. Extensamente utilizado en medicina, se
Imagen de un pulpómetro con su sonda (Tomada de usa para medir la concentración de oxígeno
Cohen S. 2011). en la sangre y la frecuencia del pulso. Fun-
ciona por transmisión de dos longitudes de
ficativamente de las lecturas obtenidas en onda de luz, roja e infrarroja, a través de una
un diente control en el mismo paciente con parte translúcida del cuerpo del paciente (p.
el electrodo situado en una zona similar de ej., dedo, lóbulo de la oreja o diente). Par-
ambos dientes. Sin embargo, en la mayoría te de la luz es absorbida a medida que pasa
de los casos, la respuesta se puntúa como por el tejido; el grado de absorción depende
presente o ausente. Algunos estudios han del índice entre la hemoglobina oxigenada y
demostrado que los resultados de los pul- desoxigenada de la sangre. En el lado opues-
pómetros son más precisos cuando no se to del tejido examinado, un sensor detecta
obtiene respuesta ante la aplicación de cual- la luz absorbida y, en función de la diferen-
quier intensidad de corriente eléctrica. Se cia entre la luz emitida y recibida, un micro-
ha comprobado que esta falta de respuesta procesador calcula la frecuencia del pulso y
aparece con más frecuencia cuando existe la concentración de oxígeno en la sangre.20
una pulpa necrótica.17 En un estudio realizado,21 se muestra que
el oxímetro de pulso es un método efectivo
y objetivo de evaluación de la vitalidad pul-
Flujometría por láser Doppler par. Es especialmente aplicable a dientes
La flujometría por láser Doppler (FLD) es un permanentes traumatizados en los que la
método que se utiliza para valorar el flujo parestesia temporal de los nervios reduce
sanguíneo en los sistemas microvasculares. la eficacia y fiabilidad de la prueba térmica
Se ha intentado adaptar dicha tecnología y eléctrica. Las lecturas consistentes del oxí-
para valorar la vascularización pulpar. Se uti- metro de pulso en este estudio confirman
liza un diodo para proyectar un haz de luz que la circulación de la pulpa y la saturación
infrarroja a través de la corona y la cámara de oxígeno en sangre pueden ser detecta-
pulpar de un diente. das por el oxímetro de pulso.
La luz infrarroja se dispersa a medida
que pasa a través del tejido pulpar. El prin- Figura 8.
cipio del Doppler establece que el haz de
luz alterará su frecuencia por el movimien-
to de los glóbulos rojos, pero permanecerá
inalterado a su paso por un tejido estático.
El promedio de alternancia en la frecuencia
del Doppler medirá la velocidad a la que se
mueven los glóbulos rojos.18
Ciertas lesiones por luxación ocasionarán
inexactitudes en los resultados de las prue-
bas térmicas y eléctricas. Recientemente se
ha demostrado que la FLD constituye un in-
dicador importante de la vitalidad pulpar en Pulsioxímetro Nellcor OxiMax N-600x (Por cortesía
de Nellcor Puritan Bennett [Boulder, CO]; parte de
estos casos.19 Covidien; Tomada de Cohen S. 2011).
46 principio básicos de endodoncia clínica

Gopikrishna et al.22 desarrollaron un sen- trario, en una fisura o una fractura de la cús-
sor que puede aplicarse directamente en un pide, el dolor solamente se desencadenará
diente para evaluar la vitalidad de la pulpa cuando la percusión o la prueba de la
humana y observaron que era más preciso mordida se apliquen en una determinada di-
que las pruebas pulpares térmicas y eléctri- rección en una cúspide o en una determina-
cas. Este dispositivo ha sido especialmente da zona del diente.23, 24
útil para evaluar dientes sometidos a trau-
matismos, porque estos dientes tienden a
mostrar, especialmente a corto plazo, una Prueba de la cavidad
vitalidad dudosa en las pruebas pulpares El método de la prueba de la cavidad para
convencionales. valorar la vitalidad pulpar se utiliza en con-
tadas ocasiones en la actualidad. Este mé-
todo se utiliza solamente cuando el resto
Prueba de la mordida de pruebas se estiman imposibles de reali-
Las pruebas de la percusión y la mordida es- zar o si sus resultados no son concluyentes.
tán indicadas cuando un paciente acude con Un ejemplo en el que se podría utilizar esta
dolor al morder. En ocasiones, el paciente prueba podría ser cuando el diente que se
desconoce que tiene un diente sensible a la sospecha tiene una enfermedad pulpar pre-
presión ejercida al morder, y la percusión y la senta una corona. Si no disponemos de una
prueba de la mordida pueden ayudar a locali- estructura dentaria sólida para utilizar la
zarlo. El diente puede ser sensible al morder técnica del puente con el pulpómetro y los
cuando la patología pulpar se ha extendido resultados de la prueba de frío no son con-
hacia el espacio del ligamento periodontal, cluyentes, se prepara una pequeña cavidad
ocasionando una periodontitis perirradi- de clase I a través de la superficie oclusal de
cular, o puede que la sensibilidad dental se la corona. Esto se consigue con una fresa re-
deba a una fisura en la corona. El clínico, a donda de alta velocidad del n.° 1 o 2, median-
menudo, puede diferenciar entre una perio- te refrigeración con agua y aire. El paciente
dontitis perirradicular y una fisura dental o no es anestesiado durante el procedimiento
una fractura de la cúspide. En el primero de y se le pide que responda si percibe alguna
los casos, el diente responderá con dolor a sensación dolorosa durante el fresado. Si el
la percusión y al realizar la prueba de la mor- paciente percibe dolor una vez que la fresa
dida, independientemente de la zona de la contacta con la dentina se da por finalizado
corona a la que aplique la presión. Por el con- el procedimiento y se obtura la preparación
de la cavidad de clase I. Esta sensación sig-
Figura 9. nifica solamente que en la pulpa todavía
existe cierta cantidad de tejido nervioso via-
ble, no que la pulpa esté totalmente sana.
Si el paciente no percibe ninguna sensación
cuando la fresa alcanza la dentina, es una
buena señal de que la pulpa está necrótica
y, por tanto, está indicado un tratamiento
del conducto radicular.

Tinción y transiluminación
Los tintes pueden resultar de gran ayuda
para intentar determinar la presencia de una
fisura en la superficie del diente. También re-
Prueba de la mordida con el mango de mordidas sulta muy útil aplicar una sonda de fibra ópti-
(Tomada de Soares I. 2012). ca de luz brillante a la superficie del diente.3
diagnostico en endodoncia 47
Figura 10. yentes, la anestesia selectiva puede resultar
sumamente útil.
Si el paciente es incapaz de determinar
la arcada de la que procede el dolor, el clí-
nico debería en primer lugar anestesiar se-
lectivamente la arcada del maxilar superior.
Esto se consigue anestesiando el ligamento
periodontal (infiltración intraligamentosa).
La inyección se realiza en el diente si-
Con la transiluminación (B) es posible diagnosticar la tuado más distalmente en el cuadrante de
fisura en la corona del incisivo central (flecha) que no la arcada supuestamente afectada, comen-
se vio durante la inspección (A)(Tomada de Soares I. zando desde el surco distal. A continuación,
2012).
se va colocando la anestesia en dirección
mesial, un diente cada vez, hasta que se
La prueba con colorantes se utilizará elimina el dolor. Si transcurrido un tiempo
como complemento del diagnóstico de frac- prudencial no se consigue eliminar el dolor,
turas o fisuras coronarias y radiculares. el clínico debería repetir la técnica sobre los
Se pinta la zona sospechosa con una bo- dientes de la arcada mandibular. Hay que
lita de algodón embebida en el colorante saber que las inyecciones realizadas en el
(azul de metileno), se lava el lugar, y si hay ligamento periodontal pueden anestesiar
fisura o fractura, su línea queda marcada en inadvertidamente un diente adyacente y, de
azul. este modo, resultan más útiles para identifi-
car la arcada más que un diente específico.3

Anestesia selectiva
El diagnóstico puede resultar un reto cuan- Exploración e interpretación radiológica
do los síntomas son difusos o referidos. A Las radiografías solamente se deberían uti-
veces el paciente no puede especificar si los lizar como un elemento más, proporcionan-
síntomas tienen su origen en la arcada del do pistas importantes para el diagnóstico.
maxilar superior o inferior. En tales casos,
cuando las pruebas pulpares no son conclu-
Figura 12.

Figura 11.

Radiografía sugestiva de una lesión periapical asociada


a un diente necrótico; sin embargo, el diente conserva
su vitalidad. El aspecto de pérdida ósea apical es en
El azul de metileno (A) aplicado en el diente sospechoso realidad secundario a un cementoma (Tomada de
la línea de fisura (B)(Tomada de Soares I. 2012). Cohen S. 2011).
48 principio básicos de endodoncia clínica

Cuando no se acompañan de una anamne- b) Imágenes radiopacas


sis y de una exploración y pruebas clínicas b.1) En el diente
adecuadas, la radiografía, utilizada de forma –En la corona: restauraciones, malfor-
aislada, puede conducirnos a una interpreta- maciones, calcificaciones pulpares
ción errónea de la normalidad o de la patolo- –En los tercios cervical y medio de la
gía existente (fig. 12). raíz: malformaciones (por ejemplo, un
Dentro de los innumerables aspectos que dens in dente), calcificaciones pulpares,
es posible evaluar, una interpretación caute- material endodóntico o anclajes intra-
losa debería prestar especial atención a: rradiculares.
a) Imágenes radiolúcidas – En la región apical: hipercementosis
a.1) En el diente (Fig. 16).
–En la corona: caries, fracturas, malfor- b.2) En los tejidos perirradiculares
maciones, por ejemplo, el surco palati- –En la región de la furcación: malforma-
no, reabsorciones (Fig. 13). ciones (por ejemplo, una perla de es-
–En los tercios cervical y medio de la malte).
raíz: fracturas radiculares, malformacio- –En las áreas laterales: osteoesclerosis
nes, reabsorciones. –En la región periapical: displasias
–En la región apical: fractura radicular, óseas, osteoesclerosis (Fig. 16, lesiones
reabsorciones radiculares, estadio de extraendodónticas)
desarrollo radicular.
a.2) En los tejidos perirradiculares No es raro que se confundan las lesiones
–En la región de la furcación: alteracio- extraendodónticas con patologías perirra-
nes de origen endodóntico o extraen- diculares de origen endodóntico. Entre las
dodóntico (Fig. 14). más frecuentes, se hallan:
–En las áreas laterales: lesiones de ori- a) Quiste nasopalatino, imagen radiolúcida
gen endodóntico (en razón del conduc- localizada entre los incisivos centrales
to lateral) y lesiones extraendodónti- superiores
cas. b) Quiste glóbulomaxilar, imagen radiolúci-
–En la región periapical: cavidades o da entre el incisivo lateral y el canino su-
conductos naturales (por ejemplo, el perior
agujero mentoniano), lesiones de ori- c) Displasia ósea, imagen radiopaca o radio-
gen endodóntico y lesiones extraendo- lúcida (según el estadio de evolución),
dónticas (por ejemplo, quistes glóbu- localizada con preferencia en la región
lo-maxilares) (Fig. 15). anteroinferior.

Figura 13. Figura 14. Figura 15.

Reabsorción inflamatoria en Área radiolúcida de origen Lesión de origen endo-


la cámara pulpar. endodóntico en la región de dóntico en la región apical.
la furcación.
diagnostico en endodoncia 49
Figura 16. d) Displasia cemento-ósea periapical (ce-
mentoma), radiopacidad alrededor del
tercio apical y medio de la raíz, y
e) Lesiones tumorales, que se pueden de-
tectar en ambos maxilares y que, en caso
de duda, ser examinadas por un radiólo-
go.

Para hacer el diagnóstico diferencial en-


tre estas lesiones y las de origen endodón-
tico, las pruebas térmicas y de sensibilidad
pulpar son decisivas. La vitalidad de la pulpa
excluirá la posibilidad de una lesión endo-
dóntica.
Exámenes desordenados o apresurados
pueden conducir a información falsa y con-
Ambas radiografías revelan la presencia de tribuyen muy poco al diagnóstico correcto.
hipercementosis.
En la actualidad, la odontología dispone
de los recursos de la radiografía computari-
Figura 17. zada volumétrica (técnica del haz cónico).
Por medio de esta, es posible observar in-
numerables aspectos que no se detectan en
radiografías tomadas con las técnicas tradi-
cionales. Así, por ejemplo, es posible iden-
tificar si una reabsorción en el tercio medio
de la raíz se halla del lado vestibular o del
lingual. Asimismo, es posible visualizar con
mayor detalle las características anatómicas
de los conductos.10
En un estudio realizado se reveló
que las lesiones periapicales sólo se detec-
taron en 55 (20%) de las raíces con radiogra-
fía periapical, comparado con 130 (48%) con
imágenes de CBCT, que es un 28% más de
Primer premolar superior con osteoesclerosis.

Figura 18. Figura 19. Figura 20.

Quiste nasopalatino. Quiste globulomaxilar. Displasia ósea periapical.


50 principio básicos de endodoncia clínica

Figura 21.

En la radiografía periapical, se ve la reabsorción dentaria cervical. Las imágenes de la tomografía mediante la técnica
del haz cónico, permiten dimensionar su extensión (Tomada de Soares I. 2012).

lesiones periapicales detectadas con CBCT total seguridad. Generalmente, cuando se


cuando se realizó la comparación. En vista utilizan las zonas gingivales para las prue-
de la efectividad del uso de CBCT en compa- bas térmicas se obtienen unas respuestas
ración con el uso de radiografías periapica- más uniformes que si se emplean las áreas
les para el diagnóstico de periodontitis pe- mesiovestibulares o las cimas cuspídeas.
riapical, se concluye que las limitaciones de Si existe recesión gingival, las zonas gingi-
las radiografías periapicales pueden obsta- vales expuestas de la corona son algo más
culizar la detección de patologías las cuales sensibles, lo mismo que las restauraciones
se pueden observar con CBCT. Esto da lugar metálicas extensas. A menudo estas áreas
en primer lugar, a que pueden ser evaluadas se encuentras alrededor de restauraciones
más raíces y en segundo lugar, más lesiones metálicas que llegan hasta la encía, en cuyo
periapicales pueden ser detectadas utilizan- caso cualquier estímulo térmico que entre
do CBCT para elaborar un diagnóstico.25 en contacto con ellas puede provocar una
respuesta más intensa.
Si se utiliza el pulpómetro eléctrico, los
Diagnóstico clínico basado en la datos disponibles parecen aconsejar su uso
respuesta a las pruebas normalidad en los bordes incisales de los dientes anteri-
La definición clínica de normalidad consiste ores y las cúspides vestibulares de los dien-
en una respuesta de escasa magnitud a un tes posteriores.
estímulo frío y el cese inmediato de la misma
al retirar el estímulo. Un diente normal res-
ponderá del mismo modo al calor, aunque Pulpitis reversible
en la práctica parece que hay menos pie- Este diagnóstico clínico se caracteriza por
zas normales que reaccionan al calor. Esta una respuesta al frío y/o el calor más intenso
prueba no es perjudicial para el diente, por que la de los dientes adyacentes y contrala-
lo que se puede realizar en la misma pieza terales. También en este caso, la respuesta
el número de veces que sea necesario con cesará inmediatamente o poco después de
diagnostico en endodoncia 51
la supresión del estímulo. No se observa pero no definitivos. Esto sucede especial-
dolor espontáneo. El paciente describe una mente en los dientes inferiores posteriores,
necesidad indeseable de evitar alimentos o que poseen una placa cortical muy densa.
bebidas a temperaturas extremas. No se pueden apreciar cambios en el hueso
Generalmente, la pulpitis reversible re- periapical hasta que se ha producido una de-
mite de forma espontánea y gradual de 4 a strucción importante.
6 semanas tras la supresión de los factores
etiológicos. No suele estar indicado ningún
tratamiento de conductos para la pulpitis Pulpa necrótica
reversible. La salud fisiológica o la patología de la pulpa
dental pueden entenderse como un espec-
tro continuo que comienza en un extremo
Pulpitis irreversible con la pulpa normal y va pasando por esta-
Se caracteriza por una respuesta dolorosa y dios progresivos de inflamación y degenera-
prolongada a la estimulación térmica o por ción pulpar. En última instancia, la pulpa aca-
la aparición de dolor dental espontáneo sin ba necrosándose. Aunque la necrosis pulpar
un estímulo aparente. A diferencia de la pul- constituye el resultado final de la pulpitis
pitis reversible, las reacciones dolorosas a la irreversible, los síntomas de ambos estados
temperatura pueden durar desde varios mi- diagnósticos tienen unas manifestaciones
nutos hasta algunas horas. completamente diferentes. Mientras que
Durante las pruebas clínicas se considera los trastornos inflamatorios se caracterizan
que todo diente que manifieste una reacción fundamentalmente por la sensibilidad tér-
de más de 10s presenta pulpitis irreversible mica, en la necrosis pulpar no se detecta di-
y es candidato al tratamiento de conductos cha sensibilidad. El paciente no experimenta
radiculares. ningún dolor durante la estimulación térmi-
ca, y el odontólogo no obtiene ninguna res-
puesta durante las pruebas.
Pulpitis irreversible no localizada En el caso de la necrosis pulpar, los sín-
En muchos casos, los pacientes con pulpitis tomas del paciente nacen de los tejidos peri-
irreversible tienen antecedentes de dolor in- apicales como una reacción inflamatoria o
tenso, ya sea espontáneo o estimulado por infecciosa al material necrótico y a las bac-
las bebidas y los alimentos fríos. El pacien- terias que salen por el agujero apical y los
te puede estar seguro de que sus molestias conductos accesorios. Los signos clínicos
proceden de un diente determinado, pero de sensibilidad o dolor a la percusión o a la
el odontólogo no puede detectar sensibili- palpación, hinchazón y trayectos fistulosos
dad térmica o a la percusión en la pieza in- supurantes están determinados por la local-
dicada ni en ninguna otra. En estos casos, ización de este proceso patológico. El hueso
relativamente frecuentes, el odontólogo apical se va reabsorbiendo gradualmente y,
debe resistirse a la tentación de iniciar el tra- debido a ello, se observa rarefacción (pér-
tamiento basándose en el diagnóstico o la dida de la integridad ósea) apical, y a veces
insistencia del paciente. Los datos clínicos lateral, en las radiografías.
y los hallazgos diagnósticos suelen resultar
confusos y no permiten establecer un diag-
nóstico de forma rápida o lógica. Es mejor Aerodontalgia / barodontalgia
esperar hasta poder disponer de datos váli- Las personas suelen experimentar este fe-
dos e integrados que hagan posible alcanzar nómeno durante los vuelos comerciales con
un diagnóstico exacto. presurización de la cabina de pasajeros (ae-
En un primer momento, suele ser habitu- rodontalgia). El dolor puede remitir o desa-
al que las radiografías sean normales o que parecer al disminuir la altitud o al aterrizar;
solo muestren cambios sutiles o indicativos, sin embargo, en algunos casos puede con-
52 principio básicos de endodoncia clínica

tinuar durante varias horas. Este fenómeno El diagnóstico de las enfermedades pul-
puede producirse también con cambio tan pares en ocasiones es confuso debido a la
leves como el paso por un puerto de monta- incapacidad del operador para observar el
ña, en cuyo caso el cambio de altitud puede tejido pulpar directamente debido a su ubi-
ser solo de 1.500-2.000 m. También pueden cación dentro de un tejido relativamente
experimentar estos síntomas algunas perso- duro, la dentina. Parece imposible realizar
nas que se sumergen a mucha profundidad pruebas directamente sobre la pulpa dental;
(barodontalgia). Por lo tanto, toda la información obtenida
Cuando los pacientes acuden al odontólo- debe ser interpretada indirectamente de la
go no suelen manifestar ningún síntoma. En respuesta del paciente a un estímulo colo-
la práctica clínica es imposible reproducir las cado externamente al tejido. En general, las
variaciones de la presión atmosférica; por pruebas pulpares utilizadas son más válidas
tanto, puede resultar imposible reproducir para determinar los dientes que están libres
los síntomas por medio de las pruebas tér- de enfermedad, pero menos eficaces en la
micas rutinarias. No obstante, estas suelen identificación de los dientes con enferme-
ser el método más eficaz para localizar el di- dad pulpar. Las pruebas se pueden consid-
ente causal. Al menos, las pruebas permiten erar relativamente no invasivas, fácil de usar
descartar las piezas normales que no están y rentables. La imagen radiográfica es prob-
implicadas en el problema. Una vez que se ablemente la herramienta diagnóstica más
ha reducido el número de posibles dientes utilizada para determinar el estado del tejido
causales, es posible confirmar el diagnóstico perirradicular, aunque en la interpretación
mediante la realización de otras pruebas, a se sabe que los cambios en los tejidos perir-
menudo con calor.4 radiculares no son fiables.27 Actualmente se
cuenta con nuevos métodos radiográficos,
como la tomografía computarizada de haz
Trauma oclusal cónico, la cual nos proporciona mayor fiabi-
El exceso de carga oclusal ocasiona como lidad para elaborar un correcto diagnóstico.
respuesta cambios anormales en el LP, hue-
so alveolar, cemento y pulpa, así como la
inflamación periapical y la reabsorción radi- Referencias
cular; esta última, tiene la sobrecarga oclu-
sal como factor etiológico. Como ya se ha 1. AAE. Glossary of Endodontic Terms. [On-
mencionado, entre los cambios de la pulpa line].
se encuentran la pulpitis y necrosis, debido 2. Sigurdsson A. Pulpal diagnosis. Endo-
a que la hiperemia es el primer cambio de la dontic Topics. 2003; 5(12–25).
pulpa ante el trauma oclusal, y se transfor- 3. Hargreaves KM, Cohen S. In Vías de la
ma en cualquiera de los anteriores. La hiper- pulpa. España: ELSEVIER; 2011. p. pág. 2.
cementosis apical se presenta usualmente 4. Gutman JL. Solución de problemas en
para compensar el desgate oclusal, el cual Endodoncia. Quinta edición ed. Barcelo-
mantiene a los dientes en contacto, esto na, España: ELSEVIER; 2012.
es más frecuente en premolares.19 Ante el 5. DM L. Anatomic considerations in diag-
trauma oclusal, la cavidad de la pulpa puede nosis and treatment of odontogenic in-
aparecer muy reducida debido a la posición fections. J Am Dent Assoc. 1964; 69(308).
de la dentina terciaria o secundaria, lo que 6. CJ S. Pathways of dental infection. J Oral
en algún momento produciría un estrecha- Surg. 1966; 24(111).
miento uniforme de la cámara pulpar y de 7. MZ M. The standard of care for oral diag-
la raíz. Algunas veces puede observarse la nosis as it relates to oral cancer. Com-
presencia de nódulos pulpares o pulpolitos, pend. 1998; 19(6): p. 569.
que indican un proceso de hipercalcificación 8. Baumgartner JC PAMJ. Microscopic exa-
producido por el trauma oclusal.26 mination of oral sinus tracts and their
diagnostico en endodoncia 53
associated periapical lesions. J Endod. Med Oral Pathol Oral Radiol Endodon.
1984; 10(4): p. 146. 1999; 87(742).
9. Seltzer S BINH. Differential diagnosis of 19. Stroblitt H GGNBER. Assessing revascula-
pulp conditions. Oral Surg. 1965; 19(383). rization of avulsed permanent maxillary
10. Ilson José Soares FG. Endodoncia: técni- incisors by laser Doppler flowmetry. J
ca y fundamentos. reimpresa ed. Pana- Am Dent Assoc. 2003; 134(1597).
mericana EM, editor.; 2012. 20. Schnettler JM WJ. Pulse oximetry as a
11. Seltzer S BIZM. The dynamics of pulp diagnostic tool of pulp vitality. J Endod.
inflammation: correlations between 1991; 17(488).
diagnostic data and actual histologic fin- Velayutham Gopikrishna. Comparison of 21.
dings in the pulp. Part I, Oral Surg. 1963.; Electrical, Thermal, and Pulse Oximetry
16(846). Methods for Assessing Pulp Vitality in
12. Seltzer S BIZM. The dynamics of pulp Recently Traumatized Teeth. JOE. 2007
inflammation: correlations between May; 33(5).
diagnostic data and actual histologic fin- 22. Gopikrishna. Evaluation of efficacy of a
dings in the pulp. Part II, Oral Surg. 1963; new custom-made pulse oximeter den-
19(969). tal probe in comparison with electrical
13. Peters DD BJLL. Adult pulpal diagnosis 1. and thermal tests for assessing pulp vita-
Evaluation of the positive and negative lity. J Endod. 2007; 33(4): p. 411-414.
responses to cold and electric pulp tests. 23. CE C. The cracked tooth syndrome: ad-
J Endod. 1994; 20(506). ditional findings. J Am Dent Assoc. 1981;
14. Augsburger RA PD. In vitro effects of 93(971).
ice, skin refrigerant, and CO2 snow on 24. H.R. Cracked tooth syndrome. J Prosthet
intrapulpal temperature. J Endod. 1981; Dent. 1982; 47(36).
7(110). 25. S. Patel1 2RWS, AD&FM. The detection
15. Fuss Z LJKATA. An evaluation of endo- of periapical pathosis using periapical ra-
dontically treated vertical root fractured diography and cone beam computed to-
teeth: impact of operative procedures. J mography – Part 1: pre-operative status.
Endod 27(1):46, 2001. 2001; 27(1): p. 46. International Endodontic Journal. 2011;
16. Petersson K SCKAMLG. Evaluation of the 45: p. 702-710.
ability of thermal and electric tests to re- 26. Celia Elena Mendiburu-Zavala. Afeccio-
gister pulp vitality. Endod Dent Trauma- nes pulpares de origen no infeccioso en
tol. 1999; 15(127). órganos dentarios con oclusión traumá-
17. Anderson RW PE. Influence of a barrier tica. Rev Cubana Estomatol. 2016; 53(2).
technique on electric pulp testing. J En- 27. Carl W. Newton. Identify and Determine
dod. 1988; 14(179). the Metrics, Hierarchy, and Predictive Va-
18. Roykens H VMGDRML. Reliability of laser lue of All the Parameters and/or Methods
Doppler flowmetry in a 2-probe assess- Used During Endodontic Diagnosis. JOE.
ment of pulpal blood flow. Oral Surg Oral 2009 december; 35(12).
4. Farmacología en endodoncia

Juan Ramón Gómez Sandoval


Armando González Plascencia

Introducción del griego pharmakon, el cual significa fár-


maco o veneno y de logos que significa
El ser humano siempre ha estado en la bús- tratado o palabra.3. En Medicina, y más en
queda de remedios que le permitan curar específico, en el área de Odontología, uno
sus males, por lo que la farmacología inicia de los principales retos a los cuales se en-
desde tiempos remotos, se utilizaron pro- frentan los profesionales, es evitar el dolor
ductos vegetales, animales y minerales, durante o después del tratamiento. Para
empleados por grupos humanos de forma ello, es fundamental hacer un buen dia-
empírica. El proceso fue evolucionando a gnóstico y conocer los medicamentos que
base de ensayo y error, a veces con resul- nos pueden ayudar como complemento a
tados inefectivos e incluso perjudiciales.1. la terapia. Adicional a un manejo adecua-
La historia de la farmacología y su ense- do de las diferentes patologías pulpares y
ñanza, para fines didácticos se puede divi- periapicales, una vez establecido el diag-
dir en dos periodos: la protofarmacología nóstico, es necesario tener conocimien-
o primer periodo, mayormente empírico, tos actuales en farmacología para tener la
desarrollado a partir de observaciones mi- capacidad de determinar en qué casos se
nuciosas, análisis de tradiciones culturales justifica la prescripción de medicamentos
y aplicaciones racionales. El segundo pe- y cuáles son los más indicados para cada
riodo es el de la era moderna, el de la far- caso en particular. La importancia de esta-
macología como disciplina científica, que blecer un diagnóstico correcto no debe de
surgió con el desarrollo de la química, y ser subestimada ni sobrestimada. La mayor
que logró conformarse con experiencias parte de los diagnósticos pulpares y peria-
acumuladas en cientos de años.2. Farma- picales si son manejados adecuadamente
cología se define como “el estudio de las podrán resolverse con terapias clínicas,
sustancias que interactúan con los sistemas por lo que el uso de medicamentos debe
vivos a través de procesos bioquímicos, en limitarse a los casos en que sea realmente
particular mediante la unión con moléculas necesario.4
reguladoras y activadores o la inhibición de
procesos corporales normales”. Se deriva

54
farmacología en endodoncia 55

Farmacocinética y como en el plasma, intestino, cerebro, ri-


ñón, pulmones e incluso la piel.1, 3, 5
farmacodinamia d) Excreción. Consiste en la salida de los fár-
macos y de sus metabolitos desde el siste-
La farmacocinética es el área de la farmaco- ma circulatorio al exterior del organismo.
logía que se encarga del estudio de la evo- Este proceso se lleva a cabo principalmen-
lución temporal de las concentraciones plas- te a través de los riñones, los pulmones y
máticas del fármaco e involucra una serie de el sistema hepatobiliar. De menor impor-
procesos que determinan los cambios que tancia son el estómago, intestino, colon,
sufre el medicamento en su recorrido por glándulas salivales, sudoríparas, lagrima-
el organismo. Estos procesos son la absor- les, la mama, el pelo y la piel. 1, 3, 5
ción, distribución, metabolismo y excreción
(ADME).1, 3, 5 Para que un fármaco produzca su efecto
a) Absorción. Es el paso del fármaco des- farmacológico es necesario que alcance su
de su sitio de administración hasta la sitio de acción en concentraciones suficien-
circulación sanguínea; a partir de este tes. Una vez ahí, éste interacciona con ma-
punto podrá distribuirse por todo el or- cromoléculas específicas y conduce a una
ganismo hasta alcanzar el sitio donde va secuencia de cambios bioquímicos y fisio-
a ejercer su efecto terapéutico. Durante lógicos que modifican la función celular del
este proceso y dependiendo de la vía de organismo, generando una respuesta bioló-
administración por la cual ingresa el fár- gica. Este proceso constituye el mecanismo
maco, la cantidad que se alcanza en el de acción de un fármaco, y el área de la far-
torrente sanguíneo es menor a la canti- macología que se encarga de su estudio es
dad originalmente administrada. La can- la farmacodinamia.1, 3, 5 La capacidad de los
tidad del fármaco inalterado que llega a fármacos de unirse a un receptor específi-
la sangre es la que va a estar disponible co se conoce como afinidad, y la posibilidad
para ser distribuida a los diversos teji- que tienen para generar una respuesta que
dos del organismo, es decir, es la parte mimetiza a la del ligando endógeno se le co-
biodisponible. 1, 3, 5 noce como actividad intrínseca.
b) Distribución. Una vez que el fármaco se a) Agonistas: moléculas que tienen afinidad
encuentra en la sangre, se inicia el pro- y actividad intrínseca y los hay de diver-
ceso de distribución hacia los diferentes sos tipos:
tejidos del organismo, incluyendo el sitio – Agonistas completos: son fármacos ca-
donde ejercerá su acción farmacológica. paces de generar una respuesta biológica
El grado de distribución de un fármaco máxima.
depende de su liposolubilidad, la ioniza- –Agonistas parciales: producen solamen-
ción a pH fisiológico, el grado de unión a te una fracción de la respuesta máxima.
proteínas plasmáticas y tisulares. 1, 3, 5 b) Antagonistas: los fármacos que solamen-
c) Metabolismo o biotransformación. Este te tienen afinidad por el receptor, pero
proceso contribuye a la desaparición carecen de actividad intrínseca, es decir,
plasmática del fármaco y se refiere a los que son incapaces de generar una res-
cambios bioquímicos que sufren las sus- puesta. Se utilizan para bloquear o dismi-
tancias extrañas en el organismo para po- nuir la respuesta producida por los ago-
der eliminarse mejor. El producto de este nistas.
proceso son los metabolitos, que pueden –Antagonistas competitivos: cuando un
ser activos, inactivos o con una actividad agonista y un antagonista comparten
diferente a la de la molécula original. El la misma afinidad hacia el receptor, por
hígado es el principal sitio donde se lleva cuya ocupación deben competir.
a cabo el metabolismo de los fármacos, –Antagonistas no competitivos: ocupan
aunque también ocurre en otros lugares un lugar diferente al del agonista.1, 3, 5
56 principio básicos de endodoncia clínica

Dolor en endodoncia tal. Como expresión compleja, este mecanis-


mo defensivo involucra múltiples sistemas
El dolor dental es una señal de protección, que contribuyen a su aparición y regulación
se considera como una experiencia emocio- (Figura 1). A partir de una intervención coor-
nal y sensorial que es desagradable y habi- dinada entre el sistema nervioso central y el
tualmente se asocia a una lesión o daño tisu- sistema endócrino, el hipotálamo y la glán-
lar. Este ha sido objeto de muchos estudios dula hipófisis pueden estar relacionados con
e investigaciones; en la actualidad, continúa algunos de los eventos que ocurren en la
siendo uno de los problemas con los que pulpa durante un período sintomático.7 Con-
el odontólogo y en especial el endodoncis- siderando que la médula suprarrenal es una
ta se enfrentan diariamente en su práctica, fuente importante de producción de cate-
tanto que en la mayoría de los casos es el colaminas (dopamina, adrenalina y noradre-
motivo más frecuente de consulta. Se debe nalina) y que la pulpa tiene receptores para
considerar cómo es el paciente, su actitud, estos compuestos, ubicados principalmente
miedos ante la atención, además de no ol- en las membranas de los vasos sanguíneos
vidar el umbral del dolor que posee cada in- y algunos nervios, se puede establecer otra
dividuo, pues todos interpretan y perciben relación con las glándulas suprarrenales. Las
el dolor de una manera muy diferente.2 Exis- catecolaminas ejercen sus efectos fisiológi-
ten dos clases de dolor dental: agudo y cró- cos en los adrenorreceptores de los vasos
nico, pero lo más importante es su manejo. sanguíneos. Los músculos lisos de los vasos
Con frecuencia el profesional que se enfren- pulpares contienen adrenorreceptores α1,
te a un paciente con dolor, debe tomar la α2 y β.8, 9
decisión de qué fármaco emplear. Ante una
respuesta inflamatoria, el complejo denti-
no-pulpar presenta limitada capacidad para
aumentar de volumen o expandirse durante Anestésicos locales
la vasodilatación y el aumento de la permea-
bilidad vascular, lo que hace que el edema Los anestésicos locales han estado en uso
aumente la presión interna, produciendo un en la práctica dental por más de 100 años. La
dolor severo.6 llegada de los anestésicos locales, junto con
El dolor dental es causado por la estimu- el desarrollo de técnicas de bloqueo ner-
lación de las fibras nerviosas de la pulpa den- vioso anunció una nueva era de comodidad

Figura 1.

Resumen de los mecanismos moduladores de la vía nociceptiva. Adaptado de Rang y Dale, 2015
farmacología en endodoncia 57
para el paciente, al tiempo que permitía pro- específico.11 La mayoría de los anestésicos
cedimientos dentales más extensos e inva- locales ejercen su efecto difundiéndose a
sivos.10 Hoy en día, la disponibilidad de una través de la membrana plasmática y unién-
variedad de agentes anestésicos locales per- dose a la región interna de los poros de los
mite a los dentistas seleccionar un anestési- canales de sodio. Esto evita la entrada de
co que posea propiedades específicas, tales iones de sodio, dando lugar de esta manera
como el tiempo de inicio y duración, control al bloqueo de la despolarización neuronal.
hemostático y grado de efectos secunda- Como resultado, la transferencia de señales
rios cardiacos que son apropiados para cada desde los tejidos periféricos al sistema ner-
paciente y para cada procedimiento dental vioso central está bloqueada.12

Tabla 1. Dosis máximas recomendadas de anestésicos locales Tomado de: Malamed (13)
Droga / cartucho Articaína Bupivacaína Lidocaína o Lidocaína o Prilocaína a
4% 0.5% Mepivacaín a 2% Mepivacaín a 3% 3%
Mm / cartucho 72 9 36 54 54
Mm / Kg 7 1.3 4.4 4.4 6
Peso paciente (Kg) Núm. de cartuchos
20 +2 n/a* 2 1.5 2
30 3 n/a* 3.5 2.5 3
40 4 n/a* 4.5 3 4.5
50 4.5 7 6 4 5.5
60 5.5 7.5 7 5 6.5
70 6.5 10 8 5.5 7.5
80 7.5 10 8 5.5 7.5
90 8.5 10 8 5.5 7.5

bloquear la entrada de los iones sodio que


Tipos de anestésicos están relacionados con la despolarización
de la membrana nerviosa. La fibra nerviosa
Los anestésicos locales que se usan en los tiene receptores en su membrana y dentro
procedimientos odontológicos pertenecen del canal del ion sodio, de esta manera blo-
a dos grandes grupos:13 quean la conducción nerviosa, porque espe-
a) Aminoésteres: ya no se utilizan porque cíficamente bloquean el canal. El efecto que
se metabolizan en el plasma y causan se obtiene es impedir la despolarización de
alergias. Estos son: procaína, cocaína y la fibra nerviosa. Los anestésicos locales en
tetracaína. dosis altas bloquean los conductos del ion
b) Aminoamidas: se metabolizan en hígado potasio. El anestésico local actúa y luego se
y es prácticamente imposible que un pa- produce su absorción.13, 14
ciente sea alérgico. Estos son: lidocaína,
mepivacaína, bupivacaína y articaína.
Metabolismo

Farmacodinamia de los anestésicos El metabolismo de los anestésicos depende


locales de la estructura química. Los ésteres son hi-
drolizados en el plasma. Las amidas se meta-
El efecto primario del anestésico es pene- bolizan en el hígado.13
trar la membrana de la célula nerviosa y
58 principio básicos de endodoncia clínica

Uso de vasoconstrictores da en el tratamiento del dolor de origen in-


flamatorio. Los AINE combinados con otros
La duración del efecto de un anestésico lo- fármacos, o la administración pretratamien-
cal es proporcional al tiempo que éste tenga to y postratamiento proporciona un control
contacto con las fibras nerviosas. Los vaso- efectivo del dolor.16 Estos fármacos tienen
constrictores se utilizan para que aumente tres acciones terapéuticas principales (algu-
su tiempo. Al disminuir el riego sanguíneo, nos autores consideran el efecto antiagre-
se reduce el índice de absorción y prolonga gante plaquetario como una cuarta acción)
la duración de la anestesia.2 que se originan en la supresión de la síntesis
de prostaglandinas en las células mediante la
inhibición de las ciclooxigenasas (COX1, COX2
Tratamiento del dolor en y COX3), provenientes del ácido araquidóni-
endodoncia co. Sus acciones son las siguientes:17
a) Acción antiinflamatoria: La disminución
Actualmente existen muchas opciones far- de la prostaglandina E2 y la prostaciclina
macológicas para aliviar el dolor y disminuir reduce la vasodilatación e indirectamen-
la inflamación, pero la efectividad de dichos te el edema. Sin embargo, no se reduce
fármacos siempre dependerá de la solución directamente la acumulación de células
clínica; los medicamentos sólo deben consi- inflamatorias.
derarse como auxiliares. Para decidir la op- b) Efecto analgésico: La disminución de la
ción ideal es necesario entender la etiología generación de prostaglandinas significa
del dolor, al igual que la farmacodinamia y que hay menos sensibilización de las ter-
farmacocinética de los analgésicos. Los dos minaciones nerviosas nociceptivas a los
grupos principales de fármacos utilizados mediadores inflamatorios como la bra-
de forma sistémica para tratar el dolor son:14 dicinina y la 5-hidroxitriptamina. El alivio
a) Analgésicos antiinflamatorios no este- de la cefalea probablemente sea la con-
roideos: actúan en el sitio del daño y se secuencia de la reducción de la vasodila-
describen como analgésicos de acción tación mediada por prostaglandinas.
periférica. c) Efecto antipirético: La interleucina-1 li-
b) Analgésicos opioides: actúan directa- bera prostaglandinas en el sistema ner-
mente en el cerebro, se describen como vioso central, donde elevan el punto de
analgésicos de acción central ajuste del hipotálamo para el control de
la temperatura, causando de esta forma
la fiebre. Los AINE previenen este fenó-
Antiinflamatorios no esteroideos meno.17

En endodoncia, el manejo del dolor está Algunos AINE utilizados en odontología


orientado a reducir los componentes peri- son el ácido acetilsalicílico, el ibuprofeno, el
férico y central de la hiperalgesia mediante naproxeno, clonixinato de lisina, y el ketoro-
los procedimientos endodónticos y el trata- laco:
miento farmacológico. Los analgésicos no
opiáceos, que incluyen a los AINE y al para-
cetamol son capaces de controlar el dolor en Ácido acetilsalicílico
Endodoncia.14 Se ha demostrado que los AINE
son muy efectivos en el tratamiento del dolor Derivado de los salicilatos
de origen inflamatorio y que, en virtud de su Función: analgésico, antiinflamatorio, antipi-
capacidad de fijación a las proteínas plasmá- rético y antirreumático.
ticas, realmente llegan más a los tejidos infla- Contraindicaciones: úlceras, problemas hepá-
mados.15 Una de las principales ventajas de ticos, hemofilia, deficiencia de vitamina K,
los AINE es su eficacia analgésica demostra- anticoagulantes.
farmacología en endodoncia 59
Dosis: 500 mg cada 6 a 8 horas. Clonixinato de lisina. Derivado del ácido an-
Farmacodinamia: interfiere con la síntesis tranílico.
de las prostaglandinas inhibiendo de forma Función: analgésico.
irreversible la ciclooxigenasa, una de los dos Contraindicaciones: úlcera péptica activa o
enzimas que actúan sobre el ácido araquidó- hemorragia gastroduodenal.
nico. Dosis: 1 o 2 tabletas de 125 mg cada 6 a 8
Farmacocinética: se observa en plasma en- horas; 1 o 2 ampolletas de 100 mg cada 6 a
tre los 5 y 30 minutos; las concentraciones 8 horas.
máximas se obtienen entre 0.25 y 2 horas.19, 2 Farmacodinamia: inhibe la enzima prosta-
glandina sintetasa responsable de la sínte-
Naproxeno. Miembro del grupo ácido arila- sis de prostaglandinas. Las prostaglandinas
cético de fármacos AINE. PGE y PGF 2 son responsables directas de
Función: antirreumático y antiinflamatorio. la estimulación de los neurorreceptores del
Es el AINE de elección para pacientes con dolor; al bloquear su producción evita que
eventos cardiovasculares previos. haya dolor.
Contraindicaciones: tener cuidado en pacien- Farmacocinética: se absorbe rápida y total-
tes con asma, pólipos nasales, urticaria e hi- mente en el estómago iniciando su activi-
potensión. dad dentro de los primeros 15 a 30 minutos
Dosis: 250 a 500 mg cada 6 a 8 horas, no más después de ingerido, alcanzando concentra-
de 1250 mg diarios. ciones máximas a la hora de su administra-
Farmacodinamia: acción antiprostaglandíni- ción.19, 2
ca, ya que es un inhibidor efectivo de la ci-
clooxigenasa responsable de la biosíntesis Ketorolaco. Derivado del ácido pirrolpirróli-
de prostaglandinas, es 20 veces más pode- co.
roso que el ácido acetilsalicílico. Función: analgésico, antiinflamatorio y anti-
Farmacocinética: rápida y completamente pirético.
absorbido en el tracto gastrointestinal. La Contraindicaciones: úlcera, hemorragia di-
máxima concentración en plasma se obtiene gestiva reciente, insuficiencia renal modera-
2-4 horas después de su administración.19, 2 da o grave, antes o durante la intervención
quirúrgica por su efecto anticoagulante.
Ibuprofeno. Según la guía Oxford es el mejor Dosis: una tableta de 10 mg cada 4 a 6 ho-
analgésico; en una dosis de 800 mg es mejor ras (no más de 4 tabletas al día). De manera
que el diclofenaco y ketorolaco. inyectable, una ampolleta de 30 mg cada 6
Función: analgésico. horas.
Contraindicaciones: mujeres embarazadas, Farmacodinamia: actúa inhibiendo reversi-
menores de 12 años o sensibilidad al ácido blemente la síntesis de prostaglandinas.
acetilsalicílico. Farmacocinética: la acción analgésica apare-
Dosis: 1200 a 1600 mg/día; máximo 3,200 mg. ce al cabo de 10 min (IM) o de 30 a 60 min
Farmacodinamia: el sistema enzimático de (oral), alcanzando su efecto máximo en 2 a
COX cataliza la conversión del ácido araqui- 3 horas. La analgesia se mantiene durante 6
dónico en prostaglandinas biológicamente a 8 horas.19, 2
activas dentro de múltiples procesos ho-
meostáticos en casi todos los órganos del
cuerpo. Opiáceos
Farmacocinética: rápidamente absorbido Estos analgésicos funcionan a nivel del SNC
por vía oral, muestra concentraciones de 20 inhibiendo la percepción del dolor. No tie-
a 40 mg/ml después de una dosis oral de 400 nen ningún efecto sobre mediadores quími-
mg, alcanzando la concentración pico entre cos de la inflamación, sin embargo, se han
1 y 2 horas, disminuyendo a 5 mg/ml 6 horas demostrado receptores periféricos para los
después.19, 2 narcóticos. Principalmente actúan sobre re-
60 principio básicos de endodoncia clínica

ceptores “Mu” (percepción del dolor), aun- Farmacocinética: se absorbe rápidamente


que tienen otros receptores como Kappa, desde el tubo digestivo, alcanzando concen-
Sigma, etcétera (20). La activación conlleva traciones máximas al cabo de 40 a 60 minu-
una inhibición de la transmisión de señales tos.19, 2
nociceptivas desde el núcleo del trigémino
hasta las regiones cerebrales superiores.
Estudios recientes indican que los opiá- Tabla 2. Analgésicos y sus dosis
ceos provocan activación de los receptores
Analgésicos Dosis adultos
opiáceos periféricos localizados en la pulpa
dental.21 Son efectivos en el dolor modera- Acetamiofén 500 mg-1g cada 4-6 horas
do o intenso, sus efectos adversos pueden (Paracetamol) Tabletas de 500 mg
ocasionar náusea, vómito, mareo, somno- Ibuprofeno 400-600 mg cada 6-8 horas
lencia y posibilidad de depresión respirato- Diclofenaco 50-150 mg cada 8-12 horas
ria y estreñimiento. Su consumo crónico se
Naproxeno 500 mg cada 8-12 horas
asocia también a tolerancia y dependencia.
Es mejor utilizar un preparado combinado, Ketarolaco 10-30 mg cada 4-12 horas
Tomado de Colmenares y cols. 2015.
puesto que permite disminuir la dosis del
opiáceo administrado y reducir así la posible
aparición de efectos adversos en el pacien-
te.14 La tolerancia y dependencia aparecen Tabla 3. Antibióticos y sus dosis
generalmente después de 2 a 3 semanas y Antimicrobiano Dosis adultos
éstos, en comparación con los AINES, a ma-
yor concentración de analgésico narcótico, Amoxicilina 500 mg-1g cada 8 horas
mayor efecto analgésico.19, 2 Amoxicilina / Ac. 875 mg/125 cada 12 horas
Clavulánico
Tramadol
Cefalexina 1-4 g/día fraccionados en
Función: analgésico. cuatro dosis
Dosis: cápsulas de 50 mg o tabletas de 100,
Metrodinazol 250-500 mg cada 9 horas
150 o 200 mg; tomar una cada 8 horas (19,2).
Farmacodinamia: es un agonista puro y se- Eritromicina* 500 mg-1g cada 6 horas
lectivo de receptores opioides m1; también Azitromicina 500 mg día/cada 3 días
inhibe la recaptura neuronal de noradrenali- Claritromcicina 250-500 mg cada 12 horas
na y serotonina. Clindamicina* 300 mg cada 8 horas
Farmacocinética: se distribuye rápidamente Tomado de Colmenares y cols. 2015.
en el organismo, con una vida media inicial
de distribución de 6 minutos, seguida por
una vida media lenta de distribución de 1.7
horas.19, 2 Tratamiento de la Infección
en endodocia
Paracetamol
Función: analgésico y antipirético. Las bacterias desempeñan un papel signi-
Contraindicaciones: mujeres embarazadas, ficativo, la incidencia de una infección o de
precaución en pacientes con daño hepático, una reagudización tras realizar un trata-
no administrar por periodos prolongados. miento endodóntico tiene una importancia
Dosis: 325 mg a 1 g cada 4 horas, un máximo especial. Para prevenir la aparición de in-
de 4 gramos al día.19, 2 fecciones aparentemente tendría sentido
Farmacodinamia: se cree que actúa inhibien- efectuar un tratamiento profiláctico con an-
do la síntesis de prostaglandinas a nivel del tibióticos, pero en la práctica su utilización
sistema nervioso central, y que bloquea los es objeto de controversia a causa de varias
impulsos dolorosos a nivel periférico. razones.22
farmacología en endodoncia 61
Antibióticos. Son sustancias solubles deriva- una hora aproximadamente, extendiéndo-
das de bacterias y que inhiben el crecimien- se hasta 12 y 3 horas, respectivamente.19, 2
to de otros microorganismos.23
Eritromicina. Pertenece al grupo de los ma-
Infección. Invasión y proliferación de mi- crólidos. Se puede indicar en pacientes alér-
croorganismos patógenos en los tejidos gicos a la penicilina.
corporales, los cuales reaccionan ante su Dosis: 500 mg cada 8 horas hasta que cesen
presencia.23 los síntomas.
Farmacodinamia: se une a la subunidad 50S
Ampicilina. Es la más común y la menos efec- del ribosoma bacteriano inhibiendo la sínte-
tiva. sis de proteínas. Actúa como la motilina so-
Dosis: 500 mg cada 6 horas hasta que cesen bre la motilidad gástrica.
los síntomas (3 a 5 días). Farmacocinética: después de una única dosis
Farmacodinamia: actúa inhibiendo la última se alcanzan las máximas concentraciones
etapa de la síntesis de la pared celular bacte- plasmáticas entre 0.1-2 µg/mL al cabo de 1 a
riana, uniéndose a unas proteínas específicas 4 horas.19, 2
llamadas PBPs (Penicillin-Binding Proteins).
Farmacocinética: las concentraciones máxi- Clindamicina. Pertenece a las lincosamidas,
mas se obtienen entre 1 y 2 horas. Los ali- resistente a B-lactamasas, muy eficiente
mentos inhiben su absorción, por lo que contra la microbiota patógena oral, amplio
debe administrarse una o dos horas después espectro.
de las comidas.19, 2 Dosis: 300 mg cada 8 horas hasta que cesen
los síntomas.
Amoxicilina. Tiene la ventaja de mantener Farmacodinamia: se une a las subunidades
niveles sanguíneos sostenidos. 50S de los ribosomas bacterianos, inhibien-
Dosis: 250-500 mg cada 12 horas hasta que do la síntesis de proteínas.
cesen los síntomas. Farmacocinética: las concentraciones séricas
Farmacodinamia: actúa en contra de orga- máximas se alcanzan entre los 45 y 60 minu-
nismos susceptibles durante la etapa de tos después de su administración.19, 2
multiplicación activa, mediante la inhibición
de la biosíntesis del mucopéptido de la pa- Metronidazol. Actúa a nivel del material ge-
red celular. nético. No suministrar durante el primer tri-
Farmacocinética: alcanza un nivel sanguíneo mestre, ya que cruza la placenta.
máximo entre 1 y 2 horas después de la ad- Dosis: 500 mg cada 6 horas hasta que cesen
ministración, con un margen que va de 3.5 a los síntomas.
5.0 mcg/ml y de 5.5 a 7.5 mcg/ml, respectiva- Farmacodinamia: actúa sobre las proteínas
mente.19, 2 que transportan electrones en la cadena
respiratoria de las bacterias anaerobias,
Amoxicilina con ácido clavulánico. Resisten- mientras que en otros microorganismos se
te a B-lactamasas, de amplio espectro. introduce entre las cadenas de ADN inhi-
Dosis: 500/125 mg cada 8 horas hasta que ce- biendo la síntesis de ácidos nucleicos.
sen los síntomas. Farmacocinética: Después de la adminis-
Farmacodinamia: interfiere con la sínte- tración en ayunas de dosis de 250 y 500 mg,
sis de la pared bacteriana, motivando una las concentraciones plasmáticas máximas
estructura defectuosa que finalmente se son: entre 1 y 3 horas, de 4.6 a 6.5 µg/ml y
rompe para causar la muerte de la bacteria. 11.5 a 13 µg/ml respectivamente.19, 2
El clavulanato es un inhibidor de las beta-
lactamasas.
Farmacodinamia: la vida media de la amoxi-
cilina es de 1.3 horas y la del clavulanato de
62 principio básicos de endodoncia clínica

Referencias 12. Hargreaves KM, Khan A. Surgical prepa-


ration: anesthesia and hemostasis. End-
1. Lorenzo P, Moreno A, Lizasoain I, Leza odontic Topics. 2005: 11, 32-55
JC, Moro MA, Portolés A. Farmacología 13. Malamed S. Handbook of local anesthe-
básica y clínica. 2010. Editorial Panameri- sia. 1990. Editorial Mosby
cana 14. Cohen S, Hargreaves KM. Vías de la Pul-
2. Meléndez E. Farmacología y terapéuti- pa. 2011. Editorial Elsevier
ca en odontología: fundamentos y guía 15. Bunczak-Reeh M, Hargreaves KM. Effect
práctica. 2012. Editorial Médica Paname- of Inflammation on the Delivery of Drugs
ricana to Dental Pulp. Journal of Endodontics.
3. Katzung BG. Farmacología básica y clíni- 1998: 24(12), 822-825
ca. 2014. Editorial McGraw-Hill 16. Doroschak A, Bowles W, Hargreaves KM.
4. Cruz A, Vera J, Lara A, Briseño B, Bertan- Evaluation of the Combination of Flurbi-
court E. Endodoncia fundamentos cientí- profen and Tramadol for Management
ficos para la práctica clínica. 2012. Edito- of Endodontic Pain. Journal of Endodon-
rial Asenug tics. 1999: 25(10), 660-663
5. Brunton L, Chabner B, Knollman B. Good- 17. Khan AK, Dionne RA. COX-2 inhibitors for
man y Gilman. Las bases farmacológicas endodontic pain. Endod Topics. 2002: 3,
de la terapéutica. 2012. Editorial Mc- 31-40
Graw-Hill 18. Pallasch TJ, Kunitake LM. Nonsteroidal
6. Cooper SA. Treating acute pain: Do’s and Anti-inflammatory Analgesics. The Com-
don’ts, pros and cons. J Endod. 1990: 16, pendium of Continuing Education. 2002:
85-91 6, 47-54
7. Jain N. An insight into neurophysiology 19. Weinberg M. Fármacos en Odontología,
of pulpal pain: Facts and hypotheses. guía de prescripción. 2014. Editorial El
The Korean journal of pain. 2013: 26(4), Manual Moderno
347-355 20. Vera J, Martínez R. Conceptos actuales
8. Fristad I, Bletsa A, Byers M. Inflammato- sobre el dolor postoperatorio en Endo-
ry nerve responses in the dental pulp. En- doncia. Práctica Odontológica. 1996: 17,
dod Topics. 2010: 17, 12-41 31-33
9. Kim S, Dörscher-Kim JE, Lipowsky HH. 21. Fehrenbacher J, Sun X, Locke E, Henry M,
Quantitative assess ment of microcircu- Hargreaves KM. Capsaicin evoked iCGRP
lation in the rat dental pulp in response release from human dental pulp: a model
to alpha and beta-adrenergic agonists. system for the study of peripheral neu-
Arch Oral Biol. 1989: 34, 707-12 ropeptide secretion in normal healthy
10. Dionne RA. The pharmacological basis of tissue. Pain. 2009: 144(3), 1-22
pain control in dental practice: local an- 22. Fouad A. Are antibiotics effective for
esthetics. The Compendium of Continu- endodontic pain? Endod Topics. 2002: 3,
ing Education. 1980: 1, 229-233 52-66
11. León ME. Anestésicos locales en Odon- 23. American Association of Endodontists
tología. Colomb Med. 2001: 32(3), 137-140 Glossary. (2016).
5. Interpretación radiográfica

Juan Gamaliel Aceves Franco


Mónica Gabriela Romo Rodríguez
Carmen Celina Alonso Sánchez
Alondra Irais González Gómez

Historia de los rayos X mer odontólogo en utilizar los rayos X como


elemento indispensable para el examen clí-
Wilhelm Conrad Rontgen, científico alemán, nico (1896).28
descubrió los rayos X en 1895 en el instituto
de física en la universidad de Wurzburg. Tra- Tipos de radiografías
bajando con un tipo de rayos llamado catódi- Las más usadas en odontología son:
cos se dio cuenta que tales rayos atravesaban a) Extraorales:
diversos materiales y que además su imagen Ortopantomografía
se reflejaba en una placa fotográfica y los lla- Postero-anterior
mo rayos X por desconocer su naturaleza.28 Lateral.
En la actualidad sabemos que los rayos b) Intraorales:
X son producidos por el choque de electro- Periapicales
nes acelerados por un gran voltaje contra Aleta de mordida
un metal, produciéndose así ondas electro- Oclusales.
magnéticas capaces de atravesar diversos
materiales entre ellos el cuerpo humano.
Condiciones óptimas para Interpretar
una radiografía
Antecedentes
Condiciones óptimas de visión: Utilizar pan-
A partir del descubrimiento de los rayos X, tallas de visualización lisa, uniforme y con
diferentes disciplinas entre ellas el área mé- luz brillante, de preferencia visualizarla en
dica, han hecho uso de esta herramienta sin una habitación tranquila y oscura, hacer uso
precedentes; la odontología no es la excep- de magnificadores para los detalles y deben
ción. El Dr. Frederic Otto Walkhoff, profesor de estar secas.
de la Universidad de Braunschweig, Alema-
nia, fue el primer odontólogo en tomar una Comprensión de la naturaleza y limitaciones
radiografía dental en su propia boca; el Dr. de las Imágenes radiográficas: La variación de
Edmund Kells, en Nueva Orleans, fue el pri- las diferentes sombras en la radiografía está

63
64 principio básicos de endodoncia clínica

definida por la densidad de los diferentes te- Origen: Etiología


jidos irradiados, por lo tanto, el conocimien- Efectos: Expansión, resorción, desplaza-
to anatómico es indispensable para poder miento de estructuras vecinas.28
determinar la presencia o no de alguna en-
tidad patológica.
De igual manera es importante entender
las limitaciones que encontramos en una
imagen radiográfica bidimensional.29, 30
Radiología en endodoncia
La radiografía de elección para la práctica de
Calidad de la Imagen: La radiografía debe ser
la endodoncia es la periapical.
adecuada en cuanto a técnica radiográfica,
angulación vertical y horizontal correctas y
La imagen radiográfica es solo un medio de
procesado adecuado.
diagnóstico. La imagen puede mostrar una
gran zona de rarefacción, pero es una locu-
Conocimiento de la anatomía normal y de lo
ra utilizarla como el único medio para alcan-
patológico: El conocimiento completo de la
zar un diagnóstico.31
anatomía de los tejidos duros y blandos, así
como el conocimiento de patrones y apa-
riencias típicas de las diferentes lesiones pa-
Técnicas para la radiografía periapical
tológicas.
Paralelismo: La película se coloca paralela al
La interpretación radiográfica debe de rea-
eje longitudinal del diente y el haz de rayos
lizarse de una manera ordenada para exa-
x perpendicular a la película, es necesario el
minar todas las áreas de la radiografía sin
uso de soportes para lograr dicho paralelis-
descuidar ninguna, primeramente, analizan-
mo (Fig. 1a).
do la imagen completa y posteriormente las
lesiones especificas; una valoración crítica y
sistemática con las siguientes preguntas nos Figura 1.
ayudará a obtener la mayor información de 1.a
la radiografía:
• ¿Por qué? Cuál es el motivo de tomar una
radiografía.
• ¿Cómo? Cuál técnica o angulación espe-
cífica se utilizó para tomar la radiografía.
• ¿Qué? Cuáles imágenes esperamos en-
contrar.

Descripción de la lesión 1.b

Densidad: Radiopaca, radiolúcida.


Localización: Hueso, ligamento periodontal,
cemento, dentina, esmalte, etc.
Forma: Unilocular, multilocular, irregular.
Tamaño: Puede haber lesiones de milíme-
tros, hasta de varios centímetros.
Bordes: Bien definidos con o sin cortical, en-
capsulados, mal definidos, irregulares.
Número: Una lesión, varias lesiones o gene-
ralizada. (a) Técnica de paralelismo: (b) Técnica de bisectriz.
interpretación radiográfica 65
Bisectriz: Consiste en incidir el haz de rayos X • Preservación
perpendicular a la bisectriz formada por el eje
longitudinal del diente y la película (Fig. 1b). Diagnóstico
• Identificar la presencia o ausencia de en-
Angulación de la cabeza del rayos X fermedades
Se podrá mover en dos planos: • Proporcionar información sobre la natu-
a) Vertical: Cuando la cabeza del aparato de raleza y extensión de la enfermedad
rayos X se mueve en su eje horizontal y • Permitir la elaboración de un diagnóstico
el haz de radiación puede dirigirse hacia diferencial
arriba y hacia abajo.
b) Horizontal: Cuando la cabeza del aparato Tratamiento:
del rayo X se mueve en su eje vertical y el • Planeación
haz de radiación puede dirigirse distal o • Odontometría
mesialmente (Fig. 2). • Selección de cono para la obturación del
conducto
• Obturación

Figura 2. Preservación:
Radiografías de control para seguir la evolu-
ción del tratamiento y determinar el éxito o
fracaso del mismo.

Reconocimiento de la anatomía
endodóntica a través de la radiografía
(a) Angulación horizontal; (b) Angulación vertical

Existen algunos factores que nos sugieren la


Estos cambios de angulaciones nos ser- posible existencia de uno o más conductos.
virán para: a) Centralización de la imagen radiolúcida
• Establecer el número, localización, tama- en relación con la raíz. Cuando la cavidad
ño y forma de las raíces y sus conductos. pulpar está centrada en el diente tanto
• Establecer la posición de las curvaturas en sentido mesiodistal como vestíbulo
radiculares lingual, sugerirá un conducto, cuando la
• Distinguir entre estructuras anatómicas cavidad pulpar se divide, la imagen radio-
y/o entidades patológicas gráfica del conducto deja de ser central
• Establecer y posicionar errores iatrogé- (descentralizada) y esto sugerirá dos o
nicos (perforaciones, instrumentos frac- más conductos (Fig. 3).
turados, etc.) b) Proporción de la imagen del conducto en
• Establecer fracturas radiculares o proce- relación con el diámetro mesiodistal de
sos de reabsorción interna o externas. la raíz. Cuando la cavidad pulpar se en-
cuentra en una forma equilibrada con el
diámetro de la raíz en cualquier tercio
del conducto sugiere un solo conducto,
cuando se exhibe desequilibro en esta
Aplicación de la radiografía proporción en algún tercio de la raíz se
en endodoncia sugiere bifurcación del conducto y por
lo tanto la presencia de más de un con-
Es usada en las siguientes fases: ducto.
• Diagnóstico c) Estrechamiento uniforme y continuo de
• Tratamiento la imagen en relación con el ápice. Cuan-
66 principio básicos de endodoncia clínica

Figura 3. dades que en la radiografía aparecerán


como líneas radiolúcidas longitudinales
laterales en la raíz (Fig. 4).
f) Imagen de uno o más ápices. Fácil de iden-
tificar modificando la angulación de la in-
cidencia de los rayos X, en la presencia
de más de un ápice comprueba la exis-
tencia de más de un conducto (Fig. 4).32
a) Segundo premolar inferior que muestra espacio de la
cavidad pulpar centrada sugiriendo un solo conducto;
b) primer premolar superior donde el espacio de la
cavidad pulpar se muestra decentralizado sugiriendo la Regla de Clark (regla del objeto
presencia de más de un conducto. bucal):

Descrita en 1910 por Clark, se basa en la


do una imagen continúa acompañando forma en que las posiciones de las imáge-
el estrechamiento anatómico de la raíz nes radiográficas de dos objetos separados
hacia el ápice sugiere un solo conducto, cambian cuando se modifica el ángulo de
ante la presencia de una bifurcación el proyección con el cual fueron tomadas.33, 34
estrechamiento se ve abrupto al nivel de Los objetos más lejanos (linguales o pa-
dicha bifurcación, sugiriendo la presen- latinos) de la fuente de rayos X se moverán
cia de más de un conducto. hacia la dirección en la que fue tomada la
d) Visibilidad de la imagen en toda la exten- radiografía (cono). De la misma forma los
sión de la raíz. La imagen del conducto objetos más cercanos (bucales) a la fuen-
visible en toda la extensión de la raíz su- te de rayos X se moverán hacia la dirección
giere la presencia de un solo conducto, opuesta en la que fue tomada la radiografía
en el momento de sufrir una bifurcación (Fig. 5).
disminuye su calibre por lo tanto ya no
será tan visible pareciendo estar calcifi-
cado, lo que nos sugerirá más de un con-
ducto (Fig. 4). Figura 3.
e) Líneas radiolúcidas longitudinales latera-
les. El aplanamiento de la raíz en sentido
mesiodistal podría provocar la presencia
de un conducto vestibular y otro lingual,
este aplanamiento provocara concavi-

Figura 4.

a) Incidencia ortorradial; b) Incidencia mesio o dis-


torradial; c) Molar inferior con incidencia ortorradial,
a) Presencia de bifurcación en el primer premolar los conductos mesiales se superponen; d) Cambio
inferior sugiriendo la presencia de más de un conducto; de angulación horizontal en la incidencia del molar
b) canino inferior con dos ápices. inferior muestra la disociación de los conductos.
interpretación radiográfica 67
Diferentes angulos horizontales Figura 5

• Ortorradial: Radiografía tomada frontal-


mente en el diente a tratar
• Mesiorradial: Radiografía tomada con
una angulación mesial al diente a tratar
(mesializada)
• Distorradial: Radiografía tomada con Aleta de la grapa más próxima a apical indica la
una angulación distal del diente a tratar incidencia horizontal. a) incidencia mesiorradial; b)
(distalizada). incidencia distorradial.

tanto, la cúspide menos saliente (palatina)


Ángulo horizontal recomendado en endodoncia se orientará hacia el lado donde ocurrió la in-
según el diente a tratar cidencia horizontal de rayos X (Fig. 6).

Incidencia Sobreposición de raíces del molar superior.


Diente Ocurrencia
rayos X En la radiografía ortorradial, las tres raíces
Premolar 1 raíz Ortorradial (mesiovestibular, distovestibular y palatina)
superior 2 raíces Mesiorradial estarán separadas. En una incidencia me-
3 raíces Ortorradial
siorradial, la raíz mesiovestibular estará so-
Molar superior 3 conductos Ortorradial brepuesta a la palatina, y en una incidencia
4 conductos Distorradial distorradial, la raíz distovestibular estará so-
Premolar 1 raíz Ortorradial brepuesta a la palatina (Fig. 7).
inferior 2 raíces Mesiorradial
3 raíces Ortorradial Sobreposición de puntos de contacto. En una
Molar inferior 3 conductos Distorradial incidencia ortorradial los puntos de contac-
4 conductos Distorradial to, tanto los que están delante como los que
Raíz Orto y
suplementaria Mesiorradial
están detrás del diente a tratar, aparecerán
nítidos. En una incidencia mesiorradial los
puntos de contacto que están en el lado me-
sial aparecerán nítidos, y los puntos de con-
tacto que están en el lado distal estarán con
Identificación del ángulo de sobre posición. Así mismo, si la incidencia
incidencia horizontal en la obtención fuera distorradial los puntos de contacto en
de radiografías periapicales distal estarán nítidos y los puntos de contac-
to del lado mesial del diente radiografiado
Aleta de la grapa del dique de hule. La aleta estarán con sobre posición
palatina o lingual de la grapa se proyectará
más próxima al ápice, mientras que la vesti-
bular se proyectará más hacia la corona. Sa- Figura 6
biendo que el objeto palatino está hacia el
lado en que ocurrió la incidencia horizontal
de rayos X (Regla de Clark) y sabiendo que
la aleta palatina es la que está más cerca del
ápice, basta solo ver hacia donde se oriente
esa aleta, para saber cuál es la incidencia ho-
rizontal utilizada (Fig. 5).

Punta de la cúspide. La imagen de la punta de La punta de la cúspide más próxima a apical indica la
la cúspide palatina está más próxima al ápice incidencia horizontal. a) incidencia mesiorradial; b)
incidencia ortorradial
y la vestibular más distante (saliente), por lo
68 principio básicos de endodoncia clínica

Figura 7 Figura 9

La sobreposición de las raíces del primer molar nos


indica la incidencia horizontal. a) incidencia ortorradial;
b) incidencia mesiorradial; c) incidencia distorradial.

Nitidez de la imagen. Analizando la nitidez de


a) Preparación de la radiografía; b) incidencias disto y
la raíz, del espacio del ligamento periodon- mesiorradial.
tal y del trabeculado óseo, es posible saber
la incidencia horizontal en la que| se tomó
una radiografía. En una incidencia mesial,
angulaciones, vertical u horizontal. Para ello
los dientes que están en el lado mesial del
se dobla la película en la mitad a nivel del
diente a tratar se podrá ver correctamente
eje menor por la superficie de exposición,
todo el contorno radicular, el espacio del li-
manteniéndola así con una cinta adhesiva y
gamento periodontal y el hueso trabecular,
usando uno de los lados para cada inciden-
aquellos dientes que están del lado distal
cia variando las angulaciones. Esta técnica
presentaran una raíz deforme, sin definición
es útil para apertura de conductos calcifica-
del espacio del ligamento periodontal y un
dos, perforaciones o escalones, localización
trabeculado óseo distorsionado (Fig. 8).
de instrumentos fracturados, evaluación de

obturaciones retrógradas, etc. (Fig. 9).34
Técnica de dicotomografia de Heckel
Almeida
Técnica Triangular de Rastreo
Consiste en obtener en una misma película
Radiográfico (Bramante & Berbert):
dos imágenes radiográficas con diferentes
Consiste en obtener tres radiografías con
incidencias de angulaciones horizontales or-
Figura 8 torradial, mesiorradial y distorradial, y está
indicada cuando se necesita diagnosticar al-
guno de los siguientes eventos:
• Curvaturas radiculares
• Perforaciones
• Instrumentos fracturados
• Conductos calcificados

Estas situaciones se pueden presentar


Radiografía tomada con incidencia mesial provocando en el lado mesial, distal, vestibular o lingual,
nitidez en el área mesial y distorsión en el área distal de
la radiografía pudiendo formar combinaciones como me-
interpretación radiográfica 69
siovestibular, mesiopalatino, distovestibular Figura 11
y distopalatino (Fig. 10).34

Técnica Le Master

En la radiografía de los molares superiores


suele observarse con frecuencia la superpo-
sición de la apófisis piramidal del maxilar su-
perior y del hueso malar sobre el tercio api-
cal de los dientes mencionados. Le Master
en el año de 1924 realizo una modificación
a la técnica de la bisectriz que consistió en
una disminución de la angulación del plano
vertical, logrando así un mayor paralelismo
entre la película radiográfica y el eje longi- a) Técnica Le Master; b) Primer molar superior con
sobreposición del proceso cigomático; c) Primer molar
tudinal del diente, logrando así sortear este superior sin sobreposición del proceso cigomático al
problema (Fig. 11).34, 35 aplicar la técnica Le Master.

radiación en un tiempo prolongado. Esta


Efectos de la radiación radiación está relacionada con la induc-
• Efectos a corto plazo: Se presentan ción de cáncer, anomalías congénitas y
cuando se absorben grandes cantidades defectos genéticos.
de radiación en un periodo corto. Este
efecto incluye náuseas, vómitos, diarrea, Podemos clasificar los efectos de la radia-
pérdida de cabello y hemorragia. Estos ción de la siguiente manera:
no son aplicables a la odontología. • Somáticos: Se presentan en la persona
• Efectos a largo plazo: Se presenta cuan- irradiada, son las lesiones provocadas en
do se absorben pequeñas cantidades de las células somáticas las cuales provocan
una mala salud en el individuo.
• Genéticos: Se transfieren a generacio-
Figura 10.
nes futuras, son las lesiones que provo-
can cambios en las células genéticas, no
afectan al individuo expuesto sino las
mutaciones inducidas afectan a los suce-
sores.28

Tejidos y órganos con sensibilidad a la radiación


Radiosensibles Radiorresistentes
Linfocitos Tejido muscular
Médula ósea Tejido nervioso
Hueso maduro y
Células reproductoras
cartílago
Mucosa intestinal Glándulas salivales
Piel Glándula tiroides
Lente del ojo Riñón
Técnica triangular de rastreo radiográfico. a) gráfico Mucosa oral Hígado
para la interpretación esquemática de la técnica; b) y c)
incidencias disto y mesiorradial.
70 principio básicos de endodoncia clínica

Dosis y efectos biológicos asociados a Radiación en el embarazo


la radiación
El periodo más sensible del embrión y feto
La unidad científica más usada para la me- es hasta los 45 días de gestación, sin embar-
dición de la radiación se denomina Sievert go, los riesgos para el embrión y el feto de-
(Sv). De acuerdo a estimaciones recientes la rivados de la exposición de niveles bajos de
persona promedio recibe una dosis efectiva radiación son menores que los producidos
de aproximadamente 3 mSv por año, prove- por otras fuentes como el consumo mater-
niente de: no de alcohol o el tabaco.33
• Radiación cósmica
• Radiación gamma de las rocas y el suelo Obtención de radiografías de calidad
de la corteza terrestre Los factores que influyen en la calidad son:
• Gas radón y sus productos de desinte- • El equipo de rayos X
gración • Receptor de la imagen
• Radiación de diagnóstico médico y odon- • Procesamiento
tológico. • Paciente
• Operador y técnica operatoria
Síntomas inmediatos en un día:
Consejos para obtener una buena radiografía
0-0.25 mSv: Ninguno • Colocación correcta de la película. La
película o sensor deberá ser colocado lo
Náuseas pérdida de apetito,
0.25-1 mSv: descenso del recuento de más próximo posible al diente tratado,
glóbulos blancos. el paciente deberá asegurarla presionan-
do la región correspondiente a los ápi-
Náuseas agudas, fatiga, cambios
1-3 mSv: en la sangre, se recupera en una ces, de lo contrario la película se alejará
semana. de la región apical y esto ocasionará un
elongamiento en la imagen. La posición
Náuseas severas, hemorragias,
3-6 mSv: esterilidad, recuperación en un
correcta de la película para incisivos y ca-
mes. ninos será en posición vertical mientras
Deterioro del sistema nervioso
que para los premolares y molares en po-
6-10 mSv: sición horizontal.
central, coma y muerte.
• Incidencia del ángulo correcto. Cuando
sea necesario modificar la incidencia del
El límite anual de radiación, según la Di- ángulo horizontal o vertical, deberá ser
visión de protección Radiológica de la Agen- moderadamente pues la variación acen-
cia de protección de salud, es de 50 – 250 tuada llevará a sobre posiciones o distor-
mSv para profesionales en el área de la ra- siones acentuadas que distorsionaran la
diología.36 imagen.
La norma oficial mexicana NOM-157– • Posicionar correctamente el haz de ra-
SSA1–1996, “Salud ambiental, protección yos X. El rayo central deberá incidir en el
y seguridad radiológica en el diagnóstico tercio apical, zona crítica de la endodon-
médico con rayos X” establece los criterios cia; esto evitará diferencia de contrastes
de diseño, construcción y conservación de y nitidez en la imagen general del diente.
las instalaciones, en establecimientos de • Tiempo de exposición adecuado. La elec-
diagnóstico médico con rayos X para su apli- ción de un tiempo adecuado de exposi-
cación en seres humanos, con el fin de ga- ción de radiación de la película y el dien-
rantizar la protección a pacientes, personal te nos dará como resultado una imagen
ocupacionalmente expuesto y público en con buen contraste, facilitándonos la in-
general.  terpretación.
interpretación radiográfica 71

Radiología digital cen mayor capacidad funcional y ventajas


que los tradicionales:38, 39, 40, 41
La radiografía digital se compone de partes • Sin cuarto oscuro ni soluciones de proce-
diferentes a la tradicional, receptores, so- sado.
portes de memoria, y almacenamiento. Así • Procesamiento y almacenamiento de da-
como dispositivos de visualización. Sin em- tos
bargo, el principio general es el mismo, un • Resolución tal alta como las convencio-
generador de rayos X el cual es procesado nales
digitalmente después de pasar a través de la • Dosis de radiación más bajas (70 % me-
materia examinada, y registrada por un re- nos)
ceptor bidimensional (sensor).
La radiografía digital se divide en dos Por otro lado, en la radiografía digital in-
grupos principales: crementa la oportunidad de poder alterar la
• Sistemas directos: El registro de la ra- información de una forma antiética ya sea
diación y la reproducción de la imagen agregando o quitando información de la
digital se llevan a cabo en el mismo mo- misma de forma fraudulenta.42
mento de la irradiación. Por lo general el Es evidente que la radiografía bidimen-
receptor es un sensor electrónico de es- sional tanto la convencional como la digital
tado sólido. Los sistemas directos suelen debido a sus limitaciones no son exactas
trabajar conjuntamente con un sistema para realizar un diagnóstico preciso, se re-
de información. Tan pronto como se ge- quieren de otros instrumentos. Los sistemas
nera la imagen, se almacena inmediata- de tomografía volumétrica pueden superar
mente. todas estas limitaciones a pesar de que com-
• Sistemas indirectos: El receptor es ex- parten el mismo punto de partida de la ra-
puesto y captura la información. Pos- diología de dos dimensiones.
teriormente, un escáner procesa la in-
formación en imágenes digitales y las
descarga en el sistema de información. Tomografía computarizada (TC)
El sistema mejor conocido como PSP
(placa de fósforo): el receptor se compo- Es una técnica de imagen tridimensional
ne de una placa especial que puede ser que utiliza radiación X para obtener cortes
utilizada varias veces; su superficie está o secciones bidimensionales. El tubo de ra-
cubierta con una película de fosforo que yos X gira alrededor del objeto a escanear,
almacena la energía de la radiación. Des- captura diferentes tomas en su rotación, al
pués la placa es estimulada y escaneada tiempo que el tubo y el detector giran res-
por un rayo láser. La energía almacenada pecto al paciente para cubrir la superficie a
se libera en forma de luz azul detectada estudiar.
por un dispositivo adecuado (fotomul- Las múltiples proyecciones obtenidas
tiplicador) y se transforma en una señal son almacenadas en una única matriz lla-
eléctrica, donde el sistema electrónico mada sinograma, a la cual se le aplica un
lee estos valores y construye una ima- algoritmo de reconstrucción llamada retro-
gen. El uso de la película para una segun- proyección filtrada. La TC requiere alterar
da exposición es posible debido a que cada voxel para transformarlo en múltiples
la exposición de la película a la luz visi- voxeles cúbicos, esto permite que la imagen
ble significa también la extracción de la sea reconstruida en cualquier plano. Una
energía. Así se deja la película expuesta a vez reconstruida la imagen puede manipu-
la luz intensa durante un lapso de tiempo larse en rotación en todos los ángulos.
y la información será borrada.37 La aceptación de la TC en endodoncia
ha sido lenta por varias razones, alta dosis
Los sistemas digitales actuales nos ofre- de radiación, baja resolución de la imagen,
72 principio básicos de endodoncia clínica

alto costo de análisis, dispersión debido a Figura 13


objetos metálicos y poca accesibilidad a los
equipos.

Tomografía computarizada
de haz cónico (TCHC)

Es un tipo especial de rayos X que se utiliza a) campo de visión pequeño; b) campo de visión
para producir imágenes tridimensionales en mediano; c) campo de visión grande.
una sola exploración. El TCHC utiliza un haz
de rayos X en forma cónica (Fig. 12) que se
desplaza alrededor del paciente capturando voxel, campo visual, numero de proyeccio-
un volumen cilíndrico o esférico de datos, nes, velocidad de hardware y software (lo-
que se describe como campo de visión (Fig. garitmos de reconstrucción). Los de última
13), de esta manera se produce una gran generación tardan 2 min.
cantidad de imágenes con solamente una La exhibición de la imagen es presentada
rotación. en una pantalla con la reconstrucción volu-
Las ventajas sobre la TC son: menos ex- métrica y tres planos ortogonales (coronal,
posición a la radiación,43 menos tiempo de sagital y axial) (Figs. 14 y 15).
exposición (1 minuto contra 20 minutos de Scarfe y col. (2006) fueron pioneros en
la tomografía convencional), menos margen sugerir el uso de la TCHC en endodoncia.
de error (0.1mm contra 0.5mm de la tomo- Estos dispositivos con campo de visión pe-
grafía convencional), mayor resolución de la queño fueron propuestos por algunos au-
imagen en un campo visual pequeño debido tores (Cotton y col. 2007, Patel y col. 2007,
al tamaño del voxel (0.4mm a 0.076mm), se Patel y col. 2009). Según la Asociación Ame-
puede explorar al paciente sentado o de pie. ricana de Endodoncia y la Academia Ameri-
cana de Radiología Oral y Maxilofacial, re-
comienda utilizar la TCHC con un campo de
Reconstrucción de la imagen visión pequeño en la mayoría de las aplica-
ciones endodónticas:37, 44, 45
Los datos obtenidos deben ser procesados
para crear el conjunto de datos volumétri- • Localización de conductos radiculares
cos, a este proceso se le llama reconstruc- • Presencia, tamaño, posición de la radio-
ción y es realizado por una computadora. El lucencia perirradicular o periapical
tiempo varía dependiendo del tamaño del • Identificación y posición de instrumen-
tos fracturados
• Extensión de la calcificación del conduc-
Figura 12 to radicular

Figura 14.

Incidencia cónica del haz de rayos X del TCHC. Campo visual grande. a) plano axial; b) plano coronal;
c) plano sagital.
interpretación radiográfica 73
Figura 15 agnosis as it relates to oral cancer. Com-
pend. 1998; 19(6): p. 569.
8. Baumgartner JC PAMJ. Microscopic ex-
amination of oral sinus tracts and their
associated periapical lesions. J Endod.
1984; 10(4): p. 146.
9. Seltzer S BINH. Differential diagnosis of
pulp conditions. Oral Surg. 1965; 19(383).
10. Ilson José Soares FG. Endodoncia: técni-
ca y fundamentos. reimpresa ed. Pana-
mericana EM, editor.; 2012.
11. Seltzer S BIZM. The dynamics of pulp
inflammation: correlations between di-
agnostic data and actual histologic find-
Campo visual pequeño. a) plano axial; b) plano coronal; ings in the pulp. Part I, Oral Surg. 1963.;
c) plano sagital
16(846).
12. Seltzer S BIZM. The dynamics of pulp
• Presencia y posición de la perforación ra- inflammation: correlations between di-
dicular agnostic data and actual histologic find-
• Fracturas radiculares verticales ings in the pulp. Part II, Oral Surg. 1963;
• Planificación y control de la cirugía endo- 19(969).
dóntica46 13. Peters DD BJLL. Adult pulpal diagnosis
• Seguimiento y análisis del éxito o fracaso 1. Evaluation of the positive and nega-
• Diagnóstico diferencial con las patolo- tive responses to cold and electric pulp
gías no endodónticas. tests. J Endod. 1994; 20(506).
Son varios los estudios que se han reali- 14. Augsburger RA PD. In vitro effects of
zado para comparar la efectividad de la ra- ice, skin refrigerant, and CO2 snow on
diografía convencional con la TCHC, dejando intrapulpal temperature. J Endod. 1981;
en claro que la TCHC nos ofrece numerosas 7(110).
ventajas en la interpretación de una ima- 15. Fuss Z LJKATA. An evaluation of end-
gen.44, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53 odontically treated vertical root frac-
tured teeth: impact of operative pro-
cedures. J Endod 27(1):46, 2001. 2001;
Referencias 27(1): p. 46.
1. AAE. Glossary of Endodontic Terms. [On- 16. Petersson K SCKAMLG. Evaluation of
line]. the ability of thermal and electric tests
2. Sigurdsson A. Pulpal diagnosis. End- to register pulp vitality. Endod Dent
odontic Topics. 2003; 5(12–25). Traumatol. 1999; 15(127).
3. Hargreaves KM, Cohen S. In Vías de la 17. Anderson RW PE. Influence of a barrier
pulpa. España: ELSEVIER; 2011. p. 18. technique on electric pulp testing. J En-
4. Gutman JL. Solución de problemas en dod. 1988; 14(179).
Endodoncia. Quinta edición ed. Barcelo- 18. Roykens H VMGDRML. Reliability of
na, España: Elsevier; 2012. laser Doppler flowmetry in a 2-probe
5. DM L. Anatomic considerations in di- assessment of pulpal blood flow. Oral
agnosis and treatment of odontogen- Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
ic infections. J Am Dent Assoc. 1964; Endodon. 1999; 87(742).
69(308). 19. Stroblitt H GGNBER. Assessing revascu-
6. CJ S. Pathways of dental infection. J Oral larization of avulsed permanent maxil-
Surg. 1966; 24(111). lary incisors by laser Doppler flowmetry.
7. MZ M. The standard of care for oral di- J Am Dent Assoc. 2003; 134(1597).
74 principio básicos de endodoncia clínica

20. Schnettler JM WJ. Pulse oximetry as a 32. Bramante C.M BA. Recursos radiográfi-
diagnostic tool of pulp vitality. J Endod. cos en el diagnóstico y tratamiento end-
1991; 17(488). odontico. In. Sao Paulo, Brasil: Pancast;
21. Velayutham Gopikrishna MKTMaDKM. 1991.
Comparison of Electrical, Thermal, and 33. White PM. Radiología oral: Principios e
Pulse Oximetry Methods for Assessing interpretación. In. p. 88-90.
Pulp Vitality in Recently Traumatized 34. Villena H. Aspectos radiográficos y radi-
Teeth. JOE. 2007 May; 33(5). ológicos en endodoncia. In Terapia pul-
22. Gopikrishna V TKKD. Evaluation of effi- par en endodoncia. 2nd ed. España: Ri-
cacy of a new custom-made pulse ox- pano; 2012. p. 158-62.
imeter dental probe in comparison with 35. Basrani E BA. Radiología en endodoncia.
electrical and thermal tests for assess- In. Argentina: Amolca; 2003. p. 21-22.
ing pulp vitality. J Endod. 2007; 33(4): p. 36. Whaites E. Radiologìa Dental. In. España:
411-414. Elsevier; 2008. p. 25-28.
23. CE C. The cracked tooth syndrome: ad- 37. Ambu E, Guiretti R, Loziosi R. Radiologia
ditional findings. J Am Dent Assoc. 1981; 3D en Odontología. In. Italia: Amolca;
93(971). 2014. p. 9-14,79.
24. H R. Cracked tooth syndrome. J Pros- 38. Nair M. NU. Digital and advanced imag-
thet Dent. 1982; 47(36). ing in endodontics A review. Journal of
25. S. Patel1 2RWS,AD&FM. The detection Endodontics. 2007; 33: p. 1-6.
of periapical pathosis using periapical 39. Carvalho F GMTM. Evaluation of chronic
radiography and cone beam computed periapical lesions by digital subtraction
tomography – Part 1: pre-operative sta- radiographic by using adobe photoshop
tus. International Endodontic Journal. Cs: A Technical report. Journal of End-
2011; 45: p. 702-710. odontics. ; 33: p. 493-7.
26. Celia Elena Mendiburu-Zavala ISMPRA- 40. Hadley D RKKJBA. A comparison of five
CEPLAJCMRPCDCC. Afecciones pul- radiographic systems to D-speed Film in
pares de origen no infeccioso en órga- the detection of artificial bone lesions.
nos dentarios con oclusión traumática. Journal of Endodontics. 2008; 34: p. 1111-4.
Rev Cubana Estomatol. 2016; 53(2). 41. Tewary S LJHG. Endodontic Radiogra-
27. Carl W. Newton DMMMHDHEGDRJ- phy: Who is reading the digital radio-
DaSBMDM. Identify and Determine the graph? Journal of Endodontics. 2011; 37:
Metrics, Hierarchy, and Predictive Value p. 919-21.
of All the Parameters and/or Methods 42. Calberson F HGDmR. Fraudulent use of
Used During Endodontic Diagnosis. JOE. digital radiography: methods to detect
2009 december; 35(12). and protect digital radiographs. Journal
28. Lannucci J, Jansen Howerton L. Funda- of Endodontics. 2008; 34: p. 530-36.
mentos de la radiación, Radiografía den- 43. Scarfe W. Radiation risk in low dose
tal principios y técnicas. In. Venezuela: maxillofacial radiography. OOOO. 2012;
Amolca; 2013. p. 2-7,38-39, 375-380. 114: p. 227-80.
29. Berman L, Hartwell G, Cohen S. Diagnos- 44. Matherne R, Angelopoulos C, Kulid J,
tico. In Vías de la pulpa. 10th ed. España: Tira D. Use of cone-beam computed to-
Elsevier; 2011. p. 20-22. mography to identify root canal systems
30. Kaffe I, Gratt B. Variations in the radio- in vitro. Journal of Endodontics. 2008;
graphic interpretation of the periapical 34: p. 87-9.
dental region. Journal of endodontics. 45. Michetti J, Maret D, Philipe J, Diemer F.
1900; 14: p. 330-5. Validation of cone beam computed to-
31. Gutman J, Lovdalh P. Solución de prob- mography as a tool to explore root canal
lemas en endodoncia. In. España: Elsevi- anatomy. Journal of Endodontics. 2010;
er; 2012. p. 42. 36: p. 1187-90.
interpretación radiográfica 75
46. Von T, Janner S, Hanni S, Bornstein M. struments and Techniques. 2004 JANU-
Evaluation of new cone-beam computed ARY; VOLUME 48 (NUMBER 1 ).
tomographic criteria for Radiographic 56. Gary B Carr DCAM. The Used of the Op-
healing evaluation after apical surgery: erating Microscope in Endodontics. Pub-
assessment of repeatability and repro- lished by ELsevier Inc. 2010.
ducibility. Journal of endodontics. 2016; 57. Castellucci GBCaA. The Used of the Op-
42: p. 236-42. erating Microscope in Endodontics. Aes-
47. Garcia F, Hassan B, Bezerra L, Leonardo thet Dent. 2003; 15(377).
M, Wu M. Outcome of root canal treat- 58. Main K. Iqbal BD. Nonsurgical Ultrasonc
ment in dogs determined by periapical Endodontic Instruments. Dent Clin N
radiography and cone-beam computed Am. 2004;(19-34).
tomography scans. Journal of Endodon- 59. Gunnar Bergenholtz PHBCR. Textbook
tics. 2009; 35: p. 723-6. of Endodontology. Second Edition ed.:
48. Estrela C, Reis M, Rodriguez C, Azevedo Wiley-Blackwell.
B, Ribamar J. Accuracy of cone-beam 60. M. KDMPS. Use of the Microscope in
computed tomography and panoramic Endodontics: Results of a Questionnaire.
and periapical radiography for detection JOE. 2008 July; 34(7).
of apical periodontitis. Journal of End- 61. M.E. LM. Endodoncia Ciencia y Tecnolo-
odontics. 2008; 34: p. 273-9. gia tomo 3 M. GSC, editor.: Amolca; 2016.
49. Estrela C, Reis M, Correa B, Ribamar , 62. Syngcuk Kim MPSB. The Microscope
Pecora J. A new periapical index based and Endodontics. The Dental Clinics of
on cone beam computed tomography. North America. 2004; 48(11-18).
Journal of Endodontics. 2009; 35: p. 63. Sempira H. N HGR. frecuency of second
1325-31. Mesiobuccal Canals in Maxillary Molars
50. Hassan B, Elissavet M, Rifat A, Van P, as Determined by Use of an Operating
Rudolf P. Detection of vertical root frac- Microscope: A Clinical Study. Journal of
tures in endodontically treated teeth Endodontics. 2000 noviembre; 26(11).
by a cone beam computed tomography 64. R. R. Magnification and Ilumination in
scan. Journal of Endodontics. 2009; 35: apical surgery Endodontic Topics. Co-
p. 1206-9. purygth Blackwell Munksgaard. 2005
51. Elissavet M, May V, Parsa A, Harm J, Ru- Nov; 56(77).
dolf P, Rifat A. Cone beam computed to- 65. Selden HS. The Dental-Operating Micro-
mographic scan in comparison with peri- scope and Its Slow Acceptance. Journal
apical radiographs for root canal length of Endodontics. 2002 March; 28(3).
measurement: An in situ study. Journal 66. Cornelious Slaton C. Robert J. Loush-
of Endodontics. 2014; 40: p. 1206-9. ine NWMHPFKDHP. Identification of
52. Venskutonis T, Plotino G, Juodzbalys G, Resected Root-end Dentinal Creacks: A
Mickeviciene L. The importance of cone Comparative Study of Visual Magnifica-
beam computed tomography in the tion. Journal of Endodontic. 2003 Au-
management of endodontic problems: gust; 29(6).
A review of the literature. Journals of 67. Merino EM. Endodontic Microsurgery
Endodontics. 2014; 40: p. 1895-1901. Germany: Quintessence Publishing;
53. Petersson A , Axelsson S, Davidson T, 2009.
Frisk F, Hakeber M, Kvist T, et al. Radio- 68. Sitbon Y ATSG. Minimal Intervention
logical diagnosis of periapical bone tis- Dentistry: part 1 Contribution of the Op-
sue lesion in endodontics: a systematic erating Microscope to Dentistry. Br Dent
review. Int. Endod J. 2012; 45: p. 783-801. J. 2014; 216:125-130.
54. Syngcuk Kim PGRR. Atlas de Cirugia En 69. Gorduysus M. O GMFS. Operating Micro-
Endodoncia Medica E, editor.: Ripano. scope Improves Negotiation of Second
55. Kim S. Modern Endodontic Practice: In- Mesiobuccal Canals in Maxillary Molars.
76 principio básicos de endodoncia clínica

Journal of Endodontics. 2001 noviem- with apparent indications for root-end


bre; 27(11). surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
70. S. DFMT. Endodontic Therapy Using Oral Radiol Endod. 1998 September;
Magnification Devices: A Systemat- 86(3).
ic Review. Journal of Dentistry. 2010; 82. Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H,
269(275). Roing M, Lemberg K. Cone beam com-
71. He BDGGSEJ. Magnification´s Effect on puted tomography in endodontics. A re-
Endodontic Fine Motor Skills. JOE. 2010 view. Int. Endod J. 2014; 48: p. 3-15.
July; 36(7). 83. Roberts Dh FR. Analgesia local en
72. Yoshifumi Kinomoto FTMHE. Optimal odontología. 3rd ed. México: El Manual
Positioning for a Dental Operating Mi- Moderno; 1989.
croscope During Nonsurgical Endodon- 84. Heavner J. Molecular Action of local An-
tics. Journal of Endodontic. 2004 De- esthetics PP IR, editor. New York: Clini-
cember; 30(12). cal practice of regional anesthesia; 1991.
73. Lynne A. Baldassari-Cruz aLRW. Effec- 85. Malamed SF. Manual de Anestesia Local.
tiveness of Gutta-Percha Removal With quinta edición ed.: Elsevier Mosby.
and Without the Microscope. Journal of 86. Jong HI. Physiological mechanisms of
Endodontic. 1999 septiembre; 25. peripheral nerve block by local anes-
74. Michael E. Rampado LTSFJH. The Benefit thetics. Anesthesiology. 1963; 24: p.
of the Operating Microscope for Access 684-727.
Cavity Preparation by Undergraduate 87. Gurrola Beatriz Martinez OEZM. Man-
Students. Journal of Endodontic. 2004 ual de Anestesia Odontológica México:
December; 30(12). Mcgraw- Hill Interamericana; 2001.
75. Massimo Del Fabbro ST. Endodontic 88. Vera Rojas J, Bustamante B. MA, Rome-
therapy using magnification devices:A ro VM. Manual de Farmacología.
systematic review. journal of dentistry. 89. Steven J. Speca DSGBDMMACDs. Aller-
2010 January;(38). gic Reactions to Local Anesthetic For-
76. Giorgos N. Tzanetakis TAL. Endodontic mulation. Dent Clin N Am Elsevier Inc.
Treatment of a Mandibular Second Pre- 2010; 54: p. 655–664.
molar with Four Canals Using Operating 90. Brown RS PSCSBC. Evaluating a dental
Microscope. JOE. 2007 March; 33(3). patient for local anesthesia allergy. Re-
77. Coelho de Carvalho M. C ZLM. Orifice ece ER:, Comp Contin Educ Dent. ; 23: p.
Locating with a Microscope. Journal of 225-228.
Endodontics. 2000 septiembre; 26(9). 91. Jeske ABP. Misconceptions involving
78. Baugh Dean JW. Middle Mesial Canal of dental local anesthesia. Texas Dent J.
the Mandibular First Molar:A Case Re- 2002; 119: p. 310-314.
port and Literature Review. Journal of 92. [Online]. Available from: http://www.
Endodontic. 2004 March; 30(3). zeyco.com.mx/anestesicos/images/bac-
79. B. NW. Elimination of Intracanal Metallic kground/04back.png.
Obstructions by Abrasion Using an Op- 93. Ryan G. Brandt DM, Patricia F. Ander-
erational Microscope and Ultrasonics. son M, Neville J. McDonald BM, Woo-
Journal of Endodontics. 2001 May; 27(5). sung Sohn DPD, Mathilde C. Peters DP.
80. Kim RRAS. Short-Term Observation of The pulpal anesthetic efficacy of articai-
the Results of Endodontic Surgery with ne versus lidocaine in dentistry A me-
the Use of a Surgical Operartion Mi- ta-analysis. JADA. ; 142(5).
croscope and super- EBA as Root-End 94. [Online]. Available from: http://sudenco.
Fillling Material. Journal of Endodontics. com/data/85067aa0a45f18_1.jpg.
1999 January; 25(1). 95. Sareh Said Yekta-Michael1 2JMSaE-
81. Julian R. D. Moiseiwitsch MTCH. Non- MW,SYMea. epinephrine-free articaine
surgical root canal therapy treatment and mepivacaine through quantitative
interpretación radiográfica 77
sensory testing. Head & Face Medicine. cal anesthesia. Intern Endodont J. 2002;
2015; 11(2). 35: p. 885-896.
96. Schulze-Hutmann M: doctoral disserta- 111. Cohen En LDCJG. The role of pH in the
tion B. Experimental evaluation of the development of tachyphylaxis to local
new local anesthesia urtracaine in denial anesthetics. Int anesthesiol Clin. 1975;
practice. University of Bonn. 1974. 13(33).
97. Sptocaina. Clinician guide to dental pro- 112. Torabinejad M, Walton RE, Fouad AF. En-
ducts and techniques. CRA Newslette. dodontics. In. St. Luis Missuri: Elservier;
2001 june. 2015. p. 142-144.
98. [Online]. Available from: http://www.im- 113. CogginsnR RANRea. Anesthesic effica-
fohsa.com/sitio/components/com_reds- cy of the supplemental intraosseous
hop/assets/images/product/seseptan.jpg. injection in maxillary and mandibu-
99. Khaled Balto BD. Administration of Arti- lar teeth. Oral Radiol, Endodont, Oral
caine Anesthesia may Lead to Superior Surg, Oral Med, Oral Path. 1996; 81: p.
Profound Pulpal Anesthesia Compared 634-641.
with Lidocaine in Adult Patients. Journal 114. Weathers AJ. Taking the mystery out of
of Evidence-Based Dental Practice. endodontics, Parte 6. Painless anesthe-
100. CAN BTFMBBFF. Allergies to local anes- sia for the hot tooth. Dent Today. 1999;
thetics - the real truth. J Anesth. 2003; 18: p. 90-93.
50(9): p. 869–874. 115. Ahmad A, Amman , Jordan. Review Ru-
101. Steven J. Speca DSGBDMMACD. Allergic bber dam usage for endodontic treat-
Reactions to Local Anesthetic Formula- ment: a review I. doi. 2009; 10(1111): p.
tions. Dent Clin N Am. 2010 june; 54(10). 1365-2591.
102. Goulet JP PRTJ. Cardiovascular diseases. 116. HMA Ahmed *SCGLeLSFB, :. Rubber
Contraindication to vasoconstrictors in dam application in endodontic practi-
dentistry: part I. 1992; 74: p. 579-686. ce: an update on critical educational
103. Goulet JP PRTJ. Contraindication to va- and ethical dilemmas. Australian Dental
soconstrictors in dentistry: part III. Car- Journa. 2014; 59: p. 457–463.
diovascular diseases. 1992; 74: p. 592- 117. Soares Goldberg. Endodoncia, Técnicas
697. y fundamentos. 2nd ed. Buenos Aires,
104. Macouzet O. Anestesia Local en Odon- Argentina: Panamericana.
tología México, Df: Manual Moderno; 118. Kenneth M. Hargreaves. Cohen, Vias
2008. de la Pulpa Barcelona España: Elsevier
105. Brown.. The failure of anesthesia in acute Mosby.
inflammation. Br Dent J. 1981; 151: p. 47-51. 119. Averin D, Maiolinol M. Microvision
106. Vandermeulen E. Pain perception, me- Group. [Online].
chanisms of action of local anesthetics 120. Joshua Goldfein DCSDMFPaRAD. Rub-
and posible causes of failure. Rev Belge ber Dam Use during Post Placement In-
Medicine Dent. 2000; 55: p. 19-40. fluences the Success of Root Canal–trea-
107. Kitay D FNSS. Lateral pharyngeal space ted Teeth. .
abscess as a consequence of regional 121. Mooney B. Barrancos Operatoria Dental
anesthesia. J Am Dent Assoc. 1991; 122: integración Clinica. 4th ed. Buenos Aires
p. 56-59. Argentina: Panamericana.
108. Connor JP EJ. Needle tract infection a 122. [Online]. Available from: http://www.
case report. Oral Surgery. 1988; 65: p. guiadent.com/sites/default/files/Latex-
401-403. Free-Dental-Dams.jpg.
109. AH J. Local Anesthesic special considera- 123. http://www.ivoclarvivadent.com.mx/es-
tion in edondodontics. Tex Dent J. 2003; mx/. [Online].
120: p. 231-237. 124. http://www.kerrdental.eu. [Online].
110. Meechan J. Supplementary routes to lo- 125. [Online]. Available from: http://www.
78 principio básicos de endodoncia clínica

dentalcremer.com.br/Assets/Produtos/Su- 136. Cazacu* c. Dental dam clamp adaptation


perZoom/215939.jpg. method on carved gypsum. J Med Life.
126. [Online]. Available from: https://www. 2014 Oct-Dec; 7(4): p. 499–506.
dentalcost.es/1319-thickbox_default/ar- 137. [Online]. Available from: http://nebula.
co-young-portadiques.jpg. wsimg.com/c7a8cf9adbc3b4eb91b63e-
127. [Online]. Available from: http://www.djl- 4f334b8cb3?AccessKeyId=FC3B117C-
dental.com/WebRoot/Store24/Shops/53bc- C647B5170501&disposition=0&allowori-
78fd-1386-4c59-975c-9f31589c37ab/570B/ gin=1.
6D0B/B284/FDBE/A62E/0A48/355B/4EB6/ 138. [Online]. Available from: http://www.
ARCO_YOUNG_CON_BISAGRA.jpg. scielo.org.ve/img/fbpe/aov/v47n2/art-
128. [Online]. Available from: https://vkim- 20fig6.gif.
port.files.wordpress.com/2016/02/der- 139. [Online]. Available from: http://
ma-04.png?w=380&h=354. ferreteriaserur.com/uploads/ ima -
129. [Online]. Available from: http://www.san- ges/20120810-8cc88_kola-loca.jp.
dendental.com/5357-thickbox_default/ar- 140. [Online]. Available from: http://www.
co-de-young-metalico.jpg. dentalcremer.com.br/Assets/Produtos/Su-
130. [Online]. Available from: http://www.izta- perZoom/215939.jpg.
cala.unam.mx/~rrivas/grapapartes.jpg. 141. [Online]. Available from: https://www.
131. http://test.hu-friedy.de/fileadmin/pdf/ dentalcost.es/1319-thickbox_default/ar-
product_catalog_es_fr.pdf. [Online]. co-young-portadiques.jpg.
132. [Online]. Available from: http://www.iz- 142. [Online]. Available from: http://www.djl-
tacala.unam.mx/rrivas/imagenes/prepara- dental.com/WebRoot/Store24/Shops/53bc-
cion/perforadorasyportagrapas.jpg. 78fd-1386-4c59-975c-9f31589c37ab/570B/
133. [Online]. Available from: http://ima- 6D0B/B284/FDBE/A62E/0A48/355B/4EB6/
ge.slidesharecdn.com/aislamien- ARCO_YOUNG_CON_BISAGRA.jpg.
to-140715100310-phpapp01/95/tcnica-de-aisla- 143. [Online]. Available from: https://vkim-
miento-46-638.jpg?cb=1405420040. port.files.wordpress.com/2016/02/der-
134. [Online]. Available from: http://www.iz- ma-04.png?w=380&h=354.
tacala.unam.mx/rrivas/imagenes/prepara- 144. [Online]. Available from: http://www.san-
cion/hilodentalenuso.jpg. dendental.com/5357-thickbox_default/ar-
135. [Online]. Available from: http://ima- co-de-young-metalico.jpg.
ge.slidesharecdn.com/14996778-aisla- 145. [Online]. Available from: http://blog.vi-
miento-absoluto-100316060010-phpa- taldent.com/wp-content/uploads/2014/06/
pp01/95/14996778-aislamientoabsolu- hilo-dental-2.jpg.
to-22-728.jpg?cb=1268719355. 146. [Online]. Available from: http://www.
smartpractice.com/Images/Products/Su-
pplies/PhotoLg/34910.jpg
6. Microscopía en endodoncia
Noé Gustavo Martínez Cuellar
Eugenia Karina Martínez Carrillo
Fátima Cecilia Camberos Mercado

El deseo de ver mejor para abordar la com- Antecedentes históricos


plejidad del sistema radicular de los dientes
por la endodoncia ha llevado naturalmente
El termino microscopio proviene de dos pa-
al uso de ayudas ópticas.54 Los médicos pio-
labras griegas Mikros y Skopeoo, que signi-
neros utilizaron por primera vez las lupas y
fican respectivamente “pequeño” y “obser-
luego se volvieron a Uno de los desarrollos
var”.61
más significativos en la endodoncia quirúr-
Puede parecer sorprendente que el mi-
gica y no quirúrgica en los años recientes
croscopio no sea un instrumento de alta tec-
ha sido la incorporación del microscopio,54
nología. Se ha utilizado en el campo médico
que tiene efectos profundos en la forma en
por años.62, 63
que se realiza la endodoncia y ha cambiado
La construcción del primer dispositivo
El campo fundamentalmente.55 Durante es-
de aumento, considerado como un micros-
tos primeros años el microscopio se definió
copio compuesto, se produjo en 1590, y por
originalmente como un microscopio quirúr-
dos oftalmólogos holandeses. Posterior-
gico operativo, pero la etiqueta quirúrgica
mente, uno de los mejores microscopios de
se cayó debido a que el microscopio se con-
la época fue elaborado por Anton Van Leeu-
sideró que tenía valor en todos los procedi-
wenhoek en 1674, el cual permitió la obser-
mientos endodónticos.56, 57, 58
vación de las bacterias de su propia biopeli-
El microscopio ofrece una imagen este-
cula dental.61
reoscópica tridimensional,59 capacidad de
En 1876, el Dr. Edwin Saemisch, un oftal-
un sistema óptico para hacer claras y distin-
mólogo alemán, introdujo lupas binoculares
guibles dos entidades separadas,56 agranda-
simples a la cirugía. Poco después, los den-
da bajo iluminación brillante en una posición
tistas comenzaron a experimentar con lupas
de trabajo cómoda que realce la precisión
para ayudar en el desempeño de la odonto-
de la endodoncia59 y tratar casos que ante-
logía de precisión.
riormente pudieron haber sido considera-
En 1922, Zeiss Company, que trabajaba
dos intratables o que dieron como resultado
con el Dr. Gunnar Holmgren de Suecia, in-
un pronóstico comprometido.60
trodujo un microscopio binocular para el
tratamiento de la otosclerosis del oído me-
79
80 principio básicos de endodoncia clínica

dio. 1953 Zeiss introdujo el microscopio de biador de ampliación que permitió 5 aumen-
oído de Opton, microscopio de operación tos discretos. Se utilizó un módulo de ilumi-
binocular. 1977 El Dr. Robert Baumann, nación confocal de modo que la trayectoria
otorrinolaringólogo y dentista practicante, de la luz estaba en el mismo camino óptico
describió el uso del microscopio otológico que la trayectoria visual y esta disposición
en odontología. 1978, el Dr. Harvey Apothe- dio una iluminación superior a la trayectoria
ker, un dentista de Massachusetts, y el Dr. luminosa en ángulo del alcance anterior.56
Jako comenzaron el desarrollo de un mi-
croscopio diseñado específicamente para la
odontología. 1980, el Dr. Apotheker acuñó
el término “microdentistry”.64 Apotheker
introdujo el microscopio odontológico en
Magnificación
1981, tenía sólo prismas rectos, y tenía una
longitud focal fija de 250 mm.56 En julio de El ojo humano sin ayuda de ampliación, tiene
1982, el Primer Congreso Internacional de la capacidad inherente de resolver o distin-
Odontología Microscópica que se celebró guir dos líneas o entidades de por lo menos,
en Burdeos, Francia. 1984, el Dr. Howard 200 micras o 0,2 milímetros, para, además,
Reuben, informo de su uso por primera vez separarlas. Si las líneas son muy cercanas, de
en cirugía apical. 1986 Como resultado de dos entidades u objetos separados aparece-
las ventas decepcionantes, Chayes-Virginia rán como uno solo. En la medida que la dis-
dejó de vender el Dentiscopio. Las cuentas tancia ojo-sujeto disminuye, los ojos deben
publicadas sobre su uso efectivo fueron re- converger generando fatiga ocular.61
lativamente pocas durante los años ochen-
ta y principios de los noventa, considerando
que eventualmente los microscopios mejo- Lupas
rarían la endodoncia clínica.65
En 1990 La Dra. Gabriele Pecora realizó Las lupas son baratas, fáciles de obtener, y
la primera presentación sobre el uso de mi- la curva de aprendizaje es mucho más corta
croscopio en endodoncia quirúrgica en la que para el microscopio. La lente fijada en
sesión anual de la American Association of una trayectoria convexa del haz, los ojos del
Endodontists en Las Vegas, Nevada. Y el Dr. usuario deben converger para ver una ima-
Richard Rubinstein y el Dr. Gary Carr comen- gen aguda así que el trabajo de los músculos
zaron a usar microscopios de grado médico oculares puede causar fatiga visual, fatiga
para cirugía apical. e incluso cambios de la visión, si la lupa no
En 1996 la enseñanza obligatoria de la se ajusta correctamente. Cada lupa tiene
microscopía se aprobó y se incluyó en las su poder de aumento fijo que no se puede
nuevas Normas de Acreditación para Pro- cambiar. La mayoría de las lupas no tienen
gramas Avanzados de Educación Especiali- luz integral coaxial.67 Estas son las más utili-
zada en Endodoncia.64 zados para mejorar la ampliación. Las lupas
A partir de enero de 1998, la ADA requie- pueden ser de lentes de lente única y lentes
re que todos los programas de postgrado de multilente. En las lupas de lente única
acreditados de endodoncia proporcionen hay distancia focal fija y distancia de trabajo.
instrucción y entrenamiento clínico en la Ventajas ligeras y económicas. Desventajas,
realización de procedimientos endodónti- mala resolución, debido a la distancia de tra-
cos no quirúrgicos y quirúrgicos usando mi- bajo fija, el dentista tiene que ajustar.
croscopía.66 Multilentes que proporcionan una mejor
En 1999, Gary Carr introdujo un micros- ampliación y han mejorado la distancia de
copio que tenía óptica galileana y que esta- trabajo. Este tipo de sistema de lentes múlti-
ba configurado ergonómicamente para la ples se conoce como sistema óptico Galileo.
odontología. Este microscopio tenía un cam- Ofrece una ampliación de hasta 2.5 veces.
microscopía en endodoncia 81
Microscopio oculares se encuentra entre 100 mm y 160
mm, con magnitudes de 10 × a 12,5 ×. Los
Todas las lentes microscópicas están diseña- oculares comprenden un anillo de ajuste
das e instaladas en un sistema telescópico. para compensar defectos visuales. La dis-
Esto significa que ya están enfocados al in- tancia entre los oculares es ajustable para
finito. que coincida con la distancia interpupilar
Las lentes estereoscópicas enfocadas apropiada de los ojos. Las lentes de aumen-
en el infinito envían haces paralelos de luz a to situadas entre los oculares y el objetivo
cada ojo, permitiendo la visualización de ob- principal permiten tener varias ampliaciones
jetos en tres dimensiones con una excelente (generalmente de 5 × a 25 ×). Son bloques
impresión de profundidad.67 ópticos montados en una torreta, de los
cuales, con la ayuda de un anillo, se puede
seleccionar el aumento más apropiado para
Componentes la secuencia de la operación. En los modelos
más sofisticados esta variación se controla
Lentes mediante un zoom.59
Desempeñan un papel muy importante en la A medida que disminuye la distancia fo-
magnificación,54 acompañado de profundi- cal, la profundidad de campo disminuye, el
dad de campo que es la capacidad del siste- tamaño de la imagen y el poder de resolu-
ma de lentes para enfocarse en objetos que ción se pueden aumentar usando lentes para
están cerca o lejos sin tener que cambiar la la ampliación, sin necesidad de que cambie
posición de la lupa.56 Generalmente las len- la posición del objeto o del operador.56 Un
tes están disponibles en aumentos de X6.3; perilla de zoom manual es simplemente una
X10; X12.5; X16; X20.54 El sistema de dioptría serie de lentes que se mueven hacia ade-
se basa en una simple lente de aumento. El lante y hacia atrás en un anillo de enfoque
grado de aumento se mide generalmente para dar una amplia gama de factores de
en dioptrías (Fig.1).56 aumento. La perilla de control de enfoque
La magnificación está determinada por manual está situada en el lado de la carcasa
el poder de los lentes, la profundidad del del microscopio y cambia la distancia entre
foco de los binoculares el factor de variación el microscopio y el campo quirúrgico. La dis-
de la magnificación, y el largo del foco de los tancia focal de la lente objetivo determina
lentes y objetivos.54 la distancia de funcionamiento entre la len-
Una cabeza ocular, sostiene dos ocula- te y el campo quirúrgico. Con una lente de
res, lentes de aumento intermedio y la len- 200 mm hay espacio suficiente para colocar
te objetivo principal La longitud focal de los los instrumentos quirúrgicos y todavía estar
cerca del paciente.64

Figura 1. Binoculares

La función de los binoculares es proyectar


una imagen intermedia en el plano focal del
lente.54 Las posibilidades de ampliación de
un microscopio se determinan por la poten-
cia del ocular, la distancia focal de los bino-
culares, el factor de cambio de aumento y
la distancia focal de la lente objetivo. Como
Diferentes lentes objetivos proporcionan diferentes en un par típico de binoculares de campo,
longitudes de trabajo. Imagen tomada de Merino EM.
Endodontic Microsurgery Germany; Quintessence el ajuste de la distancia entre los dos tubos
Publishing, 2009. binoculares establece la distancia interpu-
82 principio básicos de endodoncia clínica

Figura 2. Figura 3.

Perillas para el control manual de enfoque fino y


cambio manual magnificación, controles internos
del anillo para el foco mecánico fino y el cambio
de magnificación. Imagen tomada de Merino EM.
Endodontic Microsurgery Germany; Quintessence
Publishing, 2009.

do en el cuerpo del microscopio, cambia la


distancia entre el microscopio y el campo
quirúrgico (Fig. 3).54
Oculares difieren en la ampliación, pero básicamente El sistema mecánico
todos ellos tienen una escala de dioptría. Los usuarios El sistema de brazos está montado sobre un
que usan gafas pueden ajustarse o introducir sus
propios datos oculares o en la escala de dioptría, por soporte de suelo móvil o fijado a la pared o
lo que trabajan en el microscopio sin gafas. Imagen al techo (Fig. 4).
tomada de Merino EM. Endodontic Microsurgery
Germany; Quintessence Publishing, 2009.

Iluminación
La luz de un microscopio es paralela a la lí-
pilar.64 La óptica galileana es que los haces nea de visión y Proporcionar dos o tres ve-
de luz que van a cada ojo son paralelos, con ces la luz de un foco quirúrgico. La mejora
luz paralela en lugar de luz convergente, los de la iluminación y la visibilidad permite a los
ojos del operador están en reposo como si endodoncistas mejorar la previsibilidad de
estuviera mirando hacia la distancia, esto re- sus procedimientos.63, 69
duce o elimina la fatiga ocular (Fig.2).68 Con luz coaxial, el haz de iluminación tie-
ne una divergencia máxima de 2-6 grados
respecto al eje de observación. La luz coaxial
Regulación de la magnificación hace que un campo quirúrgico libre de som-

Los reguladores de ampliación están dispo-


nibles en reguladores manuales de 3, 5 o 6
Figura 4.
pasos, Cuando se tiene en cuenta la poten-
cia del ocular, las longitudes focales de los
binoculares y la lente de objetivo con las len-
tes del regulador de aumento, se obtienen
cinco potencias fijas de aumento: dos de
cada cambió de lentes y una del espacio en
blanco (Fig. 3).64

Microscopia de pared y microscopio operatorio


Botón de enfoque montado sobre un soporte de suelo móvil. Imagen
tomada de Merino EM. Endodontic Microsurgery
El botón del foco manual que está localiza- Germany; Quintessence Publishing, 2009.
microscopía en endodoncia 83
Figura 5. La luz entra en el microscopio y se refleja a
The dental microscope
través de una lente de condensación a una
‫ ݈ܽݐ݋ݐܯ‬ൌ
݂‫ܾ݁ݑݐ‬
‫ݏ݁ܿ݁݅݌݁ݕ݁ܯݔܩݔ‬ 
serie de prismas y luego a través de la lente
݂‫݁ݒ݅ݐ݆ܾܿ݁݋‬

Kepler telescope
ftube = focal length of the tube
de objetivo al campo quirúrgico. Después de
Tube with eyepieces
fobjective = focal length of the objective
G = factor of the magnification changer
que la luz alcanza el campo quirúrgico, en-
Meyepieces = magnification of eyepieces
Galilean changer
Magnification changer tonces se refleja detrás a través de la lente
objetiva, a través de las lentes del regulador
de la magnificación.64 El uso de dispositivos
La luz coaxial tiene solamente 2-6 grados de divergencia
del eje óptico del microscopio y permite que la luz se de iluminación y ampliación bien enfocados
ponga en la parte más profunda de las raíces (Imagen en el equipo dental ha mejorado la capaci-
tomada de Merino EM. Endodontic Microsurgery,
Germany; Quintessence Publishing, 2009). dad del clínico para tratar regiones esquivas
dentro del sistema de conductos radicula-
res, aumentando la eficacia y la calidad de
bra, sin reflexiones molestas, y la luz llega a la terapia endodóntica El uso de estos dis-
las partes profundas de las raíces (Fig.5).67 positivos se ha convertido en una práctica
Menos que la divergencia de 2 grados ampliamente aceptada en la terapia endo-
pudiera reflejar la luz sobre una superficie dóntica no quirúrgica y quirúrgica.70
líquida o un instrumento metálico en la pie- El color. El estándard construido en la
za quirúrgica de nuevo en los prismáticos y luz es una fuente amarilla del halógeno con
los ojos del cirujano. Más divergencia que 6 temperatura del color de 3200 k. Si se re-
grados podría impedir que la luz penetre en quiere una luz blanca, más potente, como
espacios profundos, produciendo solamen- con la microfotografía digital, puede utilizar-
te sombras.67 se una fuente de luz estroboscópica externa
El sistema de luz se compone de una lám- de xenón. Algunos modelos modernos del
para halógena de 150 vatios o una lámpara microscopio tienen una fuente de luz del xe-
de arco de xenón, que proporciona una luz nón interna (Tabla 1).67
fría y blanca. Haz sin efectos de sombra,59 el
divisor de haz puede ser insertado en el ca-
mino de la luz cuando regresa a los ojos del Tabla 1. Colores y temperaturas
operador y puede también suministrar luz a
Rojo
un accesorio como una cámara de vídeo o Luz de las velas 1900K
dominante
cámara digital (Fig. 6).64
La intensidad de luz se determina por la Amanecer, puesta del sol 2400K
ley del cuadrado inverso, que indica que la Luz domestica 2800K
cantidad de luz recibida de una fuente es in- Lámparas fotográficas 3200K
versamente proporcional al cuadrado de la
Lámparas de cuarzo 3400K
distancia, si la distancia entre la fuente de luz
y el sujeto se reduce a la mitad, la cantidad Mediodía 5500K
de luz en el sujeto aumenta cuatro veces.56 Azul
Luz del cielo azul 6000K
dominante
Figura 6.
Documentación
Los microscopios también ofrecen la posi-
bilidad de documentar fácilmente el trata-
miento. Muchos microscopios incluyen una
cámara o cámara de vídeo que es estándar
Luz alógena o xenón. La luz blanca no distorsiona
o de alta definición y puede reunir imáge-
el color (Imagen tomada de Merino EM. Endodontic nes sin interrumpir el flujo de trabajo del
Microsurgery, Germany; Quintessence Publishing, 2009.) dentista.71
84 principio básicos de endodoncia clínica

La cámara montada en el divisor de haz Figura 7.


del microscopio envía una señal de video en
tiempo real y se puede capturar o grabar un
número ilimitado de imágenes durante el
procedimiento.
El uso del microscopio y los sistemas di-
gitales de esta manera proporciona oportu-
nidades para una comunicación sin igual del
médico y del paciente. Además, la comuni-
cación con los dentistas de referencia y las
posibilidades de enseñanza también se me-
Accesorios de microscopio son esenciales para
joran (Fig. 7).64 la producción de documentación de una manera
La obtención de imágenes a través de la profesional (Imagen tomada de Merino EM. Endodontic
cámara de video es más simple en los seg- Microsurgery, Germany; Quintessence Publishing, 2009).
mentos anteriores. La edición del video pue-
de llevarse a cabo a través de la computa-
dora en programas como iMovie (Apple) o tical y evitar las curvas no fisiológicas de la
Windows Movie (Microsoft). El uso de USB2 columna vertebral (Fig. 8).71 Los antebrazos
o cables firewire permite la transferencia di- del operador deben estar cómodamente
recta. apoyados en el reposabrazos de la silla del
Varios factores influyen en la calidad de operador y los pies deben colocarse planos
la toma fotográfica en el microscopio, pero sobre el suelo (Fig. 8).56 La posición de tra-
lo principal es la postura, la capacitación y bajo adecuada más cómoda y ergonómica,
la habilidad del operador. El clínico debe de- reduce el cansancio y el estrés, otorgando
dicar tiempo para la capacitación en la co- ligereza a los movimientos y favoreciendo la
locación del microscopio para grandes au- visualización y, en consecuencia, aumentan-
mentos, conocer la dinámica de su sistema do la eficiencia del desempeño en la clínica.61
y conocer los principios básicos de edición La comprensión del flujo de trabajo efi-
de imágenes.61 ciente que utiliza un microscopio implica el
conocimiento de los fundamentos del movi-
miento ergonómico. El movimiento ergonó-
mico se divide en cinco clases de movimiento:
Ergonomía y técnicas de • Movimiento de clase I: moviendo sola-
mente los dedos.
trabajo • Movimiento de clase II: moviendo sólo
los dedos y las muñecas.
La actividad clínica de los odontólogos tie- • Movimiento de clase III: movimiento ori-
ne la particularidad de llevarse a cabo en un ginado en el codo.
área restringida a unas pocas decenas de • Movimiento de clase IV: movimiento que
milímetros: la cavidad oral. Este hecho exige se origina en el hombro.
que los profesionales adopten variaciones • Movimiento de clase V: movimiento que
posturales que pueden generar condiciones implica torcer o doblar en la cintura.
adversas para su salud.61
Los microscopios ofrecen ventajas er- En orden cronológico, la preparación del
gonómicas, reduciendo los cambios de po- OM implica las siguientes maniobras:
sición y obligando al operador a gestionar • Posicionamiento del operador
la secuenciación ergonómica del trabajo. El • Posicionamiento aproximado del paciente
dentista mira directamente en frente de sí • Posicionamiento del microscopio y enfo-
mismo y no en el campo operatorio y por que.
lo tanto puede mantener una posición ver- • Ajuste de la distancia interpupilar.
microscopía en endodoncia 85
Figura 8. • Posicionamiento fino del paciente.
• Ajuste fino del enfoque.56

Posiciones de trabajo
Para asegurar la precisión de los movimien-
tos de la mano requeridos, los muslos y los
antebrazos del operador deben estar para-
lelos al piso, los pies firmemente colocados
y la espalda recta mientras los ojos están.
En Los oculares. Por esta razón, una silla
con un reposabrazos mejora el confort de
funcionamiento.59 La posición correcta del
operador para casi todos los procedimien-
tos endodónticos está directamente detrás
del paciente,56 situado entre las 11 y las 12 en
relación con el paciente. En las zonas man-
dibulares laterales para visión indirecta, el
paciente se coloca a 180° con la cabeza hi-
perextendida y el cuerpo del microscopio
Todas las lentes de microscopio están enfocadas al
infinito en un sistema de telescopio. Esto significa que inclinado a 90-120° La visión indirecta de los
el microscopio ya está enfocado al infinito, por lo que los dientes superiores requiere que el paciente
músculos oculares no necesitan trabajar para producir esté recostado a 150-180° y el cuerpo del mi-
una imagen nítida. Se puede realizar una operación
prolongación prolongada sin fatiga ocular. Imagen croscopio inclinado a 60-90 ° (Fig. 9).
tomada de Merino EM. Endodontic Microsurgery
Germany; Quintessence Publishing, 2009.

Uso de espejos
Figura 9. Uno debe darse cuenta de que se requiere
un período de aprendizaje para llegar a ser
competente en el uso del microscopio qui-
rúrgico, cuya duración depende de si uno
está acostumbrado o no a trabajar en visión
indirecta. Es de primordial importancia res-
tringirse a trabajar en visión indirecta duran-
te el período de formación.
Para el uso del microscopio en visión in-
directa, Los pequeños espejos son suficien-
tes y sensibles para limitar la congestión del
área de trabajo, ya que la endodoncia no re-
quiere una vista de los dientes adyacentes.59
La visión indirecta es inevitable en la endo-
doncia no quirúrgica. Los espejos son esen-
ciales para examinar el extremo de la raíz
en una preparación biselada superficial en
endodoncia quirúrgica, aunque la visión di-
recta es preferible a la indirecta siempre que
sea posible. Una posición operativa óptima
con un espejo podría ser un factor crítico en
Posición correcta de trabajo, el operador debe tener la
libertad de moverse de las 10 a las 2 sin ningún problema el uso exitoso.72
y sin perder el enfoque. Imagen tomada de Merino EM.
Endodontic Microsurgery Germany; Quintessence
Publishing; 2009.
86 principio básicos de endodoncia clínica

Aplicación clínica La magnificación y luz enfocada a cualquier


microfractura puede ser fácilmente detecta-
El uso eficiente de un microscopio para to- da. La tinción con azul de metileno del área
dos los procedimientos clínicos requiere no de la microfractura ayuda a este esfuerzo
sólo sofisticación ergonómica, sino también grandemente. Informes clínicos han descri-
habilidades clínicas especiales que no se re- to algunos casos de segundos premolares
quieren en la endodoncia no microscópica.73 mandibulares con cuatro o cinco conduc-
En odontología, la retroalimentación tos.76 Un diente persistentemente doloroso
visual juega un papel importante en la ad- después de la terapia endodóntica puede
quisición de habilidades y desempeño. deberse a un conducto faltante no tratado
Posiblemente, la retroalimentación visual (por ejemplo, MB2 en un molar maxilar). El
proporcionada por el microscopio puede nuevo examen de la cámara a gran aumento
mejorar la adquisición de habilidades de tra- bajo el microscopio puede localizar el con-
tamiento enodóntico.74 ducto que falta.62, 75
El microscopio permite al cirujano mini-
mizar el tamaño del área quirúrgica, redu-
ciendo el malestar del paciente y el tiempo Localización de conductos
de cura. Mejora la precisión de las incisiones
de microcirugía y sutura permitiendo el acer- Las características anatómicas complejas se
camiento de los bordes para la cicatrización asocian frecuentemente con la falla endo-
por primera intención. Mejora la iluminación dóntica en estos dientes. La incidencia de
y ayuda en la localización de conductos,61 re- tres conductos radiculares en los molares
moción de las obstrucciones de la cámara de inferiores oscila entre el 60 y el 90% (dos
los conductos o de la pulpa también se faci- conductos en la raíz mesial y un conducto en
lita mucho con el uso de un microscopio. La la raíz distal) y la incidencia de cuatro con-
visión sin ayuda microscópica es inadecua- ductos radiculares oscila entre el 5 y el 31%
da, en la mayoría de los casos, para evaluar (dos conductos en la raíz mesial y dos con-
adecuadamente un extremo de la raíz con ductos en la raíz distal).77, 69, 78 Los estudios
micro fracturas.66 Incluso las obstrucciones, clínicos retrospectivos, prospectivos y de
tales como instrumentos separados dentro simulación han encontrado la capacidad de
de los conductos se pueden abordar exami- los clínicos de identificar y negociar conduc-
nar las fracturas, detección de istmos, des- tos en los molares superiores para mejorar
obturar,73 los márgenes de la corona, las ca- significativamente mediante el uso del mi-
pas de cemento, los defectos subgingivales croscopio operativo.74
y la extensión de las caries se mejoran con La introducción del microscopio operato-
un enfoque microscópico.56, 58, 75, 76 Permite rio para inspeccionar los conductos radicula-
mayor precisión de las hemisecciones de las res tanto ortorradial como retrograda, mo-
raíces amputadas, proporciona condiciones dificaron sustancialmente la comprensión
de trabajo vertical, aliviando el cuello, la es- de la morfología dental y su complejidad.
palda y problemas en el hombro.61 El conocimiento profundo de la anatomía
del espacio del canal radicular es un requi-
sito básico para la finalización con éxito del
Diagnóstico tratamiento endodóntico.76 Las variaciones
anatómicas no son tan raras. Muchas de
Con la observación mejorada, se hace posi- esas importantes estructuras no son fácil-
ble la capacidad del odontólogo para diag- mente detectables o no pueden ser tratadas
nosticar problemas en las etapas iniciales con métodos endodonticos tradicionales.
de una enfermedad,61 el microscopio es un Una exposición fuera del centro o tridimen-
excelente instrumento para detectar micro- sional puede proporcionar una información
fracturas que no pueden ser vistas a simple. más valiosa.61
microscopía en endodoncia 87
Los conductos calcificados, conductos Ápice abierto
perdidos, conductos dilacerados y conduc-
tos obstruidos por materiales restauradores El abordaje de dientes con ápice abierto ne-
son abordados fácilmente por el hábil uso cesita de técnicas especiales para la manipu-
del microscopio.56 Cuando se observa el con- lación e inserción de los materiales utiliza-
ducto calcificado a través del microscopio dos, como por ejemplo el trióxido agregado
con gran aumento, se puede ver fácilmente mineral (MTA). Estas etapas son significati-
la diferencia en el color y textura entre el vamente más simples cuando se efectúan
conducto calcificado y la dentina restante. con la ayuda del microscopio.61
El sondeo cuidadoso y la ultrasonicación con
las puntas permitirán a los médicos detectar
y negociar fácilmente el conducto calcifica- Eliminación de postes
do.62
Con frecuencia se encuentran dientes endo-
dónticamente tratados que postes dentro
Instrumentación de sus raíces. Si el tratamiento endodóntico
está fallando, surge la necesidad de eliminar
Un requisito básico para una buena instru- la obstrucción metálica para facilitar el éxi-
mentación es la observación de las entradas to del retratamiento no quirúrgico. Existe
de los conductos, lo que permite mayor se- un gran número de técnicas de remoción
guridad en la dirección de entrada de los ins- incluyendo el uso de una variedad de fresas
trumentos y en el proceso de aspiración-irri- apropiadas; Pinzas especializadas; Instru-
gación. El microscopio también permite mentos ultrasónicos en contacto directo o
distinguir entre conductos vitales y necróti- indirecto; Afortunadamente, la mayoría de
cos, así como la detección de pequeñas can- los casos pueden ser fácilmente retirados
tidades de sangre o secreción purulenta que utilizando una, dos o quizás tres técnicas.
es drenado a través de conductos específi- Utilizando un microscopio Posicionado para
cos o ver cualquier cantidad mínima de ma- una óptima visión con un intenso ajuste de
terial necrótico que no haya sido removido la fuente de luz. Cuando se utiliza un micros-
durante la instrumentación del conducto.61 copio, el acceso debe ser recto para mante-
ner constantemente el contacto visual con
la obstrucción. El secado es igualmente im-
Reparación de perforaciones portante porque la reflexión de la luz sobre
el agua dentro del conducto radicular des-
El tratamiento de problemas, como un esca- viará el operador.79
lón de origen iatrogénico, una perforación
pulpar, la perforación de las raíces laterales,
y su pronóstico, incluyen, principalmente, la Recuperación de instrumentos
observación del problema de manera que el fracturados
microscopio, en realidad desempeñe un pa-
pel importante en el presente contexto.61 Con el uso más frecuente de los instru-
La perforación ocurre ocasionalmente mentos rotatorios de níquel-titanio en la
no importa cuán cuidadosamente se accede endodoncia, la incidencia de separación de
al diente para la terapia endodóntica. Cuan- instrumentos dentro de los conductos ha
do se produce una perforación, el microsco- aumentado. El microscopio es esencial para
pio es el instrumento clave para identificar guiar al clínico para recuperar los instrumen-
y evaluar el sitio dañado. Los resultados de tos separados, de esta manera, el instrumen-
una inspección cuidadosa constituirán la to separado se puede quitar minimizando el
base para la cual la preparación de la Perfo- daño a la dentina circundante. (62) Al refor-
ración se hará la reparación.62 zar la observación a través de la ampliación
88 principio básicos de endodoncia clínica

e iluminación con un microscopio permite 8. M.E. LM. Endodoncia Ciencia y Tecnolo-


al endodoncista permite examinar la super- gia tomo 3 M. GSC, editor.: Amolca; 2016.
ficie superior de instrumentos fracturados 9. Syngcuk Kim MPSB. The Microscope
para que puedan ser retirados.61 and Endodontics. The dental Clinics of
North America. 2004; 48(11-18).
10. Sempira H. N HGR. frecuency of second
Endodoncia quirúrgica Mesiobuccal Canals in Maxillary Molars
as Determined by Use of an Operating
El microscopio de operación quirúrgica con Microscope: A Clinical Study. Journal of
su magnificación e iluminación mejoradas Endodontics. 2000 noviembre; 26(11).
proporciona el acceso visual necesario para 11. R. R. Magnification and Ilumination in
realizar técnicas microquirúrgicas con un apical surgery Endodontic Topics. Co-
mayor grado de confianza y precisión.80, 81, 31 purygth Blackwell Munksgaard. 2005
La planificación del colgajo y de la sutura es Nov; 56(77).
optimizada con el abordaje microscópico.61 12. Selden HS. The Dental-Operating Micro-
Los modernos procedimientos quirúrgicos scope and Its Slow Acceptance. Journal
endodónticos exigen un enfoque microscó- of Endodontics. 2002 March; 28(3).
pico. El uso de los retro-espejos más peque- 13. Cornelious Slaton C. Robert J. Loush-
ños permite que sea posible examinar cui- ine NWMHPFKDHP. Identification of
dadosamente el segmento apical de la Raíz Resected Root-end Dentinal Creacks: A
y realizar un bisel más moderado de la re- Comparative Study of Visual Magnifica-
sección de la raíz y permite una preparación tion. Journal of Endodontic. 2003 Au-
ultrasónica coaxial en la raíz.56, 57 Es posible gust; 29(6).
que haya manos dolor y complicaciones en 14. Merino EM. Endodontic Microsurgery
la fase postoperatoria, así como un pronós- Germany: Quintessence Publishing;
tico superior al de los procesos tradiciona- 2009.
les.61 15. Garg Nisha GA. Textbook of Endodon-
tics. 2nd ed.: JAYPEE.
16. Sitbon Y ATSG. Minimal Intervention
Referencias Dentistry: part 1 Contribution of the Op-
1. Syngcuk Kim PGRR. Atlas de Cirugia En erating Microscope to Dentistry. Br Dent
Endodoncia Medica E, editor.: Ripano. J. 2014; 216:125-130.
2. Kim S. Modern Endodontic Practice: In- 17. Gorduysus M. O GMFS. Operating Micro-
struments and Techniques. 2004 Janu- scope Improves Negotiation of Second
ary; Volume 48. Mesiobuccal Canals in Maxillary Molars.
3. Gary B Carr DCAM. The Used of the Op- Journal of Endodontics. 2001 noviem-
erating Microscope in Endodontics. Pub- bre; 27(11).
lished by ELsevier Inc. 2010. 18. S. DFMT. Endodontic Therapy Using
4. Castellucci GBCaA. The Used of the Op- Magnification Devices: A Systemat-
erating Microscope in Endodontics. Aes- ic Review. Journal of Dentistry. 2010;
thet Dent. 2003; 15(377). 269(275).
5. Main K. Iqbal BD. Nonsurgical Ultrasonc 19. He BDGGSEJ. Magnification´s Effect on
Endodontic Instruments. Dent Clin N Endodontic Fine Motor Skills. JOE. 2010
Am. 2004;(19-34). July; 36(7).
6. Gunnar Bergenholtz PHBCR. Textbook 20. Yoshifumi Kinomoto FTMHE. Optimal
of Endodontology. Second Edition ed.: Positioning for a Dental Operating Mi-
Wiley-BlackwelL. croscope During Nonsurgical Endodon-
7. M. KDMPS. Use of the Microscope in tics. Journal of Endodontic. 2004 De-
Endodontics: Results of a Questionnaire. cember; 30(12).
JOE. 2008 July; 34(7). 21. Lynne A. Baldassari-Cruz aLRW. Effec-
microscopía en endodoncia 89
tiveness of Gutta-Percha Removal With erational Microscope and Ultrasonics.
and Without the Microscope. Journal of Journal of Endodontics. 2001 May; 27(5).
Endodontic. 1999 septiembre; 25. 28. Kim RRAS. Short-Term Observation of
22. Michael E. Rampado LTSFJH. The Benefit the Results of Endodontic Surgery with
of the Operating Microscope for Access the Use of a Surgical Operartion Mi-
Cavity Preparation by Undergraduate croscope and super- EBA as Root-End
Students. Journal of Endodontic. 2004 Fillling Material. Journal of Endodontics.
December; 30(12). 1999 January; 25(1).
23. Massimo Del Fabbro ST. Endodontic 29. Julian R. D. Moiseiwitsch MTCH. Non-
therapy using magnification devices:A surgical root canal therapy treatment
systematic review. journal of dentistry. with apparent indications for root-end
2010 January; (38). surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
24. Coelho de Carvalho M. C ZLM. Orifice Oral Radiol Endod. 1998 September;
Locating with a Microscope. Journal of 86(3).
Endodontics. 2000 septiembre; 26(9). 30. Pete Mines. Use of the Microscope in
25. Coelho de Carvalho M. C ZLM. Orifice Endodontics: A Report Based on a Ques-
Locating with a Microscope. Journal of tionnaire. Journal of Endodontics. 1999
Endodontics. 2000 septiembre; 26(9). noviembre ; 25(11).
26. Baugh Dean JW. Middle Mesial Canal of 31. Rampado Michael. The Benefit of the
the Mandibular First Molar:A Case Re- Operating Microscope for Access Cav-
port and Literature Review. Journal of ity Preparation By Undergraduate Stu-
Endodontic. 2004 March; 30(3). dents.
27. B. NW. Elimination of Intracanal Metallic
Obstructions by Abrasion Using an Op-
7. Biopulpectomía y necropulpectomía

Katia Alcalá Barbosa


Judith Barba Oropeza
Salvador Márquez de Alba

Biopulpectomia Indicaciones para la biopulpectomía

Es el tratamiento de la pulpitis irreversible, • Pulpitis irreversible sintomática


etimológicamente (bio: vitalidad; pulp: pul- • Pulpitis irreversible asintomática
pa; ectomía: corte). Definiéndose como la • Por indicación protésica y/o quirúrgica
extirpación total de la pulpa cameral y radi- • Reabsorción interna
cular. (1Tratamiento profiláctico, para pre-
venir el desarrollo de un curso destructivo Historia clínica: La importancia de ésta des-
de la inflamación pulpar, el desarrollo de de el punto de vista odontológico, médico y
una necrosis y secuela inflamatoria de teji- legal.
dos periapicales. Agresiones físico-químicas
y bacterianas ocasionan patología pulpar de
carácter inflamatorio, a menudo con sinto-
matología que al diagnosticarla permite pla- Diagnóstico del estado
nificar la terapéutica con un buen pronósti-
co. Necesario evaluar estado periodontal, pulpar
rehabilitación funcional protésica y anoma-
lías morfológicas.2 La diferenciación entre pulpa vital o necróti-
ca es de vitalidad para determinar el procedi-
miento. Síntomas como Dolor (sordo o agu-
Objetivo de la biopulpectomía do; localizado o difuso; fugaz o persistente;
continuo o intermitente), estos junto con un
• Alivio inmediato de una enfermedad do- buen examen clínico (inspección, palpación
lorosa y percusión), ayudan a este diagnóstico.4
• Excluir el sistema de conductos radicula- La utilización del análisis de sensibilidad
res como fuente de infección pulpar es de gran utilidad en el diagnóstico
• Evitar síntomas dolorosos recurrentes (Normalidad, inflamación o necrosis).
locales y sistémicos. Dentro de los test pulpares están las
pruebas térmicas (frio y calor, pruebas por

90
biopulpectomía y necropulpectomía 91
excelencia), eléctricas, flujometría por láser extremas. La inflamación no se extiende a
doppler y pulsioxometría.5 tejidos periapicales.5
La vitalidad pulpar se comprueba clínica-
mente en la apertura, con consistencia nor- Tratamiento. Remite espontáneamente a las
mal, sangrado leve y color rojo rutilante.6 4 o 6 semanas, tras retirado el estímulo.7
Durante el tratamiento no debe preocu-
par la eliminación de la infección que se en- Pulpitis irreversible: Cuando la afección pul-
cuentra en la porción más superficial de la par evoluciona hacia una pulpitis irreversible
pulpa, sino prevenir la contaminación. es necesario instaurar un tratamiento para
Biológicamente, la biopulpectomia es un eliminar el tejido enfermo.5 El diagnóstico de
tratamiento simple. Se elimina tejido pul- pulpitis irreversible se puede dividir en asin-
par y el conducto radicular se vacía, limpia tomática y sintomática:
y ya conformado se obtura con un material
biológicamente aceptable con sellado tridi- Sintomática: Diagnóstico con hallazgos sub-
mensional. Porcentaje de éxito elevado.4 jetivos y objetivos que indican pulpa vital
inflamada incapaz de cicatrizar por lo cual
Presentaciones de los dientes vitales requiere remoción completa. Es una res-
puesta inflamatoria localizada a la invasión
Pulpa normal: La pulpa responderá a las bacteriana del complejo pulpo dentinario.
pruebas complementarias, y los síntomas Con episodios de dolor intenso, breve, noc-
generados son leves, no resultan molestos turno, espontaneo o provocado por estí-
y dan lugar a una sensación transitoria que mulos térmicos. Las reacciones dolorosas
revierte en cuestión de segundos. Se defi- pueden durar desde varios minutos a horas
ne como respuesta de escasa magnitud de y despertar al paciente de sueño profundo.
cese inmediato. Reacción por más de 10 segundos (pulpitis
El grado de calcificación pulpar puede irreversible).
ser variable, pero sin datos de reabsorción,
caries o exposición pulpar mecánica.7 Asintomática: Diagnóstico con hallazgos sub-
jetivos y objetivos que indican pulpa vital
Pulpitis reversible: Basado en el diagnóstico inflamada incapaz de cicatrizar. No hay sín-
que indica una inflamación pulpar que pue- tomas clínicos, la inflamación es producida
de regresar a la normalidad. Tejido pulpar por caries, excavación por caries o trauma.
vital con áreas de inflamación que cicatrizan Si esta no es tratada, puede derivar en una
después de un procedimiento conservador pulpitis irreversible sintomática o necrosis.
de operatoria. Con síntomas únicamente Estos dientes causan un dolor intermitente o
provocados por estímulos térmicos (hiper- espontáneo, la exposición a temperaturas ex-
sensibilidad dentinaria) siendo reversible si tremas (frías), desencadenará episodios pro-
se retira el factor irritativo. longados e intensos de dolor, incluso después
Entre los factores etiológicos están las de eliminar o retirar la fuente del estímulo.
caries, la dentina expuesta, traumatismos,
los tratamientos dentales recientes y las res- Dientes vitales con inflamación extendida
tauraciones nuevas o defectuosas. en periapical: Presentarán dolor a la percu-
Se presenta con sensibilidad al frio o cam- sión antes del tratamiento, se ha descrito
bios osmóticos (dulce y salado), respuesta que la reducción de la oclusión reduce el do-
intensa al frio y calor que cesa retirando el lor postoperatorio.5
estímulo. No dolor espontaneo. Esto se co-
noce como sensibilidad (o hipersensibilidad) Pronóstico. La terapia pulpar vital puede ser
de la dentina (o dentinaria). tratada con (72.9% 99.4%). Existen e trata-
El paciente lo describe con necesidad de mientos en dientes vitales con exposición
evitar alimentos o bebidas a temperaturas pulpar:
92 principio básicos de endodoncia clínica

• Recubrimiento pulpar directo Limpieza y conformación del


• Pulpotomía parcial
• Pulpectomía sistema de conductos
Difícil de evaluar una pulpa expuesta a
caries. Pudiendo evaluar el grado de infla- Proceso de desbridamiento quimio-mecá-
mación observando el grado de hemorragia nico o limpieza del sistema de conductos,
(difícil de detener de 1-10 min). Siendo ne- descrito como remoción del contenido del
cesario realizar los dos primeros solo en pa- sistema de conductos antes y durante la
cientes jóvenes por su capacidad de curar. conformación.
Con mejor resultado las dos últimas.8 Para Grossman, la limpieza mecánica
En la biopulpectomía, cuando se respe- (parte más importante). Schilder, conside-
ta el límite apical a 1 o 2 mm de ápice radio- ra la limpieza y conformación como base al
gráfico se preserva vitalidad pulpar del mu- éxito.
ñón pulpar con reparación más rápida y un La instrumentación exhaustiva de la re-
postoperatorio asintomático. gión apical ha sido considerada. Discutida
como etapa crítica desde 1931 por Groove.
Preparación biomecánica de los conduc- Simón (apical como zona crítica). Baugh
tos radiculares. Tiene como finalidad en la menciona como zona critica los últimos 5
biopulpectomías: mm.10
• Combatir la posible infección superficial Strindberg (preparación apical grande,
de la pulpa. pronóstico pobre). Kerekes y tronstand pro-
• Remover la pulpa coronal y radicular, los nostico similar en ISO 20-40. Ampliación ISO
restos pulpares y la sangre infiltrada en de 50-70, más grande a su diámetro original,
los túbulos dentinarios. elimina dentina infectada, se cree que elimi-
• Prevenir oscurecimiento de la corona na mejor los microorganismos, promueve
dental la desinfección en esta porción. Aunque tal
• Rectificar lo mejor posible, las curvaturas ensanchamiento puede transportar el con-
del conducto radicular. ducto y en peligro el pronóstico.11
• Preparar el tope apical
• Ensanchar y alisar las paredes del con-
ducto, dándole una conformación cóni- Límite apical
ca.
• Remover restos pulpares y barrillo denti- Constricción apical propuesta como termi-
nario, resultantes de la instrumentación. nación final de instrumentación y obtura-
• Disminuir la tensión superficial de las pa- ción. Parte más estrecha donde termina la
redes dentinarias. pulpa y comienza el periodonto.
Riccuci defendió instrumentación en
La infección puede emanar de cualquier constricción apical, si se sobrepasa puede
incumplimiento de la cadena aséptica de retrasar cicatrización y resultar efectos ad-
procedimientos realizados durante la opera- versos. Materiales y medicamentos extrui-
ción. Por lo que la mejora en la destrucción dos más allá promueven inflamación y re-
bacteriana y la eliminación de restos de teji- acción a cuerpo extraño. Riccuci y lageland
do pulpar de las paredes del conducto con que instrumentación y obturación en cons-
cruciales.2 tricción tiene el mejor pronóstico. Constric-
Cuando se ha penetrado en un conduc- ción apical no siempre presente y fácil de
to, se debe eliminar todo el tejido. La instru- identificar.10
mentación parcial (es decir, dejar tejido re-
manente en el conducto) puede aumentar
el dolor postoperatorio.9
biopulpectomía y necropulpectomía 93
Estímulo para la formación de la to para mejorar cicatrización de heridas re-
barrea biológica quiere al menos dos sesiones. La explosión
de la pulpa a caries no llega lejos en esta por
Cemento radicular es el mejor sellador de lo que una sesión es razonable. No es nece-
forámenes y foraminas accesorias apicales. saria la medicación intraconducto o antibió-
Se ha demostrado que el Ca (OH)2 induce tica (puesto que no existe infección).1
formación de tejidos duros en la disociación
de iones hidroxilo y calcio. El ion calcio mo-
dula niveles de proteínas que inducen la for-
mación de estos tejidos. Factores que pueden contribuir al
Después del tratamiento correcto, lo dolor postoperatorio
agentes irritantes no llegan al periápice,
dejan de producirse la respuesta inmuno- Factores dependientes del profesional:
lógica específica. Comienza días después, • Desbridamiento inadecuado
con la disminución de células inflamatorias • Técnica de instrumentación
y acción de fibroblastos, cementoblastos y • Irrigación
osteoblastos. • Sobre instrumentación
El cierre del foramen apical se puede rea- • Obturación de conductos
lizar por la formación de neocemento o hue- • Sobreoclusión
so (sellado biológico duro) o tejido cicatrizal • Numero de sesiones
(sellado biológico blando).1
Factores dependientes del diente
• Vitalidad pulpar
Restauración • Estado periapical
• Dolor preoperatorio
Restaurarse lo más pronto para evitar filtra-
ción coronal o factura coronal. Si no requie- Gamet y cols. no consideran agudiza-
re poste, un núcleo realizar. Restauración ción el dolor posterior a la instrumentación
final con protección cuspÍdea.12 en dientes vitales, puesto que la molestia
postoperatoria no es severa y es normal al
Una frente a dos sesiones de tratamiento. tratamiento.
Una sesión con varias ventajas, paciente
ahorra tiempo y gastos. Ventajas en curvatu-
ras, irregularidades y otras aberraciones de
la anatomía del sistema de conductos, do-
minándolas en la misma sesión. Determinar
Técnica de biopulpectomía
longitud de trabajo lo cual facilita la obtura- Conformada por una serie de etapas:
ción posteriormente en una segunda sesión. • Anestesia
El dolor posoperatorio es más frecuente en • Preparación y aislamiento del campo
dos citas o más. quirúrgico: Máxima Asepsia, Campo de
Años de estudios han encontrado la tasa Visión y evita riesgos de deglución de ins-
de éxito en pulpectomias, llevándolas co- trumentos o desgarre de tejidos.
rrectamente, en un 90%.2 • Acceso cameral: Previo al acceso came-
Otro factor en el éxito es la distancia del ral, eliminar caries, restauraciones exis-
ápice anatómico a la terminación de la obtu- tentes, esmalte sin soporte, con fresas
ración de los conductos radiculares. Por lo de carburo. Acceso cameral, control de
tanto, la distancia de la obturación al ápice la hemorragia con irrigación de NaOCL.
radiográfico no debe ser mayor a 3 mm, con Desgastes a conveniencia con Endo Z
una terminación entre 1 a 3.13 del techo cameral. Localizar conductos y
Ca (OH)2 como medicación intraconduc- acceder a estos sin lesionar piso con ex-
94 principio básicos de endodoncia clínica

plorador DG16. Permeabilizar conductos mente para evitar filtraciones y contamina-


con limas de pequeño calibre (tipo K) de ción o utilizar Ca (OH)2 o un cortico- esteroi-
esta manera se conoce si hay acceso di- de entre citas.
recto o se roza con paredes y es necesa- La preparación para la obturación consis-
rio remodelarlas.1 te en el secado de los conductos con puntas
de papel estériles. Ya seco se obtura con ce-
mento sellador y puntas de gutapercha con
Desgastes compensatorios la técnica elegida.
Esta se deber realizar con materiales bio-
Se realizan con fresas de carburo o gate glid- compatibles y bien adaptados en forma tri-
den núms. 1, 2, 3. Esto permitiendo la entra- dimensional de la anatomía interna del con-
da en línea recta, evitando la transportación ducto radicular.
y permitiendo un contacto más íntimo de las
limas con las paredes del conducto radicular
para mejor conformación y limpieza.4
Necropulpectomia
Conductometría Necrosis pulpar
Es el conocimiento de la longitud con una
En una necrosis pulpar (o pulpa desvitaliza-
lima de calibre apropiado entre el foramen
da), la vascularización pulpar es inexistente
apical y referencia oclusal. Por medio de ra-
y los nervios pulpares no son funcionales,
diografía preoperatoria, sensación táctil o
Esta afección es posterior a la pulpitis irre-
localizadores apicales.
versible sintomática o asintomática.
Se toman radiografías orto, mesio y dis-
Cuando la pulpa está totalmente necro-
toradial. Siendo un desafío determinar la
sada, el diente suele estar asintomático has-
constricción apical. Propuesto por algunos
ta que aparecen síntomas por extensión de
autores terminar a 1-2 mm de la constricción
la enfermedad a los tejidos perirradiculares.5
apical.5
Con necrosis pulpar, el diente no res-
ponderá a las pruebas pulpares eléctricas
ni a la estimulación con frío. Sin embargo, si
Preparación biomecánica e irrigación
el calor se prolonga más tiempo, el diente
puede responder a este estímulo. Esta res-
Preparación con una conicidad uniforme y
puesta podría estar relacionada con restos
continua, lo cual facilita la obturación.
de líquido o gases en el espacio del conduc-
Conservar la mayor cantidad de dentina
to pulpar que se expanden y extienden a los
radicular posible para no debilitar la raíz y
tejidos periapicales.
prevenir fracturas verticales.
Como ya se ha comentado, una lesión
El calibre apical y el límite apical de la pre-
traumática de un diente puede impedir la
paración se determinan en relación a la ana-
falta de respuesta a las pruebas pulpares y
tomía apical.14
simular una necrosis pulpar; por lo tanto, es
El objetivo de la irrigación es la limpieza
obligatorio recopilar una buena anamnesis
del conducto y lubricación de instrumentos,
dental.5
disolución de tejido orgánico con NaOCL y
La necrosis pulpar puede ser parcial o
eliminación de barrillo dentinario con EDTA.1
completa y afectar a todos los conductos en
un diente multirradicular. Por dicha razón, el
diente puede dar lugar a síntomas confusos,
Obturación
en los que las pruebas pulpares sobre una
raíz pueden no evocar ninguna respuesta
Esta debe llevarse en una cita preferente-
mientras que en otra pueden dar una res-
biopulpectomía y necropulpectomía 95
puesta de vitalidad. El diente puede mostrar distantes. Este tratamiento es una alterna-
también síntomas de una pulpitis irreversi- tiva siempre que el diente este restaurable.
ble. Realizado de una manera apropiada tiene
Las bacterias pueden seguir creciendo un alto índice de éxito, cada 4 de 5 casos.15, 16
en el interior del conducto una vez que la
pulpa se necrosa. Cuando dicha infección (o
las toxinas bacterianas de dicha infección) Objetivo y estrategias generales del
se extiende hacia el espacio del ligamento tratamiento
periodontal, el diente puede comenzar a ser
sintomático a la percusión o mostrar un do- Excluir el sistema de conductos como fuen-
lor espontáneo. te para microrganismos por lo cual se debe
Pueden aparecer cambios radiológicos, realizar el esfuerzo por eliminar las bacterias
desde un engrosamiento del espacio del li- de este.
gamento periodontal hasta el aspecto de Proporcionar medidas para que la infec-
una lesión radiolúcida periapical. El diente ción del conducto radicular no sea recurren-
puede volverse hipersensible al calor, e in- te. Incluyendo diversas fases (limpieza con
cluso a la temperatura de la cavidad bucal, instrumentos, desinfección química y obtu-
y a menudo se alivia mediante aplicaciones ración del conducto radicular.
de hielo. Si se conduce con éxito los síntomas clí-
Como ya se ha comentado, esto puede nicos de la periodontitis apical se vuelven
resultar sumamente útil para intentar loca- asintomáticos, existiendo evidencia radio-
lizar un diente necrótico cuando el dolor es gráfica.17
referido o difuso.5
El profesional debe enfocar los casos no
vitales agudos como un reto microbiológico. Perspectivas históricas
La causa de este cambio espectacular es el
desequilibrio de la relación entre el parásito Con el descubrimiento de la función bacte-
y el huésped. Puede ser por un aumento de riana en la enfermedad y periodontitis apical
la virulencia de las bacterias, por un cambio se enfatizó en el uso de antisépticos fuertes.
de la flora o por una reducción de los meca- Derivados del fenol (metiacresilacetato, y
nismos de defensa del huésped.8 Estos cam- monoclorofenol alcanforado) formaldehido
bios se pueden iniciar simplemente por la y sus derivados (formocresol y paraformal-
apertura del diente y el cambio que se pro- deido). Aplicados en la entrada o interior del
duce en el entorno de la flora bacteriana.5 conducto en pasta o liquido (acción por eva-
poración) sin ayuda de limpieza u obtura-
ción. En otros tratamientos combinados con
Tratamiento de la pulpa necrótica instrumentación y en materiales de obtura-
(Necropulpectomía) ción para su liberación continua. Su uso hoy
en día se practica aún en muchos países y en
Este se realiza sin importar si el sistema de otros con diversas preocupaciones serias.18
conductos radiculares está infectado o no. • Efectivo contra microbios, pero también
Si no está infectada, es prevenir la coloniza- daños en células y tejido celular.19
ción y multiplicación bacteriana en el espa- • Respuestas de sensibilidad e hipersen-
cio pulpar y prevenir la periodontitis apical sibilidad como riesgos carcinogénicos y
sintomática y asintomática. En la mayoría de mutagénicos.
los casos este tratamiento es curativo y se • En formas liquidas inactivados con rapi-
inicia para eliminar la infección en el conduc- dez por exudado inflamatorio en horas o
to, evitando o aliviando su propagación en días.
los tejidos periapicales. Como impedir su di- • En materiales de obturación radicular
seminación de las bacterias a otros órganos provocan irritación tisular. O pierden su
96 principio básicos de endodoncia clínica

actividad en una obturación y sellado co- Entre los difíciles de manejar el grupo gram
ronal inapropiado.20, 21 positivos facultativos (enterococos) y otras
enterobacterias y levaduras llevadas por una
Hoy en día se ha cambiado para encon- falla en la asepsia. Otra falla frecuente es la
trar métodos más biocompatibles. filtración de la restauración temporal y de-
jar abiertos los conductos a la cavidad oral
para que drenen. Recomendado remover
Esquema para un procedimiento placa dentobacteriana y cálculo, obturacio-
de rutina de tratamiento de pulpa nes, coronas defectuosas y dentina cariada
necrótica antes de iniciar el tratamiento. Para iniciar el
tratamiento es necesario el dique de hule,
• Valorar dificultades técnicas que pudie- uso de fresas e instrumentos estériles.20, 17
ran presentarse durante el procedimien-
to. (Anatomía del conducto)
• Preparación del acceso coronal y locali- Instrumentación mecánica
zación de conductos.
• Proporcionar campos asépticos. Este procedimiento se realiza en el interior
• Instrumentación mecánica de los conductos con instrumentos manua-
• Irrigación del sistema de conductos (eli- les y rotatorios, para eliminar la mayor parte
minar los restos y desinfección química) de bacterias y su aporte nutricional. Debe
• Medicación antimicrobiana entre sesio- realizarse a través de toda su extensión del
nes sistema de conductos hasta antes del fora-
• Sellado del sistema de conducto entre men apical. Este procedimiento tiene como
sesiones objetivo:
• Evaluar el resultado del tratamiento ini- • Eliminar tantas bacterias como sea posi-
cial (síntomas) ble (adheridas y libres en el conducto)
• Realizar obturación • Eliminar las fuentes de sustrato (tejido
• Evaluación a los 6 y 9 meses.17 necrótico y productos de colapso tisular)
• Eliminar paredes con dentina que ha sido
infectada
Valorar dificultades técnicas que • Proporcionar un acceso para soluciones
pudieran presentarse durante irrigadoras (para mejor limpieza y desin-
el procedimiento (anatomía del fección quirúrgica)
conducto) • Crear un conducto limpio y conformado
que facilita la obturación.17
Preparación del acceso coronal y localiza-
ción de conductos (apertura coronal). A La instrumentación no es sencilla, por-
menudo es práctico realizarlo sin colocar el que los microorganismos no solo se locali-
dique de hule para alinear la dirección de la zan en los conductos principales (también
fresa con el eje longitudinal del diente y evi- en ramificaciones, túbulos dentinarios, ist-
tar perforaciones, principalmente en dien- mos, conductos laterales y áreas laterales
tes de edad avanzada con cámara pulpar de los conductos en forma oval). Siendo un
mineralizada y coronas artificiales.17 reto para la limpieza y desinfección. Si estas
zonas no se tocan con instrumentación y
Proporcionar campos asépticos (técnicas desinfección y se deja un absceso hacia api-
asépticas). El tratamiento requiere de una cal, el tratamiento puede fracasar. Demos-
técnica aséptica de operación. Encaminada trado en estudios en conductos ovales por
a evitar la contaminación con microorganis- Wu M-K 2001, en istmos de raíces mesiales
mos de mayor resistencia al tratamiento que de molares mandibulares.22, 23
los ya encontrados en el conducto radicular. Otro reto es en conductos bloqueados
biopulpectomía y necropulpectomía 97
y raíces extremadamente curvas (compli- Control del dolor durante la
can el procedimiento de instrumentación), instrumentación
conductos amplios de dientes no maduros
(apoyándose más en desinfección química y El tratamiento de una pulpa necrótica no
obturación adecuada). requiere anestesia. Sin embargo, aún en
Para aumentar la capacidad de limpieza presencia de una radio lucidez, puede ha-
de las soluciones irrigadoras se recomienda ber fibras nerviosas sensitivas en apical del
la activación ultrasónica.24 conducto. Hay quienes deciden realizar el
tratamiento sin anestesia para dirigirse en
la sobre instrumentación del conducto. Sin
Consideraciones en los casos de rutina embargo, la comodidad del paciente es la
prioridad más alta.17
Precauciones para evitar tres complicacio-
nes principales:
• Permeabilidad del conducto bloqueada.
Evitar fractura de instrumentos y esca-
lones, siendo comunes en conductos es- Irrigación y desinfección
trechos y curvos por una técnica inapro- química
piada. Evitando la remoción efectiva de
la microbiota infecciosa. La instrumentación mecánica de los conduc-
• Reducir el riesgo de una exacerbación tos radiculares necesita complementarse
endodóntica y una sobre extensión del con irrigación frecuente. Entre sus propósi-
foramen apical. Siendo importante es- tos están:
tablecer la longitud de instrumentación • Eliminar restos y partículas de Dentina
(longitud de trabajo) existiendo dos • Humectación de los conductos para el
métodos para determinar esa longitud deslizamiento de los instrumentos
(evaluación radiográfica y localizador • Efectos antibacterianos
electrónico de la constricción apical). En • Disolvente de tejido necrótico y orgáni-
una longitud corta es una de las causas co, a donde no llegan los instrumentos
principales del fracaso. • Para disolver las capas manchadas

Determinar la longitud de trabajo previ- Entre sus principales propiedades debe


niendo la instrumentación más allá del fora- hacer el mínimo daño a los tejidos y ser poco
men apical y surgir una serie de complicacio- toxico en contacto con los tejidos periapicales.
nes: Están disponibles varias soluciones para
• Extrusión de microorganismos y restos irrigar, pero ninguna satisface éstos requeri-
infectados exacerbando una lesión no mientos. Entre los más usados el hipoclorito
dolorosa, agravando una lesión dolorosa de Sodio (NaOCl) y ácido etilendiaminote-
y alargando una periodontitis apical por tracetico (EDTA).27
un largo periodo.
• Promover la entrada de exudado al con- Hipoclorito de sodio
ducto (proporcionando los nutrientes Este unifica tres cualidades importantes:
para el crecimiento de microorganismos) • Disuelven material orgánico
y fracaso a largo plazo. • Desinfectante potente
• Aumenta el riesgo de sobre obturación. • En bajas concentraciones irrita a los teji-
Perjudica el potencial de realizar una ob- dos en un grado mínimo
turación radicular permanente (por un sello
biológico). Transporte del conducto en di- La capacidad de disolver depende del
rección lateral (impidiendo la preparación contacto entre la solución y el tejido. Los
del conducto principal).25, 26 movimientos de instrumentación o el uso
98 principio básicos de endodoncia clínica

del ultrasonido aceleran el proceso de diso- Tratamiento fotodinámico: Se encuentra en


lución. estudio. Es la activación de químicos activos
El NaOCl se inactiva en presencia de ma- no tóxicos para generar radicales libres de
terial oxidable, como restos de dentina y oxigeno con foto activación.17
material orgánico. Por lo cual debe reponer-
se constantemente.
El NaOCl es un desinfectante fuerte de
acción rápida, a bajas concentraciones es
poco irritante (.5 a 1 %) y muy irritante a altas
Medicación o apósito entre
concentraciones (2.5 a 5%). Por lo cual es po- sesiones
lémico su uso (por precaución o por su efec-
to antibacterial).17 La preparación Quimio mecánica deja los
Procedimiento clínico 9-13 conductos radiculares libres de microorga-
nismos cultivables de un 50 a 80%. Siendo
Ácido etilenodiaminotetraacetico muy efectiva la instrumentación e irrigación.
Es un quelante del calcio que ayuda a re- Sin embargo, si hay espacio y potencial para
mover la capa residual. Compuesta por par- aporte nutricional después del procedimien-
tículas de dentina incrustadas en una masa to, puede haber recrecimiento de la canti-
amorfa de material orgánico en las paredes. dad original. Siendo necesario tomar más
El NaOCl es incapaz de disolver estos restos, medidas para controlar la infección.17
que a menudo contienen bacterias. Hay quie- Dos métodos para hacer inofensivas a las
nes defienden esta capa por que bloquea y bacterias restantes:
quienes están en contra porque impide la pe- 1. Aplicar un desinfectante en los conduc-
netración de los desinfectantes a los túbulos tos instrumentados entre sesiones.
dentinarios. Como interfiere con la adhesión 2. Endodoncia en una sesión: sepultando
y penetración del material de obturación. (quedando privadas del aporte nutricio-
Utilizando el EDTA de uno a 5 minutos.17 nal) o matando los microrganismos en el
proceso de endurecimiento del cemen-
to. Defienden una sesión por ahorro de
Otros irrigadores y métodos para tiempo, como el conocimiento actual de
desinfección de conductos peculiaridades anatómicas (curvaturas e
irregularidades). Pudiendo fracasar por
Gran variedad de otros desinfectantes (de- que no siempre quedan las obturaciones
tergentes, quimioterapéuticos, ácidos y herméticas. Encontró que reduce el éxito
combinaciones) con muy poca evidencia. cuando se encuentran microorganismos
cultivables antes de obturar. Siendo ac-
Clorhexidina: Muy utilizado en medicina y tualmente muy controvertida una o dos
dentalmente. Biocompatible y se adhiere sesiones.
a la hidroxiapatia, con actividad antimicro-
biana extensa. Por su afinidad a dentina se Razones para posponer la obturación ra-
a sugerido que tiene actividad prolongada. dicular a una sesión siguiente:
Faltando estudios para su uso. Muy poco • Observar el efecto directo del tratamien-
irritante en tejidos. to en los síntomas clínicos (dolor, infla-
mación y tracto sinuoso) como lesiones
Antibióticos: Inapropiado por su ilimitada con pronóstico dudoso. Complicando la
eficacia en estudios, por su sensibilización y reanudación si se obturó.
inducción de resistencia bacteriana. Recien- • Para controlar el exudado, sangrado y
temente MTAD (Doxiciclina, ácido cítrico supuración apical.
y un detergente) han ganado popularidad • Asegurar el tiempo para terminar la pre-
como uso después del NaOCl. paración biomecánica adecuadamente.
biopulpectomía y necropulpectomía 99
Selección del apósito intraconducto cesario entre sesiones con selladores tem-
porales adecuados. Nunca deben quedarse
El Yoduro de potasio en yodo (IKI al 5 y 10 los conductos abiertos a la cavidad oral por
%) es una solución acuosa (Orstavik D, 1990) riesgo de contaminación.
desinfectante potente, citotoxicidad baja, El primer paso es llenar el espacio radi-
con baja duración (lo cual es inapropiado cular con Ca (OH)2 (polvo y agua estéril) en
para usos prolongados). Siendo los medica- forma pastosa y llevado con léntulo. Con
mentos líquidos útiles por 5 a 10 porque son presión final de una torunda de algodón
inactivados rápidamente. para compactarlo. Siendo riesgoso de ex-
Elegir una sustancia que no se remplace truir el material por este método, pero más
con facilidad por líquidos tisulares y perma- efectivo que con jeringa (Peters CI 2005). Eli-
nezca por semanas o meses. Una suspensión minar exceso y humedad con punta de papel
acuosa de Ca (OH)2 combina varias caracte- o torunda de algodón. Luego sellar con un
rísticas atractivas. Fuertemente alcalina (pH cemento temporal (Cavit, óxido de cinc-eu-
12.5), se disocia en iones de calcio e hidroxilo genol) o cemento más rígido (cemento de
en solución acuosa. Siendo antimicrobiano fosfato de cinc, IRM, ionómero de vidrio).
el ion hidroxilo (bactericida) y capacidad de Hasta ahora no existe medio para deci-
disolver tejidos. dir cuándo se ha completado la eliminación
Su función sustancial es el bloqueo del bacteriana. Una prueba de cultivo negativo
recrecimiento bacteriano. Que puede ocu- no es señal de desinfección exitosa, puesto
rrir por: que organismos escapan a la detección de
• Llenado del conducto radicular y guarda- muestreo.17
dor del espacio
• Bloqueo de aporte nutricional prove-
niente del exudado inflamatorio, en Seguimiento clínico y radiográfico
particular con lesiones periapicales sin-
tomáticas (donde el exudado interfiere Revisiones en periodos de 6 a 12 meses. Ase-
con una buena desinfección adecuada gurándonos por medios clínicos y radiográ-
y adhesión del material de obturación) ficos, que la recuperación se encuentra en
estando contraindicado obturar en estas progreso. Signos de resultado exitoso es
situaciones. ningún síntoma (dolor, tracto sinuoso, sen-
• Como disuasivo a la entrada de nuevas sibilidad e inflamación).
bacterias al conducto por el ion hidroxi-
lo. Criterios de valoración:
• Al ser bloqueado el conducto radicular a • Sin dolor a la palpación apical
exudado inflamatorio y crecimiento bac- • Sin dolor ni hipersensibilidad a la percu-
teriano, promueve la recuperación de la sión
fase aguda. • Sin tracto sinuoso
Por su baja solubilidad se limita a mi- • Sin hinchazón
croorganismos cercanos. No eliminando • Curación completa del hueso
estos en parte nos instrumentadas o túbu- • Detención de la resorción de la raíz.
los dentinarios. La colocación del apósito • Disminución en profundidades al Sondeo
permite observar la recuperación tisular en de bolsas periodontales
progreso.17
En el control radiográfico revela que la
radiolucidez ha desaparecido, en 4 a 6 me-
Cierre del sistema de conductos ses el examen radiográfico revela recupera-
radiculares entre sesiones ción y posible recuperación total en un año,
si no muestra recuperación, considerar pro-
Excluir la contaminación bacteriana es ne- cedimiento quirúrgico.
100 principio básicos de endodoncia clínica

Si es necesario, se sellará temporalmen- shaping goals, techniques and means.


te el órgano dentario y se esperará una me- Endodontic Topics 10; 30-76
joría y su posterior restauración.17 14. Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G,
Wing K; Factors affecting the long-term
results of endodontic treatment J En-
Referencias dod 1990; 16; 498-504
1. Canalda C. Brau E, Endodoncia. Técnicas 15. Kasmer Kerekes, DDS, and Leif Trons-
clínicas y bases científicas. Barcelona, tad, DDS, PhD, Oslo. Long-term Results
España; editorial Elsevier, 2006 of Endodontic Treatment Performed
2. Gesi G, Bergenholtz G. Pulpectomy- with a stantarized tecnica 83-90
studies on outcome. Endodontic Topics 16. Endodoncia, Segunda edición. Gunnar
2003, 5, 57-70 Bergenholtz, Preben Horsted-Bindslev,
3. Soares I,Goldberg F, Endodoncia. Técni- Claes Reit. Manual moderno (140-159).
ca y Fundamentos. Buenos Aires. Edito- 17. Chong BS, Pitt Ford TR; The role of in-
rial Medica Panamericana, 2012 tracanal medication in root canal treat-
4. Kenneth M. Hargreaves, Stephen Co- ment. Int Endod J; 25; 2 97-106
hen. Vías de la pulpa, onceava edición. 18. Spangberg L, Rutberg M, Rydinge E; Bio-
Editorial ELSEVIER MOSBY. logic effect of endodontic antimicrobial
5. Mejare I, Axelsson S, Davidson T el al. agents. J Endod 1979; 5;166-175
Diagnosis of the condition of the dental 19. Messer HH, Chen RS; The duration of ef-
pulp: a systematic review. International fectiveness of root canal medicaments.
Endodontic journal. 2012, 45: 597-613. J Endod 1984; 10; 240-245
6. Gutmann J, lovdahl P. Solucion de pro- 20. Gilbert DB, Germaine GR, Jensen JR; In-
blemas en endodoncia. Prevención, activation By saliva and serum of the an-
identificación y tratamiento. Barcelona, timicrobial activity of some commonly
España. Editorial Elsevier 2012 used root canal sealer cements. J Endod
7. Aguilar P, Linsuwanont P. Vital Pulp 1978; 100-105.
Therapy in Vital Permanent eeth with 21. Peters LB, Wesselink PR, Buijs JF, Winkel-
Cariously Exposed Pulp: A Systematic hoff AJ; Viable bactreria in root dentinal
Review. JOE. 2011 37, (5): 581-587 tubules of teeht withapical periodonti-
8. Rosenberg PA. Babick PJ, Schertzer L, tis. J Endod 2001, 76-81.
Leung A. The effect of occlusal reduc- 22. Nair PNR, HenryS, Cano V, Vera J; Micro-
tion on pain after endodontic instru- bial satus of apical root canal system of
mentation, J Endod 24. 492, 1998. human mandibular first molars with pri-
9. Baugh D, Wallace J. The Role apical In- mary apical periodontitits after, one –
strumentation in Root Canal Treatment: visit, endodontic treatment. Oral Surg,
A Review of the Literature. JOE 2005: Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol, En-
31(5), 333-340. dod 2005; 99; 231-252.
10. Friedman S. Porgnosisis of initial end- 23. Van der Sluir LW,VersluisM,Wu M-K,Wes-
odontic Therapy. Endodontic Topics selink P. Passive ultrasonic irrigation of
2202. 2 (1). 59-88. the rootcanal; a review of the literature.
11. Salehrabi R, RotsteinL. Endodontic Int J endod 2007415-426
Treatment Outcomes in a Large Patient 24. Nair PNR, Sjogren U, Krey G, Kahnberg
opulation in The USA; An Epidemiologi- K-E, Sundqvist G; Intraradicular baceria
cal Study. JOE. 2004; 846-850 and fungi in root filled, asymptomatic
12. Horsted P, Lovschall H. Treatment out- Human Teeh with therapy-resistan peri-
come of vital pulp treatment. Endodon- apical lesions: a long-term ligh and elec-
tic Topics 2002, 2, 24-34 tron microscopic follow- up study. J En-
13. HulsmannM, Peters O, Dummer P Me- dod 1990; 16; 580-588.
chanical preparation of root canals; 25. Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G,
biopulpectomía y necropulpectomía 101
Wing K; Factors affecting the long-term
results of endodontic treatment. J Endo-
do1990; 16; 498-504.
26. Haapasalo HK, Qian W, Portenier I et al.,
Effects of dentin on the antimicrobial
propertiesof endodontic medicaments.
J ENdod 2007;33;917-925
8. Técnicas complementarias de anestesia
en endodoncia

María Fernanda Yáñez Acosta


Karina Berenice Acero Vargas
Adriana Nathalí Aceves Díaz

Analgesia es el estado del cual el paciente lo general también a un incremento tardío a


no puede apreciar el dolor, pero está cons- la permeabilidad al potasio.2 Los impulsos se
ciente de lo que sucede. La analgesia gene- iniciarán mediante estímulos químicos, tér-
ral significa pérdida de la sensación de dolor micos, mecánicos o eléctricos.3
en todo el cuerpo.
Analgesia local se define como la pérdida
de la sensación de dolor de una zona limita- Conducción nerviosa
da puede lograrse por aplicación superficial o
infiltración e inyección regional de fármacos. A continuación, se describen los aconteci-
Anestesia significa la pérdida total de toda mientos eléctricos que se produce en el in-
sensación que incluye el dolor, aunque esta terior del nervio durante la conducción de
palabra se utiliza de manera incorrecta para un impulso.
describir la pérdida de sensación táctil única-
mente. El término anestesia local indica que Paso 1. Un estímulo excitante tienes en ca-
se ha utilizado una droga potente para provo- dena la siguiente secuencia de aconteci-
car la pérdida temporal de todo tipo de sensa- mientos:
ciones en una zona limitada del cuerpo.1 • Una fase inicial de despolarización lenta.
El potencial eléctrico en el interior del
nervio se vuelve ligeramente menos ne-
Fisiología de los nervios periféricos gativo (Fig. 1.7, paso 1A).
• Cuando potencial eléctrico en descenso
La función de un nervio consiste en trans- alcanzado un valor crítico, se produce
portar mensajes desde una parte del cuerpo una fase de despolarización muy rápida.
a otra. Estos mensajes, en forma de poten- Este es el denominado potencial umbral
ciales de acción eléctricos, se denominan O umbral de disparo (Fig. 1, paso 1B).
impulsos. Los potenciales de acción son des- • Esta fase de despolarización rápida pro-
polarizaciones transitorias de la membrana duce una inversión del potencial eléctri-
debido a un incremento breve en la per- co a través de la membrana nerviosa (Fig
meabilidad de la membrana al sodio, Y por 1, paso 1C). En el interior del nervio esa

102
técnicas complementarias de anestesia en endodoncia 103
Figura 1 Mecanismo y lugar de acción de los
anestésicos locales

Los anestésicos locales alteran los procesos


de generación y transmisión del impulso de
la siguiente manera:
• Alterando el potencial de reposo básico
de la membrana nerviosa
• Alterando el potencial umbral (valor de
activación)
• Disminuyendo la velocidad de la despola-
rización.
• Prolongando la velocidad de la repolari-
zación.3

Se ha establecido que los efectos de los


anestésicos locales se producen durante la
Tomada de Malamed (2006).
fase de despolarización del potencial de ac-
ción.4
hora eléctricamente positiva con respec- Debido a ello, la despolarización celular
to al exterior. En el interior de la neurona es insuficiente para reducir el potencial de
existe un potencial eléctrico de + 40 mV. membrana de una fibra nerviosa hasta su
valor de activación, y no se desarrolla un po-
Paso 2. Después estos pasos de despolari- tencial de acción propagado.3
zación se produce la repolarización (Fig. 1.7,
paso 2). El potencial eléctrico de la neurona
se ve negatividad de forma progresiva den- Anestésicos locales
tro de la neurona con respecto al exterior,
hasta vuelve a alcanzarse de nuevo el poten- Son sustancias químicas que, con concen-
cial de reposo -70 mV. traciones adecuadas y aplicadas en el sitio

Figura 2

Canal de entrada. A la izquierda se aprecia un canal abierto permeable al ion sodio hacia adentro. El canal del centro
está en la configuración cerrada de reposo, si bien en dicha configuración es impermeable al sodio, el canal sigue siendo
sensible al voltaje. El canal de la derecha, aunque está en una configuración abierta, es impermeable porque tiene un
catión anestésico unido al receptor de la puerta. Obsérvese que el anestésico local penetra en el canal desde el lado
axoplásmico (inferior); el filtro del canal impide la entrada directa a través de la boca externa. El anestésico local
impermeabiliza la membrana de sodio; de ahí que no resulte excitable a las contracciones de acción locales (Tomada de
Malamed, 2006).
104 principio básicos de endodoncia clínica

apropiado, bloquean la conducción, tanto • Si hay alcalinidad en el tejido, el anesté-


sensitiva como motora de los impulsos ner- sico está en forma base sin carga, es li-
viosos de forma reversible. Actuar en cual- posoluble, por lo que penetra, pero no
quier célula excitable, por lo tanto, cuando se une adecuadamente (menos forma
se absorben, son capaces de producir efec- catiónica).
tos en órganos, aparatos y sistemas.

Características de un anestésico local ideal Anestésico pKa Nota


• Es potente y eficaz a bajas concentracio- Mepivacaína 7.6 Es el que mejor funciona
nes. en un pH ácido, por lo
• Tiene un tiempo de latencia corta. tanto es el más potente
• No es tóxico cuando hay dolor previo.
• No produce reacciones de hipersensibili- Lidocaína 7.9
dad o alergia. Prilocaína 7.9
• Se puede elegir la duración de su efecto
Bupivacaína 8.1
• Se puede administrar por diferentes vías.
Tomada de: Manual de farmacología, Vera Jorge
• Se absorben lentamente
• Posee un metabolismo o biotransforma-
ción fácil y rápida. Los anestésicos que contienen epinefri-
• No es teratógeno na se acidifican para inhibir la oxidación de
• Tiene una vía fácil Y rápida de excreción la epinefrina como vasoconstrictor. El pH de
• Bajo costo solución sin epinefrina es de 5.5 y con epin-
• Fecha de caducidad largo plazo efrina es de 3.3 (esta causa mayor dolor al in-
• Se puede combinar con otros fármacos.5 yectar y su periodo de latencia es mayor). Si
se alcaliniza el cartucho se acelera su acción,
se eleva la efectividad clínica y se reduce el
Disociación de los anestésicos dolor de la inyección.
La monoaminoxidasa
destruye el levonordefrin y según algunos
Una vez inyectados, los anestésicos se diso- autores tiene efecto también sobre la epi-
cian en: nefrina. La epinefrina también es destruida
• Una forma base
sin carga y liposoluble por la enzima catecolamin-transferasa.6
por lo que puede penetrar a la vaina ner-
viosa. 

• Una forma cargada positivamente o ca- Tipos de anestésicos
tión llega al receptor R-LA dentro del ca-
Clasificación de los anestésicos locales
nal de Na.
Si hay un pH ácido, casi toda
la solución inyectada está en la forma de Esteres Amidas
catión y no puede penetrar la fibra ner- Ésteres de ácido benzoico Articaína
viosa.
Butacaína Bupivacaína
Cocaína Dibucaína
Índice de disociación de los Benzocaína Etidocaína
anestésicos(pKa) Hexilcaína Lidocaína
Piperocaína Mepivacaína
Es el pH en donde mejor se absorbe el anes- Ésteres de ácido Prilocaína
tésico: paraaminobenzoicos
• Si hay acidez en el tejido, el anestésico Cloroprocaína Ropivacaína
se hidroliza y no puede penetrar la mem- Procaína
brana (el catión está bien, pero la base
Propoxicaína
no). 

Tomada de Malamed (2006).
técnicas complementarias de anestesia en endodoncia 105
Anestésico de tipo éster son más alergé- Se ha argumentado que la articaína es
nicos que los de tipo amida.7 capaz de difundir a través de partes blandas
Muchos fármacos se encuadran como y duras como más severidad que otros anes-
anestésicos locales y tienen su hueco entre tésicos locales.12, 13
los profesionales médicos, pero solo unos Metabolismo: En el hígado y en plasma
pocos se utilizan en Endodoncia.3 Excreción: Vía renal.
Los resultados mostraron que la articaína
tiene 2.44 veces más probabilidades de pro-
Anestésicos locales de tipo amida más ducir éxito de anestesia que la lidocaína.14
utilizados en endodoncia Para aumentar la duración de los anes-
tésicos locales se utiliza vasoconstrictores
Lidocaína como felipresina y epinefrina.
El clorhidrato de lidocaína se sintetizó en
1943 y en 1948, se convirtió en el primer Vasoconstrictor
anestésico local de tipo amida que se co- Función: Prolonga el efecto del anestésico
mercializó. La alergia los anestésicos locales (no incrementa el efecto sólo hace que dure
de tipo amida es casi inexistente la reaccio- más). Menor toxicidad sistémica del anesté-
nes alérgicas verdaderas documentadas y sico.
Menor sangrado.
reproducibles resultan muy raras, aunque Dosis máxima de vasoconstrictor paciente
posibles.8, 9 normal: 0.2 mg por cita (20 ml de 1: 100,000
Metabolismo: En el hígado. - 11 cartuchos)
Excreción: Vía renal. Paciente cardiópata: 0.04 mg por cita (4ml
Se encontró que la administración de una de 1: 100,000 – 2 cartuchos).3
solución de articaína para la anestesia local
en odontología tiene una ventaja sobre lido- Duración del anestésico
caína con respecto a la realización de éxito Duración Tiempo Anestésico
anestesia pulpar.10 Corta 30 min Lidocaína 2%
Mepivacaína 3%
Mepivacaína Intermedia 60 min Articaína 4%
Las propiedades vasodilatadoras leves de Lidocaína 2%
la mepivacaína proporcionan una duración Mepivacaína 3%
anestésica superior a la de la mayor parte Con vasoconstrictor
del resto de anestésicos locales cuando el Larga Más de 90 Vupivacaína
fármaco se administra sin vasoconstrictor. min
Metabolismo: En el hígado. Tomada de Malamed (2006).
Excreción: Vía renal.
Mepivacaína mostró mayor duración en los
parámetros de prueba térmicas y mecánicas Anestésico Comienzo Duración Tejidos
y a las fibras nerviosas asociadas, en com- pulpar
paración de la articaína, ambos sin vasocon- Mepivacaína 3% 3-5 min 20-40 2-3 h
trictor.11 min
Lidocaína 2% 3-5 min 5-10 min 2-3 h
Articaína
Lidocaína con 3-5 min 60 min 3-5 h
Como es un fármaco aparición relativamen-
EPI 1: 100K
te reciente en Estados Unidos, ha sido ob-
Articaína 4% 3-5 min 60 min 3-5 h
jeto de números debates y de muchas afir-
EPI 1: 100K
maciones por parte de los odontólogos,
algunas buenas (latencias cortas, índice de Mepivacaína 2% 3-5 min 60 min 3-5 h
EPI 1: 80K
éxito alto, no suele fallar) y algunas malas
Tomada de Malamed (2006).
(mayor riesgo de parestesias).
106 principio básicos de endodoncia clínica

Dosis máximas de anestésicos locales


Mg/Kg DMR % Mg/ml 1.8 ml
1 cartucho mg
Articaína c/Epi 7 mg 500 mg 4% 40 72 mg
Lidocaína c/Epi 6.6 mg 500 mg 2% 20 36 mg
Mepivacaína c/Epi 6.6 mg 400 mg 3% 30 54 mg
Mepivacaína 6.6 mg 400 mg 2% 20 36 mg
Tomada de Malamed (2006).

Contraindicaciones de los anestésicos • Pacientes con ciertas enfermedades no


locales cardiovasculares (disfunción tiroides, o
hipersensibilidad a bisulfitos).
• Alergia confirmada a los Anestésicos lo- • Pacientes en tratamiento con IMAO, an-
cales. tidepresivos tricíclicos y fenotiazinas.
• Hipersensibilidad a la epinefrina.
• Reacción alérgica al bisulfito de sodio.3
• Las alergias a anestésicos locales se si- Consideraciones al anestesiar
túan en la parte inferior de una larga lista
de diagnósticos diferenciales de las posi- • Punto de apoyo: control de la jeringa.
bles causas de las reacciones adversas a • No presionar demasiado el cartucho al
los medicamentos.15 infiltrar el anestésico.
• Los sulfitos son antioxidantes que libe- • Dirección de la aguja: el bisel: siempre ha-
ran dióxido de azufre, un componente cia hueso para no rasgar el periostio.
activo, que puede ayudar a estabilizar la • Aspiración: evitar estar en vaso sanguí-
epinefrina en los anestésicos locales. La neo.19
mayoría de los anestésicos dentales ac-
tuales con vasoconstrictor contienen el
metabisulfito, bisulfato de sodio, o pota- Consideraciones sobre los anestésicos
sio como conservadores. Los metabisul- locales en endodoncia
fitos pueden causar reacciones de hiper-
sensibilidad.16 1. Efectos de la inflamación sobre la anestesia
local. La inflamación y la infección disminu-
yen el pH de los tejidos y modifican la capaci-
Contraindicaciones de los dad del anestésico local de producir un efec-
vasoconstrictores to anestésico clínicamente adecuado.3
La mayor parte de los anestésicos locales
Existen pocas contraindicaciones para la son bases débiles. Los anestésicos locales se
administración de vasoconstrictores a los inyectan en su forma de sal-ácida, lo que po-
anestésicos locales en odontología. En to- tencia su hidrosolubilidad y su estabilidad.
dos los pacientes, y en algunos en concreto, Cuando se inyecta un anestésico local en los
deben sopesarse los beneficios y los riesgos tejidos, es rápidamente neutralizado por los
de incluir un vasoconstrictor en la solución líquidos taponadores tisulares y una frac-
de anestésico local con lo que supone un ción de la forma catiónica (RNH +) se con-
anestésico local sin vasoconstrictor.17, 18 vierte en base no ionizada (RN). La base no
En general, estos grupos son: ionizada posee la capacidad de difundir en el
• Pacientes con una enfermedad cardio- interior del nervio. La inflamación o la infec-
vascular significativa (ASA III O IV) ción periapical disminuyen el pH en la región
técnicas complementarias de anestesia en endodoncia 107
afectada (pH del pus: 5.5-5.6). El incremento una anestesia profunda, en algunas ocasio-
de acidez produce varios efectos.20 nes, sin embargo, el médico puede encon-
En primer lugar, limita la formación de la trarse con grandes dificultades para resta-
forma básica ionizada (RN) y favorece la for- blecer una analgesia adecuada.
mación de la forma catiónica (RNH+). La for-
ma RN posee la capacidad de difundir al in- Recurrencia de una anestesia profunda inme-
terior del nervio cuando el pH intraneural es diata. En el momento del re inyección, La
normal (7.3) y se requilibra. La forma RNH+ concentración del anestésico local en las fi-
bloquea los canales de sodio, pero al existir bras estratificadas es inferior a la que se en-
menos cationes disponibles en el interior de cuentra en las fibras localizadas de un modo
la vaina nerviosa, aumenta la probabilidad más central. Las fibras estratificadas recupe-
de que no se alcance una anestesia comple- radas en parte siguen teniendo cierta canti-
ta.21, 22 El efecto global del atraimiento iónico dad de residuo anestésico, Aunque no lo
es el retraso en el inicio de la acción anes- suficiente para proporcionar una anestesia
tesia la interferencia con el bloqueo ner- completa. Después de depositar una nueva
vioso.23 Brown demostró que los exudados concentración elevada de anestésico cerca
inflamatorios favorecen la conducción ner- del nervio, las fibras estratificadas se ven ex-
viosa al disminuir el umbral de la respues- puestos otra vez un gradiente de concentra-
ta nerviosa,15 lo que puede inhibir el efecto ción que se dirige hacia el interior del nervio.
anestésico local. Esta combinación de solución anestésica re-
sidual (en el nervio) y del depósito vuelven a
2. En caso de inflamación titular existen dos dar lugar a un inicio rápido de una anestesia
métodos principales para lograr una aneste- profunda con un volumen de anestésico in-
sia adecuada mediante bloqueo de nervio. ferior al administrado.
• Administrar el anestésico local en una
zona alejada del área inflamada. Nos es Dificultad para alcanzar de nuevo una anes-
conveniente inyectar la solución aneste- tesia profunda. En esta segunda situación,
sia en las áreas con signos de infección como en la primera el procedimiento odon-
por la posibilidad de extender la infec- tológico se ha prolongado más allá de la
ción a otras zonas no afectadas.17, 18 eficacia clínica del anestésico local, y el pa-
• La anestesia mediante bloqueo nervioso ciente comienza a experimentar dolor. El
regional es un método importante para médico administra un nuevo volumen de
controlar el dolor en una pieza dentaría anestésico local, pero, a diferencia del pri-
con afección pulpar. mer caso, no se consigue restablecer una
• Inyección de una mayor cantidad de vo- emergencia adecuada.3
lumen de solución anestesia en la región.
De este modo se deposita un mayor nú- Taquifilaxia: en esta situación clínica, defini-
mero de moléculas básicas no cargadas da como un aumento de la tolerancia un fár-
que son capaces de alcanzar el nervio maco que sea administrador repetidamente.
por difusión, lo que aumenta las probabi- Es mucho más probable que se desarrolle si
lidades de conseguir un efecto anestési- se permite que la función se recupere antes
co satisfactorio.24, 25 de realizar la reinyección (p. ej. Si el paciente
se queja de dolor). La duración, la intensidad
3. Reinyección de anestésico local. Con fre- y la distribución de la anestesia con la rein-
cuencia, los procedimientos odontológicos yección disminuyen de forma notable.26
se prolongan más allá de la duración de la
analgesia eficaz desde el punto de vista clí-
nico, por lo que es necesario repetir la inyec-
ción del anestésico. En general, esta repeti-
ción consigue obtener de nuevo al instante
108 principio básicos de endodoncia clínica

Factores que afectan la anestesia realizan con exceso, el umbral del dolor se
en endodoncia eleva. El resultado es una anestesia más pre-
decible y un paciente menos aprehensivo y
Consideraciones emocionales, Además del más cooperativo.
cambio en el tejido alteran la efectividad El enfoque psicológico involucra las cua-
de la anestesia local. Un paciente que está tro “C”: control, comunicación, preocupa-
psicológicamente perturbado y tiene una ción y confianza. El control es importante y
pulpa inflamada tiene un menor umbral de se logra obteniendo y manteniendo la parte
dolor. Además, el nervio trigémino, que su- superior.
ministra inervación sensorial primaria a las La comunicación se logra escuchando
estructuras orales, es una entidad compleja. al paciente y explicando qué debe hacerse
El conocimiento de sus características más y qué espera el paciente. La preocupación
comunes de anatomía ayuda al clínico a ob- se manifiesta verbalizando la conciencia de
tener con éxito la anestesia. las aprehensiones del paciente. La confianza
se expresa en el lenguaje corporal y en un
Aprehensión y ansiedad estilo profesional de comunicación, y comu-
Muchos pacientes endodónticos han oído nicación, dando confianza al paciente en las
historias de horror sobre el tratamiento del habilidades de manejo, diagnóstico y trata-
canal. La causa no puede ser el tratamiento miento del dentista. El manejo de las cuatro
sino la experiencia de un diente doloroso o C efectivamente, tranquiliza al paciente, ele-
“infectado”. Recuerdan vívidamente el do- vando así el umbral del dolor.
lor, la hinchazón y las noches de insomnio
asociadas con el diente antes del tratamien-
to. El procedimiento en sí mismo es general- Temas relacionados con el dolor
mente menos amenazante: una encuesta de por inyección
pacientes endodónticos que completaron la
terapia indicó que el 96% estaría de acuerdo Los siguientes puntos son esenciales para
en tener futuro tratamiento de conducto ra- disminuir el dolor durante la inyección.
dicular. Por lo tanto, porque temen lo desco- • Obtener la confianza del paciente: en-
nocido y haber oído historias desfavorables, tablando una comunicación adecuada,
los pacientes son aprehensivos o ansiosos. mostrando empatía, informando lo ne-
Esta emoción desempeña un papel en sus cesario acerca del tratamiento, esto dis-
percepciones y también afecta cómo reac- minuirá la aprensión del paciente.
cionan al dolor. Muchos pacientes pueden • Anestesia tópica: El aspecto más impor-
ocultar efectivamente esta aprehensión. tante del uso de la anestesia tópica no es
principalmente la disminución real en la
Fatiga sensibilidad de la mucosa, sino más bien
Conforme pasan los días, muchos pacientes la preocupación demostrada de que todo
con dolor dental no duermen bien, no co- lo posible se está haciendo para prevenir
men apropiadamente, y no llevan sus fun- el dolor
ciones de forma normal. En consecuencia, • Calentamiento de la solución: Una creen-
muchos se muestran aprehensivos y ansio- cia común es que una solución anestésica
sos. El resultado final es pacientes con una calentada por encima de la temperatura
disminución de la capacidad para controlar corporal es mejor tolerada y disminuye
el estrés y una menor tolerancia al dolor. el dolor durante la inyección. Aunque
algunos estudios han demostrado que
Manejo inicial las soluciones anestésicas con calenta-
La fase temprana del tratamiento es muy miento no reducen el dolor de la inyec-
importante. Si el paciente se maneja ade- ción,15-17 otros estudios han encontrado
cuadamente y las técnicas anestésicas se que el calentamiento redujo este do-
técnicas complementarias de anestesia en endodoncia 109
lor.18-20 Más investigación son necesaria esthetics PP IR, editor. New York: Clini-
para determinar si el calentamiento de cal practice of regional anesthesia; 1991.
soluciones anestésicas es beneficioso. 3. Malamed SF. Manual de Anestesia Lo-
• Inserción de la aguja: esta debe ser inser- cal. quinta edición ed.: Elsevier Mosby.
tada suavemente. 4. Jong HI. Physiological mechanisms of
• Agujas de calibre pequeño: Un error co- peripheral nerve block by local anes-
mún es que las agujas más pequeñas thetics. Anesthesiology. 1963; 24: p.
causan menos dolor, esto no es para 684-727.
agujas dentales. Los pacientes no pue- 5. Gurrola Beatriz Martinez OEZM. Manual
den diferenciar entre calibre 25, 27 y 30 de Anestesia Odontológica México: Mc-
durante las inyecciones. Estos tamaños graw- Hill Interamericana; 2001.
tienen patrones de deflexión similares y 6. Vera Rojas J, Bustamante B. MA, Rome-
resistencia a la rotura. Sin embargo, para ro VM. Manual de Farmacología.
prevenir las agujas rotas al administrar 7. Steven J. Speca DSGBDMMACDs. Aller-
bloqueos de nervios alveolares inferio- gic Reactions to Local Anesthetic For-
res, no use agujas de calibre 30. Como mulation. Dent Clin N Am Elsevier Inc.
recomendación, una aguja de calibre 27 2010; 54: p. 655–664.
es adecuada para la mayoría de las inyec- 8. Brown RS PSCSBC. Evaluating a dental
ciones dentales convencionales. patient for local anesthesia allergy. Re-
• Inyección lenta: cuando una infiltración ece ER:, Comp Contin Educ Dent. ; 23: p.
se lleva acabo de manera lenta, será más 225-228.
confortable para el paciente.27 9. Jeske ABP. Misconceptions involving
dental local anesthesia. Texas Dent J.
2002; 119: p. 310-314.
10. Ryan G. Brandt DM, Patricia F. Anderson
M, Neville J. McDonald BM, Woosung
Técnicas anestésicas Sohn DPD, Mathilde C. Peters DP. The
pulpal anesthetic efficacy of articaine
Para anestesiar las piezas dentarias con la versus lidocaine in dentistry A me-
sección pulpar se recomienda las siguientes ta-analysis. JADA. ; 142(5).
técnicas: la infiltración local ( inyección su- 11. Sareh Said Yekta-Michael1 2JMSaEM-
praperióstica), el bloqueo nervioso regional, W,SYMea. epinephrine-free articaine
la inyección intrapulpar, la inyección de liga- and mepivacaine through quantitative
mento periodontal, la inyección intraseptal sensory testing. Head & Face Medicine.
y la inyección intraósea (la popularidad de 2015; 11(2).
la inyección intraósea ha experimentado un 12. Schulze-Hutmann M: doctoral disserta-
resurgimiento en los últimos años,28, 29 con tion B. Experimental evaluation of the
esta técnica se consigue un efecto anestési- new local anesthesia urtracaine in deni-
co lo suficientemente profundo para permi- al practice. University of Bonn. 1974.
tir el acceso a la cámara pulpar). 13. Sptocaina. Clinician guide to dental
El orden de exposición de estas técnicas products and techniques. CRA Newsle-
es la secuencia habitual que suele seguir con tte. 2001 june.
el fin de lograr el efecto anestésico.3 14. Khaled Balto BD. Administration of Art-
icaine Anesthesia may Lead to Superior
Profound Pulpal Anesthesia Compared
Referencias with Lidocaine in Adult Patients. JOUR-
1. Roberts Dh FR. Analgesia local en odon- NAL OF EVIDENCE-BASED DENTAL
tología. 3rd ed. México: El Manual Mo- PRACTICE.
derno; 1989. 15. Steven J. Speca DSGBDMMACD. Allergic
2. Heavner J. Molecular Action of local An- Reactions to Local Anesthetic Formula-
110 principio básicos de endodoncia clínica

tions. Dent Clin N Am. 2010 june; 54(10). 23. Connor JP EJ. Needle tract infection a
16. Steven J. Speca DSGBDMMACD. Allergic case report. Oral Surgery. 1988; 65: p.
Reactions to Local Anesthetic Formula- 401-403.
tions. Dent Clin N Am. 2010 june; 54(10). 24. AH J. Local Anesthesic special consid-
17. Goulet JP PRTJ. Cardiovascular diseas- eration in edondodontics. Tex Dent J.
es. Contraindication to vasoconstrictors 2003; 120: p. 231-237.
in dentistry: part I. 1992; 74: p. 579-686. 25. Meechan J. Supplementary routes to lo-
18. Goulet JP PRTJ. Contraindication to va- cal anesthesia. Intern Endodont J. 2002;
soconstrictors in dentistry: part III. Car- 35: p. 885-896.
diovascular diseases. 1992; 74: p. 592- 26. Torabinejad M, Walton RE, Fouad AF.
697. Endodontics. In. St. Luis Missuri: Elservi-
19. Macouzet O. Anestesia Local en Odon- er; 2015. p. 142-144.
tología México, Df: Manual Moderno; 27. Torabinejad M, Walton RE, Fouad AF.
2008. Endodontics. In. St. Luis Missuri: Elservi-
20. Brown.. The failure of anesthesia in er; 2015. p. 142-144.
acute inflammation. Br Dent J. 1981; 151: 28. CogginsnR RANRea. Anesthesic efficacy
p. 47-51. of the supplemental intraosseous injec-
21. Vandermeulen E. Pain perception, tion in maxillary and mandibular teeth.
mechanisms of action of local anesthet- Oral Radiol, Endodont, Oral Surg, Oral
ics and posible causes of failure. Rev Med, Oral Path. 1996; 81: p. 634-641.
Belge Medicine Dent. 2000; 55: p. 19-40. 29. Weathers AJ. Taking the mystery out of
22. Kitay D FNSS. Lateral pharyngeal space endodontics, Parte 6. Painless anesthe-
abscess as a consequence of regional sia for the hot tooth. Dent Today. 1999;
anesthesia. J Am Dent Assoc. 1991; 122: 18: p. 90-93.
p. 56-59.
9. Aislamiento absoluto

Rubén Alberto Bayardo González


Yannette Concesa Velázquez Jiménez
Karina Berenice Acero Vargas

El dique de goma se introdujo en la profe- Mejora la visibilidad, mejora el acceso vi-


sión dental por el Dr. Sanford C. Barnum, el sual del conducto(s), control de humedad y
15 de marzo 1864.1 la retracción del tejido blando, mejorando
Los procedimientos de endodoncia nun- así la eficiencia de cada procedimiento.2
ca deben llevarse a cabo sin el dique de El dique de goma se usa en endodoncia
goma.2 por las siguientes razones:
Desde hace más de 150 años, se ha sabi- • Protege al paciente de aspiración o de-
do que el uso dique reduce la contaminación glución de instrumentos, residuos, medi-
microbiana y el riesgo para los pacientes de camentos y soluciones de irrigación.
tragar o inhalar irrigantes, limas, restos de • Protege al clínico frente a litigios.
dientes infectados, etc.3 • El campo operatorio queda aislado de sa-
La endondoncia está basada en la asep- liva, sangre y otros fluidos corporales. El
sia del campo operatorio. El aislamiento ab- dique reduce el riesgo de contaminación
soluto a través del dique de goma impide cruzada.
que la saliva alcance la cavidad pulpar. • Protege y separa los tejidos blandos.
Del mismo modo, mejora la visibilidad y • Mejora la visibilidad
se constituye en una protección inigualable • Aumenta la eficiencia.1
para evitar la deglución o la aspiración de
instrumentos o de productos químicos utili- La falta de uso del dique de goma es vía
zados durante el tratamiento endodóntico.4 potencial de transmisión de enfermedades
infecciosas como el sarampión, la tuberculo-
sis, el SARS, la hepatitis y el SIDA. El uso del
Figura 1. dique de goma se considera el estándar de
oro, simplemente sería poco ético e incon-
cebible no usarlo.2

Razones por las cuales los dentistas no colo-


can Dique de Goma
MicroVision Group, Dimitriy Averin y Marco Maiolino.5 1. Una formación insuficiente / tiempo

111
112 principio básicos de endodoncia clínica

2. Rechazo del paciente En pacientes con una historia de la que


3. Dientes muy cariados (supra o en el nivel toman bisfosfonatos y/o trastornos de la
de la encía) coagulación, el uso de cuñas interdentales o
4. Diente erupcionado incompletamente / cordones estabilizadora para colocar dique
diente preparado para la corona. en lugar de abrazaderas metálicas es una al-
5. Fuga ternativa razonable y segura.2, 6
6. El costo del aislamiento
7. El miedo al daño de porcelana coronas /
carillas.
8. El miedo a la aspiración o ingestión de la
grapa, deterioro del patrón de respira-
Elementos requeridos para
ción. el aislamiento absoluto
Una cavidad pulpar calcificada o coronas
1. Goma para dique
mal alineados pueden justificar la prepara-
ción de la cavidad de acceso previo a la apli-
Existen de distintos espesores: delgado, me-
cación del dique, para evitar una iatrogénia
diano, grueso.
(El dique se coloca justo antes de retirar el
Tamaños: Chico, 12.5 x 12.5 cm; mediano,
techo de la cámara pulpar).2
15 x 15 cm; grande, 15 x 20 cm.
Colores: existen diversos colores, los cla-
ros se utilizan para darle luz al campo opera-
torio, y los obscuros son aptos para trabajar
Momento para realizar cuando se requiera un buen contraste entre
el diente y el campo operatorio.
el aislamiento En cuanto al material encontramos látex
y diques que no son de látex (Flexi Dam de
El aislamiento absoluto se puede realizar an-
Roeko).7
tes o después de la apertura coronaria. El di-
El OptraDam, de Ivoclar Vivadent, es un
que de goma a veces en mascara su inclina-
nuevo dique de goma de látex que trata de
ción real. Por esa razón, en los casos en que
simplificar el método tradicional. Este dique
los exámenes clínico y radiográfico pone en
viene con las posiciones de los dientes im-
evidencia algunas dificultades para la reali-
presas sobre el material en forma de plan-
zación de la apertura, los autores prefieren
tilla. Además, no requiere arco ni general-
realizar el aislamiento después del acceso a
mente grapas.9
la cámara pulpar.3
El OptiDam, de KerrHave, es otro nuevo
sistema de aislamiento por dique de goma
Figura .2. que incorpora un dique de látex que tiene
forma tridimensional, para facilitar la colo-
cación al reducir la tensión del dique, y que

Figura 3.

Tomado de Barrancos Mooney, 2007. Disponible en http://www.guiadent.com


aislamiento absoluto 113
Figura 4 Figuras 6 y 7. Tipos de Arcos

Disponible en: http://wwwguiadent.com

Figura 5.

Disponible en: http://www.kerrdental.eu

a) Arco de Young; b) arco de bisagra; c) arco de Ostby de


forma hexagonal; d) arco Jiffy de forma circular; e) arco
diseñado por el Dr. Silva Nava, portadique metálico
tiene el dibujo de los dientes a modo de radiolúcido.
huella preformada de modo que en vez de
perforar sólo haya de cortar con tijeras las
preformas a modo de tetones.10
• Grapas para premolares: son los de me-
nor tamaño. Poseen un solo arco y pue-
2. Sostenedores den tener o no aletas.
• Grapas para molares: son los de mayor
Sostienen el dique de goma sobre la cara, el tamaño. Todos tienen un solo arco y dos
más popular es el tipo Young, que consta de agujeros. Pueden o no tener aletas.7
una U de alambre grueso, con alfileres o en-
sanchamientos para sostener la goma.7
Figura 8. Partes de la grapa16

3. Clamps o grapas

Son dispositivos para retener la goma sobre


los dientes. son de acero y de distintas for-
mas para adecuarse a los diferentes tama-
ños de los dientes.
• Grapas cervicales: para dientes anterio-
res, son de doble arco o brazo y sus mor-
dientes se adecuan al tamaño del diente
que se aislará.
114 principio básicos de endodoncia clínica

Figura 9. Molares superiores e inferiores Figura 12. Premolares

Figura 10. Molares superiores

Figura 13. Anteriores17

Figura. 11. Molares inferiores


aislamiento absoluto 115
4. Perforadora de goma de dique Operaciones previas

Este instrumento consiste en una pinza de • Verificación de las áreas de contacto.
tamaño grande cuya parte activa posee dos • Mediante hilo dental, para verificar res-
elementos: un punzón de acero y una pe- tauraciones interproximales en buen es-
queña rueda o platina, también de acero, tado. Ya que restauraciones deficientes
con perforaciones que corresponden exac- podrían rasgar el dique.
tamente a la del punzón.7 • Creación de espacios
• Limpieza del área.7
• Selección del clamp. De acuerdo con las
5. Pinza portaclamp dimensiones del cuello del diente.4
• Selección tamaño dique.
Indispensable para la colocación de la gra- • Perforación del dique.7
pa sobre el diente. Consiste en alicates de
mordientes muy largos con un resorte y una
traba.7
Técnicas para la colocación
6. Hilo dental del dique de goma

Ayuda a pasar los segmentos del dique de
goma que van ubicados entre dientes. Tam- 1. Colocación primero de la grapa y
bién existen gomas de varios grosores como luego el dique a su alrededor y arco
las Wedjects (Hygenic), para estabilizar el di-
que por los espacios interdentales.7
Figura 16. Colocación primero de la grapa y luego
el dique a su alrededor y arco21
Figura 14. Tipos de perforadoras

(Disponible en: http://www.iztacala.unam.mx) 2. Colocación dique arco y luego


grapa
Figura 15. Tipo de porta grapas

Figura 17. Colocación dique arco y luego grapa

(Disponible en: http://test.hufriedy.de/fileadmin/pdf/


product_catalog_es_fr.pdf) Disponible en: http://www.iztacala.unam.mx.
116 principio básicos de endodoncia clínica

3. Colocación simultanea de ambos ficios o filtraciones continuas, muchas veces


elementos y después arco esos defectos se pueden bloquear o parchar
con resina fluida. Si la filtración continua, se
debe sustituir el dique. El flujo excesivo de
Figura 18. Colocación simultánea de ambos saliva se puede reducir con un fármaco anti-
elementos y después arco colinergico, como el bromuro de propante-
lina, dosis usual en adultos es de 7.5 -15 mg
por vía oral, 30-40 min antes de la interven-
ción. Solo en casos muy específicos y como
último recurso, debido a su interacción far-
macológica.7, 25

Disponible en: http://imagen.slidesharecdn.com


Formas o posiciones inusuales de los
dientes que dificultan la colocacion
4. Colocación simultanea grapa, adecuada del clamp
dique, arco.7, 24
Para los dientes parcialmente erupcionados
Figura 19. Colocación simultanea grapa, dique, o con forma cónica, se coloca puntos de resi-
arco na autopolimerizables en la superficie cervi-
cal del diente. Estas perlas de resina actúan
como andamiaje para el retener durante el
tratamiento.4

Proyección del conducto

Es una técnica que facilita la reconstrucción


preendodóntica de una estructura destrui-
da, al mismo tiempo se preserva el acceso
individualizado a los conductos.4 Otro pro-
cedimiento que proporciona resultados ex-
celentes en estas situaciones (ausencias de
Tomada de Barrancos Mooney, 2007.
coronas o gran destrucción coronaria), es el

Solución de problemas en el Figura 20


aislamiento del diente
Filtración

El mejor modo para prevenir la filtración a


través del dique consiste en la colocación
meticulosa de todo el sistema. La selección
y colocación correctas del dique, el perfora-
do neto, con la colocación apropiada de los
orificios, el empleo de un dique con grosor
apropiado, reducirán la filtración. A pesar de Disponible en: http://www.scielo.org y http://
todo puede ocurrir pequeños desgarros, ori- ferreteriaserur.com26, 27
aislamiento absoluto 117
pegado de la goma al diente o a la mucosa 14. h t t p s : / / v k i m p o r t . f i l e s . w o r d -
con adhesivos instantáneos a base de ciano- press.com/2016/02/derma-04.
crilato o una resina fotopolimerizable.3 png?w=380&h=354.
15. h t t p : / / w w w . s a n d e n d e n t a l .
com/5357-thickbox_default/ar-
Referencias co-de-young-metalico.jpg.
1. Ahmad A, Amman , Jordan. REVIEW 16. : http://www.iztacala.unam.mx/~rrivas/
Rubber dam usage for endodontic treat- grapapartes.jpg.
ment: a review I. doi. 2009; 10(1111): p. 17. http://test.hu-friedy.de/fileadmin/pdf/
1365-2591. product_catalog_es_fr.pdf. [Online].
2. HMA Ahmed *SCGLeLSFB, :. Rubber 18. http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/im-
dam application in endodontic prac- agenes/preparacion/perforadorasypor-
tice: an update on critical educational tagrapas.jpg.
and ethical dilemmas. Australian Dental 19. http://blog.vitaldent.com/wp-content/
Journa. 2014; 59: p. 457–463. uploads/2014/06/hilo-dental-2.jpg.
3. SOARES Goldberg. Endodoncia, Técni- 20. http://www.smartpractice.com/Images/
cas y fundamentos. 2nd ed. Buenos Ai- Products/Supplies/PhotoLg/34910.jpg.
res, Argentina: Panamericana. 21. h t t p : / / i m a g e . s l i d e s h a r e c d n . c o m /
4. KENNETH M. Hargreaves. Cohen, Vias aislamiento-140715100310-phpapp01/95/
de la Pulpa Barcelona España: Elsevier tcnica-de-aislamiento-46-638.jp-
Mosby. g?cb=1405420040.
5. Averin D, Maiolinol M. Microvision 22. http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/
Group. [Online]. imagenes/preparacion/hilodentalenuso.
6. Joshua Goldfein DCSDMFPaRAD. Rub- jpg.
ber Dam Use during Post Placement 23. h t t p : / / i m a g e . s l i d e s h a r e c d n .
Influences the Success of Root Canal– com/14996778-aislamiento-ab-
treated Teeth. soluto-100316060010-phpap-
7. Mooney B. Barrancos Operatoria Dental p01/95/14996778-aislamientoabsolu-
integración Clinica. 4th ed. Buenos Aires to-22-728.jpg?cb=1268719355.
Argentina: Panamericana. 24. Cazacu* c. Dental dam clamp adapta-
8. http://www.guiadent.com/sites/default/ tion method on carved gypsum. J Med
files/Latex-Free-Dental-Dams.jpg. Life. 2014 Oct-Dec; 7(4): p. 499–506.
9. http://www.ivoclarvivadent.com.mx/es- 25. h t t p : / / n e b u l a . w s i m g . c o m /
mx/. [Online]. c7a8cf9adbc3b4eb91b63e4f-
10. http://www.kerrdental.eu. [Online]. 334b8cb3?AccessKeyId=FC3B-
11. http://www.dentalcremer.com.br/As- 117CC647B5170501&disposition=0&al-
sets/Produtos/SuperZoom/215939.jpg. loworigin=1.
12. https://www.dentalcost.es/1319-thick- 26. http://www.scielo.org.ve/img/fbpe/aov/
box_default/arco-young-portadiques. v47n2/art20fig6.gif.
jpg. 27. http://ferreteriaserur.com/uploads/im-
13. http://www.djldental.com/WebRoot/ ages/20120810-8cc88_kola-loca.jp.
Store24/Shops/53bc78fd-1386-4c59-975c
10. Anatomía de cámara y conductos
radiculares

Rigoberto Alcalá Zermeño


Hilda Patricia Cholico Rodríguez
Juan Francisco Moreno Muñoz

La cavidad pulpar es un espacio localizado De acuerdo con Pagano,2 la zona conve-


en el interior del diente, ocupado por la pul- xa del piso de la cámara pulpar es la que
pa dental, limitado en toda su extensión por se inicia en las líneas demarcatorias que
la dentina, excepto en la porción del fora- entrelazan las entradas de los conduc-
men o forámenes apicales. tos radiculares, se denomina Rostrum
Topográficamente esta cavidad se divide Canalium. En los dientes anteriores, en
en dos porciones: a) porción coronal-cáma- general, no existe un límite preciso entre
ra pulpar; b) porción radicular-conducto ra- la cámara pulpar y el conducto radicular
dicular pues estas dos porciones se continúan
La cámara pulpar es la porción de la ca- una con la otra.
vidad pulpar que alberga la pulpa coronal y c) Pared mesial, distal, vestibular y lingual.
presenta las siguientes partes: Corresponde a la dentina de la cámara
a) Pared oclusal, incisal o techo. Porción pulpar adyacente a las caras de la corona
de la dentina que limita la cámara pulpar dental. Esas paredes, especialmente me-
en dirección oclusal o incisal. Esta pared siales de los molares, son convexas, sien-
presenta salientes y concavidades que do que a veces, esa convexidad es tan
corresponden a los surcos y a los lóbulos acentuada que hace muy difícil localizar
del desarrollo (cuernos pulpares). los conductos radiculares mesiales.
b) Pared cervical o piso. Es la pared opues-
ta y, más o menos, paralela a la pared El conducto radicular es el espacio ocu-
oclusal. Esa pared visualizada en un cor- pado por la pulpa radicular, y que presenta
te transversal del diente, a la altura del aproximadamente, la forma externa de la
cuello dental, muestra que el piso de la raíz, pero no mantiene la misma regulari-
cámara pulpar tiene con frecuencia en la dad, en razón a la formación de dentina se-
parte media, una superficie convexa, lisa cundaria y/o reaccional. Se inicia a la altura
y pulida que presenta en sus ángulos ni- del piso de la cámara pulpar y termina en el
chos de forma cónica que corresponden foramen apical. De acuerdo con la nómina
a las entradas de los conductos radicula- anatómica probada en Paris en 1955, y tra-
res.1 ducida en 1961 por la Sociedad Brasileña de

118
anatomía de cámara y conductos radiculares 119
AnatomÍa, esta porción de la cavidad pulpar ciones es un requisito básico para el éxito
se denomina conducto radicular. durante los procedimientos del conducto
Didácticamente ese espacio se divide en radicular.
tres tercios: cervical, medio y apical. Biológi- Desde las primeras obras de Preiswel, en
camente, el conducto radicular se presenta 1912; Fasoli y Arlotta, en 1913; y Hess y Zur-
constituido por dos conformaciones cóni- cher, en 1917, hasta estudios más recientes
cas, que representan el conducto dentinario que demuestran la complejidad anatomía
y el conducto cementario. del sistema de conductos radiculares, los
El conducto dentinario, que alberga la datos indican que una raíz con un conducto
pulpa radicular, es el “campo de acción del afilado y un foramen simple es la excepción
endodoncista”, mientras que el conducto más bien que la regla. Investigadores han
cementario que alberga el “muñón pulpar”. mostrado múltiples forámenes, conductos
En casos de biopulpectomias, no debe ser adicionales, deltas, conexiones Intercon-
manipulado por el profesional, pues su pre- ductos, conductos en C y furcaciones, así
servación creará condiciones fisiológicas como conductos laterales en la mayoría de
para la reparación postratamiento.3 los dientes. En consecuencia, la anatomía
El conducto radicular principal también compleja debe considerarse la norma.
puede preservar múltiples ramificaciones Típicamente, los conductos radiculares
que, de acuerdo con su disposición, reciben toman caminos variables a través del curso
diversas denominaciones: del conducto al ápice. El sistema del conduc-
a) Lateral. Ramificación que va del conduc- to es complejo y los conductos pueden ra-
to principal al periodonto, generalmente mificarse, dividirse y unirse de nuevo. Weine
por encima del tercio apical clasificó los sismas de conductos radicula-
b) Secundario. Ramificación que deriva del res en cuatro tipos básicos. Otros estudios,
conducto principal a la altura del tercio utilizando dientes en los que el sistema de
apical y alcanza directamente la región conductos había sido teñido con colorante
periapical de hematoxilina, encontraron un sistema de
c) Accesorio. Ramificación derivada del conductos mucho más complejo. Al hacerlo,
conducto secundario que termina en la los autores identificaron ocho configuracio-
superficie del cemento nes de espacio pulpar, que se describen a
d) Colateral. Conducto que corre más o me- continuación (Fig. 1).
nos paralelo al principal, pudiendo alcan- • Tipo I: un único conducto se extiende
zar la región periapical de manera inde- desde la cámara pulpar hasta el ápice (1).
pendiente • Tipo II: dos conductos separados salen
e) Delta apical. Múltiples terminaciones de de la cámara pulpar y se unen antes del
conducto radicular principal que deter- ápice para formar un solo conduct0 (2-1).
minan el surgimiento de diversas forami- • Tipo III: un conducto sale de la cámara
nas en sustitución al foramen único pulpar y se divide en dos en la raíz, los
f) Cavo interradicular. Ramificación que se dos se fusionan para salir en el ápice
observa al a altura del piso de la cámara como un conducto (1-2-1).
pulpar.4 • Tipo IV: dos conductos separados y dis-
tintos se extienden desde la cámara pul-
par hasta el ápice (2).
• Tipo V: un conducto sale de la cámara
pulpar y se divide antes de llegar al ápice
Anatomía del conducto en dos conductos y separados con fora-
radicular men apical separado (1-2).
• Tipo VI: dos conductos separados salen
El conocimiento de la morfología común del de la cámara pulpar, se unen en el cuer-
conducto radicular y sus frecuentes varia- po de la raíz y se separan antes del ápice
120 principio básicos de endodoncia clínica

Figura 1

Fig. 1. Esquema de la configuración de conductos basada en el trabajo de Vertucci. (Imagen tomada de libro Cohen´s
Esquema de la configuración de conductos
Pathwaysbasada en eleleventh
of the pulp, trabajoedition).
de Vertucci )Imagen tomada de Cohen´s
Pathways of the pulp, eleventh edition).

para salir como dos conductos distintos ción de que se encontró un conducto en el
(2-1-2). 23% de los laterales maxilares, el 55% de las
• Tipo VII: un conducto sale de la cámara raíces mesio-bucales de los segundos mo-
pulpar, se divide y luego se vuelve a unir lares superiores y el 30% de las raíces dista-
en el cuerpo de la raíz y finalmente se les de los segundos molares mandibulares.
separa en dos conductos distintos, justo Las diferencias en estos estudios, de los ti-
antes del ápice (1-2-1-2). pos descritos por Weine, pueden deberse a
• Tipo VIII: tres conductos distintos y sepa- variaciones en las poblaciones étnicas y ra-
rados se extienden desde la cámara pul- ciales estudiadas (Fig. 2). Estos autores con-
par hasta el ápice.3 cluyeron que los aspectos de género, raza y
etnia deben ser considerados en la evalua-
Observaciones similares han sido descri- ción previa al tratamiento de los conductos
tas en estudios poblacionales con la excep- radiculares.

Figura 2.

Esquema de la configuración de conductos complementaria basada en el trabajo de Gulabivala y cols. en una


población birmana (Imagen tomada de Cohen´s Pathways of the pulp, eleventh edition).
anatomía de cámara y conductos radiculares 121
Conductos medio mesiales siales de los primeros molares mandibulares
tienen estas comunicaciones en la unión api-
A medida que el conducto sale de la porción cal al tercio medio.
coronal de la raíz y se mezcla en la porción
media, puede ocurrir muchos cambios, in-
cluyendo istmos (también llamadas anasto- Consideraciones apicales
mosis). Estas estructuras son comunicacio-
nes estrechas y en forma de cinta entre dos El concepto clásico de la anatomía apical
conductos radiculares que contienen pulpa se basa en tres puntos anatómicos e his-
o pueden representar una comunicación tológicos en la región apical de una raíz: la
entre dos conductos que se dividen en la constricción apical (AC), la unión cemento
porción media de la raíz. Estas estructuras dentina (CDJ) y el foramen apical (AF). La
contienen cantidades variables de tejido y descripción de Kuttler de la anatomía del
cuando la pulpa se infecta, a menudo con- ápice tiene el conducto radicular que es-
tienen bacterias y sus subproductos. En un trecha desde el orificio del conducto hasta
estudio, los istmos en las raíces mesio-bucal la constricción apical que generalmente es
de los primeros molares maxilares se encon- de 0.5 a 1.5mm coronal del foramen apical
traron más a menudo de 3 a 5 mm del ápice. (Fig. 4). La constricción apical se considera
Los istmos se encuentran en el 15% de la parte del conducto radicular con el diáme-
los dientes anteriores; en los premolares su- tro más pequeño; también es el punto de re-
periores, se encuentran en el 16% a nivel de ferencia que los clínicos utilizan con mayor
1mm desde el ápice y en el 52% hasta 6mm, frecuencia como terminación apical para
lo que los coloca principalmente en el tercio agrandar, dar forma, limpiar desinfectar y
medio del conducto (Fig. 3). La prevalencia obturar. No se recomienda la violación de
de un istmo aumenta en la raíz mesio-bucal esta área con instrumentos o materiales de
del primer molar maxilar del 30% al 50% cerca obturación para lograr resultados exitosos a
de la unión de los tercios medio y apical de la largo plazo.11
raíz. El ochenta por ciento de las raíces me-

Figura 3.

Esquema de la clasificación de istmos descrita por Kim y cols. Tipo I es un istmo incompleto, débil comunicación entre
dos conductos. Tipo II se caracteriza por dos conductos con una conexión definida entre ellos (istmo completo). Tipo
III es un istmo muy corto y completo ente dos conductos. Tipo IV es un istmo completo o incompleto entre tres o más
conductos. El tipo V está marcado por dos o tres aberturas de conducto sin conexiones visibles. Kim S. y cols, 2001
(Imagen tomada de Cohen´s Pathways of the pulp, eleventh edition).
122 principio básicos de endodoncia clínica

Figura 4. mientras que en el 25% restante, se presenta


una discreta desviación hacia distal, princi-
palmente a la altura del tercio apical; mues-
tran un canal con forma aproximadamente
triangular, en cambio a la altura del tercio
medio la forma es casi circular, y finalmente
en el tercio apical, se vuelve nítidamente re-
dondeado.

Promedios de longitud
• Longitud promedio: 21.8 mm
• Longitud máxima: 28.5 mm
• Longitud media: 18 mm

Complicaciones anatómicas. Presentan in-


ternamente un escalón dentinario en el área
cervical, lingual, que corresponde aproxima-
damente al cíngulo, denominado “hombro
palatino” y que muchas veces dificulta el ac-
ceso al conducto radicular.

A) Morfología del ápice radicular. Desde su orificio


el conducto se estrecha hasta la constricción apical o
diámetro apical menor, que generalmente se considera
Incisivo lateral superior
la parte más estrecha del conducto. Desde este punto
el conducto se ensancha cuando sale de la raíz en el Cámara pulpar: Con características similares
foramen apical o diámetro apical mayor. El espacio entre
los diámetros apicales principal. C) vista histológica de a la anterior, aunque con dimensiones me-
la constricción del conducto y del foramen apical (B nores. Sin embargo, si se tiene en cuenta el
y C de Gutmann J.L. y cols., 2011) (Imagen tomada de volumen total de las coronas (central y late-
Cohen´s Pathways of the pulp, eleventh edition).
ral), su cámara es proporcionalmente mu-
cho mayor que la del incisivo central (Fig. 6).

Incisivos centrales superiores Figura 5

Cámara pulpar: Este diente presenta un es-


pacio aplastado en sentido vestibulolingual
y ensanchado en sentido mesiodistal (Fig.
5). Un corte longitudinal en sentido mesio-
distal nos muestra dos o tres concavidades
o prolongamientos en dirección del borde
incisal que corresponde a los lóbulos del
desarrollo. Son acentuadamente pronuncia-
dos en los dientes jóvenes, mientras que en
el adulto podrán mostrarse completamente
calcificados (línea de retroceso). El límite
entre la cámara y el conducto radicular es
apenas virtual, pues estas porciones se con-
tinúan una con la otra.

Conducto radicular: Se presenta largo, úni- Diferentes configuraciones anatómicas del incisivo
central superior (Tomada de The Root Canal Anatomy
co y amplio, en 75% de los casos son rectos, Project).
anatomía de cámara y conductos radiculares 123
Conducto radicular: Aunque es único y có- en sentido mesiodistal. Por este motivo el
nico y con configuración similar a la del inci- límite entre las dos porciones de la cavidad
sivo central superior, presenta dimensiones pulpar es relativamente nítido. El techo pre-
menores. A nivel del tercio apical, tiene ten- senta una concavidad bastante acentuada
dencia a curvarse hacia distal. que corresponde a la cúspide perforante de
este diente (Fig. 7).
Promedios de longitud
• Longitud en promedio: 23.1 mm Conducto radicular: Amplio y casi siem-
• Longitud máxima: 29.5 mm pre recto, considerado el más largo de los
• Longitud mínima: 18.5 mm dientes humanos, por eso se necesita en
determinados casos remover mayor canti-
Complicaciones anatómicas. El conducto ra- dad de tejido dental en la cara lingual, para
dicular con frecuencia tiene una pronuncia- permitir la instrumentación hasta las proxi-
da curvatura (especialmente en los últimos midades de la unión CDC, o también utilizar
5 mm apicales), mismo cuando radiográfica- instrumentos que presenten 31 mm de lon-
mente parece recto, en este caso hay que gitud. Un corte transversal, a la altura del
utilizar instrumentos más finos y de flexibili- tercio cervical, nos muestra que el conduc-
dad considerada “óptima” que se recomien- to se presenta con forma ovalada, siendo
da utilizar en esas situaciones clínicas el diámetro vestíbulolingual mayor que el
Entre las variaciones anatómicas encon- mesiodistal, del tercio medio hacia apical el
tradas en el incisivo lateral superior, el “dens conducto se vuelve redondeado y debido a
in dente” es una anomalía muy común. esa forma la acción de las limas es mucho
más factible en ese sector. Es recto en la ma-
yoría de los casos, aunque puede presentar
Canino superior una desviación generalmente hacia distal.5

Cámara pulpar: Amplia, con mayor grado Promedios de longitud


en sentido vestíbulo lingual, principalmente • Longitud en promedio: 26.4 mm
en el límite de su unión con el conducto ra- • Longitud máxima: 33.5 mm
dicular, donde se observa una constricción • Longitud mínima: 20.0 mm

Figura 6. Figura 7.

Diferentes configuraciones anatómicas del incisivo Configuración anatómica de canino superior (Tomada
lateral superior (Tomada de The Root Canal Anatomy de The Root Canal Anatomy Projet).
Project).
124 principio básicos de endodoncia clínica

Complicaciones anatómicas. En la gran ma- Promedios de longitud


yoría de los casos en dientes normalmente • Longitud promedio: 21.5 mm
calcificados, la cámara pulpar presenta su • Longitud máxima: 25.5 mm
amplitud mayor en sentido vestibulolingual • Longitud mínima: 17.0 mm
a la altura del cuello. El hombro palatino
puede estar presente, dificultando la visibi- Complicaciones anatómicas. La superposi-
lidad y libre acceso al conducto. ción de las raíces vestibular y palatina, reco-
El conducto radicular en este diente mienda desviar la angulación horizontal del
puede presentar una curvatura apical en di- aparato de Rayos X, con la fuente de emi-
rección distal o vestibular. Normalmente el sión dirigida desde mesial hacia distal, o in-
ápice de este diente es muy puntiagudo, lo versamente, desde distal hacia mesial para
que contraindica un ensanchamiento muy separar las raíces, lo que permite identificar
grande del tope apical, pues podría ocasio- mejor los conductos o instrumentos en su
nar una trepanación a esa altura, con la sub- interior
secuente hemorragia. La cámara pulpar del primer premolar
superior, muchas veces por su acentuado
achatamiento en sentido vestibulolingual,
Primer premolar superior se parece más a una hendidura que a una ca-
vidad ovalada.
Cámara pulpar: Presenta forma ovalada,
irregular y achatada en sentido mesiodistal.
El techo presenta dos concavidades (vesti- Segundo premolar superior
bular y lingual) siendo que la vestibular es
más profunda, principalmente en los jóve- Cámara pulpar: Presenta forma similar a la
nes. La existencia del piso sugiere la presen- del primer premolar superior, aunque de
cia de más de un conducto que puede estar mayores dimensiones, tiene dos prolonga-
ubicado más arriba que el cuello del diente, ciones que albergan cuernos pulpares que
en los casos en que ellos tienen origen a esa tienen dimensiones casi iguales.
altura (Fig. 8).
Conducto radicular: De acuerdo con Gross-
Conducto radicular: Presenta, en la gran ma- man este diente presenta en el 55% al 60%
yoría de los casos dos conductos, (vestibular de los casos un único conducto radicular,
y lingual), siendo el vestibular el más accesi- achatado en sentido mesiodostal. En algu-
ble. Cuando hay una raíz única, se puede ob- nos dientes puede existir un septo de den-
servar la presencia de un septo dentario, tal tina que divide este conducto en dos, que
vez resultante del acentuado achatamiento pueden estar completamente separados, o
de la raíz en sentido mesiodistal, lo que de- pueden convergir formando en el ápice un
termina el surgimiento de dos conductos re- único foramen. El examen radiográfico nos
dondeados. Della Serra (1959) afirma que la revela la presencia de dos conductos; por
duplicidad de conductos radiculares en cual- ese motivo, cuando exploramos sus entra-
quiera de sus tres variantes, raíces aisladas, das, debemos orientarnos por la acción de
parcial o totalmente fusionadas, se observa la sonda deslizándola en sentido vestíbulo y
en aproximadamente el 96% de los casos.6 lingual.
Cuando el conducto radicular es único, Despues del incisivo central inferior, éste
un corte transversal de la raíz nos muestra es el diente que presenta más alto porcenta-
que se presenta bastante achatado en sen- je de curvatura hacia vestibular. Consideran-
tido mesiodistal, distinto de cuando existen do que la porción apical de las raíces del pri-
dos conductos. Green señala que los diáme- mer premolar superior es bastante delgada
tros de esos conductos son iguales, y es pe- y generalmente puntiaguda, principalmente
queño el porcentaje de conductos rectos la vestibular. En ocasiones, este diente pue-
anatomía de cámara y conductos radiculares 125
de presentar tres raíces y tres conductos Campos, MML y/o DDL, o sea mesializando
radiculares siendo dos de ellos vestibulares o distalizando el ángulo de los Rayos X en el
y otro palatino. La raíz de este diente se pre- momento de la toma radiográfica para reali-
senta recta en aproximadamente el 40% de zar la conductometría. Al mesializar, la aleta
los casos.7 lingual de la grapa, más radiopaca y orienta-
da hacia los ápices del diente, se encuentra
Promedios de longitud en la radiografía más hacia mesial con rela-
• Longitud promedio: 21.6mm ción hacia la aleta vestibular, que es menos
• Longitud máxima: 26mm radiopaca y está más distante de los ápices.9
• Longitud mínima: 17mm

Complicaciones anatómicas. La frecuencia Primer molar superior


de un único conducto radicular en esos dien-
tes, hace que el profesional descuide o has- Cámara pulpar: La cámara pulpar de este
ta se olvide de la presencia de un segundo diente se presenta con una forma irregu-
conducto. larmente cúbica, achatada en sentido me-
La radiografía para el diagnóstico puede siodistal con tendencia a la conformación
presentar un cambio de densidad radiográ- triangular a medida que nos aproximamos
fica de la luz del conducto, lo que indica su a su piso. La pared oclusal o techo muestra
división en dos conductos.8 tantas convexidades cuantas son las cúspi-
La exploración minuciosa de los orificios des que en orden decreciente son: mesio-
de entrada, o la posición del mango de un vestibular, distovestibular, mesiolingual y
instrumento colocado en uno de los con- distolingual. La presencia del tubérculo de
ductos, puede facilitar ese paso operatorio. Carabelli puede determinar la presencia de
Cuando haya un único conducto, el mando una quinta convexidad de esa pared, del
del instrumento generalmente se posiciona- lado lingual. Las paredes laterales son gene-
rá en el centro de la cara oclusal. ralmente convexas, siendo que la pared me-
Los conductos radiculares vestibular sial presenta una acentuada convexidad, di-
y/o lingual, se identifican fácilmente, apli- ficultando muchas veces la localización y la
cándose la sugerencia nemónica de Fabra instrumentación de conducto mesiovestibu-
lar. Un corte transversal a la altura del cuello
Figura 8. de ese diente, nos muestra que el piso tiene
forma triangular, con la base del triángulo
orientada hacia vestibular. Su parte media
se presenta lisa, pulida y convexa, mostran-
do en el área de sus ángulos mesiovestibu-
lar, distovestibular y lingual, concavidades
que corresponden a los orificios de entrada
a los conductos radiculares homólogos. En
algunos casos se intercomunican por un sur-
co, en forma de Y debido a su propia dispo-
sición. (Fig. 9)

Conductos
• Tres conductos: 41.1%
• Cuatro conductos: 56.5%
• Cinco conductos: 2.4%

Configuracion anatómica de canino superior (Tomada


de The Root Canal Anatomy Projet).
126 principio básicos de endodoncia clínica

Curvatura de las raíces del conducto distovestibular, generalmente


Dirección Palatina Mesial Distal se encuentra en la misma depresión del piso
Recta 40% 21% 54%
que da origen al conducto mesiovestibular.
No es raro que ella esté ubicada en el centro
Curva distal 1% 78% 17%
de la cámara pulpar (Fig. 10). 
Curva mesial 4% 0% 19%
Curva bucal* 55% 0% 0% Conducto radicular: El segundo molar supe-
Curva lingual* 0% 0% 0% rior, en más del 50% de los casos, presenta
Curva en 0% 1% 10% sus raíces separadas, en el otro 50% ellas se
bayoneta fusionan de diversas formas. La duplicidad
*No evidente en radiografía. del conducto mesiovestibular es rara.

Conductos en la raíz mesiovestibular Longitud promedio  


• Un conducto con un agujero apical: 41.1% • Mesiovestibular: 20.2 mm
• Dos conductos con un agujero apical: • Distovestibular: 19.4 mm
40% • Palatino: 20.8 mm
• Dos conductos con dos agujeros apica-
les: 18.9% Número de raíces
• Tres: 54%
• Fusionadas: 46%
Segunda molar superior
Curvatura de las raíces
Cámara pulpar: Morfológicamente es similar
al primer molar superior, su única diferencia Dirección  Palatina  Mesial  Distal
es que es más achatada en sentido mesiodis- Recta 63% 22% 54%
tal. El orificio de entrada del conducto MV Curva distal 0 54% 0
corresponde a la cúspide del mismo nom- Curva mesial 0 0 17%
bre, sin embargo, como consecuencia del Curva bucal 37% 0 0
mayor achatamiento mesiodistal de la cá-
Curva lingual 0 0 0
mara pulpar, el inicio del orificio de entrada

Figura 9. Figura 10.

Configuracion anatómica de primero molar superior. Configuración anatómica de la segunda molar superior
(Tomada de The Root Canal Anatomy Projetc). (Tomada de The Root Canal Anatomy Project).
anatomía de cámara y conductos radiculares 127
Conductos en la raíz mesiovestibular Conductos  
• Un conducto con un agujero apical: 63% • Incisivo central
• Dos conductos con un agujero apical: 13% • Un conducto con un agujero: 70.1% 
• Dos conductos con dos agujeros apica- • Dos conductos un agujero: 23.4%
les: 24% • Dos conductos dos agujeros: 6.5%
• Conductos laterales: 5.2%

Incisivo central inferior Curvatura radicular


• Recto: 60%
Cámara Pulpar: Presenta características si- • Curva distal: 23%
milares a las de su homólogo superior, aun- • Curva mesial: 0%
que con dimensiones mucho menores (Fig. • Curva labial: 13%
11). • Curva lingual: 0%

Conducto Radicular: Presenta un acentua- • Edad media de erupción: 6 a 8 años


do achatamiento en el sentido mesiodistal; • Edad media de la calcificación: 9 a 10
su conducto similar al aspecto externo de años
la raíz es también pronunciadamente acha-
tado en ese mismo sentido. Sin embargo,
longitudinalmente en sentido vestíbulo lin- Incisivo lateral inferior
gual ese conducto es amplio en su porción
media, en la que la presencia de septos de Las consideraciones sobre el incisivo central
dentina frecuentemente determina la bi- superior, pueden repetirse para el incisivo
furcación del conducto. Según Della Serra, central inferior, pues la cámara pulpar y el
esa bifurcación se produce en el 70% de los conducto radicular son similares. La princi-
casos. Después de bifurcarse, los conductos pal diferencia entre el incisivo central y el
así formados (vestibular y lingual) se unen y lateral, radica en la dirección del conducto
terminan en un único foramen. Raramente radicular, que en el lateral generalmente
la separación de los conductos es comple- se dirige hacia distal, y la duplicidad, según
ta en estos casos existen forámenes sepa- Green, ocurre en el 20% de los casos.
rados. De Deus observó la presencia de los
conductos radiculares distintos.
Figura 11.
Promedios de longitud:
• Longitud en promedio: 20.8 mm
• Longitud máxima: 27.5 mm
• Longitud mínima: 16.5 mm

Complicaciones anatómicas. El achatamien-


to de la cámara pulpar en sentido vestibu-
lolingual, determina nítidamente su sepa-
ración, con el conducto radicular, que es
acentuadamente achatado en sentido me-
siodistal. Este achatamiento muestra una
imagen radiográfica de un conducto bastan-
te estrecho que, por el contrario, es bastan-
te ancho en sentido vestíbulo lingual. Así, en
ese sentido, el acceso coronal deberá ser su-
ficientemente amplio, para permitir el libre
Configuracion anatómica de incisivo central inferior
acceso al conducto radicular. (Tomada de The Root Canal Anatomy Projet).
128 principio básicos de endodoncia clínica

Promedios de longitud Canino inferior


• Longitud en promedio: 22.6 mm
• Longitud máxima: 29.0 mm Cámara Pulpar: Presenta características si-
• Loingitud mínima: 17.0 mm milares a las del superior (Fig 12).

Complicaciones anatómicas. El profesional Conducto radicular. Con frecuencia tiene


puede no percibir la presencia de dos con- solo un conducto radicular, aunque a veces
ductos radiculares con forámenes separa- presenta dos raíces y dos conductos. Este he-
dos; esto complica el fracaso endodontico, cho es muy variable según las observaciones
pues uno de los conductos permanece sin que encontraron diversos autores: Madeira
tratamiento. et al., 8%; Belissi & Hartwell, 4.1%; Pineda &Ku-
Cuando en esos dientes está presente ttler, 18.5%; Vertucci, 22%; De Deus, 9.5%.
el “hombro lingual”, es preciso remover- Hess señala que la bifurcación se com-
lo, pues en muchos casos puede ocultar la prueba en el 43% de los casos y puede ser
entrada del conducto lingual. Para que sea completa, cuando presenta dos raíces, o
más fácil visualizar un segundo conducto, se incompleta, cuando hay dos conductos en
recomienda variar la angulación horizontal una única raíz. Para De Deus esta bifurca-
hacia mesiorradial o distorradial. De esa for- ción (con dos conductos con un único fora-
ma es posible detectar la presencia del se- men, o dos conductos con dos forámenes)
gundo conducto, por el cambio de la densi- se observó en apenas 1.8% de los casos.
dad radiográfica que confirma la separación
en dos conductos radiculares Promedios de longitud
• Longitud promedio: 25.0 mm
Conductos     • Longitud máxima: 32.0 mm
• Incisivo lateral • Longitud mínima: 19.5 mm
• Un conducto con un agujero: 56.9%
• Dos conductos un agujero: 14.7% Complicaciones anatómicas. Considerando
• Dos conductos dos agujeros: 29.4% que el conducto radicular, generalmente
• Conductos laterales: 13.9% único, es moderadamente achatado en sen-
tido mesiodistal y bastante ancho en sen-
tido vestibulolingual, sumándose a esto, la
Figura 12. presencia del “hombro lingual”, el acceso
coronal deberá ser suficientemente amplio
en este último sentido, de manera que per-
mita un franco acceso a la porción lingual.
El conducto radicular, cuando es único,
es bastante amplio a la altura de la pared
vestibular y más constricto a la altura de la
pared lingual. Por eso, es necesario tomar
todas las precauciones posibles, principal-
mente utilizar instrumentos de menor cali-
bre y que actúen en toda la pared lingual del
conducto radicular.1

Premolares inferiores

Cámara pulpar: Las cámaras pulpares de los


Configuración anatómica de canino mandibular
primeros y segundos premolares inferiores
(Tomada The Root Canal Anatomy Projet). son similares. El techo presenta dos conca-
anatomía de cámara y conductos radiculares 129
vidades que corresponden a las cúspides Primer molar inferior
(vestibular y lingual), siendo la vestibular
mucho más pronunciada, principalmente en Cámara pulpar: Este diente tiene una cáma-
los jóvenes. Esta proyección de la cúspide ra pulpar más o menos cúbica, aunque tie-
vestibular hace que la cara de los premola- ne tendencia a ser triangular a medida que
res inferiores esté posicionada como “dada nos aproximamos al piso (Fig. 14). El techo
vuelta hacia la lengua”. Esta disposición in- presenta tantas convexidades cuantas son
fluye mucho durante el acceso coronal en la las cúspides, por lo tanto, tres vestibulares
que se debe incluir declive lingual de la cús- y dos linguales. La pared mesial, acentuada-
pide vestibular (Fig. 13). mente convexa, dificulta muchas veces la
localización de los conductos mesiales. Un
Conducto radicular: El primer premolar in- corte transversal de la porción del cuello de
ferior presenta un único conducto, achata- ese diente nos muestra que el piso tiene for-
do en el sentido mesiodistal. Este conducto ma triangular con el vértice hacia distal don-
puede tener una bifurcación en el tercio api- de se encuentra la entrada del conducto dis-
cal, que dificultará mucho las técnicas endo- tal. Su base mayor, orientada. hacia mesial
dónticas.10 presenta en sus ángulos concavidades que
corresponden a los orificios de entrada de
Promedios de longitud 1º premolar inferior los conductos radiculares, o sea, el mesio-
• Longitud promedio: 21.9 mm vestibular debajo de la cúspide correspon-
• Longitud máxima: 26.5 mm diente y el mesiolingual que corresponde
• Longitud mínima: 17.0 mm aproximadamente al surco central.1

Promedios de longitud 2º premolar inferior Conducto radicular: Presenta dos raíces per-
• Longitud promedio: 22.3mm fectamente diferenciadas y separadas en la
• Longitud máxima: 27.5mm gran mayoría de los casos. Excepcionalmen-
• Longitud mínima: 17.5mm te puede haber una tercera raíz separada a
la altura distolingual.
Complicaciones anatómicas. De acuerdo
con Slowley, los premolares inferiores cons-
tituyen probablemente, los casos más difíci-
les para el tratamiento endodóntico, siendo Figura 13.
que el motivo de esa dificultad todavía no
está suficientemente aclarado, aun cuando
se puede deber a las variaciones en la mor-
fología del conducto radicular.
Al mismo tiempo, en esos dientes hay
un número desproporcionado de agudiza-
ciones de procesos crónicos periapicales
en casos aparentemente de rutina. Para De
Deus la bifurcación en conductos distintos,
ocurre en el 31.3% siendo una de las causas
de las dificultades de tratamiento.
El cambio de la densidad radiográfica del
espacio pulpar indica la presencia de bifurca-
ción. En esos dientes, la complementación
quirúrgica en los casos de fracasos post-tra-
tamiento endodóntico, resulta difícil por la
proximidad de sus raíces con el foramen Configuración anatómica de premolar inferior (Tomada
mentoniano. The Root Canal Anatomy Projet).
130 principio básicos de endodoncia clínica

Conducto distal: presenta abertura en for- Raíces


ma de infundíbulo, frecuentemente achata- • Dos raíces: 97.8%
da en sentido mesiodistal, amplio diámetro, • Tres raíces: 2.2.%
largo y recto en el 73.54% de los casos y con
una desviación hacia distal en el 10.5%. Esta
Conductos
desviación no ofrece dificultades técnicas
• Dos conductos: 6.7%
de tratamiento porque la tendencia del ins-
• Tres conductos: 64.4%
trumento es la de dirigirse hacia esa direc-
• Cuatro conductos: 28.9
ción. El instrumento en su interior quedará
con el mango inclinado hacia mesial.

Conductos mesiales: los conductos mesio- Conductos


vestibular y mesiolingual son únicos, atré- Mesial Distal
sicos, largos y redondos. La curvatura ha- Dos conductos y un Un conducto 71.1%
cia distal en el 79% de los casos, así como la agujero apical 40.5%
acentuada convexidad de la pared mesial de Dos conductos y dos Dos conductos 28.9%
la cámara pulpar, dificultan mucho la instru- agujeros apicales con un agujero 61.5%
mentación. En el tercio cervical la trayecto- 59.5% con dos agujeros 38.5%
ria de esos conductos es de distal hacia me-
sial y en el tercio medio o apical, la curvatura
es de mesial hacia distal. Esta trayectoria, Curvatura de las raíces
denominada “doble curvatura” requiere la Dirección  Mesial Distal
realización del limado o desgaste anticurva-
Recta 18% 74%
tura que se describe en otro capítulo.1
Curva distal 84% 21%
Longitud promedio Curva mesial 0 5%
• Mesial: 20.9 mm. Curva vestibular 0 0
• Distal: 20.9 mm. Curva lingual 0 0

Complicaciones anatómicas
Figura 14. • Quizá debido a que es el primero en erup-
cionar entre los dientes posteriores per-
manentes, el primer molar inferior es el
diente que requiere con más frecuencia
tratamiento de conductos radiculares.
Muchas veces se ha sometido a una gran
restauración, y debe soportar fuerzas de
oclusión intensas; por lo tanto, la cámara
pulpar se encuentra muchas veces retraí-
da o está calcificada.
• Suele tener dos raíces, pero en ocasiones
tiene tres, con dos o tres conductos en la
raíz mesial y uno dos o tres conductos en
la raíz distal.
• Los conductos de la raíz mesial son me-
siovestibular (MV) y mesiolingual (ML),
a veces existe un conducto mesiocentral
Configuración anatómica de primer molar inferior (MC), en el surco de desarrollo entre los
(Tomada de The Root Canal Anatomy Projet). conductos MV y ML.
anatomía de cámara y conductos radiculares 131
• Los conductos de la raíz distal son el con- corresponden a las cúspides que, en conse-
ducto distal D (si sólo existe un conduc- cuencia, modifican el aspecto anatómico del
to) y los conductos distovestibular (DV) techo (Fig. 15).
y distolingual (DL) y distal central (DC) (si
existen varios conductos). Conducto radicular: En el 71% de los casos
• Cuando hay dos conductos distales, es- con dos raíces separadas. En el resto las raí-
tos suelen terminar en un orificio distal ces están generalmente fusionadas, por ese
grande donde es difícil distinguirlos. Si motivo los conductos son más estrechos y
una lima número 25 no alcanza todo su más difíciles de tratar.
largo, entonces es muy probable que
haya dos conductos distales. Longitud promedio
• Los orificios de todos los conductos sue- • Mesial: 20.9 mm.
len estar localizados en los dos tercios • Distal: 20.8 mm.
mesiales de la corona y el suelo de la cá-
mara pulpar es aproximadamente trape- Raíces
zoidal o romboidal. • Dos raíces: 76.2%
• De modo habitual existen cuatro cuer- • Tres raíces: 2.2.%
nos pulpares (MV, ML, DV y DL) • Una raíz cónica: 8.3%
• La presencia de dos raíces distales sepa- • Una raíz con forma de C: 8.5%
radas es rara, pero existe. En tales casos
la raíz DL es más pequeña que la DV y
suele ser más curva.11 Conductos  
• Dos conductos: 6.7%
• Tres conductos: 64.4%
Segunda molar superior • Cuatro conductos: 28.9

Cámara pulpar: Similar a la cámara pulpar Conductos:


del primer molar inferior, con variaciones
apenas en el número de concavidades, que Mesial  Distal
Un conducto y un agujero 13% 92%
apical
Figura 15. Dos conductos y un 49% 5%
agujero apical
Dos conductos y dos 38% 3%
agujeros apicales

Curvatura de las raíces:


Raíz Raíz doble
sencilla
Dirección Mesial Distal
Recta 53% 27% 58%
Curva distal 26% 61% 18%
Curva mesial 0 0 10%
Curva vestibular 0 4% 4%
Curva lingual 2% 0 0
Curva en 19% 7% 6%
bayoneta
Configuración anatómica de la segunda molar inferior
(Tomada de The Root Canal Anatomy Project).
132 principio básicos de endodoncia clínica

Complicaciones anatómicas 4. Pucci, FM Conductos radiculares. Mon-


• Tiene dos raíces con tres conductos radi- tevideu: Barreiro y Ramos 1945, V.1 P160.
culares como el primer molar, pero pre- 5. Grossman LI. Endodoncia practica 3era
senta más variaciones que este último. edición Atheneu, 1963, P.203.
• En algunos segundos molares inferiores 6. Dieck Apud: Della Serra O Anatomia Den-
con raíces fusionadas o raíz única la lima tal. Rio de Janeir Cientifica, 1959. P325.
colocada en el conducto mesiovestibular 7. Green E.N. Microscopic investigation of
parece hallarse en el conducto distal en root canal diameters. J. Amer. Dent Ass;
la radiografía.11 V.57, n.4, P636-644. 1958.
8. Slowley, R.R. Root canal anatomy, Den-
tal Clinics of North America. Filadelfia.
Bibliografía WB Saunders Company, 1979, V.23, N.4,
1. Leonardo, MR Endodoncia Tratamien- P.555-573.
to de conductos radiculares, V.1; Cap 11 9. Fabra Campos, H. ¿La radiografía nos
P.365. dice todo lo que queremos saber? Endo-
2. Pagano, JL Anatomía dentaria. Mundi: doncia, España, V.16, N.4, P211-217. 1997.
Buenos aires, 1965. P170. 10. Ingle, J.I.N Endodoncia Cap. 10.
3. Norma anatómica oficial VI Congreso In- 11. Cohen, Stephen, Burns, Richard C. Path-
ternacional de Anatomía, Paris 1955. ways of the pulp 11th. Ed. Mosby. St.
Louis.
11. Apertura y localización de conductos

Katia Alcalá Barbosa


Felipe de Jesús Herrera Gutiérrez
Juan Francisco Moreno Muñoz

Objetivo el sistema de conductos y finalmente hacia


el ápice. El acceso en línea recta proporcio-
El acceso al complejo sistema de conductos na la mejor posibilidad de desbridamiento
radiculares es la primera y posiblemente la de todo el espacio del conducto, reduce el
fase más importante de cualquier procedi- riesgo de fractura de instrumentos, y da lu-
miento no quirúrgico. gar a una entrada recta en el conducto ra-
Los objetivos de la preparación de la ca- dicular. La proyección de la línea central del
vidad de acceso son: conducto a la superficie oclusal del diente in-
• Eliminar toda la caries cuando esté pre- dica la ubicación de los ángulos línea. La co-
sente. nexión de los ángulos línea crea la forma del
• Conservar la mayor estructura de diente contorno. Pueden ser necesarias modifica-
sano. ciones del esquema de acceso para facilitar
• Mostrar completamente la cámara pul- la localización de los conductos y crear una
par. forma conveniente para los procedimientos
• Retirar todo el tejido pulpar de la corona planeados.3.
(vital o necrótico).
• Localizar todos los orificios de entrada al
conducto radicular y
• Lograr un acceso directo al foramen api- Pasos clave a considerar en
cal.
la preparación del acceso
Si se realiza correctamente, se puede
evaluar la necesidad de restauración de Visualización de la anatomía interna
cada diente, por ejemplo, la necesidad de probable
alargamiento de corona, un endoposte o
simplemente una obturación convencional La anatomía interna del diente dicta la for-
después del procedimiento endodóntico.1, 2 ma del acceso, por lo tanto, el primer paso
Una cavidad de acceso debidamente pre- en la preparación de una cavidad de acceso
parada crea una trayectoria lisa y recta hacia es la visualización de la posición del espacio

133
134 principio básicos de endodoncia clínica

pulpar en el diente. Esto requiere la evalua- ra pulpar son siempre concéntricas a la


ción radiográfica de varios ángulos y el exa- superficie externa del diente a nivel de la
men de la anatomía del diente en los niveles unión cemento/esmalte, es decir, la ana-
coronal, cervical y radicular. Aunque las ra- tomía de la superficie radicular externa
diográficas bidimensionales de diagnóstico refleja la anatomía de la cámara pulpar
solo ayudan al clínico a estimar la posición interna.
de la cámara pulpar, el grado de calcifica- • Ubicación de la unión cemento/esmalte:
ción de la cámara pulpar, el nuero de raíces y la distancia desde la superficie externa
conductos y longitud aproximada de la raíz. de la corona clínica a las paredes de la
La palpación a lo largo de la encía adherida cámara pulpar es la misma en toda la cir-
puede ayudar en la determinación de la lo- cunferencia del diente a nivel de la unión
calización y dirección de la raíz. Esta infor- cemento/esmalte, haciendo de la unión
mación, considerada conjuntamente, guía al cemento/esmalte el punto de referencia
clínico en la dirección en la que iniciara con repetitivo más consistente para localizar
la fresa y así elegir la correcta para comen- la posición de la cámara pulpar.
zar a realizar la cavidad de acceso. • Simetría: con excepción de las molares
superiores, los conductos con equidis-
tantes de una línea trazada en dirección
Evaluación de la unión cemento/ mesio/distal a través del centro del piso
esmalte y la anatomía oclusal del de la cámara pulpar.
diente • Cambio de color: el piso de la cámara pul-
par es siempre más oscura que las pare-
Tradicionalmente, las cavidades de acceso des.
se han preparado en relación con la anato- • Ubicación del conducto: los conductos
mía oclusal. Sin embargo, la dependencia radiculares están siempre situados en la
total de la anatomía oclusal es peligrosa unión de las paredes y el piso; los con-
porque esta morfología puede cambiar a ductos radiculares están siempre situa-
mediada que la corona es destruida por la dos en los ángulos de la unión piso/pared
caries y reconstruida con diversos materia- y la entrada de los conductos esta siem-
les restauradores. Así mismo, la raíz puede pre en el extremo de las líneas de fusión
no ser perpendicular a la superficie oclusal del desarrollo de las raíces.
del diente.9
Krasner y Rankow4 encontraron que la
unión cemento/esmalte (CEJ) fue el hito Preparación del acceso a través de las
anatómico más importante para determinar superficies lingual y oclusal
la ubicación de la cámara pulpar y la entra-
da a los conductos radiculares. Su estudio En los dientes anteriores generalmente se
demostró la existencia de una anatomía es- preparan a través de la superficie lingual
pecífica y consistente del piso de la cámara del diente y las de los dientes posteriores
pulpar. Estos autores propusieron concep- se prepara a través de la superficie oclusal.
tos especiales que se aplican a la evaluación Estos enfoques son los mejores para lograr
tridimensional de la anatomía de la cámara el acceso en línea recta mientras que reduce
pulpar y que pueden ayudar al clínico a de- las preocupaciones estéticas y restaurati-
terminar el número y ubicación de los con- vas. Algunos autores han recomendado que
ductos en el piso de la cámara. el acceso anterior tradicional para los incisi-
• Centralidad: el piso de la cámara pulpar vos mandibulares (Fig. 1.) se traslade de la
está siempre situado en el centro del superficie lingual a la superficie Incisal en
diente a nivel de la unión cemento/es- casos seleccionados, esto permite un mejor
malte. acceso al conducto lingual y mejorar el des-
• Concentricidad: las paredes de la cáma- bridamiento del conducto. En los dientes
apertura y localización de conductos 135
Figura 1 Figura 2.

La cavidad de acceso Incisal en los dientes mandibulares


puede permitir un acceso en línea recta y el mejor
desbridamiento del conducto (Tomada de Cohen´s A) molar maxilar que requiere tratamiento de
Pathways of the pulp, eleventh edition). conductos. B) al retirar la amalgama revela una fractura
vertical en el segmento palatino. C) limpieza completa
y localización de los conductos. La línea de fractura es
visible, pero al sondeo no está presente. (Gutmann JL,
Lovdahl PE: Solución de problemas en endodoncia, ed
que están lingualmente inclinados o girados, 5, St Louis, 2011, Elsevier).
esta es a menudo la opción de elección para
el acceso y se recomienda realizar antes de
colocar el aislamiento. Así mismo, el acceso Remoción de estructura dental no
inicial a través de la corona puede lograrse soportada
mejor sin aislamiento absoluto, para que
pueda visualizarse la inclinación de la raíz.5 Junto con la eliminación de caries y restau-
raciones, la estructura del diente no sopor-
tada debe ser removida para prevenir la
Eliminación de todas las fractura de los dientes durante o entre los
restauraciones defectuosas y caries procedimientos. A pesar de la eliminación
antes de entrar a la cámara pulpar innecesaria de la estructura sana del diente
debe evitarse, a menudo la forma del acceso
Este procedimiento es esencial por muchas puede tener que ser modificado para facili-
razones. A menudo se identifican caries o tar la localización del conducto y su proce-
fracturas ocultas así mejora la capacidad dimiento.
para determinar la restauración del diente
(Fig. 2). A esto, es recomendado no realizar
la apertura, para proceder si es necesario a Preparación de las paredes de la
realizar un alargamiento de corona o colo- cavidad de acceso que no permitan la
car una restauración adhesiva. Posterior a entrada directa de los instrumentos al
esto el diente será más fácil de aislar entes foramen o curvatura inicial.
de entrar a la cámara pulpar y así los márge-
nes de restauración han sido identificados. De debe retirar la estructura necesaria del
En algunos casos, la extracción puede estar diente para permitir que los instrumentos
indicada debido a fracturas o la capacidad entren fácilmente en cada conducto sin in-
de no restaurar el diente.1 terferencia de las paredes, particularmente
136 principio básicos de endodoncia clínica

cuando un conducto presente una curva- adecuado durante un tiempo corto. Recien-
tura severa o salga del piso de la cámara temente, los selladores de conductos como
pulpar en un ángulo obtuso. Por lo tanto, ionomero de vidrio y Mineral Trióxido Agre-
el diseño de acceso depende no solo de la gado han demostrado ser prometedores en
ubicación de la entrada, sino también de la la reducción del riesgo de contaminación
posición y curvatura de los conductos. El in- bacteriana del sistema de conductos cuan-
cumplimiento de esta guía da lugar a erro- do se produce micro filtración en los márge-
res de tratamiento, como la perforación de nes coronarios restaurados.7, 8
la raíz, desviación del conducto y separación
de instrumentos.9
Fases mecánicas de la preparación de
la cavidad de acceso
Inspección de las paredes y el piso de
la cámara pulpar La preparación de una cavidad de acceso re-
quiere el siguiente equipo:
La ampliación es particularmente impor- • Magnificación e iluminación.
tante durante los procedimientos iníciales • Pieza de mano.
del conducto radicular, especialmente para • Fresas.
determinar la localización de los conductos • Exploradores endodónticos.
y eliminar el tejido y calcificaciones de la cá- • Cucharillas endodónticas.
mara pulpar. La iluminación proporcionada • Ultrasonido.
por el uso de herramientas de ampliación,
en particular el uso del microscopio, ayuda Magnificación e iluminación. La cavidad de
en la negociación inicial de conductos estre- acceso se prepara mejor con el uso de mag-
chos, curvaturas y calcificados. La visión me- nificación y una fuente de luz apropiada. el
jorada permite que el clínico vea los cambios uso de microscopio, así como lupas quirúr-
internos de color de la dentina y los puntos gicas con una fuente de luz auxiliar son muy
de referencia sutiles que no pueden ser visi- recomendables.
bles a los ojos, incluyendo fracturas ocultas.
Las lupas endodónticas también son de gran Pieza de mano. Una buena percepción táctil
ayuda. En la mayoría de los casos, después es esencial para realizar la mayoría de las fa-
de la colocación del dique de hule, se utiliza ses de preparación del acceso con una pieza
un explorador endodóntico agudo (DG-16) de mano de alta velocidad. En muchos ca-
para localizar los orificios del conducto y de- sos se indica el uso de una pieza de mano
terminar su ángulo.6 de baja velocidad, lo cual es especialmente
útil en la preparación. Para la preparación
de cavidades de accesos desafiantes, espe-
Grosor de las paredes de la cavidad cialmente aquellas que implican cámaras
y evaluación de la superficie para el pulpares calcificadas, se puede sacrificar la
sellado coronario velocidad de corte y la eficiencia a favor del
control de corte aumentado de la pieza de
Una cavidad de acceso apropiada tiene ge- baja velocidad o una punta de ultrasonido.
neralmente paredes ahusadas, con su di-
mensión más amplia en la superficie oclu- Fresas. Numerosas fresas han sido desarro-
sal. En tal preparación, las fuerzas oclusales lladas exclusivamente para la preparación
no empujan la restauración temporal de la de cavidades de acceso. En realidad, la crea-
cavidad y alteran el sellado. Se necesita un ción de una cavidad de acceso que cumpla
mínimo de 3.5mm de material de sellado con las directrices establecidas anterior-
temporal (Cavit, 3M ESPE, St. Paul, Minne- mente es más importante que preocuparse
sota) para proporcionar un sellado coronal de que fresas se utilizan en el proceso.
apertura y localización de conductos 137
Fresas de carburo (#2, 4 y 6) son utiliza- Ultrasonido. Las unidades ultrasónicas y
das, algunos clínicos prefieren utilizar fre- las puntas diseñadas específicamente para
sas de fisura o fresas de diamante (#2 y 4). las actividades durante la preparación de la
Fresas de fisura o diamante con la punta no apertura de acceso son extremadamente
activa son una elección segura para la exten- valiosas. Los sistemas de ultrasonido pro-
sión axial de las paredes.9 porcionan una visibilidad excepcional en
Para el retiro de coronas y onlays a base comparación con las cabezas de piezas de
de zirconia, se han fabricado fresas de dia- mano tradicionales, que normalmente obs-
mante de grano medio y fino que cortan efi- truyen la visión.
cientemente zirconia, estas deben utilizarse
con abundante agua para evitar el calor.1
Cuando se identifica una cámara pulpar
retraída o calcificada, a menudo se reco-
Preparaciones de acceso
mienda el uso de una fresa de vástago lar- cavitario
go, también conocida como fresa LN (Fig.
3). La fresa de Munce Discovery (CJM Engi- Dientes anteriores
neering, Santa Bárbara, California) es similar
a la de Mueller pero tiene un eje más rígido Preparación de apertura externa. Una vez
y está disponible en tamaños de cabeza más que la caries y las restauraciones han sido
pequeños. Como alternativa, el ultrasonido removidas como sea necesario para estable-
ofrece una buena visibilidad con un corte cer márgenes sanos del diente, una apertu-
preciso.9 ra inicial del contorno externo se corta en
la superficie lingual del diente anterior. Se
Explorador endodóntico y cucharillas. El ex- desarrolla una forma de contorno que sea
plorador endodóntico DG-16 se utiliza para similar en geometría a una forma de acce-
la identificación de los conductos y para de- so ideal para el diente anterior. La fresa se
terminar la angulación. Una alternativa, es el dirige perpendicularmente a la superficie
explorador endodóntico JW-17 (Fig. 4) (CK lingual a medida que se crea la abertura del
Dental Industries, Orange, California) sirve contorno externo (Fig. 5).
con el mismo propósito, pero su punta más
delgada y rígida puede ser útil para identi- Penetración del techo de la cámara pulpar.
ficar la posible ubicación del conducto. Una Se realiza con fresa redonda o cónica, el án-
cucharilla afilada, que viene en diferentes gulo de la fresa se gira desde perpendicular
tamaños se puede utilizar para retirar pulpa a la superficie lingual/palatal hasta paralelo
coronal y dentina cariosa. al eje longitudinal de la raíz (Fig. 5, D). La
penetración continua a loa largo del eje lon-
gitudinal de la raíz, hasta que el techo de la
Figura 3.

Figura 4.

A) explorador endodóntico DG-16. B) JW-17


A) fresa Mueller. B) fresa LN. (Imagen tomada de libro explorador endodóntico. (Imagen tomada de libro
Cohen´s Pathways of the pulp, eleventh edition). Cohen´s Pathways of the pulp, eleventh edition).
138 principio básicos de endodoncia clínica

cámara pulpar es penetrado. Con frecuen- o el proceso de caries fue extenso. Tales
cia, un efecto de vacío se siente cuando esto condiciones con la compleja anatomía de la
ocurre. Medir la distancia desde el borde pulpa y la posición de los dientes posterio-
Incisal al techo de la cámara pulpar con una res en la cavidad oral, pueden dificultar el
radiografía ayudara para prevenir una perfo- proceso de acceso.
ración.
Preparación de apertura externa . La extir-
Eliminación del techo de la cámara pulpar. pación de caries y restauraciones existentes
Una vez que se ha penetrado la cámara pul- de un diente posterior que requiere un pro-
par, se retira el techo restante moviendo el cedimiento endodóntico a menudo resulta
extremo de una fresa redonda bajo el re- en el desarrollo de una apertura aceptable.
borde de techo. En los dientes con pulpitis Sin embargo, si el diente está intacto, el pun-
irreversible, la hemorragia del tejido pulpar to de inicio del acceso debe determinarse.
puede afectar la visión durante este proce- La cámara pulpar de los dientes posteriores
so. se sitúa en el centro del diente a nivel de la
unión cemento/esmalte.
Por lo tanto, en los premolares supe-
Dientes posteriores riores (Fig. 6), el punto de entrada que de-
termina la forma del contorno externo se
La preparación es similar a la de los dientes encuentra en el surco central entre las cús-
anteriores. Los dientes posteriores que re- pides. Las coronas de los premolares man-
quieren procedimientos endodónticos típi- dibulares inclinadas lingualmente con rela-
camente han sido fuertemente restaurados ción a su raíz (es), la posición inicial debe ser
ajustada para compensar esta inclinación.
En los primeros premolares mandibulares,
Figura 5. el punto de partida esta en medio de la pen-
diente lingual de la cúspide bucal (Fig. 7).
Los segundos premolares mandibulares re-
quieren menos ajuste porque tienen menos
inclinación lingual, el lugar de partida para

Figura 6.

A) En los dientes anteriores la localización inicial de la


cavidad de acceso es el centro de la corona anatómica
en la superficie lingual (X). B) forma preliminar para
los dientes anteriores. C) el ángulo de penetración
para la forma del contorno es perpendicular a la
superficie lingual. D) el ángulo de penetración para A) punto inicial para acceder al premolar superior (X).
la entrada inicial en la cámara pulpar es casi paralelo B) forma del contorno inicial (área oscura) y forma de
al eje longitudinal de la raíz. E) finalmente se realiza contorno final proyectada (línea discontinua). B: Bucal;
la remoción del techo de la cámara pulpar (Imagen L: Lingual. (Imagen tomada de libro Cohen´s Pathways
tomada de Cohen´s Pathways of the pulp, eleventh edition). of the pulp, eleventh edition).
apertura y localización de conductos 139
Figura 7. 8). La evaluación de las radiografías de ale-
ta de mordida es un método preciso para
evaluar las extensiones mesio/distales de la
cámara pulpar. El límite mesial para las mo-
lares maxilares y mandibulares es un alinea
que conecta la cúspide mesial. Las cámaras
pulpares se encuentran raramente mesial a
esta línea imaginaria. Un buen limite distal
inicial para los molares maxilares es la cresta
oblicua. Para los molares inferiores, el limite
distal inicial es una línea que conecta los sur-
cos bucal y lingual. Para los molares, el pun-
to de inicio correcto está en el surco central
en medio de los límites mesial y distal.

Penetración del techo de la cámara


La corona del premolar mandibular esta inclinada
pulpar
lingualmente con relación a la raíz. B: Bucal; L: Lingual.
(Imagen tomada de libro Cohen´s Pathways of the pulp, Una vez que se ha alcanzado la penetración
eleventh edition).
inicial en la cámara pulpar, el ángulo de pe-
netración cambia de perpendicular a oclusal
este diente es a un tercio de la cúspide bucal a un ángulo apropiado para la penetración a
con relación al surco. través del techo de la cámara pulpar. En los
Para determinar el punto de partida para premolares, el ángulo es paralelo al eje lon-
las preparaciones de acceso en molares, se gitudinal de la raíz, tanto en las direcciones
deben determinar las limitaciones de los
limites mesial-distal y apical-coronal (Fig. Figura 9.

Figura 8.

A) limite mesial y distal de un molar maxilar con el


punto de inicio de acceso (X). B) limite mesial y distal de
un molar mandibular que muestra el punto de partida Ángulo de penetración hacia el conducto más grande
de acceso (X). D: Distal; M: Mesial; MB: Mesio-bucal; (palatino) en molares maxilares B: Bucal; P: palatino.
ML: Mesio-lingual. (Imagen tomada de libro Cohen´s (Imagen tomada de libro Cohen´s Pathways of the pulp,
Pathways of the pulp, eleventh edition). eleventh edition).
140 principio básicos de endodoncia clínica

mesio-distal como buco-lingual. En los mola- Bibliografía


res, el ángulo de penetración debe ser hacia
el conducto más grande, porque el espacio 1. Gutmann JL, and Lovdahl PE: Problem
de la cámara pulpar suele ser más grande en solving in endodontics. St Louis: Else-
relación al conducto. Por lo tanto, en mola- vier, 2011.
res maxilares, el ángulo de penetración es
2. Taylor GN: Techniiche per la prepara-
hacia palatino y en molares mandibulares,
zione e lótturazione intracanalare, La
hacia dista (Fig. 9).
Clinica Odontoitrica del Nord America
20:566, 1988.
Eliminación del techo de la cámara 3. Monnan G, Smallwood ER, GulaBivala
pulpar K: Effects of Access cavity location and
desing on degree and distribution of in-
La fresa de elección se utiliza para quitar strumented root canal surface in maxil-
completamente el techo de la cámara pul- lary anterior teeth, Int Endod J 34:176,
par, incluyendo todos los cuernos pulpares. 2001.
El objetivo es eliminar las esquinas de la ca- 4. Krasner P, Rankow HJ: Anatomy of the
vidad de acceso y hacerlas de la manera que pulp chamber floor, J Endod 30:5, 2004.
sean visibles los conductos. Se rectifican
con fresa de diamante o carburo con punta 5. Mauger MJ, Waite RM, Alexander JB,
inactiva, este proceso se realiza para retirar Schindler WG: Ideal Endodontic Access
el techo completamente. in mandibular incisor, J Endod 25:206,
1999.
6. Bahcall JK, and Barss JT: Fiberoptic en-
Identificación de todos los conductos doscope usage for intracanal visualiza-
tion. J Endod 2001; 27: pp. 128
En los dientes posteriores con conductos
múltiples, las entras de los conductos jue- 7. Webber RT, del Rio CE, Brady JM, Segall
gan un papel importante en la determina- RO: Sealing quality of a temporary filling
ción de las extensiones final de la forma ex- material, Oral Surg Oral Med Oral Pathol
terna del contorno de la cavidad de acceso. 46:123, 1978.
Idealmente, los orificios están situados en 8. Jenkis S, Kulild J, Williams K, et al: Sealing
las esquinas de la preparación final para faci- ability of three materials in the orifice of
litar todos los procedimientos del conducto root canal systems obturated with gut-
radicular.9 ta-percha, J Endod 32:225, 2006.
9. Kenneth M. Hargreaves, Louis H. Ber-
man: Cohen´s Pathways of the pulp: El-
sevier, 2016.
12. Conductometría: principios y
fundamentos para el tratamiento
endodóntico
Norberto Juárez Broon
Álvaro Cruz González

Introducción los procedimientos endodónticos, para no


causar daño a los tejidos periapicales, lo que
desfavorecería el proceso fisiológico de re-
La remoción del tejido vital, necrótico, bac- paración en esta área,8, 9, 10 y que conllevaría a
teria y sus desechos es esencial para lograr problemas con la cicatrización periapical.10, 11
éxito en la terapia endodóntica.1 Para llevar- La distancia del foramen apical a la unión
la a cabo de manera correcta, es esencial CDC es en promedio de 0.5 mm en pacientes
que sea establecida con precisión la longi- jóvenes y de 0.8 mm en adultos para todos
tud de trabajo. La longitud de trabajo es la los grupos de dientes.5, 7, 12 Sin embargo, la
distancia entre un punto de referencia coro- unión CDC es irregular y puede diferir de 0-3
nal y otro apical,2, se conoce también como mm de una pared a otra en el mismo con-
conductometría o medición interna del ducto.5, 7, 12, 13 Es sabido que el foramen apical
conducto radicular. En este espacio interno no se ubica en el centro de la raíz y/o ápice
del órgano dentario, es donde se efectúan anatómico del diente.14 El foramen apical
la limpieza, conformación y obturación del puede ser localizado a un costado del ápice
sistema de conductos radiculares, por lo ge- anatómico. A una distancia por encima de
neral se delimita de 0.5 a 1 mm antes del fo- los 3 mm en el 50-98% de las raíces.7, 15 Sin
ramen apical.3 embargo, esta distancia en promedio puede
El foramen apical se conceptualiza como ser de 0.36 mm.5. En jóvenes de 0.48 mm y
la abertura apical principal del conducto adultos de 0.6 mm7 y de 0.3 mm en dientes
radicular2 y anatómicamente, es la zona de anteriores y de 0.43 mm en posteriores.15, 16
mayor diámetro a nivel radicular, se conoce Asimismo, en 60% de las raíces, el foramen
también como foramen mayor4 en sentido apical se ubica hacia distal, lo que hace que
inverso, se ubica la unión cemento dentina su posición difiera del vértice apical y/o ápi-
conducto (CDC) y se le conoce como fora- ce radiográfico.
men menor o el punto de menor diámetro.5 En la clínica de endodoncia existen diver-
En esta unión CDC se encuentra tejido sos métodos para determinar la longitud de
pulpar que se entrelaza con el tejido perio- trabajo. Entre ellos, el conocimiento de la
dontal apical,6, 7 y es donde deben realizarse anatomía, promedio anatómico, sensación

141
142 principio básicos de endodoncia clínica

táctil, cono de papel humedecido con san- trabajo en el tratamiento endodóntico, los
gre, radiografías, los localizadores electró- principales métodos para determinarla,
nicos de foramen (LEF)14 y recientemente el técnicas, consideraciones, causas de error
tomográfico.17, 18, 19, 20 Sin embargo, los méto- y limitaciones de los métodos radiográfico,
dos radiográfico y electrónico son los más electrónico y tomográfico.
utilizados. Empleados de manera aislada o
en conjunto proporcionan más seguridad
para la determinación de la longitud de tra-
bajo.14 El método tomográfico presenta de-
ficiencias en la medición. Lucena et al.21 eva-
Longitud de trabajo, foramen
luaron la precisión de Raypex 6 por medio apical, zona o límite apical
de imágenes de tomografía computarizada
de haz de cono (CBCT) en condiciones secas La longitud de trabajo es una de las fases
o irrigadas con hipoclorito de sodio, agua bi- primordiales del tratamiento de conductos
destilada o Ultracain. radiculares,3 se denomina conductometría y
Las mediciones con Raypex 6 fueron se conceptúa como la distancia de un punto
más confiables que lo observado con CBCT, de referencia coronal hasta otro punto en
sin embargo, la longitud de trabajo con este apical,2 tal como se observa en la figura 1.
dispositivo electrónico no evita el riesgo de La longitud de trabajo es el espacio en el
sobreestimar la conductometría radiográ- que la preparación y obturación del sistema
fica. Cabe destacar que la variabilidad que de conductos radiculares deben realizarse,10
presenta el foramen apical, hace que cuan- generalmente se delimita de 0.5 a 1 mm del
do se determina la longitud de trabajo por foramen apical.3, 10
medios radiográficos y electrónicos exista El foramen apical se define como la aber-
una diferencia en relación a la precisión, es tura principal apical del conducto radicular.2
decir, si se obtiene la longitud de trabajo ra- Anatómicamente, como se aprecia en la fi-
diográfica, una lima que se encuentra en la gura 2, es la zona de mayor diámetro y se de-
zona CDC y el foramen apical presenta una nomina foramen mayor,4 en sentido contra-
salida hacia vestibular y se observara corta rio al foramen mayor esta la unión CDC, se le
con respecto al foramen apical, si la misma conoce como foramen menor o el punto de
longitud de trabajo se obtiene con un locali- menor diámetro.5
zador de foramen, es posible que al encon-
trarse en la zona CDC en una pared (vesti-
Figura 1.
bular) este fuera y en la pared contraria
(palatina) se encuentre precisa. Sin embar-
go, se destaca que con todo y que algunos
estudios refieren que no hay diferencia en-
tre el método electrónico y el radiográfico,22,
23
algunos autores señalan la superioridad
del método electrónico sobre el radiográ-
fico.24, 25, 26, 27, 28 De lo precedente, es posible
considerar que el tratamiento de conductos
puede realizarse exclusivamente con la lon-
gitud de trabajo electrónica29 y que la utiliza-
ción de la longitud de trabajo radiográfica es
para observar curvaturas y algunos detalles
anatómicos que no es posible observar en la Esquema del establecimiento de la longitud de trabajo.
radiografía de diagnóstico.3) Tomado de Broon NJ, Cruz A, Palafox-Sánchez
En el presente capítulo se hace una re- CA, Bramante CM. Comparación in vivo de tres
localizadores electrónicos de foramen en dientes con
visión de la importancia de la longitud de periodontitis apical. Tesis doctoral.
conductometría: principios y fundamentos... 143
La longitud de trabajo es el segundo paso una radiografía, la longitud de trabajo, esta-
del tratamiento endodóntico, que como ya ría corta, debido a que la toma radiográfica
se mencionó, es la determinación de la dis- considera el ápice radiográfico y no el fora-
tancia en que serán removidos del interior men apical.
del sistema de conductos, tejido orgánico,
impurezas, restos de materiales obturado-
res y sustancias indeseables. Es la profun-
didad que se alcanzará con la obturación
tridimensional y evitará afectar los tejidos
Importancia de la longitud
periapicales, lo cual podría provocar dolor de trabajo en el tratamiento
en el paciente y ausencia de reparación, en
el caso de sobrepasar o quedar corto duran-
endodóntico
te el procedimiento.3, 9, 10, 30, 31
De la correcta determinación de la longitud
El ejercicio de la práctica de la especia-
de trabajo, se asegura la limpieza y confor-
lidad, reserva aspectos importantes y rele-
mación del sistema de conductos radicula-
vantes de la zona de unión CDC y que algu-
res, por ende, una obturación tridimensio-
nos profesionales denominan como límite
nal precisa en los límites de la unión CDC.32
apical, sin embargo, por la variabilidad que
La unión CDC es el punto de referencia
presenta el foramen apical debe ser consi-
anatómico e histológico en donde termina
derado como zona o unión CDC y no como
la pulpa y comienza el ligamento periodon-
límite.
tal. El objetivo de las técnicas de preparación
En la figura 3 se aprecia el foramen api-
del conducto radicular es hacer uso de este
cal de una raíz palatina de un primer molar
potencial de barrera natural entre el conte-
superior con periodontitis apical, al que se
nido del conducto y los tejidos apicales.33
le obtuvo conductometría electrónica con
Estudios epidemiológicos han informado
Raypex 6 (0.5 mm indicado en la pantalla)
que el mejor pronóstico es cuando la obtu-
y en que se aprecia fuera la punta de la lima
ración del conducto se encuentra dentro de
con respecto a la porción más cervical del
2 mm con respecto al ápice radiográfico.11
foramen, sin embargo, si se considera la
porción más apical, la conductometría es-
taría precisa; por otro lado, si se obtuviera
Figura 3.

Figura 2.

Corte microscópico del ápice radicular. Pulpa (P),


Dentina (D), Unión cemento-dentina-conducto (CDC), Foramen apical de una raíz palatina de un primer
Foramen apical (FA), Cemento (C). Cortesía Prof. Dr. molar superior con periodontitis apical, a través de
Roberto Holland – UNESP, Araçatuba, SP–Brasil. conductometría electrónica con Raypex 6.
144 principio básicos de endodoncia clínica

Para la determinación de la longitud de tra- basa en la interpretación de una radiografía


bajo, se emplean diversos métodos, tales periapical, la longitud del diente se determi-
como la percepción táctil, el conocimien- na sobre la distancia entre el punto de re-
to anatómico, la sensibilidad periapical, las ferencia de la cúspide del diente y el ápice
puntas de papel humedecidas con sangre, la radiográfico, para lo cual se introduce una
radiografía trans-operatoria y los localizado- lima K al conducto principal. A pesar de ser
res electrónicos de foramen,14 siendo estos una técnica ampliamente difundida y utiliza-
dos últimos los más empleados debido a su da, presenta índices razonables de precisión
confiabilidad y precisión. y confiabilidad en cuanto a la localización del
La radiografía trans-operatoria es un límite apical de instrumentación,40 debido a
método ampliamente utilizado, fácil de ser que la unión CDC no puede identificarse me-
realizado y algunos autores lo consideran diante una radiografía. Entre las limitaciones
como estándar de oro para la longitud de se tiene que debemos obtener una excelen-
trabajo,14, 34, 35 sin embargo, está demostra- te imagen del diente que está siendo trata-
do que presenta diversas limitaciones que do, esta cualidad se vincula a diversas varia-
disminuyen su precisión y confiabilidad en el bles, entre ellas la posición correcta de la
tratamiento endodóntico.3, 36 La importancia película, ángulo vertical y horizontal correc-
de la longitud de trabajo radica en localizar to, interferencia de estructuras anatómicas,
de manera precisa el foramen apical y esta- grapa, tiempo de exposición y revelado;
blecer la zona de unión CDC, debido a que así como la interpretación que varía de un
los procedimientos endodónticos deben es- especialista a otro.40 Una de las principales
tar limitados a esta zona anatómica.10, 11, 37 limitaciones de la longitud de trabajo radio-
gráfica es la interpretación bidimensional de
una estructura tridimensional y por tanto
debe recurrirse a diferentes técnicas de an-
gulación en la proyección mesio/distoradial
Métodos para determinar la para separar los conductos en los órganos
longitud de trabajo dentarios.
Entre las técnicas para la obtención de la
La longitud de trabajo que constituye la se- longitud de trabajo radiográfica, se tienen
gunda fase del tratamiento de conductos las de Best, Bregman e Ingle.40, 41, 42 Sin em-
radiculares, se determina con la interpreta- bargo, se considera que la técnica de Ingle
ción radiográfica o electrónica de una lima
posicionada en el conducto radicular. Con-
siste en localizar el foramen apical38 y esta- Figura 4.
blecer la medición en milímetros desde un
punto de referencia coronal hasta la unión
CDC. Este procedimiento para determinar la
longitud de trabajo debe ser desempeñado
con precisión, con técnicas que demuestren
resultados satisfactorios. Entre estas, se
tienen la longitud de trabajo radiográfica y
electrónica.

Longitud de trabajo radiográfica


(A) Medición del diente en la radiografía y (B)
Longitud de trabajo radiográfica a 1 mm. Tomado de
La longitud de trabajo radiográfica es el mé- Broon NJ, Cruz A, Palafox-Sánchez CA, Bramante CM.
todo más ampliamente difundido y utilizado Comparación in vivo de tres localizadores electrónicos
de foramen en dientes con periodontitis apical. Tesis
por los especialistas en endodoncia39 y se doctoral.
conductometría: principios y fundamentos... 145
es la más acertada para la determinación de xiliar en la determinación de la longitud de
la longitud de trabajo.43 La técnica de Ingle trabajo o perforación radicular, opera bajo
consiste en determinar la longitud de traba- los principios de resistencia, frecuencia o
jo mediante el paralelismo y emplea la ra- impedancia.2. Este procedimiento es fácil de
diografía de diagnóstico en la que establece ser realizado y se basa en el principio de un
una longitud de trabajo aparente. En este circuito eléctrico que se cierra con el uso del
momento, disminuye 2 mm como medida cuerpo humano.14
de seguridad para lesiones traumáticas en El circuito eléctrico se completa cuando
los tejidos periapicales. Se introduce la lima el otro extremo está conectado a la mucosa
en el conducto con el tope posicionado a la oral por medio de un clip labial y se introdu-
longitud aparente establecida y se toma una ce una lima al conducto radicular, que al ser
película radiográfica convencional o digital. presionado apicalmente la punta del instru-
En la imagen obtenida, se mide de la pun- mento toca el periodonto a través del fora-
ta de la lima al ápice radiográfico y se suma men apical y registra un valor constante.46
o resta de acuerdo con la longitud real del El principio de funcionamiento de los LEF
diente. La longitud de trabajo debe ser 1 mm se aprecia en la figura 6 y varía de acuerdo
antes del ápice radiográfico (Fig. 4). a la marca y la lectura en la pantalla. Cabe
Con todo y las fallas que presenta la lon- destacar que una vez señalado en la panta-
gitud de trabajo radiográfica, es un recurso lla del LEF la posición de la lima en la zona
muy utilizado por los clínicos durante el tra- CDC, la lectura debe estabilizarse de 5 a 10
tamiento de conductos radiculares, algunos segundos. En ese momento se retira la lima
estudios44, 45 indicaron la imprecisión del mé- del conducto y con una regla se registra la
todo radiográfico para localizar el foramen longitud de trabajo en milímetros.
apical (figura 5). La explicación de cómo el LEF efectúa
las mediciones electrónicas es a partir de
la localización del foramen apical. Cuando
Longitud de trabajo electrónica la lima está en el interior del conducto (ro-
deado por dentina y cemento), estos actúan
La longitud de trabajo electrónica es la me- como aislantes de la corriente eléctrica y al
dición del conducto radicular con un dispo- sobrepasar el foramen apical actúa como un
sitivo electrónico, denominado localizador conductor de la corriente eléctrica.47
electrónico de foramen (LEF). El LEF es un El material resistivo del conducto (den-
dispositivo electrónico utilizado como au- tina, tejido, fluidos) forma un resistor y su
valor depende de la longitud, corte de la

Figura 5.
Figura 6.

Raíz palatina de primer molar superior que


radiográficamente se aprecia precisa, cuando en Principio de funcionamiento de los LEFs en el cuerpo
realidad está fuera del foramen apical. Cortesía del Prof. humano. Tomado y adaptado de Ebrahim AK, Wadachi
Dr. Carlos Spironelli Ramos - Roseman University of R, Suda H, Electronic apex locators. J. Med Dent Sci.
Health Sciences, Salt Lake City. UTAH-USA. 2007:54:126.
146 principio básicos de endodoncia clínica

sección transversal y la resistividad de los Los LEF funcionan por medio del cuerpo
materiales. Si una lima endodóntica ingre- humano que cierra el circuito eléctrico. El cir-
sa al conducto radicular y se aproxima a su cuito eléctrico se cierra cuando la lima es co-
término, la resistencia entre la punta del ins- locada dentro del conducto radicular y pre-
trumento y la porción apical del conducto siona apicalmente hasta que la punta toca el
disminuye, porque la longitud efectiva del periodonto a través del foramen apical.47
material resistivo dentro del conducto tam-
bién disminuye47 (Fig. 7).

Evolución histórica de los LEF


El método electrónico para localizar el fora-
men apical fue propuesto por primera vez
Los dientes poseen propiedades resisti-
por Custer48 en 1918 mediante el principio
vas y capacitivas. La lima con una superficie
de conductividad eléctrica. Propuso los mé-
de área específica es un lado del capacitor y
todos radiográfico y eléctrico. Con este últi-
el material conductivo por fuera de la den-
mo, observó que la diferencia en el valor de
tina (ligamento periodontal), representa la
la conductividad eléctrica podría detectarse
otra parte del capacitor. El tejido y fluidos
fácilmente si el conducto radicular estaba
dentro del conducto, así como el cemento y
seco o humedecido con un líquido conduc-
la dentina de la pared del conducto pueden
tor.
considerarse como separadores de las dos
Desarrolló un aparato que consistía de
placas conductivas y determinan una cons-
tres partes: un miliamperímetro conectado
tante dieléctrica; estas estructuras forman
a una fuente de corriente continua y dos
un capacitor complejo47 y de este modo de-
electrodos, uno positivo (forma de hilo de
terminan la longitud de trabajo electrónica.
acero en el interior del conducto radicular)
De lo precedente, para medir los efectos
y uno negativo (aplicado próximo al diente)
de la corriente eléctrica sobre el cuerpo hu-
(Fig. 8). Cuando el circuito se conectaba, un
mano, se debe calcular en primer lugar, la
voltaje positivo mínimo se aplicaba al hilo
cantidad de corriente. Lo que depende de
de acero y al aproximarse al foramen apical
la diferencia de potencial, la impedancia de
daba como resultado un aumento en la con-
conducción y la resistencia dentro del cuer-
ductividad eléctrica.
po entre los puntos de contacto.
Suzuki49 en 1942 en un estudio sobre io-
noforesis de nitrato de plata amoniacal que
Figura 7. realizó en dientes de perros, observó que la
resistencia eléctrica obtenida entre la muco-
sa oral y un electrodo acoplado a un instru-
mento colocado en el interior del conducto

Figura 8

Características eléctricas de la estructura dental.


Tomado de Nekoofar MH, Ghandi MM, Hayes SJ,
Dummer PMH. The fundamental operating principles
of electronic root canal length measurement devices. Prototipo empleado por primera vez en 1918. Tomado
Int Endod J. 2006; 39: 595-609. de Custer LE, J Natl Dent Assoc 1918; 5: 815-819.
conductometría: principios y fundamentos... 147
radicular registraba valores constantes, en alternada, es decir, en la que no existe inter-
cualquier porción del ápice entre 39-41 mA posición entre los polos positivo y negativo,
con una variación mínima. la resistencia eléctrica medida a partir de co-
Con estos conceptos, Sunada50 propuso rriente eléctrica alternada se denomina im-
en 1962 un método para determinar la lon- pedancia (capacidad de materiales que im-
gitud de trabajo sin la utilización de radio- piden el paso de corriente eléctrica), siendo
grafías. Diseñó el primer dispositivo elec- medida en ohms (Ω), la cantidad de veces
trónico, denominado ohmímetro, en el cual que la polaridad oscila en el electrodo de-
utilizó en 124 dientes. termina el valor de la frecuencia a la corrien-
Observó que la resistencia al paso de la te.3 Estos aparatos utilizaban la impedancia
corriente eléctrica por la membrana perio- en una sola frecuencia. La impedancia se
dontal era constante e igual a 6.5 KΩ (40 μA) compone de resistencia y capacitancia. La
lo que coincidía con la mucosa oral. Conclu- propiedad se utiliza para medir la distan-
yó que la resistencia eléctrica entre la mu- cia en diferentes condiciones del conducto
cosa oral y el ligamento periodontal poseen mediante el uso de diferentes frecuencias.
una relación constante e independiente del El cambio en éste método de medición fue
género, edad y tipo de diente.50 desarrollado por Inoue & Skinner51 en 1971,
A partir de esos estudios iniciales, surgie- el cual realizó un dispositivo con un siste-
ron diversos tipos de dispositivos para medi- ma de lectura sónico con una oscilación de
ción electrónica que se basaban en métodos baja frecuencia para desarrollar el sonido y
con diferentes características de medida, le llamó Sono-Explorer y el Neosono-D que
tipo de corriente eléctrica (continua o alter- era una modificación del Sono-Explorer.
na), valores de amperaje y frecuencia. Hasegawa et al. 52 en 1979, desarrolló el mé-
La primera generación de localizadores todo electrónico de impedancia, utilizando
se basó en el principio de resistencia eléctri- alta frecuencia (400 kHz), cuyo aparato más
ca que consistía en dos electrodos, uno aco- representativo fue el Endocater, el cual no
plado al instrumento que va insertado en el presentó la precisión necesaria para sub-
conducto radicular y otro aplicado en la mu- sistir los métodos radiográficos.53 Algunos
cosa bucal, entre los electrodos se determi- otros aparatos pertenecientes a esta gene-
na una corriente continua de bajo amperaje.3 ración son el Apex Finder, Endo Analyzer y
Dispositivos como el Root Canal Meter fue Digipex I, II y III.3
desarrollado en 1969. El principio de funcio- Los dispositivos de tercera generación,
namiento fue de resistencia y corriente alter- utilizan frecuencias múltiples, estos cuentan
na con una onda sinusoidal de 150Hz. Esto con microprocesadores potentes, capaces
provocaba dolor en los pacientes debido a de procesar el cociente matemático y el al-
las elevadas corrientes. Posteriormente fue goritmo de cálculos para obtener lecturas
mejorado y se lanzó al mercado con el nom- precisas.14 A principios de los años noventa
bre de Endodontic Meter y Endodontic Me- fueron introducidos este tipo de localizado-
ter SII. res. Utilizan una tecnología más avanzada y
La diferencia entre ellos era que utilizaba miden la diferencia que existe entre la impe-
una corriente de menos 5µA. Otros dispo- dancia entre dos frecuencias (número de ve-
sitivos en la primera generación incluyeron ces que se repite un proceso periódico por
el Dentometer y el Endoradar.3 Se encontró unidad de tiempo), o bien el rango de dos im-
que estos dispositivos son poco fiables en pedancias eléctricas.3 El Root ZX es un claro
comparación con las radiografías porque ejemplo de esta generación,4, 22 al igual que el
muchas de sus lecturas resultaban significa- Apit, también conocido como Endex.54
tivamente largas o cortas para una longitud Los LEF de cuarta generación miden la
de trabajo aceptable.3 resistencia y capacitancia por separado en
Los dispositivos de segunda generación, lugar de medir el valor resultante de la im-
se basaron en el principio de una corriente pedancia (una función de resistencia y ca-
148 principio básicos de endodoncia clínica

pacitancia). Utilizan dos frecuencias sepa- conducto radicular.3 Este procedimiento es-
radas (400 Hz y 8 kHz), esta combinación tablece la distancia y profundidad en que los
de emplear solo una frecuencia a la vez y instrumentos trabajan en el conducto radi-
utilizar mediciones basadas en la media de cular.14
la raíz cuadrada de los valores de las seña- Ricucci & Langeland10 comprobaron que
les aumenta la precisión en la medición y la las condiciones histológicas más favorables
confiabilidad.14 Sin embargo, la impedancia son cuando la instrumentación y obturación
del electrodo no está influenciada por el se mantienen por debajo de la unión CDC y
contenido electrolítico dentro del conduc- que la sobreobturación con gutapercha y
to, cuando se sobrepasa el foramen con la sellador siempre provoca inflamación seve-
lima este valor se reduce dramáticamente, ra, a pesar de la ausencia de dolor. Los es-
determinado de esta forma la longitud de tudios epidemiológicos han reportado que
trabajo de manera eficaz.55 Puede haber di- el mejor pronóstico es cuando la obturación
versas combinaciones de los valores de la se encuentra dentro de los 2 mm del vértice
capacitancia y resistencia que proporcionan radiográfico.11
la misma impedancia (y así la misma lectu- El efecto de la longitud de trabajo radio-
ra del foramen); esto se hace analizando gráfica y electrónica, comprobada con la
componentes primarios que se miden por prueba de cono y obturación final del trata-
separado para asegurar una mayor exacti- miento de conductos radiculares se hizo en
tud y menor posibilidad de error, es decir, 84 pacientes, donde se realizaron 188 medi-
se necesita que las dos lecturas coincidan en ciones con técnica de bisectriz la longitud de
el mismo punto para que la información se trabajo radiográfica y con Raypex 5 (VDW,
muestre en la pantalla digital.55 Munich-Alemania) la electrónica.23 La longi-
Un aspecto importante con estos LEF es tud de trabajo electrónica es comparable y
que tienen integrado un microprocesador, no superior a la radiográfica, sin embargo,
el cual computa los valores obtenidos y eli- reduce la sobreestimación de la longitud de
mina la necesidad de hacer una calibración trabajo y la exposición a radiaciones ionizan-
durante la determinación de la longitud de tes.
trabajo.55 Estos dispositivos no son afecta- El ejercicio de la práctica reserva aspec-
dos por la presencia de irrigantes,14 sin em- tos relevantes del límite apical para los pro-
bargo, es posible que la causa de mediciones cedimientos endodónticos, no obstante, y
erróneas sean los aspectos morfológicos, está demostrado que la localización el fora-
tales como conductos laterales, accesorios, men apical no es en el vértice radiográfico
convergentes, bifurcaciones, reabsorciones apical, a pesar de que la mayoría de los pro-
patológicas, perforaciones, contacto con fesionales recurren a este punto en el senti-
fluidos o metales.3 Algunos ejemplos de do de destacar la calidad final del tratamien-
aparatos de esta generación son el Bingo to de conductos.3
1020, lanzado al mercado en el 2002, Pro-
pex, Raypex 4, Elements Diagnostic Unit,
Root ZX II, Raypex 5, Raypex 6, i-Pex.
Factores a considerar en
relación con la longitud de
Precisión e importancia de la trabajo electrónica
determinación de la longitud Calibre del instrumento
de trabajo
El grosor o calibre del instrumento debe con-
La longitud de trabajo consiste en identifi- siderarse, en virtud de que debe ser lo más
car la zona CDC y obtener la medida real del compatible posible, es sabido que instru-
conductometría: principios y fundamentos... 149
mentos más gruesos no alcanzan el tercio Lo cierto, es que de acuerdo con lo ob-
apical y los más delgados tienen dificultad servado en los estudios y la experiencia clí-
en la lectura, debido al ajuste del instrumen- nica, es posible afirmar que existe variación
to en el conducto, esto se debe a que no de la lectura con los LEF y aun no se tiene el
siempre coincide el diámetro del foramen y 100% de precisión; por lo anterior, para la ob-
la zona CDC (1 mm antes) con el calibre del tención de una longitud de trabajo precisa,
instrumento, en especial en los conductos primero se debe localizar el foramen apical
ovalados.3 y sin retirar la lima del conducto reajustarla
Lo que se traduce en que la lima K al rea- hasta cuando la pantalla del LEF determine
lizar la longitud de trabajo no logra tocar que se está a 1 mm del foramen apical, por
todas las paredes del conducto radicular. En qué una lectura a 0.5 mm, cabe la posibilidad
la mayor parte de las mediciones, la lima K de estar fuera. Williams et al.22 afirmaron
se adapta en un punto distante de la unión que en una conductometría radiográfica,
CDC, o sea el ajuste del primer instrumento cuando la lima se observa corta, en realidad
es inexistente. está más cerca del foramen apical y cuando
De ahí que cuando se dice, “utiliza el pri- la lima se observó al ras o fuera, realmente
mer instrumento que ajuste”, en la realidad está más afuera del conducto.
no ajusta. Por tanto, esta suelto en el fora- Ramos & Bramante3 consideran que una
men y en paredes y es un segmento de la solución para identificar el foramen apical
lima K (el más grueso) el que ajusta; como en la clínica es realizar una instrumentación
se aprecia en la figura 9, en que la lima toca progresiva (Crown-down), de esta manera
las paredes del conducto, pero no ajusta en se eliminan interferencias en tercio coronal
la unión CDC. y medio, lo que facilitara el ajuste de la punta
El diámetro del foramen apical es un del instrumento en la unión CDC, sin embar-
factor que influye en el rendimiento de los go, una de las complicaciones es el bloqueo
LEF,47, 56 por la variabilidad de esta región de los conductos por restos dentinarios, por
anatómica.57, 58, 59 Sin embargo, Ding et al.60 tanto se sugiere realizar una abertura en la
determinaron que la morfología y la posi- entrada de los conductos a una distancia no
ción del foramen menor influyen en la pre- máxima de 10 mm, es decir, a la mitad de
cisión de los LEF, al contrario, Stein & Corco- una fresa Gates Glidden número 4.
ran12 refieren que la precisión de un LEF no
se afecta por el diámetro de la unión CDC.
Interferencia del irrigante

Figura 9. Con la finalidad de obtener mediciones pre-


cisas se desarrollaron diversas generaciones
de dispositivos electrónicos, entre ellos el
localizador Root ZX II (dispositivo más in-
vestigado), que calcula el cociente entre
las impedancias de dos frecuencias para lo-
calizar la constricción apical.61 Estudios han
demostrado que el Root ZX II no se afecta
por el contenido del conducto radicular, vi-
talidad pulpar, solución irrigante o el grupo
dentario,14, 62, 63 sin embargo, en los casos de
alteraciones anatómicas que acarrean alte-
raciones en la constricción apical, como en
Ápice radicular desgastado que muestra la lima suelta los dientes con ápices inmaduros, periodon-
en el foramen apical. Cortesía Prof. Dr. Carlos Spironelli titis apical y reabsorciones radiculares pue-
Ramos - Roseman University of Health Sciences, Salt
Lake City. UTAH-USA. den impedir la correcta determinación de
150 principio básicos de endodoncia clínica

la longitud de trabajo con el localizador de supone que incrementa a su máximo valor


foramen47 a nivel de la constricción apical únicamen-
te.64 Lo que puede explicar que en los dien-
tes con periodontitis apical la mayoría de las
Precisión de la longitud de trabajo conductometrias están fuera del foramen59
electrónica en pulpa vital, necrosis y (Fig. 10).
periodontitis apical

Se considera que el diagnóstico pulpar no in-


terfiere con la precisión de los LEF.62 Serry et
al.64 evaluaron si la condición pulpar influía
Longitud de trabajo
en la precisión de i-Root verificado radio- electrónica con o sin
gráficamente. En dientes con pulpa normal,
pulpa inflamada aguda y crónica, pulpa de-
radiografía de confirmación
generada y periodontitis apical (10 dientes
Uno de los aspectos que causa discusión en-
por grupo) emplearon análisis histológico
tre los especialistas con respecto a la longi-
e inmunohistoquímico del tejido pulpar, ob-
tud de trabajo electrónica es la necesidad de
servaron un diente preciso, dos cortos y sie-
tomar una radiografía de confirmación para
te fuera (considerando preciso 0.5-1 mm.).
“verificarla”, sin embargo, se ha demostra-
Lee et al.65 Oliver et al.66 consideran que la
do que el empleo de los LEF para la conduc-
presencia de periodontitis apical indica la
tometria electrónica es confiable,23, 27, 28, 67, 69,
alteración del tamaño de la constricción 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80
e incluso superior que
apical y esto puede deberse por la reabsor-
la conductometria radiográfica transopera-
ción inflamatoria en la raíz, por lo tanto, si
toria24, 25, 26, 28 que muestran limitaciones de
se aumenta el diámetro de la constricción
acuerdo a la morfología radicular, posición
apical por reabsorción inflamatoria permite
del diente en la arcada, sobreposición de
disminuir la resistencia del conducto, lo que
imágenes, reabsorción radicular y las inhe-
rentes al proceso de obtener la radiografía.3
El concepto de la longitud de trabajo
Figura 10. electrónica está en no verificarla con una ra-
diografía, la combinación de método radio-
gráfico y electrónico se refiere a utilizarlos
para obtener una medición más precisa, en
la radiografía observamos curvaturas, nu-
mero de conductos y con el LEF se determi-
na el foramen apical y la longitud de trabajo.
Se han reportado algunos trabajos que
realizaron el tratamiento endodóntico exclu-
sivamente con conductometría electrónica,
tales como Machado et al.,32 que realizaron
dos casos por la incapacidad de visualizar
el ápice radicular. Utilizaron Elements Diag-
nostic Apex Locator en paciente portador
de placa de retención post-quirúrgica. Con
i-Pex en paciente con tratamiento de orto-
doncia y un expansor maxilar. Concluyen
Conductometría electrónica que muestra una lima K que los LEF son eficaces para la determina-
fuera del foramen apical (MEB-EC – 98X). Tomado de
Broon NJ, Cruz A, Palafox-Sánchez CA, Bramante CM. ción de la longitud electrónica, cuando es
Comparación in vivo de tres localizadores electrónicos imposible llevarla a cabo mediante técnicas
de foramen en dientes con periodontis apical. radiográficas.
conductometría: principios y fundamentos... 151
Nuestro equipo de trabajo realizó cinco Figura 11
tratamientos endodónticos con longitud de
trabajo electrónica exclusivamente, sin ve-
rificación radiográfica.81 Se llevó a cabo con
Raypex 6. La LTE es un método confiable y
reduce el número de radiografías para el tra-
tamiento endodóntico.
En otro estudio, evaluaron el nivel de
obturación del tratamiento de conductos Tratamiento de conductos radiculares en primer molar
radiculares realizados con conductometría inferior. En (A) con conductometría radiográfica y en
radiográfica y electrónica sin verificación (B) con conductometría electrónica.
radiográfica. Noventa conductos se realiza-
ron con la longitud de trabajo realizada con terfieren en la medición electrónica debido
Raypex 6, y noventa con la conductometría a la capacidad de los metales de conducir
radiográfica. Concluyeron que ambos méto- corriente eléctrica.3 Todas las restauraciones
dos pueden ser utilizadas de forma confia- deben ser removidas y en el caso de una co-
ble para el tratamiento endodóntico29 (Figs. rona metálica o metal-porcelana debe tener-
11 A y 11 B). se especial consideración en retirarla, por el
Las radiografías son útiles al combinarlas riesgo de perforación de la cámara pulpar.
con el método electrónico, porque permiten Muchos especialistas realizar el tratamiento
observar detalles adicionales como ángulo y de conductos radiculares a través de la coro-
radio de una curva, número de conductos, na, sin embargo, debe tenerse cuidado en no
bifurcaciones, espesor de la dentina e inclu- tocar alguna superficie metálica y que la so-
so relación punta del instrumento-vértice lución irrigante se encuentre en el conducto
radiográfico apical.3 Con la conductometría y no es la cámara pulpar, debido a que actua-
electrónica se puede localizar el foramen rían como conductos y como resultado, un
apical y zona CDC. Se considera que el hecho falso positivo. Con respecto a las restauracio-
de realizar la verificación radiográfica de una nes a base de resina compuesta o ionómero
longitud de trabajo electrónica es un error de vidrio, no se han hallado reportes de falla
de objetivo y no de procedimiento.3 por alguna interferencia en la conducción de
corriente eléctrica.3 En conductos calcifica-
dos la lectura puede encontrarse compro-
metida, debido a la calcificación que presen-
tan la paredes, a la falta de permeabilidad y
Indicaciones y la acumulación de restos dentinarios puede
contraindicaciones de mostrar falsos positivos en la medición, debi-
do al obstáculo que impide la salida hacia el
la longitud de trabajo foramen apical,3, 82 sin embargo, en caso de
electrónica que con una lima K número 6 u 8 se alcance
la salida del conducto, por consecuencia será
La conductometría electrónica presenta más fácil la lectura con el LEF.
indicaciones y contraindicaciones precisas En dientes con perforaciones, se tienen
para su realización, de las que destacan los dos inconvenientes, la perforación propia-
dientes con restauraciones metálicas, resina, mente dicha y la dificultad en determinarla
ionómero de vidrio, conductos calcificados, por medios radiográficos cuando se em-
perforaciones, ápice abierto, reabsorciones, plean calibres menores, sin embargo, en
retratamiento, pacientes pediátricos, emba- cámara pulpar es más sencilla su visualiza-
razadas y con marcapaso. ción.3. El empleo de los localizadores para
Las restauraciones metálicas (coronas, identificar una perforación es de gran uti-
incrustaciones y la amalgama de plata) in- lidad, por el hecho de que al momento de
152 principio básicos de endodoncia clínica

tocar con la lima el sitio de la perforación, seado para determinar la longitud de traba-
la pantalla del localizador indicara que se jo. El procedimiento de medición es preciso,
encuentra fuera del foramen.3 En dientes simple y reproducible,20 sin embargo, con
con ápice abierto por la falta de formación respecto a la dosis de radiación no se com-
radicular está contraindicado realizar medi- para con las radiografías intraorales, por tan-
ciones electrónicas, por tanto, se indica la to, no está indicado para conductometría.
conductometría radiográfica. Se están desarrollando algunos dispositivos
En los dientes deciduos es posible la uti- CBCT que disminuyan la dosis de radiación,
lización de longitud de trabajo electrónica, si la dosis efectiva alcanza un límite razona-
debido a que con una radiografía es difícil ble, CBCT pudiera ser recomendado.20 Para
detectar reabsorciones fisiológicas, la técni- una mayor precisión, Janner et al.18 y Jeger
ca empleada es similar a pacientes adultos. et al.19 combinaron la conductometria elec-
En pacientes embarazadas, el empleo de la trónica con las mediciones con CBCT.
conductometría electrónica está indicado
por la reducción de radiaciones ionizantes.
Sin embargo, en pacientes con marcapaso
se contraindica el riesgo por la interferencia
del dispositivo;83, 84 en este sentido y a pesar
Técnica clínica para
de que en un estudio, el LEF Bingo presentó la longitud de trabajo
algún tipo de interferencia, sin embargo, no
comprometió la función primordial del mar-
electrónica81
capaso.85 En dientes con reabsorción exter-
Se realiza asepsia y antisepsia, se aplica anes-
na comunicada está contraindicado, debido
tesia local indicada para cada paciente. Bajo
a la invaginación de tejido periodontal en el
aislamiento absoluto con grapa (SS White
trayecto del conducto, inviabilizando la lec-
– EUA) y dique (Hygenic Non Latex, Flexi-
tura; en dientes con reabsorción interna se
Dam., EUA) se realizan los pasos siguientes:
realizará de manera convencional.3
1. Eliminación de tejido carioso y restaura-
Goldberg et al.86 evaluaron la precisión
ciones metálicas
de Root ZX en dientes con reabsorciones
2. Abertura coronaria con alta velocidad y
apicales simuladas y mostro una precisión
fresa de carburo esférica número 2 a 4,
baja de 62.7% en el rango de 0.5 mm. En los
según el diente a tratar.
casos de retratamiento, si existe presencia
3. Identificación de conductos con un ex-
de gutapercha remanente, puede existir al-
plorador DG-16.
gún falso positivo,63, 71, 74, 87 por lo tanto, todo
4. Permeabilización de los conductos con
el material obturador debe ser removido y
una lima tipo K número 8, 10, 15.
realizar la conductometría.3
5. Irrigación con hipoclorito de sodio al 2.5%.
6. Eliminación de interferencias en la entra-
da de los conductos con fresa Gates-Gli-
dden número 1 a 4 (Fig. 12A) y aspiración
Método tomográfico del exceso del irrigante de la cavidad pul-
par.
En trabajos de Lascala et al.,17 Janner et al.,18 7. Se enciende el interruptor del localiza-
Jeger et al.19 y Cornnet et al.20 emplearon dor electrónico de foramen y se coloca
mediciones tomograficas con CBCT para la el clip externo sobre la mucosa labial del
longitud de trabajo. El programa KaVo 3D paciente (Fig. 12B).
utilizado con el CBCT permite diversos as- 8. Se introduce en las proximidades de ter-
pectos de la imagen en tercera dimensión. cio medio una lima tipo K número 10 o
Los dientes se analizan en los planos sa- 15 (en algunos casos una lima de mayor
gital, transversal y coronal. El diente puede calibre, que ajuste a la anatomía del con-
ser rotado por el operador en el plano de- ducto previamente identificado).
conductometría: principios y fundamentos... 153
9. Se conecta a la lima el sujetador del lo- de diente, diagnóstico clínico, retratamien-
calizador electrónico de foramen y se to de conductos, patología apical, humedad
introduce en sentido apical la lima en el intraconducto y marca del dispositivo.
conducto. El empleo de la conductometría electró-
10. La lima identifica el foramen apical cuan- nica es un método confiable para determinar
do en la pantalla del localizador marca la longitud del conducto radicular, reduce el
ápex, se reajusta la posición de la lima empleo de radiografías, evita contamina-
hasta que la pantalla indique que se en- ción al medio ambiente por el empleo de
cuentra a 1 mm (Fig. 12, C y D). películas radiográficas, liquido revelador y
11. Mantener conectado por 5 segundos la dosis de radiación al paciente y operador.
hasta que la lectura se estabilice en la
marca de 1 mm del foramen apical (de
acuerdo con cada marca comercial del
localizador) y esta sea considerada co- Referencias
rrecta (Fig. 12).
1. Nair PNR, Sjögren U, Figdor D, Sundqvist
G. Persistent periapical radiolucencies of
root-filled human teeth, failed endodon-
Conclusión tic treatments, and periapical scars. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Existen variables que influyen en la preci- and Endod. 1999; 87: 617-27.
sión de los LEF, como el género, edad, tipo 2. American Association of Endodontists
(2016) Glossary of Terms Used in End-
odontics. Chicago, IL: American Associa-
Figura 12 tion of Endodontists.
3. Ramos CS, Bramante CM. Odontometría,
Fundamentos e Técnicas. Sao Paulo: Ed.
Santos, 2005.
4. Simon JHS. The apex: how critica lis it?
Gen Dent. 1994; 42:330-4.
5. Dummer PHM, McGinn JH, Ress DG. The
position and topography of the apical
canal constriction and apical foramen.
International Endodontic Journal. 1984;
17: 192-8.
6. Grove CJ. An accurate new technique for
filling root canals to the dentinocemen-
tal junction with impermeable materials.
J Am Dent Ass. 1929; 16: 1594-1600.
7. Kuttler Y. Microscopic investigation of
root apexes. J Amer Dent Ass. 1955; 50:
544-52.
8. Bramante CM, Berbert A. A critical eval-
uation of some methods of determining
Eliminación de interferencias con Gates-Glidden
número 4 (A), clip labial en la mucosa del paciente (B), tooth length. Oral Surg Oral Pathol Oral
localización del FA en la luz LED roja (C), posición Med Oral Radiol and Endod. 1974; 37:
de la unión CDC en la luz LED verde (D). Tomado de 463-73.
Broon NJ, Cruz A, Palafox-Sánchez CA, Bramante CM.
Comparación in vivo de tres localizadores electrónicos 9. Leonardo MR. Consideraçoes iniciais
de foramen en dientes con periodontitis apical. Tesis – definição, importancia, conceito. In:
doctoral.
154 principio básicos de endodoncia clínica

Leonardo MR, Leal JM. Endodontia: Tra- 20. Connert T, Hülber-J M, Godt A, Löst
tamento de canais radiculares. São Pau- C, ElAyouti A. Accuracy of endodontic
lo: editorial panamericana. 1998, cap.2, working length determination using
p.29-40. cone beam computed tomography. Int
10. Ricucci D, Langeland K. Apical limit of Endod J. 2014; 47: 698–703.
root canal instrumentation and obtura- 21. Lucena C, López JM, Martın JA, Robles
tion, part 2. A histological study. Int En- V, González-Rodríguez MP. Accuracy of
dod J. 1998; 31: 394-409. working length measurement: electron-
11. Sjögren U, Hagglund B, Sundqvist G, ic apex locator versus cone-beam com-
Wing K. Factors affecting the long-term puted tomography. Int Endod J. 2014; 47:
results of endodontic treatment. J En- 246–56.
dod.1990;16:498-504. 22. Williams CB, Joyce AP, Robertset S. A
12. Stein TJ, Corcoran JF. Anatomy of the comparison between in vivo radiograph-
root apex and its histologic changes with ic working length determination and
age. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral measurement after extraction. J Endod.
Radiol Endod. 1990; 69: 238-42. 2006; 32: 624-7.
13. Gutierrez JH, Aguayo P. Apical foraminal 23. Ravanshad S, Adl A, Anvar J. Effect of
openings in human teeth. Number and working length measurement by elec-
location. Oral Surg Oral Med Oral Pathol tronic apex locator or radiography on
Oral Radiol and Endod. 1995; 79: 769-77. the adequacy of final working length. J
14. Gordon MPJ, Chandler NP. Electronic apex Endod. 2010; 36: 1753-6.
locators. Int Endod J.2004; 37: 425-37. 24. Fouad AF, Reid LC. Effect of using elec-
15. Green D. A stereomicroscopic study of tronic apex locators on selected end-
400 roots apices of maxillary and man- odontic treatment parameters. J Endod.
dibular posterior teeth. Oral Surg Oral 2000; 26:364–7.
Med Oral Pathol Oral Radiol and Endod. 25. Kaufman AY, Fuss Z, Keila S, Waxenberg
1956; 9: 1224-35. S. Reliability of different electronic apex
16. Green D. A stereomicroscopic study of locators to detect root perforations in
700 roots apices of maxillary and man- vitro. International Endodontic Journal.
dibular posterior teeth. Oral Surg Oral 1997; 30: 403–7.
Med Oral Pathol Oral Radiol and Endod. 26. Cianconi L, Angotti V, Felici R, Conte G,
1960; 13: 728-40. Mancini M. Accuracy of three electronic
17. Lascala CA, Panella J, Marques MM. apex locators compared with digital ra-
Analysis of the accuracy of linear mea- diography: an ex vivo study. Journal of
surements obtained by cone beam com- Endodontics. 2007; 36: 2003-7.
puted tomography (CBCT-NewTom) 27. Hassanien E, Hashem A, Chalfin H. Histo-
Dentomaxillofac Radiol. 2004; 33: 291–4 morphometric study of the root apex of
18. Janner SFM, Jeger FB, Lussi A, Bornstein mandibular premolar teeth: An attempt
MM. Precision of endodontic working to correlate working length measured
length measurements: a pilot investiga- with electronic and radiographic meth-
tion comparing cone-beam computed ods to various anatomic positions in the
tomography scanning with standard apical portion of the canal. J Endod 2008;
measurement techniques. J Endod 2011; 34: 408-12.
37: 1046–51. 28. Vieyra JP, Acosta J. Comparison of work-
19. Jeger FB, Janner SFM, Bornstein MM, ing length determination with radio-
Lussi A. Endodontic working length mea- graphs and four electronic apex locators.
surement with preexisting one-beam Int Endod J. 2011; 44: 510-8.
computed tomography scanning: A pro- 29. Broon NJ, Cruz A, Palafox-Sanchez CA,
spective controlled clinical study. J En- Bramante CM, Piasecki L, Andaracua-Gar-
dod. 2012; 38: 884–88. cia S. Evaluación del nivel de obturación
conductometría: principios y fundamentos... 155
en el tratamiento endodóntico con con- 41. Best EJ, Gervasio W, Sowle JT, Winter
ductometría electrónica (sin verificación S, Gurney B. A New Method of Tooth
radiográfica) vs conductometría radio- Length Determination for Endodontic
gráfíca: estudio in vivo. Canal Abierto. Practice. Dent. Dig. 1960; 66: 450–454.
2016; 33: 8-13. 42. Bregman RC. A mathematical method
30. Harrison JW, Baumgatner JC, Svec TA. of determining the length of a tooth for
Incidence of pain associated with clinical root canal treatment and filling. 1950; J
factors during and after root canal the- Canad Dent Ass. 16:305-6.
raphy. Part 2. Postobturation pain. J En- 43. Bramante CM & Berbert A. Recursos
dod. 1983; 9: 434-8. radiográficos no diagnóstico e no trata-
31. Ricucci D. Apical limit of root canal instru- mento endodontico. 3/a. ed. São Paulo,
mentation and obturation, part 1. Litera- Brasil: Ed. Pancast editora; 2000.
ture review. Int Endod J. 1998; 31: 384-93. 44. Levy AB, Glatt L. Deviation of the apical
32. Machado R, Tomazinho LF, Stel AMA, foramen from the radiographic apex. J N
Silva EJNL, Vansan LP. Use of electronic J St Dent Soc. 1970; 41: 12-3.
apex locator in the impossibility of radio- 45. Palmer MJ, Weine FS, Healey HJ. Posi-
graphic visualization of the root apex: re- tion of the apical foramen in relation to
port of two cases. RSBO. 2013:10:402-6. endodontic theraphy. J Canad Dent Ass.
33. Schilder H. Filling root canals in three 1971; 37: 305-8.
dimensions. Dent Clin North Am. 46. Ebrahim AK, Wadachi R., Suda H. Elec-
1967.11:723–44. tronic apex locators- a review. J Med
34. Miletic V, Beljic-Ivanovic K, Ivanovic V. Dent Sci. 2007; 54: 125-136.
Clinical reproducibility of three elec- 47. Nekoofar MH, Ghandi MM Hayes SJ,
tronic apex locators. Int Endod J. 2011; Dummer PMH. The fundamental oper-
44:769-76. ating principles of electronic root canal
35. Nelson-Filho P, Leite Gde A, Fernan- length measurement devices. Interna-
des PM, Da Silva RA, Rueda JC. Effi- tional Endodontic Journal. 2006;39: 595-
cacy of SmearClear and ethylenedi- 609.
aminetetraacetic acid for smear layer 48. Custer LE. Exact methods of locating the
removal in primary teeth. J Dent Child. apical foramen. Journal National Dental
2009; 76:74–7. Association. 1918; 5: 815-819.
36. Tamse A, Kaffe I, Fishel D. Zygomatic arch 49. Suzuki K. Experimental study of ionto-
interference with correct radiographic foresis. Japanese Journal Stomatolo-
diagnosis in maxillary molar endodon- gy.1942;16:411-29.
tics. Oral Surgery Oral Med Oral Pathol. 50. Sunada I. New method for measuring
1980; 50:563–6. the length of the root canal. Journal Den-
37. Seltzer S, Soltanoff W, smith J. Biologic tal Research.1962; 41: 375-87.
aspects of endodontics. Oral surg Oral 51. Inoue N, Skinner DH. A simple and accu-
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1973; rate way of mearuring root canal length.
36: 725-37. J Endod. 1985; 11: 421-7.
38. Ramos CAS, Bramante CM. In: Endodon- 52. Hasegawa K et al. A new method and
tia. Fundamentos biológicos e clínicos. apparatus for measuring the root canal
2/a. ed. São Paulo, Brasil: Ed. Santos; length. J Nihon Univ Sch Dent. 1986; 28:
2001. pp. 45-72. 117-28.
39. Clouse HR. Electronic methods of root 53. Ounsi HF, Haddad G. In vitro evaluation
measurement. Gen Dent. 1991; 6: 432-7. of reliability of the Endex electronic apex
40. Goldman M, Pearson AH, Darzenta N. locator. J Endod. 1998; 24: 120-1.
Endodontics success – who´s reading the 54. Renner D, Grazziotin-Soares R, Gavini G,
radiographic? Oral Surg Oral Med Oral Barletta FB. Influence of pulp conditions
Pathol Oral Radiol Endod. 1972; 33: 432-4. on the accuracy of an electronic fora-
156 principio básicos de endodoncia clínica

men locator in posterior teeth: an in vivo of the canal contents on the electrical
study. Braz Oral Res. 2012; 26: 106-11. assisted determination of the length of
55. Briseño MB. Consideraciones clínicas root Canals. J Endod. 2002; 28: 83-5.
para evitar y corregir errores durante la 67. Somma F. et al. In vivo accuracy of three
preparación del conducto radicular. In: electronic root canal length measure-
Cruz GA. et al. Endodoncia, fundamentos ment devices: Dentaport ZX, Raypex 5
científicos para la práctica clínica. Méxi- and Propex II. Int Endod J. 2012; 45:552-6.
co, As Enug, 2012, pag.103-41. 68. Duran-Sindreu F, Stöber EK, Mercadé
56. Huang L. An experimental study of the M, Vera J, Garcia M, Bueno R, Roig M.
principle of electronic root canal mea- Comparison of in vivo and in vitro read-
surement. J Endod. 1987; 13: 60-4. ings when testing the accuracy of the
57. Pagavino G, Pace R, Baccetti T. An SEM Root ZX apex locator. J Endod. 2012; 38:
study of in vivo accuracy of the Root ZX 236-9.
electronic apex locator. J Endod. 1998; 69. Piasecki L, Carneiro E, Fariniuk LF, Wes-
24: 438–41. tphalen VPD, Fiorentin MA, Silva Neto
58. Herrera M, Abalos C, Planas AJ, et al. In- UX. Accuracy of Root ZX II in locating fo-
fluence of apical constriction diameter ramen in teeth with apical periodontitis:
on Root ZX apex locator precision. J En- an in vivo study. J Endod. 2011; 37: 1213-6.
dod 2007; 33: 995-8. 70. Goldberg F. Evaluacion clınica del Root
59. Broon NJ. Comparación in vivo de tres ZX en la determinacion de la conducto-
localizadores electrónicos de foramen metrıa. Rev Asoc Odontol Argent. 1995;
de dientes con periodontitis apical. (tesis 83: 180-2.
de doctorado), Guadalajara (Jal): Univer- 71. Pommer O, Stamm O, Attin T. Influence
sidad de Guadalajara.;2015. of the canal contents on the electrical
60. Ding J, Gutmann JL, Fan B, Lu Y, Chen H. assisted determination of the length of
Investigation of apex locators and relat- root canals. J Endod 2002; 28: 83-5.
ed morphological factors. Journal of En- 72. Beilke L, Barletta F, Vier-Pelisser F. Ava-
dodontics. 2010; 36: 1399-1403. liaçao in vivo da confiabilidade do loca-
61. Morita J (1994) Root ZX Operation Man- lizador electrônico Bingo na determina-
ual. Japan: J. Morita Mfg. Corp. ção do comprimento da trabalho, em
62. Dunlap CA, Remeikis NA, Begole EA, situações de polpa vital e necrosada. Rev
Rauschenberger CR. An in vivo evalua- Odonto Cienc. 2005; 20: 142-7.
tion of an electronic apex locator that 73. Wrbas KT, Ziegler AA, Altenburger MJ,
uses the ratio method in vital and necrot- Schirrmeister JF. In vivo comparison of
ic canals. Journal of Endodontics. 1998; working length determination with two
24: 48–50. electronic apex locators. Int Endod J.
63. ElAyouti A, Dima E, Ohmer J, Sperl K, 2007; 40: 133-8.
Ohle C, Löst C. Consistency of Apex Lo- 74. Hilu R, Huanambal M, Perez A. Estudio
cator Function: A Clinical Study. Journal en in vivo de la determinación de la longi-
of Endodontics. 2009; 35: 179 – 81. tud de trabajo con la utilización del loca-
64. Serry A, Adel M, Elden EM. Accuracy of lizador apical electrónico Neosono. Rev
electronic apex locator in relation to the Asoc Odontol Argent. 2008; 96: 247-51.
condition of human dental pulp: histo- 75. Chevalier V, Arbab-Chirani R, Nicolas M,
logical and histochemical study. J Am Sci. Morin V. Occurrence of no-function of
2012; 8:391-7. two electronic apex locators: an in vivo
65. Lee SJ, Nam KC, Kim YJ, Kim DW. Clini- study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
cal accuracy of a new apex locator with Oral Radiol Endod 2009 ;108: e61–5.
and automatic compensation circuit. J 76. Pascon EA, Marrelli M, Congi O, Ciancio
Endod. 2002; 28: 706-9. R, Miceli F, Versiani MA. An in vivo com-
66. Oliver P, Oliver S, Thomas A. Influence parison of working length determination
conductometría: principios y fundamentos... 157
of two frequency-based electronic apex 82. Aurelio JA, Nahmias Y, Gerstein H. A
locators. Int Endod J. 2009; 42: 1026-31. model for demonstrating an electronic
77. Stöber EK, Duran-Sindreu F, Mercadé M, canal length measuring device. J Endod.
Vera J, Bueno R, Roig M. An evaluation 1983; 9: 568–9.
of Root ZX and iPex Apex locators: an in 83. Woolley LH, Woodworth J, Dobbs JL. A
vivo study. J Endod. 2011; 37: 608-10. preliminary evaluation of the effects of
78. Stöber EK, De Ribot J, Mercadé M, Vera electrical pulp testers on dogs with arti-
J, Bueno R, Roig M, Duran-Sindreu F. ficial pacemakers. J Am Dent Ass. 1974;
Evaluation of the Raypex 5 and the Mini 89: 1099–101.
apex locator: an in vivo study. J Endod. 84. Beach CW, Bramwell JD, Hutter JW. Use
2011; 37: 1349-52. of an electronic apex locator on a cardiac
79. D´Assunção FLC, De Albuquerque DS, pacemaker patient. 1996. J Endod. 1996:
Correia De Queiroz Ferreira LC. The abil- 182–4.
ity of two apex locators to Locate the 85. Garofalo RR, Ede EN, Dorn SO, Kuttler
apical foramen: an in vitro study. J Endod S. Effect of electronic apex locators on
2006; 32: 560-2. cardiac pacemarker function. 2002. J En-
80. Moscoso S, Pineda K, Basilio J, Alvarado dod. 2002; 28: 831-3.
C, Roig M, Duran-Sindreu F. Evaluation 86. Goldberg F, De Silvio AC, Manfré S, Nas-
of Dentaport ZX and Raypex 6 electronic tri N. In vitro measurement accuracy of
apex locators: An in vivo study. Med Oral an electronic apex locator in teeth with
Patol Oral Cir Bucal. 2014; 1: e202-5. simuled apical root resorption. J En-
81. Broon NJ, Cruz A, Palafox-Sánchez CA, dod.2002;28:461-3.
Anadaracua-García S, García-Hervert BR, 87. Martins JNR, Marques D, Mata A, Car-
Ayón-García R. Root canal treatment amês J. Clinical Efficacy of Electronic
by means of electronic conductometry Apex Locators: Systematic Review. J En-
without radiographic trans-operative dod. 2014; 40: 759-777.
verication: a report of five cases. Dental
Press Endod. 2015; 5: 73-7.
13. Técnicas biomecánicas de
instrumentación manuales

Katia Alcalá Barbosa


Geovani Ramón González Barba
Felipe de Jesús Herrera Gutiérrez

Una vez concluidas las etapas de apertura, Los instrumentos están constituidos por
limpieza de la cámara pulpar, localización y cuatro partes:
preparación de las entradas a los conductos • Mango: por lo general de plástico, forma
y el tercio cervical, el diente ofrecerá las con- de cilindro, superficie estriada (A)
diciones para que se inicie el tratamiento de • Intermediario: es el segmento del vásta-
conductos. En esta etapa, los instrumentos go, entre mango y parte activa. Longitud
endodónticos desempeñan un papel impor- variable (B)
tante. El dominio de estos exige práctica, • Parte activa: debe de tener 16 mm de
conocimiento de sus aspectos morfológicos longitud y su forma depende de aquella
y su dinámica de uso para así utilizarlo co- original del vástago (C)
rrectamente y aprovecharlo al máximo.1 • Guía de penetración: extremo de la parte
activa y tiene forma de cono, con un vér-
tice para cada tipo de instrumento (D)

Antecedentes
Longitud de instrumentos
1838. Maynard creó el primer instrumento
endodóntico, idealizado a partir de un Se designa en milímetros. 16 mm de la parte
resorte de reloj.2 activa más el intermediario. Se fabrican en
1958. Ingle y Levin propusieron por primera 21, 25, 28 y 31 mm.
vez la estandarización en instrumentos
endodónticos.
1962. Se formó un comité para la estanda- Diámetros de la parte activa
rización, en el que participaron los fa- Se puede comparar geométricamente con
bricantes y la American Association of un cono.
Endodontic. Evoluciono a lo que hoy El diámetro menor es de la parte activa
es International Estándar Organization y se denomina D0 y el mayor D16. Hay 1 mm
(ISO). Pero hasta 1976 se publicaron las entre cada diámetro. De modo que D3 re-
primeras especificaciones.3 presenta 3 mm de la punta del instrumento.

158
técnicas biomecánicas de instrumentación manuales 159
Figura 1. Pre-curvado de las limas
Debemos precurvar la lima adaptándola a
la/s curvatura/s del conducto que se trabaja.

Figura 3.

Tomada de Técnicas y Fundamentos, de Soares y Goldberg.

Figura 2.

Tomada de Endodoncia. Tratamiento de los conductos


radiculares, de Leonardo M., Leal J.

Lima de permeabilización apical


(Patency File):

• Es una lima del 8 o 10 que se hace pasar


ligeramente más allá de la constricción
apical, aproximadamente 0.5 mm (usan-
do localizador de foramen).
• Se evita el empaquetamiento de restos.
• Se mantiene la longitud de trabajo.
• Facilita la irrigación del tercio apical del
conducto.

1ra serie 2da serie 3ra serie Color


6 Rosa
Tomada del libro Técnicas y Fundamentos, de Soares y
8 Gris Goldberg.
10 Morado
15 45 90 Blanco
20 50 100 Amarillo
25 55 110 Rojo
30 60 120 Azul Conductometría
35 70 130 Verde
40 80 140 Negro Es necesario conocer la longitud exacta de
cada conducto para hacer una conforma-
El mango del instrumento se ha codificado con colores
para un reconocimiento más sencillo: ción y obturación correcta.4
160 principio básicos de endodoncia clínica

Limite apical Movimiento de cateterismo

Se determina de acuerdo a la información Es realizado introduciendo el instrumento


obtenida radiográficamente y con localiza- en pequeños avances y retrocesos en di-
dor de foramen. rección apical, junto con movimientos a la
Tradicionalmente se ha aceptado que la derecha y a la izquierda. Utilizado para con-
constricción apical es en la que debe con- ductometría, verificación de calcificaciones,
cluir la preparación se encuentra a 1 mm del perforaciones o desvío de conductos.
ápice radiográfico.
Constricción apical: parte más estrecha
del conducto, se ha comprobado que la dis- Movimiento de fuerzas balanceadas
tancia media entre el agujero y la constric-
ción es de 0.5 mm. La distancia entre el fo- Principalmente con limas tipo K de sección
ramen y el ápice puede oscilar entre 0.2 mm triangular. Para realizarlo se llevan a cabo
y 3.8 mm.5 las siguientes maniobras:
• Avance y rotación a la derecha
• Rotación a la izquierda
Figura 4.

Objetivos básicos de la
instrumentación biomecánica
Prevenir y curar

• Remoción de tejido vital y necrótico


• Creación de espacio suficiente
• Preservación de la integridad y localiza-
ción de la anatomía apical.
Tomada de Vías de la Pulpa (Cohen). • Evitar daño iatrogénico
• Facilitar obturación
• Preservar dentina radicular
Figura 5. • Limpieza y regularización de paredes.6

Las soluciones químicas actúan durante


la preparación, sobre restos necróticos y mi-
croorganismos, material orgánico e inorgá-
nico, logrando un efecto de desinfección.
Kuttler señaló que lo más importante es
lo que se retira no lo que se coloca dentro.
Biopulpectomía se basa en la remoción
de tejido orgánico.
Necropulpectomía además de la remo-
ción de restos residuales, también eliminar
la mayor cantidad de microorganismos pre-
sentes.

Tomada de Técnicas y fundamentos, de Soares y Goldberg.


técnicas biomecánicas de instrumentación manuales 161

Criterios para determinar el Técnicas de instrumentación


ensanchado del conducto En 1969 Clem propuso el uso de instrumentos
más flexibles en toda la longitud y los de ma-
Criterio biológico
yor calibre en orden creciente de diámetro.
Así surgió la instrumentación escalonada.8
Determinar clínicamente cual es el diámetro
original del conducto a nivel apical. Sondear
con limas variables 8, 10, 15, 20. Si, por ejem-
Técnicas apico-coronales
plo, ajusta en una 20, tiene un diámetro de
200 micrones, y de ésa medida se debe au-
Se inicia la preparación del conducto en api-
mentar mínimo 80 micrones, como lima cali-
cal y se va progresando hacia coronal.
bre 28 no existe, deberá de ser la 30.
En los casos de necrosis, es necesario
Técnica seriada de Shilder (Step back). Per-
ensanchar el conducto a mayor diámetro q
mite mantener un diámetro apical del con-
permita la raíz, sin debilitarla o perforarla,
ducto de escaso calibre, creando una coni-
colocando también medicación intracon-
cidad suficiente para conseguir la limpieza y
ducto entre cita y cita.7
desinfección de los conductos, sin deformar
en exceso la anatomía original y obturarlo
tras crear un adecuado tope apical o una
Criterio anatómico
zona cónica de ajuste apical.9
Analizar a detalle la morfología del conduc-
Secuencia
to.
• Radiografía de diagnóstico y planear ac-
ceso coronario
• Apertura coronaria y desgastes corona-
Criterio técnico
les
• Radiografía de conductometría con lima
Ensanchado que requiere el conducto para
K número 10, 15 o 20
ser obturado de forma adecuada depen-
• Instrumentación seriada del conducto
diendo de la técnica seleccionada para ob-
hasta la lima maestra.
turar.
• Instrumentar con la lima siguiente en ca-
libre a la lima maestra, retirando 1 mm de
longitud.

Figura 6.

Tomada de Técnicas y fundamentos, de Soares y Goldberg.


162 principio básicos de endodoncia clínica

• Recapitulación del conducto con la lima Figura 7.


maestra o menores para eliminar raspas
dentinarias.

Técnica telescópica anatómica. Después


de establecer la lima maestra, se realiza el
‘paso atrás’ con la lima siguiente, en calibre,
a la lima maestra. Se recomienda en biopul-
pectomía.

Secuencia
• Radiografía de diagnóstico y planear ac-
ceso coronario
• Apertura coronaria y desgastes corona-
les
• Radiografía de conductometría con lima
K número 10, 15 o 20
• Instrumentación seriada del conducto
hasta la lima maestra.
• Instrumentar con la lima siguiente en ca- Tomada de Atlas of Endodontics.11
libre a la lima maestra, sin determinar la
longitud, respetando el calibre del con-
ducto. las limas 17,20,22,25,27,30 (se recomien-
• Reinstrumentar con lima menor da utilizar Golden-Medium)
• Irrigación abundante y reinstrumenta- • Luego se procede con la técnica Step-
ción con lima maestra. Back con la 35 con 1 mm menos

Ventajas
• Conicidad Técnicas corono-apicales (Crown-
• Creación de tope apical Down, cérvico-apical)
• Mantener anatomía
• Mantener posición del foramen apical Actúa en el área de mayor contenido orgáni-
• Mayor limpieza del conducto.10 co, favorece el sistema de irrigación.

Técnica doble conicidad Oregón. Se prepara al principio la zona me-


Involucra tres pasos: dia y coronal, posponiendo la conducto-
• Ensanchamiento coronal en retroceso metría. El objetivo es disminuir la extrusión
• Instrumentación Apical de bacterias al periápice y permitir que las
• Instrumentación a lo largo de toda la lon- limas alcancen la zona apical sin interferen-
gitud del conducto en retroceso. cias. Dr. J. B Pappin 1978 en la Universidad
• Después de usar la Lima #15 para deter- de Óregon.
minar la longitud del conducto.
• Introducir una lima 45# uno pocos mm Secuencia
en la porción coronal del conducto. • Radiografía de diagnóstico y planear ac-
• Luego se usa una Lima 40# un poco más ceso coronario
profundo dentro del conducto. • Apertura coronaria y desgastes corona-
• Lima 35 para la parte más apical de la les
porción coronal del conducto. • Preparación del tercio cervical y medio
• Lima 15 hasta la longitud de trabajo. Lue- (longitud tentativa y se le resta 4-5 mm)
go se ensancha la porción apical usando • Ampliación del tercio cervical (Gates)
técnicas biomecánicas de instrumentación manuales 163
• Ampliación del tercio medio – Irrigar y sondear con lima 15
• Irrigación abundante en cada instrumen- • Radiografía de conductometría
to • Instrumentación con K Flex, fuerzas ba-
• Cuando el instrumento llegue a LTE to- lanceadas, hasta lima maestra.
mar radiografía de conductometría. • Instrumentación telescópica.13

Preparación del tercio apical Técnica estandarizada


Una vez confirmada LT, la preparación del 1958 por Ingle y Levine en los que todos los
tercio apical tendrá continuidad hasta la instrumentos llegan a la longitud de trabajo
lima maestra. y como mínimo se deber terminar en 35.14

Figura 8. Bibliografía
1. Goldberg F SI. Endodoncia técnicas y
fundamentos. 1st ed. Argentina: Pana-
mericana.; 2002.
2. Bakland. JILK. Endodoncia. 5th ed. Mé-
xico DF.: Mc. Graw hill interamericana.;
2004.
3. Vázquez ME, Mondragón J. Endodoncia
U de G. 1st ed. México; 2002.
4. Lasala Á. Endodoncia. 4th ed. Mexico:
Salvat.; 1992.
Tomada de Atlas of Endodontics.12
5. Mahmoud T, Richard EW. España: ELSE-
VIER.; 2010.
6. Ulsman M. Mechanical preparation of
Técnicas mixtas root Canals: shaping goals, techniques
and means. Endodontic Topics. 2005; 10:
Mixta simplificada p. 30-76.
7. Estrela C. Ciencia Endodontica. 1st ed.
• Radiografía de diagnóstico y planear ac- Sao Paulo, Brasil: Artes Médicas Latinoa-
ceso coronario mericana.; 2005.
• Apertura coronaria y desgastes corona- 8. Cohen S, Burns RC. Pathways of the
les Pulp. 11th ed.: Mosby.; 2016.
• Radiografía de conductometría con lima 9. Bassols C, Josep M. reconstrucción de
K número 10, 15 o 20 dientes endodonciados. Fac Odontolo-
gía. 2006.;: p. pp.16-19.
• Conformación inicial del tercio apical. 10. Basrani E. Endodoncia Integrada. 1st ed.
• Ampliar el tercio cervical y medio Argentina: Latinoamericana.; 1999.
– Gates 1,2,3 11. Johnson W. Color Atlas of Endodon-
– Irrigar y sondear con lima 15 tics. New York: Saunders WB.: Elsevier
• Instrumentación hasta lima maestra Health.; 2002.
• Instrumentación telescópica 12. Pocket BR. Atlas of Endodontics. New
York: Thieme; 2006.
• Irrigación abundante, aspiración y seca- 13. Leonardo M, Leal J. Endodoncia Trata-
do. miento de los conductos radiculares.
2nd ed. Argentina: Panamericana.; 1994.
Mixta Invertida 14. Rodriguez A. Endodoncia Consideracio-
• Radiografía de diagnóstico y planear ac- nes actuales. 1st ed.: Amolca.; 2003. x
ceso coronario
• Apertura coronaria y desgastes corona-
les
• Ampliación del tercio cervical y medio:
– Gates 3,2,1
14. Instrumentos rotatorios

Eugenia Karina Martínez Carrillo


Rigoberto Alcalá Zermeño
Geovani Ramón González Barba

Introducción Historia
Una parte clave del tratamiento de endodon- Desde los principios de los noventas se han
cia es la instrumentación de los conductos, introducido en la práctica de la endodoncia
que incluye la conformación de una mane- varios sistemas de instrumentos fabricados
ra que permite la irrigación, la desinfección de Níquel-Titanio (NiTi). Las características
con medicamentos y la obturación. Se ha de diseño específicas varían, como el tama-
demostrado que la sola instrumentación ño de la punta, la conicidad, la sección trans-
dentro de los conductos reduce el número versal, el ángulo helicoidal y la distancia
de bacterias, sin embargo. la desinfección si- entre las espiras. Algunos de los primeros
gue siendo un complemento indispensable sistemas han sido retirados del mercado o
para la eliminación de la infección.1 juegan papeles secundarios.3
A principios de los años sesenta, una liga Waila et al. (1988) observaron que las
de níquel-titanio fue desarrollada por W. F. limas de nitinol mostraron tener de dos a
Buehler, un metalúrgico que investigaba tres veces la flexibilidad elástica de las limas
las aleaciones no magnéticas, resistentes a de acero inoxidable, así como una resisten-
la sal, impermeables para el programa es- cia superior a la fractura de torsión en senti-
pacial del Naval Ordenance Laboratory, en dos horario y antihorario.4
Silver Springs, Maryland, EUA, se encontró
que las propiedades termodinámicas de
esta aleación intermetálica eran capaces de Partes de los instrumentos rotatorios
producir un efecto de memoria de forma
cuando se le aplicaba un tratamiento térmi- • Tamaños de la punta. ISO
co especifico controlado. Encontró que la • Conicidad.
aleación nitinol (acrónimo de los elementos • Longitud de trabajo
de los que se compone: ni para níquel, ti de • Colores de los mangos de los instrumen-
Titanio y nol de la artillería del laboratorio tos.3
naval) tienen propiedades únicas de memo-
ria de forma y súper elasticidad.2

164
instrumentos rotatorios 165
Figura 1. Figura 3.

Tomada de Mastering Endodontic Instrumentation, de


McSpadden.
Tomada de Vías de la pulpa, Cohen.

Figura 2. virutas de la dentina de la pared del conduc-


to (Figura 3). La eficacia del flute depende
de su profundidad, anchura, configuración y
acabado superficial.5

Borde cortante

Forma y arranca esquirlas de las paredes del


conducto, al mismo tiempo que corta y des-
Tomada de Vías de la pulpa, Cohen. garra los tejidos blandos. Su eficacia depen-
de del ángulo de incidencia o ataque y de la
agudeza.3
Taper

Se expresa generalmente como la cantidad


en la que el diámetro de la lima aumenta
Land (Superficie radial)
cada milímetro a lo largo de su superficie de
Superficie que se proyecta axialmente des-
trabajo desde la punta hacia el mango. Por
de el eje central hasta el borde de corte, en-
ejemplo, una lima de tamaño 25 con una co-
nicidad de 0,02 tendría un diámetro de 0.27
mm a 1 mm de la punta, un diámetro de 0.29 Figura 4.
mm a 2 mm de la punta y un diámetro de 0.31
mm a 3 mm de la punta. Algunos fabricantes
expresan la conicidad en términos de por-
centaje, en cuyo caso la conicidad de 0.02 se
convierte en una conicidad de 2%. Histórica-
mente, como un estándar ISO. Pero ahora
las limas incorporan una amplia variación de
longitudes y puntos de la superficie de tra-
bajo.5

Flute o estrías

Es la ranura en la superficie de trabajo utili- Tomada de Mastering Endodontic Instrumentation, de


zada para recoger los tejidos blandos y las McSpadden.
166 principio básicos de endodoncia clínica

Figura 5. Ángulo helicoidal

Al ángulo que se hace del filo de corte con


el eje largo de la lima se denomina ángulo
de helicoidal y sirve para que los residuos se
acumulen en el flute desde el conducto.5

Núcleo

El núcleo es la parte central cilíndrica de la


lima que tiene su circunferencia esbozada y
bordeada por la profundidad de las estrías.
Tomada de Mastering Endodontic Instrumentation, de La flexibilidad y resistencia a la torsión está
McSpadden. parcialmente determinada por el diámetro
del núcleo.5

Figura 6. Figura 7.

Tomada de Mastering Endodontic Instrumentation, de Tomada de Mastering Endodontic Instrumentation, de


McSpadden. McSpadden.

tre flute, esta superficie se denomina land


(Fig. 5) (a veces llamada anchura marginal). Figura 8.
El land reduce el enroscado de la lima, tam-
bién reduce la transportación del conducto,
disminuye la propagación de micro-grietas
en su circunferencia, da soporte al filo y li-
mita la profundidad de corte. Su posición
respecto al borde de corte opuesto y su an-
chura determinan su efectividad.5

Relieve

Alivia la resistencia de fricción o abrasión


resultante de la superficie radial, parte de la
superficie que gira contra la pared del con-
ducto puede reducirse para formar el relie- Tomada de Mastering Endodontic Instrumentation, de
ve (Fig. 6).5 McSpadden.
instrumentos rotatorios 167
Pitch o distancia entre estrías El número de procedimientos con estos
instrumentos depende de las condiciones
Es la distancia entre un punto en el borde del conducto y del modo de uso del instru-
guía y el punto correspondiente en el borde mento, esto varía entre cada operador y
guía adyacente a lo largo de la superficie de caso. Los instrumentos deben examinarse
trabajo, o puede ser la distancia entre pun- antes y después de cada uso. Si un instru-
tos en los que el patrón no se repite. Cuanto mento parece estar deformado, tiene bor-
más pequeño sea el pitch o más corta será des desafilados o no funciona normalmente,
la distancia entre los puntos correspondien- no se debe utilizar.10
tes, más espirales tendrá la lima y mayor
será el ángulo helicoidal.5

Marcas de instrumentos
rotatorios y características
Generalidades generales
Inicialmente, los instrumentos de NiTi se uti-
Movimientos rotatorios lizaron en piezas de mano dentales regula-
res de poca velocidad, lo que resulto en un
El instrumento debe penetrar en el conduc- numero clínicamente inaceptable de frac-
to con una presión apical mínima, sin forzar, turas de instrumentos. En consecuencia, se
dejando que actué cortando para luego en- introdujeron para su uso con estos instru-
trar.6 mentos, motores especiales con velocidad
y torque constante. Los conceptos previos
que preferían motores de torque alto fue-
Movimientos oscilantes ron seguidos por el desarrollo de motores
de torque bajo, algunos de los cuales tienen
Por más de una década los instrumentos varias características especiales como inicio
NiTi se usaban con movimientos de rotación y paro automático, auto reversa apical en
continua pero recientemente (Yared) intro- combinación con un dispositivo electrónico
dujo un nuevo enfoque en el uso de estos para la determinación de la longitud de tra-
instrumentos a través de un movimiento bajo, paro automático por torque, auto re-
oscilante. Las rotaciones en sentido horario versa por torque, calibración de la pieza de
y antihorario que usaba eran 4 décimas y 2 mano, movimiento reciprocante y progra-
décimas de un círculo respectivamente, la mación de secuencias para la preparación
velocidad de rotación utilizada fue de 400 primaria y el retratamiento.11
rpm. La idea de usar un solo instrumento Bortnick K.L, Steiman, H.R, Ruskin, A.
para preparar todo el conducto fue posible (2001) emplearon piezas de mano eléctricas
porque un movimiento oscilante reduce la y por compresor de aire con instrumentos
tensión en los instrumentos.7 rotatorios de NiTi, y no encontraron diferen-
Se ha demostrado que un movimiento cias significativas en la distorsión o fractura
oscilante puede incrementar la resistencia a entre las dos piezas de mano a 150 revolu-
la fatiga cíclica de los instrumentos en com- ciones por min (rpm).12
paración con la rotación continua, porque Gabel W.P, Hoen M, Steiman H.R, Pink
reduce la presión sobre el instrumento.8 F.E, Dietz R. (1999) han demostrado que la
Cuando el instrumento gira en una sola di- pericia para elegir las revoluciones precisas
rección corta y se traba en el conducto, de- y la torsión adecuada afecta la eficacia y
strabándose en la dirección opuesta y, por duración de los instrumentos.13 La determi-
lo tanto, se reducen las tensiones.9 nación del nivel de rpm de las limas es más
168 principio básicos de endodoncia clínica

difícil con una pieza de mano movida por Figura 10.


aire que eléctrica. Por esta razón, sería más
aconsejable que el profesional empleara
una pieza de mano eléctrica.14

Instrumentos rotatorios niti


Protaper next (PTN)

Incluye cinco instrumentos: X1, X2, X3, X4


Y X5 identificados con anillos de colores en
sus mangos, las limas están disponibles en Tomada de la página Dentsply Protaper Next.
diferentes tamaños, 21, 25 y 31 mm y tienen
un mango corto para mejorar el acceso a los La característica innovadora es la sección
dientes posteriores. transversal rectangular de compensación y
PTN se caracteriza por una aplicación y el eje de rotación que crea una serie de on-
combinación novedosas de tres característi- das sinusoidales que viajan a lo largo de la
cas principales: longitud de la porción activa cuando está gi-
• Conicidad variable rando. “instrumentos de endodoncia Swag-
• Tratamiento térmico de M wire gering”.
• Movimiento asimétrico resultados de Dado que la lima continúa trabajando y
una masa de compensación y del centro cortando dentina, la amplitud transversal
de rotación. aumenta y posee una desviación máxima
cuando la lima se mueve con libertad den-
Estas limas deben ser usadas a 300 rpm y tro del conducto instrumentado. Este efec-
torque entre 2 y 2.5 N/cm.6 to tipo resorte permite que la lima rotatoria
potencie su “rango de movimiento” máxi-
El metal M-Wire demostró mayor flexi- mo.16
bilidad que el NiTi convencional y 130% más El rango de movimiento mecánico per-
resistencia a la fatiga cíclica.15 mite al clínico realizar una preparación más
amplia que una lima similar con el mismo
centro de masa.
Por la sección transversal rectangular
solo dos filos de corte entran en contacto
Figura 9.
con las paredes del conducto durante la ins-
trumentación.

Figura 11.

Tomada de la página oficial Dentsply Tomada de la página Dentsply Protaper Next


instrumentos rotatorios 169
Figura 12. Figura 14.

Tomada de la página HyFlex CM.

Tomada de la página Dentsply Protaper Next


Este sistema posee una lima de prepara-
ción cervical y a medida de 19 mm de conici-
HyFlex CM dad al 8% y una punta de #25 así como una
variedad de limas para la preparación del
Fue lanzado en 2011 y posee como propues- conducto. 21 y 25 mm de conicidad al 4% con
ta el níquel-titanio con memoria controlada, punta #15 a #60 y conicidad 6% con punta #20
es decir, un instrumento de sección trian- a #40 esta variedad permite al profesional
gular simétrica17 que posee un tratamiento formar su propia frecuencia.6 Estudios real-
termomecánico que mejora la flexibilidad izado por Bürklein et al (2013) demostraron
y remueve la característica de memoria de que HyFlex CM produce mejores resultados
la forma del níquel-titanio convencional, que otros sistemas rotatorios, además de
además del uso del níquel en menor pro- utilizar menor tiempo.17
porción, alrededor de un 52%, donde, en el El desempeño clínico de Hyflex CM se
níquel-titanio convencional la proporción va observan defectos de superficie después de
de 54.45 a 57%.18 la reutilización. Los autores afirman que el
Otro detalle está en la recuperación de sistema puede ser utilizado de forma segu-
la forma del instrumento después de haber ra, hasta en 3 casos clínicos, ya que el riesgo
sido calentado. Para reutilizar la lima es sufi- de fractura de estos instrumentos es más
ciente calentarla a 134°C. Es decir que el pro- bajo.19
ceso de esterilización en autoclave asegura
el retorno de la parte activa de la lima.
TF Adaptive
Figura 13. Con el desarrollo de la tecnología de trata-
miento térmico de las limas con tecnología
enroscada (Twisted) (Axis/SybronEndo, Co-
ppel, Texas) y M-Wire (Dentsplay Maillefer,
Ballaigues, Suiza), los instrumentos produci-
dos con las nuevas aleaciones han sido co-
mercializados con el propósito de mejorar
sus propiedades mecánicas. Recientemen-
te, un tercer factor se ha convertido muy
importante en esta búsqueda de instrumen-
tos más fuertes y mejores: la cinemática del
movimiento.20
La técnica TF Adaptive ha sido propues-
ta con el fin de maximizar las ventajas del
Tomada de la página Dentsply Protaper Next movimiento oscilante y reducir al mínimo
170 principio básicos de endodoncia clínica

sus desventajas. TF Adaptive emplea una Figura 17.


tecnología de movimiento único patenta-
do que se adapta automáticamente a la
presión de los instrumentos. Cuando este
instrumento no está bajo presión dentro
del conducto, el movimiento es de rotación
continua, esto le permite mayor eficiencia
de corte y eliminación de residuos. Por lo
contrario, mientras se modela en conducto
si hay mayor presión en el metal y la fatiga
del mismo, el movimiento del instrumento
TF Adaptive cambia a modo oscilante con
ángulos horario y antihorario de 600-0° a
370-50°. Estos ángulos varían dependiendo Tomada de la página Sybron Endo
de la complejidad anatómica y la presión
intrarradicular sobre el instrumento (Movi-
miento adaptativo). TF ha demostrado ser el instrumento
NiTi más flexible disponible en el mercado.
Figura 15. La técnica consiste en tres limas, diseña-
das para tratar la mayoría de los casos. Están
disponibles 3 sistemas de limas uno para pe-
queños conductos calcificados y conductos
estándar y más amplios, esto permite coni-
cidades adecuadas y una mejor preparación
apical.
TF Adaptive usa un código de colores
diseñado para un uso más fácil y eficiente,
este sistema está fundamentado en los col-
ores de un semáforo, comienza con verde
continuar o detener en amarillo y detenerse
Tomada de la página Sybron Endo en rojo.6

Figura 16.
WaveOne Gold

Lima de NiTi de uso único, estos instrumen-


tos nos ayudan si enfrentamos las siguien-
tes preocupaciones:
• Uso de limas de acero para instrumentar.
• Fractura de limas de acero o NiTi.
• Desviación de conductos.
• Transportación del foramen.
• Uso de demasiadas limas invertir dema-
siado tiempo.6

Wave One Gold está disponible en enva-


ses tipo blíster pre-esterilizados listos para
su uso. El sistema incluye cuatro instru-
mentos: Small, Primary, Medium, y Large
Tomada de la página Sybron Endo con anillos de identificación de colores en
instrumentos rotatorios 171
Figura 18. Figura 19.

Tomada de la revista Dentsply Wave One Gold 2016.

Tomada de la revista Dentsply Wave One Gold 2016. Figura 20.

el mango, respectivamente, amarillo, rojo,


verde y blanco.
Son de movimiento reciprocante y están
disponibles en tres longitudes clásicas: 21, 25
y 31 mm. y tienen un mango corto de 11 mm
para mejorar el acceso a los dientes poste-
riores. Todas ellas disponen de conicidad
variable en su proporción activa para mejo-
rar la flexibilidad y permitir una preparación
más conservadora del sistema de conductos Tomada de la revista Dentsply Wave One Gold 2016.
radiculares en la zona coronal.21
Puede ser útil el uso de un instrumento
auxiliar, el Sx de ProTaper cuando ciertas si- denominada justamente “Gold”. El sistema
tuaciones requieren una reubicación del ori- Wave One tiene una sección triangular con-
ficio coronal, o si se necesita más amplitud vexa pura de D9 a D16 y modificada de D1
del tercio coronal.22 a D8, en cambio el sistema Wave One Gold,
La aleación “Gold” combina la flexibili- presenta una sección de paralelogramo con
dad con resistencia a la fatiga cíclica y torsio- aristas de 85º.21
nal, mientras que es lo suficientemente rígi- La sección es rectangular para reducir la
da para optimizar la eficiencia de corte. Este masa del instrumento y proporcionar espa-
tipo de aleación mejora la facilidad con que cio para liberar detritus del conducto radi-
el instrumento llega a longitud de trabajo. cular21. Además, esta sección cuadrangular
Reduce la fuerza del instrumento contra deja uno o dos aristas de corte quedando
la pared del conducto, minimizando el trans- libres dos o tres para minimizar el estrés tor-
porte radicular. El tratamiento “Gold” pro- sional del instrumento, evitando el famoso y
porciona, además, una mayor seguridad de temido taper-lock o bloqueo.23
uso con una sensación táctil mejorada, así • En conductos muy estrechos y/o curvos
como una increíble capacidad de gestión de elegiremos la Small 20.07.
curvaturas complejas. • Conductos amplios o cuando no consi-
Los instrumentos presentan una conici- gamos calibrado apical con la Primary,
dad variable.21 utilizaremos la Medium 35.06 o incluso la
El sistema Wave One está hecho en Large 45.05 para casos más acusados.21
M-Wire, pero el nuevo Wave One Gold tie-
ne un tratamiento térmico posterior a su fa-
bricación, obteniendo una nueva aleación,
172 principio básicos de endodoncia clínica

K3 XF Figura 21.

Es uno de los sistemas de limas disponibles


con características de corte superior, dura-
bilidad, resistencia a las fracturas, combina-
das con un control táctil excelente.

Características:
• Asimétrica en cada una de sus caracterís-
ticas. La intención de esto es para que el
endodoncista, cuando utilice la lima, ésta Tomada de la página web oficial K3XF.
evite atornillarse en el conducto y le per-
mite un control táctil. Figura 22.
• Mantiene centrada la lima, minimiza el
transporte y proporciona masa metálica
tras el borde de corte. Mango de acero inoxidable axxess

• Ángulo de corte positivo en las estrías Permite más espacio para trabajar

• Ancho y profundidad de la estría: incre-


menta a medida que se aleja de la punta. tratada a calor con nuestro proceso r-phase
Fuerza y flexibilidad óptimas
• Ángulo helicoidal: gran número de es-
trías en distal 8mm lo que hace la por-
ción apical más flexible y resistente.
• Presencia o ausencia de áreas de esca-
pe detrás del área radial: dos de las tres tercer plano radial
Proporciona estabilidad cerrada
áreas están liberadas para reducir la fric-
ción. ángulo variable
Proveé lo más avanzado en control
• Pulido electrolítico: a K3 no se le aplica
ya que esto puede desafilar los bordes
de corte y alterar la superficie.
Punta no cortante
Conicidad fija.6
punta de seguridad
Sigue la forma del canal y
minimiza la transportación apical

K3XF provee a los especialistas las carac- Tomada de la página web oficial K3XF.
terísticas de seguridad y autocentrado de la
K3 original más un extraordinario nuevo ni- El plano radial reduce la fricción en las
vel de flexibilidad y resistencia a la fatiga cí- paredes del conducto.24
clica, proporcionado por nuestra tecnología Se recomienda rotar aproximadamente
R-Phase™ Technology patentada. K3XF es lo 350 rpm pero algunos la utilizan desde los
más avanzado en seguridad, flexibilidad y 900 rpm y de 1500 en la remoción de guta-
control para los usuarios de limas rotatorias percha de retratamientos.6
para obtener un limado más fuerte y más K3XF está disponible en los mismos
flexible. tamaños salvo instrumentos de conicidad
El ángulo positivo de trabajo proporcio- .02 y usualmente se utilizan siguiendo la se-
na la acción activa de corte de la lima K3. cuencia de K3.6
El tercer plano radial estabiliza y mantie-
ne el instrumento centrado en el conducto
y minimiza la posibilidad de “sobrelimado”. Reciproc:
El plano radial reducido con apoyo de la
hoja añade fuerza periférica para resistir el Inicialmente este instrumento corta en sen-
estrés de torsión y rotación. tido antihorario con un movimiento de 120°
instrumentos rotatorios 173
para luego aliviar la tensión del instrumento Diseñados para uso reciproco, fabrica-
con un movimiento en sentido horario 30°. dos con aleación M-Wire de níquel-titanio
Los instrumentos están marcados de ac- sometidos a un tratamiento térmico, lo que
uerdo con el ISO para identificarlos. provoca que tengan mayor flexibilidad.
• R25 diámetro D1 de 0,25mm y conicidad Este sistema se diseñó para un solo ins-
de .08 los primeros 5mm. trumento.
• R40 con diámetro inicial de 0,4mm y co- • Longitud de mango 11 mm.6
nicidad .06. • Punta no cortante.
• R50 tienen su diámetro inicial 0,50 mm
con conicidad .05 en los primeros 5 mm.6 En la técnica recíproca, el instrumento
es impulsado en primer lugar en una direc-
ción de corte y luego se produce un giro en
Figura 23. sentido inverso para liberar el instrumento.
Una rotación de 360° se completa con varios
movimientos recíprocos. El ángulo en la di-
rección de corte es mayor que el ángulo en
sentido inverso, de forma que el instrumen-
to avanza continuamente hacia el ápice.25

Figura 25.
15 mm 1.05 mm 15 mm 1.10 mm 15 mm 1.17 mm

3 mm 0.49 mm 3 mm 0.58 mm 3 mm 0.65 mm


2 mm 0.41 mm 2 mm 0.52 mm 2 mm 0.60 mm
1 mm 0.33 mm 1 mm 0.46 mm 1 mm 0.55 mm
0 mm 0.25 mm 0 mm 0.40 mm 0 mm 0.50 mm

Tomada de la página web Reciproc.

Ángulos de corte en “S” invertida.

Figura 24

Tomada de la revista Reciproc.

Diversos estudios reportan que el siste-


ma Reciproc posee una mayor resistencia a
la fatiga cíclica comparado con sistemas si-
milares de movimiento recíproco.26
Bürklein, Tsotsis y Schäfer (2013) mencio-
nan que los sistemas reciprocantes proveen
una mejor limpieza en el área apical, además
de mantenerse centrados en conductos ra-
Tomada de la página web Reciproc. diculares curvos.27
174 principio básicos de endodoncia clínica

Machado M.E.L. et al. (2013) reportan previo al uso de sistemas rotatorios fa-
que la preparación de conductos con un cilitará que alcance la longitud de traba-
solo instrumento reduce eficazmente el jo y disminuirá la fractura de instrumen-
número de colonias bacterianas sin encon- to y transportación apical.29
trar diferencias estadísticas significativas
entre los sistemas de un solo instrumento, Recomendaciones
como el Reciproc y los sistemas rotatorios • Realizar un buen diagnóstico y plan de
tradicionales.28 tratamiento.
• Tomarse el tiempo necesario para reali-
Consideraciones de la técnica zar el tratamiento (sin presiones).
1. Valorar la dificultad del caso y establecer • Realizar un buen GlidePath.
una estrategia quirúrgica. • Utilizar técnicas corono-apicales ensan-
2. Ensanchar las zonas más coronales.29 chando primero en cervical.
3. Utilizar motor eléctrico entre 250-300 • Revisar continuamente los instrumen-
rpm, el porcentaje de instrumentos tos.
fracturados a baja velocidad es menor. • Irrigación abundante en los conductos
Algunos sistemas permiten velocidades entre cada instrumento.
mayores.30 • Llevar los instrumentos hasta la longitud
4. El instrumento se introduce girando, de trabajo sin presionar demasiado.
penetrando hacia apical hasta hallar cier- • No forzar la introducción del instrumen-
ta resistencia, con un movimiento lineal, to en más de 1 a 2 mm.
sin presionar, avanzando un 1mm.29
5. Es aconsejable lubricar los instrumen-
tos, especialmente los primeros, hasta Bibliografía
alcanzar la longitud de trabajo.29
6. Los instrumentos no se deben usar más 1. Peters OA, Barbakow F, Peters C. An
de 6-10 conductos, y si son muy curvos y analysis of endodontic treatment with
estrechos el número de usos disminuye. three nickel-titanium rotary root canal
Esto disminuye su riesgo de fractura. preparation techniques. International
Los factores que intervienen en para Endodontic Journal. 2004. Agosto.; 37:
una fractura son: radio de curvatura p. 849-859.
(más frágiles si es menor), calibre (más 2. Thompson SA. An overview of nickel-ti-
frágiles cuanto mayor sea el diámetro) y tanium alloys used in dentistry. Interna-
conicidad (si es mayor será más el ries- tional Endodontic Journal. 1999 Diciem-
go).31 bre; 33.: p. 297-310.
7. En básica la recapitulación tras el uso de 3. Cohen S, Kenneth M H, Louis H B. Path
3 o 4 instrumentos, si se encuentra resis- Ways of the pulp. 11th ed. Rotstein I, ed-
tencia, se aconseja repetir la secuencia itor. USA.: Elsevier.; 2016.
desde el principio. 4. Walia H, Brantley WA, Gerstein H. An
8. Se debe irrigar con frecuencia y utilizar initial investigation of the bending and
limas de permeabilización.28 torsional properties of nitinol root canal
9. Si la curvatura es abrupta en la constric- files. Journal of Endodontics. 1988. Ju-
ción, se debe permeabilizar con limas 8 y lio.; 14(7): p. 346-351.
10 y si no pasan se usa lima 15 precurvea- 5. McSpadden JT. Mastering Endodontic
da para alcanzar la constricción, si llega Instrumentation. 1st ed. Canda.: Arbor
a la longitud con lima 10 se usa sistema Books.; 2007.
rotatorio de lo contrario se termina la 6. De Lima Machado ME. Endodoncia Cien-
preparación con limas manuales.29 cia y Tecnología. 1st ed. M. GSC, editor.
10. La formación de un glidepath (vía de de- Impreso en China: Amolca.; 2016.
slizamiento) mediante limas manuales 7. Yared G. In vitro study of the torsional
instrumentos rotatorios 175
properties of new and use ProFile Nick- son of preparation of curved root canals
el titanium rotary files. Journal of End- with Hyflex CM and Revo-S rotary nick-
odontic. 2004 Junio; 30(6): p. 410-412. el-titanium instruments. International
8. De-Deus EJL, Moreira HP, Elias. LCN. Ex- Endodontic Journal. 2013 Julio; 47: p.
tended cyclic fatigue life of F2 ProTaper 470-476.
instruments used in reciprocating move- 18. Testarelli L, Plotino G, Al-Sudani D, Vin-
ment. International Endodontic Journal. cenzi V, Giansiracusa A, M Grande N, et
2010. Abril.; 43: p. 1063-1068. al. Bending Properties of a New Nick-
9. You SY, Bae KS, Baek SH, Kum KY, Shon el-Titanium Alloy with a Lower Percent
WJ, Lee W. Lifespan of one nickel-titani- by Weight of Nickel. Journal of Endodon-
um rotary file with reciprocating motion tic. 2011 Septiembre; 37(9): p. 1293-1295.
in curved root canals. Journal of End- 19. Shen Y, Coil JM, Zhou H, Zheng Y,
odontic. 2010 Dciembre.; 36(12): p. 1991- Haapasalo M. HyFlex nickel–titanium ro-
1994. tary instruments after clinical use: met-
10. Representative EU. Kerr Italia, S.r.l., Via allurgical properties. International End-
Passanti, 332 I-84018 Scafati (SA), Italy.. odontic Journal. 2013 Diciembre; 46(12):
11. Hülsmann M, Peters OA, Dummer PMH. p. 720-729.
Mechanical preparation of root canals: 20. Gambarini G, Gergi R, Naaman A, Osta
shaping goals, techniques and means. N, Al Sudani D. Cyclic fatigue analysis of
Endodontic Topic. 2005 Octubre ; 10: p. twisted file rotary NiTi instruments used
30-76. in reciprocating motion. Internation-
12. Bortnick KL, Steiman HR, Ruskin A. Com- al Endodontic Journal.. 2012 Febrero;
parison of nickeltitanium file distortion 45(2): p. 802-806.
using electric and air-driven handpiec- 21. Aranguren J, Kuttler S. Wave One Gold
es. Journal of Endodontic. 2001. Enero; Surfea el Conducto Radicular con Confi-
57(1): p. 57-59. anza. 2016. Articulo de la casa comercial
13. Gabel WP, Hoen M, Steiman HR, Pink Dentsply, Wave One Gold.
FE, Dietz R. Effect of rotational speed on 22. Capar ID, Ertas H, Ok E, Arslan H, Ertas
nickel-titanium file distortion. Journal of ET. Comparative study of different nov-
Endodontic. 1999 Noviembre; 25(11): p. el nickel-titanium rotary instruments
752-754. for root canal preparation in severely
14. Daugherty DW, Gound TG, Comer TL. curved root canals. Journal of Endodon-
Comparison of fracture rate, deforma- tic. 2014 Junio; 40(6): p. 852-856.
tion rate, and efficiency between rotary 23. Berutti E, Chiandussi G, Gaviglio I, Ibba
endodontic instruments driven at 150 A. Comparative analysis of torsional and
rpm and 350 rpm. Journal of Endodon- bending stresses in two mathematical
tic. 2001 Febrero; 27(2): p. 93-95. models of nickel-titanium rotary instru-
15. Johnson E, Lloyd A, Kuttler S, Namerow ments: ProTaper versus ProFile. Journal
K. Comparison between a novel nick- of Endodontic. 2003 Enero; 29(1): p. 15-
el-titanium alloy and 508 Nitinol on the 19.
cyclic fatigue life of ProFile 25/.04 rota- 24. SybronEndo OdMSAdCV. Fuerza y flexi-
ry instruments. Journal of Endodontic.. bilidad se unen, K3™XF – con todas las
2008 Noviembre; 34(11): p. 1406-1409. características de K3. 2012. revista elec-
16. Ruddle CJ, Machtou P, West JD. Den- tronica de propaganda de la casa comer-
tistry Today. [Online].; 2013 [cited 2016 cial SybronEndo.
Noviembre 15. http://www.dentistryto- 25. VDW G. Reciproc one file endo. 2013.
day.com/endodontics/8865-the-shap- Revista de la casa comercial VDW Recip-
ing-movement-fifth-generation-technol- roc..
ogy. 26. Plotino G, Grande NM, Testarelli L, Gam-
17. Bürklein S, Börjes L, Schäfer E. Compari- barini G. Cyclic fatigue of Reciproc and
176 principio básicos de endodoncia clínica

WaveOne reciprocating instruments.. 29. Canalda CS, Brau EA. Endodoncia técni-
International Endodontic Journal. 2012 cas clínicas y bases científicas. 3rd ed.:
Julio; 45(7): p. 614-618. ELSEVIER; 2014.
27. Bürklein S, Tsotsis P, Schäfer E. Inci- 30. Dietz DB, Di Fiore PM, Bahcall JK, Laut-
dence of dentinal defects after root enschlager EP. Effect of rotational speed
canal preparation: reciprocating versus on the breakage of nickel-titanium ro-
rotary instrumentation. Journal of End- tary files. Journal of Endodontic. 2000
odontic. 2013 Abril; 39(4): p. 501-404. Febrero; 26(2): p. 68-71.
28. Machado MEL, Nabeshima CK, Leonardo 31. Haikel Y SRBGSBAC. Dynamic and cyclic
MFP, Reis FAS, M.L.B B, Cai S. Influence fatigue of engine-driven rotary nickel-ti-
of reciprocating single-file and rotary- tanium endodontic instruments. Journal
instrumentation on bacterial reduction of Endodontic. 1999 Junio; 25(6): p. 434-
oninfected root canals. International 440.
Endodontic Journal. 2013 Marzo; 46: p.
1083-1087.
15. Irrigación en endodoncia

Gustavo Martin del Campo Plascencia


Julio César Cervantes Villaseñor
Alondra Irais González Gómez

Las limitaciones en la desinfección endodón- tribuyen con la desinfección del sistema de


tica se deben principalmente a la presencia de conductos constituye lo que, desde el punto
biofilm en los sistemas de conductos radicu- de vista didáctico, se denomina preparación
lares, las complejidades anatómicas, estruc- química del conducto radicular.3
tura/ composición de la dentina y limitaciones El concepto de la teoría de los gérme-
asociadas con los desinfectantes químicos. nes de la enfermedad combinado con el
El objetivo principal de la irrigación es elimi- desarrollo de la odontología durante la se-
nar las bacterias de biofilm de las porciones gunda mitad del siglo XIX tuvo un efecto
no instrumentadas y anatómicas en las com- directo en la práctica de la endodoncia. La
plejidades del sistema del conducto radi- importancia de la irrigación del conducto
cular sin inducir efectos adversos sobre los radicular a la endodoncia se fortaleció en el
tejidos sanos. El conducto radicular infecta- período entre 1859 cuando Taft recomen-
do alberga una población polimicrobiana de dó frecuentemente el uso de la jeringa en
bacterias aeróbicos, anaeróbicos, Gram-po- el conducto radicular para quitar “irritan-
sitivos y Gram-negativas en un biofilm modo tes” hasta mediados de los años 40 cuan-
de crecimiento.1 do la endodoncia se convirtió en un cam-
La presencia de estas bacterias en el po especial dentro de la odontología y se
sistema de conductos radiculares puede estableció por la Asociación Americana de
inducir la formación de lesiones inflamato- Endodoncia.4
rias periapicales.2 Aunque no se reconozca Irrigación se define como el lavado de
que lo fundamental en la preparación del una cavidad o herida corporal con agua o un
conducto radicular es el trabajo mecánico líquido medicado.
desarrollado a través de los instrumentos Aspiración se define como el proceso de
endodónticos, también es innegable la im- eliminar líquidos o gases del cuerpo por suc-
portancia del empleo como auxiliares de ción.5
determinadas sustancias químicas. La uti- Existen diversos propósitos importantes
lización de soluciones irrigadoras, de pro- para esta medida:
ductos que favorezcan la conformación de a) Eliminar los restos y partículas de denti-
conductos atrésicos y de fármacos que con- na y para conservar mojados los conduc-

177
178 principio básicos de endodoncia clínica

tos, de manera que los instrumentos se Es por esta razón que a través del tiem-
deslicen con suavidad. po se han utilizado diferentes tipos de sus-
b) Ejercer efectos antibacterianos. tancias, entre ellas el hipoclorito de sodio,
c) Aumentar la eficacia del proceso de ins- EDTA, clorhexidina, Ca (OH)2, H2O2, entre
trumentación disolviendo los remanen- otros, con el fin de aprovechar y/o combinar
tes de tejido necrótico, en especial en sus diferentes propiedades.
áreas que la instrumentación manual El principal problema que se presenta
que no puede alcanzar, incluyendo fisu- hoy en día, es que no hay un irrigante que
ras, itsmos y conductos accesorios. por sí solo pueda eliminar la parte orgánica
d) Disolver las capas manchadas.6 e inorgánica del barrillo dentinario resultan-
te de la instrumentación de los conductos
La eficacia de la irrigación del conducto radiculares y es difícil que estos mantengan
radicular en cuanto a eliminación de resi- contacto directo con la superficie de las pa-
duos y erradicación de bacterias depende redes dentinarias, especialmente en la por-
de varios factores: profundidad de pene- ción apical de los conductos estrechos.11
tración de la aguja, diámetro del conducto
radicular, diámetro interno y externo de la
aguja, presión de irrigación, viscosidad del
irrigante, velocidad del irrigante en la punta
Aspectos técnicos en la
de la aguja y tipo y orientación del bisel de irrigación de los conductos
la aguja.7
Características ideales de un irrigante en-
radiculares
dodóntico:8, 9
Para lograr el correcto depósito de la solu-
• Ser germicida y fungicida eficaz.
ción de irrigación dentro del conducto radi-
• No irritar los tejidos periapicales.
cular y sus irregularidades, tenemos que te-
• Mantenerse estable en solución.
ner en cuenta que está influenciada no solo
• Tener un efecto antimicrobiano prolon-
por la anatomía interna sino también por el
gado.
modo de entrega, el volumen de la solución,
• Ser activo en presencia de sangre, suero
sus propiedades físicas, químicas y la pre-
y derivados proteicos del tejido.
sencia de burbujas de gas.12
• Tener una tensión superficial baja.
La tensión superficial se refiere a la capa-
• No interferir en la reparación de los teji-
cidad de difusión de una solución y se define
dos periapicales.
como la condición de atracción intramolecu-
• No teñir la estructura dental.
lar en la superficie de un líquido en contacto
• Poder inactivarse en un medio de cultivo.
con un sólido y que tiende a tirar de las mo-
• No inducir una respuesta inmune celular.
léculas hacia el interior desde dicha superfi-
• Poder eliminar completamente el barrillo
cie, la cual es una cualidad a considerar en
dentinario y poder desinfectar la dentina
las soluciones de irrigación endodóntica ya
subyacente y sus túbulos.
que influye en la capacidad de penetración
• No tener efectos adversos en las propie-
de la solución al interior del conducto radi-
dades físicas de la dentina expuesta.
cular.4
• No tener efectos adversos en la capaci-
Otro factor importante corresponde al
dad de sellado de los materiales obtura-
del calibre de la aguja, se ha demostrado
dores.
que la capacidad del agente antibacteriano
• Ser de aplicación práctica.
para ponerse en contacto con las bacterias
• Ser relativamente económico.
es de gran importancia, y que la proximi-
• No ser tóxico o cáustico a los tejidos pe-
dad de aguja de irrigación hasta el final de
riodontales ni tener potencial de causar
la preparación juega un papel importante
reacción anafiláctica.10
en la eliminación de debris dentinario y en
la disminución de la carga bacteriana. El uso
irrigación en endodoncia 179
de agujas delgadas puede llegar a alcanzar El NaOCl se ha utilizado durante casi un
el ápice sin tocar las paredes internas del siglo. La solución del NaOCl al 0.5% fue usa-
conducto, en conductos curvos, finos una da con efectividad durante la Primera Gue-
aguja flexible, ISO 30, se debe utilizar para rra Mundial para limpiar heridas contami-
negociar curvaturas suaves de modo que la nadas. En el campo endodóntico, tiene una
punta de la aguja pueda estar más cerca de actividad antimicrobiana de amplio espec-
la constricción apical para lograr así la máxi- tro frente a microorganismos y biopelículas
ma eficacia de la irrigación.13 endodónticos incluyendo aquellos difíciles
Otro reto importante que se presen- de erradicar de los conductos radiculares,
ta para lograr la adecuada penetración del como las especies Enterococcus, Actinomy-
irrigante endodóntico al tercio apical se re- ces y Candida.17
laciona con el tamaño de la preparación del El NaOCl disuelve material orgánico
conducto radicular. Falk y cols. demostraron como tejido pulpar y colágeno. Si se disuel-
que el tamaño de la preparación del conduc- ve la porción orgánica del barrillo dentinario
to radicular influye significativamente en la en NaOCl y se destruyen las bacterias del
eficacia de la irrigación, también observa- interior del conducto radicular principal,
ron que la conicidad del instrumento es una conductos laterales y túbulos dentinarios en
variable que influye en la capacidad de pe- contacto directo con el irrigante, en menor
netración del irrigante y que no existe una grado luego pueden eliminarse las endoto-
diferencia significativa si se instrumenta con xinas. Durante la terapia endodóntica, las
ISO 40 conicidad 0.02 que al ISO 20 conici- soluciones de NaOCl se usan a concentra-
dad 0.10, y concluyen cercanía de la aguja de ciones variables entre el 0.5 y el 6%. En blo-
irrigación del ápice, aumentar el volumen de ques de dentina infectados, una solución de
la solución irrigante y utilizar agujas de irri- NaOCl al 0.25% fue suficiente para eliminar
gación de menor calibre.14 a Enterococcus faecalis en 15 min; una con-
Boutsioukis C. y cols también estudiaron centración de NaOCl al 1% requirió 1 h para
la relación entre el tamaño de la preparación eliminar a Candida albicans.18
y la capacidad de distribución del irrigante, y Las concentraciones menores (p. ej.,
observaron que el tamaño de la preparación 0.5, o.1%) disuelven principalmente el tejido
apical puede afectar la sustitución del irri- necrótico.19 Las concentraciones mayores
gante y la presión que ejerce este sobre las proporcionan mejor disolución tisular, pero
paredes del conducto y la presión dirigida disuelven los tejidos tanto necróticos como
hacia el foramen apical; y concluyeron que vivos, un efecto no siempre deseable. En al-
la ampliación del conducto radicular a tama- gunos casos puede estar indicado utilizar el
ños mayores a ISO 25 mejora el rendimiento NaOCl a máxima concentración (6%); pero,
de la jeringa de irrigación, así también debe aunque las mayores concentraciones pueden
existir un espacio adecuado entre la aguja y aumentar el efecto antibacteriano in vitro,20
la pared del conducto para permitir el flujo no se ha demostrado concluyentemente la
inverso efectivo del irrigante hacia el fora- mayor efectividad clínica de las concentra-
men apical y evitar la extrusión del mismo.15 ciones por encima del 1%. El NaOCl al 6.15%,
tiene un pH alcalino de 11.4 y es hipertónica.
Algunos autores recomiendan la dilución del
Sustancias más utilizadas en el NaOCl comercial con bicarbonato al 1% en lu-
proceso de irrigación gar de agua para ajustar el pH a un nivel in-
ferior. Otros investigadores no han observa-
Hipoclorito de sodio do ninguna reducción en la capacidad lesiva
El NaOCl tiene muchas de las propiedades sobre el tejido sano con la neutralización del
deseables de un irrigante de conducto ra- NaOCl, y recomiendan diluir las soluciones
dicular principal y, por tanto, se ha descrito de NaOCl con agua para obtener soluciones
como el irrigante más ideal.16 de irrigación menos concentradas.21
180 principio básicos de endodoncia clínica

El NaOCl sólo proporciona una mínima la posibilidad de producir una reacción alér-
eliminación de la dentina o la capa de ex- gica en algunos pacientes.5
tensión.22 Por tanto, algunos expertos re-
comiendan el uso simultáneo de sustancias MTAD
desmineralizantes para eliminar de la super- BioPure (DENTSPLY Tulsa Dental), también
ficie del conducto radicular un barrillo den- conocido como MTAD (mezcla de tetracicli-
tinario pos- instrumentación y, por tanto, na, ácido y detergente), es una solución irri-
mejorar la limpieza de áreas de difícil alcan- gante que contiene doxiciclina, ácido cítrico
ce, como túbulos dentinarios y conductos y un detergente de superficie activo (Tween
laterales. 80). Constantemente se desarrollan pro-
ductos químicos y sus combinaciones como
Clorhexidina irrigantes del conducto radicular, que inclu-
La clorhexidina (CHX) es un antimicrobia- yen soluciones basadas en antibióticos. Sin
no de amplio espectro efectivo contra embargo, la doxiciclina y otros antibióticos
bacterias gramnegativas y grampositivas. locales no han podido destruir microbios
Tiene un componente molecular catiónico organizados en biopelículas. Varios antibió-
que se adhiere a las áreas de la membrana ticos, entre ellos la eritromicina, el cloranfe-
celular con carga negativa y causa lisis ce- nicol, la tetraciclina y la vancomicina, se han
lular. Su empleo como irrigante endodón- probado con éxito contra los enterococos.
tico23 se basa en su efecto antimicrobiano En un estudio reciente,25 la doxiciclina fue
eficaz y duradero, que procede de la unión sustituida por CHX en uno de los grupos de
a la hidroxiapatita. Sin embargo, no se ha prueba de dientes infectados con E. faecalis.
demostrado que proporcione ventajas clí- Si bien ninguna muestra lavada con MTAD o
nicas sobre el NaOCl. Algunos investigado- MTAD + CHX mostró la presencia de bacte-
res descubrieron que la CHX tenía efectos rias residuales, un 70% de las muestras lava-
antibacterianos significativamente mejo- das con CHX en vez de doxiciclina, mostra-
res que el Ca(OH)2 cuando se probó en cul- ron crecimiento de E. faecalis.
tivos.24 Los medicamentos que contienen
CHX al 2% pueden difundir por la dentina Ácido etilendiaminotetraacético (EDTA)
y tener acción antibacteriana en la super- El EDTA comenzó a usarse en endodoncia
ficie radicular externa. Se ha optado por la durante 1957; los quelantes como el EDTA
CHX (2%) como lavado final por su sustanti- crean un complejo de calcio estable con el
vidad, lo que le permite unirse a la dentina barrillo dentinario, la capa de detritos y los
y una actividad antimicrobiana sostenida, depósitos cálcicos a lo largo de las pare-
especialmente en el retratamiento endo- des de los conductos. Eso puede ayudar a
dóntico. prevenir el bloqueo apical y contribuir a la
desinfección al mejorar la difusión de las
Yoduro potásico yodado soluciones a través de la eliminación de la
El yoduro potásico yodado (IKI) es un desin- capa de barrillo dentinario. El efecto de los
fectante tradicional del conducto radicular y quelantes sobre los conductos calcificados,
se utiliza en concentraciones de entre un 2 y irregulares y estrechos para establecer la
5%. El yodo actúa como sustancia oxidante permeabilidad depende de la amplitud del
mediante la reacción con los grupos sulfhi- conducto y de la cantidad de sustancia acti-
drilo libres de las enzimas bacterianas, divi- va disponible cuando continúa el proceso de
diendo los puentes disulfuro. La E. faecalis se desmineralización hasta que todas las molé-
asocia con frecuencia a infecciones periapi- culas del quelante han formado complejos
cales resistentes a la terapia, y las combina- de calcio.26. La unión al calcio conduce a la
ciones de IKI y CHX son capaces de eliminar liberación de protones, y el EDTA pierde efi-
más eficazmente las bacterias resistentes al cacia en un medio ácido. Así pues, se cree
Ca(OH)2. Una desventaja obvia del yodo es que la acción del EDTA es autolimitada.
irrigación en endodoncia 181
El EDTA (17%) es capaz de remover el smear y el uso de irrigantes. Habitualmente, los
layer producido durante la instrumentación irrigantes han sido introducidos en los con-
del conducto radicular, pero es ineficaz en la ductos radiculares de forma pasiva median-
disolución de remanentes pulpares.27 te una jeringa y una aguja. Cuando se admi-
Siqueira y cols., en 1998, evaluaron el nistran de forma pasiva, los irrigantes sólo
efecto antibacterial de diferentes irrigantes progresan 1 mm más allá de la punta de la
endodónticos y demostraron que el efecto aguja. Es probable que los conductos apica-
antibacteriano de EDTA es mayor que el del les ensanchados permitan la inserción cada
ácido cítrico y NaOCl al 0.5% pero menor al vez más profunda de la aguja, mejorando el
de NaOCl al 4%, NaOCl al 2.5% y a la clorhexi- desbridamiento y la desinfección de los con-
dina al 2% y concluyeron que esta propiedad ductos. A pesar de todo sigue siendo difícil
antibacteriana debe ser considerada como la limpieza de la porción más apical de cual-
una ventaja adicional, sobre todo durante quier preparación, sobre todo en los con-
la remoción del barrillo dentinario (smear la- ductos curvos y estrechos
yer) contaminado.28

Hidróxido de calcio Objetivos mecánicos


Por su pH alcalino, el Ca(OH)2 generalmen- Un objetivo mecánico importante de la
te es muy eficaz para erradicar bacterias in- instrumentación del conducto radicular es
trarradiculares, con excepción de E. faecalis. incluir completamente los conductos origi-
Se observó una mayor eficacia al mezclar nales en la preparación, lo que significa que
Ca(OH)2 con algunas soluciones irrigantes todas las superficies de los conductos radi-
comunes. Por desgracia, no es tan eficaz culares deben prepararse mecánicamente.
cuando se usa a corto plazo y no se reco- Se deben evitar los errores de preparación,
mienda como irrigante, sino como apósito como las deformaciones y las perforaciones.
entre visitas. Otro objetivo mecánico importante es con-
servar la mayor cantidad posible de dentina
La irrigación es una parte indispensable del radicular para no debilitar la estructura de
tratamiento del conducto radicular para ase- la raíz y prevenir así las fracturas verticales.
gurar la desinfección. Las propiedades de Aunque no se ha establecido definitivamen-
desinfección y disolución de tejidos de NaO- te un grosor radicular mínimo, se considera
Cl hacen que en la actualidad se considere el crítico un grosor de 0.3 mm.
irrigante de elección. Se debe considerar el
uso del EDTA al final del procedimiento para
eliminar el barrillo dentinario, seguido por Beneficios del uso de irrigantes en el
otro irrigante como el NaOCl o una solución tratamiento de conductos radiculares
inerte, como la solución salina fisiológica. • Eliminación de las partículas de detritos y
Esta estrategia también minimiza la inactiva- humectación.
ción del NaOCl por interacciones químicas.10 • Eliminación de microorganismos.
• Disolución de restos orgánicos.
• Apertura de los túbulos dentinarios por
Objetivos biológicos la eliminación de la capa de barrillo denti-
Algunos autores han sugerido que los con- nario.
ductos deben prepararse con una conicidad • Desinfección y limpieza de áreas inacce-
uniforme y continúa; sin embargo, este ob- sibles a instrumentos endodónticos.29
jetivo mecánico facilita la obturación más
que la eficacia antimicrobiana. La forma de
la preparación y la eficacia antimicrobiana Técnicas de limpieza del conducto
están íntimamente relacionadas entre sí a Liberación con jeringa
través de la remoción de dentina infectada La aplicación de un irrigante en el conducto
182 principio básicos de endodoncia clínica

con una jeringa permite colocar exactamen- tado a un conducto previamente instrumen-
te, reponer el líquido existente, eliminar tado con un movimiento gentil hacia dentro
partículas residuales más grandes, además y fuera del conducto aproximadamente 2
de permitir el contacto directo con microor- mm, puede producir un efecto hidrodinámi-
ganismos en áreas a las que llega la punta co y mejorar el desplazamiento e intercam-
de la aguja. El intercambio real del irrigante bio de los irrigantes apicalmente en compa-
se limita a 1-1.5 mm apicales a la punta de la ración con la irrigación estática o pasiva.31, 32
aguja y la dinámica de fluidos se produce La mayor eficacia de la irrigación manual
cerca de la salida de la aguja. El volumen y dinámica se puede explicar de varias mane-
la velocidad de flujo son proporcionales a ras:
la eficacia de limpieza del conducto radicu- Un cono de gutapercha que se adapte
lar. Por tanto, el diámetro y la posición de bien al conducto genera diferentes grados
la salida de la aguja determinan el desbrida- de presión intraconducto repartiendo mejor
miento quimiomecánico satisfactorio; la co- el irrigante hacia zonas que no han sido to-
locación debe estar cerca de la longitud de cadas.
trabajo para garantizar el intercambio de lí- El movimiento hacia dentro y hacia afue-
quido. Es importante elegir una aguja de irri- ra del cono genera turbulencia intraconduc-
gación adecuada. Aunque agujas de mayor to actuando por extensión física cortando
calibre permiten irrigar y reponer el líquido las láminas de fluido en un medio dominado
más rápidamente, una aguja de mayor diá- por la viscosidad como el que existe en el
metro no permite limpiar las áreas apicales y sistema de conductos, permitiendo una me-
más estrechas del sistema de conductos ra- jor mezcla de los fluidos. La frecuencia del
diculares. En todos los casos debe evitarse movimiento de entrada y salida de la punta
el enclavamiento o una presión excesiva de de gutapercha (3.3 Hz, 100 movimientos en
las agujas en los conductos durante la irriga- 30 seg) es más alta que la frecuencia (1.6 HZ)
ción sin posibilidad de reflujo. Para prevenir de la presión hidrodinámica positiva y nega-
la extrusión del irrigante en espacios peria- tiva generada por RinsEndo, posiblemente
picales. En dientes juveniles con forámenes generando más turbulencia intra conduc-
apicales amplios o cuando ya no hay cons- to.33
tricción apical, debe prestarse atención es-
pecial para evitar la reabsorción o la prepa- Irrigación activada sónicamente
ración excesiva del conducto radicular. Por Ironstad fue el primero en reportar el uso
tanto, la limpieza eficaz del conducto radicu- de un instrumento sónico en endodoncia
lar debe incluir la agitación intermitente del en 1985. La irrigación sónica es diferente
contenido del conducto con un instrumento de la ultrasónica en que la primera ópera
pequeño para evitar la acumulación de resi- a una frecuencia más baja (1-6 kHZ),34 ade-
duos en la porción apical del conducto. más, genera una mayor amplitud o un ma-
yor movimiento hacia atrás y hacia adelante
Irrigación activada manualmente del movimiento de la punta, los patrones de
El irrigante que entra en el conducto ra- oscilación son diferentes a los del sistema
dicular llega más eficazmente a grietas y ultrasónico y el sistema sónico presenta una
áreas mecánicamente intactas si se agita oscilación de la lima puramente longitudi-
dentro del conducto. Se han recomenda- nal. Este tipo de vibración ha mostrado ser
do movimientos coronoapicales de la agu- eficiente en la limpieza de los conductos ra-
ja de irrigación, movimientos de agitación diculares, ya que produce una gran amplitud
con instrumentos endodónticos pequeños de desplazamiento.35
y movimientos manuales push-pull con un En un estudio realizado por Sabins R.A,
cono de gutapercha principal acoplado.30 y cols. indicaron que la irrigación sónica o
Varios investigadores han mostrado que ultrasónica pasiva dejó los conductos radi-
el uso de un cono de gutapercha bien adap- culares significativamente más limpios que
IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 183
la preparación manual. El debridamiento de de dentina, conservando la máxima estruc-
los conductos por irrigación activada sóni- tura dental posible. La visibilidad es mejor
ca o ultrasónica fue superior a la aplicación que con las fresas, y las puntas pueden es-
pasiva de irrigantes con aguja. Sin embargo, tar recubiertas de diamante para mejorar su
a diferencia de la activación sónica, la irriga- eficacia. La acción ultrasónica es más eficaz
ción ultrasónica dejó los conductos significa- si la lima puede oscilar libremente dentro
tivamente más limpios, el rango de los dis- del conducto radicular. La irrigación ultra-
positivos sónicos oscila entre 1,500 y 6,000 sónica pasiva se define como la activación
Hz, y el equipo ultrasónico requiere vibra- del irrigante sin preparación simultánea de
ciones mayores de 20.000 Hz. La irrigación las paredes del conducto radicular. La des-
sónica o ultrasónica puede realizarse con infección es más eficaz, una consideración
alambres lisos o insertos de plásticos activa- importante en casos necróticos. Kuah y cols.
dos, instrumentos endodónticos o agujas de demostraron que para eliminar barrillo den-
irrigación activadas. tinario y residuos en la región apical de un
conducto radicular preparado, la aplicación
EndoActivator de EDTA durante 1 min con ultrasonido y un
Es un sistema que utiliza puntas de políme- lavado final con NaOCl fue el método más
ro seguras y no cortantes en una pieza de competente.37
mano subsónica fácil de usar para agitar rá-
pida y enérgicamente las soluciones irrigan- Irrigación ultrasónica pasiva (PUI)
tes durante el tratamiento endodóntico.5 Fue descrita por primera vez por Weller y
En un reciente estudio36 se analizó la se- cols. en 1980. El término “pasivo” no descri-
guridad de varios sistemas de irrigación in- be adecuadamente el proceso, porque en
traconducto midiendo la extrusión apical de realidad es activo; sin embargo, cuando se
irrigante. Concluyeron que se salía fuera del introdujo por primera vez este sistema, el
ápice una cantidad mínima, aunque estadís- término pasivo se relacionaba con el hecho
ticamente significativa, de irrigante de En- de que la acción que tiene la lima cuando es
doActivator con la aplicación por activación activada ultrasónicamente no es cortante.
subsónica del irrigante en la cámara pulpar y La energía del ultrasonido produce al-
el conducto. Los grupos manual, ultrasónico tas frecuencias, pero bajas amplitudes, las
y Rinsendo (Dürr Dental, Bietigheim-Bissin-
gen, Alemania) tuvieron una extrusión sig-
nificativamente mayor en comparación con
EndoVac y EndoActivator Figura 2

Irrigación activada por ultrasonido


Durante la preparación, las puntas ultrasó-
nicas pueden eliminar cantidades mínimas

Figura 1. Sistema EndoActivator

Flujo acústico alrededor de una lima en agua libre


(izquierda) dibujo esquemático (derecha). Imágenes
tomadas de Passive ultrasonic irrigation of the root
Cortesía de DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, canal: a review of the literature. Van der Sluis LW,
Tulsa, OK. Versluis M, MK W, Wesselink PR.38
184 principio básicos de endodoncia clínica

limas oscilan entre 25 y 30 kH. Su forma de Cuando se utiliza el NaOCl durante PUI,
operar es en una sola oscilación transversa, se encontró que se logra remover significati-
creando un patrón característico de nodos vamente mayor cantidad de smear layer, te-
y antinodos en toda su longitud. Durante jido pulpar, debris dentinario del conducto
la irrigación ultrasónica pasiva la energía es radicular que cuando se utiliza agua. Cuando
transmitida de una lima o cable oscilante el NaOCl es agitado por el ultrasonido pro-
hacia el irrigante dentro del conducto radi- voca que la temperatura se eleve, y esto in-
cular por las ondas ultrasónicas, esto último crementa la capacidad de esta solución de
produce ondas acústicas y cavitación en el disolver el material orgánico.38
irrigante. Medio: instrumento en funcionamiento
La técnica consiste en depositar el irri- capturado a la escala de tiempo de micro-
gante dentro del conducto radicular por me- segundos tanto cavitación transitoria como
dio de una jeringa seguida de la activación inercial, fenómenos y, además, patrones de
del irrigante por el sistema ultrasónico, lle- transmisión. Derecha: Una grabación de alta
vando la lima entre 2 o 3 mm de la longitud velocidad de se muestra con una lima tipo K
de trabajo, el conducto radicular es irrigado sin corte que muestra movimientos vigoro-
nuevamente para sacar todos los remanen- sos y colapso de burbujas de cavitación.
tes que quedan dentro del conducto. Se
recomienda realizar tres ciclos de 30 segun- Irrigación con presión positiva y negativa
dos recambiando la solución irrigante entre Otra forma de mejorar el acceso a la solución
cada ciclo. de irrigación es la llamada irrigación con pre-
La eficacia de la limpieza de esta técnica sión negativa, en la que el irrigante se aplica
implica la eliminación eficaz de los residuos en la cámara de acceso y en el conducto ra-
de dentina, microorganismos planctónicos dicular se coloca una aguja muy fina conec-
(o en biofilm) y tejido orgánico del conducto tada al dispositivo de succión de la unidad
radicular. Debido a la transmisión activa del dental. El irrigante excesivo de la cavidad de
irrigante, su potencial para ponerse en con- acceso luego se desplaza en sentido apical y
tacto con un área de superficie mayor de la se elimina por succión.
pared del conducto se verá reforzada.
EndoVac
EndoVac es un sistema combinado de irri-
gación/evacuación. El irrigante es extru-
Figura 3. dido del sistema con presión en el orificio
del conducto radicular. El evacuador, una
microcánula, se extiende a la región apical
del conducto radicular; la aguja es del n.° 55
conicidad 0.2%. Una succión de alto volumen
de la unidad dental produce una presión api-
cal negativa y, por tanto, succiona pasiva-
mente el irrigante del orificio a la zona apical
del conducto, que se evacua pasivamente
del espacio del conducto. Probablemente
se reducirá la extrusión apical del irrigante,
porque el conducto se irriga con presión ne-
gativa (a diferencia de la positiva).39

Desinfección por fotoactivación


Izquierda: Modelo del conducto radicular de vidrio La terapia fotodinámica (PDT, photodyna-
permitiendo el acceso óptico al instrumento de alta
velocidad de visualización de ultrasonidos. mic therapy) o terapia activada por luz (LAT,
irrigación en endodoncia 185
Figura 4. En un reciente estudio in vitro,42 los conduc-
tos radiculares se infectaron con E. faecalis
que se dejó crecer y creó una biopelícula en
las paredes de los conductos radiculares.
El tratamiento con NaOCl al 5% durante 10
min no negativizó los cultivos en el 53% de
los conductos. Otros publicaron resultados
similares.43 Una iluminación adicional de las
paredes con luz UV de 254 nm (300 mJ/cm2)
liberó de bacterias cultivables al 96% de los
conductos. Un amplio rango de bacterias es
sensible a la luz UV de 254 nm, incluidas las
resistentes al Ca(OH)2. El dispositivo se usa
A) El sistema completo de EndoVac. B) La macrocánula como desinfección suplementaria después
unida a su manilla utilizada para la irrigación de la de irrigar el conducto con NaOCl. Además,
porción coronal del conducto. C) La microcánula
unida a su mango. Esto sustituye a la macrocánula y las bacterias de las capas internas de biope-
su mango y se utiliza para la irrigación en la porción lículas gruesas pueden protegerse de la luz
apical del conducto a la longitud de trabajo. D) La
punta de entrega/ evacuación conectada a una jeringa. UV, que es absorbida por bacterias en las ca-
La irrigación es suministrada a la cámara pulpar pas externas.
por la aguja metálica. Cualquier exceso se succiona
inmediatamente a través del tubo de plástico que
rodea al metal que está unido a la tubería de succión. Irrigación activada con láser: PIPS (flujo fotoa-
Imágenes tomadas de C. Comparison of the Endovac cústico inducido por fotones)
System; Nielsen BA, Baumgartner, 2007.
A la mitad de 1980 algunas áreas de la odon-
tología comenzaron a explorar el uso del lá-
ser, principalmente láser de CO2 en terapia
light-activated therapy) puede tener aplica- periodontal, cirugía oral y endodoncia. En
ciones endodónticas por su eficacia antimi- un estudio realizado por Pini (1989)44 utilizó
crobiana.40 el láser en la eliminación de tejido orgánico
En principio, la estrategia utiliza un foto- desde el interior del conducto el cual fue un
sensibilizador acumulado selectivamente o éxito.
producido endógenamente (compuesto fo- El desbridamiento y la desinfección del
toactivo). La activación de moléculas foto- conducto radicular son dos de los principa-
sensibilizantes por una longitud de onda de les pasos en la terapia de conducto radicu-
luz específica produce entidades químicas lar. Antes de la obturación es necesario te-
nocivas que destruyen bacterias. Debido a ner un control de la carga bacteriana de una
la actividad antimicrobiana de amplio espec- raíz infectada para tener un resultado previ-
tro, la destrucción bacteriana instantánea
y la capacidad de centrarse en biopelículas Figura 5
bacterianas, la aplicación de regímenes de
LAT es muy prometedora en la desinfección
de los conductos radiculares.41

Desinfección ultravioleta intralight


La luz ultravioleta (UV) se utiliza ampliamen-
te como desinfectante. IntraLight (InterLi-
ght, Or-Yehuda, Israel) consiste en un ilumi-
nador UV intraconducto con dimensiones
de lima endodóntica, que permite la ilumina-
ción circunferencial uniforme de las paredes Transmisión acústica producida por el uso de PIPS en
del conducto radicular con luz UV de 254 nm. este conducto radicular de plástico simulado.
186 principio básicos de endodoncia clínica

Figura 6. pulsada, energía directa / contacto tisu-


lar indirecto).48

Protocolo para el uso de PIPS (flujo fotoa-


cústico inducido por fotones):
1. La punta PIPS se coloca solo en la cáma-
ra pulpar (no en el conducto radicular)
y se mantiene estático en la cámara du-
rante todo el proceso de activación.
2. Durante el tiempo de activación láser, el
asistente dental aplica un flujo continuo
de la solución desde la jeringa de irriga-
ción dental.
3. Es extremadamente importante que
la cámara pulpar siempre se mantiene
SEM del área de predentina: Es evidente la presencia de
bacterias que se esconden en estas las áreas no tocadas inundada con suficiente solución de irri-
después de la limpieza, conformación e irrigación gación para mantener la punta sumergi-
convencional (aguja) del sistema de conductos
radiculares. Imagen tomada Endodontic Irrigation,
da de PIPS.
Basrani Bettina, 2015. 4. El período de activación del láser PIPS
está en ciclos de 30 s.
5. El protocolo actual es de seis ciclos de
30 s de activación láser, con tres de 30s
sible.45 Las bacterias están presentes como (Fase de reposo) entre la activación
colonias biofílicas y serán responsables para cuando se utiliza NaOCl.
establecer la enfermedad y la infección.46 En 6. Inmediatamente después de 3 ciclos de
un estudio realizado por Nair (2005) encon- 30 s con activación laser, irrigación de
tró la presencia de bacterias en áreas tales NaOCl.
como el conducto radicular, las fibras, its- 7. Los conductos son irrigados usando
mos, etc. PIPS durante 30 s adicionales con agua.
El flujo fotoacústico inducido por foto- 8. Posteriormente se utiliza EDTA al 17%
nes PIPS se basa en la punta radiante con con PIPS y flujo continuo durante 30 s
impulsos láser de subabsolutivo (a evapo- adicionales.
rarse a muy baja temperatura) energías de 9. Activación láser con agua 30s.
20 mJ a 15 Hz para un promedio potencia de
0.3 W con impulsos de 50 μs. Los impulsos El sistema de conductos ahora está listo
crean una interacción de moléculas de agua para la obturación.
con una potencia de 400 W. Esto crea una Una nueva era de irrigación del conducto
expansión y sucesivas ondas de choque que radicular activada por láser está disponible
conducen a la forma tratamiento endodón- con excelentes resultados en la eliminación
tico.47 de la capa de frotis y desinfección de la raíz,
El efecto de láser cambiará dependiendo de las paredes del conducto, túbulos denti-
de la profundidad de penetración. General- narios, istmos, conductos accesorios.47
mente, el clínico controla los siguientes pa- El protocolo de irrigación utilizado en
rámetros mientras opera un sistema láser: la especialidad en endodoncia del Centro
• Potencia aplicada (Densidad de poder); Universitario de los Altos se realiza de la si-
• La energía total aplicada sobre un área guiente manera:
de tejido (densidad de energía); • Hipoclorito de sodio (NaOCl) al 5.25% con
• Tasa y duración de la irradiación con láser jeringa hipodérmica y aguja monoject
(repetición de impulsos); calibre 30G, irrigación constante y abun-
• El modo de energía (energía continua / dante entre cada uso de instrumento du-
irrigación en endodoncia 187
rante el procedimiento de instrumenta- irrigation with biopure MTAD. J Endod.
ción de 1.5 a 2.5 ml. 2006 Marzo; 32(3): p. 218-221.
• Finalizada la instrumentación se irriga 9. Hulsmann M, Heckendorff M, Lennon A.
con solución salina (para inactivar el hi- Chelating agents in root canal treatment:
poclorito sódico). mode of action and indications for their
• Ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) use. Int Endod J. 2003; 36: p. 810-830.
durante 3 minutos. 10. Zehnder M. Root canals irrigants. J En-
• Irrigación con suero fisiológico. dod. 2006 Mayo; 32(5): p. 389-398.
• Irrigación con NaOCl y activación ultrasó- 11. Vera J, Hernández EM, Romero M, Arias
nica realizando 3 ciclos de 20 segundos A, W.M. L, Van der Sluis. Effect of Main-
cada uno, para la eliminación de barrillo taining Apical Patency on Irrigant Pene-
dentinario. tration into the Apical Two Millimeters
• Posteriormente irrigación final con solu- of Large Root Canals: An In Vivo Study. J
ción salina. Endod. 2012 Octubre; 38(10): p. 1340-3.
• Secado de los conductos con puntas de 12. Abou-Rass M, Piccinino MV. The effec-
papel y posteriormente la obturación del tiveness of four clinical irrigation meth-
sistema de conductos. ods on the removal of root canal debris.
Oral surg Oral Med Oral Pathol. 1982 Sep-
tiembre; 54(3): p. 323-8.
Bibliografía 13. Chow TW. Mechanical effectiveness of
root canal irrigation. Journal of endodon-
1. Kishen A. Advanced therapeutic options tics. 1983 Noviembre; 9(11): p. 475-9.
for endodontic biofilms. Endodontic To- 14. Falk KW, Sedgley CM. The Influence of
pics. 2012 Marzo; 22: p. 99-123. Preparation Size on the Mechanical Ef-
2. Kakehashi.S. SHR,aFRJ. The effects of ficacy of Root Canal Irrigation In Vitro.
surgical exposures of dental pulpsnin JOE. 2005 Octubre; 31(10): p. 742-745.
germ-free and conventional laboratory 15. Boutsioukis C, Gogos C, Verhaagen B,
rats. Oral s&G. 1965 Septiembre; 20(3): Versluis M, Kastrinakis E, Van der Sluis
p. 340-349. LWM. The effect of apical preparation
3. Soares I.J. GF. Endodoncia técnica y fun- size on irrigant flow in root canals eval-
damentos. Madrid, España: Panamerica- uated using an unsteady Computational
na; 2003. Fluid Dynamics model. Int.Endod J. 2010;
4. Sedgley C. Root canal irrigation- a histor- 43: p. 874–881.
ical perspective. [Online].; 2004. https:// 16. Mohammadi Z. Sodium hypochlorite in
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?ter- endodontics: and update review. [On-
m=root%20canal%20irrigation%20a%20 line].; 2008. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
historical%20perspective&cmd=cor- pubmed?term=Sodium%5BTitle%5D%20
rectspelling. AND%20hypochlorite%5BTitle%5D%20
5. Cohen S HK. Cap. 8: Instrumentos, mate- AND%20endodontics%5BTitle%5D%20
riales y dispositivos. In Vias de la pulpa. AND%20update%5BTitle%5D%20AND%20re-
Barcelona, España: Elsevier Mosby; 2011. view%5BTitle%5D.
p. 245-259. 17. Naenni N, Thoma K, Zehnder M. Soft
6. Bergenholtz G HBPRC. Endodoncia. In. tissue dissolution capacity of currently
México D.F.: Manual Moderno; 2011. p. used and potential endodontic irrigants.
147-159. J Endod. 2004 Octubre; 30(11).
7. Haapasalo M. SY, W. Q, Y. G. Irrigation in 18. Hakan Sen B, Safavi KE, Spangberg LSW.
endodontics. Dent Clin North Am. 2010 Antifungal effects of sodium hypochlo-
April; 54(2): p. 291-312. rite and chlorhexidine in root canals. J
8. Tay FR PDLRea. Ultrastructure of smear Endod. 1999 Abril; 25(4): p. 235-37.
layer-covered intraradicular dentin after- 19. Zehnder M, Kosicki D, Luder H, Waltimo
188 principio básicos de endodoncia clínica

T. Tissue-dissolving capacity and antibac- 30. Huang TY GKNY. A bio-molecular film


terial effect of buffered and unbuffered ex-vivo model to evaluate the influence
hypochlorite solutions. [Online].; 2002. of canal dimensions and irrigation vari-
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- ables on the efficacy of irrigation. [On-
med/?term=Tissue- line].; 2008. https://www.ncbi.nlm.nih.
20. Yesilsoy C WECDPETM. Antimicrobial and gov/pubmed/?term=A+biomolecular+-
toxic effects of established and potential film+exvivo+model+to+evaluate+the+in-
Root Canal Irrigants. J Endod. 1995 Octubre; fluence+of+canal+dimensions+and+irri-
21(10): p. 513-15. gation+variableson+the+efficacy+of+irri-
21. Siqueira JF Jr RIFALK. Chemomechanical re- gation.
duction of the bacterial population in the root 31. Lee SJ. WMWP. The effectiveness of
canal after instrumentation and irrigation syringe irrigation and ultrasonics to re-
with 1%, 2.5%, and 5.25% sodium hypochlorite. move debris from simulated irregulari-
J Endod. 2000 Junio; 26(6): p. 331-334. ties within prepared root canal walls. Int
22. Zou L, Shen Y, Li W, Haapasalo M. Penetra- Endod J. 2004 Octubre; 37(10): p. 672-8.
tion of Sodium Hypochlorite into Dentin. 32. McGill S, Gulabivala K, Mordan N, Ng YL.
JOE. 2010 Mayo; 36(5): p. 793-6. The efficacy of dynamic irrigation using a
23. Evanov C LFBTJA. Antibacterial efficacy of commercially available system (RinsEn-
calcium hydroxide and chlorhexidine gluco- do) determined by removal of a collagen
nate irrigants at 37 degrees C and 46 degrees ‘bio-molecular film’ from an ex vivo mod-
C. J Endod. 2004 Septiembre; 30(9): p. 653- el. International Endodontic Journal.
57. 2008 JUlio; 41(7): p. 602-8.
24. Lin YH MACS. Effectiveness of selected ma- 33. Vera J. BM,ME,RM. Conceptos y técni-
terials against Enterococcus faecalis: part cas actuales en la irrigación. Endodoncia.
3. The antiantibacterial effect of calcium hy- 2012 Enero -Marzo; 30(1): p. 31-41.
droxide and chlorhexidine on Enterococcus 34. Ahmad M PFTR,CL. Ultrasonic debride-
faecalis. J Endod. 2003 Septiembre; 29(9): p. ment of root canals: acoustic streaming
565-566. and its possible role. J.Endod. 1987 Oc-
25. Shabahang S AJTM. The substitution of ch- tubre; 13(10): p. 490-499.
lorhexidine for doxycycline in MTAD: the an- 35. Walmsley AD, Williams AR. Effects of
tibacterial efficacy against a strain of Entero- Constraint on the Oscillatory Pattern of
coccus faecalis. J Endod. 2008 Marzo; 34(3): Endosonic Files. J.Endod. 1989 Mayo;
p. 288-290. 15(5): p. 189-195.
26. Zehnder M SPSBWT. Chelation in root ca- 36. Desai P HV. Comparative safety of vari-
nal therapy reconsidered. J Endod. 2005 ous intracanal Irrigation Systems. J. En-
Noviembre; 31(11): p. 817-20. dod. 2009 Abril; 35(4): p. 545-549.
27. Zaccaro F, Antoniazzi JH, Scelza P. Efficacy 37. Kuah H-G LJNTPSK,CNN. The effect of
of Final Irrigation -A Scanning Electron Mi- EDTA with and without ultrasonics on re-
croscopic Evaluation. J Endod. 2000 Junio; moval of the smear layer. J Endod. 2009
26(6): p. 355-358. Marzo; 35(3): p. 393-6.
28. Siqueira JF Jr BMFRdUM. Antibacterial ef- 38. Van der Sluis LW, Versluis M, MK W, Wes-
fects of endodontic irrigants on black-pig- selink PR. Passive ultrasonic irrigation of
mented gram-negative anaerobes and facul- the root canal: a review of the literature.
tative bacteria. J Endod. 1998 Junio; 24(6): p. Int Endod J. 2007 Junio; 40(6): p. 415-
414-16. 426.
29. Basrani OAPyCIPB. Limpieza y conforma- 39. Nielsen BA, Baumgartner C. Comparison
ción del sistema de conductos radiculares. In of the Endovac System. J. Endod. 2007
Stephen Cohen KMH. Pathways of the pulp. Mayo; 33(5): p. 611-615.
Philadelphia PA, USA: Elsevier; 2016. p. 209- 40. Hamblin MR HT. Photodynamic therapy:
270. a new antimicrobial approach to infec-
irrigación en endodoncia 189
tious disease? [Online]. Europa: Photo- 44. Pinni R, Salimbeni R, Vannini M, Baro-
chem Photobiol Sci.; 2004. https://www. ne R, Clauser C. [Online].; 1989. Avail-
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15122361. able from: https://www.ncbi.nlm.nih.
41. Usacheva MN TMBM. Comparison of the gov/pubmed/?term=Pini+R%2C+Salim-
methylene blue and toluidine blue pho- beni+R%2C+Vannini+M.+Laser+den-
tobactericidal efficacy against gram-pos- tistry%3A+a+new+application+of+exci-
itive and gram-negative microorgan- mer+laser+in+root+canal+therapy.+.
isms. [Online].: Lasers Surg Med; 2001. 45. Sjogren U HBSGWK. Factors affecting
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- the long-term results of endodontic
med/?term=Comparison+of+the+meth- treatment. J Endod. 1990 Oct.; 16(10): p.
ylene+blue+and+toluidine+bluephoto- 498-504.
bactericidal+efficacy+against+gram-pos- 46. Chávez de Paz L. Redefining the Per-
itive+and+gram-negativemicroorgan- sistent Infection in Root Canals: Possible
isms. Role of Biofilm Communities. J Endod.
42. Metzger Z BHAI. Immediate root canal 2007 Jun; 33(6): p. 652-62.
disinfection with ultraviolet light: an ex 47. Jaramillo DE. Irrigation of the Root Canal
vivo feasibility study. [Online].: Oral Surg System by Laser Activation (LAI): PIPS
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; Photon-Induced Photoacoustic. In Basra-
2007. Available from: https://www.ncbi. ni B. Endodontic Irrigation. Switzerland:
nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sensitivi- Springer; 2015. p. 227-234.
ty+of+oral+bacteria+to+254+nm+ultra- 48. Kishen A. Advanced therapeutic options
violet+light. for endodontic biofilms Marzo: End-
43. Metzger Z DMBHAI. Sensitivity of oral odontic Topics; 2012.
bacteria to 254 nm ultraviolet light. Int
Endod J. 2007 Febrero; 40(2): p. 120-7.
16. Obturación en endodoncia

Katia Alcalá Barbosa


Juan Gamaliel Aceves Franco
Karina Berenice Acero Vargas

Generalidades den permanecer dentro del conducto de los


nutrientes en los fluidos tisulares.4
Considerando los principios biológicos y téc-
nicas de la endodoncia, todas las fases del
tratamiento son importantes e interdepen- Definición:
dientes, la obturación del conducto comple-
ta la triada endodóntica: apertura coronal, Relleno del conducto en toda su extensión
saneamiento y sellado endodóntico.1 con un material inerte y/o antiséptico, que
La ejecución incorrecta de una de esas selle herméticamente y en forma perma-
etapas, infaliblemente llevaría a dificultades nente, sin interferir en la reparación y que
en la etapa subsecuente, lo que podría traer estimule la cicatrización.3
como consecuencia, el fracaso total.2
...El fracaso en el sellado del foramen apical,
por imperfección de la obturación radicular,
Objetivos de la obturación es una de las causas que impide el éxito del
Lograr una buena obturación tridimensional tratamiento.5
y la creación de un monobloque para impe-
dir la microfiltración del exudado periapical ... Obturar un conducto radicular significa
al espacio del conducto y formar un medio llenarlo en toda su extensión con un mate-
biológico aceptable para que se produzca el rial inerte o antiséptico, sellándolo hermé-
proceso de curación tisular.3 ticamente, sin interferir y preferiblemente
Schilder, en 1971, señaló que el objetivo estimulando el proceso de reparación api-
del procedimiento de obturación radicular cal y periapical que debe ocurrir después
debe ser el relleno tridimensional de los con- del tratamiento endodóntico radical.2
ductos principales y accesorios.
El propósito de la fase de obturación es ...la obturación del conducto es llenar her-
doble: uno, evitar que los microorganismos méticamente el conducto dentario vaciado
vuelvan a entrar en el sistema de conductos; y preparado.6
y dos, aislar los microorganismos que pue-

190
obturación en endodoncia 191
...El fracaso del sellado del conducto, en to- Shilder, en 1967, determinó los criterios
das su dimensiones, es un compromiso que para describir el límite de la obturación: 

puede conducir a la recontaminación.7, 3 • Sobreobturación: sellado tridimensional,
largo, ancho y profundo y más allá del lí-
mite CDC y foramen apical.
Antecedentes • Suboturación: sellado similar a la so-
• Antes de 1800, el único material emplea- breobturación, pero sin llegar al límite
do era el oro. 
 CDC.
• Posteriormente, se utilizaron diversos • Límite CDC: sellado tridimensional hasta
materiales: oxicloruro de zinc, parafina y este límite.

amalgama. 
 • Ápice radiográfico: zona terminal de la
• En 1847, Hill desarrolló el primer material radiografía.3, 9
de obturación a base de gutapercha que
fue patentado en 1848. 

• En 1867, Bowman publicó, ante la St. Condiciones previas a obturar
Louis Dental Society, el primer uso • Se encuentre asintomático.
de 
gutapercha en un primer molar hu- • Sin presencia de fístula. 

mano extraído. 
 • Que no haya mal olor. 

• Perry afirmó, en 1883, que había usado • La obturación provisoria esté intacta. 

un alambre de oro puntiagudo envuelto • El conducto esté preparado óptimamen-
en gutapercha blanda. 
 te. 

• En 1887, la S. S. White Company comen- • Conducto seco.1
zó a fabricar puntas de gutapercha. 

• En 1893, Rollins introdujo un tipo nuevo
de gutapercha a la que le añadía 
berme-
llón.
• En 1914, Callahan introdujo el reblandeci-
Materiales de obturación 

miento y la disolución de la gutapercha
El material ideal debe reunir ciertas pro-
para emplearla como una sustancia ce-
piedades físico-químicas: sellado marginal,
mentadora mediante el uso de resinas.3, 8
fluidez, facilidad de inserción, radiopacidad,
tiempo de trabajo, viscosidad, adherencia y
fácil remoción en caso de retratamiento.10, 4
Límite de la obturación 

Con respecto a las propiedades biológicas,
Se considera que la constricción apical es el
el material de obturación debe tener bue-
punto final apical ideal para la instrumenta-
na tolerancia tisular, ser reabsorbido en el
ción y obturación debido a que, más allá de
periápice en caso de desbordamiento, esti-
ese límite, el conducto se amplía y desarrolla
mular o permitir la aposición de tejido mine-
un mayor flujo vascular.
ralizado a nivel apical y tener acción antimi-
Kuttler, en 1961, mencionó sus cuatro
crobiana.
postulados para describir la obturación
ideal: 

Gutapercha (Material sólido)
• Llenar completamente el conducto den-
La gutapercha es uno de los materiales pi-
tario. 

lares en la endodoncia. Su nombre se origi-
• Llegar exactamente a la unión CDC.

na de dos vocablos malayos: Gutah: goma,
• Lograr un cierre hermético y seguro en la
y Pertjah: Sumatra. El constituyente básico
unión CDC.

de la gutapercha es la Gutta, un hidrocarbu-
• Contener un material que estimule a los
ro con la fórmula C5H8, y puede cristalizarse
cementoblastos en la formación de 
neo-
de dos maneras: alfa y beta. La forma que
cemento.3, 9
se utiliza en la práctica dental es la beta y su
punto de fusión de 64°C.
192 principio básicos de endodoncia clínica

Algunas características son: Y se pueden agregar a estos requisitos: 



• Compresibilidad: adaptación a las pare- • No provocar una reacción inmunológica
des de los conductos preparados. en tejidos periapicales. 

• Inerte: material menos reactivo de to- • No ser mutagénico, ni carcinógeno.11

dos.
• Estabilidad dimensional: presenta pocos Cementos a base de óxido de zinc - Eugenol
cambios dimensionales después de en- (zoe)
durecida. Introducidos por Grossman en 1936, esta
• Tolerancia hística: tolerada por los teji- fórmula estaba constituida inicialmente con
dos periapicales. zoe, plata precipitada y oxido de magnesio;
• Plastificación al calor: calentamiento de en 1958 sustituye los elementos mantenien-
la gutapercha permite su compactación. do una nueva fórmula:2
• Se disuelve ante solventes (Xilol y Cloro- • Óxido de Zinc (42 partes)
formo). • Estabelita (27 partes) 

• Subcarbonato de bismuto (15 partes) 

Desventajas • Sulfato de sodio anhidrico (1 parte) 

• Falta de rigidez: se dobla con facilidad • Liquido: Eugenol
cuando se comprime lateralmente.
• Falta de control longitudinal: se deforma Relación polvo-líquido son los cementos
verticalmente por distensión.10
 más clásicos y su composición busca una
acción antiséptica y antiinflamatoria; por
su alta capacidad de irritación de los tejidos
Selladores endodónticos (Materiales periapicales su uso en endodoncia ha sido
plásticos) desplazado. Pertenecen a este grupo: Tu-
La función de un sellador endodóntico es bliSeal ® (Sybron- Kerr, MI. EUA), Endome-
unir los conos de gutapercha con la dentina, thasone® (Septodont, Francia), N2 ® (AGA,
rellenar los espacios vacíos y actuar como Suiza), Pulp Canal Sealer ® (SybronEndo,
lubricante durante la entrada de conos de CA. EUA). 

gutapercha.3
Grossman ha enumerado once requisitos Cementos a base de hidróxido de calcio
y características para un buen cemento en- Intentan añadir efectos antisépticos del Ca
dodóntico para conductos radiculares: (OH)2 y estimular la formación de tejido
• Pegajoso cuando se mezcla y buena ad- óseo en el foramen.4, 10
hesión entre el material y pared del con- Por su composición son los más biocom-
ducto. patibles y tienen la capacidad de estimular la
• Formar selle hermético. 
 reparación periapical.2, 12, 13
• Radiopaco. 
 Presentan un PH alcalino de 11-11.5, que al
• Partículas de polvo finas para mezclarse entrar en contacto con el agua se hidroliza y
fácilmente con el líquido. 
 se disocia en iones Ca2 + OH. El calcio activa
• No presentar contracción volumétrica al las enzimas AT para inducir la formación de
fraguar. 
 tejido mineralizado y los iones hidroxilos son
• No debe pigmentar la estructura denta- los encargados del efecto antibacterial.12, 13, 14
ria. 
 Pertenecen a este grupo: Sealapex®
• Ser bacteriostático. 
 (Kerr/Sybron, Romulus MI. EUA), Apexit®
• Fraguar lentamente.
 (Vivadent, Schaan, Lietchtenstein), CRCS®
• Ser insoluble en líquidos bucales. 
 (Hygienic, Akron, OH. EUA).
• Bien tolerado por tejidos periapicales. 
 La acción antimicrobiana del Sealapex
• Soluble en un solvente en común (retra- está relacionada con la disociación de los
tamiento). iones de calcio e hidróxido manteniendo
un PH alto de los tejidos. Relacionando esta
obturación en endodoncia 193
acción con la biocompatibilidad podría ex- • Amina adamantina 

plicar los resultados favorables obtenidos • N,-Dibenzyl-5-oxanonano-diamina-1,9-
por Sealapex en casos de necrosis pulpar y TCD-diamina 

periodontitis apical crónica. • Tungstato de calcio 

El contenido del cemento a base de hi- • Aceite de silicona.
dróxido de calcio es:
a) Base: También se consideran cementos resino-
• Hidróxido calcio - 25% 
 sos el Endo Rez (Ultradent Products, EUA)
• Óxido de zinc - 6.5% 
 que es un material hidrofílico el cual se co-
loca con una jeringa de punta fina; otro es
b) Catalizador: 
 el Resilon (Petron Clinical Technologies, Wa-
• Sulfato de bario - 18.6% 
 llingford CT. EUA), el cual previene la micro-
• Dióxido de titanio - 5.1% 
 filtración coronal.17
• Estearato de zinc - 1.0% 
 Con este cemento es posible obtener un
bloque de adhesión a las paredes del con-
Cementos a base de resina epóxica ducto como un monoblock.18 Este sistema
Tienen un fraguado lento, permitiendo un consiste en un primer (Epiphany primer) y
tiempo de trabajo mayor,10 permiten una un cemento a base de resina con polimeri-
mayor adhesión a la dentina; al no tener eu- zación dual.14
genol en su composición, no afectan la poli-
merización de composites y adhesivos.15 Cementos a base de ionómero de vidrio 

Pertenecen a este grupo: Diaket® (ESPE, Excelente capacidad de sellado pero dada
Alemania), AH26® (De Trey/ Dentsply, Kons- su gran adhesión a la dentina su remoción es
tanz, Alemania), TopSeal® (Dentsply/ Mai- muy complicada en caso de retratamiento;
llefer, Ballaigues, Suiza), AH Plus® (De Trey/ su tiempo de trabajo es muy corto.5
Dentsply, Konstanz, Alemania). Pertenece a este grupo: Ketac Endo
El AH26 fue introducido en 1954 por (ESPE, Alemania). El sellador se debe utilizar
Schroder con la finalidad de ser utilizado en combinación con cono de gutapercha y
como material de obturación pero por su con la técnica de condensación lateral. 

dificultad para retirarlo se utiliza en combi-
nación con gutapercha a medida que fragua
se demostró que en un lapso de 24 a 36 h Obturación con mta
libera residuos de formaldehido que produ- El material original (Pro- Root mta; Dents-
ce un efecto toxico,16 lo cual retardaría sig- ply Tulsa Dental, Tulsa, OK) se introdujo
nificativamente el ligamento periodontal y para sellar vías de comunicación desde la
puede ocasionar reacción inflamatoria cró- superficie externa como reparación del
nica. Otro efecto adverso es que en su com- diente en perforaciones y como un mate-
posición química contiene plata la cual pro- rial de relleno del extremo radicular en ci-
duce pigmentación a la estructura dentaria. rugía endodóntica.
Debido a sus desventajas, la casa comercial Las primeras observaciones científicas
sustituyó el cemento antes mencionado por y los resultados clínicos demostraron res-
AH- Plus al cual se le agregó la química de las puestas biológicas favorables del material,
aminas epóxicas para no liberar formaldehi- dando otros usos para el mta que se inves-
do; éste, se compone de dos pastas: tigaron; se concluyó que era eficaz como un
a) Pasta epóxica recubrimiento pulpar y en pulpotomía como
• Resina epóxica 
 agente para la reparación de reabsorción in-
• Tungstano de calcio 
 terna y externa y también fue demostrado
• Óxido de zirconio 
 su uso en la promoción de apexogénesis.
• Aerosil 
 El mta es un material que brinda un sella-
• Óxido de hierro (pasta amina) do efectivo contra la dentina y el cemento
194 principio básicos de endodoncia clínica

y promueve la reparación y la regeneración ralmente a un cono principal bien adaptado


biológica del ligamento periodontal.20 y cementado en el conducto.
El uso de mta como un material de ob- Previo a la técnica debemos de conside-
turación finalmente podría proporcionar rar cuatro puntos.8
beneficios a largo plazo que mejoren el pro- a) Elección del espaciador debe llegar 1 a 2
nóstico del diente tratado. mm de la verdadera longitud de trabajo
b Calcular el tamaño de la punta maestra,
que debe coincidir con el ultimo instru-
mento utilizado y ser esterilizada en
Técnicas de obturación NaOCL al 5.25% por 5 min., y confirmar
su posición en la longitud de trabajo con
a) Compactación de gutapercha fría: una radiografía.
Condensación lateral 
 c) Secado del conducto con puntas de pa-
• Cono único 
 pel que absorban la humedad

• Técnica de impresión de cono 
 d) Mezcla y colocación del sellador que ten-
• Variantes de la técnica de impresión de ga una consistencia cremosa el cual se
cono 
 puede bombear en el conducto con una
punta de gutapercha, una lima etc.
b) Compactación de gutapercha termoa-
blandada en el conducto y compactada una Indicaciones: 

vez que se ha enfriado: 
 • En reabsorciones internas y cuando exis-
Condensación vertical tan grandes conductos laterales. 

• Condensación vertical modificada 
 • Cuando la anatomía de los conductos
• Técnica de cono seccionado 
 presente paredes irregulares. 

• Sistema de obturación Elements Free • Conductos ovales o acintados. 

• En dientes que requieren un perno.
c) Compactación de gutapercha termoplas- • En dientes que requieren apicectomía.
tificada, inyectada en el conducto radicular
y compactada con frio: Contraindicaciones: 

Sistema obtura II 
 • Conductos muy dilacerados o aberracio-
• Thermafil 
 nes anatómicas del conducto. 

• Ultrafil • Ápices inmaduros. 

• En conductos con paredes delgadas.
d) Compactación de gutapercha introducida • Conductos con grandes irregularidades
en el conducto y ablandada por medios me- como resorción interna.21
cánicos: 

• Técnica híbrida o de Tagger 

• Técnica de McSpadden 
 Técnica 

• Técnica JS QuICK Fill. 
 1. Colocación del sellador con el cono
maestro en movimiento de penetración
y acción lateral sobre las paredes hasta
introducirlo hasta la longitud de trabajo 

Condensación lateral 2. Posicionar los conos accesorios lo más
próximo al ápice radicular de 2 a 3 conos 

Se considera el estándar de oro por ser una 3. Abrir espacio con el espaciador entre
técnica con gran estabilidad y control mien- ellos y las paredes laterales, tratando de
tras se desarrolla. Esta técnica parece ha- alcanzar el límite apical de trabajo 

ber sido propuesta por Callahan en 1914. El 4. Las 2 o 3 puntas accesorias pueden alcan-
término condensación lateral se refiere a la zar la extensión deseada sin ayuda del
colocación sucesiva de conos auxiliares late- espaciador 

obturación en endodoncia 195
5. El espacio creado, cuando se retira el es- Condensación vertical
paciador, debe rellenarse inmediatamen-
te con un cono análogo al espaciador 
 Técnica propuesta por Schilder en el año de
6. Este procedimiento se repite hasta que 1967, ésta se basa en reblandecer la gutaper-
el espaciador no encuentre espacio 
 cha mediante el calor y condensarla vertical-
7. No cambiar la posición del cono principal mente para que, con la fuerza resultante, la
a cada inserción del espaciador así como gutapercha penetre hasta lograr una obtu-
mantener el mismo punto de introduc- ración tridimensional, empleando pequeñas
ción con el espaciador 
 cantidades de cemento.9
8. Comprobar, a través de una radiografía,
la calidad de la obturación (radiografía Indicaciones

de condensación) 
 • En reabsorción interna y grandes con-
9. Con una espátula Glick se cortan los co- ductos laterales.
nos en la entrada del conducto y con ins- • En conductos cilíndricos cónicos. 

trumentos fríos se hace una ligera con- • En casos en los que se requiere colocar
densación vertical.10 un perno. 

• Cuando existe un buen tope apical.3

Técnica híbrida de Tagger Contraindicaciones


• Conductos estrechos. 

Es una técnica propuesta por Tagger en • Forámenes abiertos. 

1984; es una modificación de la técnica de • Cuando exista duda de buen tope apical.3
McSpadden, esta técnica presenta un con-
trol eficaz de obturación ya que no permite 
Técnica
la formación de espacios vacios.9 1. Se ajusta un cono a 1 mm de la longitud
de trabajo. 

Instrumental 2. Se introduce cemento con un léntulo y
• Espaciadores A25, A30 de Maillefer o se coloca un poco en la parte apical 
del
D11T, D11TS Hu-Friedy. 
 cono.
• Compactadores a elegir. 3. Se corta a nivel cameral con un instru-
mento caliente y se ataca el extremo cor-
Técnica 
 tado con un atacador. 

• Se condensa la zona apical de 2 a 3 mm. 
 4. Se calienta el transportador de calor y se
• Toma de radiografía para verificar la con- penetra 3 a 4 mm, y se condensa con un
densación. 
 atacador. 

• Se introduce el compactador a una velo- 5. Los tercios medio y coronario deben ser
cidad de 15,000 a 20,000 rpm empujando obturados llevando segmentos de cono
y retirando suavemente hacia coronal. de gutapercha de 2 a 4 mm, los cuales
son reblandecidos y condensados verti-
Ventajas 
 calmente sin emplear sellador alguno. 

• Reduce la incidencia de fracturas de ins- 6. Limpiar la porción cameral.22, 3
trumentos.
• Reduce el tiempo en el proceso de obtu- Ventajas
ración. • Capacidad para adaptar la gutapercha
• Reducción del gasto de gutapercha. 
 caliente y blanda a las mayores irregulari-
• Obturación homogénea y eficaz. 
 dades del sistema de conductos.3

• Se inicia con condensación lateral. 

• Relativamente fácil de usar.10 Desventajas

• Dificultad para el control de la longitud. 

• Procedimiento más complicado. 

196 principio básicos de endodoncia clínica

• Mayor preparación del conducto para de la misma conicidad que el cono; el es-
manipular los instrumentos.3 paciador deberá tener resistencia en las
paredes del conducto 5 mm antes de la
longitud de trabajo. 

9. Seleccionar la punta del Downpack y me-
Sistema de obturacion Elements Free dirla a 5 mm menor a la longitud de tra-
bajo
Propuesto por Buchanan, quien proporcio- 10. Colocar cemento sellador con el cono
nó a la técnica el nombre de condensación principal solo en el tercio apical y colocar
central mediante una onda continúa. Esta finalmente el cono ya cortado de apical.
técnica consiste en una modificación de la 11. Tocar el aro de activación, calentar por
fase de condensación vertical de la técnica 5 segundos y bajar diseccionado a tra-
de Schilder. Permite una obturación tridi- vés del cono ejerciendo una presión en
mensional del sistema de conductos radicu- dirección apical, hasta llegar al tope pre-
lares abarcando ramificaciones. 
 viamente establecido.
El sistema Elements Free de Sybronendo 12. Dejar de presionar el aro de activación
representa una nueva generación en apara- por 5 seg (para dejar enfriar) y luego vol-
tos de guttapercha caliente. El sistema de ver a presionar y salir recargándose a la
obturación está diseñado para ser lo más pared opuesta a la entrada. 

preciso posible, y presenta unas ventajas 13. Con los atacadores de Schilder se ejerce
muy importantes frente a los aparatos de la presión vertical. 

versión anterior. 14. Colocar nuevamente sellador en la parte
media y cervical del conducto.
15. Se utiliza el back-fill ajustando la punta a
Características 5 mm menos de la longitud de trabajo y
• Aro de activación de 360º para mejorar la se comienza a inyectar la gutapercha, sa-
experiencia clínica durante la endodon- liendo lentamente.
cia. 16. Por último se condensa nuevamente con
• Control digital de la temperatura para los atacadores de Schilder para terminar
mejorar la precisión. la compactación del conducto radicu-
• La unidad de Downpack o el atacador, lar.10, 8
se calienta a 200ºC en 0.5 segundos, y su
temperatura puede ajustarse de 100º a
400ºC.
• Perfecto para la realización de trata- Obtura II 

mientos con el sistema de onda continua
o “Continous Wave” descrito por el Dr. El uso de técnicas inyectables se reporta
Buchannan. desde el año 1997. En la actualidad, se han
• Utilización de cartuchos individuales de realizado modificaciones, teniendo en la ac-
guttapercha para mayor facilidad de uso. tualidad el sistema Obtura II, con tempera-
• Tecnología suiza para un funcionamiento turas que oscilan entre 160 a 200°C, con el
óptimo. tamaño de aguja de un calibre 20 (lima 60) o
23 (lima 40). En este sistema se utiliza guta-
percha en fase beta. 

Técnica
7. Selección del cono principal a la longitud Indicaciones: 

de trabajo, tomar radiografía de confir- • Obturación de defectos por resorción. 

mación, y luego cortar 1 mm de la parte • Conductos en forma de C.

apical del cono principal. • Conductos con preparaciones cónicas
8. Seleccionar condensador de Buchanan bien definidas. 

obturación en endodoncia 197
• Complemento de obturaciones tradicio- 5. Grossman L. Terapéutica de los conduc-
nales. tos radiculares 4a edición ,1957.
6. Kuttler Schwaiguer Yury Fundamentos
Técnica 
 de Endo-Metaendodóncia Práctica 1960.
1. Se ajusta el aparato a la temperatura de- 7. Stewart GG: La importancia de la pre-
seada en la unidad de control (185°C). 
 paración quimiomecánica sobre el con-
2. Se inserta la gutapercha en la cámara de ducto radicular. Oral Surg. 9:993-997,
la pistola para ser plastificada por 2 minu- Sept.1955.
tos. 
 8. Cohen, (2011) Sthephen; Kenneth
3. Se ajusta un condensador manual o digi- M.Hargreaves; Pathways of the pulp;
tal de 3 a 5 mm de la longitud de trabajo. Mosby 10a edición. 

4. Se introduce una pequeña capa de sella- 9. Canalda, Carlos; Brau, Esteban; “Endo-
dor en el conducto. 
 doncia, técnicas clínicas y bases científi-
5. Cumplido el tiempo de plastificación, se cas”; Editorial Masson, Barcelona, 2001. 

verifica su viscosidad 
 10. Soares Goldberg. Endodoncia, Técnicas
6. Se aplica una porción hasta la proximi- y fundamentos. 2nd ed. Buenos Aires,
dad del tercio apical.8 Argentina: Panamericana.

 11. Ingle I. Raymon G. Zidel (1991) endodon-
Ventajas 
 cia 3a edición, Editorial Interamericana.
• Método rápido. 
 PP 913.
• Obturación tridimensional. 12. Holland, Roberto ;Waldericio de Mel-
lo, Mauro J. Nery, Pedro F.E. Bern-
Desventajas 
 abe, 
Valdir de Souza (1977) Reaction of
• Falta de control de la longitud. 
 human periapical tissue to pulp extir-
• Sobreobturación (en la mayoría de los pation and immediate root canal filling
casos). 
 with calcium hydroxide Journal of End-
• Al mismo tiempo que se inyecta la pistola odontics, Volume 3, Issue 2, Pages 63-67.

debe ser retirada y 
posteriormente ser 13. Shalin Desai, Nicholas Chandler (April
condensada verticalmente ya que la gu- 2009) Calcium Hydroxide–Based Root
tapercha se 
enfría al cabo de 1 min. Canal Sealers: A Review Review Article
• La condensación resulta necesaria para Journal of Endodontics, Volume 35, Is-
cerrar espacios y brechas. 
 sue 4, Pages 475-480. 

• El conducto es obturado por segmentos 14. Mário Tanomaru-Filho, Frederico Bordini
de 4 mm, seguidos de 
condensación ver- Chaves Faleiros, Juliana Nogueira Saça-
tical de la masa termoplastificada.8 ki, Marco Antonio Hungaro Duarte, Ju-
liane Maria Guerreiro-Tanomaru (2009).
Evaluation of pH and Calcium Ion Re-
Bibliografía lease of Root-end Filling Materials Con-
1. Estrella, Carlos, “Ciencia Endodóntica” taining Calcium Hydroxide or Mineral
Artes Medicas; 1a edición; Sao Paulo, Trioxide Aggregate Journal of Endodon-
Brasil; 2005. tics, Volume 35, Issue 10, October, Pages
2. Mario Roberto Leonardo, “Endodoncia 1418-1421.

Tratamiento de conductos radiculares, 15. Marina A. Marciano, Bruno M. Guim-
Principios técnicos y biológicos” volu- arães, Ronald Ordinola-Zapata, Clovis M.
men II, Brazil. Bramante, Bruno C. Cavenago, Roberto
3. Vázquez, ME; Mondragón, J; “Endodon- B. Garcia, Norberti Bernardineli, Flavi-
cia”; Universidad de Guadalajara, CUCS; ana B. Andrade, Ivaldo G. Moraes, Mar-
2002. 
 co A.H. Duarte (2011)Physical Proper-
4. P. Carrotte (2004) filling the root canal sys- ties and Interfacial Adaptation of Three
tem british dental journal volume 197 no. 11. Epoxy Resin–based Sealers Journal of
198 principio básicos de endodoncia clínica

Endodontics, Volume 37, Issue 10, Pages 19. George Bogen, Sergio Kuttler (2009)
1417-1421. 
 Mineral Trioxide Aggregate Obturation:
16. Cássio J.A. Sousa, Cristiana R.M. Mon- A Review and Case Series Review Article
tes, Elizeu A. Pascon, Adriano M. Loyola, Journal of Endodontics, Volume 35, Is-
Marco A. Versiani (2006) Comparison of sue 6, Pages 777-790. 

the Intraosseous Biocompatibility of AH 20. Torabinejad, Mahmoud Masoud
Plus, EndoREZ, and Epiphany Root Canal Parirokh (2010) Mineral Trioxide Aggre-
Sealers Journal of Endodontics, Volume gate: A Comprehensive Literature Re-
32, Issue 7, Pages 656-662. 
 view-Part II: Leakage and Biocompatibil-
17. Etienne Pitout, Theunis Gerhardus Ober- ity Investigations Review Article Journal
holzer, Elaine Blignaut, Julitha Molepo of Endodontics, Volume 36, Issue 2, Feb-
(2006). Coronal Leakage of Teeth Root- ruary 2010, Pages 190-202. 

Filled With Gutta-Percha or Resilon Root 21. Cholico, Gascón y Cruz. Fundamentos
Canal Filling Material Journal of End- en Endodoncia. (2011). Amate Editorial.
odontics, Volume 32, Issue 9, Pages 879- México. 

881. 
 22. Núñez, C.; Botia, L.; Ruiz, P.; de la Maco-
18. Franklin R. Tay, David H. Pashley (2007) rra, G.; “Técnicas de obturación en en-
Monoblocks in Root Canals: A Hypothet- dodoncia”; Rev. Esp. Endodoncia.; 5, III
ical or a Tangible Goal Journal of End- (91-104), 1987.
odontics, Volume 33, Issue 4, Pages 391-
398. 

17. Pulpotomía

Flavia Mariana Díaz Magaña


Claudia Alejandra López Rodríguez

El tratamiento de la caries profunda por ex- que el edema eleve la presión interna a lí-
cavación parcial y seriada ha ganado apoyo mites insoportables. Algunos factores son
en los últimos años, reduciendo los riesgos responsables de modificar la respuesta in-
de exposición pulpar y aprovechando las flamatoria pulpar, entre ellos, exposición
defensas naturales de la pulpa al depositar pulpar, rizogénesis incompleta o comple-
dentina terciaria protectora.1 ta; estos factores alteran el flujo sanguí-
La extirpación parcial de la pulpa en un neo de una pulpa inflamada, modificando
diente maduro no es tan significativa como la presión interna pulpar. La etiología de la
en uno inmaduro, puesto que en estos ca- inflamación pulpar subyacente a caries es
sos la pulpotomía cameral se asocia a un de origen bacteriano. Se ha sabido por dé-
porcentaje elevado de éxitos. A causa de las cadas que la pulpa puede ser inflamada de-
grandes ventajas asociadas a la conserva- bido a lesiones localizadas solo en esmalte,
ción de la vitalidad de la pulpa, en un diente así como en relación con una caries denti-
inmaduro siempre debe intentarse la tera- naria profunda.29, 30
pia de la pulpa vital. 1 Antes de que se hayan producido alte-
raciones en la dentina, una reducción de la
región de odontoblastos de la predentina
puede ser observada como los primeros
cambios celulares que progresan en las le-
siones subyacentes activas del esmalte. Por
Reacciones del complejo otra parte la región sub-odontoblástica es
pulpo-dentinario menos pronunciada, y las células pulpares
proliferan a la zona pobre en células. Una
La pulpa dentaria es un tejido conjuntivo. hipermineralización dentinaria ocurre simul-
Por su posición, la pulpa presenta momen- táneamente con alteraciones celulares a lo
tos críticos debido a su limitada capacidad largo de los odontoblastos de la región de la
de aumentar de volumen o de expandir- predentina, como la desmineralización del
se durante la vasodilatación y el aumento esmalte que se está acercando a la conexión
de la permeabilidad vascular, lo que hace amelo-dentinaria.31, 32

199
200 principio básicos de endodoncia clínica

Esta hipermineralización de la dentina ger a la pulpa dental mediante aislamiento


puede ser comparada con un proceso loca- del estímulo nocivo. Se desarrollan dos cla-
lizado y acelerado de esclerosis dentinaria ses de dentina terciaria:
que, normalmente, se produce como fe- • Dentina terciaria reaccionaria: se desa-
nómeno de envejecimiento fisiológico. Tan rrolla fisiológicamente cuando se pre-
pronto como el esmalte desmineralizado senta una irritación de bajo grado (caries
está en contacto con la unión amelo-denti- superficial de lenta evolución, enferme-
naria, la desmineralización de la dentina es dad periodontal o bruxismo).
iniciada y una precipitación de apatita di- • Dentina terciaria reparativa: tipos atubu-
suelta puede tomar el lugar en el perfil de lares de formación de tejido duro, des-
mineralización a lo largo de los túbulos den- pués de la compleja interacción de las
tinarios, que se describen como cristales de reacciones inflamatorias, como lo son
fosfato de whitlockita; a este fenómeno se irritantes de grados mayores que produ-
le conoce como esclerosis dentinaria pato- cen una lesión pulpar extensa y que pue-
lógica.33, 34 den involucrar destrucción total y/o par-
Aunque el proceso de desmineraliza- cial de los odontoblastos primarios como
ción afecta tanto la dentina intertubular y ocurre en las pulpotomías.
el medio ambiente intertubular, el frente
de avance de la desmineralización sigue la En la actualidad no es posible, por me-
dirección de los túbulos dentinarios, siendo dios objetivos, la evaluación del estado de
la ruta principal para la disolución del tejido la inflamación pulpar, es decir, si es reversi-
duro dentinal. En consecuencia, la zona de ble o irreversible. El tejido pulpar acumula
la dentina en desmineralización, subyacente varios tipos de lesiones, y puede llegar a ser
a lesiones no cavitadas, se estrecha a medi- imposible para predecir el grado real de la
da que avanza hacia la pulpa.35, 36 inflamación, la secuencia de reparación, o
las capacidades curativas de este tejido.
La exposición de las pulpas dentales pue-
Respuesta inmune de suceder como resultado de caries, trau-
El infiltrado de células inflamatorias, situado ma o preparación de una cavidad. Diferentes
en relación con las etapas progresivas de la métodos se han propuesto para la preven-
caries, implica varias células inmunocompe- ción de la exposición y daños de la pulpa. La
tentes, y las proporciones de linfocitos B y T, primera es procedimientos de recubrimien-
que han demostrado que aumentan la pro- tos pulpares indirectos, recubrimientos pul-
fundidad de la penetración de la lesión de pares directos, o pulpotomía. La apicogéne-
caries.37 El comienzo de la respuesta inmune sis es el tratamiento indicado para preservar
está vinculado a las células que expresan al el tejido pulpar vital en la parte apical de un
antígeno ya presente en pulpas no afecta- conducto radicular para completar la forma-
das,38 por ejemplo, linfocitos T, macrófagos ción del ápice radicular.
y células dendríticas pulpares cerca de la
zona odontoblástica.39

Dentina terciaria Terapia de la pulpa vital


La dentina terciaria, producida por los odon-
Una pulpa expuesta, en dientes con corona
toblastos primarios, podría ser interpretada
joven, generalmente se trata, con recubri-
como un crecimiento local, fisiológico de or-
mientos pulpares o pulpotomía, dependien-
todentina, que se desarrolla de manera rápi-
do del grado de la exposición de la pulpa, y
da como respuesta a alguna irritación física,
el intervalo entre el accidente y la examina-
química y/o biológica (tejido de cicatriza-
ción, sin dejar de considerar la etapa de de-
ción). El objetivo de su formación es prote-
sarrollo de las raíces.40
pulpotomía 201
La conservación de la pulpa vital se aso- Los criterios de evaluación del éxito de la
cia a un alto porcentaje de éxito siempre pulpotomía son:40
que el odontólogo cumpla estrictamente • No síntomas clínicos.
los siguientes criterios:1 • No se observa, radiográficamente, cam-
• Tratamiento de una pulpa no inflamada: bios patológicos al interior del conducto,
en un proceso inflamatorio la terapia ni perirradiculares.
conservadora de la pulpa vital se asocia a • Continúa el desarrollo radicular inmadu-
un menor porcentaje de éxito, si la infla- ro.
mación pulpar es superficial, el momen- • Radiográficamente, se observa una ba-
to óptimo para realizar el tratamiento es rrera de tejido duro (puente dentinario).
durante las primeras 24 h.1 • Pruebas de sensibilidad, positivas.
• Sellado hermético antibacteriano: prote-
ger a la pulpa en vías de cicatrización con
un sellado hermético frente a un posible Materiales
ataque bacteriano. Con un sellado her- Históricamente, una variedad de materiales
mético, el proceso de cicatrización oca- y medicamentos se han utilizado, a menu-
sionará la aparición de un tope secunda- do con decepcionantes resultados, de tal
rio de tejido duro.1 manera que la pulpa expuesta llegó a ser
considerada como un órgano condenado, y
el concepto de puente dentinario, como un
mito. Para conservar la vitalidad del tejido
pulpar y prevenir cambios patológicos en
Pulpotomía los tejidos periapicales, que han experimen-
tado exposición pulpar mecánica o exposi-
Cosiste en eliminar sólo parte de la pulpa,
ción pulpar por caries en dientes con ápices
eliminando el tejido con cambios inflama-
inmaduros sin signos de pulpitis irreversible,
torios y degenerativos y dejando intacto el
estos deben ser sellados. Debido a que es-
tejido pulpar sano subyacente. 1 Consiste en
tos materiales entran en contacto con teji-
extraer todo el tejido de la pulpa coronal y
dos vitales, también deben ser biocompati-
mantener la pulpa restante vital en los con-
bles y deberían favorecer la regeneración de
ductos. Con la actual mejor comprensión de
los tejidos involucrados.9, 10
la regeneración de los tejidos de la pulpa y el
La introducción del hidróxido de calcio
avance de nuevos materiales y uso técnico,
[Ca (OH)2] en odontología (Hermann 1930),
se prestó atención a estudiar la regenera-
resultó en renovado interés en la terapia
ción del tejido pulpar parcial para mantener
pulpar. El efecto de Ca (OH)2 en la pulpa
la vitalidad pulpar usando mínimos trata-
expuesta ha sido ampliamente investigado
mientos invasivos de endodoncia.2
(Glass & Zahnder 1949, Nyborg 1955, Schrö-
Se ha considerado como un tratamiento
der 1972, 1973, 1978, Stanley & Lundy 1972,
para manejar la exposición pulpar por caries
Tronstad 1974, Cvek et al. 1987, Pitt Ford &
de los dientes deciduos y permanentes, así
Roberts 1991), dando como resultado que el
como en el tratamiento de exposición pul-
Ca (OH)2 se ha convertido en la agente de
par traumática.3, 4, 5, 6
elección para el recubrimiento pulpar.
Se ha demostrado que la pulpa vital ex-
Holland analizó el proceso de reparación
puesta a caries tiene la capacidad de reparar
de la pulpa dental después de la pulpotomía
y curar, siendo vital después de la elimina-
y la protección con hidróxido de calcio, en
ción de la pulpa inflamada. Estudios histo-
un estudio morfológico e histoquímico rea-
lógicos y clínicos también han demostrado
lizado en dientes de perro. En el estudio fue
que la pulpotomía se puede utilizar con éxi-
observada una zona granulosa superficial,
to para tratar la exposición pulpar por caries
interpuesta entre la zona de necrosis y la
en los dientes maduros con ápices cerra-
zona granulosa profunda; hubo presencia
dos.7, 8
202 principio básicos de endodoncia clínica

de granulaciones, dotadas de sales de cal- se expone a los fluidos de tejido, presenta


cio, parte de ellas constituida por carbona- la estabilidad de color, no es genotóxico, y
to de calcio en forma de calcita, así como tiene una baja citotoxicidad, preservando
complejos calcio-proteínas. Sin embargo, el vitalidad gingival de los fibroblastos. En los
resultado de recubrimiento pulpar con Ca pocos estudios in vitro disponibles hasta
(OH)2 sigue siendo impredecible, posible- ahora, Biodentine presenta compatibilidad
mente debido a la importancia del contacto con las células de la pulpa dental y estimula
directo entre el sellante y el tejido de la pul- la formación de dentina terciaria. También
pa sin ninguna intervención con el coágulo indujo la diferenciación de las células de la
de sangre.11, 12 pulpa en células odontoblásticas y la for-
Torabinejad et al., describieron algunas mación de focos mineralizados, de manera
de las propiedades físicas y químicas del mta similar a mta y el hidróxido de calcio.20, 21, 22,
(Trióxido Mineral Agregado). Es biocompa- 23, 24, 25, 26, 27, 28

tible, proporciona un sello mejor que el óxi-


do de zinc y eugenol (ZOE) y la amalgama, y
promueve la regeneración de los tejidos ori- Indicaciones
ginales cuando se coloca en contacto con la Indicados sólo en dientes con ápices inma-
pulpa dental o tejido perirradicular.13, 14 duros cuando las pulpas dentales están ex-
mta tiene la capacidad para estimular la puestas por caries o exposición postraumá-
liberación de citoquina de las células óseas, tica (transcurridas 72 h), y la vitalidad pulpar
lo que indica que promueve activamen- debe mantenerse. Indicada en los casos en
te la formación de tejido duro. También que teóricamente existe una inflamación
se ha demostrado que tiene propiedades pulpar que afecta a grados más profundos
antimicrobianas similares al ZOE pero sin de la pulpa coronal. Los tratamientos con-
efecto citotóxico. Los investigadores han servadores deben ser la primera opción, con
propuesto mta como un medicamento ello será posible mantener la integridad de
potencial para su uso en pulpotomías, re- al menos un parte de la pulpa, y preservar
cubrimientos pulpares, y otras numerosas así la Vaina Epitelial de Hertwing, impres-
aplicaciones dentales. Cerca de 100% de éxi- cindible para que se complete el desarrollo
to han sido reportados para pulpotomías radicular. Contraindicado en dientes con sig-
con mta.15, 16, 17, 18, 19 nos y síntomas de pulpitis irreversible, y en
Un cemento a base de silicato tricálcico dientes con ápice maduro.1
se ha puesto recientemente para su uso du-
rante los procedimientos de restauración.
Biodentine (Septodont, St-Maur-des-Fos-
ses, Francia) se compone de silicato tricálci-
co altamente purificado, silicato dicálcico,
Procedimientos clínicos
óxido de calcio y carbonato, y óxido de cir-
Pulpotomía parcial o de Cvek
conio (radiopaciador); un líquido de cloru-
Consiste en la extirpación coronal del teji-
ro de calcio agente para reducir el tiempo
do pulpar en la pulpa sana. En los trauma-
de fraguado; y un polímero soluble en agua
tismos este nivel se puede determinar con
para proporcionar una adecuada capacidad
precisión por el conocimiento de la reacción
de flujo. Las principales ventajas de Bioden-
pulpar después de una lesión traumática. Se
tine sobre mta incluyen su facilidad de ma-
conoce como pulpotomía de Cvek.1
nipulación, de alta viscosidad, tiempo de
fraguado más corto (12 minutos), y mejores
Técnica
propiedades físicas, además de contener la
1. Anestesia.
materia prima con un grado conocido de la
2. Aislamiento absoluto.
pureza. Este material estimula la deposición
3. Cavidad 1 a 2 mm de profundidad.
de hidroxiapatita en su superficie cuando
4. Eliminar tejido pulpar (fresa o cucharilla).
pulpotomía 203
5. Lavado con suero fisiológico o hipoclori- 4. Se elimina pulpa coronal o cameral hasta
to de sodio NaOCl. orificios radiculares (cucharilla de denti-
6. Secado con algodón estéril. na).
7. Fina capa de Ca (OH)2, mta o Biodentine. 5. Control de la hemorragia (irrigación con
8. Relleno de cavidad con un material de se- solución fisiológica o NaOCl).
llado hermético (ionómero de vidrio). 6. Recubrimiento con Ca (OH)2, mta o Bio-
9. Restauración final (resina).1 dentine.
7. Sellado hermético de la cavidad.
Seguimiento 8. Restauración definitiva de la corona.1
Lo más importante durante los controles el
diente responda a las pruebas de sensibili- Seguimiento
dad y comprobar radiológicamente si se de- Desventaja es que no pueden hacerse prue-
sarrolla la raíz. Seguimiento por un año en bas de sensibilidad por la pérdida de la pul-
intervalos de 3 a 6 meses.1 pa coronal. Seguimiento radiológico para
evaluar los signos de periodontitis apical y
Pronóstico asegurar la continuación de la formación ra-
Ofrece muchas ventajas respecto al recubri- dicular.1
miento pulpar. La pulpa inflamada superfi-
cial se elimina al preparar la cavidad pulpar. Pronóstico
La aplicación de Ca (OH)2 desinfecta la den- El pronóstico es peor que la pulpotomía
tina y la pulpa, con lo que se elimina la posi- parcial (75% de éxito). Se ha propuesto la
bilidad de que se inflame la pulpa. La ventaja utilización de diversos preparados: óxido de
más significativa es que el material con que cinc-eugenol, fosfato tricálcico y composite;
se llevará a cabo el sellado hermético anti- pero ninguno con resultados tan buenos y
bacteriano tendrá más espacio de maniobra, predecibles. El agregado trióxido mineral
con lo que la pulpa podrá cicatrizar en condi- (mta) es un buen agente de recubrimiento
ciones óptimas bajo un tejido duro. Con este pulpar. Tiene pH similar y después de fra-
método se conserva parte de la pulpa coro- guar crea un excelente sellado hermético
nal, lo que permite realizar pruebas de sen- antibacteriano. Es lo bastante duro como
sibilidad durante las visitas de seguimiento. para servir de base en una restauración fi-
Pronóstico es muy bueno (94-96%).1 nal. Necesita un entorno húmedo mínimo
de 6 h para fraguar. Costo elevado.1

Pulpotomía completa
Extirpar la pulpa de la corona hasta llegar Bibliografía
a los orificios radiculares. Se elige de modo 1. Waterhouse PJ, Whitworth JM, Camp
arbitrario según la conveniencia anatómica.1 JH, Fuks AB. Capítulo 23: Endodoncia pe-
Eliminación de la pulpa coronal lesiona- diátrica: tratamiento endodóntico en la
da, con la incisión situada a nivel, o cerca, de dentición temporal y permanente joven.
la apertura coronal en el conducto radicular. En: Cohen S, Hargreaves KM. Vías de la
El tratamiento se ha conceptualizado como Pulpa. 2011. Editorial Elsevier. 10ª Edi-
terapia temporal para, cuando la raíz ha ma- ción. España. P.p.: 808-857.
durado, realizar la pulpectomía.40 2. R.V. Solomon, U. Faizuddin, P. Karuna-
kar, G. Deepthi Sarvani, S. Sree Soumya,
Técnica Coronal pulpotomy technique analysis
1. Anestesia. as an alternative to pulpectomy for pre-
2. Aislamiento absoluto. serving the tooth vitality, in the context
3. Remoción del techo de la cámara pulpar of tissue egeneration: a correlated clini-
(fresa bola, pieza de mano de alta veloci- cal study across 4 adult permanent mo-
dad, Endo-Zeta). lars, Case Rep. Dentist. 2015
204 principio básicos de endodoncia clínica

3. S. Simon, M. Perard, M. Zanini, A.J. Pitt Ford TR. Physical and chemical prop-
Smith, E. Charpentier, S.X. Djole, et al., erties of a new root-end filling material.
Should pulp chamber pulpotomy be J Endod 1995; 21: 349-53.
seen as a permanent treatment? Some 14. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR,
preliminary thoughts, Int. Endodontic J. Kaiyawasam SP. Tissue reaction to im-
46 (2013) 79–87. planted super-EBA and mineral trioxide
4. P. Aguilar, P. Linsuwanont, Vital pulp aggregate in the mandible of guinea
therapy in vital permanent teeth with pigs: a preliminary report. J Endod 1995;
cariously exposed pulp: a systematic 21: 569-71.
review, J. Endododontics 37 (2011) 581– 15. Osorio RM, Hefti A, Vertucci FJ, Shawley
587. AL. Cytotoxicity of endodontic materi-
5. G.G. Kunert, I.R. Kunert, L.C. da Costa als. J Endod 1998; 24: 91-6.
Filho, J.A. de Figueiredo, Permanent 16. Torabinejad M, Chivian N. Clinical appli-
teethpulpotomy survival analysis: retro- cations of mineral trioxide aggregate. J
spective follow-up, J. Dentist. 43 (2015) Endod 1999; 25: 197-205.
1125–1131. 17. Eidelman E, Holan G, Fuks AB. Mineral
6. M.T. Flores, L. Andersson, J.O. An- trioxide aggregate vs. formocresol in
dreasen, L.K. Bakland, B. Malmgren, F. pulpotomized primary molars: a prelim-
Barnett, et al., Guidelines for the man- inary report. Pediatr Dent 2001; 23: 15-8.
agement of traumatic dental injuries. I. 18. Maroto M, Barberia E, Vera V, Gar-
Fractures and luxationsofpermanent- cia-Godoy F. Dentin bridge formation
teeth, Dental Traumatol. 23(2007) 66-71. after white mineral trioxide aggregate
7. L.H. Chueh, C.P. Chiang, Histology of irre- (white MTA) pulpotomies in primary
versible pulpitis premolars treated with molars. Am J Dent 2006; 19: 75-9.
mineral trioxide aggregate pulpotomy, 19. Farsi N, Alamoudi N, Balto K, Mushayt A.
Operative Dentist. 35 (2010) 370–374. Success of mineral trioxide aggregate in
8. M.J. Eghbal, S. Asgary, R.A. Baglue, M. pulpotomized primary molars. J Clin Pe-
Parirokh, J. Ghoddusi, MTA pulpotomy diatr Dent 2005; 29: 307-11.
of human permanent molars with irre- 20. 8. Biodentine Scientific File. Active Bi-
versible pulpitis, Aust. Endododontic J. osilicate Technology. Saint-Maur-des-
35 (2009) 4–8. foss_es, France: R&D Department,
9. Rebel HH (1922) U¨ver die ausheilung Septodont; 2010. Available at: www.
der freigelegten pulpa. Deutsche Zahn- septodont.fr. Accessed November 10,
heilkunde 55, 3-83. 2013.
10. Langeland K, Dowden WE, Trosntad L, 21. Nowicka A, Lipski M, Parafiniuk M, et al.
Langeland LK (1973) Human pulp chang- Response of human dental pulp capped
es of iatrogenic origin. In: Siskin M, Ed. with biodentine and mineral trioxide ag-
The Biology of the Human Dental Pulp, gregate. J Endod 2013; 39: 743-7.
pp.122-59.St Louis, CA: C.V. Mosby. 22. Pradelle-Plasse N, Tran Xuan-Vin C. Phys-
11. Schroder U. (1973a) Reaction of the hu- ico-chemical properties of Biodentine.
man dental pulp to experimental pulpo- In: Goldberg M, ed. Biocompatibility or
tomy and capping with calcium hydrox- Cytotoxic Effects of Dental Composites,
ide. Odontologisk Revy 24(Suppl. 25), 1st ed. Oxford: Coxmoor Publishing;
1-33. 2009.
12. Schroder U. (1973b) Effect of an ex- 23. Camilleri J, Sorrentino F, Damidot D. In-
tra-pulpal blood clot on healing following vestigation of the hydration and bioac-
experimental pulpotomy and capping tivity of radiopacified tricalcium silicate
with calcium hydroxide. Odontologisk cement, Biodentine and MTA Angelus.
Revy 24,257-67. Dent Mater 2013; 29: 580-93.
13. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, 24. Valles M, Mercad_e M, Duran-Sindreu
pulpotomía 205
F, et al. Influence of light and oxygen 32. Bjorndal L, Darvann T, Broo-nielsen M,
on the color stability of five calcium sil- Larsen R, Thylstrup A. An automated
icate-based materials. J Endod 2013; 39: image analysis applied to the odonto-
525-8. blast-predentine region in undemineral-
25. Opacic-Galic V, Petrovic V, Zivkovic S, ized tooth sections in permanent third
et al. New nanostructural biomaterials molars. Arch Oral Biol 1997: 42: 329-332.
based on active silicate systems and 33. Mjör IA. Dentine-predentin complez and
hydroxyapatite: characterization and its permeability. Pathology and treat-
genotoxicity in human peripheral blood ment. Overview. J Dent Res 1985: 64:
lymphocytes. Int Endod J 2013; 46: 506- 621-627.
16. 34. Fussayama T. Intratubular cristal deposi-
26. Laurent P, Camps J, De M _ eo M, et al. tion and remineralization of carious den-
Induction of specific cell responses to a tin, J Biol Buccale 1991: 19: 255-262.
Ca(3) SiO(5)-based posterior restorative 35. Larsen MJ, Bruun C. Caries chemistry
material. Dent Mater 2008; 24: 1486-94. and fluoride-mecahnisms of action. In:
27. Zhou HM, Shen Y, Wang ZJ, et al. In vitro Thylstrup, A, Fejerskov, O, eds. Text-
cytotoxicity evaluation of a novel root book of Clinical Cariology. Copenhagen:
repair material. J Endod 2013; 39: 478-83. Munksgaard 1994, 231-257.
28. Zanini M, Sautier JM, Berdal A, Simon S. 36. Shimizu C. Yamashita Y, Ichijo T, Fusaya-
Biodentine induces immortalized mu- ma T. Carious change of dentin observe
rine pulp cell differentiation into odon- don longspan ultrathin sections. J Dent
toblast-like cells and stimulates biomin- Res 1981: 60: 1826-1831.
eralization. J Endod 2012; 38: 1220-6. 37. Kleter GA, Damen JJ, Buijs MJ, Ten Cate
29. Brännström M, Lind PO. Pulpal response JM. Modifications of amino acid resi-
to ertly caries. JDent Res 1965:44: 1045- dues in carious matrix. J Dent Res 1998:
1050. 77: 488-495.
30. Reeves R, Stanley HR. (1966) The rela- 38. Jontell M, Gunraj MN, Bergenholtz G.
tionship of bacterial penetration and Immuno competent cells in the normal
pulpal pathosis in carious teeth. Oral dentla pulp. J Dent Res 1987: 66: 1146-
Surg Oral Med Oral Pathol 1966: 22: 59- 1153.
65. 39. Izumi T, Kabayashi I, Okamura K, Saika
31. Bjorndal L, Darvann T, Thylstrup. A qui- H. Immunohistochimical study on the
antitative light microscopic study of the immunocompetent cells of the pulp in
odontoblast and subodontoblastic reac- human non-carious and carious teeth.
tions to active and arrested enamel car- Arch Oral Biol 1995: 40: 609-614.
ies without cavitation. Caries Res 1998: 40. Cvek M. J Endod. 1978 agosto; 4 (8): 232-
32: 59-69. 13. 7.
18. Recubrimiento pulpar

Flavia Mariana Díaz Magaña


Claudia Alejandra López Rodríguez

Recubrimiento pulpar consiste en la coloca- permanentes inmaduros, en los que el diag-


ción directa de un preparado medicamen- nóstico pulpar es especialmente difícil y las
toso sobre la pulpa expuesta sin extirpar el opciones de preservar la pulpa son altas.1
tejido blando.1 Aplicación de medicamentos Aunque muchas de la evidencia es relati-
sobre una exposición actual de la pulpa, a vamente a corto plazo y en pulpas no infla-
fin de que la estimulen a formar neodentina madas previamente, el mta tiene un sólido
que proteja la vitalidad pulpar. Se trata pues historial como promotor de la formación
de un contacto directo entre el medicamen- de puentes de dentina terciaria reparadora
to y la pulpa dentaria.8 después del recubrimiento pulpar directo.1
Si se lleva a cabo bajo condiciones ópti- La exposición puede ser: 
mas, una terapia conservadora de recubri- • Accidental: Procedimientos operatorios
miento de la pulpa después de exposicio- o fracturas dentarias por traumatismos.
nes traumáticas también puede tener éxito. • Deliberada: durante la remoción de den-
Esta opción debe tenerse muy presente en tina cariada.8
los casos en que el plan de tratamiento de
restauración sea simple, y en aquellos en Estudios modernos han logrado demos-
que para realizar la restauración permanen- trar la gran capacidad de defensa y recupe-
te baste con la utilización de un composite. ración del tejido pulpar, el cual al conservar-
Si ha de realizarse una restauración más se así, proporciona un futuro mucho más
compleja, la pulpectomía podría ser el trata- prometedor a la pieza afectada que la de
miento más predecible.1 aquellas en las que se ha extirpado la pulpa.
El recubrimiento pulpar directo no ha Esta estructura dentaria posee sus propias
disfrutado generalmente del éxito previsi- células de defensa encargadas de proteger-
ble en dientes expuestos a caries. Un estu- la cuando el trauma o la irritación que han
dio mostró un fracaso del 44.5% a los 5 años afectado no han sido excesivos.8
y un decepcionante fracaso del 79.7% a los Amstrong dice que al producirse duran-
10 años.1 te el tratamiento operatorio una pequeña
Las actitudes pueden estar cambiando, exposición pulpar, se presenta inmediata-
especialmente en el tratamiento de dientes mente una destrucción rápida de los odon-

206
recubrimiento pulpar 207
toblastos periféricos de la pulpa, la cual serva formación de neodentina se coloca
reacciona de inmediato y produce dentina la obturación definitiva.1
secundaria.9

Indicaciones
Los dientes con sensibilidad a la percusión,
Recubrimiento pulpar directo
tumefacción u otros signos de necrosis pul-
Es el procedimiento en cual la pulpa dental
par no son buenos candidatos, y el tejido
expuesta accidentalmente, durante la pre-
pulpar expuesto durante la excavación de la
paración cavitaria o por fractura, es recu-
caries debe ser vital, sin signos de degenera-
bierta con un material protector que esti-
ción ni supuración.1
mula la formación de una barrera o puente
El índice de éxitos de este procedimiento
de dentina reparadora.10 Características de
(80%), comparado con el de la pulpotomía
la pulpa para este tratamiento son: área de
parcial (95%), sugiere que el recubrimien-
exposición muy pequeña, sangrado, ausen-
to superficial de la pulpa no estaría indica-
cia de dolor previo y de patología periapical,
do después de las exposiciones pulpares
no contaminación con saliva.8
traumáticas. El sellado coronario herméti-
co antimicrobiano es mucho más difícil de
Técnica:
conseguir en los recubrimientos pulpares
1. Anestesia.
superficiales porque no existe la profundi-
2. Aislamiento.
dad de la cavidad presente en las pulpoto-
3. Eliminar caries con fresas de carburo.
mías parciales.1
4. No eliminar tejido pulpar.
5. Control del sangrado con NaOCl (10-15
min, renovando cada 3-4 min).
Tipos
6. Limpiar dentina con algodón humedeci-
Recubrimiento pulpar indirecto
do con NaOCl, evitando hemorragia pul-
Conducta clínica específica que el trata-
par.
miento de lesiones de caries aguda y pro-
7. Cubrir pulpa expuesta con una capa de
funda, generalmente en pacientes jóvenes,
mta o Biodentine (0.51 mm de espesor).
con sintomatología correspondiente a una
8. Restauración definitiva con composite.
pulpa con estado potencialmente reversi-
ble, sin presentar exposición pulpar visible.
Materiales
La pulpa se encuentra en estado potencial-
El material más utilizado es el Ca (OH)2. Es
mente reversible cuando no hay registro
antibacteriano y consigue la desinfección de
de dolor espontáneo y cuando responde a
la pulpa dental superficial. Produce una ne-
estímulos táctiles y térmicos, especialmen-
crosis de 1.5 mm de tejido pulpar. Tiene un
te al frío.10
pH alto (12.5) que provoca una necrosis por
licuefacción de las capas más superficiales
Técnica:
de la pulpa. Su toxicidad se neutraliza a me-
1. Anestesia y aislamiento.
dida que se afectan las capas más profun-
2. Eliminación del tejido cariado a excep-
das, provocando a este nivel una necrosis
ción de la capa más profunda.
por coagulación. El tejido necrosado causa a
3. Colocación de una capa de: hidróxido de
su vez una leve irritación de la pulpa vital ad-
calcio, ionómero de vidrio, mta o Bioden-
yacente, lo que inicia la aparición de una res-
tine, sobre el techo o pared pulpar.
puesta inflamatoria, y en ausencia de bacte-
4. Obturación temporal de la cavidad
rias el tejido cicatriza formando un tope de
5. Valoración clínica y radiográfica; 1, 3 y 6
tejido duro.1
meses .
Durante las últimas tres décadas, se han
6. Si ha sido exitoso el tratamiento y se ob-
publicado un gran número de investigacio-
208 principio básicos de endodoncia clínica

nes sobre recubrimiento pulpar en huma- tología periapical, puede lograrse un buen
nos, usando Ca (OH)2, agentes de unión y pronóstico. Sin embargo, el hecho de que
otros materiales, incluyendo agregado trió- aparezca en la radiografía una formación
xido mineral (mta). El mta es relativamente de neodentina (puente dentario) y de que
el agente de sellado ideal para la pulpa, ya el paciente no acuse historia de dolor y mo-
que se ha reportado que permite el cierre de lestias postoperatorias, no significa que el
la comunicación entre el sistema de conduc- pronóstico es ciento por ciento favorable,
tos y las superficies externas de los dientes.2 ya que en muchos casos de formación de
El mta es esencialmente cemento Port- dicho puente y de ausencia total de sínto-
land con radiopacidad; óxido de bismuto en mas, se presenta de repente una agudiza-
proporciones 4: 1.3 ción del proceso debiéndose efectuar un
Está disponible en formas grises y blan- tratamiento de conductos o bien una ex-
cas. La composición de los dos productos tracción.8
difiere ligeramente en que el mta blanco
está exento de hierro, su compuesto prin-
cipalmente es silicato tricálcico y óxido de Bibliografía
bismuto, mientras que el mta gris, además, 1. Waterhouse PJ, Whitworth JM, Camp
contiene silicato dicálcico. JH, Fuks AB. Capítulo 23: Endodoncia
El mta ha sido estudiado en experimen- pediátrica: tratamiento endodóntico
tos en los que se demostró su buena ca- en la dentición temporal y permanen-
pacidad de sellado y biocompatibilidad.4, te joven. En: Cohen S, Hargreaves KM.
5
Es un polvo que contiene partículas hi- Vías de la Pulpa. 2011. Editorial Elsevier.
drofílicas finas que se fijan en presencia de 10ª Edición. España. P.p.: 808-857.
humedad. La hidratación del polvo resulta 2. Lee SJ, Monsef M, Rorabinejad M.
en un gel coloidal con un pH de 12.5 que se (1993) Sealing ability of a mineral triox-
solidifica, y cuyo tiempo de fraguado es de ide aggregate for repair of lateral root
4 horas. La resistencia a la compresión del perforations. Journal of Endodontics
mta, a los 21 días, es -70 MPa, que es com- 19, 541-1.
parable con la de IRM y Super EBA, pero 3. Camilleri J, Montesin FE, Di Silvio L, Pitt
significativamente menos que la amalgama Ford TR (2005) The chemical constitu-
(311 MPa).4, 5 tion and biocompatibility of acceler-
Nair y cols., en 2008, demostraron la ated Portland cement for endodontic
formación de puente dentinario completo use. International Endodontic Journal
a los tres meses de la colocación del mta. 38, 834-42.
La formación predecible de una barrera de 4. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR
tejido duro subyacente al mta es probable (1993) Sealing ability of mineral trioxide
que sea multifactorial, lo que implica su ca- aggregate or calcium hydroxide. Jour-
pacidad de sellado, biocompatibilidad y la nal of Endodontics 25, 161-6.
producción de un entorno pupar alcalino. 5. Holland R, Souza VMJN, Otoboni Filho
Ha sido demostrado, in vitro, que el mta JA, Bernabe PFE, Dezan E Jr (1999a)
estimula cierta liberación de citoquinas en Reaction of rat connective tissue to
los osteoblastos humanos y puede propor- implanted dentine tubes filled with
cionar un papel activo en la formación de mineral trioxide aggregate or calcium
tejido duro.6, 7 hydroxide. Journal of Endodontics 25,
161-6.
Seguimiento 6. Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Lud-
Pasado un mes se cita al paciente para un er HU. Histological, ultrastructural and
examen clínico y radiográfico de la pieza. quantitative investigations on the re-
Si no ha habido dolor, si hay vitalidad pul- sponse of healthy human pulps to ex-
par y no hay evidencia radiográfica de pa- perimental capping with mineral triox-
recubrimiento pulpar 209
ide aggregate: a randomized controlled Rica. Recubrimiento o Encapsulación
trial. Int Endod J 2208;41: 128.50. Pulpar.
7. Koh ET, Pitt Ford TR, Torabinejad M, 9. Armstrong, W. P. and Hoffman, Sey-
McDonald F (1999) Osteoblast biocom- mour. Pulp-Cap study. Oral Surg. Oral
patibility of mineral trioxide aggregare. Med. And oral Path., 15: 1505-1809.
Biomaterials 20, 167-73. 10. Pereira JC, Sene F, Hannas AR, Costa
8. Dra. Ana Isabel Fernández M. Cátedra LC. Tratamientos conservadores de vi-
de Odontología Infantil. Facultad de talidad pulpar: Principios biológicos y
Odontología, Universidad de Costa clínicos. Biodonto. (2004); 2(3):8-70.
19. Manejo endodóntico de dientes con
ápice inmaduro

Flavia Mariana Díaz Magaña


Claudia Alejandra López Rodríguez

Desarrollo radicular rrollo radicular y apical, dividiéndolos en cin-


co clases:
Proceso regulado por la vaina epitelial radi- 1. Desarrollo periapical de la raíz con lumen
cular de Hertwiq que estimula a los odon- apical mayor que el diámetro del conduc-
toblastos primarios. Los tratamientos en- to.
dodónticos tienden a convertirse cada vez 2. Desarrollo completo de la raíz pero con
más biológicos, lo cual se refleja en el mayor lumen apical mayor que el conducto.
espacio dedicado a investigaciones de este 3. Desarrollo completo de la raíz con lumen
tipo.1 apical de igual diámetro que el conducto.
La embriogénesis dental es un proceso 4. Desarrollo de la raíz completo con diá-
bien regulado, pero sobretodo extenso y metro apical menor que el conducto.
complejo. Dentro de tal complejidad, la in- 5. Desarrollo completo radicular con un ta-
teracción epitelio-mesénquima que es indis- maño apical microscópico.4
pensable para la diferenciación de células
embrionarias indiferenciadas (células ma- Un diente incompletamente formado
dre) en células específicas, al modificar su puede necesitar una terapia endodóntica
expresión genética.2 por diversas razones, presentando pato-
Si todo transcurre con normalidad, la logías pulpares como consecuencia de un
vaina epitelial radicular de Hertwig forma la traumatismo, una lesión de caries, un trata-
raíz en un lapso de 5 años. Recientemente, miento ortodóntico, o una exposición pul-
se reportaron la existencia de un grupo de par mecánica.5
células que pueden sobrevivir al proceso de El diagnóstico de una enfermedad pulpar
necrosis.3 es muy difícil en los pacientes jóvenes por-
que con frecuencia no pueden explicar con
precisión sus síntomas. Esto suele ser más
Clasificación del desarrollo radicular y difícil de precisar en los dientes con ápices
apical abiertos, ya sea por la dificultad del niño en
En 1958 Patterson publicó una clasificación manifestar lo que siente o por la correlación
de los dientes permanentes según su desa- de los síntomas clínicos. Por ello, se deben

210
manejo endodóncico de dientes con ápice inmaduro 211
extremar los detalles para poder llegar a la pulpa expuesta y es necesario ampliarlo
una información más precisa.6 hasta el conducto para llegar al tejido sano.7
La necesidad de ejecución de procedi- La resección profunda del tejido pulpar
mientos distintos para los dientes con pulpa suele realizarse en dientes anteriores con
viva y pulpa necrótica exige un diagnóstico cucharilla endodóntica o fresa de diamante.
preciso de su estado. No existen unas prue- En dientes posteriores puede ser necesario
bas diagnósticas clínicas confiables para utilizar limas o ensanchadores si se amputa
evaluar con precisión el estado de una pulpa tejido dentro de los conductos.7
dental inflamada. El sangrado suele controlarse con torun-
das de algodón bañadas en solución salina o
NaOCl. Si la hemostasia no se consigue con
Estado pulpar los medios convencionales, esto puede in-
La necesidad de realizar procedimientos dis- dicar que también se ha inflamado la pulpa
tintos para los dientes con pulpa vital y con profunda y el tratamiento se verá afectado.7
pulpa no vital, exige un diagnóstico preciso La herida pulpar luego se recubre con un
de su estado. Algunos síntomas, como las material antes de restaurar la corona. Es un
características del dolor, pueden ayudar al reto determinar el estado del tejido pulpar
diagnóstico. profundo del conducto radicular y es difícil
Pueden usarse pruebas térmicas y eléc- predecir su capacidad de supervivencia. Es
tricas, peros su resultados tienen que inter- obligatorio realizar el control clínico y ra-
pretarse con cautela. Si el ápice es inmaduro diológico y, si no hay signos de formación
la capa parietal de nervios (Plexo de Ras- continua de la raíz ni formación de una ba-
chkow) no está desarrollada por completo y rrera cálcica en respuesta al recubrimiento,
la pulpa, aun poco inervada, no responderá puede considerarse la apicoformación o un
a estos estímulos en la forma habitual. Por técnica regenerativa.7
su importancia, el examen radiográfico debe Debido a la profundidad a la que se rea-
ser muy minucioso. No es raro confundir la liza el procedimiento, suele preferirse Ca
imagen del saco dentario con un diente re- (OH)2 al mta porque, en caso de fracaso,
absorbido. La edad del paciente, las dimen- puede facilitar la reentrada en el conducto
siones de la cavidad pulpar y la comparación radicular para realizar la apicoformación o
del diente afectado con su homólogo, posi- la regeneración pulpar. Si la apicogénesis es
bilitarán el diagnóstico diferencial. un éxito y se completa la formación del ex-
tremo radicualr, puede volver a entrarse en
el diente si así se desea para el tratamiento
convencional del conducto radicular.7
Tratamientos empleados
Tratamiento de dientes con pulpa no
Tratamiento de dientes con pulpa vital
vital Apicoformación
Apicogénesis o apexogénesis
Apicoformación o cierre del extremo radicu-
Tratamiento indicado para preservar el teji-
lar, es el proceso por el que un diente perma-
do pulpar vital en la parte apical de un con-
nente inmaduro y no vital, que ha perdido la
ducto radicular para completar la formación
capacidad de realizar un desarrollo radicular
del ápice radicular. El procedimiento clínico
normal y la realización de un tratamiento
es una pulpotomía profunda realizada para
adecuado inducirá, la formación de una ba-
preservar la capacidad formativa de la pul-
rrera apical: así se producirá la apexificación.
pa radicular en dientes inmaduros con in-
flamación pulpar profunda. Tratamiento en
Indicaciones
exposiciones por caries y algunos traumatis-
En dientes con ápices abiertos y paredes
mos en los que se retrasa el tratamiento de
212 principio básicos de endodoncia clínica

dentinarias delgas en los que mediante la torio que inicie la cicatrización, y un en-
instrumentación clásica no es posible crear trono sin bacterias, para asegurar que la
un tope apical que facilite una obturación inflamación no sea progresiva. Se mezcla
efectiva del conducto.7 Ca (OH)2 con suero fisiológico estéril has-
ta obtener un preparado de consistencia
Consecuencias biológicas espesa. Se coloca en el tejido blando de la
En un diente no vital e inmaduro es difícil raíz mediante un condensador o una pun-
realizar un tratamiento endodóntico ade- ta de gutapercha ancha. Se obtura por
cuado. El conducto es más ancho en el ápi- completo el conducto radicular. Toma de
ce que en la corona, y para amoldarse a la radiografía cada tres meses para valorar
forma del ápice es necesaria una técnica con la formación de un tope de tejido duro.
gutapercha reblandecida. No existe ningún Si ya se formó la barrera de tejido duro
tope capaz de evitar que esta gutapercha se procede a la obturación. Tarda de 3 a
blanda se desplace y lesione los tejidos pe- 18 meses la formación. Puede debilitar las
riodontales apicales.7 raíces y predisponerlas a la fractura.7
Un problema adicional es que éstos son b) Barrera con mta o Biodentine: se colo-
susceptibles a las fracturas durante el trata- ca sulfato cálcico a través del ápice para
miento y también después del mismo. Es- proporcionar una barrera extrarradicular
tos problemas se solucionan estimulando reabsorbible contra la cual se empaqueta
la formación de una barrera de tejido duro el mta, que se mezcla y se coloca en los
que permita el relleno óptimo del conducto 4 a 5 mm apicales del conducto de forma
y proteja la raíz debilitada de la fractura du- semejante a la aplicación del Ca (OH)2 .
rante y después del cierre apical.7 Una vez fraguado se obtura el conducto
con un material de obturación. Se refuer-
Técnicas za cervical con resina.7
Técnica con recambios de pasta de hidróxido
de calcio El empleo de MTA se describió por pri-
1. Anestesia y aislamiento absoluto. mera vez en 1996, e investigaciones clínicas
2. Desinfección del conducto radicular: los posteriores, lo han establecido como el es-
dientes no vitales se infectan, la primera tándar de oro, con resultados biológicos de
fase del tratamiento consiste en desin- curación periapical y cierre del extremo radi-
fectar el sistema del conducto radicular cular, hasta la llegas del Biodentine.7
para asegurar la cicatrización periapical.
3. Conductometría.
4. Instrumentación e irrigación con NaOCl. Obturación del conducto radicular
5. Secado del conducto con puntas de pa- Se indica la realización de la técnica de la gu-
pel. tapercha caliente reblandecida. Las paredes
6. Medicación intraconducto de Ca (OH)2 de la raíz son delgadas. Debido al carácter
con léntulo. irregular del tope, no es raro que durante
7. Realizar recambios entre 6 a 24 meses la obturación el cemento o la gutapercha
(Kaiser 2011).7 blanda penetren en el interior de los tejidos
apicales. La obturación debe llevarse a cabo
hasta el tope de tejido duro y no debe for-
Formación de una barrera de tejido zarse nunca para que llegue hasta el ápice
duro apical observado en la radiografía.7
a) Método tradicional: la formación de ba-
rrera de tejido duro en el ápice requiere
un entorno semejante al de la formación Refuerzo de las paredes dentinarias
de tejido duro en el tratamiento de una delgadas
pulpa vital, un ligero estimulo inflama- Las paredes dentinarias delgadas constitu-
manejo endodóncico de dientes con ápice inmaduro 213
yen un problema clínico. Si con el tiempo endodoncia se basan, biológicamente, en
aparecen lesiones secundarias, los dientes la restauración de la función de la pulpa da-
con paredes dentinarias delgadas son más ñada por la estimulación de células madre
susceptibles a fracturarse, lo que les con- o troncales existentes en el conducto radi-
vierte en piezas imposibles de restaurar. cular y/o la introducción y estimulación de
Después de la obturación radicular, se debe nuevas células madre bajo condiciones favo-
eliminar material por debajo del nivel del rables para su diferenciación, permitiendo
margen óseo y colocar una resina adherida.7 reemplazar estructuras dañadas de la raíz y
células del complejo dentino-pulpar.8
Seguimiento Nygard, en los años sesenta, mostró que
Programarse visitas de seguimiento para podría promoverse nueva vascularización
conseguir con éxito la prevención o el trata- en casos de dientes con necrosis pulpar y
miento de la periodontitis apical. Valorar los lesión periapical a través de la inducción de
procedimientos de restauración llevados a un coágulo en el tercio apical del conducto
cabo para tener la seguridad de que no van radicular desinfectado, sobrepasando una
a favorecer la aparición de fracturas.7 lima antes de obturarlo. En 2001, Iwaya des-
cribió la revascularización en casos con pul-
Pronóstico pa necrótica y absceso apical del crónico,
La cicatrización periapical y la formación de mostrando radiográficamente, después de
un tope de tejido duro en el tratamiento con 30 meses, mientras, Bachs y Trope, basados
hidróxido de calcio ocurren predeciblemen- en el tratamiento de un premolar inferior
te después de un tiempo prolongado de tra- inmaduro con ápice abierto y lesión amplia,
tamiento con un éxito relativo (79-96%).7 señalaron que era posible la regeneración
del tejido pulpar en un diente necrótico in-
fectado con periodontitis apical. Aun cuan-
do el término revascularización es discuti-
ble, dado que implica la presencia de riego
Revascularización de la pulpa sanguíneo, Trope y Lenzi sugirieron el tér-
mino “revitalización” para describir el tejido
Las ventajas de la revascularización pulpar
vital no específico que se forma en el con-
radican en la posibilidad del desarrollo pos-
ducto radicular. En 2008, Hargreaves y cols.,
terior del diente y el refuerzo de las paredes
acuñaron el término “maturogénesis” para
dentinarias por aposición de tejido duro, que
el desarrollo radicular continuo, en contras-
aumenta la resistencia del diente a la fractu-
te con apexogénesis, que describen como
ra. Los dientes jóvenes tienen un ápice corto
“cierre apical”.9, 10, 11, 12, 13
y abierto, lo que permite el crecimiento de
tejido nuevo en el espacio pulpar con rela-
Protocolo
tiva rapidez. La pulpa está necrótica pero
Se basa en los siguientes principios:
normalmente no ha degenerado ni está in-
• Desinfección química del conducto sin
fectada, y puede actuar como una matriz en
llevar a cabo su instrumentación.
la que puede crecer tejido nuevo. Si después
• Entorno adecuado para un andamio que
de 3 meses no se presentan signos de rege-
soporte el tejido en crecimiento.
neración, se pueden iniciar los métodos te-
• Sellado hermético que evite la entrada
rapéuticos más tradicionales.7
de bacterias al conducto radicular.7
El éxito depende de la activad de una
nueva población identificada de células ma-
Técnica
dre, las llamadas células madre de la papila
1. Anestesia y aislamiento absoluto.
apical, un tesoro escondido con gran poten-
2. Acceso.
cial de regeneración radicular y bioingenie-
3. Irrigación con hipoclorito de sodio (baja
ría radicular.
concentración, para minimizar citotoxici-
Los procedimientos de regeneración en
214 principio básicos de endodoncia clínica

dad sobre células madre de tejidos apica- dentición temporal y permanente joven.
les). En: Cohen S, Hargreaves KM. Vías de la
• Secado del conducto. Pulpa. 2011. Editorial Elsevier. 10ª Edi-
ción. España. P.p.: 808-857.
8. Murray PE, Garcia-Godoy F. Hargreaves
Bibliografía KM. Regenerative endodontics: a review
1. Estrela. Endodontic Science. vol i. 2009 of current status and a call for action. J
2. Hargreaves & Cohen. Pathways of the Endod. 2007; 33: 377-390.
pulp. 2011. pag: 454 9. Ostby BN. The role of the blood clot in
3. Sonoyama et al. plosone. 2006 endodontic therapy: an experimental
4. Patterson. j dent Child. 1958 histologic study. Acta Odontol Scand.
5. Pitt Ford T. Apexificación y Apexogéne- 1961; 19:324-353.
sis. En: Walton R, Torabinejad M, edito- 10. Iwaya SI. Ikawa M, Kubota M. Revascu-
res. Endodoncia. Principios y Práctica. larization of an immature permanent
México. McGraw-Hill Interamericana, tooth with apical periodontitis and sinus
1997: 402-32 tract. Dent Traumatol. 2001; 17: 185-187.
6. Cadaval R. Villa A. Biología de la pulpa y 11. Banchs F, Trope M. Revascularization of
de los tejidos periapicales. En: Canalda immature permanent teeth with apical
C. Brau E. editores. Endodoncia. Técni- periodontitis: new treatment protocol. J
cas clínicas y bases científicas. Editorial Endod 2004; 30: 196-200.
Masson.2001:4-29. 12. Trope M. Regenerative potential of den-
7. Waterhouse PJ, Whitworth JM, Camp tal pulp. J Endod. 2008; 34: 13-17.
JH, Fuks AB. Capítulo 23: Endodoncia pe- 13. Hargreaves k, Geisler T, Henry M, Wang
diátrica: tratamiento endodóntico en la Y. Regeneration potential of the young
permanent tooth: what does the future
hold? J Endod. 2008; 34: 51-56.
20. Blanqueamiento dental

Sandra Berenice Vázquez Rodríguez


Jorge Abraham Alcalá Sánchez
María de Jesús Torres Beltrán
Juan Jesús Robles Álvarez

Introducción la odontogénesis o después de la erupción.


La exposición a altos niveles de fluoruro,
En los últimos años, la odontología estética administración de tetraciclinas, herencia de
se ha vuelto más frecuente junto con la cre- trastornos de desarrollo, trauma durante el
ciente demanda de los pacientes para este desarrollo del diente, puede resultar en de-
tipo de tratamiento. Una de las prácticas coloración pre eruptiva. Después de la erup-
más comunes en odontología estética es el ción del diente, el envejecimiento, necrosis
blanqueamiento. El cual implica el uso de de la pulpa o iatrogenia son las principales
sustancias químicas, peróxido de hidrogeno causas de la decoloración intrínseca.
generalmente o peróxido de carbamida. En El café, té, vino tinto y tabaco, entre
contacto con el diente, estos compuestos otros, dan lugar a manchas de origen extrín-
liberan principios activos que se difunden seco. El desgaste de la estructura del diente,
a través del esmalte y la dentina, oxidando la deposición de dentina secundaria debido
los pigmentos responsables de la decolora- al envejecimiento o como consecuencia de
ción.1 la inflamación pulpar, la esclerosis dentinal
El blanqueamiento dental es un método afectan a la transmisión de la luz de los dien-
conservador para el tratamiento de discro- tes, dando como resultado un oscurecimien-
mías o decoloraciones de diversa etiología, to gradual de los mismos.
cuya correcta indicación y realización garan- El blanqueamiento dental puede reali-
tizarán resultados efectivos, seguros y satis- zarse externamente denominado blanquea-
factorios. miento vital o intra coronalmente en dien-
La decoloración de los dientes varía en tes con tratamiento endodóntico llamado
la etiología, apariencia, localización, severi- blanqueamiento no vital.2
dad y adhesión a la estructura dental. Puede En este capítulo se presenta una revisión
ser clasificada como: intrínseca, extrínseca o de los aspectos biológicos del blanquea-
una combinación de ambas. miento dental, incluyendo la eficacia y los
La decoloración intrínseca es causada efectos secundarios de dichos tratamientos.
por la incorporación de material cromato-
génico en la dentina y el esmalte durante

215
216 principio básicos de endodoncia clínica

Antecedentes históricos carbamida, considerado como seguro y to-


lerable sin problemas graves asociados con
Diversas técnicas de blanqueamiento se han los agentes.7
utilizado durante años con la finalidad de Los agentes blanqueadores utilizados
obtener unos dientes más blancos y estéti- actualmente son los de peróxido de hidró-
cos. Los primeros métodos incluyen cloruro geno al 35% y peróxido de carbamida al 10%,
de cal y soda (Dwinlle, 1850).3 Una descrip- 15%, 16%, 20%, 22%, o 35%.
ción temprana (1884) del uso de peróxido El resultado del procedimiento de deco-
de hidrogeno fue reportado por Harlan.4 loración depende principalmente de la con-
A continuación, se menciona una crono- centración del agente blanqueador, la capa-
logía acerca de la evolución de este método cidad de este para llegar a las moléculas de
con el paso del tiempo. cromóforo, la duración y el número de veces
1864 Heymann utilizó el hidrocloruro de cal- que el agente está en contacto con estas
cio y el ácido acético. moléculas.
1877 Chapple publica por primera vez un mé-
todo de blanqueamiento usando ácido
oxálico.
1894 Harlan usó del dióxido de hidrógeno Proceso de oxidación del
1916 Kane usa ácido hidroclórico al 18%, al-
cohol y aplicación de calor para el blan- peróxido de hidrógeno
queamiento de dientes con fluorosis.
1942 Younger usa el peróxido de hidrógeno El peróxido de hidrógeno, por su bajo peso
al 30% y éter en proporción de 5: 1 con molecular penetra fácilmente la estructura
aplicación de calor. dentaria, es degradado a agua y oxígeno,
1958 Pearson usa el hipoclorito de sodio liberando sus radicales libres per hidroxilos
para técnicas de blanqueamiento ambu- rompiendo los dobles enlaces de los com-
latorio de dientes no vitales. puestos orgánicos e inorgánicos dentro
1967; Nutting y Poe introducen una técnica de los túbulos de la dentina, por lapsos de
ambulatoria con peróxido de hidrogeno tiempo cortos. La estabilidad la consiguen
al 30% y perborato de sodio en dientes no uniéndose a los radicales cromóforos, rom-
vitales. piendo sus uniones y transformándolos en
1989 Munro observó que el peróxido de car- moléculas pequeñas que son expulsadas al
bamida utilizado para el tratamiento de exterior por difusión (remoción física de la
la gingivitis blanqueaba los dientes, le dió mancha), produciéndose de esta forma el
una consistencia más viscosa al peróxido blanqueamiento.
y lo aplicaba con una bandeja.
1989 Haywood y Heyman perfeccionaron
la técnica del uso del peróxido de carba- Figura 1
mida, introduciendo el sistema de blan-
queamiento domiciliario.
1996 Yarborough introduce el láser para la
activación de algunos agentes blanquea-
dores.5

A través de la historia se han reportado


diferentes agentes para blanqueamiento
dental como el ácido oxálico, el peróxido de
hidrogeno y el peróxido de carbamida.6
Haywood y Heymann reportaron el uso
de agentes blanqueadores de peróxido de
blanqueamiento dental 217
El peróxido de hidrógeno es relativamen- Etiología de la decoloración dental
te inestable y se descompone lentamente, El color de los dientes está determinado por
para liberar oxígeno, esta descomposición una combinación de fenómenos asociados
se acelera por la luz y el calor. El riesgo de a propiedades ópticas y de la luz. Esencial-
provocar la inflamación de la pulpa debido mente, el color del diente está determinado
a la percolación de peróxido de hidrógeno por el color de la dentina y coloraciones ex-
en la pulpa a través de áreas de dentina o trínsecas e intrínsecas.
fracturas de esmalte expuestas también es La decoloración de los dientes varía en la
bien reconocido. etología, la apariencia, la ubicación, la grave-
Los fibroblastos gingivales en cultivos dad y la afinidad a la estructura dentaria. Se
celulares son sensibles a efectos tóxicos de puede clasificar como intrínseca, extrínseca
peróxido de hidrógeno.  o una combinación de ambos.
La sensibilidad pulpar, gingival y celular Según Grossman la descomposición del
del ligamento periodontal a efectos tóxi- tejido pulpar es el caso más común de deco-
cos de peróxido de hidrógeno es importan- loración dental.10
te dada su potencial difusión a través de la
dentina.  Causas extrínsecas
El peróxido de hidrógeno tiene el poten- Cromógenos derivados de la ingesta habi-
cial de afectar al esmalte dental debido al tual de fuentes dietéticas, como el vino, el
pH ácido de las soluciones.  café, té o placa dentobacteriana en la super-
Las soluciones concentradas de peróxi- ficie del diente.
do de hidrogeno (30%) puede reducir la
micro dureza del esmalte y la dentina. Esta Tratamiento
reducción se puede señalar con tiempos de El procedimiento más utilizado para tratar
exposición tan cortos como 5 minutos para manchas extrínsecas es mediante un trata-
la dentina y 15 minutos para el esmalte, con miento de higiene profesional y puliendo las
la aparición de patrón similar al grabado áci- superficies dentales con copas profilácticas
do, a través de la pérdida de los componen- y pastas más o menos abrasivas.
tes orgánicos.8
Causas intrínsecas
A diferencia de las decoloraciones extrínse-
Peróxido de carbamida cas que se producen en las superficies del
Se caracteriza por disociarse en presencia diente, las decoloraciones intrínsecas son
de H2O, y tiene como productos interme- debido a la presencia de material cromogé-
dios al peróxido de hidrógeno al 3% y urea al
7%que teóricamente se puede descomponer
adicionalmente a dióxido de carbono y amo- Fig 2 Etiología de la decoloración dental
níaco y como productos finales al H2O y O2
(oxígeno).9
Un blanqueador a base de peróxido de
Decoloraciones 
carbamida contiene: peróxido de hidróge-
no en mínimo porcentaje que actúa como
hidrogenador y oxidante, este va a despren-
der oxígeno en presencia de peroxidasa y
catalasa tornándose efervescente y urea o Extrínsecas  Intrínsecas 

carbamida en mayor porcentaje que actúa


como amortiguador o “buffer” haciendo
más lenta la liberación del oxígeno y prolon- Cromógenos 
derivados de la 
gando el efecto. ingesta habitual de 
Causas sistémicas  Causas locales 
fuentes dietéticas
 
218 principio básicos de endodoncia clínica

nico dentro del esmalte o de la dentina, que causando la decoloración de la corona


se incorpora ya sea durante o después de la del diente.
erupción. Este tipo de pigmentaciones se • Materiales de endodoncia. Materiales
pueden dividir en dos grupos; pre eruptivas de obturación y medicamentos intracon-
y post eruptivas. El tipo más común de tin- ducto en la cámara pulpar que tienen
ción pre eruptiva es la fluorosis endémica. contacto directo con la dentina, algunas
Los eventos traumáticos que influyen en la veces por largos periodos de tiempo,
formación de los dientes pueden represen- permitiendo su penetración a los túbulos
tar otra causa de decoloración pre- eruptiva. dentinarios.
El envejecimiento normal puede causar una • Materiales de obturación coronal. Mi-
pigmentación dental post eruptiva, debido crofiltración de viejas restauraciones de
a la deposición de dentina secundaria, ter- resina, amalgamas usadas como material
ciaria y cálculos pulpares. Las causas intrín- de restauración después de la terapia de
secas pueden ser sistémicas o locales. endodoncia pueden convertir a la denti-
na de un color gris oscuro.
Causas intrínsecas sistémicas: • Reabsorción radicular. La reabsorción
• Relacionada con las drogas (tetraciclina). radicular, clínicamente asintomática, po-
• Metabólica (calcificación distrófica, fluo- dría exhibir una apariencia rosada inicial
rosis). en la unión cemento-esmalte que puede
• Genética (porfiria eritropoyética congé- servir en el diagnóstico diferencial del
nita, fibrosis quística del páncreas, ame- origen de la decoloración.
logénesis imperfecta y dentinogénesis • Envejecimiento. Durante el proceso de
imperfecta). envejecimiento natural la deposición fi-
siológica de dentina secundaria afecta
Causas intrínsecas locales: a las propiedades de transmisión de luz
• Necrosis pulpar. Irritación bacteriana, de los dientes, resultante en un oscure-
mecánica o química de la pulpa que pue- cimiento gradual basado en un estrecha-
de provocar necrosis, liberando sustan- miento del espacio pulpar, lo que resulta
cias nocivas que pueden penetrar en los en un aumento en la estructura del dien-
túbulos y decolorar la dentina circundan- te afectando su opacidad.11
te. El grado de decoloración está directa-
mente relacionado con la duración de la Tratamiento
pulpa en estado necrótico. La técnica de microabrasión puede ser utili-
• Hemorragia intra pulpar. Trauma severo zada con éxito para tratar defectos superfi-
que ocasiona ruptura de os vasos san- ciales en el esmalte.
guíneos. Los componentes de la sangre
fluyen en los túbulos de la dentina, segui- Indicaciones
do por hemólisis de las células rojas de Dientes vitales: decoloración por tetracicli-
la sangre. El hemo (pigmento rojo de la nas cuya intensidad no sea muy marcada,
sangre) liberado se combina con el tejido fluorosis; cuando existe superficie lisa o con
pulpar putrefacto para formar hierro. El defectos superficiales, decoloración idiopá-
hierro a su vez decolora el diente a color tica y tratamiento complementario restau-
gris. Estos productos pueden penetrar rador.
profundamente en los túbulos dentina- Dientes no vitales: dientes con adecua-
rios y causar la decoloración del mismo. do tratamiento endodóntico que presenten
• Restos de tejido pulpar después de la te- ausencia de sintomatología o de signos ra-
rapia de conductos. Los tejidos que que- diográficos patológicos periapicales y que
dan en la cámara pulpar como la sangre. además, posean adecuada cantidad de teji-
Si la cavidad de acceso es inadecuada, do dentario remanente.
estos restos permanecen en el interior,
blanqueamiento dental 219
Contraindicaciones: queamiento va a estar directamente rela-
Dientes vitales: pulpas extremadamente cionado con la capacidad de los agentes de
amplias, por el riesgo de que se vean com- blanqueamiento para penetrar el esmalte y
prometidas perjudicialmente durante el la dentina.
blanqueamiento dental, casos severos de La mayoría de los blanqueamientos en
decoloración por fluorosis o tetraciclinas, dientes vitales y no vitales requerirán nue-
dientes que presentan lesiones cariosas, en- vos tratamientos entre uno y tres años des-
fermedad gingival o periodontal. pués.
Dientes no vitales: dientes con extensa También son importantes los hábitos del
perdida de estructura, ya sea por inadecua- paciente, si fuma, toma café o té, si masca
da técnica de acceso endodóntico, por ex- tabaco, entre otros.
tensión misma del proceso carioso o ambas, Una higiene meticulosa será parte im-
dientes que al examen radiográfico mues- portante para prolongar el tratamiento.12
tren signos de lesión periapical y dientes con
esmalte fisurado o hipoplásico.

Tratamiento preliminar
Es importante determinar la causa de la de-
Factores que Influyen en la
coloración de los dientes. En primer lugar, velocidad del proceso de
la superficie del diente debe ser limpiada
a fondo para determinar el grado de de-
blanqueamiento
coloración externa. Por esta razón es muy
• Limpieza de las superficies: las superfi-
importante disponer de un tratamiento de
cies deben ser limpiadas para distinguir
higiene profesional preliminar antes de ini-
una mancha extrínseca de una intrín-
ciar un blanqueamiento. El paciente debe
seca. La eliminación de los desechos y
ser informado de que los resultados de la
la película de la superficie permite que
terapia no son predecibles y que la recupe-
el agente blanqueador este en máximo
ración completa de color no está garantiza-
contacto con las superficies objetivo.
da en todos los casos. Además, se deberá
• Concentración de peróxido: las concen-
proporcionar información relativa durante
traciones más altas producen un efecto
las diferentes etapas del tratamiento, sobre
de blanqueamiento más rápido.
posibles complicaciones y el hecho de que la
• Temperatura del agente: cuanto mayor
aplicación del agente de blanqueamiento a
sea la temperatura del agente, más rápi-
menudo necesita ser repetido para obtener
do el oxígeno que libera, lo que acelera la
resultados óptimos. Se deben tomar foto-
reacción.
grafías pre-tratamiento y post-tratamiento.
• Tiempo: los resultados están directa-
Antes del tratamiento debe hacerse una
mente relacionados con el tiempo que el
radiografía para comprobar la calidad de la
agente está en contacto con los dientes.
obturación radicular. El relleno no solo debe
Cuanto más larga la duración, mayor el
impedir el paso corono-apical de los mi-
grado de blanqueamiento.
croorganismos sino también evitar que los
agentes de blanqueamiento puedan alcan-
zar los tejidos periapicales. Restauraciones
deficientes deben ser identificadas y reem-
plazadas; lesiones de caries deben ser elimi-
nadas y restauradas. Si las restauraciones no Métodos de blanqueamiento
coinciden con el color del diente deben ser
reemplazadas al final del tratamiento con Se pueden dividir ampliamente en interno y
materiales que cumplan el criterio. externo. En el blanqueamiento interno, los
El éxito de los procedimientos de blan- agentes para realizar el mismo se colocan
220 principio básicos de endodoncia clínica

en la cámara pulpar, con contacto directo • El dentista proporciona el blanqueamien-


con la dentina. to conocido como “en casa” o “guarda
En el blanqueamiento externo, los agen- de noche”, los agentes blanqueadores
tes blanqueadores se aplican sobre la super- son administrados por el paciente y la
ficie del esmalte. El blanqueamiento exter- aplicación va desde el 5% al 22% de solu-
no puede llevarse a cabo en el consultorio o ción de peróxido de carbamida en una
mediante la aplicación del agente en forma guarda oclusal ajustada a la medida.
de gel en una guarda oclusal por el mismo • Productos de venta libre, a menudo ba-
paciente (blanqueamiento en casa o ambu- sados en peróxido de carbamida o de hi-
latorio). drógeno de diversas concentraciones, se
coloca en una guarda prefabricada, o por
medio de tiras e incluso pastas dentales y
Blanqueamiento externo en dientes colutorios.
vitales
El blanqueamiento dental en dientes vitales
se puede realizar en el hogar o en el consul- Técnica de blanqueamiento en el
torio. La mayor parte de los sistemas de blan- consultorio
queamiento para el consultorio utilizan la luz Esta técnica debe llevarse a cabo sin anes-
y/o el calor como la fuente de activación para tesia para permitir que el umbral del dolor
mejorar la eficacia del tratamiento, median- del paciente determine el nivel térmico ade-
te la aceleración de la tasa de disociación del cuado.
oxígeno, reduciendo así el tiempo necesario Dentro de las principales ventajas se
para blanquear los dientes y generando una encuentra que a pesar de que se utilizan
mayor disociación y liberación de radicales productos químicos, es totalmente bajo el
libres, que reaccionaran más rápidamente control del dentista, los tejidos blandos son
con las moléculas pigmentadas del diente. protegidos durante el procedimiento y tiene
Sin embargo, también se ha informado el potencial para blanquear rápidamente.
de que un aumento de 5° C en la tempera- Las desventajas son principalmente la
tura de la pulpa podría tener consecuencias naturaleza impredecible de los resultados.
irreversibles en la misma. Diferentes fuen- Las características incluyen el potencial de
tes de energía de luz se han utilizado para daño de los tejidos blandos del paciente, la
activar agentes blanqueadores, incluyendo incomodidad del dique de goma, la tempe-
luces halógenas de curado, la radiación ul- ratura en la pulpa y la sensibilidad después
travioleta (UV), lámparas infrarrojas, y dife- del tratamiento resultante.
rentes tipos de láser.13
Se han reconocido cuatro enfoques dife- Procedimiento clínico
rentes para blanquear los dientes: • Anamnesis, buscando identificar los fac-
• El dentista administra el agente blan- tores que llevaron al paciente a poseer
queador utilizando una alta concen- las alteraciones en el esmalte dental, se-
tración de peróxido de hidrogeno o de guida de un examen físico minucioso de
carbamida (35% a 40%), a menudo suple- las manchas, la profundidad de las mis-
mentándolo con una fuente de calor. mas, el compromiso estético y las expec-
• El dentista supervisa los medios de blan- tativas del paciente con el tratamiento.
queo por medio de una guarda oclusal • Si se recomienda como plan de trata-
que es cargada con altas concentracio- miento el blanqueamiento en consul-
nes de peróxido de carbamida (35 % a torio: se utiliza un agente blanqueador
40%), esta guarda se coloca en boca del fotosensible activado con fuente de luz,
paciente durante 30 min a 2 horas mien- previamente grabado con ácido fosfóri-
tras el paciente está en el consultorio co al 37% (opcional) y posterior pulido del
dental. esmalte dental con pasta a baja rotación.
blanqueamiento dental 221
• El color inicial de los dientes se registra • Resultado final después de la segunda
con colorímetro o fotografía. sesión de blanqueamiento.14
• Se realiza profilaxis con piedra pómez y
agua.
• Protección de los ojos del paciente y Microabrasión
operador con lentes de protección oscu- La técnica de micro abrasión fue descri-
ros específicos del aparato blanqueador ta como un procedimiento por el cual una
y cuidados para evitar contacto del agen- pequeña capa superficial del esmalte, que
te blanqueador con la mucosa bucal. Se presenta alguna forma de alteración (color,
puede utilizar un separador de boca para estructura o desmineralización) es removi-
facilitar el acceso al campo operatorio y da por medio de la acción conjunta de un
permitir el blanqueamiento simultáneo agente erosivo (ácido clorhídrico o fosfóri-
de los arcos superiores e inferiores. co) y un agente abrasivo (piedra pómez o
• Colocar barrera gingival fotopolimeri- carburo de silicio), exponiéndose una capa
zable, dejando apenas la cara vestibular más profunda de esmalte con característi-
de los dientes expuesta, cubriendo todo cas normales.
el margen gingival y aislando los tejidos La gran ventaja de esta técnica consiste
blandos. Inspeccionar, posibles fallas en en presentar resultados inmediatos y per-
las regiones de la papila, reaplicando el manentes, restablecer la estética con un
producto si fuera necesario. desgaste mínimo de esmalte, sin necesidad
• Las áreas de los dientes con mayor grado de preparar cavidades y restauraciones, pre-
de alteración de color se acondicionan sentan corto tiempo de tratamiento, fácil
con ácido fosfórico 37%, por 15 segundos ejecución, bajo costo, sin provocar daños a
(solo en la primera sesión), con el obje- la pulpa y a los tejidos periodontales.
tivo de remover la capa prismática más La técnica originalmente propuesta por
mineralizada, aumentando la permeabili- el Dr. Kane se basó en el desgaste químico
dad del esmalte al agente blanqueador. de la mancha a través de la aplicación de áci-
• Después del lavado y el secado de los dos fuertes, el ácido clorhídrico 36%, asocia-
dientes, el agente blanqueador se aplica, do al calor.
con aproximadamente 1mm de espesor
en todas las caras vestibulares Eficacia y resultados estéticos
• Se espera 1 minuto para activar el agen- En general, la mayoría de los dientes son
te blanqueador con fuente de luz a una susceptibles a la decoloración, siempre y
distancia 2 cm y por 3 minutos continuos, cuando el tratamiento se lleva a cabo duran-
con 1 minuto de espera, y más tres minu- te un tiempo suficientemente prolongado.
tos de activación continua.
• El gel blanqueador se remueve de la su- Efectos secundarios locales
perficie de los dientes y se lava abundan- El principal efecto secundario durante los
temente. procedimientos de blanqueamiento es la
• Se realizan dos aplicaciones del gel en sensibilidad dental, causada por el daño re-
todas las superficies vestibulares de los versible a la pulpa.
dientes y una sola aplicación en las zonas • La sensibilidad dental es un efecto secun-
que presentan menor grado de pigmen- dario común del blanqueamiento dental
tación. externo. Según estudios la sensibilidad
• Después de la última aplicación, se efectúa dental normalmente persiste durante un
el pulido de las superficies vestibulares con máximo de 4 días después de terminado
disco de fieltro y pasta de pulido, a fin de el tratamiento. Los mecanismos que ex-
devolver la lisura y el brillo al esmalte. plican la sensibilidad dental después del
• Resultado final de la primera sesión de blanqueamiento dental externo aún no
blanqueamiento se han establecido plenamente. Experi-
222 principio básicos de endodoncia clínica

mentos in vitro han demostrado que el nentes intratubulares, puede impedir la


peróxido puede penetrar en esmalte y difusión del gel blanqueador a través de
dentina llegando hasta cámara pulpar, los túbulos dentinarios, además, el tejido
y que la penetración de este material pulpar presenta drenaje linfático que es
en dientes restaurados es mayor que en capaz de desplazar los productos tóxicos
dientes intactos. La cantidad de peróxi- que llegan a este tejido conectivo. Debi-
do detectado en la cámara pulpar está do al estrés oxidativo el sistema de de-
íntimamente relacionado con la concen- fensa de las células de la pulpa se activa,
tración de peróxido de hidrógeno en las liberando varios agentes antioxidantes
preparaciones aplicadas y también varía endógenos, tales como peroxidasas y ca-
entre las diferentes marcas de agentes talasas, que promueven la degradación
de blanqueamiento. enzimática del H2O2 para evitar el daño
• Irritación de la mucosa: una alta con- tisular excesivo. (15)
centración de peróxido de hidrógeno
(30-35%) es caustica para las membranas
mucosas y puede causar quemaduras y Prevención y tratamiento
blanqueo de la encía. El tratamiento y la prevención de la hiper-
• Efectos sobre las restauraciones: aumen- sensibilidad dentinaria se centra en la elimi-
to en la liberación de mercurio de las nación de la capacidad de los estímulos ex-
amalgamas dentales expuestas a solu- ternos para activar el malestar. Esto ha dado
ciones de peróxido de carbamida por pe- lugar al desarrollo de productos que oclu-
riodos que van de 8 horas a 14-28 días. De yen los túbulos de la dentina e interfieren
igual manera se ha sugerido que el agen- en la transmisión de los impulsos nerviosos,
te blanqueador puede aumentar la so- evitando que los estímulos externos provo-
lubilidad del ionómero de vidrio y otros quen el movimiento del fluido dentinal y la
cementos. Además de que la resistencia percepción de dolor.
de unión entre el esmalte y los rellenos a Para aquellos pacientes que no respon-
base de resina se redujo en las primeras den positivamente al uso de agentes desen-
24 horas después del blanqueamiento. sibilizantes, se puede recurrir a medidas más
• Daños pulpares: Las reacciones oxidati- permanentes, como restauraciones directas
vas y el consecuente daño celular causa- o indirectas. Estas restauraciones cubren
do por los radicales libres son el principal con eficacia la dentina expuesta y bloquea
mecanismo responsable de la toxicidad cualquier estimulo externo.16
que contienen los compuestos de pe-
róxido. Aunque los radicales libres son Tratamiento de la sensibilidad durante el
capaces de degradar moléculas orgáni- blanqueamiento
cas que son responsables de la colora- La sensibilidad dental puede ser tratada por:
ción del diente. El bajo peso molecular • La disminución de la cantidad de solu-
de H2O2 lo hace capaz de difundir a tra- ción blanqueadora en la bandeja de blan-
vés de esmalte y la dentina para llegar al queamiento (nocturno).
espacio pulpar, causando daño a las célu- • Disminuyendo el número de horas de
las de la pulpa, especialmente a odonto- aplicación del tratamiento
blastos que subyacen a la dentina. Estos • Interrumpir el tratamiento durante po-
datos pueden explicar la necrosis que se cos días, por ejemplo, uso de dos días y
produce en el tejido de la pulpa después uno de descanso.
de la decoloración de los incisivos así • Aplicación de agentes desensibilizantes:
como el dolor postoperatorio de sensibi- Dos comúnmente utilizados fluoruro y
lidad por los pacientes. Nitrato de potasio 5%. El nitrato de po-
En dientes vitales la presencia del tasio ha demostrado tener propiedades
fluido dentinario, así como otros compo- desensibilizantes y trabaja principalmen-
blanqueamiento dental 223
te en no comprometer la capacidad del de blanqueamiento, la capacidad amorti-
nervio de transmitir dolor. Actúa directa- guadora de la dentina, el acrecentamiento
mente en la pulpa, bloquea la actividad del diámetro y la densidad de los túbulos de
nerviosa, causando un efecto analgésico. la dentina son factores que pueden influir
El flúor se ha usado para ocluir tú- en la microdureza de la dentina.19
bulos y se ha demostrado que reduce la El éxito de la terapia de blanqueamiento
sensibilidad dental. Se puede completar está directamente relacionado con la capa-
con la colocación de cubetas con fluoru- cidad de la sustancia de blanqueamiento
ro de sodio (900ppm) (Flor Opal, Ultra- de penetrar profundamente en los túbulos
dent) o enjuagues de fluoruro de sodio, dentinarios y llegar a las moléculas descolo-
varias veces al día. ridas. Cuanto más profunda es la penetra-
ción, mas es la alteración cromática de los
En algunos casos a criterio del profesio- tejidos dentales por la reacción de oxida-
nal se puede completar con la toma oral de ción, convirtiendo moléculas oscuras en dió-
un AINE, por ejemplo Ibuprofeno de 400 xido de carbono y agua.
mg. cada 8 h.17 Varios procedimientos han sido repor-
Las recomendaciones respecto a la die- tados para aumentar la permeabilidad de
ta, técnica de cepillado y registro de placa la dentina, incluyendo el grabado con ácido
bacteriana son fundamentales para contro- fosfórico de la estructura del diente antes
lar los efectos de la hipersensibilidad. Se le de colocar los agentes de blanqueamiento,
debe instruir al paciente sobre la cantidad la eliminación de la capa de barrillo, activa-
y frecuencia del consumo de alimentos con ción de los irrigantes con ultrasonido y la
contenido ácido. Una estrategia eficaz pue- aplicación de calor. Sin embargo, las técni-
de ser entregarle una guía dietética que cas de blanqueamiento con calor, han sido
brinda un asesoramiento de los alimentos recientemente cuestionadas debido a los
permitidos durante y posterior al blanquea- efectos perjudiciales que pueden producir
miento.18 sobre las estructuras de la dentina, así como
fuentes de luz que generan calor.20

Blanqueamiento en dientes no vitales Pronóstico


El blanqueamiento interno es una alternati- En ocasiones el oscurecimiento después del
va conservadora a los demás tratamientos blanqueamiento interno puede observarse
invasivos de dientes no vitales decolorados. causado por difusión de sustancias que ti-
Un examen cuidadoso es necesario, ya que ñen y la penetración de bacterias a través de
el método requiere tejidos periodontales sa- las lagunas marginales entre la restauración
nos y una correcta obturación del conducto y el diente y el diente.
radicular para evitar que el agente de blan- Un estudio informó un 80% de tasa de
queo llegue a los tejidos periapicales. éxito después de 1 año y el 45% después de
En la técnica, los agentes de blanquea- 6 años, mediante la técnica termocatalítica.
miento más comúnmente utilizados son el Autores sugieren que los dientes que
peróxido de hidrogeno y perborato de so- se han decolorado por varios años no res-
dio, ya sea solos o en combinación. El uso de ponden tan bien al blanqueamiento que los
peróxido de carbamida al 37% como agente dientes que están manchados por un corto
de blanqueamiento también ha sido repor- período de tiempo. La decoloración causada
tado. Es de suponerse que la reducción de por materiales restauradores tiene un dudo-
la dureza de los tejidos duros dentales tra- so pronóstico.
tados puede indicar aumento de la permea- Brown informó que, en traumatismo, las
bilidad de la dentina y posiblemente presen- decoloraciones inducidas por necrosis pue-
tar un problema para los procedimientos de den blanquearse con éxito en el 95% de los
restauración próximos. El pH de los agentes casos.
224 principio básicos de endodoncia clínica

Estudios han informado que los dientes riales del color que coincida con el diente
manchados de pacientes jóvenes son más blanqueado. 
fáciles de blanquear que los de los pacientes
de edad avanzada, por los túbulos dentina- Preparación de la cavidad pulpar
rios abiertos que permiten una mejor difu- Colocación de dique de goma para proteger
sión del agente de blanqueamiento. las estructuras adyacentes y prevenir la re-
Los dientes con decoloración interna infección del conducto radicular. La cavidad
causadas por medicamentos o materiales de acceso debe ser en forma tal que los res-
restauradores de cavidades de acceso me- tos de materiales de restauración, materia-
tálicos como amalgama tienen un mal pro- les de obturación y tejido pulpar necrótico
nóstico, ya que este tipo de decoloración se eliminan por completo.
es difícil de blanquear y tiende a reaparecer La limpieza adicional de la cavidad pulpar
con el tiempo con hipoclorito de sodio o con ácido orto-
fosfórico al 37% para quitar la capa de barri-
llo dentinario y abrir los túbulos dentinarios,
para que el agente blanqueador penetre
con mayor facilidad en la dentina.
Técnicas de blanqueamiento
en dientes no vitales Sellado cervical
La obturación radicular debe reducirse 1-2
Con tratamiento endodóntico mm por debajo de la unión cemento-esmal-
te con fresas Gates-Glidden o fresas largas.
Preliminar: Se debe colocar una capa de 2mm de
• En primer lugar, el paciente debe ser in- cemento de ionómero de vidrio para impe-
formado de que los resultados del blan- dir la penetración del agente blanqueador,
queamiento no son predecibles, y que la presentando además una ventaja adicional
recuperación completa de color no está de que puede dejarse en este lugar después
garantizada. Proporcionar información del blanqueamiento sirviendo de base para
de las diferentes etapas de tratamiento, la restauración final.
las posibles complicaciones, y el hecho
de que la aplicación del agente blanquea- Modo de aplicación
dor a menudo se necesita repetir para El agente blanqueador se puede aplicar con
obtener resultados óptimos. un porta-amalgama o un aplicador y debe
• Tomar fotografías pre-tratamiento y ser cambiado cada 3-7 días. El blanqueo exi-
post-tratamiento para mostrar al pacien- toso se hace evidente después de 2 a 4 visi-
te los resultados que se obtienen al final tas, dependiendo de la gravedad de la deco-
del tratamiento. loración.
• Antes del tratamiento tomar una radio- Un pequeño algodón estéril impregnado
grafía para comprobar la calidad de la con agentes adhesivos dentinarios, sobre
obturación radicular, no sólo debe impe- el agente blanqueador y, a continuación,
dir el paso de los microorganismos sino el material de restauración fotocurable. El
también evitar que los agentes de blan- sellado temporal sólo debería estar unido a
queo lleguen a los tejidos apicales, por- los márgenes del esmalte de la cavidad de
que pueden tener efectos perjudiciales. acceso.
• Una obturación inadecuada debe ser Durante esta fase del tratamiento, la cá-
reemplazada antes del blanqueamien- mara pulpar se rellena con el agente de blan-
to, lesiones cariosas deben ser restau- queo y no con un material de restauración,
radas, si las restauraciones no coinciden el paciente debe ser informado acerca de un
con el tono del diente, debe ser reempla- aumento del riesgo de fractura.
zados al final del tratamiento con mate- Después del blanqueamiento, la cavidad
blanqueamiento dental 225
de acceso debe ser restaurada con una re- debe ser accesible durante el blanquea-
sina. miento para permitir la penetración del gel
Se ha establecido que los restos de pe- en los dientes descoloridos.
róxido o el oxígeno inhiben la polimeriza-
ción de compuestos de resina, se puede
lograr después de un período de aproxima- Técnica de la Universidad de
damente 3 semanas. Durante este período, Guadalajara
el color de los dientes blanqueados debe ser • La cavidad preparada se irriga con alco-
estable y un apósito de hidróxido de calcio hol etílico de 70º para romper la tensión
debe ser colocado en la cavidad de la pulpa superficial, deshidratar las paredes den-
para amortiguar el pH ácido de la aplicación tinarias y emulsificar sustancias grasas a
intracoronal de agentes de blanqueo y no in- la entrada de los túbulos dentinarios, du-
terfiere con la adhesión de materiales com- rante 45 segundos.
puestos utilizados para la restauración final • Se lava la cavidad con agua bidestilada a
de la cavidad de acceso. presión durante 2 minutos con jeringa hi-
Se recomienda una radiografía postope- podérmica.
ratoria después del blanqueamiento y segui- • Secado de la cavidad con torundas de al-
miento regular.21 godón estéril.
• Se aplica un agente quelante EDTA o Lar-
gal Ultra durante 5 minutos, o ácido gra-
Técnica termocatalítica bador durante 30 segundos. Lavado de
Esta técnica se ha propuesto durante mu- la superficie con jeringa tripe durante 40
chos años como la mejor técnica para blan- segundos.
quear los dientes no vitales debido a la • Se llenan 5 jeringas hipodérmicas de
fuerte interacción entre calor y peróxido de 5mls. con emulsión de peróxido de hidro-
hidrógeno. geno y 5 jeringas hipodérmicas de la mis-
Esta técnica consiste en colocar peróxi- ma capacidad, con solución de hipoclori-
do de hidrógeno al 30-35% en la cámara pul- to de sodio al 6%. Con una mano se sujeta
par seguido de la aplicación de calor. la jeringa del peróxido de hidrógeno y
Se coloca una torunda de algodón seca con la otra la del hipoclorito de sodio. Las
en la cámara pulpar. Se satura con solución 2 agujas se colocan dentro de la cámara
acuosa de peróxido de hidrogeno. Se aplica pulpar y se empiezan a depositar lenta y
calor. El calor provoca una reacción que au- simultáneamente. Al ponerse en contac-
menta las propiedades de blanqueamiento to los dos compuestos producen una re-
del peróxido de hidrógeno, puede ser apli- acción química, a manera de efervescen-
cado mediante un instrumento o los aplica- cia, en la cual se libera una gran cantidad
dores de calor de metal comerciales. de oxigeno naciente, que penetrara al
La aplicación de calor se repite 3 o 4 ve- interior de los túbulos dentinarios hasta
ces en cada cita, cuando se aplica calor, una la fuente que causa la discromía.
reacción produce espuma y libera el oxíge- • De igual forma se aplican las soluciones
no. Al final de cada cita se sella la cámara sobre la cara vestibular, para potenciali-
pulpar teniendo dentro el agente blanquea- zar la respuesta blanqueadora. Se repite
dor para un blanqueo adicional entre citas.22 la maniobra en dos ocasiones más, para
totalizar así, 75ml. de peróxido de hidro-
geno y de hipoclorito de sodio respecti-
Técnica en el consultorio vamente por cita.
El gel de blanqueamiento se aplica direc- • Terminada la sesión de trabajo, se lava
tamente sobre el diente, que se encuentra la cavidad y la superficie labial con agua
aislado, sin una apertura de acceso. Otros bidestilada, se seca con torundas de al-
autores recomiendan que la cámara pulpar godón y se obtura provisionalmente con
226 principio básicos de endodoncia clínica

algodón estéril y cemento de fosfato de miento, iniciando de este modo procesos de


zinc. Antes de retirar el aislamiento, se resorción inflamatoria.
pincela la corona clínica con fluoruro de En contacto con tejido vital, sin embar-
sodio al 2% durante 10 minutos, para re- go, el peróxido de oxígeno causa la coagu-
mineralizar la sustancia grabada y dismi- lación y la inflamación aguda, es decir, una
nuir la posibilidad de una recidiva futura. quemadura química que se espera normal-
El objetivo es que el oxígeno liberado mente para sanar después de que el irritan-
penetre en los canalículos dentinarios y te ha sido neutralizado o eliminado.
por mecánica anule el pigmento, despla- Otra tentativa explicación de la reabsor-
zándolo de su nicho y por ende la pieza ción radicular, ha sido que el peróxido de
adquiera su coloración normal y trasluci- oxígeno puede desnaturalizar la dentina,
dez. que es entonces, como un tejido alienígena,
Es conveniente realizar la técnica de eliminado por cuerpo extraño de reacción,
blanqueamiento en 2 sesiones, en todos es decir, por la actividad de células gigantes
los casos, con intervalos de una semana multinucleadas.25
aproximadamente.23 Una alta concentración de peróxido de
hidrógeno en combinación con calor parecía
promover la reabsorción radicular cervical.
También se ha especulado que la difu-
sión del peróxido a través de los túbulos
Reabsorción cervical de la dentina, desnaturaliza la dentina, que
asociada al blanqueamiento luego se convierte en un tejido inmunoló-
gicamente diferente y es atacado como un
dental cuerpo extraño.
Con frecuencia, la reabsorción se diag-
La reabsorción radicular cervical es una en-
nosticó varios años después del blanquea-
fermedad inflamatoria mediada por la reab-
miento.
sorción externa de la raíz, que se puede ver
La reabsorción radicular puede ser cla-
después de un traumatismo y después del
sificada por su ubicación en relación con la
blanqueamiento intracoronal (Friedmanet
superficie de la raíz, es decir, reabsorción in-
al., 1988). La resorción de la raíz es la perdi-
terna o externa.
da de tejido dental duro como resultado de
Resorción dental externa se ha clasifica-
la acción de los odontoclastos.
do en cuatro tipos en base a las característi-
La reabsorción cervical de dientes des-
cas clínicas e histológicas, a saber, reabsor-
pués de que habían sido blanqueados fue re-
ción externa de la superficie, la reabsorción
portada por primera vez por Harrington en
radicular inflamatoria externa, la reabsor-
1979. Se informó sobre siete casos que te-
ción de reemplazo, y anquilosis.26
nían las siguientes características comunes:
los dientes sufrieron daño pulpar después
de una lesión traumática; en el momento
Diagnóstico
del trauma los pacientes eran muy jóvenes;
• Se encuentra generalmente en la región
los procedimientos de blanqueamiento y la
cervical del diente una mancha de color
terapia de conducto radicular se realizaron
rosa. Es importante diferenciar ECR de
varios años después del trauma; se utilizó
caries subgingivales, que se sentirán pe-
un agente blanqueador cáustico y se utilizó
gajosas al sondeo.
fuente de calor. La reabsorción se produjo
• Suele responder de manera positiva a
en el tercio cervical de la raíz y no en otra
las pruebas de vitalidad a menos que se
parte de la raíz.24
haya removido la pulpa.
Se ha sugerido que la reabsorción ocurre
• Espontáneo y profuso sangrado al son-
debido a la filtración de peróxido de oxíge-
deo.
no al periodonto en el momento del trata-
blanqueamiento dental 227
• Marcado adelgazamiento de bordes al- 5. Se curetea el tejido avascular desvitali-
rededor de la cavidad de la resorción. zado de la resorción
• Detectado como hallazgo radiográfico 6. Se redondean los márgenes de la cavi-
porque el diente suele ser asintomático. dad con la dentina intacta, lisa y sin co-
Radiográficamente es una forma radiolú- municación con la pulpa dental, con una
cida asimétrica con márgenes irregulares fresa de carburo a alta velocidad.
en la región proximal/cervical del diente, 7. El defecto se restaura con un cemento
radiotransparencia redonda centrada so- de ionomero de vidrio protegido con
bre la raíz. Conducto radicular visible e in- una resina fotocurable.
tacto indicando que la lesión es externa.27 8. Citas de seguimiento.

Tratamiento Tratamiento Clase 3


El tratamiento depende de la gravedad, ubi- Se trata siguiendo los procedimientos de
cación, si el defecto ha perforado el sistema preparación y protección descritos anterior-
de conductos radiculares y las posibilidades mente, pero con las siguientes variaciones:
de restaurar el diente. Varios tratamientos se 1. Se convierte el tejido de resorción en
han sugerido en la literatura, dependiendo avascular debido al proceso de necrosis.
de la naturaleza de la lesión. Estos incluyen 2. Retiro del mismo por curetaje.
la reimplantación intencional, regeneración 3. Se lleva a cabo una Pulpectomía para eli-
guiada de tejidos, y la erupción ortodóntica minar el acceso al tejido más profundo,
forzada. siendo el conducto radicular tratado en-
Esencialmente, el tratamiento consiste dodonticamente
en la extirpación completa del tejido con re- 4. Seguimiento radiográfico
sorción y la restauración del defecto resul-
tante. El tratamiento endodóntico también
puede ser necesario en los casos en que la Tratamiento quirúrgico
lesión ha perforado el sistema de conduc- El tratamiento quirúrgico de diferentes gra-
tos. dos de reabsorción cervical invasiva gene-
Es mucho más complicado identificar el ralmente ha implicado colgajo peridontal,
alcance de los defectos situados en lingual curetaje, restauración del defecto con amal-
o palatino. gama, resina compuesta o cemento de io-
nomero de vidrio y el reposicionamiento del
colgajo.26
Tratamiento no quirúrgico (Clase 2)
1. Aplicación de protección de glicerol a
tejidos blandos adyacentes y colocación Bibliografía
de un rollo de algodón en el surco labial. 1. Amato, Massimo et al. Bleaching Teeth
2. Colocación de un dique de hule Treated Endodontically: Long-Term Eval-
3. Torunda de algodón impregnada de so- uation of a Case Series. Journal of End-
lución acuosa de ácido tricloroacético al odontics , Volume 32 , Issue 4 , 376 – 378
90% durante 1-2 minutos para evitar he- 2. Dahl J.E., Pallesen U., Tooth bleaching a
morragia. Con una presión suave en la critical review of the biological aspects,
lesión de resorción que era accesible a Crit Rev Oral Biol Med, pag. 292-304,
través del defecto del esmalte cerca del 2003.
margen gingival. 3. Bahrami Parvaneh, Effects of 10% Carba-
4. Aumento de presión lentamente a me- mide Peroxide on fracture toughness
dida que el medicamento fue causando and microhardness of human dentin
necrosis progresiva del tejido de resor- in situ, a tesis submitted in conformity
ción with the requirements for the degree
228 principio básicos de endodoncia clínica

of masters of Science in periodontolo- microabrasión de esmalte. Acta Odont-


gy, 2012. ologica Venezolana. 2010; 48(2): 1-15.
4. Kugel, Gerard et al. Separate Whiten- 16. Souza C, Riehl H, Kina J, Tomoko N, He-
ing Effects on Enamel and Dentin After bling J. Human pulp responses to in-of-
Fourteen Days. Journal of Endodontics , fice tooth bleaching. Oral Surg Oral Med
Volume 33 , Issue 1 , 34 - 37 Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010; 109
5. Becerra Villareal E. , Flores Mubarak D., (4): 59-64
Saravia Rojas M., Blanqueamiento Den- 17. Panagakos F, Schiff T, Guignon A. Den-
tal Técnica y Clínica, Primera Edición, tin hypersensitivity: Effective treatment
2000, pag. 2,3,4. with an in-office desensitizing paste con-
6. Melo Natalia, Gallego Gabriel, Restrepo taining 8% arginine and calcium carbon-
Luis, Peláez Alejandro, Blanqueamiento ate. Am J Dent. 2009; 22: 3A-7A.
vital y métodos para la valoración de su 18. Leonard R, Smith L, Garland G, Caplan
eficacia y estabilidad, cEs odontologia, D. Desensitizing Agent Efficacy during
Vol. 18., N.2, 2006. Whitening in an At-Risk Population. J Es-
7. Gökay, Osman et al. Peroxide Penetra- thet Restor Dent. 2004; 16(1): 49-56
tion into the Pulp from Whitening Strips. 19. Dahl J, Pallesen U. Tooth bleaching—a crit-
Journal of Endodontics , Volume 30 , Is- ical review of the biological aspects. Crit
sue 12 , 887 - 889 Rev Oral Biol Med. 2003; 14(4): 292-304
8. Walsh L. Safety issues relating to the use 20. Attin T, Paqué F, Ajam F, Lennon A.
of hydrogen peroxide in dentistry. Aust Review of the current status of tooth
Dent J. 2000.45(4):257-269 whitening with the walking bleach tech-
9. Melo N, Gallego G, Restrepo L, Peláez A. nique. Int Endod J. 2003; 36(5): 313-29.
Blanqueamiento vital y métodos para la 21. Carrasco L, Froner I, Corona S, Pécora
valoración de su eficacia y estabilidad. J. Effect of internal bleaching agents on
Revista CES Odont. 2006; 19: 53-60 dentinal permeability of non-vital teeth:
10. Guerguieva M. Efectos clínicos y es- quantitative assessment. Dent Trauma-
tructurales del blanqueamiento dental. tol. 2003; 19(2): 85-89.
Odontol Sanmarquina. 2005; 8(2):34-36 22. Plotino G, Buono L, Grande N, Pameijer
11. William F. Freccia, DDS, MS, and Don- C, Somma. Nonvital Tooth Bleaching: A
ald D. Peters, DDS, MS, A technique for Review of the Literature and Clinical Pro-
staining extracted teeth:a research and cedures. J Endod. 2008; 34 (4): 394-407
eaching aid for tbleaching, Journal of 23. William F. Freccia, DDS, MS; Donald D.
Endodontics [ VOL 8, NO 2, FEBRUARY Peters, DDS, MS; Lewis Lorton, DDS, MS-
1982. D;and William E. Bernier, DDS, MA, An in
12. Plotino G, Buono L, Grande N, Pameijer vitro comparison of nonvital bleaching
C, Somma. Nonvital Tooth Bleaching: A techniques in the discolored tooth, Jour-
Review of the Literature and Clinical Pro- nal of Endodontics I Vol 8, No. 2, FEBRU-
cedures. J Endod. 2008; 34 (4): 394-407 ARY 1982.
13. http://www.odonto.unam.mx/index. 24. Varela R, Almada L. Blanqueamiento
php?IDPagina=Art%EDculos dental. Vazquez M, Mondragon J. En-
14. Caviedes-Bucheli, Javier et al. The Effect dodoncia. 2002. Ed. Universidad de Gua-
of Tooth Bleaching on Substance P Ex- dalajara. 1ª edición. Guadalajara Jalisco,
pression in Human Dental Pulp. Journal Mexico; pp 537-539
of Endodontics , Volume 34 , Issue 12, 25. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984
1462 – 1465 Montgomery
15. Casas L, Baseggio W, Franco E, Mondelli 26. Cvek M, Lindvall A-M. External root re-
R. Tratamiento de la pigmentación sis- sorption following bleaching of pulp-
témica y la fluorosis por medio de blan- less teeth with oxygen peroxide. Endod
queamiento en consultorio asociado a Dent Traumatol 1985; 1: 56-60.
blanqueamiento dental 229
27. Patel S, Kanagasingam S, Ford T. Exter-
nal Cervical Resorption: A Review. J En-
dod. 2009; 35(5):616-625.
21. Retratamiento no quirúrgico

Katia Alcalá Barbosa


Judith Barba Oropeza
Juan Francisco Moreno Muñoz

Introducción frecuencia los dientes tratados endodónti-


camente son restaurados con prótesis, por
El tratamiento endodóntico no siempre lo regular se debe repetir el acceso a los con-
resulta éxitos, y las lesiones inflamatorias ductos a través de coronas. Los conductos
perirradiculares pueden persistir o desa- pueden estar obstruidos por postes, mate-
rrollarse después del tratamiento. Estos riales de obturación insolubles o instrumen-
“fracasos” a menudo son causados por tos separados. Además, durante el trata-
microorganismos que han sobrevivido a miento previo pudieron suceder errores de
los procedimientos de un tratamiento con- procedimientos, como bloqueo del conduc-
vencional o han invadido el sistema de con- to, formación de escalones, transportación
ductos radiculares en etapas posteriores, apical o perforaciones del techo.
por medio de una filtración coronal. Para
combatir la infección, el conducto radicular
debe tratarse de nuevo utilizando una vía de
entrada ortógrado (retratamiento no qui- Fracasos endodóntico
rúrgico) o retrógrado (retratamiento qui-
rúrgico). El objetivo del presente capitulo es La mejor forma de evitar el fracaso endodón-
revisar específicamente los procedimientos tico es no tener que realizar el tratamiento
de retratamiento no quirúrgico. de conductos, previniendo la afectación
En términos de objetivos no existe dife- irreversible del complejo pulpodentinario.
rencias entre el tratamiento primario del sis- La terapéutica endodóntica es la suma de
tema de conductos radiculares infectados y un conjunto de técnicas secuenciales cuya
un retratamiento, es decir, los microorganis- ejecución adecuada da como resultado la
mos deben eliminarse y el espacio sellarse conservación del diente, normalizando los
herméticamente con material de obturación tejidos de soporte y restableciendo la fun-
biocompatible. Sin embargo, los casos de ción perdida.
retratamiento a menudo son complicados Gutmann3) tiene en cuenta la valoración
técnicamente y requieren gran habilidad clínica y radiográfica como criterio de fra-
por parte del odontólogo. Debido a que con caso terapéutico (Tabla1), ya que un diente

230
retratamiento no quirúrgico 231
asintomático puede mostrar signos clínicos las necrosis pulpares sin afectación periapi-
y radiográficos que hagan sospechar la pre- cal. Este resultado tan paradójico obedece
sencia de cambios histopatológicos en la a que en los conductos infectados se limpia
zona periapical que evidencien un fracaso más y con soluciones irrigadoras de mayor
del tratamiento. En consecuencia, hoy se acción antibacteriana que en las pulpitis. En
considera que ni la presencia ni la ausencia este amplio intercalo de porcentaje intervie-
de sintomatología puede, por si sola, de- nen distintos factores: sistémicos, patoló-
terminar el fracaso de un tratamiento sin gicos y diagnósticos, y relacionados con la
la integración de otros factores. Sin lugar a apertura cameral, con la localización de con-
dudas, la única forma de controlar el éxito ductos, con la instrumentación con la ob-
o el fracaso del tratamiento de conductos turación y con la reconstrucción del diente
realizado es planificando un seguimiento desvitalizado. Hasta el momento la evalua-
del caso mediante una exploración clínica y ción radiográfica del estado periapical de los
radiográfica. Según Seltzer,4 los fracasos de dientes endodonciados se efectúa median-
dientes endodonciados se evidencian con te radiografías periapicales, convencionales
más frecuencia en los primeros 24 meses, o digitales. La popularización de la tomogra-
pero se pueden manifestar hasta los 10 años fía computarizada de has cónico permitirá
o más. Los periodos de seguimiento más re- visualizar lesiones periapicales no resueltas
comendables son a los 6, 12, 18 y 24 meses. con el tratamiento de conductos radiculares
y ser más exigentes a la hora de considerar
un caso como éxitos.
Tabla 1. Criterios clínicos y radiológicos de
fracaso endodóntico
Errores diagnósticos
Fracaso clínico Fracaso radiológico
Uno de los fracasos más desalentadores en
– Sensibilidad a la – Ligamento periodontal endodoncia es haber realizado un tratamien-
palpación ensanchado (mayor
– Movilidad dentaria 2mm) to de conductos en el diente que no era el res-
– Enfermedad – Aumento de tamaño ponsable de la sintomatología. Esto se debe al
periodontal de la rarefacción ósea hecho de no haber realizado todas las pruebas
localizada – Ausencia de diagnósticas dirigidas a obtener un diagnósti-
– Presencia de fistula reparación ósea co de certeza, como la vitalometría térmica y
– Sensibilidad a la – Aparición de eléctrica, la radiografía con una punta de guta-
percusión rarefacciones óseas
– Función del diente – Deficiencias en la percha introducida en el trayecto fistuloso, di-
– Tumefacción condensación y ferentes proyecciones radiográficas, sondaje
– Síntomas extensión periodontal, palpación, percusión, inspección
subjetivos – Sobre-extensión de mucosas, etc. Más importante que reali-
excesiva zar estas pruebas es procesar sus resultados
– Reabsorción radicular y contrastarlos con los conocimientos que se
asociada a otra
semiología tengan acerca de la semiología que se pueda
derivar de las diversas entidades clínicas de la
patología que se pueda derivar de las diversas
El porcentaje de éxito de la terapéutica, entidades clínicas de la patología pulpoperia-
según diversos autores,6, 7 oscila entre el 77 pical. También es necesario saber realizar el
y el 95%, dependiendo de que se trate de un diagnóstico diferencial con otras patologías
conducto con o sin patología periapical. En (lesiones inflamatorias benignas, quistes y
el tratamiento de las pulpitis es del 90-95%, tumores benignos o malignos)8 radiológica-
y en las periodontitis, del 80-90%; en los re- mente similares a las lesiones periapicales de
tratamientos desciende significativamente origen pulpar. Si se descarta la patología de
hasta el 60%. Kerekes y Tronstad6 observa- origen pulpar, tendrá que realizarse la biopsia
ron el 93% de éxito en las pulpitis y el 96% en de la lesión.9
232 principio básicos de endodoncia clínica

Dentro de los errores diagnósticos hay ración de conductos, o puede ser inciertas
que contemplar los fallos en la selección del hasta finalizar el tratamiento con éxito. De
caso endodóntico, porque hay situaciones manera ocasional puede tardarse años en
en las que el diente no tendría que incluirse determinar la causa de la enfermedad pos
en la estrategia rehabilitadora del sistema tratamiento, o puede que en último térmi-
estomatognático. no nunca se llegue a conocer. Sin embargo,
los factores causales más importantes para
el odontólogo son los que se relacionan con
Indicaciones la planificación del tratamiento y la determi-
Los estudios de los resultados clínicos no nación del pronóstico. A fin de planificar el
han podido mostrar ninguna diferencia sis- tratamiento de manera eficaz, el odontólo-
temática entre un abordaje quirúrgico y no go puede agrupar los factores etiológicos
quirúrgico del tratamiento,10, 11 en conse- en cuatro grupos.21
cuencia, la selección de los procedimientos 1. Microorganismos intrarradiculares per-
de tratamiento primero debe basarse en sistentes.
los factores específicos de cada caso, en la 2. Infección extrarradicular.
calidad técnica de la obturación radicular y 3. Reacción a cuerpos extraños.
en la evaluación personal de riesgo y costo 4. Quistes verdaderos (Figura 1).22
monetario.
Las Indicaciones para el retratamiento La cicatrización después de la terapia
de conductos radiculares incluye los dien- endodóntica es monitoreada por criterios
tes con una obturación de los conductos estrictos basados en examinación clínica e
radiculares inadecuada con hallazgos radio- interpretación radiográfica periodontal (Ta-
lógicos de periodontitis apical e persistente bla 2).
y/o síntomas o dientes con una obturación
inadecuada que requiera remplazar la res-
tauración coronaria o el tejido coronal re- Tabla 2. Resultados del tratamiento endodóntico
quiera blanqueamiento.12 El tratamiento de basado en criterios clínicos y radiográficos
conductos usualmente falla cuando el tra- determinando el éxito o fracaso
tamiento no alcanza los estándares, persis- Cicatrizado Clínica y radiográficamente
tiendo la infección microbiana en el sistema ambos se presentan normales.
de conductos radiculares.13 La causa princi- No requiere seguimiento.
pal del fracaso de tratamiento endodóntico Cicatrizando Una reducción de la
puede ser atribuida a un inadecuada limpie- radiolucidez, combinada
za tridimensional, preparación y obturación con presencia de signos
resultan en una persistente infección de clínicos normales, puede ser
Biofilm intrarradicular.14 Conductos no en- interpretada como un proceso
de cicatrización. El seguimiento
contrados, eventos iatrogénicos (transpor- puede ser requerido.
taciones de conducto, escalones y perfora-
Fracasando Radiolucidez persistente sin
ciones), fracturas radiculares o reinfección (incierto) cambios. Presencia clínica
del sistema de conductos radiculares donde normal. Seguimiento es
el sellado coronal se perdió después del tra- necesario para cerciorarse de
tamiento de conductos y puede dirigir al fra- que el caso ha fracasado.
caso.15 Razones menos comunes del fracaso Fracaso Radiolucidez ha emergido,
son infección extra radicular, reacciones a persiste sin cambio o
cuerpos extraños y causas no microbianas incremento su tamaño. Signos
tales como quiste radicular.16, 17, 18, 19, 20 clínicos y síntomas siguen
presentes.
Estas etiologías pueden ser evidentes
en el momento del diagnóstico del diente
afectado sometido previamente a la obtu-
RETRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO 233
Estudios de seguimiento clínico mues- ca modificar la restauración existente y, en
tran que a lo larga proporción de casos tra- ocasiones, la necesidad de realizar una nue-
tados con periodontitis apical crónica de- va. El paciente debe estar informado de las
muestran signos de cicatrización con 1 año implicaciones, tanto clínicas como económi-
de tratamiento y en algunas instancias den- cas, de un retratamiento antes de iniciarlo.
tro de 2-6 meses.23, 24 Algunos estudios han En última instancia, el paciente debe elegir
demostrado que los periodos de seguimien- entre un retratamiento, una cirugía apical o
to de 4 años o más son requeridos con de- una extracción del diente.17
terminado éxito o tratamiento en algunos De manera ocasional, el paciente refiere
casos. El concepto clave resume los pasos síntomas persistentes que simulan una en-
críticos en el retratamiento no quirúrgico fermedad pos tratamiento, pero estos sín-
(Tabla 3).17 tomas realmente se deben a enfermedades
de origen no endodóntico, como trauma
oclusal, enfermedad periodontal o enfer-
Tabla 3. Concepto clave, pasos críticos en el medades que cursan con dolor de origen no
retratamiento no quirúrgico odontogénico. Los estudios diagnóstico co-
rrectos deben permitir al clínico establecer
Acceso al conducto radicular:
- Apertura de acceso a través de corona. un diagnóstico diferencial con estas opcio-
- Remoción de coronas, puentes y postes. nes y tratarlas en consecuencia.
Acceso al área apical: Ante un paciente que presenta una ver-
- Remoción del material de obturación dadera enfermedad postratamiento endo-
radicular. dóntico se plantean cuatro opciones tera-
- Remoción de instrumentos fracturados. péuticas básicas:
Reconformación del conducto.
Tratamientos antimicrobianos.
Figura 1. Causas del fracaso después del
tratamiento
Análisis del caso
Para facilitar la evaluación clínica y radiográ-
fica de un diente que ha recibido un trata-
miento endodóntico, Friedman y Stabholz25
establecieron unos criterios (Figura 2).

Planificación terapéutica del retratamiento


El retratamiento de un fracaso endodóntico
conlleva dos etapas: conseguir un acceso
cameral y radicular que permita alcanzar la
constricción, y preparar de nuevo el conduc-
to para poderlo obturar.

Consentimiento del paciente


El retratamiento tiene un porcentaje de éxi-
to inferior al de un tratamiento de conductos
efectuado por primera vez, lo que debe ser
comprendido y consentido por el paciente.
El tiempo necesario para efectuar un re-
tratamiento suele ser bastante superior al
de un tratamiento de conductos habitual, y 1. Microorganismos intrarradiculares persistente, 2.
Infección extrarradicular, 3. Reacción a cuerpo extraño,
en bastantes casos se precisa más de una se- 4. Quiste verdadero (Imagen tomada de Cohen´s
sión. Un retratamiento no quirúrgico impli- Pathways of the pulp, eleventh edition).
234 principio básicos de endodoncia clínica

• No hacer nada. miento es la necesidad de recuperar el ac-


• Extraer el diente. ceso al tercio apical del conducto radicular
• Retratamiento no quirúrgico. del dientes tratado previamente. Después
• Retratamiento quirúrgico.22 de eso, todos los principios del tratamiento
endodóntico se aplican al retratamiento. Se
Habilidad del profesional debe realizar la apertura cameral, se debe
Su realización precisa de experiencia y habi- extraer todo el material de obturación pre-
lidad, lo que, en general, aconseja la inter- vio de la raíz, se deben eliminar las obstruc-
vención de un especialista. Con frecuencia ciones del conducto, y se deben superar los
se precisan instrumentos y técnicas que el obstáculos para conseguir una longitud de
general no suele utilizar.17 trabajo correcto. Sólo entonces se pueden
poner en práctica las técnicas de limpieza y
conformación que permitirán la obturación
definitiva y la finalización del caso.
Retratamiento endodóntico Preparación de la cavidad para
no quirúrgico el acceso coronal:
El acceso de retratamiento se ha denomina-
La principal diferencia entre el tratamiento do desmontaje coronal debido a la frecuen-
no quirúrgico de la enfermedad endodónti- cia necesidad de desmontar o retirar las
ca primaria y el de la enfermedad pos trata- restauraciones coronales y radiculares pre-

  Figura 2

Fracaso clínico  Éxito clínico 

Permeabilización de  Evaluación radiográfica de la 
los conductos  obturación de conductos 
radiculares 

Imposible   Posible  Incorrecta  Correcta 

Necesidad de 
restauración 

Sí  No 

Análisis de datos 

control 
No tratamiento 

Cirugía  Retratamiento 

Figura 2 
retratamiento no quirúrgico 235
vias. Después del tratamiento endodóntico lidad de errores del operador; sin embargo,
inicial, la mayoría de los dientes precisa una la colocación del Clamp y el aislamiento del
restauración tiene como soporte un poste y diente pueden ser más problemáticos. Ade-
un muñón. El acceso corono radicular para más, a pesar de las diversas técnicas e instru-
el retratamiento es mucho más complicado mentos de que se dispone para extraer una
en estos casos que en os dientes endodon- restauración previa, la técnica sigue siendo
ciados sometidos a una restauración míni- impredecible y con frecuencia también pue-
ma. El objetivo de la apertura cameral es de producir daños en la restauración o im-
establecer un acceso coronal en línea recta posibilitar su retirada.
al sistema del conducto radicular, a la vez Se han desarrollado muchos dispositivos
que se conserva tanta estructura del diente específicos para la extracción conservado-
como sea posible. ra de las coronas. Algunos de los dispositi-
Cuando se presenta un diente que pre- vos que se utilizan con más frecuencia son
cisa un retratamiento con una corona, el pinzas, diseñadas específicamente para la
odontólogo debe decidir entre conservar la extracción de las coronas; hay pinzas dise-
corona o planificar su sustitución (Figura 3). ñadas especialmente para abrazar los már-
Cuando se considere que la corona es genes de la corona a la vez que e utiliza un
correcta, la decisión es más compleja. Si se diente adyacente como fulcro. Cuando se
mantienen la restauración, se puede evitar aprietan los mangos y aproximan se elevará
el coste de la sustitución, el aislamiento es la corona y se separará del diente (Figura 4).
más sencillo, se mantiene la oclusión y ha-
brá modificaciones de la estética mínimas. Remoción de postes
Aun cuando sea necesario sustituir la coro- Después de haber realizado el acceso es muy
na, el odontólogo puede decidir conservar- frecuente encontrar un poste porque se uti-
la durante el retratamiento endodóntico
para conseguir un mejor aislamiento con el
dique de goma. Lamentablemente, el retra- Figura 4
tamiento puede ser más difícil manteniendo
la corona porque puede aumentar las pro-
babilidades de una complicación iatrogénica
producida por la menor visibilidad.
Si se decide extraer la corona para su re-
utilización, se aumenta la visibilidad, lo que
permite remover más fácilmente las obs-
trucciones del conducto y reduce la posibi-

Figura 3.

A) Alicates KY (GC America, Alsip, IL) y polvo


de esmeril suministrado. B) Extractor de puentes
Roydent (Roydent Dnetal Products, Johnson City
TN). C) Kit CoronaFlex (KaVo Dental Corp; Lake
Zurich, IL). D) Superior, Crown-A-Matic (Peerless
Internactional, N. Easton, MA). Inferior, extractor de
corona Morrell (Henry Schein, Inc; Melville, NY) con
puntas intercambiables. E) diente extraído de manera
accidental utilizando un extractor de coronas/puentes.
A) Escasa visibilidad y acceso a través de la corona. Se realizó tratamiento endodóntico y el diente se
B) mejor visibilidad y acceso tras retirar la corona. reimplanto, técnica que se conoce como reimplante no
Obsérvese el aislamiento que se consigue utilizando una intencional. F) extractor de coronas Kline (Brasseler
pinza de Silker Glickman y masilla selladora (Imagen USA, Savannah, GA). (Imagen tomada de Cohen´s
tomada de Cohen´s Pathways of the pulp, eleventh edition). Pathways of the pulp, eleventh edition).
236 principio básicos de endodoncia clínica

lizan a menudo en la restauración de dientes cada, más difícil será extraer el poste. Esta
endodonciados. Se pueden encontrar mu- afirmación hace referencia a la accesibilidad:
chos tipos diferentes de postes durante el cuanto más accesible sea un diente, más fá-
retratamiento. Estos se pueden clasificar en cil será extraer el poste por el odontólogo
dos categorías: postes prefabricados y pos- dispondrá de más técnicas e instrumentos.
tes colados (Figura 5). El diseño de los pos-
tes también se puede sub clasificar en los Técnicas de remoción de postes
grupos activo (roscado), pasivo, estriado y Se han desarrollado muchas técnicas cuyo
de grabado ácido. También se han utilizado único objetivo es la extracción del poste. In-
muchos materiales para fabricar los postes, dependientemente de la técnica de elección
como acero inoxidable, oro, titanio, cerámi- se debe seguir una regla sencilla pero muy
ca, circonio y postes de resinas compuestas importante: no sólo es importante lo que se
reforzadas con fibras. Los postes colados, extrae, sino también la estructura dental re-
que se fabrican en un laboratorio, siempre manente. Esta regla se aplica a la extracción
estarán hechos de aleaciones de metales de todas las obstrucciones del interior del
preciosos o no preciosos. conducto. El motivo de esta regla es garan-
Además de la forma, el diseño y el ma- tizar que se pueda restaurar el diente tras la
terial de los postes, otros dos factores muy remoción del poste, de manera predecible
importantes influirán de alguna forma en la con un buen pronóstico a largo plazo. Por
capacidad del odontólogo para extraerlos. ejemplo, tiene poco sentido extraer con éxi-
Estos factores son el material adhesivo uti- to un poste y dejar detrás una raíz del gro-
lizado para cementar el poste y la posición sor delgado que es propensa a fracturarse
en la arcada del diente que precisa la extrac- (Figura 6).
ción del mismo. El primer paso en la extracción de un
En relación con la localización, cuanto poste es visualizarlo adecuadamente me-
más posterior este situado el diente en la ar- diante la remoción de todos los materiales
de restauraciones adyacentes. En casos de
postes preformados se puede remover la
Figura 5. mayor parte del material del muñón que ro-
dea el poste del interior de la cámara pulpar
con una pieza de mano y fresas. Cuando se
haya eliminado la mayor parte de material
de la restauración, se debe utilizar un instru-
mento menos agresivo, como una fresa en
contra ángulo o punta de ultrasonido para
eliminar los restos del material. El uso de

Figura 6.

A) Radio-opacidad relativa de los materiales de los


postes. De izquierda a derecha, acero inoxidable,
poste de fibra, poste de titanio, gutapercha. B)
Representación esquemática de los tipos de postes.
B1, colado; B2, troncocónico; B3, paralelo; B4, activo; A) Poste fracturado. (Imagen inicial antes de la
B5, pasivo/metálico; B6, pasivo/no metálico (Diagrama excavación). B) La raíz ha quedado tan delgada y
por cortesía de DENTSPLY Tulsa Dental, Tulsa, OK.) debilitada por las técnicas de excavación que hay dudas
(Imagen tomada de Cohen´s Pathways of the pulp, eleventh sobre su restauración. (Imagen tomada de Cohen´s
edition). Pathways of the pulp, eleventh edition).
retratamiento no quirúrgico 237
magnificación e iluminación facilita mucho trasonido el poste se aflojará y se separará
este proceso. Cuando más estructura de de la preparación, finalizando la extracción
poste quede, más opciones de extracción del mismo (Figura 7). Otro instrumento que
habrá, y cuando más estructura dentaria se debe considerar para exponer y aflojar un
quede, más opciones de restauración habrá. poste es la fresa Roto-Pro (Ellman Internatio-
Después de haber aislado y liberado el nal, Oceanside, NY) (Figura 8).
poste de todos los materiales de la restaura- Si la reducción de la retención no permi-
ción, el odontólogo puede iniciar el proceso te extraer el poste se necesita algún tipo de
de remoción. Hay muchos instrumentos y mordaza para extraerlo de su preparación.
equipos que se pueden utilizar para extraer Se dispone de muchos dispositivos para la
los postes, sin embargo, antes de utilizar uno extracción, con grados variables de efica-
de ellos se debe reducir la retención del pos- cia. Uno de estos dispositivos es el sistema
te. Habitualmente, se puede seguir utilizan- de extracción de postes Gonon Post Remo-
do el ultrasonido; la aplicación de este ins- ving System (Thomas extracteur de pivots,
trumento en la interfase entre el poste y el FFDM-Pneumat, Bourge, Francia) un instru-
diente (la línea del cemento) y el movimien- mento muy eficaz para extraer postes pre-
to circular constante del mismo alrededor formados no activos paralelos o troncocó-
del poste, alterarán la estructura del cemen- nicos.
to a lo largo de la interfase entre el poste y la El dispositivo para la extracción de pos-
pared del conducto, y reducirán la retención tes Thomas Screw Post Removal Kit (Tho-
del poste, facilitando su extracción. mas extracteur de pivots, FFDM-Pneumat),
De esta forma, el uso de los ultrasonidos es un instrumento diseñado específicamen-
no solo es útil para reducir la retención del te para la extracción de postes activos o ros-
poste, sino que puede ser el único elemento cados. Los trépanos son idénticos a los que
necesario para la remoción del mismo. Mu- se utilizan con el dispositivo Gonon Post Re-
chas veces, después de la utilización del ul- moval System, pero los mandriles de extrac-
ción están roscados en la dirección opuesta.
El sistema para la extracción de postes
  Figura 7. Ruddle Post Removal System (Sybron Sy-
 

Figura 8.

A) Radiografías de un poste fracturado. B) Poste


fracturado, imagen labial. C) Excavación con A) Radiografía de un poste fracturado. B) Kit Roto-
ultrasonido. D) Poste extraído únicamente con Pro (Ellman International, Oceanside, NY). C) Fresa
ultrasonido. E) Radiografía de control confirma la Roto-Pro. D) Poste extraído mediante la vibración del
remoción completa del poste (Imagen tomada de instrumento. (Imagen tomada de Cohen´s Pathways of the
Cohen´s Pathways of the pulp, eleventh edition). pulp, eleventh edition).
238 principio básicos de endodoncia clínica

bron Endo, Orange, CA). Y el Universal Post so para extraer estos postes, y algunos fa-
Remover (Thomas extracteur de pivots, bricantes de postes incluyen en el equipo
FFDM-Pneumat), se diseñaron para combi- fresas de extracción. Se ha observado que
nar las propiedades de los dispositivos de los equipos de extracción de estos fabri-
Gonon y Thomas. Estos dos equipos tan si- cantes son más eficaces para extraer sus
milares son útiles no solo para la extracción propios postes de fibra que utilizar fresas
de postes pasivos paralelos o troncocóni- de diamante y ultrasonido. Además, se ha
cos, sino también para extraer postes ros- diseñado una nueva fresa, la fresa GyroTip
cados. Incluso se puede adaptar para remo- (MTI Precision Products, Lakewood, NJ) con
ver instrumentos fracturados grandes en la el objetivo específico de eliminar postes de
porción coronal recta de un conducto ancho resina compuestas reforzadas.
(Figura 9).
Otro dispositivo para la extracción de Posibles complicaciones de la remoción de
postes es el dispositivo Post Puller, conoci- postes
do también como sistema Eggler Post Re- Como ocurre con otras muchas técnicas, la
mover (Automaton-Vertriebs-Gesellschaft, extracción de los postes tiene riesgos. Estos
Alemania). Este dispositivo funciona de ma- riesgos incluyen fracturas del diente, dejan-
nera similar a los otros; sin embargo, no hay do un diente no restaurable, perforación
trépanos ni mandriles de extracción. El di- radicular; rotura del poste e imposibilidad
seño de este instrumento permite utilizarlo de extraer el poste. Otra preocupación es
con mayor eficiencia cuando se ha extraído la lesión térmica del ligamento periodontal
la corona. Además, también se puede utili- generada por los ultrasonidos.
zar en casos en los que el poste y el muñón Aunque todavía hay muchos clínicos que
colado forman una unidad. Este dispositivo piensan que los postes fortalecen los dien-
está formado por dos conjuntos de mandí- tes, generalmente se acepta que no lo ha-
bulas que actúan independientemente en-
tre sí (Figura 10). Figura 10.
Se ha propuesto utilizar la fresa Largo
Bur (Dentsply Limited, Surrey, RU) y la Pee-

  Figura 9

A) extractor de postes deEggler (Automaton-


Vertriebs-Gesellschaft, Alemania). B) El poste ha sido
A) poste que ha perforado que se debe extraer. B-C) controrneado con trubina. C) Extractor de postes de
equipo de extracción de postes de Ruddle. D) Poste Eggler agarradndo el diente. D) elevación del poste (De
retirado y perforación reparada. B) Por cortesis de Stamos DE, Gutmann JL: Revisinting the post puller.
SybronEndo, Orange, CA. (Imagen tomada de Cohen´s J Endod 17:466, 1991). (Imagen tomada de Cohen´s
Pathways of the pulp, eleventh edition). Pathways of the pulp, eleventh edition).
retratamiento no quirúrgico 239
cen. De hecho, se ha mostrado que la pre- los conductos radiculares para reducir al
paración de los postes en si misma debilita máximo los imprevistos al realizar el retra-
los dientes. tamiento. Ocasionalmente no se pueden
La perforación es otra posible compli- determinar esta información hasta alcanzar
cación que puede producirse durante la el orificio del conducto, por lo que se deben
extracción de los postes, especialmente si extremar las precauciones al realizar la aper-
el poste se extrae simplemente intentando tura cameral para no remover partes de la
perforarlo con turbina. Si se produce una obturación del conducto que podrían ser
perforación el clínico debe repararla inme- útiles para la extracción, como en casos ob-
diatamente porque el pronóstico empeo- turados con vástagos sólidos.
rará a medida que aumente el tiempo entre
la perforación y la reparación. Sin embargo,
con la reciente aparición del agregado de Remoción de la gutapercha
trióxido mineral (Pro-Root MTA, DENTSPLY Una de las principales ventajas de la elec-
Tulsa Dental) las perforaciones se pueden ción de gutapercha como material de ob-
reparar con un pronóstico favorable. turación de los conductos radiculares es su
Otra complicación es la fractura del pos- relativa facilidad de remoción. Cuando el
te, que da lugar a la extracción del fragmen- conducto contiene gutapercha y un sellador
to coronal dejando un pequeño fragmento o una obturación de cloropercha, es relati-
del poste con incluso menos accesibilidad. vamente fácil extraer este material combi-
Esta fractura reducirá la probabilidad de nando la aplicación de calor o disolventes a
extracción y se produce con más frecuen- la instrumentación mecánica. Si hay un vás-
cia cuando se intentan extraer postes de tago de plástico entonces no debe aplicarse
titanio. calor para extraer la gutapercha coronal. Sin
La utilización de ultrasonidos durante embargo, debe evitarse calentar excesiva-
un largo periodo de tiempo puede generar mente la raíz, para no lesionar el ligamento
cantidades excesivas de calor. El calor gene- periodontal. Después de haber extraído tan-
rado puede producir lesiones del ligamento ta cantidad de gutapercha como haya sido
periodontal. Esta lesión puede ser tan grave posible con el plugger (calor), se eliminan
como para producir la perdida dentinaria y los restos de gutapercha coronal con fresas
ósea permanente. Por este motivo es nece- Gates-Glidden. Se sonda el conducto, con
sario irrigar con agua periódicamente para una lima K de los #10 o 15. Se puede extraer
enfriar la zona. Esto se explicará con mayor o sobrepasar los conos de gutapercha si el
detalle en una sección posterior. conducto se ha obturado mal, evitando de
esta manera el uso de disolvente. Si eso no
es posible se debe utilizar un disolvente de
Recuperación del acceso al tercio gutapercha para extraer los restos del mate-
apical rial del tercio apical del conducto.
Esta parte del retratamiento no quirúrgico Se han recomendado varios disolventes
se complica por la gran variedad de mate- para deshacer y extraer la gutapercha du-
riales de obturación que se utilizan. Actual- rante el retratamiento, tales como clorofor-
mente, la mayoría de los conductos radicu- mo, metilcloroformo, eucaliptol, halotano,
lares se obturan utilizando gutapercha; sin aguarrás modificado y xileno. Todos estos
embargo, se han utilizado y siguen utilizan- disolventes tienen cierto nivel de toxicidad,
do otros muchos materiales. Las puntas de por lo que se deben evitar utilizarlos siem-
plata eran más populares hasta la década de pre que sea posible.
1970, y lamentablemente se siguen utilizan- El disolvente seleccionado se introduce
do diversos tipos de pastas. con una jeringa de irrigación en los tercios
Durante el diagnóstico es muy impor- coronales de los conductos, que actuarán
tante determinar el tipo de obturación de como reservorio del mismo. Posteriormente
240 principio básicos de endodoncia clínica

se utiliza limas K manuales pequeñas (#15 o Co; Tustin,CA), que es un sistema de limas
20) para atravesar la gutapercha remanen- rotatorias de impulsión.tracción con un giro
te y aumentar el área superficial de la guta- de un cuarto de vuelta, e instrumentos es-
percha para mejorar su disolución. El uso de pecíficos para la remoción de gutapercha,
limas rígidas pre curvadas como la lima C+ como los instrumentos GPX (Brasseler,
(DENTSPLY Maillefer, Johnson City, TN) faci- Savannah, GA), las limas de retratamien-
litan la técnica. Sin embargo, la gutapercha to ProTaper Universal (Dentsply Limited) y
se debe extraer con cuidado para evitar so- Mtwo R (Suecia y Martina, Padova, Italia)
bre extender la mezcla resultante de guta- (Figura 18). Estos instrumentos mecánicos
percha y disolvente más allá del foramen del cortan la gutapercha y el sellador mientras
conducto y para reducir al máximo el riesgo termoplastifican la masa de gutapercha uti-
de dolor pos operatorio intenso. Para evitar lizando el calor generado por fricción para
la sobre-extensión de los materiales de ob- facilitar la remoción.
turación radicular en el periodonto, se reco- El análisis de la limpieza del conducto y
mienda realizar una radiografía para tener de los detritus apicales extruidos, general-
una medición preliminar cuando se alcanza mente indica que no había diferencias en-
la longitud estimada. tre la remoción manual y la mecánica de la
Cabe destacar que existe un sellador gutapercha. Sin embargo, un estudio donde
endodóntico a base de ionómero de vidrio se utilizaron los instrumentos de Quantec
(Ketac-Endo, 3M, Pymble, Australia), este SC (Tycom, Irvine, CA) observo que las limas
sellador es prácticamente insoluble tanto manuales junto con disolventes limpiaban
en cloroformo como en halotano, y el retra- los conductos de manera más eficaz. Este
tamiento debe comprender la remoción de hallazgo se ha repetido recientemente utili-
gutapercha y, posteriormente, el uso de ul- zando las limas de retratamiento ProTaper,
trasonidos para limpiar las paredes del con- se halló que las limas de retratamiento deja-
ducto. ban los conductos más limpios que las limas
Se ha demostrado que los localizadores manuales.
de ápices son menos exactos en casos de
retratamiento. Remoción del cono único de gutapercha con
Se puede intentar extraer la gutapercha vástago sólido
sobre extendida insertando una lima Heds- Los sistemas de obturación del conducto
trom nueva en el fragmento apical extruido con vástago sólido como Thermafil, Dens-Fil
de la obturación radicular utilizando suaves y el GT Obturator (DENTSPLY Tulsa Dental)
movimiento horarios hasta una profundidad se han hecho muy populares desde su apari-
de 0.5 a 1mm mas allá de la constricción api- ción. El vástago introduce la gutapercha en
cal. Después se debe retirar la lima de mane- el interior del conducto y la condensa mien-
ra lenta y firme sin rotación, extrayendo el tras el material se está enfriando. Este siste-
material sobre extendido. ma supone una técnica rápida y sencilla para
Se ha propuesto el uso de sistemas ro- la obturación de conductos radiculares con
tatorios para extraer la gutapercha de los gutapercha caliente.
conductos dado su mayor eficiencia y efi- Se considera que el retratamiento del
cacia en la remoción de gutapercha de los cono único de gutapercha de vástago sólido
conductos radiculares obturados. La litera- es más complejo y difícil que la remoción de
tura endodóntica generalmente ha respal- la gutapercha sola debido a la presencia del
dado este uso. Se disponen de varios tipos vástago en el interior de la masa de la guta-
de sistemas rotatorios mecánicos para la re- percha. El material del vástago determinará
moción de gutapercha, incluyendo sistemas la técnica que utilizar y la complejidad de la
de limas rotatorias como el sistema ProFile remoción. En este sistema se encuentran
(Denstply Limited). dos tipos de vástago: metálicos (acero inoxi-
El sistema Canal Finder (Endo Technique dable o titanio) y plásticos.
retratamiento no quirúrgico 241
Es útil determinar la presencia de un Remoción de puntas de plata
vástago en conductos previamente obtu- Históricamente el uso de puntas de plata
rados antes de iniciar el tratamiento. La ra- en el tratamiento endodóntico ha sido muy
diografía preoperatoria puede mostrar esto popular y ha tenido bastante éxito, gracias
porque las estrías de los vástagos de acero a su facilidad de manipulación y colocación,
inoxidable se observaran en la radiografía. su ductibilidad, su radio opacidad y el hecho
Sin embargo, los vástagos raras veces se de que la plata parece tener cierta actividad
pueden distinguir de la gutapercha, mien- antibacteriana. Actualmente se considera
tras que los de plástico nunca se distinguen. fuera del estándar de calidad del tratamien-
to. La principal razón de este cambio es su
corrosión con el paso del tiempo y la falta de
sellado apical. Además, las puntas de plata
Retratamiento de una no proporcionan un sellado tridimensional
aceptable del sistema de conductos; simple-
endodoncia previa obturada mente actúan como un tapón en la constric-
con pastas ción apical y no sellan los conductos acceso-
rios presentes frecuentemente (Figura 11).
Se han utilizado diversas pastas como mate- El primer paso para la remoción de las
riales de obturación del conducto radicular. puntas de plata es establecer un acceso
Muchas de las pastas utilizadas contienen adecuado. Después de haber realizado una
formaldehído y óxidos de metales pesados apertura cameral adecuada, el odontólogo
y, por tanto, son tóxicas y potencialmente debe inundar la cámara pulpar con un disol-
nocivas para la salud del paciente, tanto lo- vente, como cloroformo, para reblandecer
cales como sistémicas, si se sobre extiende o disolver el cemento y facilitar la remoción.
más allá del foramen apical del conducto En este punto la técnica más sencilla y pre-
radicular. Ninguna de ellas ofrece la posibi- decible es asir el extremo expuesto de la
lidad de sellar el conducto de manera eficaz punta de plata con unos alicates de Stieglitz
y muchas imposibilitan el retratamiento del (Henry Schein, Melville, NY) o con otra pin-
conducto. Radiográficamente suelen poder- za adecuada y desplazar suavemente para
se distinguir por la ausencia de radio opaci- retirarla de la cámara pulpar. Si la punta de
dad y por la presencia de espacios vacíos; plata está trabada en el conducto, se pue-
además, generalmente también se observan den utilizar ultrasonidos de forma indirecta
la conformación inadecuada del conducto y para aflojarla. Se fija la punta de plata con un
un escaso control de la longitud. par de pinzas y se vibra las pinzas mediante
Con el fin de realizar el retratamiento, ultrasonido, no la punta directamente.
las obturaciones de pasta se pueden clasifi-
car en blandas o duras, y todas ellas deben Figura 11.
considerarse potencialmente toxicas. Se
debe tener mucho cuidado al remover la
pasta para evitar su sobre extensión, el do-
lor pos operatorio potencialmente intenso
y las posibles parestesias/disestesias por el
potencial neurotóxico de la pasta. En gene-
ral, la remoción de las pastas blandas es fácil
mediante la instrumentación coronoapical e A) Imagen preoperatoria de un caso de una punta de
plata con enfermedad persistente. Obsérvese que la
irrigación abundante con hipoclorito de so- radiolucidez periapical se extiende coronalmente a lo
dio (NaOCl) para minimizar la extrusión de largo de la cara distal del ápice radicular, lo que indica
la presencia de un conducto lateral no obturado. B)
material. Cuando la pasta es dura se plantea la radiografía posterior a la obturación muestra el
una mayor dificultad. conducto lateral limpio y obturado (Imagen tomada de
Cohen´s Pathways of the pulp, eleventh edition).
242 principio básicos de endodoncia clínica

Si no se puede extraer la punta de plata pués de la extracción de los materiales de


utilizando las técnicas anteriores, el odontó- obturación radicular. Se ha descrito una inci-
logo debe considerar el uso de limas Heds- dencia de fractura de instrumentos manua-
trom para su remoción. Para utilizar las limas les del 0.25%, en instrumentos rotatorios,
Hedstrom se requiere la presencia de un es- oscila entre el 1.68% y el 2.4%.
pacio longitudinal alrededor de la punta de Las causas más frecuentes de fractura de
plata. Los espacios que rodean la punta de limas son el uso incorrecto, las limitaciones
plata se instrumentan cuidadosamente has- de las propiedades físicas, del instrumen-
ta el tamaño #15 y después se atornillan sua- to, una apertura inadecuada, la anatomía
vemente limas Hedstrom hasta la zona más del conducto radicular y posiblemente, de-
apical posible. O se deben rotar demasiado fectos de fabricación. Se presenta una lista
para evitar su fractura. El diseño de las limas de razones para desechar un instrumento y
Hedstrom permite para evitar su fractura. sustituirlo por otro.
Posteriormente, las limas se enroscan juntas 1. Cuando se observan defectos de superfi-
y se traccionan a través del acceso. cie, como zonas brillantes o se desespira.
En muchos casos una punta de plata se 2. Cuando el uso excesivo ha hecho que
puede haber seccionado en una zona pro- el instrumento se curve o se doble. Una
funda del conducto para dejar espacio para consideración importante con los instru-
el poste. En estos casos, en los que la pos- mentos de NiTi es que tienden a fractu-
te. En esos casos, en los que la porción más rarse sin previo aviso; en consecuencia,
coronal de la punta de plata está muy por es crítica una monitorización constante
debajo del orificio de entrada de los con- del número de usos del instrumento.
ductos, puede ser necesario utilizar fresas 3. Siempre que haya sido necesario pre cur-
Gates Gliden. Para obtener un acceso en varlo en exceso.
línea recta hasta la porción más coronal de 4. Si la lima se dobla accidentalmente du-
la punta. Ocasionalmente, la porción apical rante su uso.
de una punta de plata se fractura durante el 5. Si la lima se enrosca en lugar de curvarse.
intento de extracción. Si no se puede evitar 6. Al observar corrosión en el instrumento.
o extraer, el caso debe finalizar y se deben 7. Cuando las puntas de los compactadores
realizar controles. En el futuro podría ser son defectuosas o han sido calentadas
necesario realizar la cirugía apical o la exo- en exceso.
doncia.

Pronóstico
Remoción de instrumentos Un instrumento fracturado no implica la ne-
fracturados cesidad de realizar cirugía ni la extracción
Causas de fractura en los instrumentos del diente. Realmente puede que el pronós-
Durante el tratamiento no quirúrgico del tico no varíe en absoluto, dependiendo de
conducto radicular un instrumento puede la fase de instrumentación en la que se haya
fracturarse dentro del conducto, bloquean- producido la fractura, el estado preoperato-
do el acceso al tercio apical del conducto. rio pulpar y de los tejidos perirradiculares, y
Habitualmente se trata de algún tipo de la posibilidad de remoción o de sobrepasar
lima o escariado, fresas Gates Gliden o Pee- la lima. La presencia de un instrumento frac-
so, léntulos, termocompactadores o puntas turado en el conducto no predispone por si
de instrumentos manuales, como explora- misma a enfermedad pos tratamiento. Por
dores o espaciadores de gutapercha. Du- el contrario, la presencia de tejido pulpar
rante el retratamiento puede ser evidente infectado y necrótico persistente en el con-
después de finalizar el diagnostico que hay ducto apical es el factor que determina el
un instrumento fracturado en el sistema de pronóstico. El resultado es mejor si la fractu-
conductos, o puede ser evidente solo des- ra se produce en las fases posteriores de la
retratamiento no quirúrgico 243
instrumentación. Si la pulpa preoperatoria ce aún más mediante ultrasonido hasta que
era vital y no estaba infectada ni había perio- se expone una parte suficiente del instru-
dontitis apical, la presencia de un instrumen- mento fracturado para poder recuperarlo
to fracturado no debe afectar el pronóstico. (aprox. 2-3 mm). Una técnica de microtubo
relativamente sencilla es utilizar un tubo de
acero inoxidable corto que se empuja sobre
Técnicas de remoción el extremo expuesto del objeto utilizado un
El microscopio es de suma importancia para movimiento de giro horario que produce un
la remoción de instrumentos separados. buen engranaje mecánico entre el instru-
Este instrumento no solo aumenta la visibi- mento fracturado, el tubo y la lima Heds-
lidad mediante la magnificación e ilumina- trom. Después se pueden extraer los tres
ción, sino que también aumentara la eficien- instrumentos conectados tirando de ellos
cia y la seguridad de casi todas las técnicas. en dirección coronal.
Si la lima es visible clínicamente en el ac- Otra técnica es utilizar una aguja de ca-
ceso coronal y se puede asir con un instru- libre 25 junto a un alambre de ligadura de
mento, como un mosquito o unas pinzas de acero de 0.14 mm se corta la aguja para eli-
Stieglitz, entonces se deben utilizar estos minar el extremo biselado y también el ex-
instrumentos para obtener una presa firme tremo opuesto para que ya no se extienda
de la lima y extraerla a través de la prepara- más allá del cono. Después se hacen pasar
ción de la cavidad de acceso. Con frecuencia los dos extremos del alambre a través de la
una lima se fractura en un punto más apical aguja desde el extremo de inyección hasta
en el conducto, en el que la visibilidad es es- que se deslicen fuera del extremo del cono,
casa. Se puede crear un acceso radicular en creando un asa de alambre que se extiende
línea recta con la utilización de turbina y fre- desde el extremo de inyección de la aguja.
sas Gates Gliden modificadas. Este proceso Una vez que el asa ha pasado alrededor del
creara una plataforma de apoyo circunfe- objeto por recuperar, se utiliza un mosqui-
rencial para facilitar la utilización de ultraso- to pequeño para tirar del asa de alambre
nido. hacia arriba y tensar alrededor de la lima, y
Se ha demostrado que los ultrasonidos después se extrae del conducto el montaje
son muy eficaces para la extracción de limas completo (Figura 12).22
del conducto. La punta de ultrasonido se co-
loca sobre la plataforma de apoyo entre el
extremo expuesto de la lima y la pared del
conducto, y se la hace vibrar alrededor de
la obstrucción en una dirección anti horaria Figura 12
que aplica una fuerza de desenroscado a la
lima a medida que se la hace vibrar. Es pru-
dente cubrir los orificios de los conductos
abiertos adyacentes con bolitas de algodón
o puntas de papel para impedir que el frag-
mento de lima extraído se introduzca en
ellos, produciendo una complicación adicio-
nal del caso.
Si la aplicación directa de energía ultra-
A) diagrama que ilustra el método del asa de alambre
sónica no afloja el instrumento fracturado y tubo para la extracción de una obstrucción. El
lo suficiente para la extraerlo, se debe asir asa de alambre se coloca con cuidado alrededor de
el fragmento y se debe recuperar. Esto se la obstrucción, se aprieta y después se extrae. B) la
utilización de tubos de mayor diámetro y de alambre
consigue con diversas técnicas, la mayoría de ligadura de 0.11mm, de menor diámetro, mejorará la
de las cuales utiliza alguna variante de un eficiencia de la técnica. (A, por cortesía de DENTSPLY
Tulsa Dental, Tulsa, OK). (Imagen tomada de Cohen´s
microtubo la plataforma de apoyo se redu- Pathways of the pulp, eleventh edition).
244 principio básicos de endodoncia clínica

Bibliografía 14. Riccuci D SJJBAPFT. Histologic investi-


1. Gunnar Bergenholtz PHBCR. Endodon- gations of root canal-treated teeth with
cia. segunda edición ed.: Manual Moder- apical periodontitis: a retrospective
no. study from 24 patients.. J Endod.. 2009;
2. Carlos Canalda Sahli EBA. Endodoncia, 3: p. 493-502.
Tecnicas Clínicas y Bases Científicas;. ter- 15. Lin LM RPLJ. Do procedural errors cause
cera edición ed.: El Sevier Masson. endodontic treatment failure? J Am
3. JL. G. Clinical Radiographic and Histolog- Dent Assoc.. 2005; 136: p. 187-93.
ic Perspectives on Success and Failure in 16. Nair PNR SH. Periapical actinomycosis. J
Endodontics. Dent Clin North Am. 1992; Endod. 1984; 10: p. 567-70.
36: p. 379-92. 17. Sjögren U HRKKSG. Survival of Arachnia
4. S. S. Endodontology.. 2nd ed. Febiger propionica in periapical tissues. Int En-
La, editor. Philadelphia; 1988. dod J. 1988; 21: p. 277-82.
5. Sjogren U HBSGWK. Factors Affecting 18. Figdor D SUSSSGNP. Pathogenicity of
the Long-Term Results of Endodontic Actinomyces Israelii and Arachnia pro-
Treatment.. J Endod. 1990; 16: p. 498- pionica; experimental studies in guinea
504. pigs and phagocytosis and intra-radicu-
6. Kerekes K TL. Long Term Results of End- lar killing by human polymorphonuclear
odontic Treatment Performed With a leukocytes in vitro. Oral Microbiol Im-
Standarized Technique.. J Endod. 1979; munol.. 1992; 7: p. 129-36.
5: p. 83-90. 19. PNR. N. Non-microbial etiology: foreign
7. Swartz D SAGJ. Twenty Years of End- body reaction maintaining post-treat-
odontic Success and Failure.. J Endod. ment apical periodontitis. Endod Top..
1983; 9: p. 198-202. 2003; 6: p. 96-113.
8. C. P. Diagnóstico del fracaso de los tra- 20. PNR. N. Non-microbial etiology: periapi-
tamientos de conductos radiculares.. cal cysts sustain post-treatment apical
Endod. 1993; 11: p. 57-63. periodontitis. Endod Top.. 2003; 6: p.
9. D. V. Failure of Endodontically treated 114-34.
Teeth. Clasification and Evaluation.. J 21. orstavik D PFTe. Essential Endodontolo-
Endod. 1991; 17: p. 338-42. gy Prevention and treatmentn of apical
10. Allen RK NCBC. A statistical analysis of periodontitis.. 2008.
surgical and no surgical retreatment cas- 22. Kenneth M. Hargreaves LHB. Cohen´s
es.. J Endod. 1989; 15: p. 261-266. Pathways of the pulp.. 11th ed. st. louis,
11. Kvist T RC. Results of Endodontic Re- missouri : el sevier ; 2016.
treatment: a randomized clinical study 23. D. Ø. Time-course and risk analyses of
comparing surgical and nonsurgical pro- the development and healing of chronic
cedures.. J Endod. 1999; 25: p. 814-817. apical periodontitis in man. Int Endod J.
12. Endodontology. ESo. Consensus report 1996; 29: p. 150-5.
of the European society of Endodontol- 24. Kerosuo E ØD. Application of comput-
ogy on quality guidelines for endodon- erized image analysis to monitoring
tic treatment.. Int Endod J.. 2006; 39: p. endodontic therapy: reproducibility and
921-30. comparison with visual assessment.
13. Nair PNR SUKKKGSG. intraradicular bac- Dentomaxillofac Radiol. 1997; 26: p. 79-
teria and fungi in root-filled, asymptom- 84.
atic human teeth with therapy resistant 25. Friedman SA. Endodontic retreatment.
periapical lesions: a long-term light and case selection and technique part I: cri-
electron microscopic follow-up study.. J teria for case selections.. J Endod.. 1986;
Endod.. 1990; 16: p. 580-8. 12: p. 28-33. x
22. Emergencias en endodoncia

Rigoberto Alcalá Zermeño


Mario Uribe Campero
Fátima Cecilia Camberos Mercado
Angélica Méndez Valdivia

Los pacientes de emergencia son parte de ciar las causas o etiología del dolor es pro-
la práctica dental general. Se calcula que longado, ya que existen trastornos que no
aproximadamente el 85% de todas las ur- precisamente son de origen dental, como
gencias dentales son el resultado de una trastornos de la ATM, sinusitis, desórdenes
enfermedad pulpar o periapical, y que se neurológicos etc.; por lo que escuchar con
necesita realizar o bien una extracción o un atención al paciente es de suma importan-
tratamiento endodóntico para aliviar los cia para el diagnóstico, si no es posible de-
síntomas. terminar una causa por la cual se presenta
Se considera urgencia endodóntica la el dolor, no deberá iniciarse un tratamiento
presencia de dolor y/o tumefacción cau- de conductos.3
sada por diversas etapas de inflamación o
infección de los tejidos pulpares y/o peria-
picales. Generalmente, el dolor dental pro-
viene de caries, restauraciones profundas o
defectuosas, o traumatismos.1
Diagnóstico del dolor de
Las urgencias endodónticas constituyen origen endodóntico
un desafío tanto diagnóstico como tera-
péutico. Es necesario conocer bien y domi- La transmisión del dolor ontogénico esta
nar diferentes aspectos de la endodoncia. intermediada por neuronas sensoriales pe-
En caso contrario, pueden producirse con- riféricas del nervio trigémino. Estas inervan
secuencias muy graves para el paciente. Un la pulpa dental, dentro de estas se forman
diagnóstico o tratamiento incorrecto no fascículos nerviosos de fibras mielínicas y
permitirán aliviar el dolor y podrían hasta amielínicas, las mielínicas, llamadas fibras
agravar la situación, se debe conocer bien A inervan periódicamente a la dentina4 y se
los mecanismos del dolor, la forma de ma- agrupan según el diámetro y la velocidad de
nejar al paciente, el diagnóstico, la aneste- conducción. Las fibras C inervan el cuerpo
sia, el tratamiento y las medidas terapéu- de la pulpa y sus vasos sanguíneos. Estas fi-
ticas más adecuadas para el tejido duro y bras son nociceptivas; y perciben estímulos
blando.2 La mayoría de los casos el diferen- nocivos, que avisan del daño tisular.

245
246 principio básicos de endodoncia clínica

La mayoría de las fibras nerviosas mielí- sidades, los temores y los mecanismos de
nicas son A-delta, son relativamente gran- adaptación del paciente.8
des con una conducción rápida, entran en El dolor dental puede estar asociado
el conducto radicular y se dividen en ramas con padecimientos que se manifiestan con
menores, que cursan en sentido coronal, a dolor; es importante la evaluación de la
través de la pulpa; debajo de la capa odon- historia dental, particularmente la historia
toblástica pierden la mielina y se convier- de dolor en el diente señalado previo a la
ten en el complejo de Raschkow, enviando experiencia actual de dolor. La causa debe-
transmisiones nerviosas hacia la capa de rá de ser diferenciada de manera confiable
células odontoblásticas. El dolor producido como odontogénica o no odontogénica ya
por estas fibras se percibe inmediatamen- que numerosos padecimientos orofaciales
te como dolor agudo momentáneo, estos pueden simular un dolor endodóntico (do-
signos clínicos significan que el complejo lor por erupción dental, sinusitis, enferme-
pulpo dentinario está intacto y es capaz de dad periodontal, desórdenes neurológicos,
responder a una perturbación externa.5 entre otros) y producir una percepción
Las fibras A-beta son de conducción sensorial errónea como resultado de la su-
aún más rápida, funcionan como mecano- perposición entre las fibras sensoriales del
rreceptor que desencadenan reflejos de trigémino y la inervación craneal y cervical
retirada para evitar fuerzas potencialmen- adyacente.9
te dañinas,6 el enfriamiento repentino, los Las etapas metódicas para alcanzar
cambios hidrodinámicos, pueden estimulas un correcto diagnóstico, basadas princi-
estas fibras. palmente en el motivo de consulta del
Las fibras C son fibras con un umbral paciente, la revisión de la historia clínica
alto, situadas en el centro del estroma de y los protocolos utilizados para un diag-
la pulpa, estas no participan directamente nóstico objetivo y subjetivo, nos revelaran
en el complejo pulpodentinario, y se acti- hallazgos cruciales para develar signos y
van con menos facilidad, el dolor es sordo y síntomas producidos exclusivamente por
mal localizado, aparece normalmente tarde enfermedades inflamatorias pulpares o pe-
como un dolor secundario, pueden activar- riapicales.
se por el calentamiento o el enfriamiento Una vez se ha determinado la necesidad
intensos, y por estimulación mecánica de de realizar un tratamiento endodóntico, le
la pulpa, una vez activadas puede irradiar corresponde al clínico seguir las etapas co-
a cualquier lugar de la cara. El dolor ocasio- rrectas y necesarias para manejar la urgen-
nado por una pulpa necrótica suele tener cia dental aguda de forma adecuada.10
su origen en la estimulación de las fibras C.5 Para identificar el cuadro clínico que
La realización de un diagnóstico correc- está generando el dolor del paciente, se
to y un manejo efectivo del dolor dental debe realizar y registrar a detalle un exa-
agudo es, probablemente, uno de los as- men clínico y dental adecuado, recopilando
pectos más gratificantes y satisfactorios de los datos de la historia clínica, para que el
la atención dental.7 clínico pueda establecer el proceso de diag-
La habilidad para diagnosticar diferen- nóstico como urgencia en endodoncia, una
tes cuadros de dolor dependen mucho del vez establecido este diagnóstico se pueda
adiestramiento para identificar el origen de iniciar un tratamiento adecuado y lograr el
este ya que puede ser sistémico u odonto- éxito del tratamiento que dará como resul-
génico, debido a que el dolor es una enti- tado el alivio del dolor del paciente.
dad psicológica y biológica, el manejo del El manejo del paciente deberá cubrir las
dolor dental agudo debe tener en cuenta necesidades de este de manera compasiva
tanto los síntomas físicos como también el para poder lograr un vínculo y que se logre
estado emocional del paciente. Se deben el éxito del tratamiento.11
comprender de forma compasiva las nece-
emergencias en endodoncia 247

Anestesia caína es más potente que la lidocaína para


el bloqueo de los conductos TTXr y será el
Durante el tratamiento de conductos radi- anestésico de elección al tratar con estos
culares, muchos pacientes presentan dolor dientes.15
como resultado de la ansiedad. Esta apren-
sión, junto con los efectos de la inflamación,
disminuye su umbral del dolor y disminuye
el efecto analgésico del anestésico local.12 Diagnóstico y tratamiento
La eliminación del dolor en el caso de las
urgencias endodónticas, es frecuentemente Dientes vitales
afectado por pulpitis sintomáticas o perio- Los dientes vitales pueden tener una de las
dontitis, debido a que el paciente está some- siguientes presentaciones:
tido a la sensibilización central (un aumento • Normal: los dientes son asintomáticos,
en la excitabilidad de las neuronas dentro sin alteraciones patológicas objetivas.
del sistema nervioso central) y la sensibili- • Pulpitis reversible: existe una sensibili-
zación periférica (una reducción en umbral dad reversible al frío y/o a los cambios os-
y un aumento de la capacidad de respuesta móticos (p. ej. dulce, salado y amargo).
de los extremos periféricos de los nocicep- • Pulpitis irreversible: la sensibilidad a los
tores).13 Esta hipersensibilidad representa cambios de temperatura es más intensa
un reto para el control del dolor, especial- y con una duración más prolongada.
mente cuando cambios morfogenéticos
producidos por la inflamación neurogénica
causan la resistencia de las fibras nerviosas Hipersensibilidad
a la anestesia.14 Se describe como una condición específica,
Cuando no se logra una anestesia local definida como dolor originado en la dentina
profunda, se debe a que productos ácidos expuesta. Este dolor aparece en respuesta a
de la inflamación o infección bajan el pH en estímulos térmicos, químicos, táctiles u os-
el sitio de inyección y esto resulta en el fraca- móticos y no es caudado por un defecto o
so de la anestesia local. Un motivo para que enfermedad de diente. La hipersensibilidad
esto ocurra es que la mayoría de las molécu- es un síntoma complejo, y no una enferme-
las del anestésico permanecen en su forma dad verdadera, se debe a la transmisión del
catiónica. Si los cambios en el equilibrio ió- estímulo a través de la dentina expuesta.5
nico fuesen los únicos factores que contri-
buyen a la dificultad de lograr anestesia en
pacientes con inflamación local o infección, Pulpitis reversible
entonces utilizar el bloqueo troncular debe- Los dientes con pulpitis reversible por lo
ría solucionar este problema. general no son sensibles a la percusión, ni
Existe un tipo especial de canales de so- presentan movilidad, y radiográficamente
dio en las fibras C, conocidos como resisten- no presentan evidencia de compromiso pe-
tes a la tetrodotoxina (TTXr). Durante las riapical. La molestia ocurre bajo estímulos
reacciones neuro-inflamatorias, los canales como calor, frío, dulce o ácido, y desaparece
de sodio cambian de ser sensibles a la tetro- inmediatamente al eliminar estos estímu-
dotoxina a ser resistentes. los.16
Una característica de relevancia clínica La inflamación pulpar reversible indica
de estos canales de sodio es que son relati- que la pulpa está vital e inflamada, en un
vamente resistentes a la lidocaína. estado de hipersensibilidad dentinaria, y
Para evitar este problema el clínico debe se puede predecir que la inflamación se va
tomar en cuenta el tipo y cantidad de so- a resolver favorablemente al realizar una
lución anestésica que se requiere en estas adecuada terapia que preserve la vitalidad
condiciones. Se ha encontrado que la arti- pulpar. En la hipersensibilidad dentinaria el
248 principio básicos de endodoncia clínica

dolor se define como de tipo dentinario y es pulpar y, en consecuencia, realizar un alivio


descrito como breve y agudo, y no es más predecible del dolor.
que la respuesta de una pulpa sana ante un Desafortunadamente, en las situacio-
irritante que actúa sobre la dentina expues- nes de emergencia, el tiempo suele ser un
ta.17, 18, 19 factor importante, en ocasiones el clínico
La remoción conservadora del irritante no dispone del tiempo suficiente, en estos
y una posterior correcta restauración con- casos, si la endodoncia se concluye en una
seguirán eliminar los síntomas. Sin embar- sesión posterior, se deberá medicar colo-
go, aquellos síntomas originados por den- cando hidróxido de calcio intraconducto
tina expuesta, específicamente a causa de para reducir el riesgo de crecimiento bacte-
una recesión gingival y de raíces expuestas riano entre una cita y otra.
cervicalmente, con frecuencia pueden ser Las fuentes de infección, como restau-
difíciles de subsanar. La aplicación tópica raciones desajustadas o caries, deben ser
de sustancias desensibilizantes y el empleo removidas completamente. Si la inflama-
de determinados dentífricos han resultado ción pulpar llegó a extenderse a los tejidos
útiles en el tratamiento de la hipersensibili- periapicales, o en los casos donde una vez
dad de la dentina.20 realizada la endodoncia el paciente presen-
te dolor al ocluir, esto puede deberse a la
salida de restos de limalla dentinaria hacia
Pulpitis Irreversible los tejidos periapicales durante la prepara-
Este término se aplica cuando la pulpa está ción biomecánica. En estos casos se reco-
vital e inflamada, y a través de la evaluación mienda utilizar analgésicos para el control
se determina que la inflamación pulpar no de dolor, reducción del contacto oclusal
puede resolverse aunque se intenten pro- y no se indica la prescripción de antibióti-
cedimientos terapéuticos conservadores.21, cos.18, 23
22

El diagnóstico de pulpitis irreversible se


puede dividir en asintomática y sintomá- Dolor periradicular
tica. La pulpitis irreversible asintomática La extensión de la enfermedad pulpar en
corresponde a un diente que no presenta los tejidos perirradiculares, adyacentes
síntomas, pero que tiene una caries profun- representa las causas más frecuentes de
da o pérdida de estructura dental que, si dolor. Los propioceptores del ligamento
se deja sin tratar, conseguirá que el diente periodontal son capaces de localizar con
se convierta en sintomático o no vital (ne- precisión los estímulos de presión. Por tan-
crótico). Estos dientes causan un dolor in- to este dolor suele plantear pocas dudas
termitente o espontáneo, de forma que la diagnósticas, ya que el órgano dental afec-
exposición a temperaturas extremas, espe- tado se localiza con facilidad y se asocia a
cialmente frías, desencadenará episodios absceso apical agudo o periodontitis apical
prolongados e intensos de dolor, incluso agudo.5
después de eliminar o retirar la fuente del
estímulo.
El dolor por una pulpitis irreversible sin- Necrosis pulpar con absceso
tomática suele ser un cuadro urgente que periapical agudo
requiere un tratamiento inmediato que in- En estas situaciones se observa un diente
volucra el iniciar el tratamiento endodónti- con pulpa necrótica, movilidad dentaria y
co para aliviar el dolor.20 sensibilidad a la percusión y a la palpación
Es importante limpiar y conformar el sis- sobre apical, acompañado de edema, pu-
tema de conductos en toda su extensión, diendo estos hallazgos estar relacionados
debido a que no es posible detectar clínica- con una historia de dolor severo previo al
mente la extensión apical de la inflamación edema.18, 23
emergencias en endodoncia 249
El tratamiento de la necrosis pulpar con se detenga solo el drenado, entonces los
síntomas periapicales debe involucrar la re- conductos deberán secarse y ser medica-
moción total del tejido pulpar necrótico del dos con hidróxido de calcio y permanecer
sistema de conductos radiculares. El objeti- sellados coronalmente.
vo del tratamiento de emergencia en estos
casos será la limpieza y conformación com- Incisión para drenaje
pleta de los conductos, y la colocación de A menudo es necesario establecer el dre-
una medicación intraconducto de hidróxi- naje de una tumefacción localizada en un
do de calcio, siempre que sea posible y el tejido blando. Esto se puede conseguir me-
tiempo lo permita.24, 25 diante la incisión para drenaje del área,23
que está indicada si la celulitis está indura-
da o es fluctuante.26
Necrosis pulpar e Inflamación tisular Los principios básicos para la incisión y
La extensión de la enfermedad pulpar a tra- drenaje son los siguientes:
vés del tejido periapical puede conducir a la • Realizar la incisión en el sitio más fluc-
infección de estos tejidos. La infección por tuante.
su parte, se extiende a lo largo de líneas de • Realizar disección con suavidad a través
menor resistencia, como el hueso medular, de los tejidos internos de la zona infla-
hasta que alcanza la lámina cortical, y don- mada. Esto permite evacuar áreas de
de ésta es más delgada, la atraviesa y se pus en zonas irregulares.
extiende a los tejidos blandos, resultando • Para facilitar el drenaje la herida debe
edema.19 conservarse limpia con colutorios de
La inflamación de tejidos blandos con agua tibia con sal. La aplicación de calor
absceso periapical agudo se puede en- en la zona infectada da como resulta-
contrar en la sesión inicial de emergencia, do vasodilatación de vasos sanguíneos,
como una agudización entre sesiones o esto intensifica las defensas del hués-
como una complicación postendodóntica. ped por el aumento de flujo vascular.3
La inflamación puede ser localizada o difu-
sa, fluctuante o firme. La inflamación locali- Una tumefacción difusa puede conver-
zada está confinada al interior de la cavidad tirse en una urgencia médica que ponga
oral. La inflamación difusa o celulitis se ca- en peligro la vida del paciente ya que la in-
racteriza porque se extiende a los tejidos fección puede extenderse hasta atravesar
blandos adyacentes, separando los espa- los planos aponeuróticos, por lo que las es-
cios a través de los planos faciales.3 tructuras vitales pueden quedar tan com-
La tumefacción se puede controlar esta- prometidas que dificulten incluso la respi-
bleciendo un drenaje a través del conducto ración.
radicular o realizando una incisión en la tu- Es esencial que el clínico esté en conti-
mefacción fluctuante. nua comunicación con el paciente para ga-
El punto clave para el manejo de estas rantizar que la infección no empeora y que
infecciones es lograr drenar y remover la se proporciona atención médica en caso
causa de la infección. Cuando la inflama- necesario. Hay que prescribir antibióticos
ción es localizada la vía de elección será y analgésicos, y realizar un seguimiento es-
drenar a través del conducto. La limpieza y tricto del paciente durante los días siguien-
conformación del conducto, acompañado tes o hasta que se produzca mejoría; en
de copiosa irrigación, son las claves para caso de que se muestren signos de toxici-
lograr el éxito, independientemente del dad, fiebre elevada, letargia, cambios en el
drenado, debido a que las bacterias rema- sistema nervioso central o afectación de la
nentes dentro del conducto comprometen vía respiratoria, deben ser derivados a un
la resolución de una condición aguda.3 cirujano oral o a un servicio médico para re-
Se debe permitir que drene hasta que cibir atención inmediata.27
250 principio básicos de endodoncia clínica

Dientes con tratamiento lor. Para conseguirlo, el odontólogo tiene


que conocer los mecanismos de dolor, las
endodóntico y dolor características clínicas de las categorías del
dolor, los puntos de diferenciación que per-
El objetivo sigue siendo el mismo que para miten identificar los distintos tipos de dolor,
el tratamiento de los dientes necróticos: eli- las características conductuales del dolor
minar los contaminantes del sistema de con- odontogénico y los signos de alarma cardi-
ductos radiculares y establecer la permeabi- nales de las odontalgias de origen no odon-
lidad apical para conseguir el drenaje.28 togénico.5
El tratamiento de estas emergencias
puede suponer un problema técnico y de
consumo de tiempo. Esto ocurre principal-
mente cuando hay restauraciones extensas,
incluyendo postes y muñones, coronas y Manejo farmacológico del
puentes.29 dolor pulpar y/o periapical
La viabilidad del retratamiento debe ser
previsto ya que para conseguir el acceso a El dolor pulpar y periapical supone la pre-
los tejidos periapicales a través de los con- sencia de procesos inflamatorios, de modo
ductos radiculares se requiere la remoción que la primera opción de analgésicos son los
de la obturación y los postes, así como la antiinflamatorios no esteroideos (AINE).30
superación de conductos bloqueados o con Se ha encontrado que el ibuprofeno, un
escalones; De lo contrario, si no se consigue AINE, es superior a la aspirina (650 mg) y el
completar el desbridamiento del conducto paracetamol (600 mg) con o sin codeína (60
y no se logra el drenaje periapical, los sín- mg) para el alivio del dolor moderado o in-
tomas dolorosos pueden continuar. Estos tenso. El ibuprofeno tiene menos efectos se-
factores deben valorarse cuidadosamente cundarios que las combinaciones con opioi-
antes de iniciar el tratamiento, ya que el re- des. No debería superarse la dosis máxima
tratamiento convencional no siempre es la de 3,2 g durante un período de 24 h.31, 32
mejor estrategia terapéutica.30 Una combinación ideal para el manejo de
dolor es alternar entre ibuprofeno y parace-
tamol. El efecto antiinflamatorio del ibupro-
Dolor referido feno, combinado con el efecto sobre el SNC
Se puede irradiar desde los dientes hacia del paracetamol eliminara el dolor, además
otras estructuras, o desde lugares anató- de reducir la inflamación y evitar la utiliza-
micos distantes hasta los dientes. El dolor ción de opioides. Parece ocurrir un efecto
odontogénico agudo tiene muchas veces un acumulativo y la dosis es alternarlos sin ex-
componente que el paciente nota en uno o ceder los 4 gramos de paracetamol por día.
más dientes adyacentes. Es frecuente que el Para el manejo de pacientes con dolor,
dolor referido guarde relación con una pul- es de suma importancia tratar de usar frases
pitis irreversible, y muchas veces se percibe que tengan un efecto positivo en el paciente
con una cefalea. La calidad viable, esponta- con respecto al tratamiento farmacológico
nea, mal localizada y pulsátil del dolor, junto sugerido para poder lograr un efecto place-
con sus patrones de irradiación pueden imi- bo y un resultado deseado.3
tar casi cualquier otro trastorno doloroso de
la cara y cabeza.
Bibliografía
1. Hasler JF, Mitchel DF: Analysis of 1628
Dolor no odontogénico cases of odontalgia: a corroborative
Si el origen es otro, el clínico se enfrenta con study, J Indianap Dist Dent Soc 17:23 Jan
el reto de aclarar la verdadera causa del do- 1963.
emergencias en endodoncia 251
2. Mitchell DF, Tarplee RE: Painful pulpitis: International Endodontic Journal, 42,
a clinical and microscopic study, Oral 614–620, 2009.
Surg 13:1360, Nov 1960. 15. Moos H, Bramwell J, Roahen J (1996) A
3. Rossman L, Hasselgren G, Wolcott J comparison of pulpectomy alone versus
(2006) Diagnosis and management of pulpectomy with trephination for the
orofacial dental pain emergencies En: relief of pain. Journal of Endodontics 22,
Cohen S, Hargreaves K ed: Pathways of 422-5.
the Pulp, 9th edn; pp 40-58. St. Louis, 16. Selden HS, Parris L. (1970): Management
MO, USA: Mosby Elsevier. of endodontic emergencies. J Dent
4. Ahlquist M, Franzen O; Pulpal ischemia Child; 37: 260 &endash; 267
in man; effects on detection therhol, 17. Massler M. (1967): Pulpal reactions to
A-delta neural response and sharp den- dental caries, Int Dent J; 17:441
tinal pain, Endod Dent Traumatol 15:6, 18. Seltzer S, Bender I.B. (1975): The Dental
1999. Pulp, 2da. edic. J.B. Lippincott company,
5. James W. Manejo de las urgencias en- Filadelfia, pp 324- 347
dodónticas, Kenneth M. Stephen C. En: 19. Gluskin AH, Cohen AS, Brown DC. (1998):
Vías de la pulpa. 2011. Ed Elsevier, 10° Orofacial dental pain emergencies: end-
edición. Barcelona, España; pp. 40. odontic diagnosis and management,
6. Bayers MR, Narhi MVO; Dentinal injury en: Cohen S. y Burns R. Pathways of the
models: experimental tools for under- pulp. Edit. Mosby Co,. pp: 20 – 48
standing neuroinflammatory interac- 20. James W. Manejo de las urgencias en-
tions and polymodal nociceptor func- donticas, Kenneth M. Stephen C. En:
tions, Crit Rev Oral Biol Med 10:4, 1999. Vías de la pulpa. 2011. Ed Elsevier, 10° edi-
7. Bender IB: Pulpal pain diagnosis—a re- ción. Barcelona, España; pp. 41.
view, J Endod 26:175, 2000. 21. Trope M, Sigur_sson A. (1998): Cli-
8. Gatchel RJ: Managing anxiety and pain nical manifestations and diagnosis,
during dental treatment, J Am Dent As- en: Ørstavik D, Pitt Ford TR. Essential
soc 123:37, 1992. Endodontology: Prevention and treat-
9. Holmes-Johnson E, Geboy M, Getka ment of apical periodontitis. Blackwell
EJ: Behavior considerations, Dent Clin Science, London, pp: 157 – 174
North Am 30:391, 1986. 22. Simon JHS, Walton RE, Pashley DH,
10. Rugh JD: Psychological components of Dowden WE, Bakland LK. (1996): Pa-
pain, Dent Clin North Am 31:579, 1987. tosis pulpar, en: Ingle J I, Bakland LK.
11. Estrela C, Holland R (2005) Tratamiento Endodoncia. 4ta edic, McGRAW &en-
de la pulpa dentaria inflamada. En; Es- dash; HILL Interamericana, México, pp:
trela C ed; Ciencia Endodóntica, 1ra ed; 439 &endash; 459
pp 87-148. Sao Paulo, Brasil; Artes Medi- 23. Korzen BT, Pulver WH. (1978): Endodon-
cas. tic emergency treatament. Ont Dent,
12. Walton R, Torabinejad M. (1997): Diag- 55(6): 15 &endash; 19.
nóstico y plan de tratamiento, en: Wal- 24. Weine F. (1997): Tratamiento Endodón-
ton R, Torabinejad M. Endodoncia: tico, 5a edic., Harcourt Brace., pp: 202 –
Principios y práctica, 2da edic. Mc Graw 237
&endash; Hill Interamericana, pp: 56 – 25. Dumsha T, Gutmann J. (1992 y 1998):
80 Problems in managing endodontic
13. Woolf y Salter2000: neuronal plastici- emergencies, en: Gutmann J, Dumsha T,
ty: increasing the gain in pain. Science. Lovdahl P, Hovland E. Problem solving in
2000 Jun 9; 288(5472):1765-9. endodontics: prevention, identification
14. Segura-Egea JJ, Cisneros-Cabello R, Lla- and management, 2da. Ed, Mosby, St.
mas-Carreras JM, Velasco-Ortega E. Pain Louis, pp: 174-189, pp: 229-252
associated with root canal treatment. 26. Sandor GK, Low DE, Judd PL, Davidson
252 principio básicos de endodoncia clínica

RJ: Antimicrobial treatment options in one and two visits obturated in the pres-
the management of odontogenic infec- ence or absence of detectable microor-
tions, J Can Dent Assoc 64(7): 508-514, ganisms, Int Endod J 35:660, 2002.
1998. Jul-Aug.Comment in J Can Dent 30. Lee M, Winkler J, Hartwell G, et al: Cur-
Assoc. 65(11):602, 1999 Dec. rent trends in endodontic practice:
27. James W. Manejo de las urgencias en- emergency treatments and technolog-
donticas, Kenneth M. Stephen C. En: Vías ical armamentarium, J Endod 35(1): 35-
de la pulpa. 2011. Ed Elsevier, 10° edición. 39, 2009.
Barcelona, España; pp. 45. 31. Cooper SA, Beaver WT: A model to eval-
28. Hasselgren G, Reit C: Emergency pul- uate mild analgesics in oral surgery out-
potomy: pain relieving effect with and patients, Clin Pharmacol Ther 20:241,
without the use of sedative dressings, J 1976.
Endod 15:254, 1989. 32. Jain AK, Ryan JR, McMahon G: Analge-
29. Peters LB, Wesselink PR: Periapical heal- sic efficacy of lowdose ibuprofen in den-
ing of endodontically treated teeth in tal extraction, Pharmacotherapy 6:318,
1986.
23. Restauración postendodóntica

Juan Pablo González Padilla


Alondra Irais González Gómez
María Natalia López Pérez

Introducción • Función oclusal.


• Antagonista.
Durante el diagnóstico inicial de cualquier • Posición del diente en la arcada.2
pieza dentaria, antes de pensarse en una
endodoncia se debe evaluar la viabilidad de La terapia endodóntica es usada de ma-
la rehabilitación de la pieza en cuestión de nera rutinaria en la odontología contempo-
una manera funcional, estética y a un plazo ránea, pero una restauración satisfactoria
considerable. es necesaria después de una endodoncia.
El mantenimiento de la salud periodontal Existe una variedad de materiales y técni-
también resulta fundamental para el éxito a cas para restaurar dientes endodonciados y
largo plazo de los dientes endodonciados. cientos de estudios acerca de esto en la li-
Por tanto, es necesario evaluar el estado teratura dental publicada. A pesar de esto,
periodontal antes de comenzar la terapia este tema siempre ha sido complejo y con-
endodóntica y la fase de restauración. Las troversial.3
siguientes condiciones deben considerarse
críticas para el éxito del tratamiento:1
• Tejido gingival sano.
• Arquitectura ósea y niveles de inserción Dientes tratados
normales que indiquen la buena salud
periodontal. endodónticamente
• Conservación del espacio biológico y del
efecto férula antes y después de las fa- Anteriormente se pensaba que los dientes
ses de endodoncia y restauración. tratados endodónticamente eran más frági-
les debido a la perdida de agua y de fibras co-
La Sociedad Americana de Endodoncia lágenas, ahora, diferentes estudios contra-
(sae) ha propuesto la siguiente guía para ponen esas conclusiones. Se descubrió que
la decisión acerca de la reconstrucción la pérdida de estructura de soporte debido
post-endodóntica que incluye: a caries o restauraciones anteriores asocia-
• Cantidad de tejido dental remanente. do con la preparación para el acceso son los

253
254 principio básicos de endodoncia clínica

que se relacionan con la mayor ocurrencia efecto férula de 2 mm de altura con o sin
de fracturas en dientes con endodoncia.4 poste pueden sobrevivir a la carga por fati-
El tratamiento endodóntico puede des- ga de la misma manera; en dientes sin efec-
embocar en la pérdida significativa y el de- to férula, el poste solo sirve como retención
bilitamiento de la estructura del diente. La de la restauración.
parte de esta estructura que se pierde du- Para que tenga éxito, la restauración
rante el tratamiento endodóntico aumenta debe cumplir cinco requisitos:
el riesgo de fractura de la corona, y los me- 1. El efecto férula (altura de la pared axial
canismos de la fatiga influyen en la fractu- de dentina) debe ser al menos de 2 o 3
ra radicular con el paso del tiempo. Las res- mm.
tauraciones de los dientes endodonciados 2. Las paredes axiales deben ser paralelas.
tienen como objetivo:1 a) proteger el diente 3. La restauración debe rodear el diente
remanente frente a la fractura; b) prevenir por completo.
la reinfección del sistema de conductos radi- 4. El margen debe estar en la estructura só-
culares; c) reemplazar la estructura perdida lida del diente.
del diente. 5. La corona y la preparación de la corona
no deben invadir el aparato de inserción.1

Efecto férula
Efecto férula: altura mínima de 1.5 a 2 mm de Postes
diente intacto en los 360 grados de circun- La sae también menciona que la el propósito
ferencia de la preparación, si no existe su- primario y la indicación para colocar un pos-
ficiente estructura remanente deberá pen- te es para retener la reconstrucción y esta
sarse en realizar alargamiento de corona o sea usada para el soporte de la restauración
extrusión por ortodoncia para exponer más final. El poste no refuerza el diente tratado
estructura dental.3 endodónticamente, y no es necesario un
Cuando se restauran dientes tratados poste cuando existe suficiente estructura
endodónticamente, la mayoría de las fallas dentaría después de preparar el diente. En
aparecen por razones biomecánicas sobre la actualidad poner un poste puede predis-
las razones biológicas. Un efecto férula de poner al diente a una fractura.
por lo menos 1.5 mm ha sido recomendado Los postes deben proporcionar el mayor
para un éxito a largo plazo en restauracio- número posible de las siguientes caracterís-
nes post-endodónticas. ticas clínicas:
Los dientes que cuentan con una estruc- • Protección máxima de la raíz frente a la
tura remanente mínima tienen un riesgo fractura.
mayor de presentar las siguientes complica- • Retención máxima dentro de la raíz y re-
ciones clínicas:5, 6 cuperabilidad.
• Fractura de la raíz. • Retención máxima del muñón y la coro-
• Filtración coronal-apical. na.
• Caries recurrente. • Protección máxima del sellado marginal
• Desprendimiento o pérdida del muñón o de la corona frente a la filtración coronal.
la prótesis. • Estética agradable, cuando proceda.
• Lesión periodontal por invasión biológi- • Elevada visibilidad radiográfica.
ca del espacio. • Biocompatibilidad.

En algunos casos se omite la colocación En dientes anteriores con crestas margi-


del poste para conservar mayor tejido den- nales, cíngulos, y bordes incisales intactos la
tario y pueden obtener el mismo éxito que colocación de una resina por lingual o pala-
las restauraciones realizadas con poste. tal es el tratamiento de elección.2
El estudio concluye que las piezas con En algún tiempo se pensó que el poste
restauración postendodóntica 255
reforzaba el diente, los estudios más con- tura de pequeñas restauraciones es casi tan
temporáneos sugieren que por el contrario grande como la de los dientes intactos.8 Si la
el poste puede volver más débil el órgano pieza va a ser restaurada con una corona se
dental. debe valorar la cantidad de tejido remanen-
En cuanto al sellado apical, la mayoría te después de realizar la preparación para la
de los estudios resuelven en dejar 4-5 mm endodoncia y para la corona y decidir si se
de gutapercha intacta, aunque esto afecte necesita un poste para la reconstrucción del
la longitud del poste, si se tiene que decidir núcleo.
entre un poste corto o eliminar más guta-
percha, el sellado apical siempre tendrá la Molares
mayor importancia. Deben recibir protección cuspídea, pero no
La técnica para desobturar más utilizada necesariamente un poste, en caso de pérdi-
es con fresas Peeso o Gates Glidden a baja da de 1 o 2 paredes podría necesitarlo para
velocidad, cuidando no perforar o sobreca- soportar el núcleo y este debe colocarse en
lentar los conductos.3 el conducto más largo y amplio, normalmen-
El poste debe ser utilizado y pensado te el palatal en superiores y el distal en infe-
solo para darle soporte a la reconstrucción riores.
del muñón en casos de pérdida excesiva
de tejido dentario y no como un refuerzo Premolares
del diente. Por lo contrario, el espacio de la Son piezas más propensas a fuerzas latera-
remoción de tejido para la preparación del les que los molares. La cantidad de tejido
poste lo debilita e incrementa el riesgo de remanente y las demandas de función son
fracturas.7 factores determinantes para decir que las
premolares son las que necesitan poste con
mayor frecuencia.
Indicaciones para un poste
El principal propósito de un poste es retener
la reconstrucción del muñón en un diente
con pérdida extensa de tejido. Sin embargo, Principios Importantes para postes
la preparación para dar espacio a un poste Retención y resistencia
aumenta cierto riesgo al procedimiento res- Retención de un poste se refiere a la resis-
taurador ya que pueden ocurrir accidentes tencia a las fuerzas fraccionales verticales.
como una perforación. Esta se ve influenciada por la longitud del
poste, el diámetro, la forma, el cemento
Dientes anteriores usado y si el poste es activo o pasivo.
En los que la pérdida de estructura sea míni- Resistencia se refiere a la capacidad del
ma pueden utilizarse restauraciones adheri- poste y del diente a resistir las fuerzas late-
das sin necesidad de un poste, ya que este rales, esto está influenciado por la cantidad
no significaría ningún beneficio para el dien- de diente remanente (efecto férula).
te. Las restauraciones directas con composi-
te se han utilizado en los dientes anteriores Modo de fallo
que no han perdido la estructura del diente Todos los sistemas tienen un porcentaje de
más allá de la preparación de la apertura ca- falla, pero los sistemas menos rígidos tien-
meral. En tales casos, la colocación de una den a fallar de una manera reparable como
restauración directa con composite permite los postes de fibra de vidrio.
el sellado inmediato del diente, con lo que
se previene la filtración coronal y la reconta- Preservación de estructura dental
minación con bacterias del sistema de con- Siempre que sea posible debe conservarse
ductos radiculares. En estudios in vitro se la mayor parte de estructura dental rema-
ha demostrado que la resistencia a la frac- nente, y si se necesita, elegir un sistema de
256 principio básicos de endodoncia clínica

Figuras 1 y 2. Recomendaciones actuales para el tratamiento de los dientes anteriores no vitales

*Función normal y orientación anterior; **parafunciones moderadas o graves y oclusión u orientación


anterior anormales (Imagen tomada de Cohen vías de la pulpa. Décima edición. 2011).
restauración postendodóntica 257
Figuras 3 y 4. Recomendaciones actuales para el tratamiento de dientes posteriores no vitales.

*Anatomía relativamente plana y orientación de caninos, función normal; **orientación de grupo,


anatomía oclusal brusca, parafunciones (Imagen tomada de Cohen Vías de la pulpa. Décima edición. 2011).
258 principio básicos de endodoncia clínica

postes que elimine la menor cantidad de te- pueden ocasionar fracturas no reparables.
jido. Además de no ser estéticos para el uso de
materiales libres de metal. Existe riesgo de
Efecto férula contaminación del conducto en el tiempo
Es definido como una banda vertical de de provisionalización mientras el laborato-
estructura dental por encima de la línea rio elabora el poste.
gingival de la preparación, adhiere cierta
retención, pero principalmente provee re- Postes de cerámica y zirconio
sistencia para mejorar la longevidad. Según Tienen muchas desventajas, más débil que
Stankiewicz y Wilson (2002), las piezas con los metálicos, así que deben usarse de ma-
1mm de efecto férula tienen el doble de re- yor grosor y por lo tanto retirar mayor tejido
sistencia a la fractura que las que no conta- dental. Los de zirconia no pueden ser graba-
ban con él. Además, se ha demostrado que, dos y la adhesión no es tan buena. Retirarlos
en caso de fractura, éstas son más favora- para un posible retratamiento es muy com-
bles o reparables cuando se contaba con plicado y puede existir daño en las raíces.
efecto férula previamente.
Postes de fibra
Recuperabilidad Los de fibra de carbono fueron populares en
Es la capacidad de retratar la pieza en caso los 90s, por hacerse en una sola cita y tener
de algún fallo, los más fáciles de retirar son el mismo módulo de elasticidad de la denti-
los de fibra de vidrio, después los metálicos na, los primeros eran oscuros, después los
y por último los cerámicos y de zirconia. hicieron blancos por razones estéticas, son
fáciles de remover.
Los de fibra de vidrio los han reemplaza-
Tipos de postes do casi por completo ya que tienen las mis-
Activo contra pasivo mas ventajas, pero son más estéticos.4
Los postes activos elevan su retención an- El poste debe ser suficientemente largo
clándose en las paredes del conducto mien- para cubrir las demandas biomecánicas, sin
tras que los pasivos solo se retienen median- poner en peligro la integridad de la raíz. Los
te el agente cementante, siendo mejor los parámetros estándar de un diente después
segundos ya que no introducen más estrés de la colocación de un poste con soporte pe-
en la raíz. riodontal normal son los siguientes:
a) En caso de un cementado no adhesivo
Paralelo contra cónico (sólo postes de metal):9
Paralelos son más retentivos que los cóni- • Dos tercios de la longitud del conducto.
cos e introducen menos estrés a la raíz ya • Extensión radicular al menos igual a la
que tienen menos efecto de acuñamiento. longitud coronal del muñón.
• La mitad de la longitud de la raíz sopor-
Postes y núcleos prefabricados tada en hueso.
Los prefabricados normalmente están he- b) En caso de cementado adhesivo (postes
chos de acero, níquel, cromo o titanio son de fibra):10, 11
muy rígidos y fuertes. No tienen elementos • Entre un tercio y la mitad de la longitud
antirrotacionales porque son redondos. Se del conducto, como máximo.
necesitan cementar con agentes adhesivos • Una extensión radicular similar a la lon-
y podrían ser difíciles de retirar. gitud coronal del muñón.

Postes y núcleo personalizados


Tienen en contra que necesitan dos citas,
material temporal y costo de laboratorio. Reconstrucción
Son relativamente fáciles de retirar, pero Sorensen reportó un alto grado de falla en
restauración postendodóntica 259
piezas posteriores restauradas sin una pro- Los avances en odontología adhesiva han
tección cuspídea, por ello se aconseja en contribuido a cambiar la idea de diente con
todos los casos posteriores que involucren endodoncia igual a diente con corona, ahora
alguna cúspide realizar la protección de la se busca conservar la mayor cantidad de teji-
misma para evitar posibles fracturas.3 do con la odontología mínimamente invasiva
sin la necesidad de agregar elementos retenti-
vos y por consecuente en caso de falla tener la
oportunidad de retratar el diente con buenas
expectativas.
Factores restaurativos que Tratamientos como resinas directas, indi-
afectan el pronóstico de una rectas u overlay cerámicos son de elección en
muchos de los casos de dientes con endodon-
endodoncia cia, si fuera necesario colocar un poste, éste
sería de fibra de vidrio.13
La contaminación del conducto por saliva a
menudo se refiere a una falta de sellado co-
ronal y es una falla endodóntica potencial.
Cementación
La caries recurrente o fractura de restaura-
La técnica de grabado total para la cementa-
ciones pueden conducir a la recontamina-
ción de postes en la actualidad es obsoleta,
ción del sistema de conductos. La manera
por el daño que ocasiona frecuentemente el
de prevenir esto es manteniendo el sellado
grabado ácido y la difusión de los adhesivos
de los conductos, ya sea colocando la res-
al periodonto. Afortunadamente existen
tauración lo más pronto posible o de no ser
otras alternativas como los cementos de re-
posible, sellar la entrada de los mismos con
sina autoadhesivos, que pueden emplearse
un material como ionómero o resina.
no solo para postes de fibra de vidrio, sino
Existe suficiente evidencia científica
para cualquiera que sea el material del pos-
acerca de la necesidad de protección cuspí-
te. Otra opción como material de cementa-
dea en dientes posteriores.4
ción es el ionómero de vidrio, cemento tam-
Maccari en su estudio de comparación
bién seguro y biocompatible.14
de postes de fibra de vidrio, cuarzo y cola-
dos concluyo que los metálicos tienen ma-
yor resistencia a la fractura, pero cuando
esta sucede la mayoría de los casos no es re-
parable, por lo contrario, los otros dos ma- Conclusiones
teriales en todos los casos la fractura resulto
reparable.12 Dietschi, en 2008, realizó una revisión de ar-
Tradicionalmente los dientes endodoncia- tículos de 1990 a 2005 sobre reconstrucción
dos se han tratado con poste metálico y coro- postendodóntica y obtuvo algunas conclusio-
na completa, esto ha sido estudiado y con un nes:15
buen porcentaje de éxito, el problema viene • Existe suma importancia en la conserva-
cuando esto falla y muchas de las veces no es ción del mayor tejido remanente para ase-
posible repararlo por la poca cantidad de teji- gurar la retención y el posible retraimiento
do que nos queda y el riesgo a fracturas irre- en caso de ser necesario.
versibles. • Conservar u obtener el efecto férula para
Además, fabricar una corona implica varios mejorar las funciones biomecánicas.
pasos técnicos (alargamiento de corona, pos- • Cuando se tiene el tejido suficiente, no es
te, impresión, provisional, etc.) que incremen- necesario un poste y cuando este se utilice,
ta el costo y tiempo de tratamiento. los de fibra de vidrio son los indicados solo
Ahora se sabe que la colocación de un pos- para dar soporte al núcleo de reconstruc-
te no refuerza el diente, por el contrario, lo ción, no para fortalecer el diente.
vuelve más frágil. • La cementación adecuada es con materia-
260 principio básicos de endodoncia clínica

les autograbantes, autoadhesivos y de cu- 9. Goodacre CJ SK. The prosthodontic


rado dual. management of endodontically treated
teeth: a literature review. II. Maintainig
the apical seal. J. Prosthodont. 1995;
Bibliografía 51(4).
1. Dieder D, Bouillaguet S, Sadan A. Res- 10. Dietschi D DOKISA. Biomechanical con-
tauraciòn del diente endodonciado. In siderations for the restoration of end-
Kenneth H. Hargreaves SCyLB. Vias de la odontically treated teeth:a systematic
pulpa. Barcelona, España: Elsevier; 2011. review of the literature–Part 1—Compo-
p. 777-807. sition and micro- and macrostructure al-
2. Steier L. A new perpective on the end- terations. Quintessence Int. 2007; 38: p.
odontic restoration continuum. Endo- 733-743.
dontic Therapy. ; 3(2): p. 12-15. 11. Reeh ES DWMH. Stiffness of endodonti-
3. M. MS. Restoration of endodontically cally treated teeth related to restoration
treated teeth, Dent Clin N AM. Den Clin technique. J Dent Res. 1989;(68): p. 540-
N AM. 2004;(48): p. 397.416. 544.
4. S. SR. Post placement and restoration 12. Cesar MP. Fracture Strength of end-
of endodontically treated teeth: a liter- odontically treated teeth with flared
ature review. Journal of endodontics. root canals and restored with differ-
2004; 30: p. 289-301. ent post systems. Journal Compilation.
5. Nicopoulou-Karayianni K BULN. Patterns 2007; 19: p. 30-36.
of periodontal destruction associated 13. Giovanni TR. Crown and post-free ad-
with incomplete root fractures. Dentoo- hesive restorations for endodontical-
maxillofac Radiol. 1997; 26: p. 321. ly treated posterior teeth: from direct
6. DE V. Failure of endodontically treaed composite to endocrowns. The Euro-
teeth: classification and evaluation. J. pean Journal of Esthetic Dentristy. 2013;
Endodo. 1991; 17: p. 338. 8: p. 156-179.
7. F. Z. Effect of ferrule and post placement 14. Cedillo Valencia JdJ. ADM. 2011; 68: p.
on fracture resistance of endodontically 196-206.
treated teeth after fatigue loading. Jour- 15. Didier D. Biomechanical considerations
nal of Dentistry. 2013;: p. 207-215. for the restoration of endodontically
8. Reeh ES DW. Stiffness of endodontical- treated teeth: A systematic review of
ly treated teeth related to restoration the literature. Quintessence Internatio-
technique. J Dent Res. 1989; 68: p. 540- nal. 2008; 39: p. 117-129. x
544.
24. Traumatismos dentales

Norberto Juárez Broon


Álvaro Cruz González

Introducción tizado en carácter de emergencia, genera


complicaciones adicionales por el compromi-
Las lesiones traumáticas de los dientes oca- so emocional que acompaña al paciente y a
sionan daños en muchas estructuras den- sus familiares, por consiguiente, no siempre
tales y perirradiculares, provocando que el es posible establecer un diagnóstico y una
tratamiento y las consecuencias de estas conducta clínica definitiva en esa sesión. El
lesiones sean multifactoriales, la mayoría de carácter provisorio del diagnóstico inicial re-
estos traumatismos suceden en un grupo de quiere conocimiento, cautela, y buen juicio,
edad que va de los 7 a los 12 años debido a en la selección de los procedimientos para
caídas y accidentes domésticos o escolares, esta sesión. Por lo general los pacientes con
se presentan principalmente en la región traumatismo dentario acuden al consultorio
anterior de la boca, afectando a la arcada con dolor y lesiones faciales asociadas, tam-
maxilar más que a la mandibular. Los trau- poco es raro que hayan sido atendidos en un
matismos graves, como los accidentes de consultorio médico y que hayan perdido un
automóvil, pueden afectar a cualquier dien- tiempo precioso para la atención de la lesión
te y ocurrir a cualquier edad.1 dentaria.3
En niños de edad preescolar (0 a 6 años), La anamnesis con el paciente y su acom-
las lesiones ocurren principalmente por caí- pañante debe ser cuidadosa, las informa-
das y generalmente en el ambiente del ho- ciones relacionadas con la causa, el lugar y
gar durante el día. En niños de edad escolar el momento del accidente pude ser parti-
(7 a 15 años), las lesiones principalmente son cularmente importantes para identificar la
el resultado de empujones, golpes y caídas, naturaleza del traumatismo y orientar los
éstas generalmente ocurren en la escuela o procedimientos terapéuticos inmediatos,
en áreas deportivas en el transcurso del día. así como sugerir las características y la gra-
En adolescentes y adultos las lesiones, son vedad de las secuelas. La presencia de dolor,
resultado de empujones o golpes, que co- su origen e intensidad, también son datos
múnmente suceden durante tiempo libre de importantes y se relacionan con el estado
los afectados.2 de la pulpa. Al comenzar la valoración es im-
La primera atención del paciente trauma- portante prestar atención al trauma de los

261
262 principio básicos de endodoncia clínica

tejidos blandos de la cara y los labios y llevar con pérdida de estructura dentaria y ex-
a cabo una limpieza de las áreas, la hemos- posición pulpar.
tasia de algún punto hemorrágico y la desin-
fección de los tejidos lacerados en especial
cuando estos cuidados no se han concreta- Lesiones a los tejidos duros dentarios,
do.3 la pulpa, ligamento periodontal y
proceso alveolar
• Fractura corono-radicular: Una fractura
que involucra esmalte, dentina y cemen-
to. Puede o no exponer la pulpa.
Clasificación de las lesiones • Fractura radicular: Una fractura que in-
dentarias volucra dentina, cemento y la pulpa. Las
fracturas radiculares pueden posterior-
Las lesiones dentarias han sido clasificadas mente ser clasificadas según el desplaza-
de acuerdo a gran variedad de factores, tales miento del fragmento coronario.
como etiología, anatomía, patología o consi- • Fractura de la pared del alvéolo mandi-
deraciones terapéuticas. La clasificación ac- bular o de la pared del alveolo maxilar:
tual se basa en un sistema adoptado por la Una fractura del proceso alveolar que
Organización Mundial de la Salud (oms) en compromete la pared vestibular del al-
su Aplicación de la Clasificación Internacional véolo.
de Enfermedades en Odontología y Estoma- • Fractura del proceso alveolar mandibular
tología. Sin embargo, a fin de completarla, o del proceso alveolar maxilar: Una frac-
ha sido necesario definir y clasificar algunas tura del proceso alveolar que puede o no
entidades de trauma que no fueron incluidas comprometer el alvéolo.
en el sistema propuesto por la oms.2
La siguiente clasificación incluye lesiones
dentarias, a estructuras de soporte, encía y Lesiones a los tejidos de soporte
mucosa oral y está basada en consideracio- • Concusión: Una lesión que afecta a las
nes anatómicas, terapéuticas y de pronósti- estructuras de soporte del diente, sin
co. Esta clasificación puede ser aplicada a la movilidad anormal, pero con marcado
dentición permanente y temporal, el núme- dolor a la percusión.
ro de código está de acuerdo a la Clasifica- • Subluxación (aflojamiento): Una lesión
ción Internacional de Enfermedades 1995.2 que afecta a las estructuras de soporte
del diente, resultando en movilidad au-
mentada, pero sin desplazamiento del
Lesiones a los tejidos duros dentarios diente.
y la pulpa • Luxación extrusiva (dislocación perifé-
• Infracción del esmalte: Una fractura in- rica, avulsión parcial). Desplazamiento
completa (grieta) del esmalte sin pérdi- parcial del diente fuera de su alvéolo.
da de estructura dentaria. • Luxación lateral: Desplazamiento del
• Fractura de esmalte (fractura coronaria diente en una dirección diferente a su eje
no complicada). Una fractura limitada al axial. El desplazamiento está acompaña-
esmalte con pérdida de estructura den- do de fractura conminuta, o fractura de
taria. la cortical ósea vestibular o de la palatina
• Fractura de esmalte-dentina (fractura lingual.
coronaria no complicada). Una fractura • Luxación Intrusiva (dislocación central).
limitada al esmalte y dentina con pérdida Desplazamiento del diente en el interior
de estructura dental. del alvéolo. Está lesión está acompañada
• Fractura de esmalte-dentina-pulpa: Una de fractura conminuta o fractura del al-
fractura que involucra esmalte y dentina véolo.
traumatismos dentales 263
• Avulsión (desarticulación). El diente está está obliterando, debe considerarse una in-
completamente desplazado fuera de su tervención endodóntica.1
alvéolo.
Fractura del esmalte, fractura de esmalte-den-
tina (fractura no complicada de la corona)
Lesiones a la encía, mucosa oral y piel La fractura no complicada de la corona pue-
• Abrasión: Una herida superficial produci- de definirse como una fractura solo del es-
da por roce o raspado de la piel o muco- malte o del esmalte y la dentina, sin exposi-
sa, dejando una superficie rasgada, san- ción pulpar. Probablemente esta es la lesión
grante. dental más frecuente. Se calcula que repre-
• Contusión: Un hematoma sin pérdida senta como mínimo de un tercio a la mitad
de continuidad en la piel o mucosa. He- de todos los traumatismos dentales, son
morragia subcutánea o submucosa en lesiones con poco riesgo de provocar una
el tejido. Una contusión puede estar cir- necrosis pulpar.1
cunscrita al tejido blando, pero puede Hay dos cosas importantes, la primera es
también indicar la existencia de una frac- que todos los túbulos dentinarios expues-
tura ósea subyacente. tos deben cerrarse lo antes posible, si no se
• Laceración: Una herida superficial o pro- dispone del fragmento fracturado o si no
funda penetrante en el tejido blando, es posible unirlos y no hay tiempo para la
por lo general ocasionada por un obje- restauración completa con composite en la
to afilado. Puede haber ruptura de los visita de urgencia debe realizarse una cober-
vasos sanguíneos, nervios, músculos e tura temporal de toda la dentina expuesta
involucra glándulas salivales. Es más co- para evitar la entrada de bacterias a los tú-
múnmente observada en labios, mucosa bulos, además de reducir las molestias del
oral y encía. Raramente compromete la paciente. La segunda cuestión es el grosor
lengua. de la dentina restante, si la dentina mide
• Avulsión de tejido blando: Lesiones de más de 0.5 mm de grosor, el diente puede
avulsión (perdida de tejido) son raras, tratarse con la restauración de elección, que
pero pueden observarse en heridas pro- incluye grabado y adhesión, sin prestar es-
ducto de mordidas o como resultado o pecial atención a la pulpa. No obstante, si
de una muy profunda y extensa abrasión. la dentina restante tiene un grosor inferior,
una capa protectora de hidróxido cálcico
[Ca (OH)2] de fraguado duro en la zona más
Fracturas coronarias (Lesiones a los profunda de la exposición de la dentina re-
tejidos duros dentarios y pulpa) duce, si no previene completamente, la in-
Infracción del esmalte flamación reactiva de la pulpa subyacente.4,
(Infracción de la corona) 5, 6, 7, 8

La infracción es una ruptura de los prismas


del esmalte sin pérdida de estructura denta- Fractura de esmalte-dentina-pulpa
ria, que se extiende desde la superficie del (fractura complicada de la corona)
esmalte al límite amelodentinario.2 Son le- Las fracturas complicadas de la corona se
siones que conllevan poco riesgo de produ- producen en el 0.9-13% de todas las lesiones
cir una necrosis pulpar. El seguimiento meti- dentales.9, 10 Si no se establece un tratamien-
culoso durante años es la medida preventiva to, una fractura coronal con afectación de la
endodóntica más importante en estos casos. pulpa invariablemente terminara en necro-
Si durante el seguimiento cambia la reacción sis pulpar.11 Las dimensiones de la fractura
a las pruebas de sensibilidad, o si en alguna requieren de un examen clínico minucioso,
evaluación radiológica se observa signos de en la mayoría de los casos el color rojo vivo
periodontitis apical o perirradicular, o pare- del tejido pulpar expuesto denuncia la ex-
ce que la raíz ha detenido su desarrollo o se tensión de la lesión.
264 principio básicos de endodoncia clínica

Los cambios térmicos provocan dolor y el do pulpar en la pulpa sana. En los trauma-
examen radiográfico permite determinar el tismos este nivel se puede determinar con
estadio de desarrollo radicular. La elección precisión por el conocimiento de la reac-
del procedimiento clínico adecuado a cada ción pulpar después de una lesión traumá-
caso depende de algunos factores, como el tica. Este procedimiento se conoce también
tiempo que la pulpa estuvo expuesta a la ca- como pulpotomía de Cvek. Las indicaciones
vidad bucal, el tamaño de la exposición y el de la pulpotomía parcial son las mismas que
grado de desarrollo radicular.3 las del recubrimiento pulpar. La técnica con-
Después de una lesión lo primero que siste preparar en la pulpa una cavidad de 1-2
ocurre en la pulpa dental es la aparición de mm de profundidad mediante una fresa de
hemorragia e inflamación local. Normalmen- diamante estéril de calibre apropiado y con
te, las lesiones inflamatorias que aparecen abundante agua para enfriar la zona. Si se
después son de tipo proliferativo, aunque produce una hemorragia abundante, la pul-
también pueden ser destructivas. En estas pa debe amputarse hasta que la hemorragia
lesiones, si el impacto de los residuos conta- sea moderada. El exceso de sangre ha de
minados es obvio, cabe esperar que durante eliminarse con suero fisiológico estéril o una
las 24 h posteriores al trauma aparezca una solución anestésica y, a continuación, secar
respuesta de tipo proliferativo, con una in- bien la zona con un algodón estéril. Se ha re-
flamación que no alcanza más de 2 mm en comendado utilizar hipoclorito sódico (NaO-
el interior de la pulpa dental. Con el tiempo, Cl) al 5% (NaOCl; lejía) para lavar la herida
la exposición a las bacterias provocará una pulpar. Se mezcla una fina capa de Ca (OH)2
necrosis local de la pulpa, así como una len- puro con solución salina estéril o anestésica
ta diseminación apical del proceso inflama- para obtener una mezcla espesa y se coloca
torio pulpar.1 cuidadosamente sobre el muñón pulpar. La
Las opciones terapéuticas para las frac- cavidad preparada se rellena con el material
turas coronales complicadas son: recubri- con mejor sellado hermético antibacteriano
miento pulpar, pulpotomía parcial, pulpoto- (óxido de cinc-eugenol o cemento de ionó-
mía y pulpectomía. mero de vidrio) nivelado con la superficie
fracturada. El material de la cavidad pulpar
a) Recubrimiento de la pulpa (capping) y todos los túbulos dentinarios se graban y
Es la colocación directa de un preparado restauran con la resina compuesta cementa-
medicamentoso sobre la pulpa expuesta sin da. Asimismo, una vez obtenida la hemosta-
extirpar el tejido blando.13 No existen indica- sia, la pulpa puede recubrirse con MTA.
ciones para el recubrimiento pulpar. El índi-
ce de éxitos de este procedimiento (80%), b) Pulpotomía
comparado con el de la pulpotomía parcial La pulpotomía completa consiste en extir-
(95%),3, 4 sugiere que el recubrimiento super- par la pulpa de la corona hasta llegar a los
ficial de la pulpa no estaría indicado después orificios radiculares. Este grado de amputa-
de las exposiciones pulpares traumáticas. ción pulpar se elige de modo arbitrario se-
El índice más bajo de éxitos no es difícil gún la conveniencia anatómica. Por tanto,
de comprender si se tiene en cuenta que puesto que la pulpa inflamada se extiende
poco después de la exposición traumática en ocasiones más allá de los orificios del con-
aparece una inflamación superficial. Aunado ducto radicular y penetra hasta los conduc-
a que el sellado coronario hermético antimi- tos, se producen más «errores» en el trata-
crobiano es mucho más difícil de conseguir miento de una pulpa inflamada que en el de
en los recubrimientos pulpares superficiales una no inflamada. En los casos en que existe
porque no existe la profundidad de la cavi- una inflamación pulpar que afecta a grados
dad presente en las pulpotomías parciales. más profundos de la pulpa coronal. Asimis-
Pulpotomía parcial: La pulpotomía parcial mo, este tratamiento puede estar indicado
consiste en la extirpación coronal del teji- en los pacientes con exposición secundaria
traumatismos dentales 265
por caries o con exposición postraumática interior se vierte una mezcla blanda de Ca
(transcurridas 72 h). Debido a la probabilidad (OH)2 con un léntulo espiral. La acción des-
bastante razonable de que el recubrimiento infectante adicional del Ca (OH)2 es efectiva
se lleve a cabo sobre pulpa inflamada, la pul- hasta, por lo menos, 1 semana de su aplica-
potomía completa está contraindicada en ción, pasada la cual se puede continuar el
dientes maduros. Tras la administración de tratamiento.
anestesia, se coloca un dique de goma y se El tratamiento posterior no debe diferir-
realiza una desinfección superficial. La pulpa se más de 1 mes, puesto que el Ca (OH)2 po-
de la corona se elimina como en la pulpoto- dría eliminarse a través de los fluidos de los
mía parcial, aunque sólo hasta los orificios tejidos por el ápice abierto.
radiculares. El recubrimiento con Ca (OH)2,
el sellado hermético antibacteriano y la res-
tauración de la corona se llevan a cabo del Formación de una barrera de tejido
mismo modo que en la pulpotomía parcial. duro apical
Método tradicional
c) Pulpectomía La formación de barrera de tejido duro en
La pulpectomía consiste en la extirpación el ápice requiere un entorno semejante al
de la pulpa dental hasta el foramen apical. de la formación de tejido duro en el trata-
Este tratamiento está indicado en las fractu- miento de una pulpa vital, es decir, un ligero
ras complicadas de la corona en dientes ma- estímulo inflamatorio que inicie la cicatriza-
duros si las condiciones no son ideales para ción, y un entorno sin bacterias, para asegu-
realizar una terapia de la pulpa vital o se pre- rar que la inflamación no sea progresiva. Se
vé que la restauración del diente requerirá aplica Ca (OH)2 para obturar por completo el
colocar un poste. Esta técnica no difiere del conducto radicular, éste se retira de la cavi-
tratamiento de conductos radiculares en un dad y se coloca una obturación provisional,
diente vital sano que no haya sufrido trau- en la radiografía el conducto debe aparecer
matismo. como si se hubiera calcificado, lo que indica
que el Ca (OH)2 lo ha obturado todo. Pos-
teriormente se hace una radiografía cada 3
Manejo de la pulpa no vital meses para valorar si se ha formado un tope
Dientes inmaduros: apicoformación de tejido duro y si el Ca (OH)2 se ha elimina-
El tratamiento de la pulpa no vital se reali- do del conducto radicular. Esto se confirma
za en dientes con ápices abiertos y paredes si el conducto puede verse nuevamente en
dentinarias delgadas en los que mediante la las radiografías. Hay que evitar recambios
instrumentación clásica no es posible crear frecuentes del Ca (OH)2, puesto que, al pa-
un tope apical que facilite una obturación recer, la toxicidad inicial del material puede
efectiva del conducto. La mayoría de dien- retrasar la cicatrización.14 Cuando el odon-
tes no vitales se infectan, la primera fase es tólogo cree que la formación de la barrera
desinfectar el sistema del conducto radicu- de tejido duro está presente, se elimina el
lar para asegurar la cicatrización periapical. Ca (OH)2 del conducto radicular con NaO-
Primero, se calcula la longitud del conducto Cl y se toma una radiografía para valorar la
con una radiografía preoperatoria, y des- densidad radiológica apical y se procede a
pués acceder a los conductos se coloca una explorar suavemente y buscar la barrera en
lima de esa longitud. Cuando se confirma la el ápice utilizando una lima de un calibre que
longitud con una radiografía, se realiza un permita acceder con facilidad a este nivel.
limado muy suave con una abundante irri- Cuando la radiografía confirma la presencia
gación con NaOCl al 0,5%, se avanza hasta la de un tope de tejido duro, y es posible com-
longitud apical con una aguja de irrigación probarla mediante el sondaje con un instru-
para desinfectar los conductos, luego se mento, el conducto radicular está listo para
seca el conducto con conos de papel y en su su obturación.
266 principio básicos de endodoncia clínica

Barrera de MTA (Mineral trióxido agregado) pulpa dental. La existencia de una lesión
La creación de una barrera fisiológica de teji- periodontal altera la irrigación de la pulpa
do duro con el Ca (OH)2, aunque es bastante dental. Este hecho es de gran importancia
predecible, tarda de 3 a 18 meses. en los dientes maduros, en los que la posibi-
Se emplea MTA para crear una barrera lidad de supervivencia de la pulpa no es tan
de tejido duro inmediatamente después de buena como en los dientes inmaduros.12
la desinfección de los conductos. Se puede Al contrario de lo que ocurre en un dien-
colocar sulfato cálcico o hidróxido de calcio te inmaduro, que son enormes las ventajas
a través del ápice para proporcionar una de preservar la vitalidad de la pulpa dental,
barrera extrarradicular reabsorbible contra en uno maduro la pulpectomía constituye
la cual se empaqueta el MTA, que se mez- una opción terapéutica viable. No obstante,
cla y se coloca en los 3 a 4 mm apicales del y si se lleva a cabo bajo condiciones óptimas,
conducto. Una vez totalmente fraguado el una terapia conservadora de recubrimiento
MTA, se obtura todo el conducto con un ma- de la pulpa después de exposiciones trau-
terial de obturación, o bien se obtura inme- máticas también puede tener éxito.
diatamente, porque los fluidos tisulares del
ápice abierto proporcionan la suficiente hu-
medad para asegurar que el MTA fraguará Fracturas corono-radiculares
correctamente. (Lesiones a los tejidos duros, pulpa, liga-
mento periodontal y proceso alveolar)
La elección del tratamiento depende del • Fractura coronal. Antes se tenía la idea de
estadio del desarrollo del diente, el tiempo que las fracturas coronales tenían un mal
transcurrido entre el accidente y el trata- pronóstico, por lo que se recomenda-
miento, la presencia de una lesión periodon- ba su extracción. Actualmente diversas
tal concomitante y el plan del tratamiento investigaciones ya no avalan este trata-
de la restauración. En un diente inmaduro, miento; si se ferulizan correctamente los
la pérdida de la vitalidad de la pulpa tiene fragmentos coronales, las probabilida-
consecuencias catastróficas. La necrosis des de curación no son diferentes de las
deja al diente con unas paredes dentinarias observadas en la fractura radicular apical
muy delgadas y susceptibles de fracturar- o radicular media. Si la fractura ocurre en
se tanto durante como después de llevar a la cresta del hueso alveolar o por encima
cabo el procedimiento de apicoformación. de ésta, el pronóstico es entonces muy
Debe intentarse mantener la vitalidad del negativo. Si no es posible reinsertar los
diente al menos hasta que el ápice y la raíz segmentos fracturados, está indicada la
cervical hayan terminado su desarrollo. La extracción del fragmento coronal. En es-
extirpación parcial de la pulpa en un diente tos casos, hay que valorar la posibilidad
maduro no es tan significativa como en uno de hacer una restauración según el gra-
inmaduro, puesto que en estos casos la pul- do de la fractura y la longitud de la raíz
pectomía cameral se asocia a un porcentaje restante. Si el segmento radicular apical
elevado de éxito. no es lo bastante largo, puede efectuar-
Durante las 48 h posteriores a una lesión se una extrusión ortodóntica del mismo
traumática, la reacción pulpar inicial es de para poder llevar a cabo una restaura-
tipo proliferativo y el proceso inflamatorio ción.
no afecta a más de 2 mm de la pulpa dental. • Fractura corono-radicular. Se trata de
Sin embargo, después de 48 horas la zona una complicación más periodontal que
inflamada progresa en dirección apical, así endodóntica. El diente puede ser tra-
como las posibilidades de contaminación tado mediante alargamiento coronario
bacteriana directa de la pulpa, por tanto, para lograr una restauración coronal con
a medida que pasa el tiempo disminuye la buen sellado, o bien, extruirse ortodón-
probabilidad de preservar la vitalidad de la tica o quirúrgicamente para tratar la su-
traumatismos dentales 267
perficie expuesta de la fractura radicular. pero luego, debido a una abertura apical
• Fractura radicular. Afecta al cemento, muy grande en el segmento coronal, la
dentina y pulpa dental. Estas lesiones revascularización es posible si los seg-
son relativamente poco frecuentes y re- mentos están bien reposicionados. En
presentan menos del 3% del total de las casi todos los casos, la necrosis apare-
lesiones odontológicas.15 Los dientes in- ce tan sólo en el segmento coronal y el
maduros con pulpas vitales raramente segmento apical. En la mayor parte de
sufren fracturas radiculares horizonta- los casos, en el nivel apical del segmento
les. Cuando una raíz se fractura en sen- coronal la luz pulpar es lo suficientemen-
tido horizontal, ocurre un desplazamien- te amplia como para poder efectuar un
to del segmento de la corona de grado tratamiento a largo plazo con Ca (OH)2 o
variable; sin embargo, por regla general un tapón apical de mta.
el segmento apical no se desplaza, de- • Fracturas verticales: Se asocia a dientes
bido a que no existe interrupción de la con tratamiento endodóntico. El desgas-
circulación pulpar apical, en este tipo de te excesivo de la corona durante la aber-
fracturas la necrosis pulpar del segmen- tura contribuye para que estas fracturas
to apical es un trastorno que se observa se produzcan más frecuentemente. Su
en raras ocasiones. La necrosis pulpar diagnóstico no es fácil, las partes frac-
del segmento coronal es secundaria a su turadas unidas, sustentadas por los teji-
desplazamiento y se observa en un 25% dos de soporte, dificultan el diagnóstico.
de los casos.16 El tratamiento es la reim- Cuando el diente afectado tiene vitalidad
plantación de los segmentos con el máxi- pulpar es común que el paciente mani-
mo grado posible de proximidad. En caso fieste dolor a la presión masticatoria. Si
de desplazamiento grave del segmento el diente afectado está despulpado, pue-
coronal, la extensión apical con frecuen- de ocurrir que el diagnóstico se establez-
cia se aloja (si no lo perfora) en el hueso ca después cuando ya está involucrado
cortical vestibular al diente. No será po- el periodonto.3 La sensibilidad durante
sible forzar la corona vestibularmente y las pruebas de percusión y movilidad
los dos segmentos no se alinearán ade- puede sugerir de modo muy incisivo la
cuadamente. La única forma de lograr la existencia de fractura. En algunos ca-
reaproximación de los dos segmentos sos la fractura es visible a los rayos X, en
es liberar el segmento coronal del hueso otros en especial cuando divide al diente
estirándolo ligeramente hacia abajo con en sentido mesiodistal, el examen radio-
presión del dedo o unas pinzas de extrac- gráfico no aclara el diagnóstico. Un área
ción y luego, una vez suelto, girarlo hasta radiolúcida en torno de toda la raíz es un
su posición original. El protocolo de feru- signo característico de estas fracturas. A
lización recomendado es mediante féru- pesar de numerosas tentativas, hasta el
la semirrígida durante 2-4 semanas. Si ha momento los tratamientos propuestos
transcurrido un largo período de tiempo para fracturas verticales no aportaron
entre la lesión y el tratamiento, proba- resultados alentadores.3
blemente no será posible reimplantar los
segmentos cerca del lugar que ocupaban
antes de la fractura, con lo que empeora
el pronóstico del diente a largo plazo.
• Fracturas radiculares en el tercio medio
Examen clínico-radiográfico
y apical: Se produce una necrosis pulpar y diagnóstico de los
permanente en el 25% de las fracturas ra-
diculares. Inicialmente, es probable que,
traumatismos dentales
en muchos casos, la pulpa del segmento
Los traumatismos dentales deben siempre
coronal se necrose después de la lesión,
considerarse una emergencia y ser tratados
268 principio básicos de endodoncia clínica

inmediatamente. Un buen tratamiento de- fractura radicular que servirá. Por lo general
penderá de un buen diagnóstico. No siem- no existen secuelas, sin embargo, es posi-
pre es posible establecer un diagnóstico de- ble calcificación por tanto debe realizarse
finitivo debido al compromiso emocional de un control clínico-radiográfico de 6 meses
paciente y familiares. a 2 años. La necesidad de una intervención
Al examinar un trauma dental se deben endodóntica dependerá de los signos, sínto-
considerar las siguientes características: mas y observaciones radiográficas.
• Dirección del impacto.
• Labios involucrados. Subluxación
• Resistencia de las estructuras periodon- Lesión de las estructuras de soporte del
tales. diente que produce ruptura de algunas fi-
bras del ligamento periodontal sin movilidad
Durante la anamnesis se debe obtener anormal o exagerada y sin desplazamiento
información relacionada con el trauma que dental clínico-radiográfico. El diente se en-
involucran: Nombre del paciente, edad, cuentra en posición normal en la arcada, lo
sexo, dirección y número telefónico. Ade- que elimina la posibilidad de confusión con
más de ¿Cuándo sucedió?, ¿Dónde sucedió?, la luxación. Presenta movilidad moderada
¿Cómo sucedió?, si fue tratado anteriormen- en dirección horizontal, responde positivo
te, lesiones dentales previas y el estado ge- a la percusión, su característica general es
neral de salud, con el propósito de orientar edema y sangrado.
el procedimiento inmediato y determinar la Se recomienda prescribir antiinflama-
gravedad de las secuelas. torio para aliviar los síntomas, como tal no
Atención especial requiere el trauma de existe tratamiento local, se hace énfasis en
los tejidos blandos, en que se realizará una la higiene oral y la masticación. En caso de
limpieza de las áreas afectadas, hemostasia, encontrar lesiones en los tejidos blandos
y desinfección de tejidos lacerados con an- se debe reubicar y suturar. Si existiera mo-
tisépticos. En primer lugar, se inspecciona- vilidad dental intensa, se recomienda una
rá y explorará la extensión del tejido dental contención semirrígida por un período de 2
comprometido, es decir, el esmalte, esmal- semanas.
te/dentina, esmalte/dentina/cemento, res- Una de las secuelas frecuentes en estos
puesta pulpar y grado de movilidad. dientes es la calcificación del conducto radi-
Todas las lesiones deben ser examinadas cular o alteraciones del color de la corona.
radiográficamente para identificar el esta- Se recomienda un control radiográfico y en
dio de desarrollo radicular y las lesiones que caso de observar que existe un depósito
afectan la raíz del diente, además de las es- acelerado de dentina realizar el tratamiento
tructuras periodontales. de conductos radiculares, antes de que la
obliteración del conducto impida realizarlo.
El daño radicular que se observa en la su-
Lesiones traumáticas bluxación es leve, por lo cual rara vez exis-
Concusión tirá reabsorción radicular. En caso de que
Lesión de las estructuras de soporte del dien- se produzca una reabsorción inflamatoria
te sin pérdida de sustancia dental ni despla- progresiva, se debe efectuar el tratamiento
zamiento. El diente reacciona a la percusión, de conductos en dos sesiones previa medi-
movilidad leve y ausencia de signos clínicos cación con hidróxido de calcio por 60 días,
y/o radiográficos de daño. Se deben revisar antes de la obturación definitiva.
los labios por una posible laceración. El tra-
tamiento es mediante antiinflamatorios, hi- Intrusión
giene y masticación. La sintomatología des- Desplazamiento del diente dentro de su
aparecerá en pocos días. Es indispensable alveolo causado por un golpe axial. Por lo
obtener una radiografía para descartar una regular esta lesión va acompañada de frac-
traumatismos dentales 269
tura del alvéolo. En el examen radiográfico En caso de una intrusión mayor de 5 mm
se observa una pérdida o reducción de es- con fractura alveolar o no, el tratamiento
pacio del ligamento periodontal. Ésta lesión ideal será la reubicación quirúrgica. En este
en conjunto con la avulsión, se encuentra procedimiento, bajo anestesia local, el dien-
dentro de los traumatismos más graves del te se toma con los dedos y en caso de utilizar
sistema de soporte. La característica de la fórceps se tomará de manera que solo se to-
intrusión es que existe desalineación oclu- que la porción coronal sin tocar la radicular.
sal debido a que la corona del diente está El control clínico debe ser cada 2-3 días
sumergida dentro del alveolo tanto parcial y de no existir alteraciones, se realizará el
o total, puede llegar a confundirse con una tratamiento de conductos para disminuir la
avulsión. En esta lesión existe sangrado de- reabsorción inflamatoria, previa medicación
bido a la ruptura de vasos sanguíneos del con hidróxido de calcio por 60-90 días.
ligamento periodontal. La mayoría de los Las secuelas de los dientes intruidos son
dientes intruidos no presentan sensibilidad cambio de color, desviación coronaria, de-
a la percusión y no presentan movilidad al- tención parcial o completa de la formación
guna. En los niños, debido a la menor lon- radicular. En los dientes permanentes existe
gitud radicular, es más probable que exista daño pulpar irreversible y en los dientes con
mayor desplazamiento, lo que hace que el rizogénesis incompleta mayor superviven-
porcentaje de intrusión sea mayor. cia.
El tratamiento en dientes permanentes
con rizogénesis incompleta llega a presen- Extrusión
tarse la erupción espontanea, por lo que se Desplazamiento parcial del diente fuera de
recomienda no realizar reposición ortodón- su alveolo, se puede observar el borde inci-
cica o quirúrgica. En caso de una intrusión sal del diente desplazado de la línea oclusal
de 6-8 mm o más, además de los problemas de los dientes vecinos. Existe ruptura de
estéticos y funciones, se encuentra el daño fibras periodontales por lo cual se detecta
a los tejidos blandos y el compromiso perio- movilidad exagerada y hemorragia. Radio-
dontal, los cuales contraindican la espera de gráficamente se observa incremento del
la re-erupción, por tanto, lo ideal es realizar espacio periodontal o posible fractura radi-
una reubicación quirúrgica. El paciente re- cular.
cibirá indicaciones sobre alimentación ade- El tratamiento en dientes permanentes
cuada, higiene, así como terapéutica que se realiza al considerar que si el desplaza-
incluya antiséptico bucal para control de miento es de 1-2 mm, lo mejor es mantener
placa, antibiótico por 7 días para la protec- al diente en su nueva posición, adecuarlo
ción sistémica que evite infecciones y anti- estéticamente. En caso de existir movilidad
inflamatorio para el control del dolor e infla- acentuada, se podrá colocar una férula se-
mación. mirrígida.
En los dientes permanentes con forma- Si el desplazamiento es mayor a 3 mm,
ción radicular completa es poco frecuente se recomienda que se reposicione el diente
una re-erupción, debido a que es menos la con una suave presión digital bajo anestesia
posibilidad de que el diente regrese a su po- local así como una adecuada asepsia antes
sición original. En casos donde la intrusión y después de dicho tratamiento. Una vez
sea no mayor de 5 mm y sin fracturas alveo- hecho el desplazamiento hacia la posición
lares, la reubicación será ortodóncica y el ideal, se mantendrá bajo presión digital de 2
movimiento deberá efectuarse entre 3 a 4 a 3 minutos y ferulizar inmediatamente.
semanas para poder realizar posteriormen- Entre menor sea el tiempo transcurrido
te el tratamiento de conductos radiculares, del trauma a su atención, será más fácil la re-
previa medicación con hidróxido de calcio posición. En casos donde el tiempo transcu-
para prevenir reabsorciones. rrido sea mayor a 4 horas, es complicada su
reposición debido a que el coágulo ocupa el
270 principio básicos de endodoncia clínica

espacio periodontal y no permite el retorno dontal permanecen unidas a la superficie


del diente a su posición, por tanto, un frag- radicular y no se han secado, las consecuen-
mento del coágulo se quedará disperso en cias de la avulsión son mínimas.17, 18 Las cé-
el ligamento y dará más riesgo de inflama- lulas del ligamento periodontal hidratado
ción, dificulta la reparación y propicia reab- mantendrán su viabilidad y permitirán el re-
sorciones. Los dientes extruidos presentan implante con mínima inflamación.
en mayor porcentaje, una reducción del diá- El tratamiento tiene por objeto evitar o
metro del conducto, por lo que se indica el minimizar los efectos de las dos principales
tratamiento de conductos radiculares, exis- complicaciones del diente avulsionado, que
te la posibilidad de vitalidad pulpar en dien- son la lesión al aparato de soporte y la infec-
tes con rizogénesis incompleta. ción de la pulpa dental.
El tratamiento en el lugar del accidente
Luxación es reimplantar el diente (desde que sea po-
Desplazamiento excéntrico del diente, sible) o mantenerlo en un medio apropiado.
acompañado de fractura del alveolo. Se iden- El factor más importante para tener éxito en
tifica el desplazamiento del diente dentro de el reimplante, es que se realice lo más rápi-
la boca y en ocasiones cuando la lesión es do posible.1
grave, se percibe el ápice mediante presión Los medios de conservación son leche,
digital de la mucosa vestibular, por lo gene- saliva (en el vestíbulo de la boca o en un re-
ral se da en palatino. Por lo general la lesión cipiente con saliva), suero salino fisiológico
no se presenta en un solo diente, sino en dos y agua. El agua es el medio más desaconse-
o más debido a la lesión traumática, por tal jable porque el entorno hipotónico causa
motivo se coloca una férula inmediata. rápidamente lisis celular y aumenta la infla-
Esta férula se utiliza para reducir de ma- mación.
nera temporal la movilidad y mantener en El tratamiento del diente avulsionado en
la posición adecuada cualquier diente que el consultorio dental será preparar el alveo-
haya sido reposicionado. Cuando se utilizan lo, raíz, diente, construir una férula funcio-
férulas rígidas serán dirigidas a casos donde nal y administrar antibióticos locales y sisté-
existan fracturas de tejidos duros y se utili- micos. La preparación de la raíz va depender
zara de 8 a 12 semanas. En los casos de fé- del grado de maduración del diente (ápice
rulas semirrígidas están indicadas en trauma abierto o cerrado) y del tiempo que el dien-
de tejidos de soporte dental y se utilizaran te ha permanecido seco. Se considera que
de 2 a 3 semanas. un tiempo seco por más 60 min es improba-
El tratamiento indicado es la reposición ble para la supervivencia de las células del
inmediata, colocándose el diente mediante ligamento periodontal.
presión digital y mantenerse inmóvil por 4-5 En dientes con ápice abierto y un tiem-
minutos. Se recomienda fijarlo con una fé- po menor a 60 min fuera de boca, el trata-
rula rígida durante 8 semanas y en caso de miento se inicia con la limpieza de la raíz. Se
no existir fractura, se recomienda una férula utiliza agua o solución fisiológica y se reim-
semirrígida. planta de manera cuidadosa. En dientes con
ápice cerrado no es posible la revitalización,
Avulsión pero si el diente permaneció seco durante
Es la salida del diente fuera de su alveolo y menos de 60 min y fue reimplantado o colo-
que ocasiona daño en el aparato de inser- cado en un medio adecuado, la probabilidad
ción y necrosis pulpar. El diente queda «se- de cicatrización periodontal existe. Es más
parado» de su alvéolo principalmente por importante la posibilidad de una respuesta
desgarro del ligamento periodontal que deja inflamatoria intensa si se retrasa el reim-
células del ligamento periodontal vitales en plante y en casos que permanecieron seco
la mayor parte de la superficie radicular.1 por un espacio menor a 15-20 min se consi-
Cuando las células del ligamento perio- dera óptimo.
traumatismos dentales 271
En dientes con ápice cerrado y un tiempo 6. Ersin NK, Eronat N. The comparison of
mayor a 60 minutos fuera de boca, el trata- a dentin adhesive with calcium hydrox-
miento es preparar la raíz para que resista la ide’s a pulp-capping agent on the ex-
reabsorción lo máximo posible (intentando posed pulps of human and sheep teeth.
retrasar el proceso de sustitución ósea). Es- Quintessence Int.2005; 36: 271-80.
tos dientes se deben sumergir en ácido du- 7. Murray PE, Smith AJ, Windsor LJ, Mjör
rante 5 min para eliminar todo el ligamento IA. Remaining dentine thickness and hu-
periodontal remanente y de este modo su- man pulp responses. Int Endod J. 2003;
primir al tejido que originaría la respuesta in- 36: 33-43.
flamatoria en el reimplante. A continuación, 8. Sübay RK, Demirci M. Pulp tissue re-
se sumerge el diente en fluoruro estañoso al actions to a dentin bonding agent as a
2% durante 5 min y se reimplanta. Se puede direct capping agent. J Endod. 2005; 31:
realizar el tratamiento de conductos radicu- 201-4.
lares extraoralmente.1 9. Canakci V, Akgül HM, Akgül N, Canakci CF.
Se recomienda una fijación semirrígida Prevalence and handedness correlates
durante 1-2 semanas, una vez colocada la fé- of traumatic injuries to the permanent
rula, se toma una radiografía para compro- incisors in 13 17-year-old adolescents in
bar la posición del diente, se ajusta la oclu- Erzurum,Turkey. Dent Traumatol. 2003;
sión para que el diente no quede en posición 19: 248-54.
traumática. Una semana es suficiente para 10. Tapias MA, Jimenez-Garcia R, Lamas F,
crear un soporte periodontal que manten- Gil AA. Prevalence of traumatic crown
ga el diente avulsionado en posición.19 Por fractures to permanent incisors in a
tanto, la férula se retira de 1 o 2 semanas. childhood population: Mostoles, Spain.
La única excepción es cuando la avulsión Dent Traumatol.2003; 19: 119-22.
se acompaña de fractura alveolar, en cuyo 11. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ.
caso se aconseja una ferulización de 4 a 8 The effect of surgical exposures on den-
semanas.19 tal pulps in germ-free and conventional
laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol. 1965; 20: 340-9.
Referencias bibliográficas 12. Andreasen JO. Luxation of permanent
1. Hargreaves KM, Cohen S, Berman LH. teeth due to trauma, A clinical and radio-
Vías de la Pulpa, 2011. Elsevier Mosby. graphic follow-up study of 189 injured
11/a. edición, Estados Unidos. teeth. Scand J Dent Res. 1970; 78: 273-
2. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook 86.
and Color Atlas of Traumatic Injuries to 13. Arakawa M, Kitasako Y, Otsuki M, Tag-
the Teeth. 1993, Mosby, Third edition, ami J. Direct pulp capping with an au-
Estados Unidos. to-cured sealant resin and a self-etching
3. Soares IJ, Golberg F. Endodoncia Técni- primer. Am J Dent. 2003; 16: 61-5.
ca y fundamentos. 2003 Panamericana, 14. Lengheden A, Blomlöf L, Lindskog S. Ef-
1/a. edición. Argentina. fect of delayed calcium hydroxide treat-
4. About I, Murray PE, Franquin JC, Remu- ment on periodontal healing in contam-
sat M, Smith AJ. The effect of cavity inated replanted teeth. Scand J Dent
restoration variables on odontoblast Res. 1991; 99: 147-53.
cell numbers and dental repair. J Dent. 15. Zachrisson BU, Jacobsen I. Long-term
2000; 29: 109-17. prognosis of 66 permanent anterior
5. Cox CF, Tarim B, Kopel H, Galip G, Hafez teeth with root fracture. Scand J Dent
A. Technique sensitivity: biological fac- Res. 1975; 83: 345-54.
tors contributing to clinical success with 16. Jacobsen I, Kerekes K. Diagnosis and
various restorative materials. ADR. 2001; treatment of pulp necrosis in perma-
15: 85-90. nent anterior teeth with root fracture.
272 principio básicos de endodoncia clínica

Scand J Dent Res. 1980; 88: 370-6.


17. Andreasen JO. Effect of extra-alveolar
period and storage media upon peri-
odontal and pulpal healing after replan-
tation of mature permanent incisors in
monkeys. Int J Oral Surg. 1981; 10: 43-53.
18. Söder PO, Otteskog P, Andreasen JO,
Modéer T. Effect of drying on viability
of periodontal membrane, Scand J Dent
Res. 1977;85:164-8.
19. Trope M. Clinical management of the
avulsed tooth: present strategies and
future directions. Dent Traumatol.
2002:18:1-11.
25. Cirugía endodóntica

Gustavo Martin del Campo Plascencia


Luis Gerardo Gascón Guerra
Mario Bernal Llamas

El tratamiento endodóntico no quirúrgico podrían estar causados por factores loca-


del conducto radicular es una opción alta- lizados fuera del conducto radicular como
mente predecible en la mayoría de los ca- microorganismos que colonizan los tejidos
sos, ha demostrado ser un procedimiento periapicales, quistes y reacciones a cuerpos
muy exitoso cuando el caso es diagnostica- extraños, en estos casos se puede conside-
do, tratado y restaurado correctamente. Si rar un abordaje quirúrgico para el retrata-
un diente no tratado quirúrgicamente falla miento.2, 3
en su reparación y la razón del fracaso es La complejidad de la anatomía del siste-
de origen endodóntico y no de naturaleza ma de conductos radiculares y la presencia
periodontal, traumática o restaurativa, la de biopelícula apical puede comprometer la
cirugía endodóntica es la siguiente elección eficacia de la terapia convencional en la re-
ya que está indicada para dientes con pato- ducción de los microorganismos y sus sub-
logías perirradiculares persistentes que no productos, generando el fracaso del trata-
han respondido a la terapia convencional.1 miento. La cirugía apical está indicada en los
El objetivo principal de la cirugía apical es casos cuando todos los recursos disponibles
eliminar una porción de una raíz con com- ya fueron utilizados sin resultados favorables
plejidades anatómicas cargadas de restos que conduzcan a la reparación tisular de la re-
de tejido y microorganismos o para sellar gión apical y ante la imposibilidad de un retra-
el conducto cuando no se puede realizar un tamiento endodóntico.4 La intervención qui-
complemento completo mediante medios rúrgica endodóntica ha surgido en los últimos
no quirúrgicos.1 150 años como una modalidad de tratamien-
Los microorganismos que se alojan en to significativa en la retención de los dientes
los conductos radiculares obturados pue- sanos, actualmente se considera un procedi-
den provocar fracasos en el tratamiento en- miento altamente predecible y relativamente
dodóntico, para erradicar los microorganis- indoloro.5 Actualmente la microcirugía endo-
mos del sistema de conductos debe tratarse dóntica, incluyendo el uso de iluminación de
nuevamente, sin embargo el tratamiento alta potencia y ampliación, la preparación de
no quirúrgico puede no ser factible desde el la cavidad del extremo radicular con ultraso-
punto vista técnico, financiero y los fracasos nido y material de obturación biocompatible

273
274 principio básicos de endodoncia clínica

ha presentado resultados favorables con una primera intervención.13 Un estudio realizado


tasa de éxito de aproximadamente el 90%. en 2012 demuestra que cinco años después
Al 92%,6, 7 el uso rutinario del microscopio al de la cirugía apical, 129 de 170 dientes tenían
momento de la cirugía ha logrado identificar un éxito 75.9%.
anomalías del tercio apical, como conductos
laterales, istmos entre conductos y conduc-
tos no tratados. Clasificación de los casos
La cirugía endodóntica se debe dividir a) Ausencia de lesión, pero persistencia de
en dos categorías en cirugía apical y cirugía síntomas luego de haber realizado todo
perirradicular, la cirugía apical consta de api- tipo de tratamientos no quirúrgicos.
cectomía y obturación retrógrada, la ciru- b) Presencia de pequeñas lesiones apicales
gía perirradicular incluye todos los procedi- sin afecciones periodontales
mientos que se requieran para resolver las c) Presencia de una lesión apical grande
complicaciones radiculares, como manejo que progresa en sentido coronal sin pro-
de fracturas radiculares, extrusiones inten- ducir bolsa periodontal
cionales, trasplantes, reimplantes, hemisec- d) Es una clase C pero con bolsa periodon-
ción y amputación radicular.8, 9 tal.
El éxito del tratamiento de conductos y e) Lesión periapical con una comunicación
de la cirugía apical depende de la completa endodóntica y periodontal pero sin frac-
remoción del tejido patológico y del sellado tura radicular.
del ápice radicular,8 para mejorar el proce- f) Diente con lesión apical y con completa
dimiento quirúrgico, se pueden considerar reabsorción de la tabla ósea vestibular.
tres factores: a) mejora el equipo e instru-
mentos técnicos, b) la técnica quirúrgica y c) Las clases D, E y F representan dificulta-
la selección apropiada de casos.10 des para su manejo y técnicas periodontales
Para realizar este tipo de cirugía es muy adicionales (Fig. 1).222
importante utilizar todos los recursos tec-
nológicos disponibles (Gagliani y col., 2005)
como son ultrasonido y el microscopio ope- Indicaciones de cirugía endodóntica
ratorio.4, 10, 11 El éxito de la cirugía periapical La cirugía endodóntica está indicada cuando
suele estar determinado por los signos ra- los síntomas clínicos como dolor continuo
diológicos y los signos y síntomas clínicos,12 (dolor a la palpación y percusión), inflama-
además, tiene una tasa de éxito mejor una ción periapical, presencia de fistula y radio-

Figura. 1. Clasificación de casos en cirugía endodóntica

Imagen tomada de Atlas de microcirugía en endodoncia, 2009.


cirugía endodóntica 275
lucidez periapical o no regeneración de la los anteriores superiores (85.2%) y anterior
lesión no ceden con el tratamiento conven- inferiores (87.8%) mientras que los molares
cional,222, 4 además, el diente afectado pre- mandibulares tuvieron el menor incide con
senta exudado persistente no controlado 63.7 %,esto depende por la dificultades ana-
durante el tratamiento endodóntico, perfo- tómicas y difícil acceso a los ápices.10, 12
raciones radiculares y algún tipo de quiste.9
• Fracturas radiculares verticales si se pue-
de considerar la amputación o la hemi- Factores relacionados con el
sección de la raíz en un diente con múlti- tratamiento
ples raíces. Factores anatómicos
• Cuando el retratamiento no quirúrgico La evaluación del acceso a la zona a operar
no es práctico o es poco probable que es uno de los pasos más importantes en la
mejore el resultado previo. selección de los casos para cirugía perirradi-
• Dientes con postes radiculares largos o cular, una apertura oral pequeña, unos mús-
con instrumentos separados irrecupera- culos faciales activos, un vestíbulo poco pro-
bles. fundo y un hueso alveolar vestibular grueso
pueden aumentar significativamente la difi-
cultad de la intervención.9 Se debe evaluar
Contraindicaciones de cirugía la proximidad al paquete neurovascular, re-
endodóntica gión mandibular posterior por el nervio man-
Salud periodontal del diente a tratar: valorar dibular y en la región anterior con el nervio
las bolsas y movilidad dental. mentoniano y en el maxilar con seno maxi-
Condiciones médicas intrínsecas del pa- lar.11 La distancia media de los ápices (distal
ciente: en casos de complicación sistémica y mesial) de los primeros molares inferiores
se debe de pedir evaluación clínica.4 Enfer- al borde superior del conducto mandibular
medades como leucemia, neutropenia acti- es de 6.4 mm mínimo y 14.3 mm máximo en
vas, diabetes severa no controlada, pacien- un estudio con CBCT, la raíz más cercana al
tes con cirugías cardiacas recientes y cáncer, seno es la raíz palatina del segundo premo-
alteraciones hepáticas y renales.222 lar a 2.16 mm y la raíz mesio-vestibular del
segundo molar a 0.66 mm de distancia.14
Contraindicaciones9
• Pacientes con problemas cardiovascular Factores locales
y nula tolerancia de anestésicos locales Complejidad del sistema de conducto radi-
que contengan adrenalina. cular.
• Pacientes que tengan riesgo de endocar- • Raíces fracturadas.
ditis bacteriana deben recibir la profilaxis • Raíces cortas.
antibiótica adecuada según la recomen- • Conductos con obturaciones deficientes.
dación de la American Heart Association • Pérdida ósea acentuada.
(AHA). • Fase aguda de enfermedad.
• Pacientes que reciben anticoagulantes. • Cercanía estructuras anatómicas.
• Cuidados prequirúrgicos.
Los factores que influyen para el éxito • Evaluación y premedicación del paciente.
en cirugía apical son la edad menor de 45 • Valoración clínica, radiográfica y oral.
años tiene un mejor pronóstico,12, sexo del • Historia clínica adecuada.
paciente, el tipo de diente tratado o la pre- • Pacientes comprometidos sistémica-
sencia de un poste radicular, presencia de mente realizar antibioticoterapia.
enfermedad periapical y el tamaño de la • Pacientes con problemas sistémicos in-
lesión; las tasas de éxito es igual en pacien- formarle a su médico tratante.
tes jóvenes y mayores y entre los hombres • Suspender medicamentos anticoagulan-
y las mujeres, en base al grupo de diente tes.
276 principio básicos de endodoncia clínica

• Las cirugías se harán con anestésico lo- Figura 2. Tomografía computarizada de haz
cal. cónico (CBCT)
• Realizar la cirugía en periodos cortos.222

Recomendaciones
• Estudios de laboratorio.
• Interrumpir el tratamiento con ácido
acetilsalicílico entre 7 y 10 días antes de
la cirugía oral (si la ingesta es mayor de
100 mg/día).9

El examen clínico se divide en una anam-


nesis, examen clínico, físico y el examen radio-
gráfico (radiografía panorámica o periapical). diámetro de las lesiones, volumen de las le-
La radiografía panorámica permitirá evaluar siones y la destrucción cortical y altura del
la proximidad de estructuras anatómicas hueso.6
importantes como seno maxilar, fosa nasal,
nervio mentoniano y nervio mandibular, las
radiografías periapicales de deben realizar en Prescripción de medicamento
ángulos diferentes para permitir establecer El antibiótico se puede realizar como pro-
un mapa lo más preciso posible de la lesión, filáctico para evitar contaminación si las
si existe presencia de fístula se debe utilizar condiciones fisiológicas del paciente están
la técnica de contraste colocando un cono de alteradas, los antiinflamatorios son para dis-
gutapercha en el camino fistuloso. minuir un posquirúrgicos incómodo, dismi-
La historia clínica exhaustiva y la evalua- nuyendo el edema, rubor y dolor, y los anal-
ción de los signos vitales son partes necesa- gésicos son para minimizar el dolor.4
rias de la evaluación prequirúrgica. Además La administración de un AINE, antes o
consideraciones como el estado psicológico hasta 30 min después de la operación, po-
del paciente y el estrés anticipado al proce- tencia la analgesia postoperatoria. La com-
dimiento, si se plantea cualquier duda sobre binación de la administración preoperatoria
la capacidad del paciente de tolerar una in- de un AINE y la utilización de un anestésico
tervención quirúrgica, se recomienda la con- local de acción prolongada puede ser parti-
sulta con un médico.9 cularmente útil para reducir el dolor posto-
El uso de la tomografía computarizada peratorio.9
de haz cónico (cbct) en el diagnóstico de los
casos que pueden requerir intervención qui-
rúrgica, en particular en dientes posteriores, Planteamiento quirúrgico 
ha mejorado enormemente la capacidad del Consta de todos los procedimientos a reali-
cirujano para lograr el éxito. cbct es una zar y la necesidad de una posible interven-
poderosa herramienta que puede ayudar a ción de urgencia en caso de que se produzca
determinar las dimensiones exactas y la ubi- una complicación, se basa en los siguientes
cación de una lesión periapical, así como las puntos:4
relaciones tridimensionales de las raíces a • Modalidad quirúrgica a ser realizada.
los anatómicos vecinos (Fig. 2).5 De acuerdo • Cuidados prequirúrgicos.
con las directrices actuales, cbct imágenes • Anestesia.
no deben utilizarse para la evaluación pos- • Tipo de incisión y extensión.
quirúrgica y de seguimiento sin embargo • Transcirugía y postcirugía.
nos puede servir para valorar la reparación • Modalidad quirúrgica.
de los tejidos.15 Los parámetros de evalua- • Acceso a la cavidad patológica.
ción de imágenes cbct preoperatorias son: • Osteotomía.
cirugía endodóntica 277
• Curetaje apical. Tipos de colgajo
• Apicoplastia y acabado. Colgajo intrasurcular de espesor total
• Preparación para obturación retrógrada. Este tipo de colgajo necesita incisiones hori-
• Colocación de material. zontales que se extienden a través del surco
• Irrigación y sutura. gingival hasta la cresta, esta debe de pasar
• Postcirugía . por el col de la papila para separar la parte
vestibular de la lingual, la incisión vertical
En algunos casos se puede realizar os- debe ser profunda y debe de ir entre las
teotomía en el sitio probable, se coloca un eminencias de las raíces, puede ser triangu-
material radiopaco y se toma una radiogra- lar con una incisión o rectangular con dos in-
fía para valorar la ubicación cisiones de relajación, el colgajo rectangular
se recomienda en dientes anteriores y el col-
gajo triangular para la parte posterior.
Manejo de tejidos blandos, diseño de Para la cirugía del primer molar inferior
colgajo, retracción y sutura la incisión debe hacerse mesial o distal al pri-
El tejido gingival libre y adherido, la mucosa, mer premolar, para evitar involucrar el agu-
los músculos, el ligamento periodontal y el jero mentoneano, además, la inserción mus-
periostio conforman los tejidos perriradicu- cular a nivel del segundo premolar cicatriza
lares, para lograr un correcto manejo de es- muy pobremente.
tos tejidos se deben tener dos razones fun- En general, el colgajo sulcular de espesor
damentales: a) tener un adecuado acceso al total triangular o rectangular son los colga-
campo operatorio o quirúrgico, y b) asegu- jos de elección (Fig. 2).222
rar una adecuada cicatrización.
Los instrumentos actuales están dise- Colgajo submarginal
ñados para proporcionar la máxima visibi- Es el colgajo que se utiliza en dientes res-
lidad operatoria mediante el microscopio, taurados con coronas, con pacientes que
las puntas ultrasónicas para la preparación tengan compromiso estético. Este tipo de
del ápice radicular y los microespejos para colgajo requiere una incisión contorneada
inspeccionar el ápice radicular.9 En la actua- en medio del tejido gingival adherido, el
lidad podemos realizar la cirugía apical con ángulo de esta en relación con el hueso es
microscopio para tener una mejor visión y
tener un tratamiento más exitoso.16, 17
El manejo adecuado del tejido blando
Figura 3. Tipos de colgajo intrasurcular
durante la cirugía endodóntica debe consi-
derarse obligatorio para obtener una cura-
ción satisfactoria, sin afectar la estética y la
función, es esencial que un colgajo permita
una buena visión del sitio operatorio y que
se pueda lograr un acceso adecuado para
la instrumentación, el suministro de sangre
desde la base debe ser suficiente para man-
tener la vitalidad de los tejidos involucrados, Figura 4
los bordes del colgajo deben estar sobre el
hueso sano y la incisión no debe cruzar nin-
guna eminencia ósea.18
El diseño del colgajo debe de ser lo más
adecuado para visualizar el campo a interve-
nir y lo menos agresivo, un colgajo de la base
de la papila favorecer la curación de tejidos
blandos, 6 y 12 meses después de la cirugía.19 a) Colgajo submarginal, b) Colgajo base de papila.
278 principio básicos de endodoncia clínica

de 45º, es tejido gingival alrededor de los la incisión sulcular debe seguir el contorno
márgenes debe mantenerse intacto, las in- gingival. La papila interproximal debe ser
cisiones mesial o distal permiten un acceso cortada hacia lingual siguiendo el contorno
adecuado al campo quirúrgico, cuando se de la raíz.222
realizan dos incisiones de relajación estas
van paralelas entre sí, es similar al colgajo de Elevación del colgajo
Luebke-Ochsenbein el cual tiene el mismo Se levanta el tejido gingival y el periostio con
diseño solo que las incisiones verticales son un elevador (P14S y P9HM Hartzell & Son),
más ancha en la base. La unión de las inci- con movimientos suaves en dirección apical,
siones debe ser de forma redondeada para elevar el colgajo con fuerza puede producir
tener una mejor cicatrización (Fig. 3).222 accidentes o lacerar el tejido. Es importante
que se exponga el periostio para evitar san-
Colgajo semilunar grado difuso durante la cirugía (Fig. 4).222
Solo se utiliza para casos muy especiales,
como pueden ser caso de una incisión o para Retracción del colgajo
drenaje, ya que no facilita acceso al campo Este procedimiento se realiza pare tener
quirúrgico y deja una cicatriz notoria.222 un adecuado acceso al campo quirúrgico y
Para la cirugía endodóntica, actualmen- tener una adecuada visibilidad. Los retrac-
te se recomiendan dos tipos de colgajo: in- tores de Kim Pecora pueden ser una opción
trasulcular y submarginal. Generalmente se para cirugía endodóntica, además se puede
prefiere el uso de la intramuscular, con el realizar una ranura ósea de 15 mm de largo
alivio de las incisiones de uno a dos dientes por encima de los ápices para fijar nuestro
proximales al diente involucrado. Este di- retractor (Fig. 4).222
seño se aconseja siempre que sea posible,
ya que proporciona un excelente acceso al Osteotomía
área de operación, sin los riesgos asociados La osteotomía se realiza en la tabla ósea
con otros diseños, vestibular siempre con una adecuada irriga-
ción (Fig. 4).222.
Incisión • Debe ser tan grande que puede permitir
Para realizar un colgajo de espesor total, la la punta del ultrasonido pero no mayor
incisión de relajación vertical (siguiendo las de 4 mm de diámetro.
inserción de las fibras de la mucosa) se ini- • La resección apical debe ser de 3 mm de
cia en el ángulo del diente, se debe cortar largo y perpendicular.
de una sola intención la encía adherida y el • Corte preciso sobre el ápice comprome-
periostio, la base del colgajo sebe ser tan tido
amplio como la parte superior, para realizar

Figura 5

a) Elevación colgajo, b) retracción de colgajo y c) osteotomía.


cirugía endodóntica 279
Reposición del colgajo Modalidades quirúrgicas
Una vez reposicionando el tejido a su posi-
ción orinal se debe utilizar una gasa húmeda Curetaje perirradicular
para presionar los tejidos, con el fin de reti- Es la remoción por completa del tejido pa-
rar la sangre acumulada y los líquidos subya- tológico y de cuerpos extraños contenidos
centes.222 en la región periapical, este acto operatorio
se realiza delimitando la lección con curetas
Sutura periodontales con la intención de remover
Se recomienda utilizar sutura 5-0 y 6-0 sinté- el fragmento de una sola intención es im-
tica (Nylon). Para obtener mejores resulta- portante una plastia apical para alisar la re-
dos, se aconseja retirar las suturas a las 48-72 gión cureteada.4
h. En esta etapa, se ha iniciado la reinserción
y la remoción de la sutura es fácil y sin dolor. Indicaciones4
La compresión de los tejidos blandos con • Lesiones apicales que no desaparecen
una gasa húmeda durante 5 min ayudará a la con el tratamiento endodóntico.
hemostasia y ayudará a asegurar la adapta- • Extravasación de material obturador o
ción cercana del tejido blando al hueso.18 Un fragmentos de instrumentos
control adecuado de la hemorragia es esen-
cial para el éxito de estos procedimientos,
ya que mejora la visión en el sitio quirúrgico, Apicectomía y apicoplastía
minimiza el tiempo de operación y es un re- La apicectomía tiene por objetivo elimi-
quisito para la colocación y ajuste del relleno nar la región conocida como delta apical
retrógrado, se puede realizar con gasas im- ya que en muchas ocasiones se encuentra
pregnadas de de epinefrina o con cloruro de adherida a la superficie externa la biopelí-
aluminio. cula apical o bacterias, está indicada cuan-
Existen muchas tipos y formas de sutu- do tenemos una obturación satisfactoria.
rar, pero en este caso recomendamos dos El corte debe ser perpendicular al eje lon-
técnicas: a) sutura interrumpida, que se utili- gitudinal del diente para exponer la menor
za para unir la incisión da relajación vertical, cantidad de túbulos dentinarios, se debe
y b) sutura en cabestrillo, que se utiliza para cortar 2-3 mm de la porción apical.4
espacios interproximales e incisiones sulcu- La apicoplastía es el desgaste de la región
lares, esta técnica une la papila, se pasa la apical con limas periodontales, es necesaria
aguja por el espacio interproximal, la sutu- después de cada modalidad quirúrgica.4
ra se pone alrededor del diente por lingual,
después se pasa por el espacio interproxi- Instrumentos para el corte apical4
mal hasta la papila vestibular, después se re- • Fresa diamante troncocónica de alta ve-
gresa primera papila donde se anuda.222 locidad.
Antes de empezar nuestra cirugía se re- • Brocas multilaminadas de alta rotación.
comienda tomar radiografías en diferentes • Puntas de ultrasonido.
angulaciones para determinar la longitud,
numero, curvatura de las raíces, además va- Indicaciones4
lorar la posición de ápice con los dientes ve- • Patología radicular persistente.
cinos. La proximidad del agujero mentonea- • Extravasación de material de obturación
no, nervio dentario inferior y seno maxilar. al ápice.
• Limas fracturadas en el ápice con lesión
apical.
• Reabsorciones y calcificaciones apicales.
• El diente debe tener una longitud mayor
que la corona.
280 principio básicos de endodoncia clínica

Cirugía con obturación retrograda Indicaciones


Consiste en la obturación del conducto radi- • Raíces con perforaciones y presencia de
cular por vía cervicoapical, al mismo tiempo lesión.
se realiza la cirugía apical.4 • Pérdida ósea localizada en una raíz.
• Reabsorciones internas o externas afec-
Indicaciones tando a una raíz.
• Presencia de exudado persistente.
• Reagudizaciones. Contraindicaciones
• Instrumentos fracturados. • Raíces fusionadas.

Esta modalidad quirúrgica debe ser comple- Quiste, su tratamiento puede ser
mentada con preparación retrógrada y ob- • Marsupialización: se utiliza en quistes
turación retrograda. muy voluminosos, consiste en unir la mu-
La preparación retrógrada de tener una cosa bucal con el epitelio de revestimien-
preparación de 3 milímetros de profundi- to del quiste.
dad, tener las paredes paralelas y coinciden- • Enucleación: es la extirpación total de la
tes con la línea anatómica del espacio pulpar membrana de la cavidad quística se utili-
y tener preparaciones planas y lisas. za cuando el quiste es pequeño.
• Descompresión: se utiliza para quistes
voluminosos y se realiza una comunica-
Obturación retrógrada ción entre el quiste y la boca mantenién-
El objetivo es proporcionar una barrera dola abierta.4
efectiva entre el conducto radicular y los te-
jidos periapicales, es importante seleccionar
el material adecuado con las siguientes ca- Materiales utilizados para obturación
racterísticas:4 retroapical o retrograda
• Fácil manipulación. El propósito de usar un material es el de ob-
• Buena capacidad de sellado. turar el espacio del conducto apical y lograr
• Buena adaptación a las paredes. su sellado para prevenir el acceso de micro-
• Insoluble. bios al sistema de conductos y los tejidos
• Biocompatible. periapicales para permitir una reparación ti-
• Efecto antimicrobiano. sular, este material debe ser biocompatible,
fácil de usar, radiopaco, adhesivo, antibac-
El MTA es el principal debido a sus propieda- teriano e insoluble con humedad.20
des de biocompatibilidad, buena capacidad • Amalgama. Arens et al. 1984 practicaron
de sellado y efecto antibacteriano.4 la obturación retrograda con amalga-
ma y en 1919 comunicaron más de 500
éxitos, fue el material más utilizado por
Canalización muchos años; se debe utilizar 3 milíme-
Es la remoción de la pared vestibular del con- tros de espesor, sin zinc para reducir la
ducto con la confección de una canaleta que microfiltración y el ambiente debe estar
será llenada con el material de obturación bien seco, en los últimos años se ha cues-
retrógrada (Bramante, 2000); está indicada tionado por su filtración, biocompatibili-
en perforación en la pared del conducto.4 dad, corrosión y tinción.20
• Gutapercha, es muy limitado por su poca
efectividad.
Rizotomía • Óxido de zinc y eugenol, dentro de los
Modalidad quirúrgica en la que se hace la cementos se encuentra súper Eva e IRM;
remoción de una de las raíces manteniendo han demostrado ser biocompatibles, po-
intacta la corona.4 seen una baja solubilidad, buena activi-
cirugía endodóntica 281
dad antibacteriana y poca filtración pero Bibliografía
son menos efectivos que la amalgama.20 1. Kenneth M. Hargreaves LHB. Cohen´s
• Cementos de ionómero de vidrio, no son Pathways of the Pulp. 11th ed.: ELSEVI-
recomendables debido sellado apical. ER; 2016.
• Resina compuesta, este material no
2. Gunnar Bergenholtz PHBCR. Endodon-
sé adhiere a la superficie dentaria.
cia diagnostico y tratamiento de la pulpa
• Cávit, presenta resultados similares al ce-
dental Mexico: Manual Moderno; 2007.
mento e IRM y Súper–EBA.
• Agregado de trióxido minerales (MTA) 3. Malte Schulz TvAJAaDB. Histology of
es biocompatible, tiene un excelente se- Periapical Lesions Obtained During Api-
llado y estimula la formación de material cal Surgery. Journal of Endodontic. 2009
calcificado, tiene un pH de 10.2, su tiem- May; 35(5): p. 634-642.
po de trabajo es de 5 minutos y su tiem- 4. Machado MEdL. Endodoncia de la Biolo-
po de fraguado de 46 horas y en opera- gia a la Tecnica São Paulo, Brasil: AMOL-
ciones apicales ha demostrado provocar CA; 2009.
menos inflamación en comparación con
amalgama y otros materiales.20 5. Gutmann JL. Surgical endodontics: past,
present, and future. Endodontic Topics.
La regeneración tisular guiada (GTR) con 2014; 30: p. 29–43.
el uso de membranas de barrera y / o injertos 6. Dohyun Kim HKTNTCYCYLaEK. Influence
óseos se ha utilizado con éxito en diferentes of Size and Volume of Periapical Lesions
técnicas quirúrgicas para potenciar la forma- on the Outcome of Endodontic Micro-
ción de nuevos tejidos y del defecto creado surgery: 3-Dimensional Analysis Using
por la lesión y por la técnica quirúrgicas, las ra- Cone-beam Computed Tomography.
zones para el uso de técnicas de regeneración Journal of Endodontics. 2016; 42(8): p.
en la cirugía periapical son acelerar la cicatriza- 1196-1201.
ción periapical y permitir la cicatrización en si-
tuaciones clínicas comprometidas como lesio- 7. Peter Z. Tawil DA. Periapical Microsur-
nes periapicales grandes mayor de 10 mm.21, 22 gery: Can Ultrasonic Root-end Prepa-
rations Clinically Create or Propagate
Dentinal Defects? J Endod 42:1472–1475.
Cuidados postoperatorios 2016; 42(10): p. 1472-1475.
Después de realizar un curetaje apical, una 8. Syngcuk Kim GPRAR. Atlas de Microci-
apicectomía o una obturación retroapical, a rugia en endodoncia Madrid: Ripano;
las pocas horas se presenta un proceso ede- 2009.
matoso inflamatorio del área comprometida
9. Stephen Cohen KMH. Vías de la pulpa Es-
en una extensión que guarda relación con la
paña: Elsevier España,; 2011.
amplitud de la intervención y del tamaño del
proceso patológico periapical, es importan- 10. Thomas von Arx MPaSJ. Prognostic Fac-
te advertir al paciente de esta situación para tors in Apical Surgery with Root-end
que no se preocupe, para evitar un edema Filling: A Meta-analysis. Journal of Endo-
amplio se debe decir al paciente que coloque dontics. 2010; 36(6): p. 957–973.
una bolsa de hielo por 24 horas aplicándola 11. Louis Lin JSFSaKL. Periapical Surgery of
con intervalos de 20 minutos, recomendarle Mandibular Posterior Teeth: Anatomical
alimentación líquida las primeras 24 horas y and Surgical Considerations. Journal of
blanda a las 48 horas, como medida profilác- Endodontics. 1983; 9(11): p. 496-501.
tica podemos medicar antibiótico comple-
mentando con antiinflamatorio y finalmente 12. Mireia Serrano-Giménez ASTCGE. Prog-
al cuarto días se retiran las suturas.20 nostic factors on periapical surgery: A
systematic review. Med Oral Patol Oral
282 principio básicos de endodoncia clínica

Cir Bucal. 2015 Nov; 1(20): p. 715-722. 18. Richard A. Rubinstein SK. Long-Term Fol-
low-Up of Cases Considered Healed One
13. M. M. Gagliani FGMG&LS. Periapical
Year After Apical Microsurgery. Journal
resurgery versus periapical surgery: a
of Endodontics. 2002; 28(5): p. 378-383.
5-year longitudinal comparison. Interna-
tional Endodontic Journal. 2005; 38: p. 19. T. Fahey NOTW&DCS. Surgical endodon-
320-327. tics: a reviewof current best practice.
Oral Surgery. 2011; 4: p. 97-104.
14. Michael M. Bornstein RLPSaTvA. Com-
parison of Periapical Radiography and 20. Silvio Taschieri MDFLFIPSC. Does the
Limited Cone-Beam Computed Tomog- Papilla Preservation Flap Technique In-
raphy in Mandibular Molars for Analysis duce Soft Tissue Modifications over
of Anatomical Landmarks before Apical Time in Endodontic Surgery Procedures?
Surgery. Journal of endodontic. 2011; Journal of Endodontics. 2016; 42(8): p.
37(2): p. 151-157. 1191-1195.
15. T. von Arx RGS&FRT. Apical surgery: en- 21. Martinez HV. Terapia Pulpar en endo-
doscopic findings at the resection level doncia. 1st ed. Madrid,España: Ripano;
of 168 consecutively treated roots. In- 2012.
ternational Endodontic Journal. 2011;
22. Pedro Felício Estrada Bernabé JEGFLTÂ-
44: p. 290-302. CMJMCSLMJNJAOFaED. Histologic eval-
16. Thomas von Arx SFMJSHaMMB. Eval- uation of the use of membrane, bone
uation of New Cone-beam Computed graft, and MTA in apical surgery. Oral
Tomographic Criteria for Radiographic Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Healing Evaluation after Apical Surgery: Endod. 2010; 109: p. 309-314.
Assessment of Repeatability and Repro-
23. Alba Sánchez-Torres MÁSGCGE. Mate-
ducibility. Journal of Endodontic. 2016;
rials and prognostic factors of bone re-
42(2): p. 236-242.
generation in periapical surgery: A sys-
17. Silvio Taschieri TWITMBaMDF. Magnify- tematic review. Med Oral Patol Oral Cir
ing loupes versus surgical microscope in Bucal. 2014 Jul; 1(19): p. 419-425.
endodontic surgery: A four-year retro-
spective studyaej_309 78.80. Australian
Endodontic Journal. 2013; 39: p. 78-80.
26. Relación endodoncia y periodoncia

Edgar Ernesto Murillo González


Hilda Patricia Cholico Rodríguez
Mario Bernal Llamas

La existencia simultanea de los problemas sultantes de la acumulación de placa en las


pulpares y periodontales pueden complicar superficies dentales externas y sus síntomas
el diagnóstico y el plan de tratamiento ade- están confinados a la encía marginal.
más de afectar la secuencia de la atención, Cuando un órgano dental es afectado
el diagnóstico correcto de los diversos tras- por ambas lesiones la periodontal y la endo-
tornos que afectan al periodonto y la pul- dóntica se denomina lesión endodóntica-pe-
pa, es fundamental para excluir tratamien- riodontal verdadera, esto implica que una
tos innecesarios e incluso perjudiciales, es lesión es la causa de la otra.1
por ello el clínico debe estar familiarizado Las patologías pulpares y su extensión al
con la patogenia de ambas enfermedades periodonto provocan una periodontitis loca-
y emplear los medios diagnósticos adecua- lizada que puede llegar a extenderse a la ca-
dos. vidad oral, por lo contrario las afecciones pe-
El hecho de que el periodonto esté ana- riodontales y su extensión tienen muy poco
tómicamente interrelacionado con la pulpa efecto a corto plazo sobre la pulpa dental.
dental crea vías de intercambio de elemen- Las relaciones entre las enfermedades pul-
tos nocivos entre los dos compartimientos pares y periodontales ocurren a través de
tisulares cuando uno o ambos están enfer- últimas conexiones anatómicas y vasculares
mos. existen entre la pulpa y el periodonto.
Los síntomas inflamatorios considerados El tejido pulpar muere por degeneración
típicos de la enfermedad periodontal son: tras numerosas agresiones cómo son restau-
bolsas periodontales, con o sin tumefacción raciones, lesiones químicas y térmicas, trau-
y supuración de la encía marginal, aumento matismos y patología periodontal; Cuando
de movilidad dental y defectos óseos. estos productos de degeneración llegan al
La lesión endodóntica se emplea para periodonto aparecen lesiones de tipo infla-
denotar un proceso inflamatorio de los te- matorio utilizado por pérdida de hueso, mo-
jidos periodontales resultantes de agentes vilidad dental, trayectos fistulosos, lesión
nocivos presentes en el sistema de conduc- perirradicular y bolsa periodontal.
tos y la lesión periodontal es un proceso in- Las posibles vías de comunicación entre
flamatorio en los tejidos periodontales re- la pulpa y el periodonto son vías nerviosas,

283
284 principio básicos de endodoncia clínica

Figura 1.

Vías endodónticas y periodontales. a) Lesiones endodónticas; b) Lesiones periodontales,


existe una progresión de la periodontitis por los conductos laterales al ápice e induce una
lesión endodóntica secundaria; c) Lesión mixta verdadera endodóntica y periodóntica (Imagen
tomada del libro Cohen´s Pathways of the pulp, eleventh edition).

conductos laterales, túbulos dentinarios, Perforación radicular


surco palatogingival, ligamento periodontal, Ocasiona la aparición de una comunicación
hueso alveolar, foramen apical y vías comu- entre el sistema del conducto radicular y el
nes de drenaje vasculolinfático, aunque la ligamento periodontal.
vía de comunicación más directa entre perio- Esta perforación puede ocurrir a causa
donto y pulpa es el foramen apical (Fig. 1).1, 2 de una manipulación excesiva durante la
realización de procedimientos de endodon-
cia, de forma secundaria a una reabsorción
Túbulos dentinarios radicular interna o externa, o bien debido a
Contienen unas extensiones citoplasmá- una caries que invade el piso de la cavidad
ticas y odontoblásticas que van desde los pulpar. En dientes con perforación radicular
odontoblastos de la pulpa y el borde de la el pronóstico depende de factores como su
dentina hasta la unión dentina-esmalte o la localización, el tiempo que ha permaneci-
unión cemento-dentinaria (dentina-cemen- do sin sellado hermético, la habilidad para
to)(Fig. 2). sellar la perforación y la accesibilidad a los
conductos radiculares principales, cuanto
más cerca está la perforación del surco gin-
Surcos palatogingivales gival sobre todo en el tercio coronal o en la
Son anomalías del desarrollo que se locali- región de furcación, mayor es la probabili-
zan en incisivos maxilares superiores; los dad de que aparezca una lesión periodontal
incisivos laterales están afectados más a y que el epitelio gingival migre en dirección
menudo que los incisivos centrales (el 4.4% apical.4
frente al 0.28%, respectivamente). Por regla
general, estos surcos comienzan en la fosa
central, atraviesan el cingulum o cresta ba- Fractura radicular vertical
sal, y luego se extienden en sentido apical Puede producir un efecto de halo alrededor
durante un tramo variable, habitualmente la del diente involucrado. Asimismo, las fractu-
incidencia de surcos palatogingivales oscila ras radiculares de largo tiempo de evolución
entre el 1.9% y el 8.5.3 se asocian con frecuencia a bolsas periodon-
tales profundas, a una destrucción localiza-
relación endodoncia y periodoncia 285
da del hueso alveolar, creando una vía de hacia el periodonto a través del ápice y los
entrada a partir del ligamento periodontal conductos laterales o accesorios, a su vez
adyacente de sustancias irritantes en el sis- favorecerá la formación de una bolsa perio-
tema del conducto radicular (Fig. 2).5 dontal, la pérdida de hueso activando los os-
teoclastos, además alterará la cicatrización
de la herida empeorando la afectación y
Influencia de la patología de la pulpa progresión de la patología periodontal; Ade-
dental sobre el periodonto más los fármacos utilizados en el tratamien-
Patología de la pulpa dental es una causa de to del conducto radicular (concentraciones
enfermedad periodontal, la degeneración elevadas de hidróxido calcio, corticoides,
pulpar provoca la aparición de residuos ne- antibióticos) pueden producir también una
cróticos productos de degradación bacteria- irritación del aparato de sostén periodontal.
na y otras sustancias irritantes tóxicas que Un tratamiento de endodoncia adecuado es
pueden desplazarse hasta el foramen apical, posible curar la patología periodontal de ori-
causar una destrucción apical del tejido pe- gen pulpar.6
riodontal e incluso desplazarse hasta el bor-
de gingival adyacente, cuando la patología
pulpar traspasa los límites del diente, la in- Influencia de la inflamación
flamación se extiende hasta afectar el apa- periodontal sobre la pulpa dental
rato de sostén periodontal; Este proceso in- Desde un punto de vista clínico, es frecuente
flamatorio causa a menudo una disfunción observar una periodontitis avanzada que se
del ligamento periodontal, así como la reab- extienda hacia el foramen apical y provoque
sorción del hueso alveolar, el cemento e in- la aparición de una necrosis pulpar. También
cluso la dentina, si se deja sin tratamiento se se sabe que una infección originada a partir
ha considerado que la infección endodónti- de una bolsa periodontal puede propagarse
ca constituye un factor de riesgo local que a la pulpa a través de los conductos acceso-
acelera la progresión de la periodontitis. rios, delta apicales y túbulos dentinarios ex-
Una infección periapical no solucionada puestos, lo que ocurre sobre todo en la zona
podría favorecer la proliferación de microor- de la furcación y cerca del ápice radicular, la
ganismos patógenos en el interior de la pul- reacción de la pulpa dental también se debe
pa, los productos de la infección saldrían a terapeutas periodontales como raspado o
scaling, alisado o planing radicular.7
Un estudio realizado en animales repor-
tó que el 30% de las raíces donde la pulpa
dental estaba localizada junto a la raíz ex-
puesta a causa de la destrucción periodon-
Figura 2
tal, se observaban pequeños infiltrados de
células inflamatorias, la formación de denti-
na de reparación o bien ambas cosas. Esta
observación sugiere que la presencia de una
capa de cemento intacta es importante para
proteger a la pulpa de los elementos tóxicos
producidos por los microorganismos pre-
sentes en la placa dental.
Los cambios pulpares consisten en infla-
mación crónica, necrosis tisular localizada
  (infarto), fibrosis, disminución del número
Vías de comunicación entre la pulpa dental y el de células, reabsorción, necrosis local por
ligamento periodontal. a) foramen apical, b) conducto coagulación o calcificación distrófica; Asi-
lateral, c) túbulos dentinarios, d) conducto accesorio, e)
un surco radicular o invaginación, f) fractura radicular. mismo, se ha publicado que los conductos
286 principio básicos de endodoncia clínica

de los dientes con patología periodontal aparecen como consecuencia de una infec-
son más estrechos que los de los dientes ción del conducto radicular pueden estar lo-
sin estas enfermedades, todo ello se debe calizados no tan sólo en el ápice, sino que en
a la existencia de un proceso de reparación; ocasiones también se observan a lo largo de
Sin Embargo siempre que esté preservada las caras laterales de la raíz y en las zonas de
la irrigación sanguínea a través del foramen furcación de dientes multirradiculares.
apical, la pulpa dental siempre es capaz de En ocasiones, la presencia de un proceso
soportar las agresiones fisiológicas induci- supurativo puede provocar la aparición de
das por la patología periodontal. un trayecto fistuloso en el espacio del liga-
La estrecha relación existente entre la mento periodontal o bien a través de con-
patología pulpar y la periodontal suele ha- ductos permeables (incluidos el foramen
cerse a un nivel tanto clínico como radiológi- apical y los conductos laterales accesorios).
co, es por ello se debe realizar una recolec- La lesión primaria es un trastorno endo-
ción de datos clínicos relacionados con los dóntico que simplemente se ha manifesta-
trastornos endodónticos y periodontales, a do a través del ligamento periodontal, en
menudo resulta compleja y requiere diver- estos casos por regla general cabe esperar
sos pasos (revisión de la historia médica, una resolución completa del cuadro tras rea-
realización de pruebas de vitalidad pulpar, lizar un tratamiento de endodoncia conven-
sondaje de bolsa y furca determinar movili- cional y no asociado a ningún tipo de trata-
dad dental y un examen radiográfico). miento periodontal (Fig. 3).9
Debemos considerar las principales vías
anatómicas que pueden actuar como vías
de comunicación en el intercambio de pro- Lesiones endodónticas primarias con
ductos inflamatorios y bacterias entre la pul- afectación secundaria del periodonto
pa y el periodonto (y viceversa): conductos Cuando no se hace el tratamiento de una
laterales/accesorios que nacen del conduc- lesión de origen endodóntico, por regla ge-
tor radicular principal, túbulos dentinarios neral la patología persiste y ocasiona una
abiertos (a veces por agenesia del cemen- destrucción del hueso alveolar periapical
to), presencia de surcos linguales, supresión con progresión hacia la zona interradicu-
del cemento durante los tratamientos pe- lar y posterior aparición de soluciones de
riodontales o restauradores, o pérdida por continuidad en los tejidos blandos y duros
defectos de reabsorción, y fracturas radicu- adyacentes, dado que persiste el drenaje a
lares o dentales.8 través del surco gingival, la acumulación de
cálculo y placa dental en la bolsa purulenta
produce una afectación periodontal. Desde
la perspectiva del diagnóstico, estas lesio-
Clasificación de lesiones endo
y periodontales  
Figura 3. Lesión endodóntica primaria

Lesiones endodónticas primarias A B


Los procesos patológicos que afectan a
la pulpa dental con mayor frecuencia es la
caries dental, los procedimientos de res-
tauración y las lesiones por traumatismos.
Típicamente las lesiones endodónticas pro-
ducen una reabsorción ósea apical y late-
ral, así como una destrucción del aparato
de sostén adyacente al diente no vital. Los
procesos inflamatorios del periodonto que a) Tratamiento endodóntico previo, b) caries extensa.
relación endodoncia y periodoncia 287
nes tienen un conducto radicular necrótico Figura 4. Lesión periodontal primaria.
así como una acumulación de placa dental o  

cálculo.246 A B
La resolución de la lesión endodóntica
primaria y de la lesión periodontal secunda-
ria depende del tratamiento de ambas; Si
únicamente se lleva a cabo el tratamiento
de endodoncia, cabe esperar la curación de
tan sólo una parte de la lesión. a) Paciente con buena higiene oral y múltiples defectos
profundos de recesión gingival; b) Severo defectos de
recesión gingival en un paciente con periodontitis
(Imagen tomada del artículo Root caries: a periodontal
Lesiones periodontales primarias perspective J Periodont Res 2014).
La lesión se establece por una pérdida ósea
de migración apical iniciada en el periodon-
to lateral debida a la patología producida
por la enfermedad periodontal avanzada.11 Lesiones periodontales primarias con
La enfermedad periodontal tiene un ca- afectación endodóntica secundaria
rácter progresivo, comienzan con la infla- El diente con enfermedad periodontal pri-
mación del periodonto marginal y progresa maria y enfermedad endodóntica secunda-
en sentido apical con la destrucción gradual ria tiene bolsas profundas, así como antece-
del hueso crestal que sustenta el diente.12 Es dentes de enfermedad periodontal extensa,
bien conocida la progresión de la enferme- cuando se afecta la pulpa dental, el paciente
dad periodontal hasta la formación de de- informa a menudo de la aparición de un do-
fectos óseos y posterior aparición de signos lor intenso y de signos clínicos de afectación
radiológicos en las caras laterales radicula- pulpar.
res y en zonas de furcación. La pérdida ósea se inicia por una enfer-
Por regla general, las lesiones óseas de medad periodontal avanzada que, como
origen periodontal se asocian a movilidad consecuencia de su gravedad, produce una
del diente y a una respuesta positiva de los afectación pulpar resultante en una necrosis
dientes afectados en las pruebas de vitali- pulpar.
dad. Por otra parte, habitualmente una ex- El pronóstico depende de la continua-
ploración periodontal meticulosa revela la ción del tratamiento periodontal posterior
formación de una bolsa de base amplia así al tratamiento de endodoncia.
como una acumulación de placa dental y cál- Los cambios que esta enfermedad pe-
culo; El pronóstico de los dientes afectados riodontal puede causar sobre la pulpa son
por una periodontitis empeora a medida los siguientes: calcificación pulpar (52.62%)
que progresan la enfermedad y la destruc- y la necrosis parcial (52.62%), la inflamación
ción periodontal y el tratamiento depende se encontró en el 47.38% de los casos, varió
de la extensión de la periodontitis (Fig. 4).8 de leve a severa, se observó necrosis en el
Dado que la periodontitis crónica suele 26.32% de los casos y se observó fibrosis y
ser un proceso generalizado, es frecuente edema pulpar en el 36.84% de los casos.14
encontrar defectos óseos en diferentes zo- Por tanto, la dirección del tratamiento
nas de la dentición, especialmente en los exige diferentes fases; en primer lugar el
sextantes posteriores. objetivo es controlar y tratar la enfermedad
Esto puede constituir un dato importan- periodontal y secundariamente se inicia el
te en el diagnóstico de posibles problemas tratamiento de los conductos radiculares
endodónticos, si intenta diagnosticar un de- con el fin de favorecer en lo posible el con-
fecto localizado de origen desconocido, co- trol de la regeneración.15
mience la exploración sondando al azar en
diferentes puntos de toda la dentición.246, 13
288 principio básicos de endodoncia clínica

Lesiones mixtas verdaderas o lesiones Lesiones pulpares y periodontales


verdaderamente combinadas simultáneas
Estas lesiones ocurren con menor frecuen- Lesiones que reflejan la presencia de dos
cia cuando a un diente con enfermedad pe- entidades (lesión endodóntica y lesión pe-
riodontal se le añade simultáneamente una riodontal)1 y evidencia clínica de que una
enfermedad pulpoperiapical debida a una enfermedad haya influido sobre la otra, con
caries o un traumatismo. frecuencia este cuadro no se diagnostica y se
En este tipo de lesiones el paciente pre- hace el tratamiento de tan sólo uno de los
senta grados variables de necrosis pulpar o tejidos enfermos con la esperanza de que el
fracaso de un tratamiento endodóntico, así otro responda de modo favorable. El pronós-
como placa dental, cálculo y periodontitis. tico depende tanto de la eliminación de los
Se define como una patología con las si- factores etiológicos y la prevención de fac-
guientes características clínicas: a) el diente tores que desencadenen ambas patologías.17
afectado no presenta vitalidad pulpar, b)
presencia de una destrucción del aparato
de inserción periodontal desde el surco gin- Manifestaciones de las lesiones
gival hasta el ápice del diente o la zona de pulpares sobre el periodonto
un diente afectado por un conducto lateral marginal
y c) el sondaje muestra una bolsa periodon- Por lo general, el drenaje de un absceso en-
tal en cuyo fondo aparece repentinamente dodóntico hacia el surco sigue, como descri-
una depresión puntual que alcanza incluso be Bergenholtz, uno de los dos siguientes
el ápice (Fig. 5). caminos:
Plan de tratamiento se debe iniciar una a) El proceso supurativo cursa con un tra-
terapéutica multidisciplinar endodóntica y yecto puntual a lo largo del ligamento
periodontal.16 periodontal. Este camino da lugar a una
comunicación pequeña de la fístula con
el surco gingival o en una bolsa periodon-

 
Figura 5. Lesión endodóntica-periodontal verdadera.

a) Vista bucal del diente con recesión gingival de 5 mm, sangrado e inflamación; b) Radiografía que
muestra la destrucción ósea más allá del ápice del diente # 27; c) La radiografía postendodóntica
que muestra una reducción del defecto óseo; d) Se retiró el tejido de granulación; e) Defecto óseo
de tres paredes; f) La radiografía de seguimiento a 14 meses que muestra la resolución del defecto
óseo: g) La presencia de tejidos blandos sanos (imagen tomada de artículo Single-rooted Teeth
with Endo-perio Lesions, JOE 2016).17
relación endodoncia y periodoncia 289
tal. En dientes multirradiculares, el son- Absceso periodontal agudo
daje puede extenderse hacia la zona de El paciente puede desarrollar una hinchazón
la bifurcación radicular. muy marcada, además de los síntomas habi-
b) El proceso inflamatorio puede atravesar tuales de infección aguda, como dolor, fie-
el hueso cortical próximo al ápice y atra- bre y malestar. El proceso diagnóstico suele
vesar los tejidos blandos, incluido el pe- comenzar con una buena radiografía, signos
riostio, drenar más al surco o a la bolsa. importantes: se observa pérdida de hueso
Este tipo de drenaje da lugar a una gran crestal interproximal, lo que indica que es
fístula hacia el surco/bolsa y se puede ob- una lesión de periodontitis, no de origen pul-
servar casi siempre en la cara vestibular par. No se detecta radiotransparencia en los
de los dientes.18 ápices, las respuestas a las pruebas de sensi-
bilidad térmica y eléctrica son normales.
Es importante recalcar que estas lesio- El tratamiento dependerá de las profun-
nes son de origen puramente endodóntico. didades de sondaje, si la pérdida de inserción
Por ello, la realización de un tratamiento de llega hasta el tercio apical, el tratamiento
conductos convencional, que elimine la in- más indicado sería la extracción del diente,
fección del interior del conducto, traerá la si la pérdida alcanza el tercio medio radicu-
reparación de ambas lesiones. lar, se puede optar por la cirugía periodontal
para reducir o eliminar la profundidad de las
bolsas.

Lesiones óseas periodontales Lesiones de periodontitis crónica


que pueden confundirse Las lesiones óseas de la periodontitis crónica
con lesiones óseas de origen a veces se confunden con daños de origen
apical debido a la presencia de un trayecto
pulpar fistuloso supurante. El proceso diagnostico
presenta una bolsa periodontal profunda,
Los defectos periodontales comienzan en pruebas de sensibilidad normal.
el periodonto marginal, e incluso las bolsas
periodontales profundas suelen localizarse
lejos del ápice radicular (Fig. 6).

 
Figura 6. Lesión periodontal primaria simulando una lesión endodóntica

A B C

a) Radiografía del primer molar mandibular que muestra radiolucencia perirradicular y reabsorción
periapical; b y c) Vista bucal y lingual del diente afectado. Notar hinchazón gingival y evidencia de
enfermedad periodontal. A pesar del cuadro clínico y radiográfico, la pulpa respondió normalmente
a pruebas de vitalidad, lo que indica que la radiolucencia, reabsorción e hinchazón gingival son de
origen periodontal (Imagen tomada del artículo Interaction between endodontics and periodontics,
Periodontology 2000, 2017).
290 principio básicos de endodoncia clínica

Reabsorción radicular externa origen pulpar producen hinchazón localiza-


La reabsorción externa cervical inflamatoria da en la encía marginal, a la exploración no
progresiva es una entidad no muy bien co- tiene perdida de inserción en otras regiones,
nocida en cuanto a su etiología y a los me- solo en el diente afectado y a las pruebas de
canismos anatomopatológicos que la hacen sensibilidad son negativas.
progresiva. La principal diferencia entre los abscesos
Los tejidos mineralizados del diente per- agudos periapicales y periodontales radica
manente no se reabsorben habitualmente, en el hecho de que la pérdida de inserción
ya que se encuentran protegidos interior- que se observa en los casos endodónticos
mente por la capa de predentina y de odon- se recupera finalmente, a menudo en el pla-
toblastos, y en la pared externa radicular zo de 1 semana una vez que desaparece la
por el precemento y los cementoblastos. infección y cesa el drenaje las profundida-
Cuando por diferentes situaciones estas ba- des de sondaje se normalizan.256
rreras protectoras no mineralizadas se ven
afectadas, las células multinucleadas coloni-
zan las superficies mineralizadas de dentina
y pueden producir la reabsorción. Una vez
iniciado el proceso patológico, la reabsor-
Diagnóstico diferencial
ción se hace progresiva por la presencia mi- El diagnóstico diferencial de esta patología
crobiana.11 de pérdida ósea alveolar se basa en las prue-
La reabsorción radicular externa que se bas de vitalidad pulpar. Sin embargo, en mu-
produce en el periodonto marginal y no sue- chas de estas condiciones clínicas, el diente
le afectar a la pulpa, es por ello por lo que ya presenta un tratamiento de conductos
adopta una forma dispersa, irregular, que previo. Este hecho hace que se pierda el pri-
afecta a la dentina y rodea al conducto prin- vilegio de la información sobre el estado clí-
cipal.19 nico pulpar, por lo que el ejercicio diagnósti-
co se encuentra limitado.

Lesiones óseas pulpares que Lesiones con pérdida ósea alveolar


Pérdida ósea alveolar por necrosis pulpar
pueden confundirse con y/o fracaso del tratamiento endodóntico.
lesiones óseas de origen La patología periapical puede instaurar-
se en condiciones de necrosis pulpar o ins-
periodontal taurarse o ser refractaria al tratamiento de
conductos radiculares. Cuando es ocasio-
Lesiones laterales o de la bifurcación nada por una necrosis pulpar, el tratamien-
sin pérdida de Inserción to de los conductos ofrece un pronóstico
Las lesiones periapicales (perirradiculares) elevado de regeneración/curación de la pa-
pueden crecer bastante y acercarse al hue- tología periapical.21 Cuando la patología pe-
so crestal. Su aspecto en las radiografías es riapical viene asociada a un tratamiento de
similar al de las lesiones periodontales con conductos ya realizado, el clínico deberá
pérdida ósea avanzada, debida especialmen- evaluar y tratar de identificar las posibles
te a la de hueso crestal o de la bifurcación, causas de fracaso del mismo para elaborar
sin embargo no tienen perdida de inserción un pronóstico y alternativas de tratamiento
el sondaje es normal menos de 3 mm. predecible, ya sea retratamiento de conduc-
tos, retratamiento quirúrgico (cirugía endo-
dóntica) o extracción.
Absceso periapical agudo
Algunos abscesos periapicales agudos de
relación endodoncia y periodoncia 291
Pérdida ósea alveolar por perforación del diente. Estos defectos son normalmente
radicular de 1-2 mm de grosor con un surco normal a
La perforación puede producirse en las pa- ambos lados.
redes laterales de la raíz o en el suelo de la
bifurcación radicular en un diente multirra- Los signos radiográficos:
dicular, cuando el tratamiento de este acci- • Separación franca de los fragmentos.
dente es ineficaz, se produce una reacción • Líneas de fracturas radiolúcidas, depen-
inflamatoria que ocasiona una pérdida ósea diendo de la orientación del plano o de la
en el lugar de la perforación. fractura con respecto al rayo.
La patología puede manifestarse como • Signos radioopacos, el material radioo-
una lesión en la bifurcación, una pérdida paco puede introducirse dentro de la
ósea lateral o simplemente como un sonda- fractura.
je puntual en la encía marginal. • Halo de radiolucidez apical, en especial
El diagnóstico puede basarse en la apa- en aquellas situaciones en que la fractura
rición de un dolor o sangrado repentino du- incluye a ambas superficies, quedan defi-
rante la preparación del conducto radicular nidas como en gota de lágrima.
o la preparación del espacio para el poste, • Lesiones óseas con apariencia periodon-
el tratamiento es visualizar la perforación y tal, en especial las fracturas que incluyen
sellado de la misma con un material biocom- la corona del diente, se presenta una
patible.22 imagen de ensanchamiento periodontal
de espesor variable.
• Material de restauración que queda hol-
Pérdida ósea alveolar por reabsorción gado de su posición inicial.
radicular
Tanto la reabsorción interna inflamatoria
como la externa inflamatoria y la cervical in- Pérdida ósea alveolar por fractura
vasiva pueden cursar con una pérdida ósea radicular horizontal
alveolar asociada a su patología. El pronósti- La fractura radicular horizontal también
co del diente y la curación de la pérdida ósea puede presentar una pérdida ósea alveolar
alveolar dependerán del tipo de reabsorción cuando las circunstancias clínicas hagan que
radicular y de las opciones de tratamiento el tejido de reparación entre los fragmen-
para cada una de estas situaciones clínicas.19 tos coronal y apical sea del tipo de granula-
ción,24 o bien en el infrecuente supuesto de
que el fragmento apical curse con patología
Pérdida ósea alveolar por fractura apical.23
radicular vertical
La fractura radicular vertical produce una
pérdida ósea alveolar que viene determi- Pérdida ósea alveolar por patología
nada por el trayecto de la misma fractura. no odontogénica
Cuando el diente presenta un tratamiento Si bien, afortunadamente no es una situa-
previo de conductos su diagnóstico resulta ción frecuente, el clínico debe tener siempre
complicado y muchas veces es necesaria la presente que la patología tumoral puede
visualización directa de la fractura vertical presentarse en forma de una lesión pérdida
para confirmar el diagnóstico y establecer ósea de apariencia similar a una lesión pe-
un plan de tratamiento.23 riapical. Las maniobras de vitalidad pulpar
A la inspección clínica la pérdida ósea con respuesta positiva unida a la aparición
producida por una inflamación crónica a lo de una imagen periapical radiolúcida deben
largo de la línea de la fractura lleva al desa- alertar sobre la posible presencia de una pa-
rrollo de una bolsa periodontal que se ex- tología tumoral (Fig. 7).25
tiende desde el surco gingival hacia el ápice
292 principio básicos de endodoncia clínica

Figura 7.
 

A  B 

A) Fractura vertical, B) Quiste periodontal lateral

Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre enfermedad pulpar y la periodontal


Enfermedad pulpar Enfermedad periodontal

Clínica
Causas Infección de la pulpa Infección periodontal
Vitalidad No vital Vital
Restauración Profunda o extensa Sin relación

Placa/cálculo Sin relación Causa primaria


Inflamación Aguda Crónica
Bolsas Única, estrecha Múltiples, ensanchamiento coronal
Traumatismos Primarios o secundarios Son un factor contribuyente
Radiologia
Patrón Localizado Generalizado
Pérdida de hueso Más ancho apicalmente Ensanchamiento coronal

Periapical Radiolúcido A menudo sin relación


Pérdida de hueso No Sí
vertical
Histopatología
Epitelio de inserción Ausencia de migración apical Presencia de migración apical

Tejidos de granulación Apical (mínimos) Coronal (mayores)

Encías Normal Cierto grado de recesión

Terapia Tratamiento del conducto Tratamiento periodontal


radicular
relación endodoncia y periodoncia 293
Alternativas de tratamiento Bibliografía
Los tratamientos alternativos son a menudo 1. Kenneth M. Hargreaves, Louis H. Ber-
técnicas de resección o regeneración. Las man. Cohen’s Pathways of the Pulp. Ele-
técnicas de resección se centran en eliminar venth Edition ed. Canada: Elsevier; 2016.
los dientes o las raíces enfermas; en cambio, 2. PV Abbott, J.Castro Salgado. Strategies
las técnicas de regeneración tienen como for the endodontic management of con-
objetivo recuperar las estructuras biológicas current endodontic and periodontal dis-
perdidas. eases. Australian Dental Journal. 2009;
Asimismo, los injertos óseos utilizando 54(1): p. 70-85.
técnicas de regeneración de hueso y tejidos 3. Withers, Brunsvold M, Killoy W, Rahe
son formas para restablecer las estructuras A. The relationship of palato-gingival
biológicas perdidas durante la enfermedad. grooves to localized periodontal dis-
Para favorecer la cicatrización ósea des- ease. Journal of Periodontology. 1981;:
pués de la cirugía endodóntica se han utili- p. 52-41.
zado los conceptos de regeneración tisular 4. Belk CE Gutmann JL. Perspectives, con-
guiada (GTR, Guided tissue regeneration) troversies, and directives on pulpal-peri-
la barrera de la GTR impide el contacto del odontal relationship. Journal of the Ca-
tejido conjuntivo con las paredes óseas del nadian Dental Association. 1900; 56: p.
defecto, con lo que se protege así el coágulo 1013.
sanguíneo subyacente y se estabiliza la heri- 5. Pitts DL, Natkin E. Diagnosis and treat-
da y regeneración ósea guiada (GBR, Guided ment of vertical root fractures. Journal
bone regeneration).26 of Endodontics. 1983;(9): p. 338.
La comprensión de la interacción entre 6. Miyashita H, Bergenholtz G, Grondahl
la endodoncia y la periodoncia es de crucial K, Wennstrom JL. Impact of endodontic
importancia para el clínico debido a los retos conditions on marginal bone loss. Jour-
frecuentemente encontrados en la evalua- nal of Periodontology. 1998;(69): p. 158
ción, el diagnóstico, el tratamiento y el pro- 7. PH Guldener. The relationship between
nóstico de las enfermedades combinadas periodontal and pulpal disease. Interna-
endodónticas-periodontales. tional Endodontic Journal. 1985;(18): p.
Los factores etiológicos (como los mi- 41.
croorganismos), así como los factores con- 8. James L. Gutmann, Paul E. Lovdahl. So-
tribuyentes (como el traumatismo, las reab- lución de problemas en endodoncia.
sorciones radiculares, las perforaciones, las Prevención, identificación y tratamien-
fracturas y las malformaciones dentales), to. 5th ed. España: ELSEVIER; 2012.
desempeñan un papel en el desarrollo y la 9. Rotstein I, Simon JH.. Diagnosis, progno-
progresión de tales enfermedades. El trata- sis and decision-making in the treatment
miento y el pronóstico de las enfermedades of combined periodontal-endodontic le-
endodóntico-periodontales varían, depen- sions. Periodontology 2000. 2004; 34: p.
diendo de la etiología, patogénesis y reco- 165-203.
nocimiento correcto de cada condición es- 10. Stephen Cohen, Kenneth M. Hargreaves.
pecífica. Por lo tanto, la comprensión de la Vías de la Pulpa. 10th ed. España: ELSE-
interrelación entre las enfermedades endo- VIER; 2011.
dónticas y periodontales mejorará la capaci- 11. Carlos Canalda Sahli, Esteban Brau Agua-
dad del clínico para establecer el diagnóstico dé. Endodoncia Técnicas clínicas y bases
correcto, evaluar el pronóstico de los dien- científicas. 3rd ed. España,: Elsevier ;
tes involucrados y seleccionar un plan de 2014.
tratamiento basado en pruebas biológicas y 12. Pitiphat W, Crohin C, Williams P, et al.
clínicas. En la tabla 1 se observan algunas ca- Use of preexisting radiographs for as-
racterísticas de cada patología que pueden sessing periodontal disease in epidemi-
ayudar al clínico a establecer un diagnóstico. ologic studies. Journal of Public Health
294 principio básicos de endodoncia clínica

Dentistry. 2004; 64: p. 223-230. 23. Cohenca N, Simon JH, Mathur A, Malfaz
13. Bignozzi I, Crea A, Capri D, Littarru C, JM.. Clinical indications for digital imag-
Lajolo C, Tatakis DN. Root caries: a peri- ing in dento-alveolar trauma. Part 2: root
odontal perspective. Journal of Peri- resorption. Dental Traumatology. 2007;
odontal Research. 2014 ; 49: p. 143–163 23: p. 105-113.
14. Gautam, Galgali, Sheethal, Priya.. Pul- 24. Andreasen JO, Andreasen FM, Mejíre
pal changes associated with advanced I, Cvek M. Healing of 400 intraalveolar
periodontal disease: A histopathological root fractures. 1. Effect of pre-injury and
study. Journal of Oral and Maxillofacial injury factors such as sex, age, stage of
Pathology. 2017; 21(1): p. 58-63. root development, fracture type, loca-
15. Chen SY, Wang HL, Glickman Ghealing. tion of fracture and severity of disloca-
The influence of endodontic treatment tion. Dental Traumatology. 2004; 20: p.
upon periodontal wound. Journal of 192-202.
Clinical Periodontology. 1997; 24(7): p. 25. Gondak RO, Rocha AC, Neves Campos
449-456. JG, Vargas PA, de Almeida OP, Lopes
16. Ritu Sharma, Vivek Hegde, M Siddharth, MA, Santos-Silva AR. Unicystic amelo-
Rashmi Hegde, Gunsha Manchanda, and blastoma mimicking apical periodonti-
Pratul Agarwal.. Endodontic-periodon- tis: a case series. Journal of Endodon-
tal microsurgery for combined end- tics. 2013; 39: p. 145-148.
odontic-periodontal lesions: An over- 26. S, Garrett.Periodontal regeneration
view. Journal of conservative Dentistry. around natural teeth. Annals of Perio-
2014; 17(6): p. 510–516. dontology. 1996; 1: p. 621.
17. Alexandre Pico-Blanco, Pablo Caste-
lo-Baz.. Saving Single-rooted Teeth with
Combined Endodontic-periodontal Le-
sions. Journal of Endodontics. 2016 De-
cember; 42(12): p. 1859–1864.
18. Jan Lindhe, Niklaus P. Lang, Thorkild
Karring.. Periodontología Clínica e Im-
plantología Odontológica. 5th ed. Espa-
ña: Panamericana; 2005.
19. Fuss Z, Tsesis I, Lin S.. Root resorption—
diagnosis, classification and treatment
choices based on stimulation factors.
Dental Traumatology. 2003; 19: p. 175-
182.
20. Zehnder M, Gold SI, Hasselgren G.
Pathologic interactions in pulpal and
periodontal tissues. Journal of Clinical
Periodontology. 2002; 29: p. 663-671.
21. Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic
treatment outcomes in a large patient
population in the USA: an epidemiolog-
ical study. Journal of Endodontics. 2004;
30: p. 846-850.
22. Lee SJ, Monsef M, Torabinejad M. Seal-
ing ability of mineral trioxide aggregate
for repair of lateral root perforation.
Journal of Endodontics. 1993; 19: p. 541-
544.
relación endodoncia y periodoncia 295
Principios básicos en endodoncia clínica se
terminó de editar en noviembre de 2018 en
el despacho de diseño editorial de Libros del
Arrayán, Codorniz 1579, Col. Tepopote Oeste,
Guadalajara Jalisco.

Cuidaron la edición Katia Alcalá Barbosa y


Miguel Ángel Serrano

296

También podría gustarte