ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 36-100-B-30

36-100-B-30

Aparatos de anestesia
Sistemas anestésicos

J. C. Otteni Un sistema, o instalación o circuito anestésico, es un dispositivo o conjunto de ele-

mentos que conduce una mezcla de gases anestésicos hasta el paciente y que también
A. Steib puede recuperar los gases espirados para su medición (volumen, composición), reutili-
M. Galani zación y evacuación. Está situado después del sistema de suministro de gases frescos
y antes del sistema anticontaminación que evacua los gases que salen del mismo. Un
G. Freys sistema anestésico completo permite el suministro de oxígeno, gases y vapores anes-
tésicos, y la ventilación espontánea, asistida y controlada, manual y automática o mecá-
nica [1, 4, 21, 31, 37, 81, 88].
Por regla general, un aparato de anestesia comprende un sistema anestésico principal
accionado por un ventilador, y además un sistema auxiliar muy simple, de funciona-
miento manual, que se utiliza durante las maniobras de intubación y extubación y tam-
bién durante las intervenciones más breves. También puede tratarse de un sistema par-
ticular destinado a un tipo de intervención muy específico como, por ejemplo, el cir-
cuito de Bain.

Generalidades
Constitución y componentes
de los sistemas anestésicos
Existen innumerables sistemas anestésicos, pero todos ellos
incluyen necesariamente tres elementos fundamentales:
una entrada de gases frescos, una salida de gases sobrantes
y un segmento de conexión al paciente. Se diferencian
entre sí por los demás componentes y por la interconexión
de los mismos. En esta sección sólo se analizarán los com-
ponentes comunes a la mayor parte de los sistemas anesté-
sicos (tubos corrugados, balón, válvula de escape regulable,
manguitos, conectores); de los demás hablaremos en la des-
cripción de los respectivos sistemas.
Tubos corrugados
Los que se utilizan en la mayoría de los sistemas anestésicos
son de caucho negro antiestático, de silicona o de plástico.
Funcionan como conductos y a veces como depósitos de
Jean-Claude OTTENI: Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Annick STEIB: Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Mikes GALANI: Praticien hospitalier.
© Elsevier, París
reserva. Los tubos utilizados para los adultos tienen un diá-
metro interior de 22 mm y una capacidad de 400 a 450 ml
por cada 100 cm de longitud. Su capacidad varía si el inte-
rior es liso u ondulado con anillos huecos. Suelen tener una
longitud de 110 a 130 cm para que tengan una capacidad
equivalente al volumen corriente medio de un adulto.
Debido a su calibre, apenas oponen resistencia al flujo de
los gases. Dicha resistencia es inferior a 0,15 cm H2O por
cada 100 cm de longitud para un flujo de gas de 30 l/min-1.
Los tubos corrugados de caucho tienen una elasticidad de
1 a 4 ml/cm H2O. Este valor aumenta con el envejecimien-
to. Si se van a utilizar presiones de ventilación muy altas
conviene usar tubos rígidos [112].
Los tubos de caucho, de plástico y, sobre todo, de elastó-
mero de silicona absorben los anestésicos fluorados duran-
te la inducción y los devuelven al terminar la anestesia.
Ya apenas se utilizan los tubos de caucho antiestático, con-
ductor de la electricidad, que eran indispensables para la
administración de los anestésicos inflamables y explosivos
para prevenir las chispas producidas por las descargas de
electricidad estática. Algunos fabricantes de aparatos de
anestesia contraindican su uso, así como las mascarillas de
caucho antiestático, ya que pueden provocar quemaduras,
especialmente en la cara, con algunos aparatos generadores
de corrientes de alta frecuencia.

Guy FREYS: Praticien hospitalier. Los tubos de polietileno tienen una elasticidad de 0,3 a
Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, hôpitaux universitaires de
Strasbourg, hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg 0,8 ml/cm H2O-1. Son desechables, traslúcidos, más ligeros
cedex. y ejercen menos tracción sobre las conexiones y el tubo

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endotraqueal. Absorben menos los anestésicos fluorados
que los de caucho o silicona. Por el contrario, se doblan y
perforan más fácilmente. Se deslizan mejor por las zonas de
conexión, lo que conlleva un mayor riesgo de desconexión,
y no se pueden esterilizar en el autoclave.
Balón
Cumple numerosas funciones.
— Constituye un depósito muy elástico, con una elasticidad
superior a la del resto del sistema. Debe ser capaz de alma-
cenar como mínimo el equivalente al volumen corriente sin
distenderse por encima de su capacidad nominal. Durante
la espiración recoge el flujo de gases frescos que penetra de
forma permanente en el sistema anestésico y una parte más
o menos importante de los gases espirados. Debe responder
inmediatamente a la demanda inspiratoria, que alcanza su
máximo nivel al comienzo de la inspiración (el flujo puede
llegar a 500-1 000 ml/seg-1, es decir, 30-60 l/min-1). En otras
palabras, garantiza la unión entre un flujo unidireccional
continuo (es decir, la entrada de gases frescos) y un flujo
bidireccional alternativo debido a la ventilación espontánea
o manual.
— Permite la reinhalación de los gases espirados, con el
consiguiente ahorro de gases y vapor.
— Permite la ventilación espontánea y asistida o bajo con-
trol manual.
— La percepción visual y táctil de las variaciones en el volu-
men del balón informa sobre la ventilación del paciente y
su grado de relajación muscular.
— Debido a su elevada elasticidad, el balón de caucho amor-
tigua los incrementos de la presión en el circuito. Se distien-
de fácilmente hasta alcanzar su capacidad nominal. La pre-
sión de distensión es de 0,25 a 0,3 cm H2O. A partir de ese
punto hay que aumentar la presión para poder distenderlo,
pero se llega a una meseta en torno a los 30-50 cm H2O,
según la marca y la capacidad nominal (fig. 1). Se pueden
alcanzar unos volúmenes de 50 a 60 litros sin aumento adi-
cional de la presión hasta la rotura del balón, que puede no
producirse hasta que la distensión supere los 100 l. Esto
representa un mecanismo de seguridad muy importante
contra los aumentos excesivos de la presión y el barotrau-
ma. Este mecanismo no es posible con los balones de plás-
tico poco distensible, con los cuales se pueden alcanzar pre-
siones muy superiores [63].
Válvula de escape regulable
La válvula de escape regulable (o válvula de Heidbrink o de
Waters, válvula de presión límite, válvula de sobrepresión,
válvula espiratoria, Relief valve, overflow valve, pop-off valve,
blow-off valve, APL [adjustable pressure-limiting valve]) deja
salir del sistema anestésico una parte de la mezcla gaseosa
cuando su presión supera un valor regulable, denominado
presión de abertura.
Está formada por un segmento anterior o de entrada, un
segmento posterior o de salida y un segmento de escape,
que permite la salida de los gases sobrantes fuera del siste-
ma (fig. 2). Lleva un disco sujeto a su base por un resorte
de presión regulable. La presión de abertura puede fijarse
en un valor muy bajo para la ventilación espontánea y más
alto para la ventilación asistida o controlada. Cuando la vál-
vula está abierta opone poca resistencia al paso de los gases
de escape: con los modelos actuales, entre 0,5 y 2 cm H2O
para un flujo de gas de 30 l/min-1. Cuando la espiración se
efectúa contra una determinada presión ejercida por el
resorte, se establece una presión positiva residual, equiva-
lente a una presión positiva del final de la espiración
(PEEP). Algunas válvulas permiten la evacuación de los
gases que pasan a un dispositivo anticontaminación.
página 2
1 Evolución de la presión en el balón (P, en cm H2O) en función del
volumen de gas (V, en litros) que contiene. La flecha corresponde
a la capacidad nominal del balón (3 l). Antes de la misma se desa-
rruga, después de la misma se distiende. El aumento de la pre-
sión en el momento de alcanzar la capacidad nominal conlleva
normalmente la abertura de la válvula de escape. La curva (a)
corresponde a la primera vez que se infla un balón nuevo de cau-
cho antiestático con una capacidad nominal de 3 litros y la curva
(b) a la segunda vez que se infla el mismo balón.
En ventilación espontánea la válvula se mantiene totalmen-
te abierta. El excedente de gases se escapa hacia el final de
la espiración, cuando la presión supera la presión de aber-
tura de la válvula (de 0,5 a 2 cm H2O). Ésta debe ser algo
superior a la presión de distensión del balón para que éste
pueda rellenarse previamente.
En ventilación asistida o bajo control manual, el excedente
de gases se escapa hacia el final de la insuflación, cuando la
presión es más elevada. Este escape se traduce en un «des-
crestamiento» característico de la curva de presión de insu-
flación (véase «Control del aparato de anestesia», fascículo
36-100-B-60). Generalmente, es posible regular la presión
de abertura de la válvula (grado de presión del tornillo)
entre 2 y 80 cm H2O. Se debe ajustar en función del volu-
men corriente, de las resistencias y de la elasticidad toraco-
pulmonar.
Existen también algunas válvulas de escape regulables que
están adaptadas para la ventilación automática. En tales
casos incluyen un selector; por ejemplo, una palanca de dos
posiciones: «espontánea/manual» y «automática». En la
segunda posición, la válvula se abre con una presión fija de
2 cm H2O. Se necesita esta ligera presión positiva para
poder llenar previamente el balón o el fuelle del ventilador.
Conectores, manguitos y adaptadores
Los conectores y manguitos son dispositivos de plástico y/o
metal que unen entre sí los distintos componentes del sis-
tema anestésico, y también el sistema con el paciente.
Los conectores permiten una unión estanca de dos compo-
nentes compatibles entre sí. Un adaptador permite la unión
de dos componentes de diferente calibre. Los conectores
tienen un diámetro de 22 mm o de 15 mm. Son cónicos y
comprenden una parte «macho» y otra «hembra». Existen
conectores o manguitos rectos, acodados, en forma de Y o
en forma de T. El principal riesgo de los conectores es su
desconexión accidental. Se puede prevenir este riesgo usan-
do manguitos de rosca (de tipo Luer-lock) o de enganche
(de trinquete) [105]. Estos mecanismos incrementan el ries-
go de extubación accidental, tan difícil de detectar y tan
grave como la desconexión, pero más difícil de corregir si
el paciente está en posición ventral [40].
Características y funcionamiento
Las características y la fisiología del sistema anestésico
dependen de su anatomía, es decir, del tipo y de la interco-
nexión de sus componentes. La mezcla gaseosa que contie-
ne puede tener una composición idéntica a la de la mezcla
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
e
d
c resorte puede regularse con un tornillo
a b
A B
que libera el sistema de suministro de gases frescos o ser
muy diferente a la misma.
Capacidad del sistema anestésico
Este parámetro influye de modo determinante en la com-
pliancia y la constante de tiempo del sistema. Influye tam-
bién en la temperatura y el grado de humedad de los gases
que circulan por el mismo. En términos generales, un siste-
ma anestésico rinde mejor cuanto menor es su capacidad.
Compliancia del sistema anestésico
Los sistemas anestésicos, igual que el sistema toracopulmo-
nar, contienen gases compresibles y son distensibles.
Debido a ello se caracterizan por una compliancia, también
conocida como compliancia interna, que determina el volu-
men de gas que se puede comprimir en su interior a una
presión determinada, debido a la compresibilidad de los
gases que contiene y a la distensibilidad de sus paredes. Se
expresa con el cociente dV/dP en l/cm H2O-1 o en ml/cm
H2O-1. Depende de la capacidad del sistema a una presión
nula y del aumento complementario de la capacidad, como
consecuencia de la distensión de las paredes durante la pre-
surización. Cuando aumenta la presión la compresibilidad
de los gases permanece constante, pero el grado de disten-
sión no varía siempre de forma lineal con la presión. La com-
pliancia desempeña un papel más importante cuanto mayor
es la presión dentro del sistema anestésico. Tiene una
influencia muy considerable durante la ventilación con pre-
sión positiva intermitente y apenas influye durante la ventila-
ción espontánea. Durante la ventilación con presión positiva
intermitente, la circulación del gas entre el sistema anestési-
co y el sistema toracopulmonar depende de sus compliancias
respectivas. Un sistema anestésico funciona mejor cuanto
menor es su compliancia en relación con la del paciente.
La compliancia interna es el factor que determina el volu-
men de gas que queda en el sistema anestésico al final de la
insuflación. Aunque este volumen no penetra en las vías res-
piratorias del paciente, se mide con el espirómetro situado
al final del segmento espiratorio. Es el «volumen compri-
mido» o «volumen perdido» o «efecto compresión-gatillo»
o «ventilación perdida» o «respiración del sistema y del ven-
tilador» o «espacio muerto de compresión» [23]. Así, por
ejemplo, el volumen comprimido asciende a 120 ml para
un sistema que tiene una compliancia de 4 ml/cm H2O-1 y
con una presión de insuflación máxima de 30 cm H2O.
Cuanto mayor es la presión de insuflación, mayor es el volu-
men comprimido y menor es el volumen corriente que real-
mente recibe el paciente en relación con el volumen sumi-
nistrado o indicado por el ventilador o los flujómetros de
entrada, así como el medido por el espirómetro situado a la
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2 Válvula de escape regulable.
A. Válvula cerrada (tornillo apretado)
B. Válvula abierta
Un resorte (c) aplica sobre la base (b) un
disco obturador móvil (a); la presión del
(d). Algunos modelos incorporan una cla-
vija (e) que permite actuar sobre el disco
obturador presionando simplemente con
el dedo, sin tener que accionar el tornillo.
C. Versión anticontaminación de la válvu-
la de escape, que recoge los gases
C sobrantes (en azul) para su posterior eva-
cuación.
salida del circuito. Este fenómeno es aún más importante
cuando se ventila con volúmenes corrientes más bajos, con
frecuencias respiratorias superiores y con presiones de insu-
flación más elevadas. Esta situación se puede dar durante la
anestesia pediátrica y en determinadas lesiones toracopul-
monares. Para conseguir una ventilación alveolar adecuada,
el sistema debe tener siempre una compliancia bastante
inferior a la compliancia toracopulmonar del paciente. Ésta
varía en función del grado de relajación muscular y de la
profundidad de la anestesia, de la posición de la zona ope-
rada y de la compresión que ejercen los tejidos, los separa-
dores y el cirujano.
El volumen de sistema anestésico que interviene en la medi-
ción de la compliancia incluye toda la parte del sistema
sometida a presión durante la insuflación. Por consiguien-
te, incluye el ventilador y el conjunto del circuito con sus
componentes, desde el orificio de entrada de gases frescos
hasta la válvula de escape o el separador del circuito del ven-
tilador. Durante la insuflación, la presión actúa tanto sobre
el segmento inspiratorio como sobre el segmento espirato-
rio del circuito filtro. La influencia de los componentes de
un sistema depende de su volumen interno y de la distensi-
bilidad de sus paredes con aumento del diámetro transver-
sal y de la longitud en el caso de los tubos corrugados.
Generalmente, la distensibilidad aumenta con el uso y las
esterilizaciones repetidas.
Asimismo, el uso de una PEEP incrementa la parte de volu-
men corriente (VT) suministrada por el ventilador que se
comprime dentro del sistema y que, por consiguiente, no se
insufla al paciente [42]. La reducción del volumen corriente
que realmente recibe el paciente es mayor cuanto menor es
el volumen corriente regulado en el ventilador. También
interviene la posición de la válvula de PEEP.
La compliancia interna de un sistema anestésico puede
medirse mientras no está funcionando, es decir, con un
flujo gaseoso nulo (elasticidad estática) o mientras funcio-
na (compliancia dinámica). Antes de la medición es nece-
sario descartar una posible fuga.
Para medir la compliancia estática de un sistema anestésico
se inyectan con una jeringa graduada cantidades de gas
conocidas en el sistema conectado al respirador en posición
de final de insuflación y se miden los cambios de presión
que se producen.
La compliancia dinámica de un sistema anestésico se obtie-
ne con un manómetro y dos volúmetros de funcionamiento
idéntico; uno de ellos mide el volumen corriente que sale de
la tráquea del paciente (VTpac) o de un pulmón modelo, y
el otro mide el volumen corriente al final del segmento espi-
ratorio, después de la válvula de escape (VTE). Si no existen
fugas, el volumen comprimido dentro del sistema a una pre-
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sión determinada (dV/dP) y, por consiguiente, la complian-
cia, equivale a la diferencia entre VTE y VTpac [76].
La relación dV/dP (estática o dinámica) no suele ser lineal,
debido fundamentalmente a la falta de proporcionalidad
entre la distensión de las paredes y la presión.
Los tubos corrugados tienen una elasticidad de 1 a 4 ml/cm
H2O-1, el absorbedor de 1 a 2 ml/cm H2O-1, un sistema anes-
tésico para adultos de 1 a 5 ml/cm H2O-1 y un ventilador de
anestesia con su circuito de 4 a 6 ml/cm H2O-1. A título
comparativo, un adulto anestesiado y curarizado tiene una
compliancia toracopulmonar de 60 a 85 ml/cm H2O-1
(véase «Ventiladores», fascículo 36-100-B-40).
En niños pequeños y en adultos con trastornos toracopulmo-
nares, resistencias elevadas y/o una compliancia reducida,
que necesitan una ventilación con una presión de insuflación
elevada, se deben utilizar sistemas de compliancia reducida.
Resistencias a la circulación
de los gases por el sistema anestésico
Las resistencias a la circulación de los gases deben ser lo
más bajas posibles, sobre todo durante la ventilación espon-
tánea, para reducir el esfuerzo respiratorio y la amplitud de
las fluctuaciones de la presión intratorácica, con sus efectos
desfavorables sobre el flujo cardíaco y la presión venosa
(hemorragias, congestión cerebral).
Las resistencias dependen del número, del calibre interior
y de la disposición de los componentes del sistema, así
como del flujo de suministro de gases frescos en relación
con el grado de abertura de la válvula de escape [80]. Una
válvula unidireccional espiratoria húmeda puede aumentar
también las resistencias espiratorias.
Las resistencias inspiratorias influyen fundamentalmente
durante la ventilación espontánea, dado que es el propio
paciente quien debe vencer dichas resistencias. Durante la
ventilación artificial aumentan las presiones de insuflación
dentro del sistema; sin embargo, no repercuten en la pre-
sión intratorácica. Las resistencias espiratorias pueden tener
un efecto de PEEP, con sus ventajas y sus inconvenientes.
Esta PEEP es más marcada cuanto menor es la duración de
la espiración y mayor es la frecuencia respiratoria.
Los sistemas anestésicos actuales oponen resistencias varia-
bles, normalmente inferiores a las producidas por el tubo
endotraqueal y su manguito cónico. El circuito filtro es el
que mayores resistencias opone a la inspiración y el sistema
de Bain el que mayores resistencias opone a la espiración
(proporcionales al flujo de gases frescos) [44].
Estanqueidad del sistema
Los sistemas anestésicos y sus conexiones a los pacientes no
son perfectamente estancos; por encima de una determina-
da presión de insuflación se producen fugas. Los puntos de
fuga más habituales son las conexiones, la válvula de escape
de los gases de desecho y el balón del tubo endotraqueal;
también se pueden producir fugas por la penetración intra-
traqueal accidental de una sonda gástrica en un paciente
intubado.
La cantidad de gas que se pierde depende de la importan-
cia del orificio de fuga y de la presión en el sistema anesté-
sico. Debido a ello, una fuga no altera sensiblemente el
volumen corriente durante la ventilación espontánea. En
caso de ventilación controlada, la fuga aumenta al dismi-
nuir la compliancia y ralentizarse el flujo gaseoso [103].
Una fuga puede provocar una hipoventilación por dismi-
nución del volumen corriente insuflado, una hipoxia por
salida de O2 y/o entrada de aire atmosférico, una hiper-
capnia por reinhalación (en la medida en que permite la
reentrada de gases espirados en el segmento inspiratorio),
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un despertar prematuro por salida de gas y/o de vapor
anestésico y/o por entrada de aire atmosférico. Los efectos
perjudiciales de una fuga son tanto mayores cuanto menor
es el flujo de gases frescos por el sistema anestésico.
El defecto de estanqueidad está definido por un flujo de
fuga para una presión determinada. Cuanto mayor es la
presión, más cuantiosa es la fuga. También hay que tener en
cuenta el efecto tampón del balón, que almacena los gases
que penetran en el sistema sin que aumente la presión.
Antes de utilizar el aparato de anestesia hay que controlar
la estanqueidad del sistema efectuando una prueba de fu-
ga [91]. Para ello se obtura la conexión al paciente y se llena
el sistema anestésico con gases frescos hasta alcanzar una pre-
sión determinada, normalmente de 30 cm H2O (fig. 3). Si la
presión dentro del sistema se mantiene constante a pesar de
que no entran gases frescos, no existe ninguna fuga con esa
presión. Si la presión disminuye, es signo de que existe una
fuga. Ésta estará determinada por el flujo de gases frescos nece-
sario para mantener la presión constante. Esta prueba es sen-
cilla y fácil de realizar, pero no es muy sensible. El volumen de
gas comprimido que se acumula en el balón depósito puede
esconder fugas que pueden ascender a 250 ml/min-1 [4]. Se
puede efectuar una prueba más sensible conectando las vál-
vulas unidireccionales inspiratoria y espiratoria por medio
de un tubo corrugado y sustituyendo el balón depósito por
una perilla de caucho que hay que comprimir para generar
una presión de 50 cm H2O. La presión no debe descender
de 50 a 30 cm H2O en menos de 30 segundos. General-
mente se admite que una fuga es aceptable si no supera los
100-200 ml/min-1 con una presión de 30 cm H2O [71]. Si se
descubre una fuga, hay que localizar su origen en el sistema
anestésico o el sistema de suministro de gases frescos. Para
ello hay que recurrir a la palpación y a la prueba del agua
jabonosa (formación de burbujas) o a un pulverizador para
la detección de fugas. Algunos aparatos de anestesia efec-
túan su propia comprobación de fugas al ponerlos en fun-
cionamiento.
Para diagnosticar una posible fuga durante la anestesia se
comparan el flujo de entrada de gases frescos y la espiro-
metría de salida. Se puede sospechar que existe una fuga si
disminuye la presión de insuflación o se percibe un olor a
anestésico halogenado. El capnograma sólo se altera si la
fuga es importante.
Reinhalación de gases inspirados
La reinhalación, o rebreathing, consiste en la reinspiración o
reinsuflación de los gases espirados.
Efectos de la reinhalación
Dependen de la composición de la mezcla gaseosa que se
reinhala y del grado de penetración de dicha mezcla hasta
los alveolos funcionales, donde participa en los intercam-
bios gaseosos.
• Reinhalación de gases espirados sin modificar
La reinhalación de gases inspirados sin modificar (es decir,
ricos en CO2 y pobres en O2) tiene efectos desfavorables,
siendo la hipercapnia el más destacado. Generalmente, se
previene una hipoxia simultánea recurriendo a mezclas ga-
seosas con un FiO2 elevado. Por consiguiente, la hipoxia es
un signo de reinhalación menos específico y menos habitual.
Se han propuesto algunos criterios de reinhalación signifi-
cativa:
— en pacientes con ventilación espontánea, un aumento de
la ventilación minuto de un 10 % como mínimo, con un
mantenimiento o aumento de la PaCO2;
— en pacientes con ventilación mecánica a volumen cons-
tante, un aumento de la PaCO2 de 5 mmHg (0,7 kPa)
como mínimo [65].
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
FGF
DGF
b1
b2
PSA
3 Prueba de fugas. Se ha representado en rojo el flujo de suminis-
tro del sistema anestésico de gases frescos (DGF) y en azul la
presión en el sistema anestésico (PSA).
A. Una vez cerrado el orificio de unión entre el sistema anestési-
co y el paciente, se llena el sistema con la derivación de O2 hasta
alcanzar la presión deseada para la detección de las fugas.
B. La presión se mantiene constante si no existen fugas (b1) o dis-
minuye con mayor o menor rapidez si existe una fuga (b2); en tal
caso, hay que poner en marcha el flujómetro de O2 para valorar la
magnitud de la fuga.
C. FGF superior a la fuga (la presión aumenta).
D. FGF inferior a la fuga (la presión disminuye).
E. FGF equivalente a la fuga (la presión se mantiene constante).
En principio, es posible descubrir la hipercapnia por rein-
halación basándose en la medición del FET CO2, es decir, la
concentración fraccionaria de CO2 al final de la espiración,
de origen alveolar. Conviene tener en cuenta que la aneste-
sia y la ventilación artificial incrementan el gradiente alveo-
loarterial de CO2 y que únicamente la medición de la
PaCO2 proporciona un resultado fiable. Entre el comienzo
de la reinhalación y el aumento de la PaCO2 se produce
una cierta demora, que depende fundamentalmente de las
reservas de CO2 del organismo (normalmente de 15 a 20
litros en el adulto) y del estado de los sistemas tampón.
En caso de reinhalación, el FET CO2 no depende sólo de la
producción de CO2 y de la ventilación alveolar, sino tam-
bién de la concentración de CO2 inspirada. Este FiCO2
depende a su vez de la configuración del sistema anestésico
y del suministro de gases frescos. Uno de los criterios para
valorar el funcionamiento de un sistema es el flujo de gases
frescos que se requiere para impedir la reinhalación.
En la práctica, la reinhalación resulta aceptable en los
pacientes sometidos a ventilación artificial mientras no pro-
duzca una hipercapnia o una hipoxia significativas. La
hipercapnia suele aparecer tardíamente y no alcanza mayor
gravedad debido a que la propia ventilación controlada
(manual o instrumental) suele ser en realidad una hipo-
ventilación; la hipoxia puede prevenirse con un FiO2 eleva-
do. Por otra parte, la anestesia no suele prolongarse lo sufi-
ciente para que aparezca la hipercapnia. En cambio, en los
pacientes con ventilación espontánea se debe evitar una
reinhalación importante. La reinhalación puede tener con-
secuencias nefastas si, debido a una avería del sistema, un
defecto de cierre de una válvula unidireccional o la desco-
nexión parcial del tubo corrugado antes de la misma, el
espacio muerto alcanza repentinamente un volumen pare-
cido o incluso superior al volumen corriente.
Otros posibles inconvenientes de la reinhalación son el des-
conocimiento de la composición de la mezcla gaseosa read-
ministrada si no se dispone de analizadores adecuados, la
mayor duración de la inducción por la disminución de la
concentración parcial de los anestésicos inhalados debido a
su dilución, así como la demora del despertar. La reinhala-
ción tiene una función amortiguadora: ralentiza los efectos
de una variación del flujo y/o la composición de la mezcla
de gases frescos suministrada al sistema. Al comenzar la
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anestesia, la concentración inspirada aumenta más lenta-
mente con un sistema con reinhalación, debido a que se
reinhala una mezcla de gases espirados y frescos que con-
tiene menos anestésico que la mezcla de gases frescos. El
aumento de la concentración inspirada es tanto menor
cuanto más disminuye el flujo de gases frescos.
• Reinhalación de los gases espirados depurados de CO2
y enriquecidos con O2 y gases consumidos
Contrariamente a lo que sucede con la reinhalación de gases
espirados ricos en CO2 y pobres en O2, la de los gases espi-
rados, liberados del CO2 tras su paso por un absorbedor y
enriquecidos con O2 y anestésico inhalatorio para compen-
sar su reducción tras su captación, presenta diferentes ven-
tajas. La principal de ellas es el ahorro de gases y vapores
anestésicos. Además, ganan calor y humedad al pasar por el
absorbedor de CO2 y pierden contaminantes. En los tiem-
pos del éter y el ciclopropano, la principal justificación para
la reinhalación era la reducción del peligro de explosión.
Factores que regulan la reinhalación
Los factores que regulan la reinhalación son el suministro
de gases frescos al sistema y los tipos de ventilación, el espa-
cio muerto mecánico y la organización relativa de los com-
ponentes del sistema.
• Suministro de gases frescos al sistema y tipos
de ventilación
El grado de reinhalación es inversamente proporcional al
flujo de gases frescos [18]. En principio, no se produce rein-
halación cuando el suministro de gases frescos durante un
ciclo respiratorio iguala o supera el volumen corriente y el
aire espirado puede escapar por una válvula situada muy
cerca de las vías respiratorias del paciente. Cuando el sumi-
nistro de gases frescos durante un ciclo respiratorio es infe-
rior al volumen corriente, el paciente debe reinspirar una
parte del aire espirado para poder alcanzar el volumen
corriente necesario.
En función de los tipos de ventilación (ventilación espontá-
nea o controlada, duración de la inspiración, de la espira-
ción y de la pausa ventilatoria), el flujo de gases frescos dis-
pone de más o menos tiempo para rechazar y/o diluir los
gases espirados, presentes en el circuito, para poder así
determinar el grado de reinhalación.
• Espacio muerto del sistema anestésico
Todo sistema anestésico comprende un espacio muerto
mecánico, que todavía recibe el nombre de espacio muerto
del circuito o del aparato y que se suma al espacio muerto
del paciente. Debe ser lo menor posible para impedir la
reinhalación de los gases espirados no depurados de CO2.
El espacio muerto mecánico corresponde a la parte del sis-
tema mecánico ocupado al mismo tiempo por los gases ins-
pirados y espirados sin modificar. Incluye la mascarilla, o el
tubo endotraqueal o la cánula de traqueotomía y una parte
más o menos importante del sistema anestésico, en particu-
lar la «nariz artificial», el segmento paciente o axial de la
conexión en Y o en T del circuito filtro, la parte inicial de
los sistemas incluidos en la clasificación de Mapleson, y el
segmento paciente de la válvula de no reinhalación [95].
El volumen de este espacio depende del número de com-
ponentes presentes entre la unión con el paciente y el
punto de partición de los gases inspirados y espirados, del
volumen interior de esos componentes y del flujo de gases
frescos por el sistema. Puede alcanzar unas proporciones de
consecuencias nefastas si existe algún componente defec-
tuoso, en particular una válvula unidireccional no estanca.
El espacio muerto mecánico puede contener tres tipos de
mezclas gaseosas:
página 5
— gas del espacio muerto anatómico con una composición
similar a la de la mezcla inspirada, pero saturado de vapor
de agua y a unos 32 °C;
— gas alveolar a la temperatura corporal, saturado de
agua, pobre en O2 (15-16 % de volumen) y rico en CO2 (5-
6 % de volumen);
— una mezcla de composición mixta, es decir, una combi-
nación de las dos anteriores, con un 3-4 % de volumen de
CO2 y un 17-18 % de volumen de O2 para un FiO2 de 0,21.
La concentración de anestésico en el gas alveolar y la mez-
cla de gas del espacio muerto anatómico depende del esta-
do de equilibrio entre lo administrado y lo consumido.
En un paciente conectado a un sistema anestésico, el espa-
cio muerto total (VD), es decir, el del paciente más el del sis-
tema, equivale a:
— la fracción de volumen corriente que no penetra en los
alveolos funcionales;
— la fracción de aire alveolar espirado, que el paciente va a
reintroducir en su espacio alveolar.
Cuanto más se aproxima el VD al volumen corriente (VT),
menos eficaz resulta la ventilación. En una persona normal,
el cociente VD/VT es inferior a 0,3. Aumenta con la edad y
puede llegar a un valor de 0,6 ó 0,7 durante algunas altera-
ciones cardiopulmonares. La anestesia y la ventilación arti-
ficial incrementan el VD y el cociente VD/VT, que puede lle-
gar a 0,4-0,7. Si se anestesia con ventilación artificial a una
persona con un trastorno cardiopulmonar, el cociente
VD/VT desempeña un papel determinante y, por consi-
guiente, también el espacio muerto mecánico del sistema
anestésico.
Se puede mejorar la ventilación alveolar aumentando el
volumen corriente y reduciendo el espacio muerto, la com-
presibilidad y la frecuencia respiratoria.
• Organización relativa de los componentes del sistema
Este aspecto tan importante se tratará al analizar los dife-
rentes sistemas anestésicos.
Composición de la mezcla de gases que circula
por el sistema anestésico
La mezcla de gases frescos (MGF) liberada por el sistema de
suministro de gases frescos experimenta cambios al pasar
por el sistema anestésico debido a distintos factores. La
velocidad de cambio de su composición depende de la
constante de tiempo del sistema.
Factores que influyen en la composición de la mezcla gaseosa
Es necesario conocer con bastante exactitud la concentra-
ción de los gases y vapores que forman la mezcla gaseosa del
sistema anestésico (MGSA) que se administra al paciente.
De los cinco factores que influyen en la composición, la
MGF que suministra el sistema anestésico desempeña un
papel determinante.
• Mezcla de gases frescos
La MGF influye por su composición, la concentración de
sus componentes y su flujo.
• Reinhalación
El retorno de los gases espirados dentro del sistema anesté-
sico modifica la composición de la mezcla gaseosa conteni-
da en el mismo. Dicha modificación dependerá del grado
de reinhalación y de los intercambios alveolocapilares (cap-
tación/liberación).
• Adsorción y absorción de los anestésicos inhalatorios
por el sistema anestésico
Un sistema puede captar los gases y vapores anestésicos por
adsorción (en superficie) y por absorción (en profundidad,
por disolución).
página 6
La adsorción es la capacidad que tienen algunas sustancias
para retener los gases y vapores en su superficie. Se puede
observar muy bien este fenómeno en la cal sodada, cuyos
gránulos tienen una gran superficie. La adsorción es espe-
cialmente intensa cuando la cal está seca [51, 52]. Este fenó-
meno es tan importante que si se renueva la cal durante la
anestesia y el sistema tiene un suministro reducido de gases
frescos, el paciente puede despertar. También se manifiesta
cuando la cal degrada el vapor anestésico. También adsor-
ben los vapores halogenados los cartuchos de carbón acti-
vado que se introducen en el circuito al final de la anestesia
para acelerar el despertar.
La absorción consiste en la capacidad que poseen determi-
nadas sustancias de captar los anestésicos inhalatorios
mediante una verdadera disolución en profundidad, debi-
do a que tienen un coeficiente elevado de solubilidad en
dichas sustancias. Éste es el caso del caucho, la silicona y el
plástico de los tubos, el balón y/o el fuelle del sistema anes-
tésico y el ventilador [77]. La liberación posterior del agente
disuelto, cuando se invierte el gradiente de concentración,
es más lenta que en el caso de la adsorción (fig. 4). No se
puede acelerar la eliminación purgando rápidamente el sis-
tema con un flujo elevado de gas. Un agente muy soluble,
como el halotano, se elimina mucho más lentamente que
los que no lo son tanto, como el isoflurano [10, 99].
La absorción es especialmente intensa en el caso de la sili-
cona, cuya «descontaminación» lleva bastante más tiempo
que la de los otros materiales [48].
La captación de los gases y los vapores anestésicos al
comienzo de la anestesia demora la correlación entre la
composición de gases frescos y la de la mezcla que circula
por el sistema anestésico. Ralentiza el aumento de la con-
centración y, por consiguiente, la inducción de la anestesia
por inhalación. Al concluir la intervención se produce el
fenómeno inverso («es necesario dormir y despertar a la
máquina antes que al paciente»). La ralentización de la
inducción y el despertar no llega a tener un impacto clíni-
co real. Por el contrario, la liberación prolongada de
pequeñas cantidades de anestésico halogenado por un sis-
tema anestésico «contaminado» puede desencadenar una
hipertermia maligna o una hepatitis tóxica en pacientes
propensos y anestesiados con ese sistema [10, 99]. Este pro-
blema (de especial importancia en el circuito filtro) se
puede prevenir cambiando de circuito entre dos anestesias
sucesivas. Este cambio es obligado si el siguiente paciente
está sensibilizado al anestésico administrado al paciente
anterior.
• Salida de gases por una fuga
Una fuga en el sistema anestésico puede alterar la composi-
ción de la MGSA. La composición y el volumen de la mez-
cla saliente dependen de la localización de la fuga, de su
magnitud y de la presión existente en el circuito [50].
• Entrada de aire atmosférico
Cuando la reserva de mezcla gaseosa en un sistema anesté-
sico es inferior al volumen corriente, algunos ventiladores
captan aire del exterior para compensar la diferencia.
Igualmente se puede producir el mismo fenómeno cuando
se genera una presión negativa en el sistema debido a un
defecto de funcionamiento. La magnitud de la dilución
dependerá del volumen del circuito, del tipo de ventilación
y del flujo de gases frescos.
En definitiva, para poder conocer con exactitud la compo-
sición de la mezcla gaseosa suministrada por un sistema
anestésico es necesario:
— alimentar el sistema con un suministro de gases frescos
bastante elevado para que prácticamente sólo contenga
gases frescos, con una composición conocida; de este
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA 36-100-B-30

4 Evolución con el tiempo (T, en minutos) de la concentración resi-

dual de vapor de halotano (C, en % de volumen) en los tubos de
un sistema anestésico conectado a un Servoventilateur, tras el
paro del ventilador, regulado previamente a 4 % de volumen.
A. Tubo de silicona para niños, longitud 150 cm (VE = 2 l/min-1, 5 Constante de tiempo. Variación de la concentración (∆ C, en %)
fr = 20 c/min-1) con el tiempo (T, en minutos) de un gas determinado en la mez-
B. Tubo de silicona para adultos, longitud 150 cm (VE = 10 l/min-1, cla de gases de un sistema anestésico (en azul), en función de la
fr = 20 c/min-1) (según un documento de Siemens) que tiene este gas en la mezcla de gases frescos (en rojo).
(a) Momento del cambio de la composición de la mezcla de gases
frescos. (b) Tiempo necesario para que la mezcla de gases que
circula por el sistema anestésico alcance un 63 % de la nueva
modo, se debe suministrar un flujo de gases frescos de 1 a 3 composición de la mezcla de gases frescos; el segmento (ab)
veces la ventilación minuto, dependiendo del sistema; corresponde a una constante de tiempo y el segmento (ac) a tres
constantes de tiempo (= tiempo necesario para que la mezcla
— o recurrir a analizadores de gases y vapores.
gaseosa alcance el 95 % de la nueva composición).
Constante de tiempo (CT) del sistema anestésico
Se requiere algún tiempo para que una variación en la com- Cuadro I.– Constante de tiempo (CT). La fórmula de la CT debe
posición de la MGF y/o, en caso de reinhalación, una alte- modificarse según la captación o liberación de gases en el sistema.
ración en los intercambios alveolocapilares puedan inducir La constante se duplica al reducir a la mitad el flujo de gases fres-
un cambio análogo en la MGSA. Ese tiempo está determi- cos manteniendo constante el volumen del sistema + la CRF (ejem-
nado por la CT [29, 30, 50]. plo 1). La CT se reduce a la mitad al disminuir a la mitad el volu-
men del sistema y la CRF y manteniendo constante el flujo de gases
La CT expresa, en minutos, la velocidad de cambio para frescos.
pasar de un estado inicial a un estado final o de equilibrio.
Por convención, la CT representa normalmente el tiempo volumen del sistema anestésico + capacidad residual funcional
CT = ———————————————————————————————————————————————————
necesario para alcanzar el 63 % del estado final (fig. 5) flujo de gases frescos - captación de gases por el sistema y los pulmones
(cuadro I).
Ejemplo 1 Ejemplo 2
La CT depende del volumen de distribución de la mezcla
gaseosa (sistema anestésico y capacidad residual funcional 6 000 6 000
————— = 0,75 min ————— = 0,75 min
(CRF)), del flujo de la MGF y de la captación (o redistribu- 8 000 8 000
ción) por parte de los componentes del sistema o los pul-
mones [29]. La captación y la redistribución son desprecia- 6 000 3 000
————— = 1,5 min ————— = 0,37 min
bles cuando el flujo de gases frescos es bastante alto. 4 000 8 000
La CT es tanto mayor cuanto mayor es el volumen del siste- 6 000 1 500
ma y de la CRF y menor es el flujo de MGF (fig. 6). La CT ————— = 3 min ————— = 0,185 min
2 000 8 000
disminuye a la mitad cuando el volumen disminuye en la
misma proporción. Y se duplica cuando el flujo de MGF dis- 6 000 750
————— = 6 min ————— = 0,092 min
minuye a la mitad, y viceversa. Las modificaciones de la CT 1 000 8 000
son tanto más importantes cuanto menor es el flujo de la
6 000 375
MGF. Cuanto más se acerca el flujo de MGF al VO2 basal, ————— = 12 min ————— = 0,046 min
mayor es la influencia que tienen los intercambios alveolo- 500 8 000
capilares en la composición de la MGSA. 6 000 187,5
Después de un cambio en la composición de la MGF tiene que ————— = 24 min ————— = 0,023 min
250 8 000
transcurrir el equivalente de tres CT para alcanzar el 95 % del
estado de equilibrio entre la MGF, por una parte, y la MGSA
y el de la CRF, por otra. En la práctica, la inducción anestési- frescos, que no llega al paciente. Un sistema no cerrado es
ca con N2O debe durar como mínimo 6 minutos (3 CT) para tanto más económico cuanto mayor es la parte del flujo de
poder eliminar el nitrógeno y alcanzar en el sistema anestési- gases frescos que recibe y llega al paciente.
co y la CRF la concentración de N2O deseada. El coeficiente de uso de los gases frescos (CUGF) equivale
Con una CT reducida se puede controlar mejor la compo- al cociente entre el volumen de gases frescos que penetra
sición de la MGSA. Por el contrario, una CT muy alta repre- en los pulmones y el volumen que entra en el sistema. Si
senta un factor de seguridad en caso de un error en los flu- este coeficiente es igual a 1 quiere decir que todo el gas fres-
jómetros. Con una CT alta se tarda más tiempo en obtener co que se suministra al sistema llega finalmente al paciente.
una mezcla hipóxica en un sistema anestésico. Los circuitos filtro actuales tienen unos CUGF que varían
de unos modelos a otros (fig. 7). El CUGF es tanto menor
Llegada de los gases frescos al paciente cuanto mayor es el flujo de gases frescos y/o menor es el
Cuando un sistema anestésico con reinhalación no es com- volumen corriente [117]. El factor «anatómico» determinan-
pletamente cerrado, puede salir por la válvula de escape te es el punto de entrada de los gases frescos en relación
una parte más o menos importante de la mezcla de gases con la válvula de escape.

página 7

6 Constantes de tiempo del sistema anestésico del aparato Cicero
en función del flujo de gases frescos, para un cambio en la con-
centración de O2 del 100 % de volumen al 21 % de volumen.
C: concentraciones de O2 (en % de volumen)
T: tiempo (en minutos)
1: flujo de gases frescos = 1 l/min-1
2: flujo de gases frescos = 2 l/min-1
4: flujo de gases frescos = 4 l/min-1
6: flujo de gases frescos = 6 l/min-1 (según un documento de
Dräger).
7 Proporción de gases frescos (PGF) en % que llega al paciente
según el flujo de suministro de gases frescos (DGF), en l/min-1, del
sistema anestésico de los aparatos AV1 y Cicero. VT = 0,9 l, fr =
10 c/min-1 (según un documento de Dräger).
Temperatura y proporción de agua
de la mezcla gaseosa en el sistema anestésico
Los gases frescos están a la temperatura ambiente y secos. El
calentamiento y la humidificación de la mezcla gaseosa
administrada son tanto más importantes cuanto mayor es la
duración de la anestesia y/o si el paciente sufre ya hipoter-
mia y deshidratación al llegar al quirófano. Del calenta-
miento y la humidificación se puede encargar el propio sis-
tema anestésico (mediante el absorbedor de CO2 y la rein-
halación de los gases espirados), una nariz artificial o un
calefactor humidificador.
El circuito filtro, con su absorbedor de CO2 en funciona-
miento, es el sistema que garantiza un calentamiento y una
humidificación tanto más eficaces cuanto más cerca se en-
cuentre el absorbedor del paciente en el segmento inspira-
torio del sistema anestésico, cuanto menor sea el volumen
interno de este último, cuanto más bajo sea el flujo de gases
frescos y cuanto más dure la anestesia [11, 24, 67].
Contaminación bacteriana del sistema anestésico
La parte exterior de un sistema anestésico se puede conta-
minar con la flora cutánea, nasal y oral por contacto (mas-
carilla facial, tubo endotraqueal), y la parte interior se
puede contaminar con las secreciones de las vías respirato-
página 8
rias que salen al exterior expulsadas por los accesos de tos.
La cal sodada tiene un efecto bactericida sobre los micro-
organismos no esporulados [87]. Los microorganismos que
pueda albergar el sistema no pasan al paciente (contamina-
ción cruzada), ya que la mezcla gaseosa está seca [59]. No
parece que el circuito filtro esté muy expuesto a un riesgo
elevado de contaminación [12]. El uso de un filtro/inter-
cambiador de agua y calor ofrece aparentemente bastante
seguridad contra la contaminación del sistema por el
paciente y viceversa.
Características de los sistemas anestésicos
para pacientes pediátricos
Los sistemas anestésicos utilizados con los niños pequeños
deben tener resistencias y compliancia muy bajas y un
espacio muerto reducido, ser livianos, seguros y fáciles de
utilizar [20, 33, 47, 54]. Los más utilizados son el sistema con vál-
vula de Digby-Leigh, los sistemas de Jackson-Rees o de
Kuhn, y el circuito filtro equipado con tubos y manguitos
especiales [3, 88, 98].
Características de los sistemas anestésicos
para situaciones excepcionales
La práctica de la anestesia en situaciones excepcionales
(guerras, catástrofes naturales) puede obligar a recurrir a
equipos que funcionen sin electricidad ni gas comprimido,
en particular de O2. Estos equipos deben ser muy simples,
livianos y resistentes [16]. Generalmente constan de un sis-
tema anestésico con válvula antirretorno, un balón autoin-
flable que toma aire del exterior y un vaporizador de tipo
«draw-over».
Si las condiciones lo permiten, puede ser de gran ayuda la
adición de un concentrador de O2 [35, 46, 94]. El filtro mole-
cular del concentrador tiene la misma afinidad por el O2
que por el argón, y libera una mezcla rica en O2 y también
en argón (aproximadamente un 5 % de volumen). Además,
cuando el concentrador alimenta un sistema con reinhala-
ción, como un circuito filtro, el argón puede acumularse
significativamente si el flujo de O2 es inferior al doble del
consumo de O2 por parte del paciente. Por consiguiente,
conviene purgar periódicamente el circuito [92].
Descripción de los sistemas anestésicos
Los requisitos principales para un buen sistema anestésico
son: un espacio muerto mínimo, resistencias inspiratorias y
espiratorias y compliancia reducidas, reinhalación nula de
los gases inspirados no depurados del CO2, un coeficiente
de aprovechamiento de los gases frescos muy alto, y la posi-
bilidad de utilizar la ventilación espontánea, asistida y con-
trolada.
Existen muchos sistemas anestésicos, de muy diferentes
tipos. Se pueden clasificar desde un punto de vista funcio-
nal, técnico u orgánico.
La clasificación funcional se basa en su fisiología, es decir,
en su funcionamiento, sus efectos ventilatorios, sin tener en
cuenta su anatomía. Existen distintas clasificaciones contra-
dictorias basadas en la reinhalación o no de los gases espi-
rados, o en la eliminación o no del CO2 de los gases espira-
dos reinhalados. La clasificación en sistemas «abiertos»,
«semiabiertos», «semicerrados» y «cerrados» tiene el pro-
blema de la falta de consenso a la hora de definir los tres
primeros términos.
La clasificación técnica se basa en la anatomía de los siste-
mas, es decir, en su construcción, sin tener en cuenta sus
efectos ventilatorios.
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
Existe una solución intermedia que consiste en clasificar un
sistema por su anatomía o su denominación, así como por
su flujo de suministro de gases frescos.
Se pueden distinguir tres grandes categorías de sistemas
anestésicos: los sistemas sin reinhalación, los sistemas con
reinhalación y sin absorción del CO2, y los sistemas con
reinhalación y absorción del CO2. Todos ellos pueden fun-
cionar por medio de ventiladores.
Sistemas de reinhalación de los gases espirados
Estos sistemas incorporan una válvula de no reinhalación
(válvula NR) que dirige los gases frescos hacia las vías respi-
ratorias y expulsa los gases espirados a la atmósfera. Permiten
la ventilación espontánea, asistida y controlada. Se utilizan
tanto para la anestesia como para la reanimación [15].
Válvulas de no reinhalación
Estas válvulas (válvula antirretorno, válvula de no reinspira-
ción, non rebreathing valve) comprenden tres segmentos
montados en forma de T: un segmento inspiratorio, un seg-
mento paciente (común a los gases inspirados y espirados,
que constituye el espacio muerto de la válvula) y un seg-
mento espiratorio que evacua los gases espirados al exterior.
Incluyen una o varias valvas o válvulas movilizadas por el
flujo de gas, obligándolo a circular en un solo sentido: gases
frescos → paciente → aire atmosférico [90].
La válvula NR ideal debe tener presiones muy bajas de aber-
tura y de cierre de la(s) valva(s). No debe presentar «fugas
anterógradas», que dejen pasar los gases insuflados al seg-
mento espiratorio al comienzo de la insuflación, ni «fugas
retrógradas», que dejen pasar los gases espirados al circuito
inspiratorio durante la espiración [104]. La válvula NR debe
oponer poca resistencia, tener un espacio muerto mínimo,
ser ligera, transparente y fácil de limpiar y esterilizar.
Válvulas Ambu
Las válvulas Ambu incluyen la válvula Ambu E, la válvula
Ambu-Hesse, la válvula Ambu Mark III, la válvula Ambu
Mark III con una valva, y la válvula Ambu Paedi (fig. 8).
Todas ellas son desmontables.
La válvula Ambu E tiene un espacio muerto de 12 ml.
Opone poca resistencia al paso de los gases (de 0,6 a 2,1 cm
H2O para un flujo de 5 a 40 l/min-1).
La válvula Ambu-Hesse se caracteriza por oponer una resis-
tencia aún menor (de 0,3 a 0,7 cm H2O para un flujo de 5
a 40 l/min-1), debido a la gran sección que tienen sus con-
ductos. Tiene un espacio muerto de 17 ml.
La válvula Ambu Mark III tiene un espacio muerto de 6 ml.
Opone muy poca resistencia al paso de los gases (aproxi-
madamente 1,5 cm H2O para un flujo de 50 l/min). Se
puede utilizar en niños a partir de los 3 años o unos 15 kg
de peso corporal. No conlleva ningún riesgo de que una
valva se desengaste o se retraiga incorrectamente.
La válvula Ambu Mark III de una valva dispone de una sola
valva, insertada en el orificio interno del segmento inspira-
torio que ella misma obtura en alternancia con el orificio
externo del segmento espiratorio al que se orienta la valva
por su cara opuesta. El segmento espiratorio no dispone de
valva que obture su orificio externo. Debido a ello, el pacien-
te puede inspirar el aire atmosférico si en algún momento
no le llega gas por el segmento inspiratorio. Esta válvula
tiene un espacio muerto de 8 ml. Opone una resistencia
inferior a 1 cm H2O para un flujo de 15 l/min-1.
La válvula Ambu Paedi, de uso pediátrico, incorpora una
válvula de escape que se abre con presiones superiores a
36-100-B-30
unos 30 cm H2O. Esta válvula consta de un disco obturador
metálico retenido por un imán anular y que se levanta por
efecto de la presión de los gases. Tiene un espacio muerto
de 0,8 ml. Debido al pequeño calibre de los conductos y las
valvas, opone una resistencia relativamente grande (de 1 a
5,5 cm H2O para un flujo de 5 a 20 l/min-1). Debido a ello,
se puede producir una fuga anterógrada en el segmento
espiratorio si al comienzo de la insuflación la presión no
aumenta lo suficiente.
Válvula de Ruben
La válvula de Ruben [27, 102] tiene un espacio muerto de 9 ml
(fig. 9). Opone muy poca resistencia al paso de los gases
(0,2 cm H2O para un flujo de gas de 50 l/min-1). Con el uso,
la resistencia puede aumentar hasta 3,5 cm H2O. No se
debe desmontar con frecuencia. Se pueden producir nume-
rosos errores si no se encarga un experto de volver a mon-
tarla. Es más frágil que la válvula Ambu. Las secreciones
pueden restringir o incluso bloquear el movimiento correc-
to de vaivén de la varilla-guía; además, la presencia de secre-
ciones en la cámara valvular puede dificultar su limpieza.
Con el uso, se va alterando el funcionamiento de los resor-
tes, impidiendo el funcionamiento correcto del obturador
y la valva. Como en el caso de la válvula Ambu, la llegada
constante de un flujo importante de gases frescos por el seg-
mento inspiratorio puede bloquear el obturador en la posi-
ción inspiratoria, impidiendo de ese modo toda espiración.
Válvula de Digby-Leigh
Se utiliza en anestesia pediátrica [98] (fig. 10). Debido a la
notable resistencia que opone al flujo de los gases, no se
debe utilizar en pacientes adultos. Tiene un espacio muer-
to de 7 ml. Los ruidos que produce el movimiento del disco
informan de la ventilación. Sólo funciona correctamente si
los tres segmentos se encuentran en un plano vertical, con
el segmento espiratorio en la parte más alta. Se desmonta y
se limpia muy fácilmente.
Se puede producir un retorno parcial de los gases espirados
hacia el segmento inspiratorio (es decir, una reinhalación)
cuando, debido al uso, la valva ya no obtura completamen-
te el orificio de dicho segmento.
Válvula Laerdal
Incluye dos valvas de silastic (fig. 11). La valva inspiratoria
tiene forma de hocico de tenca o de pico de pato, y está
rodeada por un collarín. La valva espiratoria tiene forma de
anillo. Esta válvula tiene un espacio muerto de 9 ml y opone
muy poca resistencia al paso de los gases. Puede incorporar
una válvula de sobrepresión.
Otras válvulas de no inhalación
En este grupo entran algunas otras válvulas [90].
Sistemas con válvula de no reinhalación
Los sistemas con válvula NR son sencillos, livianos y poco
voluminosos, de fácil mantenimiento y bastante baratos
(fig. 12). Tienen una compliancia, unas resistencias y una
constante de tiempo muy bajas.
Su principal ventaja radica en la posibilidad de inhalar o insu-
flar una mezcla gaseosa que no contenga gases espirados y,
por consiguiente, con una composición constante y conoci-
da, ya que es la misma de los gases frescos. Si el sistema está
equipado con un balón autoinflable, capaz de captar aire del
exterior, permite anestesiar y ventilar bajo control manual,
sin necesidad de gases comprimidos ni electricidad.
Sus principales inconvenientes son los de la no reinhalación,
en particular, el elevado consumo de gases frescos, que equi-
página 9
 A B C

D1

D2 E F

8 Válvulas Ambu. D. Válvula Ambu Mark III.

A. Válvula Ambu E: (i) Segmento inspiratorio. (p) Segmento pacien-
te (e) Segmento espiratorio. (a,b) Valvas inspiratoria y espiratoria en
posición de «abertura».
B. Un flujo de gases frescos elevado y continuo, suministrado direc-
tamente al balón, inmoviliza permanentemente la valva inspiratoria
en la entrada del conducto espiratorio, impidiendo así la espiración.
C. La valva inspiratoria, desengastada de su base durante una insu-
flación brutal, obtura permanentemente la entrada del conducto
espiratorio, impidiendo así la espiración; este tipo de incidente se
manifiesta por un ruido de trompetilla en el momento de la insufla-
ción; una válvula Ambu que funcione normalmente no produce nin-
gún sonido; un ruido anormal durante la insuflación debe hacer pen-
sar en que se ha desengastado una valva inspiratoria.
1: Insuflación. (a) La valva se abre al inspirar e insuflar y se cierra al
espirar. (a’) El balón se infla al insuflar y obtura la entrada del con-
ducto espiratorio. (b) La valva espiratoria obtura la salida del con-
ducto espiratorio al inspirar.
2: Espiración.
E. Válvula Ambu Mark III de una valva. Esta válvula consta de una
valva (a) fijada en el centro del orificio del segmento inspiratorio (b)
que forma una sola pieza con el segmento paciente. Esta valva se
abre al insuflar y obtura el orificio interno (c) del segmento espiratorio.
F. Válvula Ambu Paedi. La válvula de escape magnética (d) con su
disco (d’) se encuentra en realidad en un plano perpendicular al de
los segmentos (i), (p) y (e). (a) Valva inspiratoria. (b) Valva espiratoria

A B

9 Válvula de Ruben.
A. Inspiración. Durante la inspiración, el obturador (a) en forma de diábolo se desliza sobre su guía metálica abriendo el orificio inspiratorio (b),
sobre el cual se mantenía aplicado por un resorte. Simultáneamente, la valva espiratoria (c) se mantiene pegada por efecto del impulso inspi-
ratorio y de un resorte sobre el orificio externo del conducto espiratorio, impidiendo la entrada de aire. Al insuflar, el obturador (a) comprime el
resorte y obtura el orificio interno (d) del conducto espiratorio.
B. Espiración. Durante la espiración, el obturador (a) vuelve a su posición de reposo y la valva espiratoria (c) se desplaza del orificio externo del
conducto espiratorio (e) por el empuje de los gases espirados.

vale a la ventilación minuto, la administración de gases fres-
cos y secos, con la consiguiente pérdida de calor y agua, y la
contaminación. Además, con los dispositivos con válvula NR
no se puede conocer la ventilación efectiva del paciente a no
ser que se coloque un espirómetro en la rama espiratoria. En
caso de ventilación espontánea, cualquier variación de la ven-
tilación obliga a reajustar los flujómetros para evitar que se
colapse el balón o que capte aire adicional (cuando el flujo
de gases frescos es inferior a la ventilación minuto), o tam-
bién que se produzca una sobredistensión del balón en el
caso contrario (a menos que el suministro de gases frescos
provenga de un depósito situado anteriormente). Con algu-
nos modelos se corre el riesgo de producir un barotrauma si
hay alguna valva montada incorrectamente. Con el uso
aumenta la onda de presión (amplitud y pendiente) necesa-
ria para que se cierren las valvas. En tal caso se producen
«fugas anterógradas» y/o «fugas retrógradas».
Sistemas de balón normal
Este sistema es el más sencillo de este grupo; incorpora una
válvula NR, un balón normal conectado al segmento inspi-
ratorio de la válvula y una entrada de gases frescos en su
extremo distal. Esta entrada puede situarse también en la
unión entre la válvula y el balón. Dado que el balón dispo-
ne de suministro directo de gases frescos, sus fluctuaciones
volumétricas no son representativas del volumen corriente
que recibe realmente el paciente.

página 10
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
e ya la entrada de aire. Por último, la válvula de bola que
A
p i
A’
B
10 Válvula de Digby-Leigh.
A. Inspiración.
A’. Insuflación.
B. Espiración.
El orificio interno del segmento inspiratorio (i), tallado en bisel
de 45º, es obturado por una valva. En la parte más alta del seg-
mento espiratorio (e) se encuentra un disco de metal ligero que
impide la entrada de aire, pero no la salida de los gases duran-
te la insuflación o la espiración. En ventilación controlada o
asistida es necesario ocluir con un dedo el orificio externo del
segmento espiratorio durante la insuflación para que los gases
penetren únicamente en el segmento paciente (p).
Con este sistema es posible estimar la ventilación minuto
(VE) a partir de los valores indicados por los flujómetros
que miden el suministro que llega al balón, es decir, el flujo
de gases frescos (FGF). Si FGF = V°E, las variaciones en el
volumen del balón se mantienen constantes a lo largo del
tiempo. Si FGF > V°E, el balón se distiende progresivamente
y se puede producir un accidente por sobrepresión. Por el
contrario, si FGF < V°E, el balón se colapsa progresivamente.
Se puede intercalar un tubo corrugado para alejar la válvu-
la del balón y una válvula de escape para prevenir los acci-
dentes de sobrepresión.
Para controlar el FiO2 se puede usar un analizador de res-
puesta lenta, situado entre la salida del sistema de suminis-
tro de gases frescos y el balón [28].
Sistemas de balón autoinflable
Sustituyendo el balón normal por uno autoinflable o auto-
rrellenable, de tipo Ambu o Laerdel, por ejemplo, con una
válvula de entrada para el aire, se puede ventilar con aire
atmosférico, que se puede enriquecer con O2, y/o gas y/o
vapor anestésico.
Cuando el balón recibe un suministro continuo de gases
frescos se pueden producir los mismos problemas que con
el sistema anterior. Además, debido a la entrada de aire, el
anestesiólogo pierde a menudo el control sobre la compo-
sición de la mezcla gaseosa administrada. Debido a ello, es
36-100-B-30
muy difícil administrar oxígeno puro, a menos que se oclu-
incorpora la entrada de gases frescos para impedir una fuga
en sentido contrario al comprimir el balón tiene a menudo
una presión de abertura muy alta, y se necesitan presiones
de entrada en concordancia. Esto entraña un riesgo eleva-
do de fuga de O2 si el sistema de suministro no es suficien-
temente estanco [55].
Por esta razón, los balones autoinflables van equipados con
un depósito de gas, o enriquecedor, o economizador, en la
entrada de aire. De este modo, el balón sólo puede aspirar
aire si previamente ha vaciado el contenido de su depósito.
Este depósito tiene una capacidad algo superior a la del
balón, para poder administrar exclusivamente otros gases
que no sean el aire, en particular oxígeno puro.
El depósito de gases frescos puede ser un tubo corrugado
que recibe el suministro de gases por su extremo proximal
y está abierto por su extremo distal, de modo que deja esca-
par al exterior el excedente de gases frescos, o permite la
entrada de aire si se produce un déficit de gases frescos. Es
el depósito más sencillo y menos expuesto a averías. Pero,
por otro lado, es muy voluminoso.
El depósito puede ser también una bolsa flexible y cerrada.
Es un sistema más compacto, pero también más complejo.
Debe disponer de dos válvulas, una que permita la salida al
exterior de los gases sobrantes y otra que deje entrar el aire
atmosférico si el flujo de gases frescos es inferior a la venti-
lación minuto. Este depósito es más propenso a las averías.
Además, opone mayor resistencia a la entrada de aire
atmosférico y prolonga la «diástole» necesaria para rellenar
el balón autoinflable.
Debido a la posibilidad de que entre aire atmosférico, para
controlar el FiO2 en los sistemas de balón autoinflable se
necesita un analizador de O2 de respuesta rápida que
obtenga las muestras de gas en la unión entre la válvula NR
y el paciente.
Sistemas de balón autoinflable y vaporizador «draw-over»
Estos sistemas constan de una válvula NR, un balón autoin-
flable, un tubo corrugado, uno o dos vaporizadores de tipo
draw-over, un depósito que recibe O2 de un alimentador o
un concentrador que evite posibles accidentes de sobrepre-
sión permitiendo la entrada de aire atmosférico [94].
Los dos dispositivos más conocidos son el Triservice anaesthe-
tic apparatus, de Penlon [56, 78], y el PAC «range portable ana-
esthesia system» de Ohmeda [17, 61].
Sistema con ventilador
Un ventilador puede insuflar una mezcla de gases y vapores
anestésicos en un segmento inspiratorio que termina en
una válvula NR. Éste es el sistema anestésico con ventilación
automática más sencillo. Al comienzo de la insuflación, la
presión debe aumentar con bastante rapidez para evitar las
«fugas retrógradas» en la válvula NR. Este riesgo no existe
con las válvulas NR teledirigidas por el ventilador.
Sistemas con reinhalación de gases espirados
y sin absorción de anhídrido carbónico
Los sistemas con reinhalación de los gases espirados y sin
depuración del CO2, o sistemas semiabiertos, son los que
entran en la clasificación de Mapleson [79], que incluye
cinco sistemas (A-E), a los cuales Wullis et al [116] han aña-
dido un sexto sistema (F) que corresponde, según la posi-
ción del orificio de salida de los gases, al sistema de Jackson-
Rees o al de Kuhn (fig. 13) [15, 93].
página 11
 A B C
11 Válvula Laerdal.
A. Inspiración. (a) Valva inspiratoria. (b) Valva espiratoria, la válvula en hocico de tenca se abre y la valva espiratoria se aspira contra los orifi-
cios espiratorios.
B. Insuflación, los gases frescos a presión aplican el collarín del hocico de tenca contra los orificios espiratorios.
C. Espiración.

esp.

12 Diferentes sistemas con válvula NR.

A. Sistema con balón depósito simple, directamente alimentado por un flujo continuo de gases frescos. Durante la inspiración (insp.), el
paciente recibe el volumen de gas (a + b) equivalente a la disminución del volumen del balón (a) y al flujo de gas que penetra en el balón al
mismo tiempo (b). Durante la espiración (esp.), los gases espirados son expulsados al exterior, mientras que el balón se vuelve a llenar de
gases frescos.
B. Sistema con balón autoinflable (c), que permite captar aire exterior mediante una válvula unidireccional (d). Para la entrada de gases fres-
cos en el balón (e) existe también una válvula unidireccional de bola.
C. D. El orificio de entrada de aire atmosférico puede conectarse a un depósito con forma de tubo corrugado abierto por su extremo distal
(C) o de una bolsa cerrada (D) y equipada con dos válvulas de seguridad (f y f’).
E. Sistema anestésico Triservice. (g) Tubo corrugado. (h) Balón autoinflable con válvula antirretorno. (i) Vaporizador(es). (j) Entrada de oxígeno
u otros gases a presión. (k) Entrada de aire atmosférico en el depósito equipado con un filtro.
F. Sistema anestésico PAC. (I) Balón autoinflable con la entrada de aire cerrada. (m) Vaporizador dotado de una válvula unidireccional.
G. Válvula NR acoplada a un ventilador (n).

Son sistemas en línea con un mecanismo de vaivén y despro- ción entre los gases inspirados y espirados, se produce una
vistos de absorbedor de CO2, de válvulas unidireccionales y reinhalación cuya magnitud depende de la anatomía del sis-
de válvulas de no reinhalación. Debido a la falta de separa- tema, de la ventilación minuto, de la frecuencia respiratoria

página 12
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
13 Sistemas de la clasificación de Mapleson.
A. Sistema A o sistema de Magill.
A’. Sistema de Lack 1.
B. Sistema B.
C. Sistema C.
D. Sistema D.
D’. Sistema de Bain.
E. Sistema E.
F. Sistema de Jackson-Rees.
F’. Sistema de Kuhn con una disposición especial de la llegada
de gases frescos en la mascarilla facial.
(La entrada de gases frescos está indicada por una flecha roja
y la salida de los gases sobrantes por dos flechas azules).
y del cociente I/E, del flujo de gases frescos y del tipo de ven-
tilación (espontánea o controlada). La reinhalación es inver-
samente proporcional al flujo de gases frescos y directamen-
te proporcional a la ventilación minuto [25]. La composición
de los gases inhalados es tanto más diferente de la mezcla de
gases frescos cuanto menor es el flujo de dicha mezcla.
Los sistemas incluidos en la clasificación de Mapleson son
sencillos, ligeros, resistentes, poco voluminosos y de fácil
mantenimiento. Tienen una compliancia, unas resistencias
y una constante de tiempo bastante bajas. Algunos tipos
están especialmente diseñados para determinadas interven-
ciones (sistema de Bain) o para pacientes pediátricos (siste-
mas de Jackson-Rees y de Kuhn).
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Pero consumen muchos gases; como media, consumen el
equivalente al doble o el triple del volumen minuto, es
decir, el doble o el triple que los sistemas con válvula de no
reinhalación, para evitar una reinhalación significativa de
CO2. Por esta razón reciben también el nombre de «siste-
mas con eliminación de anhídrido carbónico» en oposición
a los «sistemas con absorción de anhídrido carbónico».
Debido al flujo tan elevado de gases frescos, pierden mucho
calor y agua y son más contaminantes.
Han aparecido algunas variantes de estos sistemas que ten-
drían la ventaja de funcionar mejor, permitiendo una
hematosis correcta con un flujo de gases frescos apenas
superior a la ventilación minuto y demostrando un funcio-
namiento aceptable en ventilación espontánea y controla-
da. Destacan entre ellos los sistemas de Lack, PFS, EAR,
ADE y Hafnia.
Para medir el FiO2 que suministran los sistemas de la clasi-
ficación de Mapleson y sus variantes se necesita un analiza-
dor de O2 de respuesta rápida, situado en la unión del sis-
tema al paciente. Con un capnógrafo se puede adaptar el
tipo de ventilación para poder prevenir una reinhalación
excesiva [85].
Sistema A y derivados
Comprende el sistema de Magill y sus derivados.
Sistema de Magill
Consta de una entrada de gases frescos y un balón, separa-
dos de la válvula de escape y de la conexión al paciente por
un tubo corrugado (fig. 13A). La válvula de escape se
encuentra cerca del paciente, lo que dificulta su reglaje
periódico y el acoplamiento de un sistema anticontamina-
ción. La cinética de los gases dentro del sistema depende
del modo de ventilación (fig. 14). La existencia de una
pausa espiratoria tiene una influencia decisiva, ya que
durante la misma el tubo corrugado es barrido por el flujo
de gases frescos. Las resistencias inspiratorias y espiratorias
son muy débiles [80].
El espacio muerto del aparato comprende desde el pacien-
te hasta la válvula de escape. Contiene gas alveolar que será
posteriormente reinhalado. Pero su volumen es muy peque-
ño para resultar realmente perjudicial. El espacio muerto
modificable incluye el tubo corrugado y el balón. Es nulo
cuando el cociente flujo de gases frescos/ventilación minu-
to es igual o superior a 0,7-1, según los autores. Como la
reinhalación del CO2 se produce al comienzo de la inspi-
ración, el capnograma vuelve a la línea de cero.
Para prevenir una reinhalación importante durante la venti-
lación espontánea, se recomienda administrar un flujo de
gases frescos que equivalga como mínimo al 80-90 % de la
ventilación minuto. El riesgo de reinhalación es especialmen-
te significativo durante la ventilación controlada. Para preve-
nirlo hay que utilizar un flujo de gases frescos de 20 l/min-1 o
más. Debido a ello, se considera que, en comparación con los
demás sistemas de la clasificación de Mapleson, el sistema de
Magill es el más indicado para la ventilación espontánea y el
menos indicado para la ventilación controlada [84, 110].
Sistema de Lack
Con este sistema, derivado del anterior, se puede acceder
mejor a la válvula de escape y evacuar más fácilmente los gases
sobrantes hacia un sistema anticontaminación (fig. 13A’) [69].
El sistema original (Lack 1) es un sistema coaxial, con una
longitud de 150 cm, y equivale a un sistema de Bain inverti-
do. El tubo central tiene un diámetro interior de 14 mm para
facilitar el paso de los gases espirados hacia la válvula de esca-
página 13
 14 Sistema de Magill.
A. Funcionamiento en ventilación espontánea. Durante la espira-
ción, los gases espirados penetran en el tubo corrugado, recha-
zando los gases frescos (en rojo) que llegan en ese mismo
momento al balón. Éstos son en primer lugar los gases proceden-
tes del espacio muerto (en negro) y posteriormente los gases al-
veolares (en azul) (a). Cuando el balón está lleno aumenta la pre-
sión dentro del sistema y se abre la válvula de escape, dejando
salir los gases espirados (b). El flujo espiratorio se va reduciendo
progresivamente y llega a ser inferior al flujo de gases frescos, que
expulsa a través de la válvula los gases espirados presentes en el
tubo corrugado (c). Según la magnitud del flujo de gases frescos
y la duración de la pausa espiratoria es expulsada la totalidad o
una parte de los gases espirados. Al término de la espiración, o
sea, al comienzo de la siguiente inspiración, se pueden producir
dos situaciones:
— el barrido ha sido insuficiente y el tubo corrugado contiene
todavía una fracción más o menos importante de gas alveolar y/o
de gas del espacio muerto (b);
pe. El tubo exterior, que comunica con la entrada de gases
frescos y el balón, tiene un diámetro interior de 28 mm [1, 84].
Existe una versión más reciente; es el sistema paralelo (Lack
2); en este caso, el tubo espiratorio está fuera del tubo ins-
piratorio [64, 80, 100].
Otros sistemas derivados del sistema A de Mapleson
Se han propuesto algunos otros derivados:
— el preferential flow system (PFS) de Miller [86];
— los enclosed afferent reservoir breathing systems (EAR) [34, 39, 62,
82, 83
], con sus dos versiones:
— el enclosed Mapleson A breathing system (EMA) de Miller
y Miller [86],
— el enclosed preferential flow system (EPF) de Voss [86, 113].
Sistema B de Mapleson
Se diferencia del anterior por el hecho de que el suministro
de gases frescos se efectúa muy cerca del paciente (fig. 13B).
página 14
— los gases frescos han barrido adecuadamente el sistema y los
únicos gases alveolares que quedan son los comprendidos entre
la válvula de escape y la conexión con el paciente (c). El capno-
grama (d) indica una reinhalación ligera o nula.
B. Funcionamiento en ventilación controlada. Durante la espira-
ción, los gases penetran en el tubo corrugado, pero la válvula de
escape no se abre porque el aumento de la presión no suele ser
suficiente. Si el flujo espiratorio es relativamente bajo en compa-
ración con el de los gases frescos, los gases espirados sólo ocu-
parán una parte del tubo corrugado (a’). Si por el contrario, el flujo
espiratorio supera al de los gases frescos, los gases espirados
invaden el balón (b’). Esta posibilidad es casi la regla durante la
ventilación artificial, para la que se emplean volúmenes corrientes
relativamente altos y flujos espiratorios elevados. La compresión
manual del balón empuja una mezcla de gases frescos y gases
espirados hacia el interior de las vías respiratorias. Hacia el final
de la insuflación se abre la válvula de escape, dejando salir una
parte de los gases frescos (c’). El capnograma (d’) registra una
reinhalación significativa.
Durante la ventilación espontánea, la mezcla de gases espi-
rados y de gases frescos penetra en el tubo corrugado y el
balón durante la espiración. La válvula de escape se abre
cuando se alcanza una presión preestablecida, dejando salir
una mezcla rica en gases frescos, debido a la proximidad de
la entrada de los mismos. Durante la inspiración, la válvula
de escape permanece cerrada y el paciente recibe la mezcla
previa, enriquecida con una fracción suplementaria de
gases frescos. Cuando el volumen corriente supera el del
tubo corrugado, con la adición de los gases frescos libera-
dos durante la inspiración, se pueden reinhalar los gases
procedentes del balón. Para prevenir la reinhalación, los
gases frescos deben tener un flujo igual o superior al doble
de la ventilación minuto.
Durante la ventilación asistida o controlada, los gases
demuestran una cinética similar a la observada durante la
ventilación espontánea. También en este caso se requiere un
suministro de gases frescos al menos dos veces mayor que el
volumen minuto para evitar una excesiva reinhalación.
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
Sistema C de Mapleson
Se diferencia del sistema B por la ausencia del tubo corru-
gado (fig. 13C). El balón va conectado directamente a la
entrada de los gases frescos. Este sistema es idéntico al cir-
cuito de vaivén de Waters, pero sin el absorbedor de CO2.
Debido a la ausencia del tubo corrugado, los gases espira-
dos penetran masivamente en el balón y la proporción de
gas alveolar que se reinhala es especialmente alta. Para pre-
venir esta reinhalación, el flujo de gases frescos debe supe-
rar el doble, o incluso el triple, de la ventilación minuto.
Sistema D de Mapleson y su variante, el sistema de Bain
Sistema D
El sistema D de Mapleson difiere del sistema A por el hecho
de que el suministro de gases frescos se efectúa cerca del
paciente, mientras que la válvula de escape se encuentra en
el extremo contrario, cerca del balón (fig. 13D). Esta posi-
ción facilita el ajuste de la válvula, así como el uso de un sis-
tema anticontaminación [36].
En ventilación espontánea, los gases espirados, mezclados
con el gas fresco, penetran en el tubo corrugado y también
pueden hacerlo en el balón. En caso de pausa espiratoria, el
flujo de gases frescos llena el balón y cuando se alcanza la pre-
sión de abertura de la válvula de escape, se expulsa una parte
de esa mezcla. Durante la inspiración, el paciente recibe la
mezcla precedente, más o menos enriquecida con gas fresco,
acumulada en el tubo corrugado o liberada por el sistema de
suministro. Su composición depende de tres factores:
— el flujo de gases frescos (cuanto mayor sea, más purgará
el tubo corrugado y expulsará los gases por la válvula de
escape);
— la duración de la pausa espiratoria, durante la cual el
tubo corrugado se llena de gases frescos (cuanto más larga,
mejor purgará el tubo corrugado);
— el volumen corriente (cuanto mayor sea, mayor será la
fracción de gas reinhalado).
En ventilación asistida o controlada, el sistema permite
insuflar prácticamente la totalidad de la mezcla de gases
frescos presente en el circuito, habiendo sido expulsados
los gases espirados por la válvula de escape. Dada la magni-
tud de los volúmenes corrientes que se suelen utilizar, es
necesario garantizar un suministro de gases frescos que
pueda ascender a 20 l/min.
Entre los sistemas de Mapleson, parece ser el más indicado
para la ventilación controlada y el menos indicado para la
ventilación espontánea, es decir, lo contrario del sistema A.
Sistema de Bain
Es un derivado del sistema D de Mapleson, del que se dife-
rencia fundamentalmente por el hecho de que el tubo de
suministro de gases frescos está en el interior del sistema; de
ahí la denominación de sistema coaxial (fig. 13D) [7]. El tubo
corrugado exterior tiene un diámetro de 22 mm, una lon-
gitud aproximada de 180 cm y una capacidad de 500 a 600
ml (fig. 15). Encauza la mezcla de gases espirados y gases
frescos, que penetran en el circuito durante la espiración,
hacia el extremo proximal del sistema donde se encuentran
la válvula de escape regulable y el balón. El tubo de sumi-
nistro interior, que libera los gases frescos en la extremidad
distal, tiene un diámetro exterior de 7 mm. El sistema está
fabricado en plástico ligero y resulta especialmente útil
durante las intervenciones en las que sea difícil acceder a la
cabeza [1].
La cinética de los gases es la misma que la que se observa en
el sistema D de Mapleson. Los gases inspirados proceden
36-100-B-30
del tubo interior (gases frescos) y del espacio anular deli-
mitado por la superficie interna del tubo exterior y la super-
ficie externa del tubo interior (mezcla de gases espirados y
gases frescos). En ventilación espontánea, hay que adminis-
trar un flujo de gases frescos más de 1,5-2 veces mayor que
la ventilación minuto para prevenir la reinhalación. Esta
posibilidad depende además de la duración de la pausa
espiratoria. Este aparato opone una resistencia espiratoria
elevada pero aceptable [80]. Dada la proximidad de la entra-
da de los gases frescos a la unión con el paciente, para
poder valorar correctamente las concentraciones parciales
de O2 y/o CO2 se necesitan un analizador de O2 de res-
puesta rápida y un capnógrafo que extraiga las muestras de
gas en un punto lo más cercano posible al tubo endotra-
queal [49].
Los defectos en el tubo de suministro central pueden pro-
vocar una hipercapnia, aumentando el espacio muerto
hasta llegar a igualar la capacidad del tubo exterior, es
decir, unos 600 ml como mínimo. Puede tratarse de una
desconexión del tubo interior en su punto de inserción pro-
ximal, de una perforación o de un acortamiento (el tubo
central no llega hasta el extremo distal de conexión al
paciente). Debido a ello, es necesario verificar el circuito
(especialmente el tubo de suministro central) antes de su
uso. Una primera prueba consiste en tapar el orificio de
conexión al paciente y la válvula de escape, y llenar el balón
con una derivación de O2. A continuación se abre el orifi-
cio de conexión al paciente y se envía a través de la deriva-
ción un flujo elevado de O2 hacia el tubo central. Si este
tubo está intacto, el balón se vacía por el efecto Venturi. Si,
por el contrario, está perforado, acortado o desconectado,
el balón se distiende. Una segunda prueba consiste en
enviar un flujo de O2 de unos 50 ml/min-1 y tapar el extre-
mo distal del tubo central con el émbolo de una jeringa. Si
el tubo está intacto, el flotador del flujómetro de O2 vuelve
a caer sobre su base debido a la interrupción del flujo. Esta
segunda prueba es mejor que la primera ya que permite
identificar también la ausencia de tubo central, lo que resul-
ta imposible con el anterior.
El sistema de Bain puede funcionar accionado por un ven-
tilador conectado en lugar del balón, y con la válvula de
escape cerrada (fig. 15). El ventilador tiene una función
puramente motriz; es decir, moviliza la mezcla gaseosa con-
tenida dentro del tubo externo del sistema de Bain. El volu-
men corriente suministrado por el ventilador no llega por
sí mismo hasta el paciente, ya que se intercala entre su cir-
cuito y la conexión al balón del sistema de Bain un tubo
corrugado cuya capacidad, sumada a la del tubo exterior
del sistema, es superior al volumen corriente. En estas con-
diciones, no interviene la composición de la mezcla gaseo-
sa suministrada por el ventilador. El conjunto tiene una
compliancia muy alta, circunstancia que conviene tener
presente. El volumen de gas suministrado al paciente es la
suma del volumen de gases frescos liberado por el tubo cen-
tral durante la insuflación y el volumen gaseoso movilizado
por el ventilador durante la misma dentro del tubo exterior.
Debido a ello, es necesario ajustar el flujo de gases frescos y
el volumen corriente del ventilador de manera que la suma
de ambos equivalga al volumen corriente efectivo buscado.
Los gases excedentes salen por el ventilador.
Sistema E
Corresponde a la pieza en T o tubo de Ayre [6] (fig. 13E).
Este sistema, concebido para la anestesia de niños peque-
ños y la neurocirugía, opone resistencias mínimas y tiene
un espacio muerto insignificante [98]. Es el sistema anestési-
página 15
co más simple ya que, en su forma original, no incluye ni
balón ni válvula espiratoria (fig. 16). Es fiable, pero no pro-
porciona información sobre la ventilación del paciente. No
resulta económico, ya que consume muchos gases frescos, y
contamina bastante.
Para la asistencia ventilatoria es necesario acoplar un balón
al segmento espiratorio. El control ventilatorio puede ser
manual, mediante la obturación intermitente del segmento
espiratorio o la compresión de un balón conectado a dicho
segmento (= sistema F) o con la ayuda de un ventilador que
efectúa esa oclusión automáticamente.
Sistema F
El sistema F, añadido por Willis et al [116] a los sistemas A-E
de Mapleson, equivale a un sistema E al que se le ha aco-
plado un balón en su extremo distal. Según la configura-
ción de la salida de gases sobrantes en el balón, se distin-
guen el sistema de Jackson-Rees y el de Kuhn.
El sistema de Jackson-Rees [97] (fig. 13F) es una variante del
tubo en T (con la adición al extremo del segmento espira-
torio de un balón de 500 ml con fuga) o del sistema D de
Mapleson (con una válvula de escape entre el tubo corru-
gado y el balón, sustituido por un balón con fuga).
Normalmente, para regular la fuga del balón se emplea una
pinza regulable. Es un sistema ligero, sencillo, seguro, que
opone poca resistencia y económico. Está indicado para la
anestesia de niños con un peso inferior a 20 kg [96]. No obs-
tante, para prevenir la reinhalación durante la ventilación
espontánea, el flujo de gases frescos debe sobrepasar de 2 a
2,5 veces la ventilación minuto.
El sistema de Kuhn (fig. 13F’) se caracteriza por el hecho de
que la salida de gases sobrantes se localiza cerca del ecuador
del balón con la mediación de una válvula de escape, que se
ocluye con el dedo durante las insuflaciones, y que la mez-
cla de gases frescos penetra directamente en la mascarilla,
con el objeto de reducir al mínimo el espacio muerto [38, 68].
Sistemas combinados
Se han ideado algunos sistemas combinados, que reúnen
varios sistemas de la clasificación de Mapleson en uno solo:
— los sistemas de Hafnia, que combinan los sistemas A, C,
D y D modificado, unidos a un sistema anticontaminación
de tipo aspirativo [1, 26];
— los sistemas ADE de Humphrey [57, 58], que combinan los
sistemas A, D y E, con una versión coaxial y otra con dos
tubos paralelos distintos;
— el sistema coaxial de Burchett y Bennett, que combinan
las ventajas de los sistemas A, D y E [22].
Sistemas con reinhalación de los gases espirados
y absorción del anhídrido carbónico. Circuito filtro
Estos sistemas se basan en el principio de la readministración
de los anestésicos espirados después de absorber el anhídri-
do carbónico producido y reponer el oxígeno y los anestési-
cos consumidos. Permiten anestesiar con un flujo reducido
de gases frescos, en circuito semicerrado o cerrado.
Hasta 1950, los sistemas con absorbedor de CO2 y con un
flujo reducido de gases frescos se utilizaban para reducir el
peligro de incendio o de explosión (éter, ciclopropano), así
como los costes de la anestesia (ciclopropano) [98]. Con la
aparición de los anestésicos volátiles halogenados se ha
podido solucionar el problema de los incendios y las explo-
siones. Pero debido a su potencia era indispensable utilizar
dos elementos que todavía no existían en aquel momento:
los vaporizadores de precisión y los monitores de la con-
centración de vapor, necesarios para poder anestesiar con
un flujo reducido de gases frescos; a ello se deben la admi-
página 16
nistración de la anestesia con un flujo de gases frescos equi-
valente a la ventilación minuto y el abandono de los siste-
mas con absorbedores de CO2. Posteriormente hubo que
volver a utilizar un circuito alimentado con un flujo reduci-
do de gases frescos debido al elevado coste del isoflurano y
a la aparición de los analizadores de gases y vapores.
Este grupo comprende dos sistemas. Uno de ellos es el siste-
ma de «vaivén» de Waters [114], que equivale al sistema C de la
clasificación de Mapleson con un absorbedor de CO2 interca-
lado entre el balón y la entrada de gases frescos; fue abando-
nado a partir de los años 1950, pero puede que «reaparezca»
en una versión mejorada [75]. El otro es el circuito filtro, que
es el sistema anestésico más utilizado actualmente [1, 14, 19, 107].
Componentes del circuito filtro
El circuito filtro incluye los siguientes elementos:
— una entrada de gases frescos;
— una o dos válvulas de escape regulables, para la salida de
los gases sobrantes;
— una pieza de conexión al paciente, en «T» o en «Y»;
— dos válvulas unidireccionales, una inspiratoria y otra
espiratoria;
— un balón de depósito, con una capacidad superior al
volumen corriente y que se puede sustituir por un ventila-
dor;
— un absorbedor de CO2;
— tubos corrugados inspiratorio(s) y espiratorio(s).
En «Control del aparato de anestesia» (véase fascículo 36-
100-B-60) se describen los elementos de control de este cir-
cuito, en particular el manómetro y el espirómetro.
Válvulas unidireccionales
La válvula unidireccional, también llamada válvula direc-
cional, válvula de bóveda, válvula de disco, válvula antirre-
torno o válvula separadora, es un dispositivo regulador que
garantiza la circulación de una mezcla gaseosa en un único
sentido. Es indispensable la presencia de dos válvulas de
este tipo (una inspiratoria y otra espiratoria) en un sistema
anestésico circular, como el circuito filtro, para prevenir la
reinhalación. El riesgo de reinhalación es tanto menor
cuanto más cerca se encuentren las válvulas de la conexión
al paciente.
Son válvulas pasivas. Funcionan por efecto de un gradiente
de presión entre ambos lados de la válvula y no son teledi-
rigidas por el ventilador a través de un mensaje neumático,
mecánico o eléctrico. Su cometido se limita a imponer un
sentido único en la circulación de los gases, independien-
temente del momento del ciclo ventilatorio. Así, por ejem-
plo, la válvula unidireccional situada en el segmento espira-
torio puede abrirse durante la insuflación y, por consi-
guiente, «funcionar» cuando no existe ningún obstáculo al
avance de los gases después de la válvula.
El principal tipo de válvula unidireccional es la válvula de
bóveda o de disco (fig. 17). Los gases entran por debajo y se
dirigen hacia arriba levantando el disco obturador, cuyo reco-
rrido está limitado por una jaula. No pueden retroceder, ya
que el disco vuelve a caer inmediatamente sobre su soporte,
produciendo un cierre estanco. Esta válvula tiene que estar en
posición estrictamente vertical para funcionar correctamente;
tiene una presión de abertura reducida (0,2 cm H2O) cuan-
do el disco está seco y no se «pega» a su soporte. No opone
una resistencia muy elevada (de 1 a 1,5 cm H2O para un flujo
de gas de 30 l/min-1). Funciona correctamente con volúme-
nes corrientes reducidos y a frecuencias elevadas [3].
Para detectar los posibles defectos de funcionamiento hay
que inspeccionar el disco y vigilar la manometría, la espiro-
metría y la capnografía; el defecto más grave es la falta de
oclusión de la válvula debido a un exceso de humedad, a la
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA 36-100-B-30

15 Sistema de Bain.
A. Sistema de Bain con balón para la ventilación espontánea y manual. Se han
indicado en rojo la entrada y el recorrido de la mezcla de gases frescos por el tubo
central. Y en azul los gases en el tubo corrugado, formados por una mezcla de
gases espirados y gases frescos. Al aumentar la frecuencia respiratoria se produ-
ce una reinhalación cada vez mayor, como demuestran el capnograma superior a
una fr de 15 c/min-1 y el capnograma inferior a una fr de 30 c/min-1.
B. Sistema de Bain accionado por un ventilador de circuito inspiratorio y espirato-
rio. Se ha representado con puntitos negros el volumen corriente suministrado por
B
el ventilador (V) y que no llega al paciente.
C. Sistema de Bain accionado por un ventilador (V) con válvula de no reinhalación. C

A B

B
C

16 Pieza en T. Constitución: segmento paciente (a), segmento de

suministro de gases frescos (b), segmento espiratorio (c).
A, B. Circulación de los gases durante la inspiración y la espira-
17 Válvula unidireccional de bóveda (inspiratoria).
ción (los gases frescos en rojo y los espirados en azul).
A. Inspiración o insuflación.
C. Funcionamiento: la adición al segmento espiratorio de tubos
B. Espiración.
(1, 2, 3) de capacidad creciente y que forman un depósito per-
(a’). Cámara con segmento previo de entrada, segmento poste-
mite una reinhalación parcial de los gases espirados durante la
rior de salida o segmento paciente, recubierta por una bóveda
ventilación espontánea y, por consiguiente, ahorra gases y
(b) de plástico transparente.
reduce la inspiración de aire atmosférico. La ventilación se con-
(c) Disco obturador de mica, teflón o nilón, con su toma circular
trola ocluyendo con el dedo el segmento espiratorio durante la
o soporte o asiento (d).
insuflación.
(e) Jaula metálica que impide los movimientos laterales del
disco y limita su recorrido ascendente.

electricidad estática o a un cuerpo extraño. Si una válvula no

se ocluye, o se desconecta del tubo corrugado que la une al
paciente, el espacio muerto puede aumentar más de 500 ml,
en este caso en la capacidad del tubo corrugado, pudiendo
provocar una reinhalación masiva.
Antes de la anestesia hay que verificar el funcionamiento de
las válvulas unidireccionales retirando el manguito en Y o en
T del circuito filtro y ventilando por separado a través de los
tubos corrugados inspiratorio y espiratorio. En el primer
caso, el anestesiólogo debe ser capaz de inspirar pero no de
espirar, mientras que en el segundo debe poder espirar pero
no inspirar. Este tipo de control es más fiable que el método
de ventilar el segmento paciente del manguito en Y o en T.

página 17
También se puede usar un balón para la verificación [66].
También se puede garantizar un único sentido de circula-
ción de los gases por medio de un circulador, una pequeña
turbina movida por un gas comprimido, el vacío o un motor
eléctrico. Además de garantizar una circulación constante y
en un único sentido de la mezcla gaseosa por el circuito fil-
tro, agita constantemente la mezcla gaseosa, limita el espa-
cio muerto bajo la mascarilla, reduce la resistencia a la ins-
piración y aumenta la temperatura y el porcentaje de agua
de la mezcla gaseosa, gracias a un mejor aprovechamiento
del absorbente de CO2. Homogeniza la mezcla, mantenien-
do su composición constante en todo el circuito. Debido a
ello, ya no tiene sentido la distinción entre segmento inspi-
ratorio y espiratorio. Además, reduce la constante de tiem-
po del circuito. La turbina debe generar un flujo gaseoso
suficiente pero no excesivo, para no producir turbulencias
ni una presión positiva, que entorpecen la espiración y
aumentan el flujo de salida de gases por posibles fugas.
Absorbedor de anhídrido carbónico
El circuito filtro incorpora un absorbedor de CO2, para eli-
minar ese producto de la mezcla gaseosa que se va a read-
ministrar y además para calentar y humedecer dicha mez-
cla. El absorbedor consiste en un depósito lleno de gránu-
los absorbentes que, al entrar en contacto con la mezcla
gaseosa que los recorre, limpian el CO2 que contiene la
misma [13].
• Absorbentes
El absorbente que capta el CO2 funciona según el princi-
pio de la neutralización de un ácido (el ácido carbónico,
formado por la hidratación del CO2) por una base (hidró-
xidos alcalinos). Los productos terminales de la reacción
son un carbonato, agua y calor.
El absorbente tiene la forma de unos gránulos irregulares
de 3 a 6 mm de longitud. Los gránulos más pequeños po-
seen mayor superficie para reaccionar y filtran mucho
mejor el paso del CO2. Forman menos canales o chimene-
as de circulación preferente de la mezcla gaseosa. Por el
contrario, aumentan las resistencias y forman aglomerados
más fácilmente. El absorbente que se utiliza es la cal sodada
(soda lime) o la cal baritada (baralyme o «lima de hidróxido
de bario»).
El absorbente contiene un indicador coloreado consistente
en un ácido o una base que cambia de color con el pH en
el momento de formarse la sal. El más usado es el violeta de
etilo, que vira al púrpura. El indicador informa del grado
de agotamiento del absorbente, pero no del porcentaje de
CO2 que pasa por el mismo sin ser absorbido. Por consi-
guiente, la información que proporciona tiene una utilidad
limitada. El indicador puede inactivarse por la exposición a
la luz fluorescente [5].
La cal sodada contiene aproximadamente un 80 % de
hidróxido cálcico, un 4 % de hidróxido sódico, un 1 % de
hidróxido potásico y un 15 % de agua. El hidróxido cálcico
constituye el núcleo del gránulo, mientras que el hidróxido
sódico y el agua forman la corteza porosa. Los gránulos
reciben un tratamiento especial (adición de sílice y de kie-
selguhr) para endurecerlos e impedir la formación de polvo.
La cal sodada es muy alcalina y tiene un efecto corrosivo
sobre la piel y las mucosas, por lo cual hay que impedir que
su polvo penetre en las vías respiratorias.
El proceso de absorción comprende una serie de reaccio-
nes de neutralización, inicialmente en la superficie y poste-
riormente en el interior de los gránulos. Es indispensable la
presencia de agua, ya que las reacciones químicas que se
producen con la absorción del CO2 se desarrollan en fase
acuosa:
CO2 + H2O → CO3H2
página 18
CO3H2 + 2 NaOH (KOH) → CO3Na2 (CO3K2) + 2 H2O + calor
CO3Na2 (CO3K2) + Ca (OH)2 → CO3Ca + 2 NaOH (KOH)
El ácido carbónico resultante de la hidratación del CO2
reacciona con los hidróxidos de sodio o de potasio, actuan-
do de catalizador, para formar carbonatos intermedios,
agua y calor (18 ml de agua y 137 kcal por mol de CO2, es
decir, 22,4 l de CO2 absorbidos). Los carbonatos interme-
dios reaccionan seguidamente con el hidróxido cálcico, for-
mando carbonato cálcico más hidróxido sódico o potásico.
La capacidad de absorción es de 15 a 20 l de CO2 por cada
100 g de cal sodada, aproximadamente. Un kilo de cal soda-
da permite una utilización continua durante unas 8 horas.
El indicador cambia de color antes de llegar a este límite.
La cal sodada puede regenerarse parcialmente. La mayor
parte del agua que se forma se pierde por evaporación y a
medida que se va agotando, la cal sodada se deseca y endu-
rece debido a la formación de CO3Ca. La humedad de los
gases espirados no basta para reactivar la cal desecada.
La cal baritada contiene el 80 % de hidróxido cálcico, el
20 % de hidróxido de bario y un indicador de pH colorea-
do. Es más estable que la cal sodada y no necesita endure-
cedores. Esta cal funciona también en seco, ya que el agua
que necesita está incluida en el hidróxido de bario. Absorbe
aproximadamente 27 litros de CO2 por cada 100 g de absor-
bente. No se puede regenerar.
La superficie de los gránulos de cal adsorben una determi-
nada cantidad de gases y vapores anestésicos. Esta adsorción
altera la composición de la mezcla gaseosa dentro del siste-
ma anestésico: adsorción al comenzar la anestesia, que
modera el aumento de la concentración, adsorción tam-
bién al cambiar la cal sodada durante el mantenimiento de
la anestesia, liberación al terminar la anestesia, que dismi-
nuye el descenso de la concentración [51, 52, 60]. Por consi-
guiente, influye en la cinética de los gases y vapores dentro
del sistema, en este caso en la constante de tiempo. Con-
lleva además un riesgo de hipertermia maligna o de hepati-
tis por halotano si se reutiliza en la anestesia de un pacien-
te predispuesto [10].
La cal degrada parcialmente algunos anestésicos halogena-
dos, formando productos potencialmente tóxicos. Esta
degradación es tanto mayor cuanto más sube la temperatura
de la cal. Así, por ejemplo, la degradación del tricloroetileno
produce dicloroacetileno, espontáneamente combustible,
explosivo y tóxico para los nervios craneales, así como un
fosgeno capaz de inducir SDRA. Por esta razón, no se puede
usar un absorbedor de CO2 cuando se emplee tricloroetile-
no. El halotano se degrada formando CF2CBrCl a un ritmo
de 5 ppm por hora. Su umbral de toxicidad es de 250 ppm.
El sevoflurano también se degrada, pero aparentemente sin
riesgos significativos [74, 106].
• Absorbedores
Los absorbedores, también conocidos como canisteres,
cubas o depósitos, son de metal, plástico o vidrio. El plásti-
co y el vidrio permiten controlar el aspecto del absorbente.
El metal tiene la ventaja de disipar mejor el calor y la elec-
tricidad estática.
Normalmente, los absorbedores son cilíndricos. Un absor-
bedor de diámetro reducido y bastante altura absorbe muy
bien el CO2, pero opone mucha resistencia. Un absorbedor
de la misma capacidad pero de mayor diámetro y menos
altura apenas opone resistencia, pero absorbe mal el CO2.
Para pasar a través del absorbedor, los gases siguen prefe-
rentemente los trayectos de menor resistencia, que normal-
mente se encuentran entre los gránulos y la pared interna
del absorbedor, en donde pueden existir trayectos despeja-
dos de gránulos. Allí es menor la compresión y el espacio
intergranular es mayor. Los gases siguen preferentemente
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
estos trayectos, también denominados corredores, canales o
chimeneas, y pasan por ellos más rápidamente, sin liberar-
se convenientemente de su CO2. Evitan la parte central del
absorbedor, en donde los gránulos están más apretados. La
formación de esos canales depende de la forma y la posi-
ción del absorbedor, de la dirección y la velocidad del flujo
gaseoso, y de la forma, el tamaño y la aglomeración de los
gránulos.
El calor desprendido incrementa la temperatura en el absor-
bedor. Ese calentamiento depende del aporte de CO2, del
flujo de gases frescos, del contenido de agua, del grado de
agotamiento del absorbente, del material del que está hecho
el absorbedor y de otros factores de dispersión del calor. En
el absorbedor de un sistema de vaivén, la temperatura puede
ascender a 60 °C. La de un absorbedor de un circuito filtro
no suele superar los 40-45 °C, ya que el calor se dispersa
mejor. La evolución de la temperatura en un absorbedor
indica mejor su capacidad de absorción que el viraje del
indicador [109]. Es un indicio imperfecto, ya que se mantiene
elevada una vez que se agota el absorbente. Ocurre lo
mismo con el cambio de color de los gránulos. Si los gases
espirados atraviesan el absorbedor pasando preferentemen-
te a lo largo de sus paredes, los gránulos periféricos cambian
de color antes, pudiendo hacer pensar erróneamente que se
ha agotado el resto de la cal. Por el contrario, si la mayoría
de los gases espirados pasan por el eje central del absorbe-
dor, el cambio de color es más tardío en la periferia, una vez
que ya se ha agotado casi toda la cal sodada.
En el circuito filtro el absorbedor funciona en posición ver-
tical. Los gases espirados suelen pasar por la cal en sentido
ascendente (fig. 18). Se puede impedir que se formen cana-
les con una pared interna rugosa y con unas rejillas con
resortes que compriman los gránulos. Se puede mejorar la
absorción utilizando tabiques divisorios o colocando dos
absorbedores en serie para recentrar el flujo de gases.
Generalmente, el absorbedor tiene una gran capacidad
(Jumbo absorber). Una vez lleno de gránulos debe poder
aceptar todavía el equivalente a un volumen corriente, que
puede superar un litro en el adulto. Un absorbedor con una
capacidad de 2 litros puede albergar 1 000 g de gránulos y
un litro de gas, ya que el volumen de los gránulos y el volu-
men gaseoso intergranular representan cada uno cerca del
50 % del volumen total. Puede absorber más de 100 litros
de CO2.
Cuando el absorbedor se localiza en el segmento espirato-
rio del circuito, los gases espirados penetran en el absorbe-
dor durante la espiración y permanecen allí hasta la
siguiente espiración. Esta circulación pulsátil garantiza un
largo tiempo de contacto con el absorbente y una mejor dis-
tribución de los gases en el espacio intergranular.
La renovación de la cal sodada depende del viraje del indi-
cador. Lo que importa es el color del indicador al final del
uso, no al principio, ya que al reposar puede recuperar en
parte el color inicial.
Montaje y funcionamiento del circuito filtro
Los componentes del circuito filtro se disponen en círculo.
Forman un sistema circular que es el único que merece
realmente la denominación de «circuito» (fig. 19). Los
gases circulan en un solo sentido, salvo en el segmento de
conexión al paciente de la pieza en Y o en T. Los compo-
nentes pueden montarse entre sí de muy diferentes formas;
cada una de ellas tienen sus ventajas y sus inconvenientes.
Para impedir la reinhalación del CO2, los componentes
deben montarse de forma que:
— quede una válvula unidireccional entre el manguito de
36-100-B-30
A B C
D
18 Absorbedores de CO2.
A. El absorbente se ha ido agotando desde la periferia hacia el
centro, y la parte que todavía funciona forma un cono invertido (a).
B. La presencia a media altura de un tabique circular mejora la
absorción dirigiendo los gases hacia el centro.
C. Dos absorbedores montados en serie ofrecen las mismas ven-
tajas y permiten además un cambio económico del absorbente.
D. Procedimiento para cambiar el absorbente en los absorbe-
dores de dos niveles con circulación ascendente de los gases.
Se desecha el nivel inferior (1), que contiene el absorbente ago-
tado. El nivel superior (2) pasa a la posición inferior, y sobre ella
se coloca otro nivel (3) que contiene el absorbente nuevo.
conexión al paciente y el balón depósito, en los segmentos
inspiratorio y espiratorio;
— la entrada de gases frescos no quede entre la válvula uni-
direccional espiratoria y el manguito de conexión al paciente;
— la válvula de escape regulable no quede entre el man-
guito de conexión al paciente y la válvula unidireccional ins-
piratoria [41].
Para impedir en la medida de lo posible la pérdida de gases
frescos, las válvulas unidireccionales (inspiratoria y espira-
toria) deben quedar cerca de la conexión al paciente, y la
válvula de escape regulable debe situarse justo después de la
válvula unidireccional espiratoria, para poder eliminar la
mayor cantidad posible de gas alveolar [53].
En principio, el circuito filtro fue concebido para la ventila-
ción espontánea, alternando transitoriamente con la ventila-
ción asistida o controlada manualmente en caso de necesidad.
Debido a ello, opone una resistencia mínima y su compliancia
no plantea problemas a los anestesiólogos ya que no influye
durante la ventilación espontánea, debido al gradiente de pre-
sión bajo que existe en el circuito. No ocurre lo mismo duran-
te la ventilación automática, en la que se alcanzan unos gra-
dientes de presión que pueden llegar a 25-30 cm H2O. En esos
casos, la capacidad y la distensibilidad del circuito influyen
negativamente en el funcionamiento del ventilador.
Cuando el circuito filtro es accionado por un ventilador,
éste sustituye al balón depósito (fig. 20).
Circuito filtro para pacientes pediátricos
Generalmente, para los niños de más de 10-20 kg de peso se
utiliza un circuito filtro [96, 98]. Los tubos, el balón y el absor-
bedor son de menor diámetro, y la pieza en Y lleva un tabi-
página 19

19 Circuito filtro. Constitución y mecanismo de acción.
(a). Entrada continua de gases frescos. (b) Válvula unidireccio-
nal inspiratoria. (c) Conexión al paciente. (d) Válvula unidireccio-
nal espiratoria. (e) Válvula de escape regulable. (f) Balón depó-
sito. (g) Absorbedor de CO2.
Durante la espiración (E) en ventilación espontánea, la válvula
inspiratoria se cierra y la espiratoria se abre, dejando entrar los
gases espirados en el balón. Durante toda la espiración, los
gases frescos atraviesan el absorbedor de CO2 en dirección al
balón. Cuando el balón está distendido, aumenta la presión en
el circuito y los gases sobrantes escapan al exterior. Cuando el
absorbedor tiene una gran capacidad y el flujo de gases frescos
es sólo de algunos l/min-1, no se escapan gases frescos con
este tipo de montaje. Por ejemplo, con un cociente I/E de 1/2,
2/3 del flujo de gases frescos hacen un recorrido de ida y vuel-
ta a través del absorbedor, lo que equivale a dos pasadas.
Durante la inspiración (I), la válvula inspiratoria se abre y la vál-
vula espiratoria permanece cerrada. El paciente recibe una
mezcla gaseosa formada por gas procedente del absorbedor y
el balón, así como de gases frescos que penetran en el circuito
al mismo tiempo.
En ventilación controlada los gases siguen un recorrido similar,
pero la válvula de escape se abre al final de la fase de insufla-
ción, cuando la presión en el circuito supera la presión de aber-
tura de la válvula. Ésta sólo se abre al final de la espiración con
flujos de gases frescos muy altos. (Se han representado los
gases frescos en rojo y los gases espirados en azul).
que medio para reducir el espacio muerto. El equipo anes-
tésico de Ulm para uso pediátrico incluye tubos rígidos de
látex reforzado, con un diámetro interno de 10,5 mm [3].
Utilización del circuito filtro con flujos reducidos
de gases frescos
Según el suministro de gases frescos, se distinguen varios
modos de empleo [101].
Se dice que la anestesia es de flujo elevado de gases frescos,
o de circuito semicerrado, cuando dicho flujo supera los 2-
4 l/min -1 en el adulto (ejemplo: O 2 ≈ 1,5 l/min -1 y N 2 O
≈ 3 l/min -1) y es inferior o igual a la ventilación/minuto. Se
utiliza fundamentalmente al comienzo y al final de la anes-
tesia. En principio no necesita ni absorbedor de CO2 ni ana-
lizador de gases y vapores, debido a que la mezcla de gases
frescos y la mezcla que circula por el circuito y se adminis-
tra al paciente tienen una composición muy parecida.
Se dice que la anestesia es de flujo reducido de gases frescos
(low flow anesthesia), o anestesia en circuito casi cerrado,
cuando se efectúa con la ayuda de un circuito filtro alimen-
página 20
20 Circuito filtro accionado por un ventilador de tipo «fuelle dentro
de una cámara» con un fuelle que asciende durante la espira-
ción. (a) Entrada continua de gases frescos. (b) Válvula unidi-
reccional inspiratoria. (c) Conexión al paciente. (d) Válvula unidi-
reccional espiratoria. (e) Válvula de escape cerrada. (f) Balón
depósito, desconectado del circuito. (g) Absorbedor de CO2.
(h) Entrada y salida de gas motor. (i) Cámara de compresión con
fuelle. (j) Válvula de escape teledirigida por el ventilador. Durante
la espiración (E), el fuelle recibe por una parte los gases espira-
dos y por la otra los gases procedentes del absorbedor y even-
tualmente gases frescos que penetran en el circuito al mismo
tiempo. Cuando el fuelle llega al techo de la cámara o a un tope
móvil, aumenta la presión en el circuito y los gases excedentes
salen por la válvula de escape.
Durante la insuflación (I), el gas motor comprime el fuelle y man-
tiene cerrada la válvula de escape. El paciente recibe por una
parte la mezcla gaseosa procedente del absorbedor y del ven-
tilador y por otra la mezcla de gases frescos que penetran en el
circuito al mismo tiempo. (Se han representado los gases fres-
cos en rojo, los gases espirados en azul y el gas motor en gris).
tado por un flujo de gases frescos de 1-3 l/min-1 (ejemplo:
O2 ≈ 0,5 l/min-1 y N2O ≈ 1 l/min-1), es decir, superior toda-
vía al volumen de gases «consumidos» pero netamente infe-
rior a la ventilación/minuto.
En estos dos primeros casos, el sistema es excedentario: la
entrada de gases frescos es superior a su captación; de ahí
la necesidad de que salgan los gases excedentes.
Se denomina anestesia en circuito cerrado o de flujo míni-
mo de gases frescos (minimal flow anesthesia) a la anestesia
con un flujo de gases frescos de 0,2-0,6 l/min-1 (ejemplo: O2
≈ 0,2 a 0,5 l/min-1 y N2O según la captación), que corres-
ponde a la captación de gases por parte del paciente y el sis-
tema anestésico, sin que se elimine gas sobrante por la válvu-
la de escape, que está cerrada. El sistema está en equilibrio.
La anestesia de flujo de gases frescos reducido o mínimo
impone una serie de requisitos en relación con el equipo y
las formas de utilización práctica [73, 89, 111, 115].
Equipo
Para la anestesia de flujo de gases frescos reducido se nece-
sita un circuito filtro estanco, incluido el punto de unión
con el paciente (tubo endotraqueal). Debe estar conectado
a un sistema de suministro de gases frescos dotado de un
flujómetro capaz de liberar con bastante precisión flujos de
oxígeno del orden de los 100 ml/min-1. Los vaporizadores
recomendados son aparatos de precisión de derivación
variable, capaces de liberar concentraciones de vapor eleva-
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
das y exactas con unos flujos de gases frescos reducidos, o
vaporizadores por inyección de anestésico líquido o de
vapor a presión [72]. Dentro de los ventiladores de circuito
doble se recomienda el modelo con fuelle que asciende
durante la espiración, ya que permite detectar mejor las
fugas, que se manifiestan en estos casos por un hundimien-
to progresivo del fuelle.
Es indispensable la presencia de un analizador de O2 ya
que, cuanto menor es el flujo de gases frescos, menor es el
FiO2 para la concentración de O2 de la mezcla de gases fres-
cos que penetran en el sistema. Se recomienda la inclusión
de un capnógrafo, ya que este aparato permite detectar una
hipercapnia secundaria a un defecto del circuito. Por razo-
nes parecidas se necesita un analizador de vapor cuando el
flujo de gases frescos es inferior a 2 l/min-1. Resulta indis-
pensable en caso de anestesia con circuito completamente
cerrado y/o de vaporización por inyección de líquido o
vapor a presión.
Modo de empleo
Presenta diferentes aspectos durante la inducción, el man-
tenimiento y el final de la anestesia [2, 8, 32, 45, 89].
• Inducción
Para inducir la anestesia se comienza con un flujo de gases
frescos elevado si incluye el aporte de N2O. Con un flujo
reducido de entrada, la eliminación pulmonar del nitróge-
no presente en el sistema (es decir, la desnitrogenación)
diluye todos los demás gases, en particular el O2 y el N2O,
lo que conlleva un riesgo de hipoxia y limita la profundidad
de la anestesia. Además, con un flujo de gases frescos redu-
cido, sólo se puede aumentar la concentración de vapor
anestésico inspirado a la velocidad necesaria con un vapori-
zador por inyección de anestésico líquido o de vapor. La
inducción con un flujo de gases frescos elevado permite
una desnitrogenación acelerada y un aumento muy rápido
de la concentración de vapor anestésico inhalado. Al
comienzo de la anestesia, cuando la captación de N2O es
superior a la de O2, el FiO2 es tanto mayor que la concen-
tración de O2 en la mezcla de gases frescos cuanto menor
es el flujo de estos últimos. En el caso del FiN2O se da la
situación inversa. Durante la inducción, los gases espirados
contienen mucho menos anestésico inhalatorio que los
gases inspirados. Así, por ejemplo, con un flujo de gases
frescos relativamente bajo la concentración de vapor anes-
tésico en el circuito es muy inferior a la de la mezcla de
gases frescos que lo alimenta. A medida que disminuye la
captación de vapor anestésico, tiende a reducirse la dife-
rencia entre las concentraciones inspirada y espirada. Al
término de la anestesia, cuando se interrumpe la adminis-
tración de vapor, se invierte el gradiente y la concentración
espirada es superior a la inspirada.
Una vez que terminan la desnitrogenación y la captación de
anestésicos inhalatorios, comienza la fase de mantenimiento.
• Mantenimiento
Al comenzar la fase de mantenimiento disminuye el flujo de
gases frescos. En casos extremos, el flujo disminuye hasta
que sólo se compensan los gases perdidos por el consumo y
las fugas.
Durante la fase de mantenimiento conviene controlar el
FiO2, la profundidad de la anestesia y la constancia del volu-
men de los gases contenidos en el circuito. El primero
depende del flujo de entrada de O2, la segunda del flujo de
N2O y/o de vapor anestésico y la última del aporte de N2O
y O2 o aire. El control de la constancia del volumen del cir-
36-100-B-30
cuito depende del tipo de ventilador (régimen de presiones
y cambio de volumen del dispositivo de insuflación del ven-
tilador).
Si durante la fase de mantenimiento es necesario cambiar
rápidamente la concentración de alguno de los componen-
tes de la mezcla gaseosa, habrá que aumentar transitoria-
mente el flujo de gases frescos. Esto es lo que sucede cuan-
do varía bruscamente la profundidad de la anestesia, se pro-
duce una hipoxia o sobreviene cualquier otro incidente
imprevisto que puede repercutir sobre las funciones vitales.
Durante la fase de mantenimiento conviene también pur-
gar el circuito cada 30-60 minutos, para eliminar el nitróge-
no, el monóxido de carbono, el metano y demás gases que
se vayan acumulando progresivamente.
• Final de la anestesia
Para conseguir el despertar postanestésico se vuelve a sumi-
nistrar un flujo de gases frescos elevado con el objeto de
acelerar la eliminación de N2O y/o del vapor anestésico.
Cuando el N2O pasa al aire alveolar, el FiO2 es tanto menor
que la concentración de O2 en la mezcla de gases frescos
cuanto menor es el flujo de estos últimos. En definitiva, si al
comenzar la anestesia es difícil alcanzar FiO2 elevados con
un flujo de gases frescos reducido, durante la anestesia y al
final de la misma se corre por el contrario el riesgo de admi-
nistrar una mezcla hipóxica. Se puede reducir este riesgo
con la reinhalación y una constante de tiempo mayor. No
existe cuando no se utiliza N2O o desflurano, que posee
una cinética muy parecida.
Si se mantiene un flujo de gases frescos reducido y simple-
mente se interrumpe la administración de N2O y/o vapor
anestésico, se puede retrasar el despertar, a no ser que se
interrumpa ya durante la intervención, para lo cual se
requiere mucha experiencia para no inducir un despertar
prematuro. También se puede introducir en el circuito un
cartucho de carbón activado, que absorbe muy rápidamen-
te el anestésico halogenado, pero no retiene el N2O [9, 43, 70].
Ventajas e inconvenientes
El circuito filtro tiene sus ventajas y sus inconvenientes.
Ventajas
Son tanto más evidentes cuanto menor es el flujo de gases
frescos que recibe.
El ahorro de N2O y de anestésico halogenado es tanto
mayor cuanto más se prolonga la anestesia; no se ahorra
apenas al comienzo y al final de la anestesia, cuando se
necesitan flujos de gases frescos más elevados; el ahorro que
se consigue al pasar de un flujo reducido a un flujo mínimo
es insignificante en relación con los nuevos problemas que
conlleva ese cambio y la necesidad de recurrir a un analiza-
dor de la concentración de vapor; se puede aumentar el
ahorro colocando un intercambiador de vapor anestésico
de zeolita en la unión entre el circuito y el paciente [108].
La disminución de la contaminación es proporcional a la
del flujo de gases frescos; se da por supuesta la estanquei-
dad de la unión entre el circuito y el paciente, la reinyec-
ción al sistema de las muestras de gas extraídas por los
monitores de tipo aspirativo y el uso de una llave de llena-
do del vaporizador.
El calentamiento y la humidificación de la mezcla gaseosa
administrada son mucho más eficaces si el absorbedor se
localiza en el segmento inspiratorio, cerca del paciente, si el
flujo de gases frescos es más bien reducido y si la anestesia
se prolonga.
Debido a la homogeneidad relativa de la mezcla gaseosa en
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el segmento inspiratorio y a la constancia de su composición,
es posible controlar el FiO2 mediante un analizador de O2 de
respuesta lenta, más económico que uno de respuesta rápida.
El circuito filtro permite controlar mejor al paciente y
medir los siguientes parámetros: V°O2 y V°CO2 (actividad
metabólica), Q° c y cinética de los anestésicos inhalatorios.
Además estimula la autoformación.
Inconvenientes
Son numerosos, pero cuentan menos que las ventajas.
Es un sistema anestésico complejo, voluminoso y caro. Esta
complejidad es causa de averías, fugas, desconexiones
(tiene unas 10 conexiones) y obstrucciones, lo que obliga a
incluir dispositivos para su detección (monitores).
El circuito debe disponer de flujómetros y vaporizadores
muy exactos para flujos de gas más bien reducidos; además,
los vaporizadores deben poder suministrar concentraciones
de vapor muy altas.
La constante de tiempo es elevada, por lo que la composi-
ción de la mezcla gaseosa suministrada cambia lentamente
en relación con la de la mezcla de gases frescos.
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Cuanto menor es el flujo de gases frescos, más difiere la
composición de la mezcla gaseosa administrada, lo que obli-
ga a utilizar analizadores de O2 y de vapor anestésico.
Debido a su elevada compliancia, durante la ventilación
controlada se pierde una fracción considerable del volu-
men corriente; por ello, no conviene usar este tipo de cir-
cuito en pacientes que requieren presiones de insuflación
muy altas.
Para poder utilizar la anestesia de flujo de gases frescos muy
reducido se requiere una preparación adecuada. Hace
tiempo, los detractores de este tipo de anestesia alegaban
que «circuito cerrado = tumba abierta».
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: OTTENI JC,
STEIB A, GALANI M et FREYS G. – Appareils d’anesthésie: systèmes
anesthésiques. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France),
Anesthésie-Réanimation, 36-100-B-30, 1994, 22 p.
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA 36-100-B-30

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