HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL

Fecha:

DATOS GENERALES

Nombre del paciente:________________________________________________

Edad: ____ años Sexo: (M) (F) Fecha de nacimiento:

______________
Estado Civil: ________________ Escolaridad:____________________
Ocupación:________________________

Teléfono:________________________________________
E-mal:__________________________________________
Motivo de consulta:

ANTECEDENTES salud / enfermedad

 PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: ( ) Estreñimiento: ( ) Gastritis: ( ) Úlcera: ( ) Náusea: ( ) Pirosis: ( )
Vómito: ( )

Padece alguna enfermedad diagnosticada:__________________________

 
Toma algún medicamento:_____________________ Cuál:________________
 
Dosis: ______ Desde cuándo:____________

Le han practicado alguna cirugía: ______

Toma: Laxantes ( ) Diuréticos ( ) Antiácidos ( ) Analgésicos ocasional ( )

ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad: ( ) Diabetes: ( ) HTA: ( ) Cáncer: ( ) Dislipidemias: ( ) ECV: (
)

ASPECTOS GINECOLÓGICOS
 Embarazo actual SÍ □ NO
Anticonceptivos orales: SÍ □ NO □
¿Cuál? _____________________________________________________________
Dosis __________________________
 

ESTILO DE VIDA
 
Ejercicio __________________
Frecuencia:______________
Duración _____________ ¿Cuándo inició? ______________
Actividad:
 Muy ligera             Ligera                 Moderada             Intensa        

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café: _________

Indicadores dietéticos
 Cuántas comidas hace al día: __________ 
 
  Comidas en casa Comidas fuera Horario de comidas
Entre semana  
Fin de semana
¿Quién prepara sus alimentos?: ___________________
 ¿Come entre comidas? ______ ¿Qué?
________________________________________
 
Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o
actividad)
 SÍ ( ) NO ( ) Por qué ___________________________ Cómo
__________________

Apetito: Bueno: ( ) Malo: ( ) Regular: ( )

 ¿A qué hora tiene más hambre?
 Alimentos preferidos:
Alimentos que no le agradan / no acostumbra:
 
Es alérgico o intolerante a algún alimento: Sí ( ) No ( )
 
Toma algún suplemento / complemento: Sí ( ) No ( ) Cuál:
_____________________ Dosis: __________ Por qué
___________________________

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: Sí ( ) No ( )

Agrega sal a la comida ya preparada: Sí ( ) No ( )
 
¿Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida?:
 Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla Otros _________
 
¿Ha llevado alguna dieta especial? ¿Cuántas?    
 ¿Qué tipo de dieta? ¿Hace cuánto?
¿Por cuánto tiempo? ______________ ¿Por qué razón?__________________________
______________
Obtuvo los resultados esperados:   
¿Cuántos litros de agua consume al día? _______

Kilocalorías:

% Kcal Gr
CH
PROT
LIP

Carne Leche Fruta Verdura Cereales Legum Azúcar Grasa Agua

.

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS.    
 
MEDICIÓN DATO
Peso actual (kg)
Talla(m)
CIRCUNFERENCIAS
cintura (cm)
cadera (cm)
Muneca (cm)
Brazo (cm)
Abdomen (cm)
 HOJA DE SEGUIMIENTO

FECHA PESO TALLA CINTURA CADERA

EVALUACIÓN