Teràpia Basada en La Mentalizacion - Bleiberg PDF

Efrain
Bleiberg 1

La terapia basada en la mentalización

para adolescentes y familias
Efrain Bleiberg
Profesor de Psiquiatría del Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento del Baylor College of
Medicine. Jefe de Psiquiatría del Texas Children’s Hospital. Analista didáctico y supervisor del Instituto Psicoa-
nalítico Houston-Galveston.
La terapia basada en la mentalización (TBM), es un modelo de tratamiento inicialmente desarrollado y

puesto a prueba en tratamiento de adultos con trastorno límite de la personalidad. El TBM está arraigado en un
marco psicodinámico, en la teoría del apego y sus investigaciones, además de ofrecer un acercamiento a la neuro-
ciencia.
La TBM en adolescentes (TBM-A) se basa sobre la idea de que el problema central en los adolescentes, en
especial los que presentan síntomas de un emergente trastorno límite de la personalidad (TLP), es la vulnerabili-
dad al fallo en su capacidad mentalizadora en determinadas situaciones emocionales e interpersonales. Las prue-
bas apuntan a que esta vulnerabilidad se origina en la combinación de varios factores constitucionales, y las pri-
meras relaciones de apego, que muchas veces se convierten en apegos desorganizados; patrones que son reforza-
dos por experiencias traumáticas, y luego “surge” como TLP en el contexto de los cambios en el neurodesarrollo
en la adolescencia que comprometen la mentalización y la regulación del afecto. Esta vulnerabilidad al fallo en la
mentalización está asociada a la sensibilidad interpersonal, la cual desencadena impulsividad, hiperactivación del
apego, comportamiento coercitivo y no-mentalizador, desregulación del afecto y esfuerzos defensivos para afron-
tar la experiencia de pérdida del control. Estas respuestas, a su vez, tienden a provocar la pérdida de mentaliza-
ción en los demás y de esta manera generar ciclos de no-mentalización coercitivos que mantienen y exacerban la
no-mentalización en los adolescentes.
El TBM-A sitúa a la mentalización en el centro del tratamiento. Tiene como objetivo estimular continua-
mente la mentalización en varios contextos de apego: sesiones de familia, de grupo y sesiones individuales de
psicoterapia.
En estos contextos de apego, los terapeutas se centran el sentido del sí mismo y de la relación del paciente
con otros miembros de su familia, en su capacidad para mentalizar su experiencia del self y de los demás, y en
particular en situaciones en las cuales esta capacidad falla. El objetivo básico del TBM-A es fomentar las habili-
dades que restablecen la mentalización cuando ésta se pierde, y mantenerla cuando se presentan desafíos origi-
nados por las relaciones de apego y las emociones intensas.
El protocolo del TBM-A perfila las competencias que los terapeutas deben demostrar para fomentar la
mentalización en pacientes y familias. Estas competencias se describen como 1) una postura de curiosidad y
desconocimiento o “no saber” (la postura del terapeuta), 2) Un circuito de mentalización en el cual los momen-
tos de impasse en las relaciones interpersonales y las interacciones no mentalizadoras se identifican, se nombran,
se mentalizan y se generalizan, y 3) un espectro de intervenciones que buscan ajustar la intensidad de apego y las
demandas de mentalización hechas por paciente en un momento particular, con su capacidad de mentalizar.
Por lo cual, el TBM-A no hace hincapié en la interpretación de la motivación inconsciente, especialmente
en los adolescentes con TLP, en cambio, fomenta la curiosidad acerca de los estados mentales de los pacientes en
conjunción con lo que subjetivamente sienten en realidad –esto es, tomar conciencia y acercarse a la experiencia
consciente-, y cómo estos estados mentales motivan y explican la conducta de uno mismo y de los demás, y ha-
cen las relaciones más efectivas y comprensivas, permitiendo así que el afecto se entienda más y se maneje mejor.

Palabras clave: mentalización, apego, terapia basada en la mentalización, modos prementalizadores, equivalencia
psíquica, modo hacer de cuenta, modo teleológico, control esforzado de la atención, representación de la expe-
riencia, mentalización automática/implícita, mentalización controlada/explícita, TLP emergente.
AIEDEM: Asociación Internacional Para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización
www.asociacion-‐mentalizacion.com

Tratamiento basado en la mentalización para adolescentes y familias 2
1
Introducción habilidades y actitudes necesarias para res-
Una chica de 17 años que participaba en taurar la capacidad de mentalizar.
un grupo de terapia basada en la mentaliza- En este capítulo:
ción, a quien le fue presentada la noción de 1. Revisaré el proceso de la mentalización, sus
mentalización como la habilidad para aten- componentes y su papel en la autorregula-
der y comprender los estados mentales in- ción y el apego.
tencionales que están en la base de nuestra 2. Examinaré los cambios del desarrollo neu-
conducta, mientras comprendía que se le rológico que tienen impacto en la capaci-
estaba invitando a pensar en cómo accede- dad de mentalización del adolescente y el
mos a la mente –la propia y la de los demás- papel de una mentalización que queda
comentó: “Oh la mente... es un lugar que comprometida debido a la vulnerabilidad
asusta” y añadió: “¡y allí seguro que no te del adolescente, donde a veces se produce
gustaría ir solo!” (J. Allen, 2006). un colapso en la capacidad de adaptación,
Tal grito desde el alma muestra el reto que lleva a la psicopatología, en general, y a
que supone el tratamiento basado en la los trastornos de la personalidad emergen-
mentalización. Si la mente puede ser un lu- tes, en particular.
gar que asusta, probablemente no haya lugar 3. Discutiré los principios, objetivos y carac-
más terrorífico que la mente de un adoles- terísticas fundamentales de la terapia basa-
cente, donde existe una convergencia de da en la mentalización y su aplicación con
cambios en el desarrollo neurológico junto adolescentes (TBM-A) y con familias
con demandas psicosociales y del desarrollo, (TBM-F).
que comprometen la habilidad de mentali-
zar. La terapia basada en la mentalización ¿Qué es la mentalización?
anima a los pacientes a involucrarse en la La mentalización se refiere a la capacidad
mentalización desde varios contextos enfo- de entender e interpretar la conducta humana,
cados en las relaciones: en un contexto cara la propia y la de los demás, basada en estados
a cara en una psicoterapia individual, en el mentales como por ejemplo, pensamientos,
contexto de un grupo de iguales en una te- sentimientos, necesidades, deseos, así como
rapia de grupo, y/o en el contexto de la in- también ideas erróneas, engaños y/o desilu-
teracción de una familia en una terapia fa- siones. Dicha interpretación nos ayuda a ver
miliar, en los cuales se presta continuamen- la conducta y a las personas como seres inten-
te atención a: a) los contextos emocionales y cionales y, hasta cierto punto, predecibles
relacionales específicos en el que la mentali- (Allen, J., et al, 2008; Bateman, A., Fonagy, P.,
zación se vuelve “tan terrorífica” que colap- Luyten, P., 2012). La mentalización es un as-
sa y/o es defensivamente inhibida y a, b) las pecto de la cognición social que yace en lo
nuclear del ser humano, otorgando solidez al
sentido de sí mismo –como agente continuo y
unitario-, y en nuestra habilidad para partici-
1
Artículo original en inglés: Bleiberg, E. (2013) par en interacciones recíprocas, duraderas y
Metalizing-‐Based Treatment with Adolescents and efectivas con otras personas.
Families. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of Centrarse un la experiencia subjetiva y la
North America, 2(2), 295-‐330 intencionalidad –es decir, en la fuerzas diná-
micas que dirigen el comportamiento hu-
Traducción de María Noel Firpo

Efrain Bleiberg 3

mano- es el sello característico del enfoque rística sino una habilidad polifacética, cuya
psicodinámico. El marco de la mentalización funcionalidad y adaptación residen en el equi-
enfatiza, sin embargo, no lo que tenemos en librio flexible entre varias dimensiones del
nuestra a mente, es decir, el contenido de procesamiento de la experiencia. Luyten et al,
nuestros pensamientos y motivaciones, sino identificaron las siguientes cuatro dimensio-
las capacidades y procesos que utilizamos para nes de la mentalización (Figura 1):
acceder e interpretar estados mentales. Al 1. automática/ implícita - controlada/
hacer esto, el concepto de mentalización une explícita
un marco clínico y teórico arraigado en la 2. centrada en lo interno – centrada en lo
tradición psicodinámica y en la teoría del ape- externo
go, con el esfuerzo de la neurociencia para 3. orientada hacia el sí mismo - orientada
aclarar los procesos cerebrales que subyacen a hacia los demás
la capacidad mentalizadora (Frith & Frith, 4. cognitiva – afectiva
2006; Luyten et al, 2012), y a las investigacio-
nes sobre el desarrollo que tienen el objetivo Automática/implícita – controlada/explícita
de documentar las trayectorias que llevan a La dimensión fundamental de la mentali-
una sólida mentalización o a las disfunciones zación es la polaridad de la mentalización
específicas asociadas con condiciones psico- automática/implícita versus la mentalización
patológicas (Fonagy et al, 2002; Allen et al controlada/explícita. La mentalización auto-
2008). Desde esta perspectiva todos los desór- mática (Satpute & Lieberman, 2006) es una
denes psiquiátricos conllevan una mentaliza- forma de proceso paralelo muy rápido e irre-
ción disfuncional, conectada a trastornos en la flexivo que es activado por señales o indicios
experiencia personal y a una capacidad dete- específicos y que requiere poco esfuerzo, aten-
riorada para comprender y relacionarse con ción, conciencia o intención. Esta forma de
otras personas. procesamiento es no-verbal y está codificada
Un conjunto creciente de estudios de como recuerdos implícitos cuya activación
neuroimágenes (Luyten et al, 2012) documen- genera patrones procedimentales fisiológicos,
ta que la mentalización es una capacidad di- motrices, perceptuales y afectivos.
námica, afectada por el estrés y la impulsivi- Por otra parte, la mentalización controla-
dad, particularmente en un contexto de rela- da o explícita supone el proceso secuencial y
ciones de apego. Además, esta capacidad di- relativamente lento de la representación de la
námica no es una habilidad unitaria o caracte- experiencia. Requiere atención, consideración
Figura 1: Dimensiones de la mentalización

y esfuerzo. Los recuerdos del procesamiento

controlado están codificados como recuerdos Cognitiva - afectiva
explícitos que son potencialmente accesibles a Finalmente, una buena mentalización im-
la percepción consciente, y pueden ser verba- plica la integración equilibrada de la cogni-
lizados. La mentalización robusta, adaptable y ción (descrita como “proposiciones de la teo-
equilibrada conlleva un cambio flexible: pasa ría de la mente”, ej.: “Creo que Johnny cogió
de ser predominantemente automática a ser las galletas”), y del afecto (o procesamiento
una mentalización más controlada y viceversa. corporalizado o empático, ej.: “me siento mal
Tal cambio es guiado por la toma de concien- –tú te sientes herido- debido a lo que te he
cia de los estados mentales de los otros y de dicho”) (Baron- Cohen et al, 2008).
uno mismo. Por ejemplo, cuando un hombre
interactúa informal y lúdicamente con su es- Efectos del estrés y la excitación en el
posa, utiliza sentimientos y patrones proce- mentalizar
dimentales automáticos, intuitivos e irreflexi-
Como se ha mencionado antes, un aspec-
vos, sobre él mismo, sobre ella y sobre ambos
to esencial que repercute en la capacidad de
en relación. Al darse cuenta que su mujer se
mantener un equilibrio flexible y adaptable de
ha vuelto inusualmente callada y emocional-
la mentalización es el efecto del estrés y la
mente distante, el comenzará a preguntarse
impulsividad en cada modo del mentalizar. El
qué es lo que va mal y qué le puede estar pa-
estrés y la excitación elevados facilitan la men-
sando por la cabeza a su mujer en ese momen-
talización automática, acompañada de la acti-
to.
vación del sistema de apego, el cual, según
Centrada en lo interno – centrada en lo Bowly (1969; 1977; 1982; 1988) está prepro-
interno gramado para ser “detonado” por el miedo y
por señales internas que avisan del peligro que
Una segunda dimensión en el procesa- amenaza la supervivencia del individuo. La
miento de la mentalización, emerge de las mentalización controlada, por otro lado, es
investigaciones en neuroimagen (Lieberman, facilitada por el incremento de la excitación,
2007), y alude al procesamiento que se centra pero solo hasta un cierto nivel de estrés (el
en los rasgos físicos visibles o acciones de uno punto de quiebre) en cuyo punto la mentali-
mismo o de otras personas, o al proceso de zación controlada se inhibe (Figura 2) (Arns-
imaginarse la experiencia subjetiva interna de ten et al, 1998; 200; Mayes, 2006).
uno mismo y de los demás que es, por defini-
ción, imposible de observar. Sistemas neuronales asociados a la
mentalización
Orientada hacia el sí mismo – orientada hacia
los demás Cada una de las cuatro dimensiones de
la mentalización está relacionada con siste-
La mentalización también incluye un ba- mas neuronales relativamente discretos. Por
lance entre un foco en los estados mentales ejemplo, hay evidencias de estudios con
personales (orientación hacia sí mismo) y un neuroimágenes, que apuntan a dos sistemas
foco en los estados mentales de los demás neuronales diferentes que subyacen a la
(orientación hacia los demás). (Dimaggio et mentalización automática y controlada
al, 2008; Lombardo et al, 2010). (Keysers & Gazolla 2007). La mentalización
automática ha sido asociada a la activación
de la amígdala, ganglios basales, corteza pre-

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Figura 2: Un modelo d e cambio comportamental de la relación entre el estrés y la menta-‐
lización controlada o automática (basado en Luyten et al., 2012)
frontal ventromedial, corteza temporal late- monitoreo de las habilidades mentalizadoras

ral, corteza cingulada dorsal anterior y del individuales del paciente en cada dimen-
sistema de neuronas espejo. Son los circui- sión, particularmente en los contextos espe-
tos cerebrales más primitivos filogenética- cíficos de apego en los cuales la mentaliza-
mente y dependen en gran medida de la in- ción queda comprometida. Por lo cual, la
formación sensorial y del “emparejamiento” evaluación basada en la mentalización pro-
procedimental (experimentar los sentimientos porciona un perfil mentalizador específico
de otras personas o suscitar sentimientos en la como discutiremos más tarde. Los adoles-
otra persona que coinciden con los nuestros). centes, particularmente aquellos con sínto-
Los circuitos cerebrales implicados en la men- mas de un trastorno límite de la personali-
talización controlada incluyen la corteza pre- dad incipiente, suelen presentar un perfil
frontal media, la corteza prefrontal lateral, la mentalizador caracterizado por el predomi-
corteza parietal lateral, la corteza parietal me- nio de suposiciones irreflexivas, rígidas y
dia, el lóbulo temporal medio, y la corteza automáticas, sostenidas con certeza injusti-
cingulada anterior. Esos son circuitos cerebra- ficada acerca de los estados internos de la
les más nuevos filogenéticamente, los cuales propia mente y/o de la mente de los demás,
se apoyan en la información lingüística, cate- demasiado centrado en las características
górica y simbólica, que tienen como objetivo externas de ellos mismos y los otros, en la
generar coherencia representacional o narra- que se destacan estados afectivos abrumado-
tiva (producir historias o categorías que sean res. Este perfil es evidente en un contexto de
coherentes y tengan sentido (Figura 3) (Lie- estrés asociado con el apego, el cual puede
berman, 2006; Uddin et al, 2007). ser rápidamente activado. En tal contexto,
los adolescentes hacen un esfuerzo típica-
La habilidad mentalizadora del paciente mente inexacto y excesivo con el objetivo de
Un aspecto central del tratamiento ba- interpretar los estados mentales de otras
sado en la mentalización es la evaluación y personas –hipermentalización-.

Por ejemplo, una chica de 16 años, al disposición para la afiliación social que va a
darse cuenta de que su terapeuta echó un dirigir las habilidades sociales y cognitivas que
vistazo al reloj para comprobar cuánto constituyen las interacciones humanas (Stern,
tiempo quedaba para terminar la sesión, 2002).
exclamó: “¡Sé que no soportas mis reclamos
y necesidades!”. Al relatar el incidente en El sistema de apego
una sesión de grupo ella “no podía dejar de El sistema de apego, como Bowlby (1969;
pensar” que sus compañeros la considera- 1977; 1982; 1988) señaló, se activa mediante el
ban “repugnante, gorda, con necesidades y miedo, es decir, mediante señales internas que
una imbécil”. han sido asociadas por la evolución a la ame-
Las intervenciones terapéuticas promo- naza de la seguridad y la supervivencia del in-
vidas por el método basado en la mentaliza- dividuo. El estrés asociado a esas señales, tales
ción tienen como objetivo restaurar o pro- como el hambre, el frío, o sonidos fuertes, acti-
mover una mentalización más equilibrada va un patrón de procedimiento de la fisiología,
en contextos específicos de apego y estrés en la motricidad, la vocalización y el afecto que ha
los cuales se pierde el equilibrio, adaptando evolucionado para buscar la disponibilidad de
las intervenciones a las capacidades de men- un cuidador (Bowly, 1977; 1982), junto con la
talización que el paciente muestra en ese experiencia de una “sensación de seguridad” o
momento. “refugio seguro” (Sroufe and Waters, 1977).
Este patrón se asocia con la desactivación del
¿Cómo surge la mentalización?: los estado de estrés que es el resultado de la reac-
precursores del mentalizar ción del cuidador al dar una respuesta que
El desarrollo de la mentalización está es- coincide, que es recíproca, que protege y regula
trechamente asociado al hecho de que el bebé la angustia del niño y sus señales emocionales
está “pre-adapatado” o “pre-dispuesto”, esto (Sroufe, 1996). Este patrón de interacción ge-
es, que está preparado biológicamente para nera un “modelo operativo interno” (Bowlby,
relacionarse socialmente (Emde, 2005), una 1977; 1982) del sí mismo como efectivo y de
los demás como receptivos, que subyace al pa-
Figura 3: Mentalización implícita/automática vs. explícita/controlada

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trón de apego seguro. Cuando el estrés se des- Como cuando se le pregunta a un niño de
activa se activa la exploración y el aprendizaje, tres años qué es lo que su madre quiere por
dando paso a una expectativa procedimental su cumpleaños, y el niño responde sin duda
del infante en tanto eficaz a la hora de suscitar alguna: “una nave espacial”. Es con esa mis-
respuestas tranquilizadoras y protectoras por ma seguridad con la que el mismo niño sim-
parte de cuidadores receptivos. plemente sabría que “hay un monstruo deba-
Investigaciones en la infancia demuestran jo de la cama” a pesar del esfuerzo de sus
que los niños están dispuestos y son capaces padres por tranquilizarle. Esta seguridad in-
de orientarse hacia otros seres humanos dica para él que “lo que está en mi mente” es
(Stern, 1985; 2004), y de reconocer y buscar “lo que es real”.
una relación contingente (causa-efecto) entre Otra ilustración del isomorfismo entre
sus señales emocionales (como el llanto de un “mental” y “real” se encuentra en los adultos
bebé) y el resultado social de esa señal (Ger- que experimentan recuerdos traumáticos co-
gely, 2004). Por ejemplo, cuando un padre mo si se trataran de sentimientos reales, los
responde a los llantos del niño diciendo “cari- cuales son revividos en vez de recordados. La
ño, tienes muchísima hambre” y después pro- joven citada anteriormente que reacciona en-
cede a calmar al bebé y hacerlo sentir mejor, furecidamente cuando su terapeuta mira el
alimentándolo, el bebé está listo para relacio- reloj con la convicción de que “si yo pienso
nar que la respuesta del padre es contingente que odia estar conmigo y desea que me vaya,
–está causada– por su llanto. entonces él realmente odia estar conmigo y
está deseando que me vaya, me está echando”,
Equivalencia psíquica es una asimilación frecuentemente experi-
Esta disposición para buscar un “empare- mentada por pacientes con TLP.
jamiento” contingente y procedimental es un El desarrollo de la mentalización contro-
conductor del primer modo de procesamiento lada/explícita requiere un aporte ambiental
prementalizador: la equivalencia psíquica. En particular dado por un contexto de apego.
la equivalencia psíquica los niños tratan de Como muestra la observación cuidadosa de
provocar un “emparejamiento” en otro ser las interacciones madre-hijo (Tronick,2007;
humano de su estado interno procedimental Sroufe, 2005: Stern, 2004), el cuidador pro-
de afecto y activación fisiológica. Este precur- medio sintoniza con éxito a las señales que le
sor de la mentalización incluye la activación da su hijo un tercio de las veces, un porcentaje
del sistema de neuronas espejo, el cual está probablemente mejor que los que tienen la
implicado en la comprensión -en un sentido mayoría de terapeutas con sus pacientes. La
automático, implícito y corporal-, de las emo- mayoría de cuidadores mantienen una inter-
ciones y acciones de otras personas y en la acción altamente contingente (Moveland and
evocación en otras personas de una compren- Watson, 2002) mediante el uso de señales
sión corporal de nuestras emociones y actos comunicativas tales como el contacto visual y
(Gallese et al, 2004). Esta disposición genera la la exageración (también llamada “marcaje”
convicción de que “lo que siento y percibo” es [Gergerly, 2004]), y un “espejamiento” lige-
lo mismo – está emparejado- a lo que otros ramente distorsionado de las señales afectivas
sienten y perciben. del niño: la imitación exagerada que es obvia
Esta combinación de lo que es el “yo” – en los arrumacos y carantoñas (motherese en
(lo que yo experimento)- y lo que asumo que inglés).
comparto con otros, puede ser encantador.

Estas cualidades de apego parecen facilitar veremos, la mentalización- que debes adquirir
algunas condiciones de desarrollo interrela- para sobrevivir y adaptarte”. Un apego sinto-
cionadas y algunos logros: nizado y contingente parece advertir al niño
1) El mantenimiento de un nivel de activa- de que adquirir información nueva es algo
ción “óptimo”. Este es el punto de activación seguro.
que ni es desmesurado, ni induce a la pelea 3) La adquisición de control voluntario de
(agresión), ni al congelamiento (disociación), la atención: la imitación contingente y remar-
ni a la huida (ansiedad), ni falla al relacionar- cada parece facilitar la llegada simultánea de
se. las estructuras cerebrales subyacentes a la ca-
2) La activación de la atención y el apren- pacidad de dirigir la atención voluntariamente
dizaje: una excitación óptima en la presencia (Fearon y Belsky, 2004). La habilidad para
de una figura de apego reguladora que imita dirigir la atención, a su vez, permite a los ni-
contingentemente en un tono emocional y ños adquirir una perspectiva personal, esto es
acompasado, y marca esta respuesta, activa la que aquello que ven no es necesariamente lo
atención y el aprendizaje (Csibra y Gergely, que otros ven; en cambio, ellos pueden dirigir
2006). Esta activación del aprendizaje, sugie- la atención de otros hacia su propia perspecti-
ren Csibra y Gergely, es una adaptación evo- va, un hito del desarrollo –atención conjunta-
lutiva para la pedagogía, una disposición in- que se consigue normalmente a los 9 meses
terna para adquirir información vital y social (Figura 4). (Baron –Cohen, 2005).
en el contexto de apego. Como Csibra y Ger- 4) El “desacoplamiento” de lo mental y
gely señalan, parecería que el contexto de ape- procedimental y la representación de la ex-
go ha evolucionado para inducir al bebé a periencia: La respuesta contingente de “es-
responder al mensaje: “presta atención, voy a pejamiento” y “marcaje” del cuidador no se
enseñarte unos conocimientos esenciales – presenta a los niños como una copia de su
como ‘hacer y no hacer’, el lenguaje y, como propia respuesta –los padres no lloran como
Figura 4: Modelo del cerebro social d e Baron-‐Cohen

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respuesta al llanto de su bebé-. Esta respues- ción controlada/ explícita y representacio-

ta marcada y contingente capta las claves de nal: la aparición de las habilidades repre-
los estados internos, pero los refleja con una sentacionales genera un modo de procesa-
conducta diferente. Esta respuesta, como miento que permite a los niños jugar con
sugiere Stern (1985), ayuda a los niños a múltiples perspectivas sin experimentar
desacoplar sus estados emocionales internos consecuencias en la realidad sino, en cam-
del comportamiento observable, es decir, bio, como una experiencia completamente
cambia la atención del niño hacia sus pro- desconectada de la realidad. Practicar y
pios estados mentales y los de su cuidador. perfeccionar el procesamiento simbólico/
Asimismo, las conductas son “marcadas”, es representacional podría, de hecho, ser una
decir, exageradas, ralentizadas y suponen de las funciones evolutivas claves del juego
mucho contacto visual y contingente. Este y una razón para su preservación en el
“marcaje” parece decisivo en ayudar a los desarrollo del niño en todas las culturas.
niños a entender que la demostración del Jugar – el “hacer de cuenta”, la suspensión
cuidador refleja más la perspectiva del cui- de la incredulidad- colapsa si alguien pre-
dador en sí, -la representación que se hace gunta a un niño que finge felizmente dispa-
del estado mental del niño-, que los estados rar con su “dedo-pistola”, si el dedo es
mentales propios del cuidador. Este proceso “realmente un dedo o un arma”. El modo
es crucial para permitir al niño interiorizar “hacer de cuenta” no se conecta con lo real,
la representación de su propia experiencia, hasta que se logra una integración funcio-
un proceso que da vida a la afirmación de nal de la mentalización automática con la
Winnicot (1957) de que los bebés se encuen- mentalización controlada.La integración
tran a sí mismos cuando miran a la cara a su funcional de la equivalencia psíquica gene-
madre. Interiorizar el reflejo o representa- rada por la mentalización automática/ pro-
ción de su propia experiencia emocional cedimental/ implícita y el modo hacer de
parece poner en marcha la capacidad del cuenta que resulta de la mentalización con-
infante de representar una experiencia in- trolada/ representacional/ explícita, tiene
terna, es decir, procesar y experimentar los lugar normalmente entre los 3 y 5 años,
pensamientos no como un objeto que existe llevando esta integración de modos pre-
inmutablemente, sino como unos pensa- mentalizadores, a la mentalización. Un pre-
mientos o sentimientos que transmiten una cursor de esta integración es un modo de
perspectiva que puede cambiar, combinarse procesamiento, el modo teleológico, en el
con otros para formar categorías -como una cual los estados mentales no pueden reco-
categoría para abarcar todas las imágenes nocerse necesariamente como compartidos
mentales de diferentes cuidadores-, adquirir sino que solo “cuentan” cuando se expresan
significados y valor simbólico -un pensa- en una conducta abierta y observable, un
miento o estado mental puede representar fenómeno bastante común en una persona-
otros, como una palabra puede describir lidad límite o borderline, por ejemplo, “so-
todo un grupo de objetos o acontecimien- lo siento que me amas si me abrazas”. Es-
tos- y atribuir intenciones, pensamientos y tudios con neuroimagen (Pronin et al,
emociones de otros que podrían ser diferen- 2004) señalan que la activación de ciertas
tes a la de uno mismo (Fonagy et al 2002). regiones de la corteza prefrontal modula e
5) El “modo hacer de cuenta” y el amal- inhibe la disposición automática a la equi-
gamiento de la mentalización automática/ valencia psíquica y la fusión con la expe-
implícita/ procedimental con la mentaliza- riencia.

6) La mentalización propiamente tal es el diagnóstico de un trastorno límite de la

por lo tanto una adquisición del desarrollo personalidad (TLP) en personas mayores de
que abarca un primer (e instantáneo) sis- 18 años.
tema que superpone automáticamente el La aparición de estos síntomas deben ser
self sobre el otro y del otro sobre el self , observados bajo el contexto de alta vulnerabi-
seguido por un segundo sistema, en el que lidad adolescente a los problemas psiquiátri-
pariticipan la corteza prefrontal media y la cos ya al quiebre en la capacidad de adapta-
corteza cingulada anterior, el cual procesa ción. Empezando por el clásico estudio de
información de la propia persona y de los Offer y Offer (1975) sobre chicos adolescen-
demás de forma más controlada, abstracta tes, el cual revelaba que de un cuarto a un
y simbólica, y es accesible a la introspec- tercio de los adolescentes experimentan esta
ción y verbalización, permitiendo conside- etapa como tumultuosa, marcada por la vul-
rar que otros tienen mente con intenciones, nerabilidad a quiebres adaptativos, a tormen-
perspectivas, pensamientos y sentimientos tas emocionales, impulsividad, comporta-
que pueden ser diferentes de los propios mientos autolesivos, estados de ánimo dramá-
(Frith, 2007, Uddin et al, 2007). ticos y rapidamente cambiantes, al sufrimien-
Básicamente, los trastornos psicológi- to generalizado, al deterioro en la competen-
cos pueden ser conceptualizados como fa- cia ara afrontar situaciones difíciles y adaptar-
llas de la mente al representar y mentalizar se, a dificultades con la identidad, conflictos
su propia actividad, y las intenciones y con- con los padres, y cuestionamientos dolorosos
tenidos de ella misma y de los demás. Esto sobre la propia autoestima.
puede ser persistente, como por ejemplo en Estudios epidemiológicos (Angold and
el autismo; esporádicamente, como en un Costello, 2001; Moffit et al, 2002; Offord et al,
episodio maníaco en un trastorno bipolar; 1987) apuntan a un incremento en la tasa de
o en estados particulares, como por ejem- trastornos psiquiátricos en la adolescencia,
plo en situaciones de estrés; o en contextos mostrando como tanto los problemas de in-
interpersonales o emocionales específicos, ternalización como de externalización aumen-
como en la aparición de trastornos de la tan durante esta etapa. En la historia natural
personalidad dramáticos en la adolescencia. de la mayoría de trastornos psiquiátricos, in-
cluidos la depresión, el abuso y dependencia
Cambios neurológicos del desarrollo, de drogas, trastornos bipolares, trastornos
mentalización y características de la alimentarios, y trastornos psicóticos, el inicio
personalidad limite que emergen en la de la adolescencia juega un papel muy impor-
adolescencia tante en la aparición, organización y/o exa-
cerbación de esos trastornos.
A lo largo de las últimas tres décadas, clí-
nicos e investigadores (Bleiberg, 2001; Cha- Disrupciones en la mentalización
nen et al 2004; Ludolph et al, 1990; Winograd
et al 2008) han observado, cada vez con mayor Hay cada vez más evidencia que indica
base empírica, que un porcentaje sustancial de que los déficits en la mentalización están a la
adolescentes presentan síntomas de desregu- base de la mayor vulnerabilidad adolescente a
lación afectiva, impulsividad, e inestabilidad sufrirquiebres de la capacidad de adaptación,
en sus relaciones y en la propia imagen de sí- psicopatología en general, y a la sintomatolo-
mismos. Estos síntomas son apenas distingui- gía del trastorno límite, en particular.
bles del cuadro que reuniría los criterios para

Efrain Bleiberg 11

Fonagy y Luyten (2009) resumieron un modulación de la actividad límbica que gene-

gran conjunto de investigaciones neurocientí- ra agresividad, inestabilidad afectiva y proce-
ficas que sostienen la opinión de que los pa- samiento automático observado en la “equiva-
cientes adultos con TLP parecen tener un lencia psíquica”. Estos marcadores neurobio-
umbral más bajo para la activación del sistema lógicos del TLP son sorprendentemente simi-
lucha-huida (Jogems-Kosterman et al, 2007) lares a las características normales del neuro-
asociada a una tendencia a desactivar la men- desarrollo del cerebro adolescente (Giedd et
talización explícita/ representacional/ contro- al, 1999; Gogtay et al, 2004, Sowell et al 2003;
lada. Como se ha mencionado antes, este as- Sowell et al, 2007) las cuales implican una
pecto de la mentalización es mediado por la significativa reestructuración y transforma-
corteza prefrontal lateral, la corteza prefrontal ción del cerebro.
media, la corteza parietal media y la corteza Esta transformación normal del cerebro
cingulada anterior. Estas estructuras sufren del adolescente es evidente en la disminución
una reorganización masiva durante la adoles- o “poda” del volumen de materia gris, particu-
cencia, como veremos más abajo. larmente en las estructuras cerebrales encar-
gadas de la cognición social y mentalización.
Reorganización de la estructura cerebral en la Estas estructuras experimentan un crecimien-
adolescencia to constante y un aumento de su volumen
La evidencia citada por Fonagy y Lutyen hasta la pubertad, a partir de entonces co-
(2009), documenta que en adultos con TLP, la mienzan a disminuir visiblemente. Es decir, la
excitación emocional lleva a la hiperactivación trayectoria del crecimiento de la materia gris
de la amígdala y una rápida y desactivación de en la corteza prefrontal se asemeja a la letra U
los circuitos neuronales específicos implica- invertida, alcanzando la cúspide de mayor
dos en la mentalización explícita/ representa- volumen y “grosor” a la edad de 12 años.
cional/ controlada, centrada internamente y Mientras la “poda neuronal” se gesta du-
de los aspectos cognitivos de la mentalización. rante la adolescencia, el aumento de la densi-
Esta desactivación conduce a un “cambio” dad materia blanca (mielina) mejora la conec-
hacia el procesamiento afectivo implíci- tividad con las zonas de materia gris que no
to/procedimental/ automático y externamente serán podados (Toga, 2000; Spear 2007).
centrado, que involucra la amígdala, los gan- Estos hallazgos sugieren que la adolescen-
glios basales, y la corteza prefrontal ventro- cia podría ser una etapa crítica en el desarrollo
medial. Siever y Weinstein (2009), concluyen de la mentalización y la cognición social. Du-
que en pacientes con TLP las áreas de la corte- rante la adolescencia, la capacidad de atribuir
za prefrontal que son las responsables del jui- significado emocional a las señales sociales, de
cio social, la evaluación de las emociones y la regular las respuestas emocionales, y de inhi-
regulación “de arriba abajo”2 del afecto no son bir las reacciones automáticas y defensivas en
utilizadas efectivamente en la supresión o las interacciones sociales, madura al ser favo-
recida por una comunicación más rápida,
eficiente y específica entre centros cerebrales
especializados (Nelson et al, 2005; Spear,
2007).
2
De arriba a abajo: “top down”. Se entiende con este Estudios de la conducta y de neuroimagen
término la dirección de los procesos cerebrales que evidencian el impacto de la reorganización del
comienzan en las áreas mas complejas del cerebro (la
corteza) y que regulan áreas mas primitivas, como el
cerebro en la capacidad de mentalización y en
sistema límbico. (N del T). la capacidad social cognitiva del adolescente,

particularmente generando un trastorno de aporta evidencia de hipermentalización (esto

ciertos aspectos de la función ejecutiva, de la es una mentalización exagerada y poco exac-
inhibición impulsiva, de control voluntario de ta) en adolescentes que cumplen los criterios
la atención, del autocontrol emocional y de la para el TLP y parecen fallar en sus intentos de
habilidad general para integrar y equilibrar la integrar la cognición y el afecto.
mentalización implícita/ procedimental/ au- Esta evidencia, por lo tanto, apunta a
tomática y la mentalización explícita/ repre- cambios del desarrollo neurológico en la
sentacional/ controlada de manera funcional. adolescencia que afectan y probablemente
(Casey et al, 2000; Dahl, 2001; Pine et al, generan alteraciones en la capacidad de la
2002), mentalización explícita y controlada de regu-
Por ejemplo, la capacidad de tomar dife- lar el animo, el afecto y la impulsividad, una
rentes perspectivas sociales es afectada duran- capacidad que se retrasa en el desarrollo has-
te la adolescencia (Choudhury et al, 2006). La ta que la maduración de los circuitos cere-
capacidad de decidir si ciertas palabras coin- brales subyacentes se completa aproximada-
ciden con la expresión de ciertas emociones mente a los 20 años de edad (Gied, et al,
disminuye en velocidad y exactitud (Killgore 1999; Yurgelun-Todd and Killgore, 2006;
et al, 2001), pues los adolescentes son nota- Wang et al, 2006). Los cambios que ocurren
blemente menos capaces de activar la corteza en una adolescencia normal se presentan
frontral y prefrontal al leer las emociones exagerados y significativamente amplificados
transmitidas implícita y procedimentalmente en el caso de adolescentes cuya capacidad de
en una imagen de una cara humana. Por otro adaptación y sintomatología cumple los cri-
lado, al responder a la pregunta explíci- terios del TLP y parecen persistir en aquellos
ta/verbal/ y simbólica, como si es “una buena adultos que continúan mostrando sintomato-
idea nadar con tiburones”, los adolescentes logía de TLP, como abordaremos después.
son bastante menos efectivos que los adultos
en concluir que es una “mala idea” esa forma La aparición del trastorno límite de la
tan arriesgada de comportarse. Estas diferen- personalidad en la adolescencia
cias en la efectividad se correlacionan con la
mayor activación de la ínsula y el área fusi- Los niños a punto de llegar a la adoles-
forme facial (FFA) del adulto cuando respon- cencia con una capacidad débil para mentali-
de a la pregunta sobre el riesgo de nadar con zar son menos capaces para enfrentarse a los
tiburones, revelando una capacidad para eva- desafíos del desarrollo adolescente. Les cuesta
luar posibles consecuencias al conectar el pro- más integrarse en un cuerpo que ha cambiado
cesamiento explícito, controlado, y reflexivo considerablemente; en una conciencia perso-
con el procesamiento implícito, automático y nal reorganizada; en controlar los mayores
procedimental que proporciona una sensa- impulsos de la sexualidad y de la nueva capa-
ción corporal del “ser en peligro” (Damasio, cidad procreativa; en regular una mayor in-
1999). La respuesta del cerebro del adolescen- tensidad afectiva; en manejar mejor la abs-
te, por otra parte, permanece en gran medida tracción y simbolización; en hacer frente a la
en la corteza prefrontal dorsolateral con mí- presión de los pares con respecto a normas y
nima actividad límbica que permite que el expectativas, y a las demandas de la transición
riesgo sea sentido como “real”: el riesgo solo a roles mas adultos; a la autonomía, separa-
queda en un “hacer de cuenta” exclusivamen- ción e intimidad en las relaciones. El contexto
te representacional, que fracasa en integrar “lo en el cual estos cambios del desarrollo se pro-
mental” con “lo real”. Sharp (Sharp et al 2011) ducen, abarca las estructuras y valores de la

Efrain Bleiberg 13

cultura, las presiones económicas y las opor- apego (Battle et al, 2004; Crawford et al, 2009;
tunidades, la propia historia familiar y su fun- Johnson et al 2006; Lyons-Ruth et al, 2005;
cionamiento actual y, fundamentalmente, un Zanarini, 2009).
cerebro que sufre una reorganización masiva
que compromete su capacidad para tomar TLP: Familiar y hereditario
diversas perspectivas, activar la regulación “de Estudios de pacientes psiquiátricos (Whi-
arriba abajo” del estrés, del afecto exagerado y te et al, 2003; Zanarini et al, 2009) muestran
del sistema de apego. Es esta “tormenta per- que el TLP es común entre miembros de una
fecta” biopsicosocial que probablemente crea misma familia, y estudios con gemelos (Bor-
las condiciones para la vulnerabilidad en la novalova et al, 2009; Distel et al, 2008; Torger-
capacidad de adaptación y la aparición de TLP sen et al, 2008) documentan que el TLP es
en muchos adolescentes. Como Baird et al, hereditario. El modelo de desarrollo que me-
(2005) describieron, el efecto de los cambios jor describe la aparición de los fallos de la
del desarrollo neuronal en adolescentes vulne- mentalización característicos del TLP es un
rables es como “atar un motor de 330 caballos modelo transaccional “diátesis-estrés. Este
a una caja de cartón” (p1046). La “caja” en modelo fue evaluado por Belsky et al (2012)
cuestión es la frágil habilidad para mentalizar, en un estudio longitudinal prospectivo con
una habilidad que se pierde precipitadamente una cohorte de nacimientos de 1.116 familias.
cuanto el “motor de 330 caballos” de las nece- Este estudio demostró que los factores consti-
sidades de la excitación emocional y apego se tucionales (diátesis), por ejemplo, tempera-
activan. Mecanismos de defensa, tales como la mento agresivo o ansioso o la disposición
inhibición activa de la mentalización, proba- constitucional para la intensa afectividad ne-
blemente se organizan durante la adolescencia gativa, inestable y reactiva, y el bajo umbral
con el objetivo de enfrentarse a la intensa de- para la activación de respuestas motoras im-
sesperación e indefensión adolescente. pulsivas, ejercen influencia en el entorno me-
En resumen, la adolescencia parece ser el diante:
punto del desarrollo en el cual las dificultades a) el impacto de la capacidad de los padres
precoces en el apego y en el desarrollo de la para sintonizar emocionalmente y menta-
mentalización aúna esfuerzos con la reorgani- lizar, particularmente en los padres con
zación del desarrollo neuronal que debilita la un temperamento similar y/o historia de
mentalización y la regulación del afecto me- trauma
diada por la mentalización, el control de los b) el deterioro de la capacidad del niño para
impulsos y la capacidad de representar al sí beneficiarse de las cualidades reguladoras
mismo y a sus relaciones. Esta convergencia de una relación de apego.
tiene lugar en una época de múltiples deman-
das psicosociales y retos del desarrollo que La desorganización del apego
por lo tanto crean las condiciones de la expre-
El desarrollo apego desorganizado esta
sión sintomática del TLP.
inmerso en una compleja cascada del del
Las raíces de un déficit en la mentaliza-
desarrollo (Carlson et al, 2009; Kobak et al,
ción pueden ser rastreadas hasta la interac-
2009). Las condiciones para la desorganiza-
ción entre las vulnerabilidades constituciona-
ción del apego están presentes cuando las se-
les (Koenisberg et al, 2002; New et al, 2008; Ni
ñales de angustia del niño y la activación del
et al, 2007; 2009; Siever et al, 2002; Skodol et
apego evocan aflicción y una respuesta no
al, 2002) y la exposición al abandono, trauma
mentalizadora en el cuidador. La respuesta
y invalidación en las primeras relaciones de

defensiva de los cuidadores de “lucha-o- descenso del umbral para la disociación

huída”, tiene como resultado un incremento (Arnsten, 2000; Mayes, 2006) de la mentaliza-
de la angustia y una desregulación en el niño, ción automática y controlada.
en lugar de la desactivación de la angustia
provocada por el emparejamiento contingen- Disociación
te. Pero la angustia elevada también desenca- En la adolescencia, estos jóvenes vulnera-
dena la activación del apego, poniendo en bles muestran una tendencia a perder la men-
marcha un círculo vicioso de angustia y ape- talización y a disociar la mentalización con-
go, engendrando más angustia y más activa- trolada y automática, la cual se dispara por el
ción del apego y menos mentalización en el estrés, la pérdida, el rechazo o el fracaso de sus
cuidador y el niño. El resultado es un “desen- interlocutores en sintonizar con ellos (Stigl-
cadenamiento facilitado” de la hiperactivación mayr et al, 2008). Estos “detonantes” suscitan
del sistema de apego que se manifiesta en un estados abrumadores de hiperexcitación, des-
“tempo acelerado de la intimidad en las rela- control subjetivo, y una sensación interna de
ciones interpersonales” (Allen et al, 2008; “derrumbarse”, reflejo de la pérdida del senti-
p277), pérdida de mentalización y reacciones do de coherencia que otorga la mentalización
emocionales catastróficas ante la perspectiva controlada.
de rechazo, pérdida, o no-sintonización. Esta Los adolescentes comienzan a prever este
pérdida de mentalización mutua aumenta el colapso en la mentalización y buscan activa-
comportamiento controlador, coercitivo y mente la disociación como defensa, antes de
defensivo. que disociación y la pérdida del control les
Es importante destacar que el estrés exa- afecte pasivamente. Por lo tanto, pretenden
cerbado asociado con la hiperactivación del “distraerse” o “insensibilizarse” con una va-
apego prepara al cerebro para responder más riedad de patrones adictivos o semejantes a la
rápidamente al estrés con la disociación entre adicción como las autolesiones deliberadas
la mentalización implícita/ procedimental/ (Coid, 1993), purgas, consumo de drogas,
automática y la mentalización explícita/ re- promiscuidad o escapar hacia una existencia
presentacional/controlada. Esto quiere decir, falsa, fácilmente disponible en internet. Sin
como muestra la Figura 5, que se produce un embargo, la conducta adictiva e insensibiliza-
Figura 5: Adaptación de el modelo de sistemas duales de activación: implicación de la hi-‐
peractivación del apego (Mayes, 2000)

Efrain Bleiberg 15

dora incrementa la desorganización del apego Pero la soledad intensifica la angustia e

y la desregulación psicofisiológica, mientras hiperactiva el apego, alimentando de esta ma-
que excluye a los jóvenes de oportunidades nera la necesidad que tienen los adolescentes
para desarrollar competencias, marginalizán- de suscitar de una forma coercitiva, mediante
dolos de sus pares más convencionales, e in- la manipulación y el uso del modo prementa-
crementando su implicación con pares más lizador “teleológico” físicamente observable,
marginales y con patrones desadaptados en la respuestas emparejadas de un otro. Este “em-
regulación del afecto y al lidiar con situacio- parejamiento” garantiza, de manera concreta,
nes difíciles. (Fergusson y Horwood, 1999; la reciprocidad que contrarresta los senti-
DeClerq y De Fruyt, 2003). mientos de soledad y auto-fragmentación.
Además, los esfuerzos disociativos, aun-
que producen cierto alivio y una sensación El circulo de la mentalización
ilusoria de control, intensifican también la Para completar este círculo vicioso, debe
desconexión del joven con su propia subjeti- agregarse que la conducta coercitiva y mani-
vidad, y con el sentido de intencionalidad y puladora del joven despierta emociones inten-
autonomía (Branow et al, 2005; Bradley et al, sas en los otros, incluidos los padres, profeso-
2005). Por lo que se encuentran a sí mismos res y terapeutas. Los padres se suelen sentir
cayendo cada vez más en una desesperación, cada vez más fuera de control, ansiosos, enco-
resistente a la comprensión que la mentaliza- lerizados, paralizados e incapaces de mentali-
ción controlada hace posible cuando nos zar (Diamond y Liddle, 1999; Solomon y
permite acceder a nuestra propia subjetividad George, 1996). En respuesta a su propia pér-
y a los medios verbales y representacionales dida de mentalización, los padres intentan
para comunicar nuestra experiencia. Al mis- incluso controlar más desesperadamente a sus
mo tiempo, al estar privados del acceso a su hijos y aplacar su manipulación y mal com-
propia intencionalidad, ellos experimentan su portamiento, una actitud que refuerza nor-
conducta como si les estuviera “ocurriendo” a malmente la retirada de la mentalización del
ellos, en tanto que sus acciones, llevadas a adolescente. Así, en una secuencia bastante
cabo por el afecto poderoso y no-procesado, trágica, los intentos adolescentes de enfrentar-
les llevan a ejecutar respuestas “automáticas” se a la soledad y a la pérdida del control me-
las cuales ellos presencian como alguien que diante la inhibición de la mentalización y el
ve una película. Finalmente, al desconectarse uso de patrones de comportamiento adictivos,
de su propia subjetividad, se sienten adorme- no mentalizantes y coercitivos, evocan la
cidos o insensibles. coerción y la perdida de mentalización de los
La disociación también compromete el padres y otros. Esto resulta en un círculo vi-
acceso a la experiencia subjetiva de otras per- cioso que se autorefuerza y autoperpetúa, que
sonas y de esta manera conduce a una mayor deja a las familias sintiéndose atascadas, ex-
soledad, puesto que no solo se sienten priva- haustas y enfrentadas en una carrera arma-
dos de la presencia de otro, sino también de la mentista no-mentalizante el sufrimiento y la
mentalización a través de la cual se logra una inadaptación permanentes (Figura 6).
sensación de conexión y reciprocidad con
otros seres humanos. Por ello, hipermentali-
zan desesperadamente (Sharp et al, 2011),
leyendo sospechosamente en las caras de otros
un anticipado desaire o desprecio.

Figura 6: Círculos viciosos de los problemas de mentalización en el contexto familiar
dad en el tratamiento de los adultos con TLP

Terapia basada en la mentalización (Bateman y Fonagy, 2008; 2009).
para la descompensación adolescente Desde el mismo tronco común del TBM,
y el trastorno de personalidad límite modelos con variados grados de evidencia
incipiente (TBM-A) empírica de efectividad, se han desarrollado
tratamientos para familias (Asen, 2012);
Las implicaciones de este modelo de des- para la personalidad antisocial (Bateman y
compensación adolescente y de la aparición Fonagy, 2012); para madres y niños en ries-
del trastorno límite en la adolescencia implica go (Slade y Sadler, 2007; Suchman et al,
un abordaje terapéutico enfocado en promo- 2012); para trastornos de la alimentación
ver la capacidad de mentalizar de los adoles- (Skarderud y Fonagy, 2012); para la depre-
centes y sus familias en el contexto de estrés sión (Luyten et al, 2012); para el trauma
emocional en las relaciones de apego. Enfo- (Allen; 2012); para la adicción a las drogas
carse en el promover la mentalización mien- (Philips et al 2012) y, como discutiremos en
tras se estimula el sistema de apego, provee de este capítulo, para adolescentes (TBM-A)
un marco conceptual y clínico que puede es- (Bleiberg et al, 2012). Las pruebas empíricas
tructurar el tratamiento y organizar sus inter- del TBM-A son preliminares aunque suma-
venciones en un modelo coherente mente alentadoras (Rossouw & Fonagy,
La terapia basada en la mentalización 2012).
(TBM) fue originalmente desarrollada por El elemento común en todos los protoco-
Anthony Bateman y Peter Fonagy (2004; los de TMB es, en resumen, colocar la menta-
2006) con el objetivo de tratar el TLP en adul- lización en el centro del tratamiento. El TBM
tos. La TMB-B es apoyada fuertemente por no se define por una estructura de técnicas
pruebas empíricas que demuestran la efectivi- específicas sino por el proceso de estimular la

Efrain Bleiberg 17

mentalización mientras que se desarrolla una para manejar la excitación emocional sin
relación de apego: esto es restablecer la men- “apagar” la mentalización.
talización cuando se pierde y mantenerla en De este modo, un objetivo básico del
funcionamiento cuando está presente. TBM-A es ayudar a las familias a reemplazar
Con el objetivo de estimular la mentaliza- los ciclos coercitivos y no mentalizadores por
ción, la mente del paciente, es decir la expe- discusiones mentalizadoras que puedan dar
riencia subjetiva del paciente, se vuelve el cen- paso a un optimismo realista que se asocia a
tro del tratamiento. El objetivo es que los pa- una sensación de elección y autonomía, a una
cientes y sus familias sepan más sobre cómo comunicación más efectiva y a una mayor
piensan y se sienten sobre sí mismos, sobre confianza.
otros y sobre ellos mismos en relación con La noción de ciclos coercitivos, conduci-
otras personas; cómo sus pensamientos y sen- dos por la activación emocional y amenazas a
timientos dan una dirección y un significado a la seguridad y la continuidad del sí mismo y
su conducta; y cómo las distorsiones que tie- sus figuras de apego, ayuda a los padres a apre-
nen al comprenderse a sí mismos y a los de- ciar la naturaleza de los problemas experimen-
más llevan a una conducta inadaptada, inclu- tados por los adolescentes y sus familias y defi-
so cuando tal conducta suele ser un esfuerzo ne un objetivo crucial: conseguir que los padres
para mantener cierta sensación de seguridad, participen en el tratamiento. Esta participación
estabilidad y control, para controlar los sen- intenta conseguir cambiar las discusiones sobre
timientos angustiantes e incomprensibles. “comportamientos que se necesitan controlar”,
Es importante considerar en el marco de discusiones que parecen un “diálogo de sor-
la mentalización, la gran vulnerabilidad que dos” entre los padres que se lamentan del
tienen para que su mentalización decaiga, en comportamiento “fuera de control” de sus hi-
particular los adolescentes con TLP, como jos los cuales se enfurecen y rechazan los inten-
hemos señalado anteriormente. Por lo tanto, tos de sus padres para controlarles, en conver-
es de vital importancia en el TBM-A recono- saciones mentalizadoras que permitan a los
cer la necesidad propia de la etapa adolescente miembros de la familia “oír” y comprender la
del un “andamiaje mentalizador”, normal- perspectiva de cada uno. Este cambio tiene el
mente proporcionado por la familia del ado- propósito de reavivar los marcadores de la
lescente, que apoya y actúa de puente en la mentalización: curiosidad, respeto, empatía,
transición del adolescente a una mayor com- mutualidad, y autonomía en todos los miem-
petencia de mentalización y estabilidad. bros de la familia. La empatía, por supuesto, no
Pero las interacciones no-mentalizadoras descarta el establecimiento de límites. Los pro-
y coercitivas en familias de adolescentes con cesos de apego que propician la mentalización,
TLP, refuerzan la no-mentalización tanto en como hemos mencionado antes, están cons-
adolescentes como en sus padres, algo que truidos en una base de confianza engendrada
lleva a círculos viciosos y los refuerza, ya impor unos cuidados efectivos, sensibles, y regu-
passes sin solución. Como hemos destacado ladores, que incluyen apoyo y contención del
antes, los padres agonizan, sintiéndose atasca- estrés y de reacciones defensivas automáticas
dos, indefensos, enfadados y avergonzados, de lucha-o-huida, que llevan conductas des-
dando lugar a castigarlos, criticarlos, recha- tructivas y auto-destructivas.
zarlos antes de entenderlos, mentalizar y ofre- El TBM-A se encuadra por lo tanto en
cerles un apoyo empático, proporcionales ayudar a los padres a mantener su propia
límites efectivos y servir como modelo para mentalización primero, de manera que pue-
conectar los pensamientos y sentimientos, y dan apoyar la mentalización de sus hijos, algo

así como las instrucciones de seguridad dadas mentalización, incluida una capacidad dete-
por una azafata de una aerolínea, la cual indi- riorada para interpretarse a sí mismo y a los
ca que los padres se pongan en primer lugar la demás, y unos modos no adaptados y no men-
máscara de oxígeno, antes de buscar la forma talizadores de percibir, sentir, pensar, enfren-
de ayudar a sus hijos a respirar. Este acerca- tar la comunicación y relación con otros.
miento implica la invitación de los padres a Ahora bien, la relación entre el deterioro
explorar las experiencias y situaciones en las de la mentalización y los trastornos neuropsi-
cuales se sienten golpeados por la confusión quiátricos y adictivos es bidireccional: los dé-
emocional y luchan para adoptar una posición ficits en la mentalización exacerban los pro-
mentalizadora y la identificación de las inter- blemas neuropsiquiátricos/adictivos mediante
venciones y recursos que pueden apoyarles a la interferencia con la capacidad para colabo-
ellos y a su capacidad mentalizadora. rar y hacer uso de la ayuda. La disfunción
Para ayudar a crear un marco común con neuropsiquiátrica/adictiva afecta a la impulsi-
los padres y ayudarlos a contrarrestar los sen- vidad, al control de la atención, a la regulación
timientos de vergüenza, culpabilidad, y deses- afectiva, a la cognición y el impulso, interfi-
peranza que alimentan los ciclos no- riendo todo esto con la capacidad de mentali-
mentalizadores, la TBM-A proporciona a la zación.
familia una formulación mentalizadora. Dicha De este modo, el segundo objetivo del
formulación consiste de un perfil de la menta- TBM-A consiste en valorar y proporcionar
lización del adolescente y de la familia, que “reparación” psicoterapéutica, educativa y/o
incluye tanto las fortalezas (una revisión de la farmacológica para los síntomas neuropsi-
capacidad de la familia de entender empáti- quiátricos que aparecen o bien durante la des-
camente y de ofrecer soporte) como las debi- compensación psicobiológica aguda y/o como
lidades (un resumen de las formas particula- los rasgos de personalidad vulnerables que
res –como por ejemplo, escapar hacia el modo representan una diátesis permanente a la dis-
hacer-de-cuenta o focalizarse exclusivamente función. Las intervenciones específicas del
en el comportamiento observable, dejando de TBM-A que serán mencionadas luego, tienen
lado lo que ocurre en la mente- y de los con- como objetivo ofrecer oportunidades para
textos interpersonales –por ejemplo, cuando practicar la restauración de la mentalización,
uno se siente vulnerable y desea apoyo y vali- aspirando finalmente a poner en marcha una
dación o al sentirse excluido- en los cuales la rehabilitación de la mentalización.
mentalización falla o es inhibida). Esta formu- En resumen:
lación, por lo tanto, resalta cómo es que los 1) El TBM-A pretende reemplazar los ciclos
quiebres en la mentalización dan paso a con- coercitivos no- mentalizadores que afectan a
ductas coercitivas y a reacciones defensivas los adolescentes y sus familias por conversa-
del tipo “lucha-o-huida” que socavan la reci- ciones mentalizadoras que pueden promo-
procidad y colaboración, así como la capaci- ver una remoralización optimista, basándo-
dad de involucrarse en el tratamiento. se en una mejora del sentido de autonomía y
La formulación que se ofrece a la familia entendimiento.
también incluye el trazar un perfil de las ca- 2) Este cambio o remoralización es reforza-
racterísticas neuropsiquiátricas, vulnerabili- do al proporcionar a la familia la formula-
dades adictivas y diagnósticos de los adoles- ción mentalizadora, que describe las fortale-
centes. Como fue sugerido anteriormente, zas y debilidades de la mentalización del
todos los trastornos psiquiátricos y adictivos adolescente y su familia; evalúa los estreso-
de la adolescencia implican la disfunción de la res que afectan a la mentalización de los

Efrain Bleiberg 19

padres y de la familia; e identifica las disfun- terapia de familia basada en la mentalización

ciones neuropsiquiátricas adictivas que afec- (TBM-F), con el objetivo de mejorar la capa-
tan -y son afectadas- por las vulnerabilida- cidad de los adolescentes y sus familias de
des de la mentalización. representar de manera precisa los pensamien-
3) “Remediar” los problemas neuropsiquiá- tos y sentimientos, propios y de los demás, en
tricos/adictivos con intervenciones psicote- situaciones emocionalmente cargadas. El
rapéuticas, educativas y farmacológicas es- marco de la mentalización también fue utili-
pecíficas, sirve como un puntapié inicial zado como una manera de organizar un pro-
para la recuperación a largo plazo de las grama de 3-12 semanas de hospitalización
capacidades de mentalización que generan total o parcial en la clínica Menninger por
autonomía, reflexión, y conexiones con Bleiberg y Williams (Bleiberg, Rossouw y Fo-
otros, además de promover medios más nagy, 2012). El proceso general del TBM-A es
efectivos para tratar con el estrés, la adversi- delineado en la Figura 7.
dad y la vulnerabilidad (Bateman y Fonegy,
1999; 2000; 2001). La evaluación de la mentalización
4) Las intervenciones específicas en el TBM- para organizar el TBM-A: la fórmula
A tienen la intención de fomentar activa- diagnóstica y las vulnerabilidades de
mente y sistemáticamente la mentalización, la mentalización
particularmente en los contextos emociona-
les y de apego, en los cuales se rompe o es 1. El primer paso en el TBM-A es llegar a
defensivamente inhibida. Estas intervencio- una fórmula diagnóstica que incluya los si-
nes de “mentalización en el apego” tienen guientes elementos: El diagnóstico psiquiátrico
como objetivo recuperar la capacidad para y gravedad de los síntomas del adolescente.
mentalizar. Esta evaluación esboza el impacto del trastorno
El TBM-A fue diseñado y ha sido evalua- psiquiátrico en la capacidad de mentalización y
do (Rossouw y Fonagy, 2012; Sharp et al, el efecto de los problemas de la mentalización
2009; 2012) en adolescentes que cumplían los en las deficiencias asociadas al trastorno.
criterios diagnósticos para el TLP, se autole- 2. La presencia de características incipien-
sionaban y/o experimentaban un colapso sig- tes del trastorno de la personalidad.
nificativo en su capacidad de adaptación, te- 3. Las capacidades psicológicas del ado-
niendo como consecuencia un comporta- lescente que han de influir en la respuesta al
miento peligroso para ellos mismos u otras tratamiento, incluyendo particularmente como
personas, provocando respuestas destructivas. veremos después, las ventajas y debilidades de
Propondríamos, de todas formas, que promo- la mentalización, y los contextos emocionales e
ver la mentalización en adolescentes es el “in- interpersonales en los cuales surgen los pro-
grediente activo” principal o mecanismo de la blemas de mentalización.
acción terapéutica de las intervenciones del 4. El funcionamiento familiar, la identifi-
tratamiento con éstos. Por lo que, el TBM-A cación de factores de estrés que afectan a la
se propone como un marco general para or- familia y a sus capacidades de mentalización en
ganizar el tratamiento de los adolescentes. relación a situaciones emocionales desafiantes.
Rossouw y Fonagy (Bleiberg, Rossouw y La evaluación de la mentalización en los pa-
Fonagy, 2012; Rossouw y Fonagy, 2012) desa- dres, el adolescente y la familia puede realizarse
rrollaron un programa de un año de psicote- con instrumentos estructurados que miden
rapia, consistente en sesiones semanales de diferentes aspectos o dimensiones de la menta-
TBM individuales y sesiones mensuales de

Figura 7: Trayectoria y p roceso del TBM-‐A
lización. La Tabla 1 contiene una lista de ins- Un aspecto importante del desarrollo de
trumentos en inglés. una formulación diagnóstica de la mentali-
Una evaluación comprehensiva de la zación es la participación de los adolescen-
mentalización se apoya también en evaluacio- tes y las familias en la evaluación constante
nes clínicas en diversos contextos de apego. La de sus propias capacidades de mentaliza-
participación de los adolescentes y sus fami- ción. Para facilitar tal participación, el
lias en intervenciones individuales, de familia TBM-A incluye grupos psicoeducativos, los
y de grupo permite una evaluación clínica “in- cuales son conocidos como grupos educati-
situ” de la capacidad de mentalización y de las vos de mentalización explícita. Estos grupos
vulnerabilidades del joven y su familia, parti- utilizan discusiones y juegos de rol que in-
cularmente en relación con los desafíos que tentan explica de manera concreta qué es la
conllevan las distintas sesiones. mentalización y a cómo puede uno recono-
cer una buena mentalización de una mala

Efrain Bleiberg 21

mentalización; las habilidades y actitudes

implicadas en la mentalización, tales como Las características principales del
la curiosidad, la franqueza, la autonomía y TBM-A
la reflexión; la relación de la mentalización y
el apego y cómo la mentalización disminuye La postura del terapeuta: “cómo se debe ser”
ante el estrés y ante situaciones amenazantes cuando se dirige un TBM.
para sensación de uno mismo, o para la co-
La base del TBM en todas sus diferentes
nexión con personas que son importantes
aplicaciones es la “postura” que toman los
para el individuo; y cómo utilizar el trata-
terapeutas cuando se enfrentan a pacientes y
miento para fomentar la mentalización, es-
familias en el tratamiento (Tabla 6). La postu-
pecialmente, en situaciones desafiantes en
ra (o actitud terapéutica) se refiere a las habi-
las cuales falla o es inhibida.
lidades y actitudes que los terapeutas ponen
Los adolescentes y las familias son ayu-
en juego para facilitar la implicación de los
dados concretamente para reconocer cuan-
pacientes en un proceso de mentalización
do su mentalización y la de otros “está fun-
mientras que se va desarrollando una relación
cionando” (lo que se refleja en el uso de ca-
de apego con el paciente.
pacidades delineadas en las Tablas 2, 3 y 4);
La postura del terapeuta conlleva cuatro
y cuándo la mentalización está fallando,
áreas de competencia:
como se indica por la aparición de modos
1) Postura inquisitiva y de “no saber”.
no-mentalizadores (Figura 8), tales como la
2) Mantener el equilibrio.
equivalencia psíquica, el modo “hacer de
3) Interrumpir la no-mentalización.
cuenta”, o el modo teleológico, así como por
4) Destacar y señalar la buena mentalización.
los marcadores de uso indebido o abuso de
La postura inquisitiva/de “no saber”, con-
mentalización.
firma (y modela) el valor de las actitudes que
La familia y el adolescente deben ser en-
promueven la mentalización, como la autenti-
tonces incluidos en el proceso para arribar a
cidad, el respeto, interés, curiosidad, apertura
una formulación que puede seguir el forma-
y provisionalidad (de los estados mentales). El
to sugerido en la Tabla 5.
terapeuta indaga activamente sobre la expe-

riencia subjetiva del paciente. Este interroga- tento de averiguar acerca de su vida mental y
torio no es un ejercicio de investigación con- experiencia.
creta, sino un intento de entablar una conver- - La habilidad de mantener una postura
sación sobre los detalles de los pensamientos y mentalizadora activa, sin juzgar, que privilegie
sentimientos del paciente y los significados y la exploración conjunta de los estados menta-
relaciones en los cuales estos pensamientos y les del paciente.
sentimiento se generan. Los terapeutas por Una de mis imágenes favoritas al enseñar
consiguiente tratan de despertar la curiosidad la postura inquisitiva/no-saber es que los te-
sobre “¿qué esta pasando en tu mente?”, pre- rapeutas en formación se imaginen a sí mis-
guntando “¿cómo fue ‘tal cosa’ para ti?”. Las mos sentados al lado del paciente, centrándo-
competencias implicadas en la adopción de se con el paciente en un “mapa mental” hecho
esta postura incluyen: de los estados mentales intencionales de este
- La habilidad de comunicarse con los último.
pacientes y las familias de manera clara y di- Al ilustrar como funciona la mentaliza-
recta, utilizando afirmaciones simples, no ción, los terapeutas no le dicen al paciente lo
ambiguas, ni metafóricas, para evitar los ma- que los pacientes sienten o piensan, mucho
lentendidos. menos lo que realmente sienten o piensan, sin
- La habilidad de adoptar una postura que antes el paciente sea consciente de ello.
de “no saber” que manifieste a los adolescen- Por lo que el terapeuta del TBM no interpreta
tes y sus familias un interés genuino y un in- al paciente las razones inconscientes

Efrain Bleiberg 23

subyacentes que explican su experiencia y los terapeutas animan a sus pacientes a que
motivación. En cambio, en una postura de toleren el desconocimiento, eso quiere decir
mentalización, los terapeutas mantienen una que se evite la exactitud y que se sea un “ex-
posición cuidadosa y “de no saber”. Es decir, perto” sobre lo que está en la mente de otra
persona. Hacen esto mediante la de-
mostración de que solo podemos averiguar la

Figura 8: Falla de la mentalización
perspectiva del otro mediante la investigación su propia mentalización, por ejemplo “me
y el estar abiertos a sorprendernos –o a cam- equivoqué al no darme cuenta” o “me con-
biar de opinión–, por la información que ob- fundí”, reconociendo que cuando en toda falla
tenemos. de la mentalización –incluso la del terapeuta-
Al aprender la perspectiva del paciente, todos juegan un papel. Estos modelos de auto-
los terapeutas reconocen que todos experi- revelaciones honestas, valentía y apertura,
mentamos interacciones de modo subjetivo y están al servicio de sugerir que: a) los fallos en
basado en impresiones. Por lo que al identifi- la mentalización son inevitables, son el verda-
car las diferencias de las perspectivas, entre el dero centro del tratamiento y son provocados
terapeuta y el paciente o entre los miembros por defensas susceptibles de ser comprendidas
de la familia, los terapeutas aceptan y validan y por malentendidos inevitables, y b) ofrecen
las perspectivas individuales antes de desafiar- la mejor oportunidad terapéutica para apren-
las o de invitar a la consideración de múltiples der a cómo mentalizar en momentos emocio-
perspectivas. Por ejemplo, un terapeuta po- nalmente desafiantes.
dría afirmar: “Puedo ver cómo llegas a esa Mantener el equilibrio: Tal como se ha
impresión, pero cuando pienso en ello, se me señalado anteriormente, la esencia de una
viene a la mente que él podría haber estado mentalización funcional es el equilibrio entre
preocupado por algo en vez de estar ignorán- varios aspectos de la mentalización: automáti-
dote”. ca y controlada, afecto y cognición; externa e
Al mostrar honestidad y transparencia interna, propia y de los demás. El equilibrio
hacia más de una perspectiva –y la valentía también es central en obtener una activación
que requiere mantenerse abierto y no a la de- afectiva óptima, ni mucha ni poca, en la cual
fensiva–, los terapeutas del TBM controlan y la mentalización opera, y el grado de activa-
reconocen sus propios errores y los fallos de ción del sistema de apego -la distancia inter-

Efrain Bleiberg 25

personales tal que permite la conexión em- acaba de ocurrir, emocionalmente e interper-
pática y la conciencia de ser una mente dife- sonalmente, en el momento que la mentaliza-
rente. ción comienza a fallar. Por último, “la inte-
Las competencias implicadas en mantener rrupción de la no-mentalización” supone c)
el equilibrio incluyen el monitoreo del des- ayudar a los pacientes y a otros miembros de
equilibrio que se produce entre los varios as- la familia a identificar cuando su propia men-
pectos de la mentalización y la respuesta a este talización comienza a fallar y a requerir una
desequilibrio con “movimientos opuestos”, es “pausa”, antes de que el mayor estrés les im-
decir: cuando el paciente está predominante- pida escuchar, comprender o explicar su pun-
mente centrado en la introspección, se le invi- to de vista. Este requerimiento es la señal,
ta a poner la atención en la mente de otras para ellos mismos y para los demás, de la ne-
personas, por ejemplo, “¿cómo crees que se cesidad de dar un paso atrás para reflexionar y
siente tu madre con esto?”, cuando se centra utilizar la mentalización controlada.
solo en las otras personas, se le invita a consi- Resaltar y marcar la buena mentalización:
derar su propia perspectiva, cuando el afecto Con el objetivo de incrementar la habilidad de
es lo que domina, se recurre a una postura las personas para conectar y entender los pen-
controlada, reflexiva, y viceversa samientos, sentimientos e intenciones, los
El mantener el equilibrio se consigue terapeutas ponen en práctica las siguientes
también mediante la adaptación de las inter- competencias: a) buscar activamente ejemplos
venciones al nivel de mentalización y excita- o casos de buena mentalización; b) “destacar”
ción del paciente. Finalmente, mantener el y marcar positivamente esos ejemplos espon-
equilibrio también implica promover cuida- táneos de buena mentalización, por ejemplo
dosamente en las sesiones con la familia y en diciendo: “Johnny, cuando le contaste a tus
grupo, interacciones “naturales” acerca de padres cómo te sentías cuando ‘te comías la
temas problemáticos, e intervenir en momen- cabeza’ porque pensabas que la habías fasti-
tos críticos para demostrar cómo esos pro- diado, me impresionó lo claro que fuiste y
blemas son perpetuados por malentendidos y cómo te diste cuenta que tus padres estaban
quiebres en la mentalización. tratando de comprender cómo te estabas sin-
Intervenir para interrumpir la no- tiendo”; c) ampliar estos ejemplos animando a
mentalización: Una premisa básica del mode- otros a prestar atención y evaluar las interac-
lo de TBM es que las interacciones no- ciones que generan una buena mentalización,
mentalizadoras son el núcleo donde ocurren la cual permite una comunicación efectiva y la
la mayoría de los impasses que generan con- resolución de problemas.
ductas coercitivas, defensivas y sintomáticas y
por lo tanto, son el objetivo primario de las El circuito de la mentalización
intervenciones terapéuticas. (mentalizing loop):
Las competencias implicadas en la inte- Los pasos implicados en el circuito de la
rrupción de la no-mentalización incluyen: a) mentalización (Figura 9) proporcionan un
identificar cuándo la mentalización falla (ver marco que orienta al terapeuta, sin seguir una
la sección sobre “la evaluación de la mentali- secuencia rígida, para facilitar el proceso de
zación”); b) interrumpir los momentos de no- mentalización con los adolescentes y sus fami-
mentalización, lo que incluye la habilidad del lias, y/o con los grupos adolescentes.
terapeuta para “ralentizar” e invitar al pacien- El primer paso consiste en que el terapeu-
te, a la familia, o al grupo a “hacer una pausa” ta se dé cuenta de cuándo hay una ruptura en
y “rebobinar”, es decir darse cuenta de lo que

Figura 9: Características principales: El circuito de la mentalización
la mentalización en la familia o grupo y utili- En el siguiente paso los terapeutas requie-

zar la intervención, descrita en la interrupción ren el consenso de todos los miembros de la
de la no-mentalización, de sugerir una pausa familia o del grupo sobre la descripción de la
(los adolescentes suelen entender el “parar y interacción problemática. Comprobar que
rebobinar” cuando se les ofrece un botón existe consenso es el “lubricante” que pone en
imaginario para pulsar o una señal que pue- marcha el avance de un paso a otro en el cir-
dan dar cuando quieran ralentizar la acción). cuito y es al mismo tiempo la demostración
Los terapeutas pueden comprobar si su obser- más clara de la mentalización en acción.
vación coincide con la experiencia de alguno El siguiente paso en el circuito es la invi-
de los miembros de la familia de una interac- tación a toda la familia o miembros del grupo
ción problemática, o con un momento en el a mentalizar el momento.
cual la comprensión y comunicación se ha El terapeuta utiliza la competencia de
vuelto difícil. Por ejemplo, un terapeuta po- compartir y animar a la curiosidad en la fami-
dría decir: “Me he dado cuenta de que cuando lia o los miembros del grupo sobre los pensa-
Johnny dijo X, la madre pareció preocuparse y mientos y sentimientos asociados cuando falla
el padre comenzó a interrumpirlo”. Si uno o la mentalización, siendo invitados en esos
más miembros de la familia coinciden en que momentos a pensar acerca de la perspectiva
el problema se ha notado, entonces los tera- del otro, por ejemplo “papá, ¿qué crees que
peutas animan a la familia o a los miembros siente Sally cuando…?” e interrogar para ave-
del grupo a realizar una “lluvia de ideas” acer- riguar “¿qué es lo que le molesta a Sally?”. Los
ca de los problemas de esa interacción y a co- terapeutas buscan redirigir las discusiones de
menzar a describirlos, por ejemplo “todos nos la familia, desde “cómo arreglamos la conduc-
sentimos al borde de un abismo cuando ta” a como identificar los sentimientos escon-
Johnny…”. didos y las perspectivas no tomadas en cuenta
que llevaron a una fijación. Las sesiones indi-

Figura 10: Abanico de intervenciones
Efrain Bleiberg 27

viduales con el adolescente pueden servir para

“practicar” las sesiones de familia o grupo,
permitiendo “ralentizar” la mentalización.
Luego, el terapeuta debe chequear nue-
vamente si existe consenso. El comprobar
esto, sirve para ilustrar que el objetivo del
proceso no es “entender correctamente” -
todos sabemos que se hace más frecuente-
mente lo contrario- sino prestar atención y
tratar de comprender.
El siguiente paso del circuito consiste en
que los terapeutas inviten a la familia o a los
miembros del grupo a alejarse de discusiones
1. Apoyo y validación: Cuando un tera-
sobre interacciones específicas y a ampliar la
peuta identifica un quiebre de la mentaliza-
mirada hacia la generalización: es decir, captar
ción, interviene apoyando y validando. Para-
cómo determinados patrones de interacciones
dójicamente, la terapia basada en la mentali-
problemáticas se repiten. Se estimula a las
zación supone que los terapeutas aumenten la
familias para que pongan en práctica lo
distancia emocional con los pacientes a los
aprendido y se les anima a buscar posibles
efectos de reducir la excitación detonada en
alternativas, y qué cambios pueden surgir al
los adolescentes –especialmente los adoles-
poner en práctica esa nueva perspectiva.
centes con un TLP emergente- por la cercanía
Finalmente, antes de reiniciar el circuito,
emocional, y la activación del apego. Como se
los terapeutas revisan con cada familia y
ha dicho antes, es este aumento el que lleva a
miembro del grupo “qué ha sucedido” para
la falla o inhibición de la mentalización.
ellos en el proceso, dándoles la oportunidad
Aumentar la distancia emocional al vol-
de reflexionar y hablar juntos sobre “cómo fue
verse menos expresivo y dirigir el foco fuera
este proceso para cada uno de ellos”, y qué
de la relación paciente-terapeuta, puede pare-
conclusiones y consecuencias podrían deri-
cer ilógico en el momento justo en el que los
varse de ello.
pacientes están más angustiados. Sin embar-
El abanico de intervenciones go, el objetivo del TBM es ayudar a los pacien-
tes a recuperar la mentalización. Cuando los
Este apartado se refiere a: a) la sensibili- terapeutas responden a la angustia de los ado-
dad del terapeuta y su habilidad para evaluar lescentes y pacientes con TLP al volverse más
la competencia de la mentalización del pa- comprometidos emocionalmente y más em-
ciente y de la familia o el grupo en general, y páticos –volviéndose más amables, hablando
los cambios en la mentalización en respuesta a suavemente, mostrando incluso más interés
los contextos afectivos e interpersonales parti- en comprender la difícil situación del pacien-
culares y a los niveles de excitación y b) ajus- te, ampliando sesiones u ofreciendo citas adi-
tar las “demandas de mentalización” requeri- cionales-, aumentan la excitación dado que la
das de los pacientes por las intervenciones del dependencia y el apego están hiperactivados.
terapeuta y la cercanía emocional entre pa- El resultado de este círculo vicioso, lleva que
ciente y terapeuta, al nivel de mentalización en las crisis de los pacientes, los terapeutas se
del paciente en cada momento (Figura 10). involucren aún más, lo que genera más crisis y
eventualmente, puede llevar a una escalada de

más crisis y de pérdida de los límites terapéu- impasse interpersonal, y de los sentimientos
ticos. asociados a cada paso. Las acciones deberían
Las intervenciones de apoyo respetan y rastrearse hasta los sentimientos que las pro-
validan los relatos del paciente además de vocaron, “rebobinando” los acontecimientos y
manifestar el deseo del terapeuta de com- estableciendo en cada momento, los estados
prender el impacto emocional de la situación mentales que llevaron a acciones impulsivas,
actual asociada a una mayor angustia y al fallo desadaptadas o hirientes. La tarea de los tera-
en la mentalización. Las intervenciones son peutas consiste en ayudar a los pacientes a
presentadas de forma simple, clara y con pre- conectar las acciones e interacciones a pensa-
guntas y afirmaciones inequívocas. Las inter- mientos y sentimientos, y ser capaz de elabo-
venciones complejas, tales como aquellas que rar la comprensión de ambos de esos pensa-
acarrean significados simbólicos o hipótesis mientos, sentimientos y otros estados menta-
sobre el origen en el pasado de los patrones les, en una forma que provoque más discurso
relacionales actuales, requieren una mentali- y mayor curiosidad.
zación muy reflexiva y controlada, precisa- Al aclarar y elaborar conexiones entre
mente la cual el paciente carece, por lo menos sentimientos, pensamientos, acciones y rela-
en los moments de angustia o, como es el caso ciones, se ayuda a los adolescentes a entender
de los adolescentes o pacientes con TLP, de que existen sentimientos “escondidos” y
manera constante. Utilizando las competen- “perspectivas faltantes” que llevan a malen-
cias descritas en el apartado sobre la postura tendidos y fallas en la mentalización. En el
terapéutica, los terapeutas intentan destacar y proceso de elaboración, los terapeutas están
ensalzar la buena mentalización del paciente, pendientes de los fallos de los pacientes para
y exploran sus efectos positivos, dando una comprender su propia mente y/o la de otros, y
mayor sensación de control y una mejora de cuando el fallo es evidente, los terapeutas
la habilidad para recibir ayuda y apoyo. Los cuestionan al paciente y buscan lograr un en-
terapeutas exploran esos efectos desde la tendimiento alternativo.
perspectiva de ambos, del paciente y del otro, Cuando finalmente, los terapeutas ofrecen
por ejemplo: “es impresionante cómo has re- un resumen de lo que han entendido luego de
suelto lo que te pasaba a ti y a… ¿cómo fue una clarificación, son cuidadosos, como
para ti el haberlo resuelto?” y a continuación, cuando presentan la formulación de la menta-
por ejemplo: ¿cómo crees que se sintió tu ma- lización mencionada antes, ellos no están
dre cuando le explicaste cómo te afectaban las compartiendo una verdad real sobre la vida
cosas? mental del paciente, sino solamente su propia
2. Aclaración y elaboración: La aclaración perspectiva.
y la elaboración, pueden ser utilizadas en los 3. Confrontación y desafío: El alcanzar un
momentos en los cuales los pacientes estás nivel más elevado de mentalización le permite
menos activados y más mentalizadores. al terapeuta desafiar y confrontar al paciente.
La aclaración supone un esfuerzo activo Al desafiar y confrontar, los terapeutas in-
para ordenar o reconstruir el contexto emo- tentan despertar la curiosidad en los pacientes
cional e interpersonal que condujo a la ruptu- sobre sus propias motivaciones y que se den
ra de la mentalización. Los terapeutas se com- cuenta que los estados mentales y las motiva-
prometen con los pacientes en un esfuerzo ciones se pueden por un lado ocultar, ignorar
activo para tejer una imagen detallada de la o rechazar, y por el otro, tratar de entenderse.
secuencia conductual e interpersonal que lle- Los terapeutas ayudan a identificar cómo
vó a la ruptura de la mentalización o a algún la no-mentalización y los patrones automáti-

Efrain Bleiberg 29

cos, impulsivos, adictivos proporcionan alivio sado (el “allí-y-entonces”) basado en la actual
y una sensación –falsa o ilusoria-, de control, relación (el “aquí-y-ahora”) paciente-
seguridad y conexión. Esto era algo que Jason terapeuta, sino que conlleva una secuencia
reconoció: “insensibilizarse” con drogas le bien definida de intervenciones, que siguen la
ayudaba cuando se sentía fuera de control y secuencia revisada en el abanico de interven-
humillado. Tal discusión permite la articula- ciones (Tabla 7), que valida la experiencia del
ción y explicación de la comprensible reticen- paciente; clarifica y elabora el afecto y el con-
cia a interrumpir el comportamiento impulsi- texto de relación; y desafía ofreciendo una
vo y no-mentalizador que todo el mundo perspectiva alternativa. En la mentalización de
siente3. También prepara el camino para una la transferencia, de todas formas, la explora-
exploración del dolor y el precio asociado a la ción de la experiencia del paciente se realiza
impulsividad y a los patrones de no- sobre la relación actual con el terapeuta.
mentalización, y para discutir la valentía re- Aclarar los sentimientos del paciente y los
querida para cambiar y lograr el control real. pensamientos e interacciones asociados a esos
El propósito de la confrontación y el desa- sentimientos, debe incluir una referencia a la
fío es estimular en el paciente un interés en contribución actual. Los terapeutas aceptan su
asumir el riesgo de aprender a autocontrolarse contribución en el origen de algún acting-out,
y ser más efectivo en las relaciones, a través de en lugar de esconderse detrás de la premisa de
ejercitar la capacidad de entender y represen- que el “paciente distorsiona” la realidad.
tarse los estados mentales propios y de los Asumiendo la responsabilidad de sus propios
demás, de una forma más compleja y acerta- errores y desaciertos, es una poderosa forma
da. de demostrar a los pacientes que el coraje, la
4. La mentalización de la transferencia: autenticidad y apertura generan mayor efecti-
Mentalizar la transferencia sería el paso final vidad en la capacidad de ser un agente, de
en el abanico de intervenciones. Ésta se vuelve autocontrolarse y de relacionarse adecuada-
posible cuando los pacientes demuestran la mente. La capacidad de los terapeutas de mo-
capacidad para comprometerse con una men- nitorizar sus propios fallos en la mentaliza-
talización más compleja, a pesar de los incre- ción, y como éstos contribuyen a un acting-
mentos en la excitación y en la cercanía emo- out es una habilidad clave de los terapeutas de
cional. TBM-A y es además un foco central en las
La relación entre los pacientes y terapeu-
tas estimula inevitablemente el desarrollo de
un vínculo de apego, por lo tanto la angustia y
los fallos en la mentalización aumentan. La
relación terapéutica ofrece una oportunidad
única para experimentar y practicar la menta-
lización en un contexto de intensidad afectiva
y cercanía emocional.
En el TBM, la mentalización de la transfe-
rencia no se refiere a la interpretación del pa-

3
Lo que en psicoanálisis se conoce como “ganancia
primaria”. (NdT)

supervisiones y retroalimentaciones regulares patrones de apego desorganizado, que son

del equipo de TBM-A. reforzados por experiencias traumáticas, y que
El siguiente paso en la mentalización de la emergen en la forma de un trastorno límite en
transferencia, es que los terapeutas y pacientes el contexto de los cambios neurológicos du-
colaboran para llegar a un punto de vista al- rante la adolescencia, que comprometen la
ternativo, como por ejemplo: “Estaba pensan- capacidad para la mentalización y la regula-
do que cuando pasé por alto lo molesto que ción del afecto. Esta vulnerabilidad tendiente
estabas, a ti sólo se te ocurría que tenías que al quiebre en la mentalización está asociada a
poner distancia por sentirte herido e incom- la sensibilidad interpersonal, la que gatilla
prendido, ¿cómo te ha sentado eso?”. impulsividad, hiperactivación del sistema de
Esta perspectiva alternativa está seguida apego, comportamiento no-mentalizador y
por la comprobación de la reacción del pa- coercitivo, desregulación afectiva, y esfuerzos
ciente sobre esta nueva visión, y el impacto de defensivos para enfrentarse a la experiencia de
esta perspectiva en la relación terapéutica, perdida de control. Estas respuestas tienden a
algo que daría cabida a lo que, al inicio de este provocar la pérdida de mentalización en
artículo, la chica joven sostuvo: que uno no se otros, generando así ciclos coercitivos y no-
puede acercar a la mente solo, pero sí es posi- mentalizadores dentro que las familias, que
ble utilizar el apego seguro de una relación mantienen y exacerban la no-mentalización
terapéutica para romper el enganche que la del adolescente.
ansiedad, el enfado y la actitud defensiva ope- El TBM-A ubica a la mentalización en el
ra sobre la desesperación y la soledad de los centro del proceso psicoterapéutico. Apunta a
jóvenes y sus familias. estimular continuamente la mentalización en
diversos contextos de apego: en sesiones fami-
Resumen liares, sesiones grupales, y sesiones de psicote-
rapia individual.
El tratamiento basado en la mentalización En estos contextos de apego, el terapeuta
(TBM) es un modelo de psicoterapia basado se focaliza en la sensación subjetiva del pa-
en la evidencia, inicialmente desarrollado y ciente, y de otros miembros de su familia, con
probado en adultos con TLP. El TBM se ori- respecto a sí mismo y a sus relaciones, en la
gina desde una perspectiva psicoanalítica en capacidad de mentalizar la experiencia de sí
conjunción con la teoría del apego y la inves- mismo y de otros, y en las situaciones particu-
tigación empírica, que ofrece un puente hacia lares en que esta capacidad falla. El objetivo
la neurociencia de las relaciones sociales. básico del TBM-A es promover las habilida-
El tratamiento basado en la mentalización des que están a la base de la recuperación de la
para adolescentes (TBM-A), descansa sobre la capacidad de la mentalización en contextos en
perspectiva de que el problema principal para que normalmente esta última se pierde, y
muchos adolescentes, particularmente para mantenerla cuando está presente, sobre todo
adolecentes con un trastorno límite de la per- al enfrentar los desafíos que conlleva el rela-
sonalidad incipiente, es una vulnerabilidad al cionarse afectivamente con figuras de apego y
quiebre de sus capacidades de mentalización, el experimentar emociones intensas.
Particularmente en el contexto situaciones El protocolo del TBM-A delinea las com-
interpersonales afectivas. La evidencia señala petencias que el terapeuta debe demostrar
que esta vulnerabilidad se origina en una para promover la mentalización en los pacien-
combinación de factores constitucionales y tes y sus familias. Estas competencias han sido
relaciones te apego temprano, que derivan en descritas como 1) la postura o actitud de cu-

1
Efrain Bleiberg 31

riosidad y de “no saber”, 2) el circuito de la de los adolescentes, especialmente de aquellos

mentalización en el cual los impasses inter- con TLP, promoviendo en cambio la curiosi-
personales y las interacciones no- dad sobre los estados mentales para que el
mentalizadoras son identificadas, nombradas, paciente pueda asociarlos a su realidad subje-
mentalizadas y generalizadas, y 3) un abanico tiva sentida (es decir a su experiencia cons-
de intervenciones que apuntan a “emparejar” ciente y preconsciente) y como tales estados
(o equilibrar) la intensidad del apego y las mentales motivan y explican el comporta-
demandas de mentalización requeridas del miento de uno mismo y de los demás, mejora
paciente con la capacidad mentalizadora de la calidad de las relaciones y convierte los
ese paciente en ese momento en particular. afectos en algo mas entendible y manejable.
En consecuencia, el MBT-A no utiliza la
interpretación de motivaciones inconscientes
Un ejemplo de formula ción diagnóstica del TBM-A

Antecedentes: Jason de 15 años, se presentó en nuestro servicio con un historial de arrebatos
de ira, depresión, odio hacia sí mismo, bebiendo hasta intoxicarse desde los 12 años, y abuso de
benzodiacepinas, opiáceos y marihuana de forma diaria. Él experimentaba una intensa angustia
cuando estaba solo en su habitación, que a veces le llevaba a autolesionarse. Jason es el hijo único
de una familia dominada por el conflicto y la distancia emocional. Desde la infancia se le describía
como una persona extremadamente sensible a reaccionar intensamente y con rabia ante la frus-
tración o la decepción. Unas pruebas realizadas a los 12 años revelaron que poseía un cociente
intelectual en la escala verbal de 150, muy por delante de la puntuación global, que era un C.I. de
110. Su lenguaje muy sofisticado le hizo parecer un adulto desde que estaba en la escuela primaria,
pero a pesar de ese don manifiesto, tenía muchas dificultades en el colegio, siendo expulsado de
cuatro colegios distintos.
Jason se sentía absorbido cada vez más en entrar en páginas web pornográficas y se sentía
alienado y sin el apoyo de sus padres, de los cuales hablaba despectivamente. Sentía que su padre
era incapaz de comprender los sentimientos de nadie y que su madre “intentaba meterse en su
cabeza”, con el objetivo de controlarle. Al ser admitido en el hospital, él habló tristemente de su
desesperanza, mientras al mismo tiempo describía con orgullo su talento para contarle a los otros
lo que querían escuchar, y su convicción de que era capaz de engañar incluso al mejor de los tera-
peutas.
Habilidades de afrontamiento: La sensibilidad de Jason y su reactividad facilitada e intensa,
parecían dejarle expuesto, desde la infancia, a tener que averiguar cómo abordar solo el conflicto,
la incertidumbre, el estrés y los sentimientos de enfado. Llegó a sentir que sus propios sentimien-
tos eran abrumadores para los demás, y que era una persona “de trato tan difícil” y tan imposible
de entender, que los otros lo ignoraban, rechazaban o intentaban controlarlo y “silenciar” sus sen-
timientos. Cuando se siente vulnerable, frustrado o necesitado de ayuda, rápidamente siente el
peligro de perder el control de sus propios sentimientos y se siente avergonzado de estar expuesto
al rechazo y humillación. Él hace muchos esfuerzos para distraerse y no sentirse vulnerable, solo e
indefenso, y para darse cuenta de cómo otros lo ignoran, lo rechazan o no se dan cuenta de su
presencia, o por el contrario, como los otros lo absorben absolutamente y son sentidos “dentro de
su mente” como para sentirse en riesgo de perder el control de la ésta. Su “solución” para afrontar

2
eso, es tratar de desconectarse de esos sentimientos intensos, especialmente sentimientos de

vulnerabilidad, soledad, ansiedad y enfado, insensibilizándose a sí mismo consumiendo dro-
gas o autolesionándose, entrando en un modo “hacer de cuenta” a través de observar relacio-
nes desde fuera (internet), en lugar de comprometerse en una relación real, y buscando enga-
ñar a otros (y en consecuencia a sí mismo) con la ilusión de que puede controlar sus propios
sentimientos y las reacciones de los demás.
Estilo de la personalidad: Jason es una persona muy sensible, inteligente y elocuente. Sin
embargo tiene la expectativa que los otros lo van a ignorar y no van a ser conscientes de sus
necesidades y sentimientos, o se abrumarán por ellos e intentarán controlar su mente. Tanto
la posibilidad de ser ignorado y que sus necesidades no sean percibidas, como la posibilidad de
que tales necesidades abrumen al otro, son angustiantes para él y lo mantienen en alerta, con
la expectativa constante de ser herido y humillado. Está muy preparado para distanciarse de
sus sentimientos y mantenerse apartado de las otras personas. Desafortunadamente, esta dis-
tancia le deja sintiéndose más solo y desconectado, lo cual solo añade más angustia y le hace
desear entablar relaciones de apego. Estos deseos de relacionarse son para él sentimientos
amenazadores y sobrecogedores, puesto que tiene miedo al rechazo, la humillación y pérdida
de control. Por lo cual sus únicas herramientas son explotar de rabia y pone más distancia, o
intentar autoinsensibilizarse.
Compromiso con la terapia: Es probable que comprometer a Jason con la terapia será muy
desafiante. Es posible que dude si los terapeutas están realmente interesados en él o lo ignora-
rán y no comprenderán sus necesidades. Por otra parte, debe ser motivo de preocupación para
él el hecho de que si se permite a mi mismo confiar en los terapeutas y les muestra sus senti-
mientos, especialmente cuando desea ser entendido u obtener ayuda, puede terminar siendo
humillado y abusado.
Conducta autodestructiva: Jason usa sustancias para insensibilizarse a sí mismo y distan-
ciarse de sus sentimientos. También se autolesiona como una manera de sobrellevar esos sen-
timientos. A veces, se siente como si la única cosa que pudiera hacer para sobrellevarlos y
afrontar a los demás, es explotar de rabia. Desafortunadamente estas estrategias de afronta-
miento son muy perjudiciales para su salud y para las relaciones con los demás, y son suscep-
tibles de mantenerlo atascado en formas de afrontamiento que lo llevan cada vez más al sufri-
miento y a la soledad.
Mentalización efectiva: Jason muestra frecuentemente una gran habilidad para compren-
der lo que hay en la mente de otras personas. También intenta entender sus propios pensa-
mientos y sentimientos. La sensibilidad de Jason, por ejemplo, a cómo su padre se siente con-
fundido acerca de lo que Jason siente y, por otra parte, la sensibilidad de su madre hacia él, y
las reacciones que tiene para comprender los sentimientos y pensamientos de sus padres, son
algo muy doloroso y estresante y le hacen difícil no caer en los patrones de afrontamiento, que
si bien resultan en dolor y problemas en sus relaciones, la dan al menos la sensación de con-
trol y conexión.
Problemas con la mentalización: Hay momentos en los que Jason suele sentirse abrumado
por sus propios sentimientos y por la conciencia de los sentimientos de los demás, particular-
mente de los de las personas cercanas a él. A partir de ahí, cae en un patrón de comportamien-
to que lo hace sentirse completamente seguro de lo que las otras personas piensan o sienten,
como si tuviese la certeza de que lo que él tiene en su mente, es lo que hay en la mente de los
demás. Él suele asumir que la gente tiene pensamientos bastante odiosos o negativos hacia él,

3
Efrain Bleiberg 33

que pasan de él o que desean hacerle daño, controlarle y humillarle. Esto lo hace sentir muy
solo, enfadado y agobiado. Entonces él piensa que la única manera de controlar sus sentimien-
tos es distraerse o insensibilizarse, fingiendo que no le importa, que ni se siente solo, ni enfa-
dado, ni agobiado. La manera que encuentra de distanciarse de esos sentimientos de vulnera-
bilidad, es convertir sus sentimientos en acciones, en especial acciones sobre su propio cuerpo,
como cuando se autolesiona o se droga, o realizando acciones para hacer sentir a los demás
tan solos, enfadados y agobiados como él.
La mentalización en la familia: La familia de Jason ha estado “atascada” en un “diálogo
de sordos” en el cual todo el mundo siente que no se le escucha, ni se le entiende y piensan
que es muy desesperante que nadie más pueda apreciar la perspectiva individual, y tomar en
cuenta las propias necesidades y sentimientos.
Los padres de Jason ven los problemas de su hijo de formas muy diferentes y se culpan
el uno a otro por las dificultades que ven en él. Cuando se sienten estresados, los padres tie-
nen la dificultad de abrirse a otra perspectiva diferente, por lo cual los lleva a un círculo vi-
cioso en el cual, cuando Jason se encuentra más angustiado y se siente enfadado e incom-
prendido, adopta comportamientos que son más angustiantes para sus padres, lo que los
lleva a no comprender a su hijo. A su vez, esto lleva a Jason a sentirse más angustiado, enfa-
dado e incomprendido, y así sucesivamente, hasta que todo el mundo se siente desesperado
y fuera de control.
Plan de tratamiento: Jason y sus padres se han puesto de acuerdo para participar en un
plan de tratamiento que empezará con un periodo de hospitalización. El propósito de esta fase
es ayudar a cambiar los ciclos viciosos descritos arriba para que Jason y sus padres puedan
recuperar la sensación de control, esperanza y conexión basada en una mejor habilidad para
comprenderse entre sí, comunicarse y colaborar más efectivamente.
Un objetivo importante es planificar cómo Jason podría comprender y controlar sus sen-
timientos de una manera que pueda enfrentarse a ellos sin la necesidad de sus comportamien-
tos autodestructivos, que perjudican su salud y sus relaciones. Estos incluyen el abuso de sus-
tancias, las autolesiones y su absorción en la pornografía. Completar un plan que interrumpa
estos patrones autodestructivos, controlando las crisis y que esto se mantenga después de
abandonar el hospital, es un objetivo de esta fase del tratamiento.
Un segundo objetivo de la hospitalización será estabilizar los síntomas de la depresión y la
ansiedad que hacen muy difícil a Jason sentirse seguro, efectivo y capaz de pensar claramente
y comprender sus sentimientos o los de los demás. Otro objetivo es confeccionar un plan de
medicación. Evaluar sus capacidades psicológicas y de aprendizaje, será también parte del ob-
jetivo, para saber cómo aprende y cómo puede utilizar en su beneficio su maravillosa inteli-
gencia para acomodar el tipo de procesamiento que es relativamente débil en él.
El objetivo final de la hospitalización consiste en tener una oportunidad para que Jason y
su familia practiquen cómo mantener la mente de cada uno efectivamente comprometida –
cómo mentalizar- en situaciones desafiantes en las cuales es difícil mantener la mente bajo
control. Las sesiones individuales, de grupo y de familia les brindarán la oportunidad para
poner esto en práctica en varias situaciones que presenten diferentes tipos de desafío. Jason y
sus padres tienen previsto luego de la hospitalización participar en un programa de sesiones
semanales individuales y de grupo, y sesiones mensuales en familia, durante un año. Una vez
al mes, el equipo también se reunirá con Jason y sus padres para evaluar su progreso.


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Efrain

La terapia basada en la mentalización

La terapia basada en la mentalización (TBM), es un modelo de tratamiento inicialmente desarrollado y

Figura 1: Dimensiones de la mentalización

y esfuerzo. Los recuerdos del procesamiento

frontal ventromedial, corteza temporal late- monitoreo de las habilidades mentalizadoras

Figura 3: Mentalización implícita/automática vs. explícita/controlada

Figura 4: Modelo del cerebro social d e Baron-­‐Cohen

respuesta al llanto de su bebé-. Esta respues- ción controlada/ explícita y representacio-

6) La mentalización propiamente tal es el diagnóstico de un trastorno límite de la

Fonagy y Luyten (2009) resumieron un modulación de la actividad límbica que gene-

particularmente generando un trastorno de aporta evidencia de hipermentalización (esto

defensiva de los cuidadores de “lucha-o- descenso del umbral para la disociación

dora incrementa la desorganización del apego Pero la soledad intensifica la angustia e

dad en el tratamiento de los adultos con TLP

padres y de la familia; e identifica las disfun- terapia de familia basada en la mentalización

Figura 7: Trayectoria y p roceso del TBM-­‐A

mentalización; las habilidades y actitudes

Figura 8: Falla de la mentalización

Figura 9: Características principales: El circuito de la mentalización

la mentalización en la familia o grupo y utili- En el siguiente paso los terapeutas requie-

viduales con el adolescente pueden servir para

supervisiones y retroalimentaciones regulares patrones de apego desorganizado, que son

riosidad y de “no saber”, 2) el circuito de la de los adolescentes, especialmente de aquellos

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Tratamiento basado en la mentalización para adolescentes y familias 32

eso, es tratar de desconectarse de esos sentimientos intensos, especialmente sentimientos de

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