Hindawi

Investigación y manejo del dolor

Volumen 2018, artículo ID 1572037, 9 páginas
https://doi.org/10.1155/2018/1572037

Estudio clínico
Evaluación funcional del sistema estomatognático, después del tratamiento de
pacientes edéntulos, con diferentes métodos para establecer la relación céntrica

Aleksandra Nitecka-Buchta, Thomas Proba, Paulina Proba, Kamil Stefański y Stefan Baron

Departamento de Trastornos Temporomandibulares, Unidad SMDZ en Zabrze, SUM en Katowice, 2 Traugutta Sq., 41-800 Zabrze, Polonia

La correspondencia debe dirigirse a Aleksandra Nitecka-Buchta; aleksandra.nitecka@sum.edu.pl

Recibido el 15 de noviembre de 2017; Aceptado el 20 de diciembre de 2017; Publicado 4 febrero 2018

Editor académico: Mieszko Wieckiewicz

Copyright © 2018 Aleksandra Nitecka-Buchta et al. , es un artículo de acceso abierto distribuido bajo la licencia de atribución de Creative Commons, que permite el uso,
distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que el trabajo original se cite correctamente.

El estudio compara las experiencias subjetivas de los pacientes que usan dentaduras postizas completas. Se realizaron dos métodos diferentes para determinar una relación
céntrica: el método tradicional que utiliza bordes oclusales de cera y el método de Gerber, basado en trazados de arcos góticos. Se evaluó la tasa de éxito de establecer una
relación céntrica en ambos métodos (rentgenodiagnostics). También se evaluó la influencia del método utilizado para obtener la relación céntrica sobre el sistema
estomatognático de los pacientes (centralización del cóndilo, dolor). Se obtuvieron mejores resultados en el método de trazado de arco gótico. Antes de cada tratamiento
protésico de pacientes desdentados, es necesario un análisis funcional de la ATM. La falta de relación céntrica, en un paciente de adaptación a largo plazo, no conduce a
síntomas de TTM. , esta prueba está registrada con NCT03343015.

1. Introducción El tono muscular y el establecimiento de relaciones adecuadas en las articulaciones

En el campo del desarrollo intensivo de las técnicas dentales, el fresado de
bloques acabados de cobalto-cromo o circonio ha suplantado casi por completo la
fabricación de coronas y puentes fundidos. Con dentaduras postizas removibles,
el progreso solo se aplica a la estructura de metal fundido. Los métodos de
fabricación de dentaduras postizas completas y los métodos de registro de
mordida no han cambiado hasta ahora. En el caso de las prótesis parciales
removibles, la mayoría de las veces registramos la oclusión adaptada, mientras
que todos los componentes del registro de mordida solo se utilizan en algunos
casos de dientes perdidos. La determinación de la oclusión (muchas veces con la
intención de aumentar la dimensión vertical) es encontrar todo desde cero, lo que
en la literatura es la llamada “experiencia del médico” [1]. , El asunto a menudo se
complica por la contracción unilateral del músculo masetero que cambia la
posición de reposo de la mandíbula, lo que a menudo hace imposible determinar
la relación central [2]. En estos casos, un tratamiento preprotésico, con el objetivo
de eliminar los dolores de cabeza, restableciendo el equilibrio.
temporomandibulares (ATM) parece razonable [3, 4].
En situaciones oclusales complicadas, los dentistas suelen confiar en los
sentimientos subjetivos de los pacientes. Las férulas oclusales se utilizan principalmente
durante el sueño nocturno. Para evaluar adecuadamente el efecto del tratamiento, se
deben realizar imágenes RTG de las articulaciones temporomandibulares. La primera RTG
de las estructuras del TMD debe realizarse antes del tratamiento prostodóntico, con la
posición de la mandíbula, a la que el paciente está acostumbrado. La segunda RTG debe
realizarse después de la terapia con férula, para comparar la posición de los cóndilos en la
ATM [5, 6].
La actividad parafuncional con contactos oclusales prolongados aumenta la
hipertensión del músculo masetero. Como resultado de esta hiperactividad
aparece un dolor de cabeza o dolor de cuello, a menudo mal diagnosticado como
migraña o cefalea tensional. El dolor de la articulación tempo- romandibular y la
mialgia muscular, que son una carga para el paciente, son difíciles de someter a
un tratamiento protésico repetido [7-9]. En el proceso de tratamiento protésico de
pacientes edéntulos, la tarea más importante es establecer la adecuada relación
intraarticular en la ATM. ,mi
2 Investigación y manejo del dolor
Figura 1:, e esquema del método de trazado de arco gótico.
Figura 2:, e esquema del método de llantas oclusales de cera.
Puede producirse el riesgo de un error no deseado, incluso con nuevas tecnologías
asistidas por ordenador [10]. Además, el bruxismo debe con fi rmarse o descartarse,
ya que la oclusión mal reproducida en dentaduras postizas completas puede producir
efectos secundarios iatrogénicos. En pacientes con un alto nivel de estrés, el TTM
relacionado con el músculo se observa con más frecuencia, así como en las mujeres
[11].
Las siguientes son las dos de fi niciones básicas relacionadas con la
función fisiológica del sistema masticatorio [12]:
(yo) Relación maxilo-mandibular (cráneo-mandibular)
Embarcacion: en esta relación, los cóndilos se articulan con la porción
avascular más delgada de sus respectivos discos con el complejo en la
posición anterosuperior contra las pendientes de las eminencias
articulares [13]. , esta posición es independiente del contacto de los
dientes.
Esta posición es clínicamente discernible cuando la mandíbula se
dirige hacia arriba y hacia atrás. Se limita a un movimiento
puramente rotatorio, alrededor del eje horizontal transversal
[14-16].
(ii) Máxima intercuspidación: las cúspides de los dientes de
ambos arcos se interponen completamente con las cúspides de los
dientes del arco opuesto, a veces denominado como el mejor ajuste de
los dientes en la posición de 0 mm a aproximadamente 1 mm anterior
desde el vértice del trazado, la llamada punta de flecha trazadora. Para
determinar la relación céntrica, puede utilizar el método de trazados de
arco gótico (Figura 1). La determinación de la relación céntrica con los
bordes oclusales de cera es muy controvertida (Figura 2). Sin embargo,
la dimensión vertical oclusal es cuestionable en ambos métodos [17].
1.1. Objetivo del estudio. , El objetivo del estudio fue determinar, en
retrospectiva, cuál de los métodos de registro de mordida ofrece una mejor
garantía para guiar el cóndilo mandibular a una posición céntrica, en la fosa
mandibular. El estudio también evalúa la influencia de cada método en la
función del sistema estomatognático.
2. Material y métodos
Los pacientes edéntulos fueron inscritos en el estudio en el Departamento de TMD
Zabrze, Polonia y en Zahnarztpraxis en Alemania, retrospectivamente, después de la
terapia prostodóntica. Fueron tratados por dos especialistas, uno en Polonia y otro en
Alemania. Para el estudio, se seleccionaron 72 pacientes, que se dividieron en dos
grupos. 36 personas fueron tratadas con el método de trazado de arco gótico (grupo
I: 23 mujeres con una edad promedio de 58,4) y 36 personas fueron tratadas con el
método de bordes oclusales de cera (grupo II, 18 mujeres con una edad promedio de
61,7 años). En las Figuras 1 y 2 se presenta una distribución precisa de la edad y el
sexo.
Los criterios de inclusión fueron
(1) trastorno temporomandibular (TMD) según
RDC / TMD grupo I y grupo II,
(2) paciente desdentado con dentadura postiza completa,
(3) acuerdo de los pacientes para participar en el estudio.
Los criterios de exclusión fueron
(1) pacientes adictos a drogas analgésicas,
(2) enfermedades neurológicas con dolor de cabeza (migraña y
terrible dolor de cabeza),
(3) trauma en la región de la cabeza y el cuello en los últimos 2 años.
Durante la visita de control (1–1,5 años después de establecer una relación
céntrica), se realizó una evaluación funcional detallada del sistema estoma-
tognático. En la anamnesis, se prestó una atención muy especial a cualquier
síntoma de dolores de cabeza en la región de la cabeza y el cuello en el pasado. Se
realizó examen de los músculos masticatorios: músculos maseteros, músculo del
cuello y músculo del miembro superior. Se suponía que los pacientes con dolor y
dolores de cabeza en el pasado, antes de la terapia prostodóntica, marcarían la
intensidad de este dolor en la Escala Visual Analógica (EVA: 0-10). El dolor severo
se marcó como 10 puntos en la escala EVA y el dolor no se marcó como 0 puntos.
Se midieron el índice anamnésico (IA) y el índice de disfunción (DI), según formas
especiales. El índice anamnésico (IA) según Helkimo se marcó como
(i) A0 (sin síntomas disfuncionales),
(ii) A1 (síntomas disfuncionales medios), (iii) A2
(síntomas disfuncionales graves).
Se utilizó el índice de Helkimo en una versión modi fi cada (Di), y la evaluación
clínica se realizó de la siguiente manera:
(1) Apertura rango: la distancia entre los incisivos centrales
superiores e inferiores durante el movimiento de apertura se midió
con la regla:
0 puntos> 40 mm
1 punto 30–39 mm
5 puntos <30 mm
Investigación y manejo del dolor 3

Mesa 1: Valores de los parámetros descriptivos estimados basales para ambos grupos.

Grupo Valores promedio Desviación estándar SD Min Cuartil1 Mediana Cuartil3 Max Prueba S – W

yo 58,4 11,5 31.0 54,8 59,0 64,8 78,0 < 0,05

II 61,7 11,9 35,0 58,3 64,0 68,5 78,0 > 0,05

p = 0.081 • 2
= 0,906; p = 0.341
20
17
dieciséis 25

12 20
Número

8 14 8 23
13 15

Número
3 4 4 13
4
4 3 10 18 18
2
0
30 40 50 60 70 80 5
Años de edad)
0
Grupo F METRO

yo Género
II
Grupo

Figura 3: Edad y resultado de la prueba de Mann-Whitney: comparación de ambos grupos I yo

y II. II

Figura 4: Género y χ 2 resultados de la prueba, comparación de ambos grupos I y II.

(2) Desviación mandibular durante la apertura: desviación

durante la apertura se midió el movimiento entre la línea media
maxilar y mandibular: p = 0,06

25
0 puntos 2 <mm
22
1 punto 2-5 mm 20

5 puntos> 5 mm 15
Número

23 12

(3) Disfu de ATM 10

2

luxación:
5 8
5

0 puntos 2 <mm
acción observada como clic, bloqueo y 0
1 punto 2-5 mm A0 A1 A2
5 puntos> 5 mm Índice anamnésico (antes del tratamiento)

(4) Dolor de ATM durante la palpación: Grupo

yo
0 — sin dolor
II
1 — dolor palpable
5 — reflejo palpebral Figura 5: Índice anamnésico (IA) en ambos grupos antes del tratamiento
prostodóntico.
(5) Dolor muscular durante la palpación bilateral:

0 — sin dolor
la distribución se verificó con la prueba de Shapiro-Wilk. Los resultados se
1 — dolor palpable
presentaron en la Tabla 1., el resto de los parámetros se expresaron en
5 — reflejo palpebral
escala ordinal (AI, DI y EVA) o escala nominal (sexo, posición de los cóndilos
, la puntuación total de cada paciente osciló entre 0 y 25 puntos, y los pacientes en ATM y diferentes tipos de dolor), y pruebas no paramétricas como Mann-
se clasificaron de la siguiente manera:
Whitney
y se utilizaron pruebas de Chi-cuadrado con corrección de Yates.
0 puntos Di 0 sin disfunción 1–4 puntos Di I disfunción
Designado pags los valores se anotaron en figuras y tablas. El cálculo se
leve 5-9 puntos Di II disfunción moderada 9-25 realizó en archivos de Excel. Estudiante t- la prueba fue
puntos Di III disfunción severa utilizado para variables dependientes ( p < 0,05).

3. Resultados
Los datos recopilados se analizaron con Microsoft Excel. Se realizó un
análisis estadístico. Entre los datos analizados, solo el parámetro de edad se En la Tabla 1 se recogieron los parámetros básicos de edad de los sujetos de ambos grupos.
expresó en escala de cociente. Normal
4 Investigación y manejo del dolor

2.0
p = 0,0018

25

20 1,5 1,5
23

Índice anamnésico
Número

15
11 1.08
19 1.0
10
2
10
5 7
0,5
0
A0 A1 A2
Índice anamnésico (después del tratamiento)
0.0
Antes del tratamiento Después del tratamiento
Grupo Grupo I
yo

II Figura 8: Valores promedio, mínimo y máximo del índice de IA en el grupo I antes y

después de la terapia prostodóntica.
Figura 6: Índice anamnésico (IA) en ambos grupos I y II tras el tratamiento
prostodóntico.
2.0

2 = 14,262; p = 0,0008
•
1,58
1,5
20
1,28
Índice anamnésico
dieciséis
1.0
12 17
Número

18 11
8 8 15
0,5

4 p = 0.054
3
p = 0,0007
0 0.0
Disminución Ningún cambio Incrementar Antes del tratamiento Después del tratamiento

Índice anamnésico Grupo II

Grupo Figura 9: Valores promedio, mínimo y máximo del índice de IA en el grupo II antes y
yo después de la terapia prostodóntica.
II

Figura 7: Cambios en el índice de IA después de la terapia prostodóntica en ambos grupos.

p < 0,0001
20

En la Figura 3, se presentó la edad en ambos grupos y la prueba de 15

15
Mann-Whitney no arrojó una diferencia estadísticamente importante entre el
Número

12
grupo I y el grupo II. , Se probó la comparación de género de los grupos I y II 10

con χ 2 prueba. , no hubo diferencias estadísticamente importantes entre el grupo 13 7 12

10 2
5
I y el grupo II (Figura 4)

1
0
En las Figuras 5 y 6, se presentó una evaluación subjetiva de los pacientes
0 1 2 3
de los síntomas de disfunción con un índice anamnésico (IA), en ambos grupos,
Índice de disfunción (después del tratamiento)
antes y después del tratamiento prostodóntico. La prueba de Mann-Whitney no
arrojó una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo I y el grupo II Grupo

antes del tratamiento Figura 5. Después de la terapia, se observó una diferencia yo

estadísticamente importante (Figura 6) con pags 0,0018. Según la Figura 6, se II

obtuvieron mejores resultados en el grupo I.

Figura 10: Valores del índice DI después de la terapia protésica en el grupo I y el grupo II.

En las Figuras 7-9, se observaron cambios en el parámetro de IA en los grupos I

y II. En el grupo I, se observaron cambios favorables del índice de IA, con pags 0,0007.
En el grupo II, los cambios en el índice de IA no fueron estadísticamente significativos
( pags 0,054); sin embargo, podemos observar una tendencia desfavorable. Una después del tratamiento prostodóntico, se presentó en ambos grupos I y II. Una
diferencia estadísticamente significativa entre los cambios en los valores de IA entre el diferencia estadísticamente significativa entre los valores de DI entre el grupo I y
grupo I y el grupo II se marcó con χ 2 prueba. el grupo II se marcó con χ 2 prueba
< En
( pags las Figuras
0,0001). 10 y 11,
Se observaron índice de
resultados disfunción
más favorables(DI),
en elestablecido
grupo I.
Investigación y manejo del dolor 5

3,0 2 = 4,734; p = 0,030

•

2.5

2.0 2,03
30
Índice de disfunción

27
1,5 25 19

1,11 17
1.0 20

Número
15
0,5

10 9
0.0
Grupo I Grupo II
5

Figura 11: Valores medios del índice DI y valores mínimos y máximos tras la terapia 0
protésica en el grupo I y grupo II. Centralizado Descentralizado

Posicionamiento de los cóndilos mandibulares en ATM (RTG)

- valores acumulados
2 = 7,229; p = 0,065
•
Grupo
19 yo

dieciséis II

13 Figura 13: Evaluación de la centralización de cóndilos en grupo I y grupo II: centralización

12 10
de cóndilos y valores acumulados para descentralización de cóndilos.
11
Número

9
8

4 p = 0,136
3 3
4

12

0
10
Asimetría Depresión Elevación Centralización
8
Posicionamiento de los cóndilos mandibulares en ATM (RTG) 8
6
6
Número

6
75 9
Grupo
45
yo 34
4
II 432
2 2
1
2 1
Figura 12: Evaluación de la centralización de los cóndilos en el grupo I y grupo II.
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Intensidad del dolor en escala EVA (antes del tratamiento)

La evaluación de la posición del cóndilo en las articulaciones temporomandibulares Grupo

(RTG) en ambos grupos se presenta en la Figura 12. Prueba yo

χ 2 indicó el nivel de signi fi cación casi clásico ( pags 0,065). La cantidad II

de cóndilos centralizados en la articulación poromandibular sugiere una

situación favorable en el grupo.
I. Se midió un parámetro adicional: las posiciones de los cóndilos en la articulación
temporomandibular (ATM) que no eran centrales se acumularon en un grupo
(Figura 13). Los resultados obtenidos sugirieron una diferencia estadísticamente
significativa entre el grupo I y el grupo II ( pags 0,030). Se obtuvieron mejores
resultados en la centralización de los cóndilos en el grupo I.
El análisis estadístico también incluyó la evaluación de la intensidad del dolor en la
escala EVA. En las Figuras 14 y 15, se comparan los programas de intensidad del dolor
(en la escala EVA antes y después de la terapia prostodóntica) para ambos grupos. Los
resultados se compararon con la prueba de Mann-Whitney. Antes del tratamiento
prostodóntico, no había diferencias estadísticamente significativas en la intensidad del
dolor entre el grupo I y el grupo II ( pags 0.136) (Figura 14). Después del tratamiento
prostodóntico, una diferencia estadísticamente significativa en
Figura 14: Programa de intensidad del dolor en escala EVA antes del tratamiento
protodóntico: comparación grupo I y grupo II.
se observó intensidad del dolor entre el grupo I y el grupo II
( pags 0,0001). En el grupo I se logró un efecto analgésico favorable (Figura 15). Las
experiencias de dolor subjetivo de los pacientes del grupo I se reconocieron como valores
de EVA más bajos y en el grupo II se reconocieron como valores de EVA más altos (Figura
15).
En la Figura 16 se presentan los horarios de cambios en la intensidad del dolor,
como resultado de la terapia prostodóntica, en ambos grupos. En el grupo I (el método de
trazado de arco gótico), se observó una reducción estadísticamente significativa en la
intensidad del dolor (EVA) ( pags 0,0041). En el grupo II (el método de los bordes de
cera), se marcó un aumento estadísticamente significativo en la intensidad del dolor
(EVA) ( pags 0,0001). ,mi χ 2 la prueba indica estadísticamente
6 Investigación y manejo del dolor

p < 0,0001

12

10

10
8 7 7 7
6
6

Número
9 4

4 3 37
4 2
1 1
2 1

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Intensidad del dolor en escala EVA (después del tratamiento)

Grupo
yo

II

Figura 15: Programa de intensidad del dolor en la escala EVA después del tratamiento prostodóntico: comparación grupo I y grupo II.

2 = 21,976; p < 0,0001

•

30

25 22
26
20
Número

15

10 7
7
5
5 p = 0,0001
5
0 p = 0,0041
Reducción del dolor Sin cambios Dolor
intensi fi cación

Cambios en la intensidad del dolor en la escala EVA

Grupo
yo

II

Figura 16: intensidad del dolor ch < anges en ambos grupos, como resultado de la terapia prostodóntica.

Diferencia significativa en los cambios de intensidad del dolor entre el grupo I y el
grupo II, después del tratamiento ( pags 0,0001).
Sobre la base de los datos recopilados, podemos concluir que se observaron
cambios en la intensidad del dolor en la escala EVA en ambos grupos: el método de
trazado de arco gótico (grupo I) y el método de bordes oclusales de cera (grupo II).
En la mayoría de los casos, el tratamiento protodóntico resultó en una reducción de
las experiencias subjetivas de intensidad del dolor (escala EVA) en los pacientes de
ambos grupos. , la eficacia de la reducción del dolor fue mejor en el grupo I, el
método de trazado de arco gótico. Durante el análisis de la posición del cóndilo en
TMD, la posición céntrica se encontró con más frecuencia en el grupo I, el método
de trazado de arco gótico. El establecimiento de la relación céntrica con el método
de trazado de arco gótico conduce a la posición más posterior de los cóndilos. Sin
embargo, es un tema muy problemático determinar la dimensión vertical oclusal
adecuada en ambos grupos.
4. Discusión
Varios autores han encontrado alteraciones en la relación céntrica (RC)
-intercuspidación máxima (MI) -posición no céntrica de los cóndilos en la ATM
y como un factor de riesgo importante para TMD [14, 18, 19], y otros se han
opuesto a esta teoría [20– 22]. De los resultados obtenidos se puede concluir
que la oclusión fisiológica debe establecerse en la relación céntrica porque
sólo este abordaje garantiza una alta efectividad en la eliminación de factores
que perturban el funcionamiento normal del sistema estomatognático [16, 23].
Para establecer una relación céntrica adecuada, el método de los trazados de
arco gótico debe utilizarse de forma rutinaria porque asegura una mejor
evaluación de la relación céntrica de los cóndilos en la ATM, en comparación
con el método de los bordes oclusales de cera. Sin embargo, el método de los
trazados de arco gótico no garantiza la
Investigación y manejo del dolor 7

Figura 17:, e Radiografías de una posición condilar no concéntrica: dimensión vertical deficiente (posición condilar en oclusión - gammagrafías internas) y una contractura muscular en
la ATM derecha.

Figura 18:, e Radiografías de la ATM y posición condilar no concéntrica: en oclusión de fi ciente dimensión vertical en la ATM derecha (sin espacio entre cóndilo y fosa en la
ATM derecha, espacio articular estrecho).

dimensión vertical oclusal correcta. La evaluación radiográfica de la ATM dimensión en ambos métodos (Figuras 17-19). Los autores recomiendan
(en relación céntrica y en apertura máxima) es necesaria para determinar la encarecidamente este enfoque. Antes de cada tratamiento protésico de pacientes
vertical oclusal adecuada. edéntulos, una evaluación funcional de
8 Investigación y manejo del dolor
Figura 19:, e Radiografías de la ATM con posición condilar no concéntrica: una dimensión vertical oclusal del lado izquierdo excesiva (posición condilar inferior en oclusión - exploración
interna, ATM izquierda).
la ATM y todo el sistema estomatognático son necesarios.
La falta de estas evaluaciones suele ir seguida de un tratamiento sintomático de
los dolores de cabeza en pacientes con TTM. El método de cera oclusal de los
bordes puede incluso empeorar la condición de los pacientes desdentados, con
una tensión no armónica no detectada de los músculos maseteros (Figuras 17 y
18).
5. Conclusión
(1), el método de trazado de arco gótico garantiza una mejor
Evaluación de la relación céntrica de los cóndilos en las articulaciones
temporomandibulares, comparándola con el método de los bordes oclusales de
cera.
(2), el método de los bordes oclusales de cera puede empeorar la
estado del paciente desdentado con una tensión disarmonía
infradiagnosticada de los músculos maseteros.
Conflictos de interés
, Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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